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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 再生障礙性貧血是由于多種病因引起的骨髓造血衰竭，導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪髓，臨床呈全血細(xì)胞減少的一組綜合癥。主要有貧血、出血、反復(fù)感染三大主要癥狀：1.出血：急重型者均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、齦血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器可見(jiàn)嘔血、咯血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。輕型者出血傾向較輕，以皮膚粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。2.感染：以呼吸道感染最常見(jiàn)，多見(jiàn)于肺炎，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚粘膜感染等。患者體質(zhì)越差，感染有加重的趨勢(shì)，急重型感染多有發(fā)熱，體溫在39℃以上。3.貧血：頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中等，皮膚、黏膜蒼白、氣短或呼吸困難，心率加快、腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。再生障礙性貧血又分為慢性和急性兩種，出現(xiàn)的癥狀不盡相同：1、慢性再生障礙性貧血癥狀：慢性型再障起病緩慢，以出血為首起和主要表現(xiàn)；出血多限于皮膚粘膜，且不嚴(yán)重；可并發(fā)感染，但常以呼吸道為主，容易控制。若治療得當(dāng)，堅(jiān)持不懈，不少患者可獲得長(zhǎng)期緩解以至痊愈，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)，稱為慢性再障急變型。2、急性再生障礙性貧血癥狀：急性型再障起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有視力障礙）和顱內(nèi)出血。皮膚、粘膜出血廣泛而嚴(yán)重，且不易控制。病程中幾乎均有發(fā)熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，從而導(dǎo)致敗血癥。肺炎也很常見(jiàn)，感染和出血互為因果，使病情日益惡化。2014年12月20日
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2013年04月21日1274
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏： 血小板減少，見(jiàn)于病毒感染（如感冒）、使用抗炎或止痛藥不當(dāng)、自身免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、干燥綜合癥）及血液病（如再障等）。 血小板減少主要危害為出血。5-10萬(wàn)主要為皮膚黏膜出血；低于2萬(wàn)，易發(fā)生內(nèi)臟特別是腦出血，危及生命。需要臥床，禁止下地。 請(qǐng)到三甲醫(yī)院血液科就診，復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行骨髓檢查，有時(shí)需要除外腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等以確診后，進(jìn)行相應(yīng)的治療。2011年08月01日8175
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王茂生主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱再障)是骨髓造血功能衰竭致全血細(xì)胞減少(包括Hb、WBC、PLT)的一組綜合病癥。其發(fā)病機(jī)制為某些理化及病毒等因素引起造血干細(xì)胞受損、骨髓微環(huán)境缺陷及免疫功能失調(diào)。其主要病理變化為紅髓脂肪化。臨床根據(jù)發(fā)病緩急、病情輕重、血象減低及骨髓損傷的程度等將本病分為急性再障(又稱重型再障)和慢性再障。各年齡組均可發(fā)病，以青壯年居多，男性多于女性。年發(fā)病率為0.72/10萬(wàn), 其中急性再障為0.11/10萬(wàn), 慢性再障為0.60/10萬(wàn)。急性再障自然病程多于1年內(nèi)死亡； 慢性再障經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療多能長(zhǎng)期存活。 一、再障的診斷 (一)臨床表現(xiàn) 本病的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、反復(fù)感染性發(fā)熱。 1．急性再障：起病急，進(jìn)展迅速。常以出血及感染為主要表現(xiàn)，貧血為進(jìn)行性發(fā)展。除皮膚黏膜廣泛嚴(yán)重出血外，內(nèi)臟出血常見(jiàn)，主要為消化道、泌尿道、眼底及顱內(nèi)出血。感染常表現(xiàn)為高熱，以口腔感染、肛周感染、肺炎及敗血癥為多見(jiàn)。 2．慢性再障：起病及進(jìn)展均緩慢。以貧血為首起和主要表現(xiàn)，出血發(fā)生率不高且較輕，多限于皮膚黏膜，青年女性可有不同程度的子宮出血；病程中可并發(fā)輕度感染，但容易得到有效控制。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 1．血象：呈全血細(xì)胞減少，發(fā)病早期可有一系列或二系列減少。貧血呈正色素、正細(xì)胞型。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，急性型常肝炎相關(guān)性重型再障。 ③重型再障伴嚴(yán)重血小板減少。反復(fù)輸注血小板產(chǎn)生同種抗體，使血小板輸注無(wú)效時(shí)，在給予HD-IVIG的同時(shí)，積極輸注血小板，可迅速提高血小板水平。 HD-IVIG的不良反應(yīng)：類過(guò)敏反應(yīng)、傳播病毒感染、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、腎臟損害及無(wú)菌性腦膜炎等。 (六)大劑量環(huán)磷酰胺(HD-CTX) 單獨(dú)應(yīng)用HD-CTX治療重型再障有效。由于大劑量環(huán)磷酰胺治療重型再障病例數(shù)尚少，副作用大，應(yīng)采取慎重態(tài)度。 CTX毒副作用明顯，包括骨髓抑制、治療相關(guān)性急性白血病、不育及膀胱癌等。 (七)造血干細(xì)胞移植 造血干/祖細(xì)胞量和(或)質(zhì)的缺陷為重性再障的主要病理機(jī)制之一。異基因骨髓移植是目前能夠根治再障的最好療法。由于造血干細(xì)胞移植風(fēng)險(xiǎn)性大，而且花費(fèi)巨大，故僅適用于重型再障患者的治療選擇。約60%～80%接受異基因骨髓移植治療的重型再障患者可恢復(fù)正常造血并長(zhǎng)期存活。骨髓中含有豐富的造血干細(xì)胞，外周血及臍帶血中也含有一定量的造血干細(xì)胞。 1.造血干細(xì)胞移植類型 根據(jù)造血干細(xì)胞的來(lái)源及采集途徑的不同，臨床上將用于重型再障的造血干細(xì)胞移植分為以下類型： 1)異基因骨髓移植(Allo-BMT):是指將其他人的骨髓(非同卵孿生)移植到重型再障患者體內(nèi)，使富含造血干細(xì)胞的骨髓在受者體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖的一種方法。是目前主要移植方式。其缺點(diǎn)為可發(fā)生移植物排斥及移植物抗宿主病。 2)同基因骨髓移植(Syn-BMT):是指受者與供者基因完全相同的移植，即同卵孿生子間的骨髓移植，其優(yōu)點(diǎn)是被移植的骨髓極不容易被排斥，受者也不容易發(fā)生移植物抗宿主病。因此，在移植過(guò)程中合并癥發(fā)生率低，安全性大。不足之處為機(jī)會(huì)小。 3)外周血干細(xì)胞移植(PBSCT):經(jīng)動(dòng)員后采集異基因外周血干細(xì)胞進(jìn)行移植。特點(diǎn)是供者易接受。其療效可能不如骨髓移植。 4)臍帶血移植(UCBT)：用胎盤臍帶血中的造血干細(xì)胞移植。特點(diǎn)為來(lái)源廣泛，廢物利用，但收集量不足。 2.接受造血干細(xì)胞移植應(yīng)具備的條件： 1)不宜超過(guò)45歲(或50歲)； 2)患者不應(yīng)有其它致命性嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重心臟病、肝腎功能嚴(yán)重受損及精神病等； 3)有組織配型(HLA配型)合適的供者； 4)費(fèi)用來(lái)源充足。 準(zhǔn)備做移植的患者應(yīng)盡量不輸或少輸血，并且不輸家族成員血，若必須輸血?jiǎng)t盡可能輸單一人的血液制品，最好輸注無(wú)白細(xì)胞的血制品。四、在治療中應(yīng)注意的問(wèn)題 (一)再障治療前首先要確定亞型，然后根據(jù)不同類型制定與之相適應(yīng)的治療方案。不同類型再障治療方法的選擇： 1.慢性再障：慢性再障治療一般多采用中醫(yī)藥及雄性激素為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效可達(dá)85%，若病情相對(duì)較重或治療半年以上未見(jiàn)療效時(shí)，可加用CsA進(jìn)一步提高療效。也可適當(dāng)選擇作用機(jī)制不同的的藥物相配合，如與改善微環(huán)境、免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑等聯(lián)合用藥，可以提高有效率。中醫(yī)中藥治療以補(bǔ)腎為中心，兼顧補(bǔ)脾、益氣養(yǎng)血。 2.急性再障：進(jìn)展迅速，自然病程6個(gè)月左右，1年內(nèi)死亡率高達(dá)90%以上。異常免疫在其發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。治療選擇應(yīng)采取造血干細(xì)胞移植、ATG/ALG、CsA等方法，造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子共同使用可減少早期死亡率。 1)較年輕(尤其＜20歲)的極重度重型再障患者(中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2010年07月15日8943
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閆紅敏主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 血液病研究中心 發(fā)表時(shí)間：2009-01-11發(fā)表者：薛梅 (訪問(wèn)人次：1268) 再生障礙性貧血是由于生物、化學(xué)、物理等因素導(dǎo)致造血組織功能減退或 衰竭 而引起全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合癥，是造血系統(tǒng)比較常見(jiàn)的疾病。再障有急性、慢性之分，急性再障貧血呈進(jìn)行性 加重 ，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血，而慢性再障貧血、感染、出血等癥狀均相對(duì)較輕。雖然各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)， 在中國(guó)年發(fā)病率7．4/10萬(wàn)。 空軍總醫(yī)院血液病研究中心薛梅病因 1、化學(xué)因素：化學(xué)物品以苯及其衍生物、有機(jī)磷農(nóng)藥多見(jiàn)，常見(jiàn)引發(fā)此病的藥和有氯（合）霉素、解熱鎮(zhèn)痛劑及磺胺類藥物、四環(huán)素類、抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥（如異煙肼）、 吸蟲(chóng)藥 、抗甲狀腺藥（如他巴唑、甲基硫脲嘧啶）等。 2、物理因素：主要是各種電離輻射，如X線、放射性同位素、γ射線等。接受放射線治療或過(guò)于頻繁的診斷性照射，患再障的危險(xiǎn)度為對(duì)照組的10倍。3、生物因素：與再障發(fā)病關(guān)系密切的是病毒感染。最常見(jiàn)的是肝炎病毒，肝炎引起再障的機(jī)理，是由于肝炎病毒對(duì)骨髓造血干細(xì)胞直接毒害作用的結(jié)果；從胚胎發(fā)生學(xué)角度看，肝與骨髓均屬于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，此種抑制因子與肝-骨髓可能有交叉作用。 4、其他因素 長(zhǎng)期未經(jīng)治療的各種貧血、慢性腎功能衰竭、垂體前葉及甲狀腺機(jī)能減退癥、免疫因素、遺傳因素均能引起再障，部分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）也可轉(zhuǎn)化為再障，稱“AA-PNH綜合征”。關(guān)于發(fā)病機(jī)理，至今尚無(wú)滿意的解釋，一般形角地歸納為種子（造血干細(xì)胞）、土壤（造血微環(huán)境）和蟲(chóng)子（免疫異常）三者的相互影響。 發(fā)病機(jī)制是錯(cuò)綜合復(fù)雜的，有些患者由于干細(xì)胞缺陷，有些患者由于造血微環(huán)境的損傷，有些患者則由于血中有抑制因子或細(xì)胞的抑制作用。再障是一組多種病變，它們的性質(zhì)不同，治療的方法、產(chǎn)生的療效也有差異。 分型分為獲得性再生障礙性貧血和先天性再生障礙性貧血.。 臨床表現(xiàn) 再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。我國(guó)學(xué)者把再障分為急性和慢性。1、急性型發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。 1) 貧血：多呈進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀明顯。 2) 感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在38度以上，個(gè)別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的高溫之中。以呼吸道感染最為常見(jiàn)，其他有消化道、泌尿生殖道及皮膚感染等。感染的菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。 3) 出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚出血表現(xiàn)為出血點(diǎn)或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、齦血、眼結(jié)合膜出血等。所有臟器都可有出血，但只有開(kāi)口于外部的臟器出血才能為臨床所查知。臨床上可見(jiàn)嘔血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潛表轉(zhuǎn)為內(nèi)臟，常預(yù)兆會(huì)有更嚴(yán)重的出血。 2、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。 ⑴、貧血：慢性過(guò)程，常見(jiàn)蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動(dòng)后氣短等。經(jīng)輸血癥狀改善，但維持時(shí)間不長(zhǎng)。⑵、感染：高熱比急性型少見(jiàn)，感染相對(duì)容易控制。⑶、出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。久治無(wú)效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。此時(shí)，病人可出現(xiàn)劇烈的頭痛和嘔吐。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)對(duì)再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)曾有多次討論，1987年第四界再生障礙性貧血學(xué)術(shù)會(huì)議的最后修改意見(jiàn)如下：⑴全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。 ⑵一般無(wú)肝脾腫大。⑶骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者做骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。⑷能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，（PNA、MDS中的難治性貧血（MDS-RA）、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。 ⑸一般抗貧血藥物治療無(wú)效。2、國(guó)內(nèi)急性再障（亦稱SAA-I型）的診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加??；常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。⑵血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下駐項(xiàng)中之兩項(xiàng)： ①網(wǎng)織紅細(xì)胞小于1%，絕對(duì)值小于15×109/L； ②白細(xì)胞明顯減少、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5×109/L; ③血小板小于20×109/L。⑶骨髓象： ①多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多； ②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。3、國(guó)內(nèi)慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕。 (2)血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。 (3)骨髓象： ①3系或2系減少，至少1個(gè)部位增生不良，巨核細(xì)胞明顯減少； ②骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。 (4)病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，稱SAA－Ⅱ型。常規(guī)治療 1、 祛除病因禁止使用影響造血功能的藥物；除必須檢查外，避免與放射線接觸；有病毒性肝炎者，積極治療肝炎。2、 支持治療嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)當(dāng)輸血。目前成分輸血較普遍，根據(jù)血液有形成分缺少及出血、感染等情況，采用相應(yīng)的成分輸血。3、 對(duì)癥處理 出血的治療：出血傾向明顯，可用止血敏、止血芳酸、維生素K、維生素C。非胃腸道 出血，還可加地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。 感染：因中性粒細(xì)胞減少所致，＜0.5×109/L時(shí)感染不可避免。病原體多來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道，也可來(lái)自胃腸道、膽總管、泌尿道的條件病菌。注意皮膚、口腔、肛門衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。避免污染各種穿刺和插管。 粒細(xì)胞缺乏，嚴(yán)重感染而抗生素治療無(wú)效者，可輸注粒細(xì)胞每天至少(1～2)×1010個(gè)粒細(xì)胞，連續(xù)3-5天，方能控制感染。4、 慢性再生障礙性激素的治療 雄性激素類藥物 ： 丙酸睪丸酮：每次50～100mg，每日肌內(nèi)注射1次。 康力龍：每次2～4mg，每日3次，口服。 羥甲雄酮：每日15～60mg，分2～3次口服。 骨髓興奮劑： ①硝髓士的寧：方法為肌內(nèi)注射5天，間隔2天，重復(fù)進(jìn)行，直至緩解。 ②一葉萩堿，成人每日8～16mg，肌內(nèi)注射，小兒酌減。連用1.5～2個(gè)月，可出現(xiàn)療效，療程不得少于4個(gè)月。 ③莨菪類藥物 主要是解除骨髓微環(huán)境的血管痙攣，調(diào)整其血流灌注，從而改善造血微環(huán)境。 微量元素類藥物： ①氯化鈷：鈷能抑制細(xì)酶，使細(xì)胞缺氧，從而刺激腎臟增加紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生。 ②免疫調(diào)節(jié)劑 主要藥物為左旋咪唑。療程為3個(gè)月以上。 ③腎上腺皮質(zhì)激素。 5、 急性再生障礙性貧血的治療 免疫抑制治療： ①抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）：本品具有針對(duì)免疫活性T抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫的功能，它們能誘發(fā)T細(xì)胞增殖，使造血恢復(fù)。②環(huán)孢菌素A（CSA）：是一種Ts細(xì)胞Tc細(xì)胞克隆的殺傷劑，糾正再障患者的免疫紊亂，促使重癥再障的骨髓造血功能恢復(fù)。骨髓移植： 骨髓移植治療再障，在國(guó)外已取得許多經(jīng)驗(yàn)，由于骨髓移植不易找到HLA組織配型相近的供髓者，而且耗費(fèi)大量人力、物力，故應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，關(guān)于適應(yīng)證，有如下看法：重癥再障（老年人除外），粒細(xì)胞在0.5×109/L以下，血小板在20×109/L以下，骨髓內(nèi)淋巴細(xì)胞在75%以上；最好在確診后起3個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行；年齡在20歲以下；移植前輸血次數(shù)少者（最好未輸過(guò)血）；HLA配型相同。 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 慢性再障起病相對(duì)緩和，并發(fā)感染出血癥狀不甚嚴(yán)重，但治療顯效時(shí)間較長(zhǎng)，予以補(bǔ)腎活血等中藥和/或雄激素治療，大部分患者可使病情緩解，有效率在80%左右，預(yù)后良好，但若誤于施治，可遷延不愈，甚可轉(zhuǎn)為重型再障，嚴(yán)重影響患者的生存。急性再障是一組發(fā)病急、進(jìn)展快的骨髓衰竭性疾病，常伴內(nèi)臟出血、嚴(yán)重感染，常危及生命，預(yù)后不良；在治療上予以清熱涼血解毒中藥，積極配合西醫(yī)學(xué)的成分血輸注、廣譜抗生素、丙種球蛋的、造血刺激因子等支持療法，或可配合免疫抑制劑治療，可挽救相當(dāng)一部分患者生命。2010年01月27日4828
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楊旭東副主任醫(yī)師 沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院 血液科 ［概 述］ 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是一組骨髓造血組織減少，造血功能衰竭，導(dǎo)致周圍血全血細(xì)胞減少的綜合病征。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。原發(fā)性再障中男性多于女性，青年多于老年。根據(jù)疾病變化速度和病情輕重，結(jié)合血象和骨髓象可將再障分為急性型和慢性型。若有致病原因（如藥物、化學(xué)品、輻射、感染）為繼發(fā)性。［診斷標(biāo)準(zhǔn)］1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。 （2）一般無(wú)肝脾腫大。 （3）骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。 能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。 （4） 一般來(lái)說(shuō)抗貧血藥物治療無(wú)效。 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分析為急性再障還是慢性再障。 （1）急性再障（亦稱重型再障I型）的診斷 1）臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。 2）血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項(xiàng)中之兩項(xiàng)： ①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109/L。 ②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L。 ③血小板＜20×109/L。 3）骨髓象：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。淋巴細(xì)胞百分率增多。 骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。 （2）慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕。 2）血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。 3）骨髓象：3系或2系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。 骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。 病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。 2.國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)外常用的是1979年Camitta所提出的標(biāo)準(zhǔn)，一直延用至今。Camitta將再障分為重型與輕型。 （1） 重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）骨髓細(xì)胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%，則造血細(xì)胞應(yīng)＜30%。 2）血象：須具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%或絕對(duì)值＜4×109/L；血小板＜20×109/L。若中性粒細(xì)胞＜0.2×109/L為極重型。 （2）輕型再障診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）骨髓增生減低。 2）全血細(xì)胞減少。 3.鑒別診斷 （1）骨髓增生異常綜合征（MDS）：臨床以貧血為主，或同時(shí)有出血及反復(fù)感染體征，周圍血象可以呈全血細(xì)胞減少，骨髓象呈增生明顯活躍，三系有病態(tài)造血現(xiàn)象。 （2）陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）： 臨床上常有反復(fù)發(fā)作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大。酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)及尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）均為陽(yáng)性。［治療方案］1.一般治療 避免誘發(fā)因素，勿用抑制骨髓的藥物，不用非甾體類抗炎藥。重型病人加強(qiáng)隔離，注意皮膚、口腔、外陰衛(wèi)生，感染時(shí)加強(qiáng)抗炎治療；血紅蛋白＜60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考慮輸紅細(xì)胞懸液；有嚴(yán)重出血時(shí)輸血小板懸液。2.藥物治療 （1） 雄激素：大劑量雄激素可以刺激骨髓造血，為治療慢性再障首選藥物，其發(fā)生療效時(shí)間常在服藥2-3月后。目前常用的品種及劑量如下，可任選一種。 丙酸睪丸酮 50～100mg/d，肌內(nèi)注射，6月以上；司坦唑（康力龍）2～4mg，每天3次，1～2年；大力補(bǔ)（17-去氫甲基睪丸酮）15～30mg/d，6月以上；安雄40～80mg，每天3次；達(dá)那唑0.4～0.8/d，6月以上。 合成雄激素的副作用主要是肝損害和水鈉潴留，兒童則有骨骼成熟加速，須和腎上腺皮質(zhì)激素合用。通?？盗埖瓤诜幬锏母味拘暂^丙睪大，而雄性化作用較后者輕。雄激素副作用為可逆性，隨藥物減量或停用可減輕和消失，未發(fā)現(xiàn)有晚期并發(fā)癥。 （2）免疫抑制劑 可能通過(guò)細(xì)胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴細(xì)胞抑制骨髓造血的作用及通過(guò)免疫刺激促進(jìn)生長(zhǎng)因子的合成釋放，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖。其已成為再障尤其急性再障的主要治療措施之一。應(yīng)用時(shí)需要注意保護(hù)性隔離和支持療法。 1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）：目前是一些不適合作造血干細(xì)胞移植治療的急性再障患者的主要治療措施。兔ALG（或ATG）5～10mg/(kgod)，豬ALG（或ATG）15～20mg/(kgod)，馬ALG（或ATG）5～40mg/(kgod)，加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，療程4～10天。無(wú)明顯療效或復(fù)發(fā)病人可使用第二療程，但須更換另外動(dòng)物的制劑。ALG/ATG治療的副作用有血小板減少引起的出血加重，過(guò)敏反應(yīng)和血清病。血小板減少應(yīng)及時(shí)輸注血小板懸液。部分患者可能在數(shù)年后發(fā)生晚期并發(fā)癥，如PNH、MDS、AML等。 2）環(huán)孢素A（CSA）：通過(guò)調(diào)整再障失衡的T淋巴細(xì)胞亞群比例，抑制T細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體并抑制其生成IL-2和γ干擾素，從而促進(jìn)造血干、祖細(xì)胞生長(zhǎng)。一般劑量為3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或調(diào)整劑量使血濃度在200～400μg/L。至少用藥2個(gè)月，小劑量長(zhǎng)期維持對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)有利。常見(jiàn)副作用有多毛，齒齦增生，乏力、震顫，高血壓及肝腎功能損害。及時(shí)減量或停用可減輕和消除上述反應(yīng)。 3）大劑量甲潑尼龍（HD-MP）：20～30mg/(kgod)，共3天，以后每隔4天減半量直至1mg/(kgod)，30天后根據(jù)病情決定維持量。副作用主要為誘發(fā)或加重感染，引起骨質(zhì)疏松或股骨頭無(wú)菌性壞死，激發(fā)或加重糖尿病和消化道潰瘍、高血壓、低血鉀。 4）大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX）：45mg/(kgod)，靜脈輸注，共4日。大量輸液和合并使用美斯鈉（巰乙磺酸鈉，Mesna），可預(yù)防出血性膀胱炎。用藥后中性粒細(xì)胞和血小板較低，需注意輸注血小板及預(yù)防感染。 （3）造血干細(xì)胞移植 對(duì)于年齡小于45歲，尤其是小于25歲的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相關(guān)供髓者，應(yīng)積極爭(zhēng)取做干細(xì)胞移植。做前應(yīng)盡量避免輸血，必須輸血時(shí)，血制品要經(jīng)過(guò)20～40Gy（2000～4000rad）照射，輸血次數(shù)要少于20次。 （4）中醫(yī)中藥：多用補(bǔ)腎中藥，再根據(jù)出血發(fā)熱而加減。 （5）造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子 粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），150～300μg/d，皮下注射，每天1～2次。長(zhǎng)期使用（6個(gè)月以上），可望得到造血功能恢復(fù)，常見(jiàn)副作用有發(fā)熱，皮疹，少見(jiàn)有骨痛，惡心，水腫。如血紅蛋白上升，需及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。 （6）改善骨髓微環(huán)境藥物：此類藥物可能通過(guò)興奮神經(jīng)、調(diào)節(jié)骨髓血流，改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用，常用于慢性再障。如一葉秋堿 8～24mg/d，肌內(nèi)注射，6月以上，副作用有手足麻木，肌肉輕度震顫。硝酸士的寧 2～6mg/周，肌內(nèi)注射，20天為一療程，休息數(shù)日，再開(kāi)始用藥， 或每周肌注5天，休息2天，周而復(fù)始。注射劑量為每天1、2、3、3、4mg逐日增加劑量。療程1月至16月。有肝腎功能不全、高血壓、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史者忌用。 （7）脾切除：用于慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾后血象改善不多，但術(shù)后出血癥狀減輕或消失。手術(shù)適應(yīng)證：髂骨骨髓增生活躍，紅系增生活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞2%；出血較重，各種內(nèi)科治療方法失敗且危及生命時(shí)，手術(shù)的死亡率＜4%。 （8）聯(lián)合用藥：應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物，能產(chǎn)生協(xié)同作用，不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量，減輕毒副作用，而且有助于提高療效。急性再障常見(jiàn)的聯(lián)合方法有ALG/ATG（通常合并使用常規(guī)劑量甲潑尼龍）加環(huán)孢素A加雄激素，或ALG/ATG加環(huán)孢素A加造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子。對(duì)慢性再障，多采用環(huán)孢素A加雄激素或SSLP方案（康力龍6～12mg/d；一葉秋堿8～16mg/d，肌肉注射；左旋咪唑150mg/d，每周連服3天；強(qiáng)的松30mg/d，服4天停3天；連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月以上）。 3.其他治療 （1）微量元素 1）氯化鈷 鈷能抑制細(xì)胞酶，使細(xì)胞缺氧，從而刺激腎臟增加紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生。80～120mg/d，3月以上。 2）左旋咪唑 可能通過(guò)增強(qiáng)輔助T細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫。50mg 每天3次，每周服3天，共2月～2年。 3）腎上腺皮質(zhì)激素 有助止血作用，可使出血減少，但對(duì)內(nèi)臟出血無(wú)效。潑尼松 20～30mg/d，療程數(shù)月。［療效標(biāo)準(zhǔn)］1.國(guó)內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn) （1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)4×109/L，血小板達(dá)80×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。 （2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。 （3）明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。 （4）無(wú)效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。2.國(guó)外療效標(biāo)準(zhǔn) 1976年Camitta制定的標(biāo)準(zhǔn)： （1）完全緩解：所有血細(xì)胞恢復(fù)正常水平。 （2）部分緩解：患者不須輸血，血象有改善，血象和骨髓象均不符合重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)。［預(yù)后評(píng)估］ 再障的預(yù)后依分型、骨髓衰竭程度、病人年齡及治療早晚而定。重型再障近年來(lái)已有多種治療方法，總的效果還不夠滿意，約1/3～1/2病人于數(shù)月至1年內(nèi)死亡。死亡原因主要為感染和出血，尤其是腦出血。慢性再障治療后約有80%的病人病情緩解，但仍有不少病人病情遷延不愈，少數(shù)病人能完全恢復(fù)。2009年05月04日7273
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