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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 今日患者拿化驗(yàn)單來(lái)咨詢，看患者提示全血細(xì)胞減少，告知患者需住院檢查，因?yàn)閷?dǎo)致全血細(xì)胞減少的疾病種類繁多。檢查項(xiàng)目多，花費(fèi)大，故建議住院治療。目前先來(lái)談?wù)勀芤鹑?xì)胞減少的疾病。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿低增生性骨髓增生異常綜合癥自身免疫病 （如系統(tǒng)紅斑狼瘡，干燥綜合癥）原發(fā)性骨髓纖維化脾功能亢進(jìn)（多數(shù)伴脾大，以肝硬化后脾大常見(jiàn)，也可見(jiàn)于布卡綜合癥等）分枝桿菌感染神經(jīng)性厭食或長(zhǎng)期饑餓低增生性白血病巨幼細(xì)胞貧血缺鐵性貧血（約有5%左右的缺鐵性貧血患者可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少）免疫性血細(xì)胞減少癥霍奇金金淋淋巴瘤或非霍奇金金淋淋巴瘤/T-LGLL感染相關(guān)性血細(xì)胞減少癥嗜血細(xì)胞綜合癥各種惡性腫瘤腫瘤性疾病骨髓浸潤(rùn)再生障礙性貧血尿毒癥藥物性血細(xì)胞減少癥（包括化療藥物，包括糖尿病長(zhǎng)期服用的二甲雙胍，精神病患者服用的藥物）各種原因?qū)е碌募毙栽煅δ芡?/a>2019年09月02日
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孫岸弢主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障，是一組由多種病因所致的骨髓造血功能衰竭性綜合征，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。確切病因尚未明確，再障發(fā)病可能與化學(xué)藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關(guān)。再障主要見(jiàn)于青壯年，其發(fā)病高峰期有2個(gè)，即15～25歲的年齡組和60歲以上的老年組。男性發(fā)病率略高于女性。根據(jù)骨髓衰竭的嚴(yán)重程度和臨床病程進(jìn)展情況分為重型和非重型再障以及急性和慢性再障。 別稱 再障 英文名稱 aplastic anemia 就診科室 血液科 多發(fā)群體 青壯年人 常見(jiàn)病因 與化學(xué)毒物、放射線、病毒感染、免疫等有關(guān) 病因 再障的發(fā)病可能和下列因素有關(guān)： 1.藥物 是最常見(jiàn)的發(fā)病因素。 2.化學(xué)毒物 苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實(shí)驗(yàn)研究所肯定，苯進(jìn)入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時(shí)苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物所致，后者可作用于造血祖細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能損害染色體。 3.電離輻射 X線、γ線或中子可穿過(guò)或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。長(zhǎng)期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。 4.病毒感染 病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，是病毒性肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，多為血清學(xué)陰性肝炎所致。 5.免疫因素 再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。 6.遺傳因素 Fanconi貧血、先天性角化不良、Schwachman-Diamond綜合征多為常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。 7.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病。明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH，而再障表現(xiàn)已不明顯；或明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障，而PNH表現(xiàn)已不明顯；或PNH伴再障及再障伴PNH紅細(xì)胞，都可稱謂再障-PNH綜合征。 8.其他因素 罕有病例報(bào)告，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產(chǎn)后緩解，第二次妊娠時(shí)再發(fā)，但多數(shù)認(rèn)為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重的甲狀腺或前（腺）腦垂體功能減退癥等。 臨床表現(xiàn) 1.急性型再障 起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有視力障礙）和顱內(nèi)出血。皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，且不易控制。病程中幾乎均有發(fā)熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，從而導(dǎo)致敗血癥。肺炎也很常見(jiàn)。感染和出血互為因果，使病情日益惡化。 2.慢性型再障 起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn)；出血多限于皮膚黏膜，且不嚴(yán)重；可并發(fā)感染，但常以呼吸道為主，容易控制。若治療得當(dāng)，堅(jiān)持不懈，不少患者可獲得長(zhǎng)期緩解以至痊愈，但也有部分患者遷延多年不愈，甚至病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，少數(shù)到后期進(jìn)展為重型或極重型再障。 檢查 1.血象 呈全血細(xì)胞減少，少數(shù)病例早期可僅1系或2系細(xì)胞減少。貧血屬正常細(xì)胞型，亦可呈輕度大紅細(xì)胞。紅細(xì)胞輕度大小不一，但無(wú)明顯畸形及多染現(xiàn)象，一般無(wú)幼紅細(xì)胞出現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值和比例顯著減少，中性粒細(xì)胞減少低于0.5×109/L，血小板低于20×109/L。 2.骨髓象 再障骨髓涂片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢空虛，非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多，一般在50%以上。 再障呈多部位骨髓增生減低或重度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，尤其是巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞；非造血細(xì)胞增多，尤其淋巴細(xì)胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可從增生不良到增生象，但至少要有一個(gè)部位增生不良；如增生良好，晚幼紅細(xì)胞（炭核）比例常增多，其核不規(guī)則分葉狀，呈現(xiàn)脫核障礙，但巨核細(xì)胞明顯減少。 3.骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描 所有再障患者均應(yīng)進(jìn)行骨髓活組織檢查以評(píng)價(jià)骨髓造血面積。再障骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪組織、淋巴細(xì)胞和其他非造血組織。硫化99m锝或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障時(shí)在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。 4.其他檢查 造血祖細(xì)胞培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且有助于檢出有無(wú)抑制性淋巴細(xì)胞或血清中有無(wú)抑制因子。成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。急性再障抗堿血紅蛋白量正?；蜉p度減低，慢性再障明顯增多。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合征。 診斷 1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。②一般無(wú)脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。④能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無(wú)效。 治療 包括支持治療和疾病針對(duì)性目標(biāo)治療兩部分。支持治療的目的是預(yù)防和治療血細(xì)胞減少相關(guān)的并發(fā)癥；目標(biāo)治療則是補(bǔ)充和替代極度減少和受損的造血干細(xì)胞，如異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。年齡40歲，無(wú)HLA相合同胞供者的重型再生障礙性貧血首選強(qiáng)化免疫抑制治療。非重型再障可采用雄性激素和環(huán)孢素治療。2019年08月26日2075
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丁曉慶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 血液免疫科 嗯，什么是再生障礙性貧血呢，我們說(shuō)再生障再生障礙性貧血啊，聽(tīng)著他的名字，你就會(huì)知道他再生障礙就是他骨髓，由于某些個(gè)原因啊，現(xiàn)在比較常見(jiàn)的就是免疫造成的骨髓增生低下啊，他干細(xì)胞受到損害，那么骨髓增生低下以后血三系的減少，嗯出現(xiàn)的一種呃，疾病，我們稱它為再生障礙性貧血，嗯，他一般表現(xiàn)為血三系的減少啊，造血細(xì)胞向骨髓里邊它造血細(xì)胞的減少，嗯，這個(gè)非造血細(xì)胞相對(duì)的增多，骨髓增生是低下的這種狀態(tài)，我們可能要考慮他再生障礙性貧血，那么同時(shí)還要做一些其他排除其他呃，類似于疾病的一些個(gè)檢查。2019年05月29日8782
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付斌副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血液科 再生障礙性貧血的具體病因難找。多數(shù)再障患者很難明確病因。大部分后天獲得性再障患者是原發(fā)性的，也就是受當(dāng)下找不到與其發(fā)生有關(guān)系的因素。部分患者的再障發(fā)生可能與毒素（苯、氯代烴類、有機(jī)磷類）、病毒（EB 病毒、非 A-B-C-D-E-G 型肝炎病毒、艾滋病毒）、自身免疫性疾?。ㄊ人嵝越钅ぱ住⒚庖咝约谞钕偌膊?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸腺瘤和妊娠等相關(guān)。另外還有醫(yī)源性損害如輻射和細(xì)胞毒藥物。不論何種原因，如果患者骨髓衰竭已經(jīng)發(fā)生，病因祛除后造血也很難恢復(fù)，及時(shí)挽救造血仍然是最重要的治療。最明顯的例子是肝炎后再障發(fā)生后，實(shí)際上引起肝炎的病毒已經(jīng)被清除，但是這時(shí)的再障治療應(yīng)該是積極免疫抑制挽救殘留造血后者造血干細(xì)胞移植。再生障礙性貧血由個(gè)體素質(zhì)和后天原因相互作用骨髓造血衰竭的發(fā)生是由于造血損傷過(guò)度和造血代償不足引起。這兩個(gè)過(guò)程均可以是外源因素主動(dòng)導(dǎo)致，也可能由于內(nèi)在缺陷被動(dòng)導(dǎo)致。外源性因素及內(nèi)在缺陷均可能引發(fā)免疫攻擊或直接毒性從而對(duì)造血過(guò)程產(chǎn)生損傷。同樣，外源性因素或內(nèi)在因素也可以引發(fā)免疫攻擊或直接毒性對(duì)造血細(xì)胞、造血環(huán)境及造血因子等造血的不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響。目前認(rèn)為多種原因引起再障的主要機(jī)制是 T 細(xì)胞免疫紊亂、釋放細(xì)胞因子從而破壞造血細(xì)胞。這就可以解釋為什么大部分患者使用T 細(xì)胞毒性藥物可有不同程度的治療反應(yīng)。當(dāng)然，再障的免疫紊亂也可能有體液免疫異常、造血微環(huán)境異常、其它免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞功能紊亂等多種因素有關(guān)。本文系付斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月09日3197
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劉永華主治醫(yī)師 麗水市人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 再生障礙性貧血（Aplastic Anaemia AA）是一種罕見(jiàn)的疾病，以全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下為病理特點(diǎn)。AA病因很多，自1955 年Lorenz 和Quaiser在1955年報(bào)道（2例）病毒性肝炎患者并發(fā)嚴(yán)重再障以來(lái)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝炎病毒感染是造成再障的重要因素之一。肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血（Hepatitis Associated Aplastic Anaemia，HAAA）作為一種臨床綜合征，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)識(shí)，其病理過(guò)程為肝炎的的疾病過(guò)程中繼發(fā)骨髓衰竭。HAAA被定義為AA的特殊類型，一般伴隨血清 ALT水平升高或在ALT升高6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，其升高水平為至少正常范圍的5倍以上。HAAA占肝炎發(fā)生率的0.1-0.3%，林果為報(bào)道上海地區(qū)HAAA在肝炎住院患者中發(fā)病率為0.033%。病原學(xué)肝炎病毒包括HAV、HBV、HGV可以導(dǎo)致嚴(yán)重的造血功能障礙，微小病毒B19、EB病毒、和HIV病毒、輸血傳播病毒（Transfusion Transmitted Virus，TTV）或?？刹《鞠嚓P(guān)性再障已有報(bào)道。但是，大多數(shù)再生障礙性貧血發(fā)病與病毒作用機(jī)理仍然不明確。在一項(xiàng)對(duì)于213例年齡小于17歲兒童SAA患者（都經(jīng)歷了造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療）的研究中發(fā)現(xiàn)， AA病因主要有：原因不明者為80％，肝炎相關(guān)為9％，病毒感染后（除外肝炎病毒）占7％，藥物和其他毒性物質(zhì)接觸引起占4％。深入研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者為甲肝、乙肝和丙肝病毒陰性，并且和輸血、藥物及毒物使用無(wú)關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)于AA病因的回顧性研究中， Honkaniemi等報(bào)道7名兒童通過(guò)骨髓和肝活檢診斷嚴(yán)重的肝炎，伴或不伴肝功能衰竭，后來(lái)發(fā)展為AA，從出現(xiàn)肝臟癥狀到AA的診斷中位時(shí)間為54天。在大多數(shù)的病例里面，肝活檢發(fā)現(xiàn)肝小葉炎癥與病毒病原學(xué)密切相關(guān)。其中有3個(gè)在肝炎的發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，提示慢性肝炎病毒抑制了正常造血。急性乙型肝炎發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)再障亦偶有報(bào)道。此外，HAAA患者乙肝病毒變異可表現(xiàn)為表面抗原陰性。在一些高風(fēng)險(xiǎn)的情況如器官移植，為排除乙肝病毒突變型HAAA，有必要測(cè)定HBV－DNA。該研究還表明HAAA患者在應(yīng)用拉米夫定等藥物使病毒復(fù)制得到很好控制的情況下，很少出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，并隨著抗淋巴細(xì)胞免疫治療球蛋白（ALG）和環(huán)孢素（CsA）等免疫抑制劑的使用后疾病好轉(zhuǎn)。肝炎相關(guān)再生障礙性貧血最常見(jiàn)于年輕男性，常表現(xiàn)于肝炎急性發(fā)作2－3月后出現(xiàn)嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少，如果得不到治療，這種骨髓衰竭可能很快速及嚴(yán)重。在日本的一項(xiàng)研究中，525例后天性AA兒童患者， HAAA患者61例（12％），其中49例為肝炎相關(guān)性AA，這些患者中只有個(gè)別之前有甲肝、丙肝病毒、EB病毒或巨細(xì)胞病毒（CMV）感染史，無(wú)乙肝病毒感染情況。余12例HAAA病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染肝炎病毒。在這些沒(méi)有感染病毒性肝炎典型征象的HAAA患者，也不存在肝炎病毒活動(dòng)期或近期感染甲肝或乙肝病毒的證據(jù)，同時(shí)也沒(méi)有檢出HCV抗體，聚合酶鏈反也沒(méi)找到相關(guān)感染依據(jù)。GB病毒C(黃病毒類)、庚型肝炎病毒和TTV 最初被視為非甲、非乙、非丙、非戊型肝炎的致病因子，但這些病毒與HAAAA之間是否有因果關(guān)系有待進(jìn)一步的研究。發(fā)病機(jī)制引發(fā)病毒性肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血機(jī)制很復(fù)雜，主要有以下幾個(gè)方面：1、病毒對(duì)造血干/祖細(xì)胞的影響：體外培養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)病毒對(duì)造血干細(xì)胞的增殖、分化具有直接抑制作用。肝炎病毒感染骨髓造血細(xì)胞后，肝炎病毒的某些遺傳物質(zhì)能夠與骨髓造血細(xì)胞的遺傳物質(zhì)整合，既可導(dǎo)致骨髓造血干/ 祖細(xì)胞的直接損傷破壞，也可通過(guò)對(duì)骨髓造血細(xì)胞增殖和分化產(chǎn)生負(fù)調(diào)控而導(dǎo)致骨髓造血功能障礙。2、免疫介導(dǎo)：部分病毒相關(guān)性再障患者因病毒感染而出現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常。Brown,研究表明， HAAA患者的血液及骨髓中淋巴細(xì)胞總數(shù)常下降，并有CD8+ T 細(xì)胞增加，CD4 + T 細(xì)胞減少，CD4 + / CD8 + T細(xì)胞比例失調(diào)，導(dǎo)致CD4 + T 細(xì)胞對(duì)造血的刺激活性下降，CD8 + T 細(xì)胞對(duì)造血的抑制活性增加。研究提示活化的CD8+淋巴細(xì)胞可對(duì)骨髓細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。體液免疫異常主要表現(xiàn)為外周血免疫球蛋白減少，對(duì)病毒的清除能力進(jìn)一步下降，病毒持續(xù)損傷造血系統(tǒng)。另外,骨髓造血細(xì)胞與病毒宿主細(xì)胞(如肝細(xì)胞) 具有某些交叉的抗原，病毒能夠通過(guò)免疫應(yīng)答直接攻擊并破壞骨髓造血細(xì)胞而影響造血功能。3、 細(xì)胞因子在病毒相關(guān)性再障中的作用 與病毒相關(guān)性再障關(guān)系密切的細(xì)胞因子主要有γ-干擾素( IFN-γ) 、白細(xì)胞介素-2 ( IL-2) 、促紅細(xì)胞生成素( Epo) 等。INF-γ是一種抑制骨髓增殖的細(xì)胞因子，INF-γ基因在獲得性再障患者的骨髓中普遍表達(dá)，但通過(guò)免疫抑制治療后該基因表達(dá)回落。病毒感染后由于T 細(xì)胞活性升高可以使IFN-γ的分泌增加。IFN-γ一方面可以抑制造血干/ 祖細(xì)胞增殖，另一方面又可誘導(dǎo)造血干/ 祖細(xì)胞凋亡增加。從HAAA患者骨髓分離反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞正常供者骨髓共同培養(yǎng)提示可抑制造血細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)一步的研究表明這種骨髓抑制可能通過(guò)釋放INF-γ達(dá)到此種效果。INF-γ還可能引起Fas受體及其配體的表達(dá)增加，而這種受體參與細(xì)胞凋亡和T -細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞壞死。4、造血微環(huán)境的改變：造血微環(huán)境是指造血器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞四周的支架細(xì)胞、組織。它包括微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。造血微環(huán)境為造血細(xì)胞增殖、分化提供必不可少的營(yíng)養(yǎng)成分、酸堿平衡等。病毒侵入骨髓后可以損傷造血微環(huán)境，使骨髓基質(zhì)中的成纖維細(xì)胞合成IL-6 減少，使IL-6 對(duì)骨髓造血過(guò)程的正調(diào)控作用減弱。病毒感染還會(huì)造成促紅細(xì)胞生成素( Epo) 及粒細(xì)胞集落刺激因子( G-CSF) 的基因損傷，從而使Epo 、G-CSF 正常合成及功能受到影響，造血細(xì)胞生成減少。Chai T等在骨髓造血干細(xì)胞培養(yǎng)中加入HBV病毒，發(fā)現(xiàn)HBV不僅能感染造血細(xì)胞集落，還能感染造血基質(zhì)細(xì)胞，提示病毒感染引起骨髓衰竭的原因需考慮到病毒感染改變了骨髓造血微環(huán)境。5、此外，也有研究表明，肝炎后肝功能低下, 不能提供造血所需的營(yíng)養(yǎng)成分, 或滅活中間代謝產(chǎn)物及解毒功能降低而抑制骨髓造血功能。肝炎前后服用骨髓毒性藥物或肝炎干擾了正常雌激素的結(jié)合與排泄, 也可抑制骨髓造血功能。有的微環(huán)境, 對(duì)造5五 展望雖然許多流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究顯示病毒感染在再障的發(fā)病中可能占有重要地位，但是目前仍缺乏病毒感染導(dǎo)致再障的確鑿依據(jù)。還需以臨床為基礎(chǔ)深入開(kāi)展相關(guān)研究，明確病毒感染和再障發(fā)病之間的機(jī)制。并通過(guò)前瞻性研究探究是否存在一種特殊的肝炎病毒（非甲、非乙、非丙、非戊型肝炎）引起再生障礙性貧血，為再生障礙性貧血的治療提供更多的依據(jù)。2013年08月10日8314
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陳玲珍主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 血液科 病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，是病毒性肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率不到1.0%，占再障患者的3.2%.引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80%由非甲非乙型肝炎引起，可能為丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相關(guān)性再障臨床上有兩種類型：急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復(fù)期，但再障病情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)??；慢性型屬少數(shù)，大多在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障發(fā)病間期長(zhǎng)，生存期也長(zhǎng)。其發(fā)病機(jī)理仍不清楚.肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過(guò)病毒介導(dǎo)的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán).流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝炎與再障關(guān)系密切：至少2－9%的再障患者發(fā)病前有病毒性肝炎史；2%的非甲、非乙型肝炎罹患再障；暴發(fā)性血清陰性肝炎肝功能衰竭行肝移植的患者特別是兒童有1/3發(fā)生再障，而其他器官移植者無(wú)一例發(fā)生。HAAA具有以下臨床特點(diǎn)：①往往在肝炎發(fā)生后1-2個(gè)月恢復(fù)期時(shí)才出現(xiàn)嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少；②肝炎類型多為非甲、非乙、非丙，非庚型肝炎也是病因之一；③肝炎本身往往較輕，但再障嚴(yán)重，多在一年內(nèi)死亡，預(yù)后很差；④多為年青患者（18－20），小兒很少見(jiàn)，男性多見(jiàn)（占2/3）；⑤實(shí)驗(yàn)檢查有免疫系統(tǒng)激活的標(biāo)志，對(duì)強(qiáng)化的免疫抑制劑治療反應(yīng)良好。治療措施包括有條件者盡早造血干細(xì)胞移植，自體免疫細(xì)胞治療，強(qiáng)化的免疫抑制治療，雄性激素及蛋白同化激素及造血生長(zhǎng)因子等綜合治療。2011年12月20日7034
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 一、發(fā)病原因： 再障約50%～75%的病例原因不明為特發(fā)性。而繼發(fā)性主要與藥物及其他化學(xué)物質(zhì)。感染及放射線有關(guān)?，F(xiàn)擇要分述于下： 1、藥物：藥物是最常見(jiàn)的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關(guān)。系藥物毒性作用。達(dá)到一定劑量就會(huì)引起骨髓抑制。一般是可逆的。如各種抗腫瘤藥。細(xì)胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的較成熟的多能干細(xì)胞。因此發(fā)生全血細(xì)胞減少時(shí)。骨髓仍保留一定量的多能干細(xì)胞。停藥后再障可以恢復(fù);白消安和亞硝脲類不僅作用于進(jìn)入增殖周期的干細(xì)胞。并且也作用于非增殖周期的干細(xì)胞。因此常導(dǎo)致長(zhǎng)期骨髓抑制難以恢復(fù)。此外。苯妥英鈉。吩噻嗪。硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起與劑量有關(guān)的骨髓抑制。②和劑量關(guān)系不大。僅個(gè)別患者發(fā)生造血障礙。多系藥物的過(guò)敏反應(yīng)。常導(dǎo)致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多。常見(jiàn)的有氯(合)霉素。有機(jī)砷。阿的平。三甲雙酮。保泰松。金制劑。氨基比林。吡羅昔康(炎痛喜康)?；前?。甲砜霉素。卡比馬唑(甲亢平)。甲巰咪唑(他巴唑)。氯磺丙脲等。藥物性再障最常見(jiàn)是由氯霉素引起的。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查。半年內(nèi)有服用氯霉素者發(fā)生再障的危險(xiǎn)性為對(duì)照組的33倍。并且有劑量-反應(yīng)關(guān)系。氯霉素可發(fā)生上述二種類型的藥物性再障。氯(合)霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有一個(gè)硝基苯環(huán)。其骨髓毒性作用與亞硝基-氯霉素有關(guān)。它可抑制骨髓細(xì)胞內(nèi)線粒體DNA聚合酶。導(dǎo)致DNA及蛋白質(zhì)合成減少。也可抑制血紅素的合成。幼紅細(xì)胞漿內(nèi)可出現(xiàn)空泡及鐵粒幼細(xì)胞增多。這種抑制作用是可逆性的。一旦藥物停用。血象即恢復(fù)。氯霉素也可引起和劑量關(guān)系不大的過(guò)敏反應(yīng)。引起骨髓抑制多發(fā)生于服用氯霉素后數(shù)周或數(shù)月。也可在治療過(guò)程中突然發(fā)生。其機(jī)理可能是通過(guò)自身免疫直接抑制造血干細(xì)胞或直接損傷干細(xì)胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的。即使藥物停用。凡干細(xì)胞有遺傳性缺陷者。對(duì)氯霉素的敏感性增加。 氯霉素：是一種具有二氯乙?；ф湹南趸交衔?。氯霉素與再障發(fā)病有密切的相關(guān)性。其實(shí)際危險(xiǎn)性為l/2萬(wàn)～1/3萬(wàn)。比未接觸者高l0～20倍。國(guó)內(nèi)多因素分析研究資料表明。發(fā)病前1年或半年內(nèi)有服用氯(合)霉素史者。發(fā)生再障的危險(xiǎn)性分別為對(duì)照組的6倍或33倍。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)藥物副反應(yīng)登記處的資料顯示。50%的人用該藥后38天內(nèi)發(fā)病。臨床有兩種類型 ： (1)可逆性骨髓抑制：主要是紅系造血受抑?？沙霈F(xiàn)血紅蛋白。網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。血清鐵增高。幼稚紅細(xì)胞漿及核中出現(xiàn)空泡。線粒體中可染鐵積聚。鐵動(dòng)力學(xué)研究顯示。血漿鐵半衰期清除時(shí)間延長(zhǎng)。骨髓放射性鐵攝入減少。肝臟攝取量增加。8天后循環(huán)中紅細(xì)胞放射性鐵仍未出現(xiàn)。證明患者存在血紅素及血紅蛋白合成受抑。 (2)不可逆性再障：1950年報(bào)道首例氯霉素所致再障。該病起病隱襲。于接觸氯霉素后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生再障且與藥物劑量。用藥時(shí)間及給藥途徑無(wú)關(guān)。氯霉素可能影響了骨髓造血祖細(xì)胞的增殖和成熟。對(duì)mRNA形成有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。可使線粒體內(nèi)蛋白合成受損。特別是鐵絡(luò)合酶合成受損。并可抑制CFU-GM生長(zhǎng)。更為確切的解釋是氯霉素可引起染色體的空泡化。損傷干細(xì)胞的基因結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致再障。也有人提出氯霉素相關(guān)性再障患者或家屬骨髓細(xì)胞對(duì)該藥的抑制作用異常敏感。 2、苯：在工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中。人們與苯(C6H6)及其衍生物有廣泛的接觸機(jī)會(huì)。苯具有揮發(fā)性。易被吸入人體。在接觸苯的人員中血液學(xué)異常者較常見(jiàn)。其中：貧血占48%。巨大紅細(xì)胞增多占47%。血小板減少占33%。白細(xì)胞減少占15%。在工作環(huán)境較差的制鞋工人中。全血細(xì)胞減少占2.7%。嚴(yán)重苯中毒可致再障。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道較多。上述中毒表現(xiàn)可在接觸苯數(shù)周至數(shù)年后發(fā)生。說(shuō)明個(gè)體間苯中毒的易感性差異較大。有關(guān)專家建議。苯作業(yè)中蒸氣濃度的合理限量應(yīng)為8h內(nèi)接觸量低于10ppm。20世紀(jì)初已發(fā)現(xiàn)苯及其衍生物(如三硝基甲苯。六氯化苯等)對(duì)骨髓具有毒性作用。其毒性作用主要由各種分解產(chǎn)物所引起。尤其是P-苯基奎寧可顯著抑制較分化祖細(xì)胞RNA及DNA的合成。并導(dǎo)致染色體異常。 3、病毒性肝炎：1955年Lorenz報(bào)道首例病毒性肝炎相關(guān)性再障(HAAA)。一般認(rèn)為病毒性肝炎患者中HAAA的發(fā)生率為0.05%～0.9%。在再障患者中的構(gòu)成比為3.2%～23.9%。80%的HAAA由丙型肝炎病毒引起。少數(shù)為乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler將HAAA分為兩型： (1)A型：起病急。病情重。平均年齡20歲。肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右。生存期11周左右。HBsAg(-)。約占90%。 (2)B型：起病緩。病情輕。多在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病。肝炎和再障發(fā)病間期平均6.4年。生存期2.9年。HBsAg可(+)。約占10%。 HAAA的發(fā)生與肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞的直接抑制作用有關(guān)。病毒介導(dǎo)的自身免疫異?；虍a(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體。病毒損傷骨髓微環(huán)境。肝臟解毒功能減退等。在HAAA發(fā)病過(guò)程中也起一定作用。 4、放射線：放射線誘發(fā)的骨髓衰竭是非隨機(jī)的。具有劑量依賴性。并與組織特異的敏感性有關(guān)。造血組織對(duì)放射線較敏感。致死或亞致死劑量(4.5～10Gy)的全身照射可發(fā)生致死性的急性再障。而極少引起慢性再障。在日本原子彈爆炸幸存者中僅幾例發(fā)展為遲發(fā)的再障。大劑量局部照射也可引起骨髓微環(huán)境嚴(yán)重?fù)p傷。這種照射劑量大大超過(guò)了祖細(xì)胞的致死劑量。長(zhǎng)期接觸小劑量外部照射。如放射科醫(yī)師或體內(nèi)留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。有報(bào)道指出。在短期接觸放射線后數(shù)月至數(shù)年可發(fā)生再障。放射線主要作用于細(xì)胞內(nèi)的大分子。影響DNA的合成。其生物效應(yīng)是抑制或延緩細(xì)胞增殖。無(wú)論全身照射或局部照射均可損傷造血干細(xì)胞及微環(huán)境而導(dǎo)致骨髓衰竭。 5、免疫因素：再障可繼發(fā)于胸腺瘤。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。 6、遺傳因素：Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病。有家族性。貧血多發(fā)現(xiàn)在5～10歲。多數(shù)病例伴有先天性畸形。特別是骨骼系統(tǒng)。如拇指短小或缺如。多指。橈骨縮短。體格矮小。小頭。眼裂小。斜視。耳聾。腎畸形及心血管畸形等。皮膚色素沉著也很常見(jiàn)。本病HBF常增高。染色體異常發(fā)生率高。DNA修復(fù)機(jī)制有缺陷。因此惡性腫瘤。特別是白血病的發(fā)生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。 7、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切：20%～30%FNH可伴有再障。15%再障可發(fā)生顯性PNH。兩者都是造血干細(xì)胞的疾病。明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH。而再障表現(xiàn)已不明顯;或明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障。而PNH表現(xiàn)已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細(xì)胞。都可稱謂再障-PNH綜合征。 8、其他因素： 罕有病例報(bào)告。再障在妊娠期發(fā)病。分娩或人工流產(chǎn)后緩解。第二次妊娠時(shí)再發(fā)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是巧合。此外。再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭。嚴(yán)重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退癥等。 二、發(fā)病機(jī)制： 再障發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)。 1、造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷： 是再障主要發(fā)病機(jī)制。依據(jù)如下： (1)再障骨髓中造血干細(xì)胞明顯減少：干細(xì)胞集落形成能力顯著降低。異常干細(xì)胞可抑制正常干細(xì)胞功能。Scope等應(yīng)用抗CD34及抗CD33單克隆抗體對(duì)15例不同嚴(yán)重程度AA患者及11例正常人骨髓單個(gè)核細(xì)胞(BMMNC)進(jìn)行雙色免疫熒光染色。通過(guò)熒光活化細(xì)胞分選術(shù)(FACS)檢測(cè)了AA患者及正常人骨髓中造血干/祖細(xì)胞數(shù)量。發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞較正常人減少68%(p<0.01)。CD33 細(xì)胞減少47%。CD34 /CD33-。CD34 /CD33 及CD34-/CD33 細(xì)胞分別減少67%。80%及44%。應(yīng)用FACS方法從正常人及AA患者骨髓中分選出CD34+細(xì)胞。并將其分別接種到照射過(guò)的正常基質(zhì)細(xì)胞上行LTBMC。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞粒-巨噬細(xì)胞集落(CFU-GM)產(chǎn)率為(3.1±1.9)集落/105 CD34 細(xì)胞[正常對(duì)照為(74±22)集落/105CD34 細(xì)胞];爆式紅系集落(BFU-E)為(7±8)集落/105 CD34 細(xì)胞[正常對(duì)照211±65集落/105CD34 細(xì)胞]。p均<0.01。 (2)SAA患者DNA修復(fù)能力明顯降低：用抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)治療后仍不能糾正。 (3)部分經(jīng)免疫抑制劑治療有效的病例：在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中演變?yōu)榭寺⌒约膊 Ｈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。骨髓增生異常綜合征。急性非淋巴細(xì)胞白血病。Tichelli等認(rèn)為SAA經(jīng)ATG/ALG治療后8年。上述晚期克隆性疾病的發(fā)生率高達(dá)57%。 (4)這些患者體內(nèi)均有一定數(shù)量的補(bǔ)體敏感細(xì)胞：體外實(shí)驗(yàn)也證明再障造血干/祖細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感性增強(qiáng)。 (5)應(yīng)用3種X-連鎖基因(磷酸葡萄糖激酶基因。次黃嘌呤核糖磷酸轉(zhuǎn)移酶基因。用M27β探針檢測(cè)的DXS255)：檢測(cè)再障發(fā)現(xiàn)11.1%～77%的病例為單克隆造血;Josten等用M27β探針測(cè)36例女性AA患者。僅l例其全血細(xì)胞表現(xiàn)為單克隆型。Kamp等聯(lián)合應(yīng)用PGK。H β RT及M27H 3個(gè)探針檢測(cè)了19例AA。18例可進(jìn)行克隆性分析。其中13例(72.2%)患者為單克隆型。進(jìn)一步對(duì)其中4例進(jìn)行了研究。分離純化其髓細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。二者均為單克隆起源。表明累及了早期干細(xì)胞。Tsuae等亦聯(lián)合應(yīng)用PGK。MBPRT及M27H 3個(gè)探針檢測(cè)了20例兒童AA患者。18例可進(jìn)行克隆性分析。其中2例(11.1%)粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均為單克隆起源。AA克隆性造血并不意味著克隆性增殖?？赡芊从吃煅杉?xì)胞池的耗竭。出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓衰竭。 (6)未經(jīng)預(yù)處理的孿生子之間的骨髓移植(BMT)獲得成功。 2、異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞： 再障患者經(jīng)免疫抑制治療后其自身造血功能可能得到改善。此為異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞最直接的證據(jù)。異基因BMT治療SAA需用免疫抑制劑作預(yù)處理才能植活。大量體外實(shí)驗(yàn)證明。再障患者T淋巴細(xì)胞(主要是CD8 T細(xì)胞亞群)與造血功能衰竭密切相關(guān)。在急性再障T淋巴細(xì)胞常被激活?？梢种谱陨砑爱愺w祖細(xì)胞集落形成。Zoumbos等證明。再障患者T4/T8比例倒置。T8細(xì)胞活性增加。這種細(xì)胞在體外有抑制造血和釋放抑制因子的作用。Gascon測(cè)定15例再障Tac 細(xì)胞。其中11例增高。Tac抗原表達(dá)增高提示患者淋巴細(xì)胞亞群處于“預(yù)激活狀態(tài)”。Mentzel等分析9例再障患者。發(fā)現(xiàn)γδ-T細(xì)胞亞群表達(dá)δTCSl表型明顯增加。Blustone等認(rèn)為γδ-T細(xì)胞尤其是δTCSl-T細(xì)胞增高可能對(duì)造血起抑制作用。再障患者血清干擾素(IFN-γ)。腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素-2(IL-2)等造血負(fù)調(diào)控因子水平多增高?；颊吖撬杓?xì)胞中IFN-γ基因表達(dá)增強(qiáng)。個(gè)別再障患者體內(nèi)可檢測(cè)到抑制自身造血祖細(xì)胞生長(zhǎng)的抗體。干細(xì)胞抑制因子(SCI)RNA轉(zhuǎn)錄水平顯著增高。Plantanias等發(fā)現(xiàn)。對(duì)免疫治療有效的再障患者。體內(nèi)IFN-γ明顯減少。體外以抗體中和內(nèi)源性IFN-γ或IFN-α后可使患者骨髓CFU-GM產(chǎn)率成倍恢復(fù)。登革熱病毒感染后釋放IFN-γ。引起淋巴毒反應(yīng)。使干細(xì)胞受損而出現(xiàn)再障。Shinjinakai等用PCR檢測(cè)23例再障單個(gè)核細(xì)胞中細(xì)胞抑制因子的基因表達(dá)。發(fā)現(xiàn)IFN-γmRNA在再障患者中有明顯表達(dá)。且與輸血無(wú)關(guān)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)是生理性造血負(fù)調(diào)節(jié)的核心因子。對(duì)造血前體細(xì)胞起可逆性的抑制作用。其特點(diǎn)是選擇性地抑制依賴IL-3。GM-CSF。IL-6和IL-9等造血因子的造血前體細(xì)胞的增殖和分化。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到許多白細(xì)胞介素參與造血過(guò)程。有的起CSF輔助因子的作用。有的則本身有集落刺激因子活性。Nakao等檢測(cè)17例再障。發(fā)現(xiàn)10例IL-1顯著減少。其中9例為SAA。部分再障患者IL-2顯著增加。部分患者IL-3(SCF)明顯減少。近來(lái)國(guó)外有用IL-1和IL-3以及用抗IL-2受體的單抗治療再障的報(bào)道。自然殺傷細(xì)胞(NK)可以抑制較成熟的造血祖細(xì)胞集落生長(zhǎng)。人體NK細(xì)胞還具有產(chǎn)生IL-2/IFN-γ。IL-1及CSF等多種淋巴因子的能力。Yashhiro等檢測(cè)12例再障外周血NK細(xì)胞活性減低。上述結(jié)果說(shuō)明再障發(fā)病與免疫機(jī)制有一定關(guān)系。但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實(shí)。說(shuō)明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病。異常免疫反應(yīng)只是再障發(fā)病因素之一。 3、造血微環(huán)境支持功能缺陷： 造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子。起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的作用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明再障患者骨髓基質(zhì)缺陷。但發(fā)現(xiàn)再障骨髓成纖維細(xì)胞集落形成單位(CFU-F)和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落刺激活性(CSA)降低。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所觀察到再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞萎縮。脂肪化。CFU-F減少。急性再障較慢性再障損傷更嚴(yán)重。多數(shù)體外試驗(yàn)表明。再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞生成造血生長(zhǎng)因子(HGF)并無(wú)異常。AA患者血及尿中紅細(xì)胞生成素(EPO)。粒-巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(GM-CSF)。粒細(xì)胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成減少。有研究證實(shí)AA患者造血干/祖細(xì)胞。尤其是BFU-E對(duì)EPO。EPO+IL-3及EPO+SCF反應(yīng)性明顯低于正常對(duì)照。甚至缺乏反應(yīng)性。Wodnar-Filipowicz等檢測(cè)了32例SAA患者血清可溶性干細(xì)胞因子(SCF)水平。發(fā)現(xiàn)SAA患者血清SCF水平低于正常對(duì)照者。但二者差異無(wú)顯著性。血清SCF。水平高者預(yù)后更好。如果AA是由于HGF缺乏所致。那么理論上HGF就可以治愈AA。事實(shí)上。大量臨床治療結(jié)果表明。HGF(包括SCF)只能一過(guò)性升高患者外周血細(xì)胞水平。并不能改變疾病的自然病程。部分患者對(duì)HGF治療根本無(wú)效。雖然造血微環(huán)境不是引起AA的始因。但可加重病情。 4、遺傳傾向： 再障常有HLA-DR2型抗原連鎖傾向。兒童再障HLA-DPW3型抗原顯著增高?；颊呒覍僦谐Ｓ性煅婕?xì)胞增殖能力明顯降低。并可見(jiàn)家族性再障。再障患者對(duì)氯霉素易感性受遺傳控制。對(duì)其他毒物或病毒易感性也可能與遺傳因素有關(guān)。上述現(xiàn)象說(shuō)明。少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。 徐文江 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科副主任中醫(yī)師，電話：139306290222010年05月31日28799
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王茂生主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 1.劑量過(guò)大或長(zhǎng)期使用肯定引起再障的藥物有：抗腫瘤(細(xì)胞毒類)藥物，如6-巰基嘌呤、馬利蘭、馬法蘭、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等；其他毒性藥物，如無(wú)機(jī)砷等。2.偶可引起再障的藥物：抗生素：如氯霉素、合霉素、青霉素類、四環(huán)素、有機(jī)砷類、鏈霉素、兩性霉素B、卡那霉素、土霉素、磺胺類等； 抗驚厥藥：美散痛、三甲雙酮、苯妥英鈉、撲癇酮；解熱鎮(zhèn)痛藥：保泰松、阿斯匹林、撲熱息痛；抗甲狀腺藥：甲亢平、他巴唑；降血糖藥：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；精神安定藥：冬眠靈、利眠寧；殺蟲(chóng)藥：DDT等；抗瘧藥：阿的平、氯喹；利尿劑：醋氮酰胺。以氯霉素引起的最常見(jiàn)。2010年05月21日4651
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練詩(shī)梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 血液病以其病情復(fù)雜、頑固、難治、死亡率高等特點(diǎn)成為醫(yī)學(xué)界的一塊”堅(jiān)冰”。引起血液病的原因很多，臨床觀察發(fā)現(xiàn)少數(shù)人是因用藥不當(dāng)引起血液病的。了解這些藥物與血液病的關(guān)系．對(duì)預(yù)防某些血液病來(lái)說(shuō)是極為重要的(1)再生障礙性貧血常用的大部分抗癌藥物都有抑制骨髓造血的副作用，且與劑量相關(guān)，如阿霉素、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、苯丙氨酸氮芥等。有的藥物在正常劑量時(shí)對(duì)大多數(shù)人無(wú)害．卻會(huì)引起某些人的再生障礙性貧血(與劑量關(guān)系不大)，如氯霉素、磺胺類藥物、等。(2)血小板減少及止血機(jī)能障礙有些藥物可引起骨髓再生不良，直接破壞血小板或免疫性血小板減少。常用藥物有利福平、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥物、抗糖尿病藥物、鎮(zhèn)靜藥、雙氫克尿噻、地高辛、、甲基多巴、乙琥胺、滅滴靈、先鋒霉素、紅霉素等。有些藥物可使血小板功能發(fā)生障礙，影響止血機(jī)能。如消炎痛、阿司匹林、雙香豆素等。當(dāng)血小板減少或功能出現(xiàn)障礙時(shí)可出現(xiàn)皮膚紫癜、黏膜出血，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。(3)過(guò)敏性紫癜由于對(duì)某些藥物過(guò)敏，引起毛細(xì)血管壁的滲透性和脆性增高，出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜，常常表現(xiàn)為皮膚紫癜，也可有腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。較為常見(jiàn)的藥物有抗生素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物如鏈霉素、異煙肼、阿司匹林、安乃近等。(4)白細(xì)胞減少由于某些藥物作用于骨髓、對(duì)造血功能的抑制或?qū)е鲁墒煺系K等，可引起白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏而致嚴(yán)重感染，危及生命。較為常見(jiàn)藥物有氯霉素、保泰松、消炎痛、磺胺藥、速效感冒膠囊、甲滅酸、氯奎寧，治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的藥物有機(jī)砷等。(5)貧血引起貧血的主要藥物有氨基水楊酸、苯妥因鈉、抗癲癇藥、抗瘧藥、磺胺藥、抗結(jié)核藥以及葉酸、卡馬西平等。(6)急性白血病現(xiàn)已知道烷化劑、氯霉素、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑、乙雙嗎啉、乙亞胺等均可引起急性白血病(血癌)，病人可以出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大等癥狀，危及生命。有些藥物對(duì)血液影響很大，但在應(yīng)用前，患者還不能確定．而一旦引起血液的損害．往往又很難治療．因此．患者千萬(wàn)不要亂用上述藥，患病時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑用藥。2008年06月27日15538
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