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韓冰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 再障的治療大體可分為支持治療和疾病針對性目標(biāo)治療兩部分。支持治療的目的是預(yù)防和治療血細(xì)胞減少相關(guān)的并發(fā)癥；目標(biāo)治療從根本上改善受損的造血干細(xì)胞，治療疾病本身，如異基因造血干細(xì)胞移植(allo-SCT)或者免疫抑制治療 (IST)，使殘存的正?；蚴軗p干細(xì)胞恢復(fù)造血。再障罕有自愈者，一旦確診，應(yīng)明確疾病嚴(yán)重程度，在專業(yè)中心進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，對疾病治療開展得越早越好。新診斷的再障患者，若是重型再障，標(biāo)準(zhǔn)療法是有HLA相合的同胞供體行同種異體骨髓移植，或聯(lián)合抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）和環(huán)孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治療（immunosuppressive therapy, IST）。近年來，重型再障行HLA相合無關(guān)供者移植取得長足進(jìn)展，可以用于ATG和CsA治療無效的年輕重型再障患者。骨髓移植或IST前必須控制出血及感染，在感染或未控制出血情況下行骨髓移植或IST風(fēng)險(xiǎn)很大。感染是再障常見的死因，由于再障患者中性粒細(xì)胞缺乏短期之內(nèi)難以恢復(fù)，在有活動性感染，如肺部感染時(shí)，行骨髓移植或IST可以為患者提供的造血干/祖細(xì)胞，或糾正異常免疫，從而為再障患者贏得恢復(fù)造血可能的機(jī)會。延遲移植會加重肺部感染。1. 支持治療 預(yù)防感染應(yīng)注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，重型再障保護(hù)性隔離；避免出血，防止外傷及劇烈活動；杜絕接觸危險(xiǎn)因素，包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護(hù)理。再障患者可以發(fā)生細(xì)菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于嚴(yán)重和長期的中性粒細(xì)胞減少，可以發(fā)生致命性的曲霉菌感染。對于中性粒細(xì)胞<0.2×109/L者需預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細(xì)菌及真菌污染。中性粒細(xì)胞（0.2-0.5）×109/L者預(yù)防用藥利弊尚難確定，依患者既往感染情況而定。重型再障患者應(yīng)住院被單獨(dú)隔離，有條件者可使用層流病房。定期口腔護(hù)理；預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物；移植的再障患者應(yīng)予以預(yù)防性抗病毒及預(yù)防性抗肺囊蟲治療如SMZco。與再障患者積極溝通，和其家人、朋友一起為提供心理方面支持。由于再障是慢性經(jīng)過，且對治療反應(yīng)慢易在疾病早期給患者造成壓力。病情恢復(fù)超過6個(gè)月以上，應(yīng)向患者及家屬說明有時(shí)恢復(fù)可以是一年或更長，延遲恢復(fù)并不少見，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，不能放棄或隨意改用其他不適合的方法/藥物。２.對癥治療血制品的輸注：再障患者輸注紅細(xì)胞和血小板對于維持血細(xì)胞計(jì)數(shù)是必需的。輸血以能改善患者貧血癥狀，緩解缺氧狀態(tài)為宜，無需將血紅蛋白水平糾正至正常值。一般在Hb<60g/L時(shí)輸注，或伴有難以耐受的貧血癥狀。老年（>65歲）、代償反應(yīng)能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、發(fā)熱、疼痛等）、氧氣供應(yīng)缺乏加重（如失血、肺炎等），這些情況下，可放寬輸注閾值，不必Hb<60g/L。盡量輸注輸紅細(xì)胞，即使再障患者白細(xì)胞或/及血小板數(shù)減少，其貧血都應(yīng)該輸濃縮紅細(xì)胞，而不是輸全血。有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)者，控制輸注速度，2～4小時(shí)予以1個(gè)單位紅細(xì)胞（最好是濃縮紅細(xì)胞），可適當(dāng)予以利尿劑。擬行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)輸注經(jīng)輻照后的紅細(xì)胞和血小板。建議存在血小板消耗危險(xiǎn)因素者如感染、出血、或使用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白/抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等可在血小板<20×109/L時(shí)輸注血小板，活動性出血可能發(fā)展為大出血，應(yīng)輸注濃縮血小板。已發(fā)生嚴(yán)重出血，內(nèi)臟如胃腸道出血、血尿，或伴有頭痛、嘔吐、顱壓增高的癥狀，懷疑顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)即刻輸注單采或濃縮血小板?？赡艿那闆r下，應(yīng)盡量減少輸血，延長輸血間期，避免發(fā)生輸血性血色病。為減少同種異體免疫、輸血傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞和血小板。產(chǎn)生抗血小板抗體，導(dǎo)致無效輸注者應(yīng)輸注HLA配型相合的的血小板。家庭成員之間直接供應(yīng)血及血小板是可以使受血者被致敏，而對家庭成員造血干細(xì)胞供者發(fā)生移植物排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。但患者產(chǎn)生多種HLA抗體而又急需血小板，而某個(gè)家庭成員能夠提供最相合的血小板，可以作為例外情況緊急輸注用。預(yù)防出血除輸注血小板外，使用保持口腔衛(wèi)生、口服止血藥物、激素控制月經(jīng)等措施，也有所幫助。ATG治療期間及治療后是否一定要輸注輻照血制品尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于粒缺患者危及生命者可以輸注白細(xì)胞，但副作用大，目前臨床上已少用。粒細(xì)胞輸注的指征為：中性粒細(xì)胞持續(xù)<0.5×10^9/L，不能控制的細(xì)菌和真菌感染或伴感染征象患者經(jīng)廣譜抗生素及抗真菌等治療仍無療效，骨髓髓系細(xì)胞低增生。粒細(xì)胞半衰期短（6～8小時(shí)），需連續(xù)輸注，一般為5～7天。輸注粒細(xì)胞愈多，在感染灶內(nèi)分布亦愈多，效果愈好，故應(yīng)保證數(shù)量足夠。白細(xì)胞輸注相關(guān)并發(fā)癥如發(fā)熱、HLA同種異體免疫反應(yīng)和輸血相關(guān)性肺損傷等應(yīng)被確切關(guān)注和預(yù)防。長期輸血導(dǎo)致血清鐵蛋白水平超過1000μg/L時(shí)應(yīng)給予祛鐵治療。治療感染再障患者發(fā)熱需要立即住院治療，應(yīng)按照中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的治療原則來處理患者。發(fā)熱患者應(yīng)行肺部和鼻竇的檢查，包括X線片和CT掃描。肺部和鼻竇感染者常存在真菌感染。一般抗生素推薦聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，如β-內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類，有培養(yǎng)結(jié)果后，依藥敏情況再選擇針對性抗生素。藥物的選擇還應(yīng)參考既往患者的感染史和抗生素應(yīng)用情況。持續(xù)發(fā)熱者則早期應(yīng)用全身性抗真菌治療。再障患者中性粒細(xì)胞減少時(shí)間長，一旦出現(xiàn)曲霉菌感染則很難治愈。診斷為真菌感染者應(yīng)全身性使用一線抗真菌藥物，懷疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦應(yīng)全身性使用一線抗真菌藥物。及時(shí)的免疫抑制劑治療改善患者的白細(xì)胞數(shù)量，是有效降低再障患者感染的手段。３.造血因子的治療 在使用免疫抑制治療或骨髓移植治療時(shí)，聯(lián)合使用G-CSF 5μg/kg/d皮下注射，可能刺激骨髓中殘留的粒細(xì)胞或者粒細(xì)胞的功能，尤其時(shí)合并感染的患者，可以加速粒細(xì)胞的恢復(fù)，但對患者的長期預(yù)后并無太大影響。其他刺激因子如促紅細(xì)胞生成素（ＥＰＯ）及促血小板生長因子IL-11或TPO在再障患者中促進(jìn)巨核細(xì)胞和血小板生長的作用仍有待證實(shí)。有條件的患者可酌情使用。４.免疫抑制劑治療（immunosuppressive therapy, IST）重癥再障應(yīng)在能夠提供必要的安全保障，有ATG使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，包括能夠認(rèn)識和處理ATG的不良反應(yīng)的醫(yī)院使用。重型再障ATG聯(lián)合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大約75%-85%，重型再障患者單用ATG、CsA的無病生存及有效率明顯低于ATG聯(lián)合CsA，輕型再障患者可單獨(dú)使用CsA。ATG聯(lián)合CsA多在3-4個(gè)月后才起效。有效后應(yīng)繼續(xù)使用CsA達(dá)２－３年，緩慢減量，減量過快會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。有報(bào)道再障患者IST后可能出現(xiàn)遲發(fā)性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、實(shí)體腫瘤。ATG聯(lián)合CsA的IST治療適用于：（1）輸血依賴的輕型再障患者；（2）非輸血依賴的輕型再障患者，粒缺有感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）重型再障。非輸血依賴且血細(xì)胞計(jì)數(shù)在安全范圍內(nèi)的輕型再障再障患者，可以選擇CsA治療。①IST使用方法ATG是強(qiáng)效免疫抑制劑，有抗血小板活性，再障患者應(yīng)用ATG需要密切監(jiān)測，積極預(yù)防和治療發(fā)熱和感染，保證足夠的血小板計(jì)數(shù)，一般在20×109/L以上。目前國內(nèi)市場用于再障治療的ATG主要有：豬AＬG，劑量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即復(fù)寧，健贊），劑量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG/ALG需應(yīng)用5天，每天通過靜脈輸注12-18個(gè)小時(shí)。兔ATG先將2.5mg或豬ALG 25mg加到100ml 生理鹽水中靜脈滴注>1小時(shí)行靜脈試驗(yàn)，觀察是否有嚴(yán)重全身反應(yīng)或是過敏反應(yīng)，發(fā)生者則不能輸注。豬ATG常備有皮試用藥，但多呈陽性, 兔ATG無需皮試。每次用ATG/ALG之前30分鐘先靜滴糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥物。每日糖皮質(zhì)激素應(yīng)用總量以潑尼松1mg/kg/d換算為甲潑尼松龍、地塞米松或氫化考的松，經(jīng)另一靜脈通道與ATG/ALG同步輸注。急性副作用包括超敏反應(yīng)、發(fā)熱、僵直、皮疹、高血壓或低血壓及液體潴留。患者床旁應(yīng)備氣管切開包、腎上腺素。用藥期間盡量維持血小板計(jì)數(shù)在>20×109/L，輸ATG/ALG之前應(yīng)該保證血小板足夠數(shù)量，不能在輸注ATG/ALG的同時(shí)輸注血小板。血清病一般出現(xiàn)在ATG治療后的第7到30天。因此糖皮質(zhì)激素足量用至21天，隨后減量，2周后減完。出現(xiàn)血清病者，癥狀包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、輕度蛋白尿和血小板減少，則靜脈應(yīng)用激素沖擊治療，每日總量以潑尼松1mg/kg/d換算為氫化可的松或甲潑尼松龍給予，根據(jù)患者情況調(diào)整激素用量和療程。CsA口服3-5mg/kg/d，可以與ATG/ALG聯(lián)合治療，一同開始，或在停用糖皮質(zhì)激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目標(biāo)血藥濃度（谷濃度）是成人150-250μg/L。CsA治療再障的具體血藥濃度并不明確，治療濃度窗比較大，需要個(gè)體化調(diào)整濃度，兼顧療效和藥物不良反應(yīng)。CsA減量過快會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一般推薦療效達(dá)平臺期后持續(xù)服藥至少12個(gè)月，隨后緩慢減藥，每月減量不超過10%。服用CsA期間應(yīng)定期檢測血壓、肝腎功能。第一次ATG治療無效或是復(fù)發(fā)患者推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個(gè)月，最好6個(gè)月，因?yàn)槎鄶?shù)患者3-6個(gè)月左右才顯示療效。前次治療療效佳者，再次治療多數(shù)依然敏感，但療效不良者再次治療起效可能不大。第二個(gè)療程ATG/ALG，一般選擇另一動物來源的ATG/ALG，以減少過敏反應(yīng)和血清病機(jī)會。②IST在老年患者中的應(yīng)用ATG/ALG治療再障無年齡限制，但老年再障患者治療前要評估合并癥，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治療增加出血、感染和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，需要評價(jià)循環(huán)衰竭、肝臟毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受損和前列腺損害等方面的問題。CsA治療鑒于腎毒性和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，建議血藥濃度在100-150μg/L之間。加用雄激素對于老年患者會有一定幫助。對于不適宜IST治療的老年患者應(yīng)給予最佳的支持治療。③療效判斷由于難以對比有效率，因此以前沒有公認(rèn)的免疫抑制治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)。新的療效評定標(biāo)準(zhǔn)近期被再障專家委員會所認(rèn)可，療效評判應(yīng)該是沒有使用造血因子的患者，至少間隔4周的兩次或更多次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。④ATG治療后的隨訪接受ATG/ALG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪，定期查血常規(guī)以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏟NH、MDS和AML。ATG治療后3-4個(gè)月應(yīng)該篩查PNH。如果血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片提示復(fù)發(fā)或其他異常則應(yīng)進(jìn)一步做骨髓遺傳學(xué)檢查。仔細(xì)檢查血片有助于發(fā)現(xiàn)MDS。建議所有的患者每年進(jìn)行PNH篩查。再障患者應(yīng)該定期隨訪，了解是否復(fù)發(fā)或是演變?yōu)榭寺⌒约膊∪鏜DS、白血病、PNH和實(shí)體腫瘤。５.異基因造血干細(xì)胞的移植 初診再障患者首選同胞異基因骨髓移植應(yīng)符合下列條件：（1）重癥或極重癥再障患者；或輸血依賴的非重型再障患者（2）年齡<40歲；（3）有HLA相合的同胞供者。重型再障同胞相合骨髓移植治療后長期生存約75%-90%。以環(huán)磷酰胺和ATG預(yù)處理，植入失敗率約4%-14%。雖然急性移植物抗宿主?。╝GVHD）較少見，慢性GVHD達(dá)30%-40%，成為影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的主要問題。HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年齡上限尚存在爭議，年齡超過40歲的重型再障，在ATG聯(lián)合CsA治療失敗后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鑒于移植風(fēng)險(xiǎn)增加，建議于有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。推薦使用骨髓干細(xì)胞而非G-CSF動員的外周血干細(xì)胞，外周血干細(xì)胞移植在年輕患者更易發(fā)生慢性GVHD，生存率方面明顯低于骨髓干細(xì)胞移植。兒童同胞供者獲取骨髓干細(xì)胞較外周血干細(xì)胞更為容易，且可以避免應(yīng)用G-CSF?；剌敿?xì)胞建議至少3×108單個(gè)核細(xì)胞/kg，CD34+細(xì)胞至少3×106/kg。性別的影響最近被一項(xiàng)大型回顧性研究所評估，供受者性別一致的生存率較供受者性別不匹配明顯增高，男受者女供者嚴(yán)重GVHD風(fēng)險(xiǎn)增加，而女受者男供者則移植物排斥風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)處理應(yīng)用ATG有助于消除供/受者間性別不一致所帶來的負(fù)面影響。與骨髓移植相比，臍帶血移植發(fā)生急慢性GVHD的風(fēng)險(xiǎn)更低。沒有HLA相合同胞供者或全相合無關(guān)供者的兒童患者也可以考慮做臍帶血移植。成人再障患者目前正在試行雙份臍帶血移植，面臨的最主要問題是植入失敗。無關(guān)供者骨髓移植滿足下列標(biāo)準(zhǔn)的患者可以考慮相合的無關(guān)供體骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原）供者b年齡<50歲者（若50-60歲間，須一般狀況良好）c重癥或極重癥再障患者d沒有HLA相合的同胞供者e至少一次ATG/ALG和CsA聯(lián)合治療失敗f骨髓移植時(shí)沒有活動性感染和出血無論給予患者相合的無關(guān)供者骨髓移植或是第2次ATG/ALG治療都需要慎重考慮，尤其是臨床癥狀較輕的患者。由于近5-10年相合的無關(guān)供者骨髓移植治療獲得性再障的療效有了明顯改善，無關(guān)供者骨髓移植可以不再作為兩療程ATG/ALG治療無效的最后補(bǔ)救措施。持續(xù)應(yīng)用ATG/ALG治療無效者，易感染發(fā)生膿毒血癥、鐵超負(fù)荷致患者一般狀況持續(xù)惡化，導(dǎo)致移植成功率的降低。鑒于再障的無關(guān)供體骨髓移植的特殊風(fēng)險(xiǎn)，需要在有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行移植。６.合理選擇治療方案（1） 普通型再生障礙性貧血（non-SAA）定期檢測外周血象，當(dāng)血相變化影響生活質(zhì)量時(shí)，可開始再障的治療。慢性再障的治療包括一般支持治療、雄激素±CsA，當(dāng)病情加重時(shí)按重型再障治療。用法如下：A. 司坦唑醇(康力龍)：2mg tid或十一酸睪酮 40mg tid, 有效者逐漸減量維持治療2年左右。用藥期間監(jiān)測肝腎功能。B.環(huán)孢菌素A：3-5mg/kg/d，分兩次（q12h為宜）口服，監(jiān)測谷值血藥濃度，以濃度在150μg-250μg/L為宜。療程2年，有效者逐漸減量維持。用藥期間監(jiān)測肝腎功能，并酌情減停藥物。如果病情進(jìn)展為血制品輸注依賴或粒細(xì)胞減少合并感染或SAA，可按SAA處理。（2）重型再生障礙性貧血（SAA）SAA宜及早行HLA匹配同胞供者的異基因骨髓移植（Allo-BMT）或ATG/ALG+CsA。年齡<40歲，有HLA相合的同胞供者，可選擇HLA Allo-BMT，否則可選用CSA+ATG/ALG。年齡>40歲，及時(shí)予以強(qiáng)化IST（即CSA+ATG/ALG）；如6個(gè)月時(shí)無治療反應(yīng)者， 可考慮行第二程ATG/ALG（可考慮換用不同的種屬來源的ATG）治療，或同時(shí)尋找HLA相合的同胞供者、無關(guān)或半相合供者，有條件時(shí)可考慮allo-BMT；如第二程ATG/ALG治療仍無反應(yīng)，可考慮無關(guān)或半相合Allo-BMT或其他臨床試驗(yàn)、或支持治療維持。7.常見用藥的不良反應(yīng)及處理（1）雄激素：作用特點(diǎn)： ①雄性激素的往往起效慢，療程長，緩解率高低與療程長短有關(guān)，用藥3個(gè)月緩解率在35 %-53%，6個(gè)月達(dá)45% -60%。②單獨(dú)用藥可出現(xiàn)治療后恢復(fù)不完全，有25%-50%的有療效患者停藥后要復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后再用藥仍有效。③部分患者對雄性激素有依賴性、耐藥性。雄性激素主要適于慢性再障，當(dāng)造血微環(huán)境健全，尚有殘留造血細(xì)胞者療效明顯。 不良反應(yīng)：①雄性化作用及對再生障礙性貧血患者生殖系統(tǒng)影響，如女性毛發(fā)增多、閉經(jīng)、陰蒂肥大、聲音粗而低啞、乳房縮??；在兒童期長期用藥可導(dǎo)致女性男性化。② 肝臟有損害，可出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高等。故用藥過程中定期查肝功，及早發(fā)現(xiàn)肝損害。③其他，如由于水鈉潴留，水腫等，可對癥處理。雄激素的不良反應(yīng)一般較輕微。 （2）環(huán)孢霉素A： 有口服劑靜脈兩種劑型，臨床常用口服。環(huán)孢霉素常見不良反應(yīng)包括：①腎毒性：約1/3用藥者有腎毒性，可出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮增高、腎小球?yàn)V過率減低等腎功能損害等；②肝毒性：低蛋白血癥、高膽紅素血癥、血清轉(zhuǎn)氨酶升高； ③神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動性脊髓綜合征，震顫、感覺異常等，較少見；④胃腸道：厭食、惡心、嘔吐；⑤高血壓、多毛癥；⑥牙齦増生伴出血、疼痛，牙齦増生一般可在停藥6個(gè)月后消失。⑦靜脈給藥偶可見急性過敏反應(yīng)。一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，嚴(yán)重者靜注腎上腺素和給氧搶救。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測本品的血藥濃度，維持合適的藥物谷濃度，如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即給予相應(yīng)的治療，并減少藥物的用量或停用。（3）ATG/ALG:為靜脈制劑，常見副反應(yīng)包括：①過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心跳過速、嘔吐和呼吸困難。罕見遲發(fā)性過敏反應(yīng)，如初次使用后7-21日，可能會發(fā)生血清?。òl(fā)熱、搔癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛）。速發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)極為罕見。常見和極嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生在第一次滴注后。應(yīng)用皮質(zhì)醇和抗組胺制劑進(jìn)行預(yù)防治療并減慢滴速或增加稀釋液量（等滲0.9%生理鹽水或5%葡萄糖溶液）可降低或減輕副反應(yīng)的發(fā)生。②血相短期下降：有患者在使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白期間和之后，發(fā)生與所產(chǎn)生的抗體有關(guān)的副反應(yīng)報(bào)道，包括交叉反應(yīng)導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞降低和血小板降低。這類反應(yīng)可能發(fā)生在治療的前2天或治療結(jié)束后。監(jiān)測白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，并予對癥處理，可降低這類副反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度。③并發(fā)感染：有使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白期間和之后，發(fā)生與免疫過度抑制相關(guān)的副反應(yīng)，包括感染性合并癥（細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲類），可進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。④遠(yuǎn)期副作用：罕見惡性病（特別是淋巴細(xì)胞增生癥）的報(bào)道，常在異基因移植患者中出現(xiàn)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎前期協(xié)同使用免疫抑制劑治療會導(dǎo)致的過度免疫抑制。⑤肝功能損害：發(fā)生率較低，可對癥治療。⑥局部副反應(yīng)有輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的報(bào)道。8.再障的預(yù)防大多數(shù)再障病因不清，很難預(yù)防。對于體質(zhì)敏感者，盡量避免使用可疑藥物，避免暴露于環(huán)境中的不良因素，如空氣污染、過度裝修、各種有毒的化學(xué)物質(zhì)，放射線等。如果已經(jīng)診斷為再障，應(yīng)進(jìn)行下列預(yù)防措施：預(yù)防出血：為了預(yù)防出血，要禁止用硬毛牙刷刷牙，牙簽剔牙，進(jìn)食宜慢，避免口腔粘膜及牙齦受損。預(yù)防鼻腔粘膜干燥，必要時(shí)涂油保護(hù)，禁止挖鼻孔，以免損傷鼻腔粘膜，引起出血。注意小便顏色，女患者注意月經(jīng)量及時(shí)間。若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。預(yù)防感染：冬季的寒冷是容易導(dǎo)致感染的，那么在生活中就要注意保暖，及時(shí)的增減衣服，避免受涼。個(gè)人的衛(wèi)生一定要做好，必須要保持皮膚清潔，養(yǎng)成勤洗澡、更衣、剪指甲的好習(xí)慣，重再患者盡量采用無菌或少菌飲食。嚴(yán)禁濫用藥物：生活中若是長期的濫用一些藥物有可能會嚴(yán)重影響到自身的造血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。因此，日常生活中一定要對那些可能會影響造血系統(tǒng)的藥物合理利用，并盡量避免。若是不得已的情況必須服用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，切勿盲目的用藥。生活預(yù)防：飲食上要避免辛辣、刺激、過冷、過硬食物。易進(jìn)食清淡易消化、富含維生素的食物。日常護(hù)理：日常生活要規(guī)律，情緒穩(wěn)定，適當(dāng)活動，避免勞累。避免接觸有害物質(zhì)、輻射及服用對骨髓有影響的藥物。貧血、出血較重時(shí)，要臥床休息，減少活動，必要時(shí)住院治療。2013年08月21日
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 患者：藥物名稱：環(huán)孢霉素、安雄、羅蓋全、斯皮仁諾服用說明：環(huán)孢霉素早晚各三粒，50mg一粒；安雄早中晚各一粒；羅蓋全，晚一粒；斯皮仁諾，晚一粒。服用將近1個(gè)半月，外加吃中藥15年前查出血小板減少，做過骨髓穿刺，確定不是白血病，期間服藥將近一年，病情好轉(zhuǎn)就一直沒再太注意。直到今年4月份血小板明顯減少，最低一次只有7，最終確診為再生障礙性貧血。再生障礙性貧血是不是一定要骨髓移植才能治好嗎？還有現(xiàn)在服用的藥物有用嗎？最好能去找您當(dāng)面就診嗎？ 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科何廣勝： 1 再障用環(huán)孢菌素就有50％的療效。 2 聯(lián)合ATG還會高，但是不到重型是不需要的 3抱歉，我目前在英國工作。 4 你那個(gè)羅蓋全那么貴，吃了圖什么呢？ 患者：這是今年做過兩張單子報(bào)告，是不是一定要移植才行嗎？現(xiàn)在是中藥和西藥一起在吃，配合輸血治療?？墒侨チ颂K大附屬醫(yī)院孫愛寧主任要求骨髓移植，可是家庭經(jīng)濟(jì)困難，實(shí)在湊不出手術(shù)費(fèi)用，我就想問問何主任，像現(xiàn)在這種情況有沒有嚴(yán)重到一定要做骨髓移植？7.25做過的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告：分析1.1%幼稚細(xì)胞群體，主要為髓系表達(dá)。另見4.6%的單核系成熟障礙， 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科何廣勝： 1 重型再障才考慮移植 2 即使是移植的話，需要有同胞供體才考慮為首選 3 沒有同胞供體的重型再障，首選ATG 4 不是重型再障，使用環(huán)孢菌素和雄激素即可 5 經(jīng)濟(jì)不寬裕，那還多花錢折騰中藥干嘛？都認(rèn)可國外醫(yī)療水平好，可是老外人家沒中藥。國人折騰中西醫(yī)結(jié)合，沒見療效超過，那還搞那個(gè)。這不是討藥吃么？ 6 以上的話，不是何醫(yī)生說的，是中國、歐洲、美國的再障診斷與治療的指南說的。2013年08月20日7218
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 作為重型再障患者，可以選擇的一線治療方案包括ATG和骨髓移植，我在這里只說ATG治療的恢復(fù)時(shí)間。從確診到治療在1-2個(gè)月之內(nèi)的患者，一般預(yù)后較好，在ATG用藥后1-3個(gè)月開始起效，3個(gè)月以后有明顯恢復(fù)，6個(gè)月以后可以完全脫離輸血（當(dāng)然，不同患者的脫離輸血的時(shí)間不同，最短的情況是用完ATG 7天后，最長的可以在1年后才完全脫離輸血）。從確診到治療2-3個(gè)月以上的患者，預(yù)后相對差些，完全恢復(fù)的時(shí)間要晚上2-6個(gè)月，其中有一部分可能最終也不能脫離輸血，這個(gè)比例在10-20%。所以，重型再障的治療講究的是早期治療、搶先治療，有的患者甚至醫(yī)生都不理解，我要說的是如果重型再障出現(xiàn)感染和出血，可能是致命的，所以要在出現(xiàn)這些情況之前讓患者恢復(fù)，這才是有意義的啊。2013年07月30日4772
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劉馳副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 治療再生障礙性貧血是我科的傳統(tǒng)優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療效果好，我們西醫(yī)部分的治療和國外是一樣的，中藥治療再障有效，但單純中藥只適于病情輕的再障。下面是英國再障治療指南，從診斷到治療，討論了方方面面的問題，全面，權(quán)威。近幾年的進(jìn)展：造血干細(xì)胞移植治療再障的生存率明顯較前提高，年輕患者10年無病生存達(dá)85%左右（同胞HLA相合供著），優(yōu)于藥物治療。但再障在國內(nèi)做移植的比例太少了,其原因是：1，絕大多數(shù)血液科醫(yī)生不會做移植。2，同胞HLA相合供著少。3，病人擔(dān)心移植風(fēng)險(xiǎn)，移植費(fèi)用高。我個(gè)人建議：小于20歲的極重型再障（粒細(xì)胞小于200),立即行HLA相合同胞或HLA半相合的骨髓移植（骨髓比外周血干細(xì)胞明顯要好）。有的醫(yī)生說再障輸血多不能做移植，我強(qiáng)烈不同意，因?yàn)?，急性白血病的患者，做移植前誘導(dǎo)和鞏固治療時(shí)都輸過不少次血，是禁忌嗎？那些久治不緩解的難治患者，輸血更多，是禁忌嗎？2，再障的預(yù)處理的強(qiáng)度較白血病的預(yù)處理強(qiáng)度明顯弱，是導(dǎo)致植入失敗的最主要的原因，處理得當(dāng)，植入失敗應(yīng)控制在5%，低于10年前的多數(shù)報(bào)道。2013年04月07日6539
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朱傳升主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 血液科 再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種頑固的血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為0.74/10萬，近年還有上升趨勢。急性再障死亡率高，可達(dá)70%，慢性再障則病程遷延，長期治療無好轉(zhuǎn)，這使很多病人產(chǎn)生恐懼心理和放棄治療的心理，嚴(yán)重影響了療效，也使部分本該治愈的病人，長期遷延不愈，給社會和家庭造成巨大損失。 再障的發(fā)病機(jī)理有三點(diǎn)：一是骨髓造血干細(xì)胞損傷或減少，相當(dāng)于農(nóng)民種莊稼使用的劣質(zhì)種子，造成血細(xì)胞生成不足；二是骨髓造血微環(huán)境缺陷，相當(dāng)于農(nóng)民種莊稼的土壤不肥沃，也影響了血細(xì)胞的生成；三是免疫系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)了抑制性淋巴細(xì)胞增加，相當(dāng)于莊稼產(chǎn)生了蟲害，又加重影響造血細(xì)胞的生成。這三種機(jī)理，導(dǎo)致了造血細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三種成分同時(shí)減少的情況，使病人病情轉(zhuǎn)重，治療難度增加，且很多病人治療效果較差。 再障的傳統(tǒng)治療方法包括服用司坦唑醇、環(huán)保菌素A、再障生血片、且服用最短時(shí)間應(yīng)足夠三個(gè)月，否則難以見效。再者鞏固及維持治療至少要達(dá)到一年半至兩年的時(shí)間，否則易復(fù)發(fā)或長期不愈。 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，新的藥物、新的治療手段也日益增加，如現(xiàn)在單克隆抗體、造血干細(xì)胞移植、臍血移植治療再障已有所突破，很多病人因此而痊愈恢復(fù)工作，這無疑是再障患者的福音。2012年07月19日7641
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 何教授：您好！患者女，現(xiàn)40歲，我在9歲那一年（1980）在北京協(xié)和兒童醫(yī)院確診為再障？，回濟(jì)南齊魯兒科住院治療，病情惡化，采用省立二院兒科主任付曾炬教授的建議用國產(chǎn)武漢生物制品研究所生產(chǎn)的抗胸腺（淋巴）細(xì)胞球蛋白（進(jìn)口藥買不到）進(jìn)行治療，用了3支，過敏，發(fā)高燒，停用，三天退燒后，血項(xiàng)除了血小板維持在3萬左右，其它基本正常，白系正常，血克素穩(wěn)定在8到9克，一直到2002年病情又有了新的變化，在這22年中沒有用過藥，在1997年生孩子時(shí)輸了4個(gè)血小板，2袋血。2002年在當(dāng)?shù)刈筒┑V物局醫(yī)院穿刺確診為MDS- RA, 2010年開始輸血至今，可是在今年2012年，我因去鐵到齊魯醫(yī)院住院，重新做了骨髓穿刺加活檢，還有FESHE,染色體，又確診為再障。 因月經(jīng)出血，每兩年厲害一次，用藥止不住才開始去看病，一直按MDS看，每兩年做一次骨穿，都是確診MDS，一直沒做活檢，2008年12月開始用環(huán)孢素加促紅素一年半，期間白系在3千到4千左右，紅系在5克到6克左右，血小板在1萬到2萬，2010年3月因子宮大出血切除，出現(xiàn)血尿治療后，骨髓不造血，開始靠輸血維持至今，期間現(xiàn)在用促紅1萬單位一天一只，瑞白3到五天一只150Ug，白介素2天一只，因現(xiàn)在血小板1千，幾乎查不到。 我現(xiàn)在20天左右輸注洗滌紅4個(gè)單位，現(xiàn)在開始皮下注射去鐵胺，打各種生成素，刺激因子。我現(xiàn)在很彷徨，，因齊魯醫(yī)院的醫(yī)生建議我做ATG,但是我覺得風(fēng)險(xiǎn)很大，不知再用抗胸腺（淋巴）細(xì)胞球蛋白（ATG或者ALG）還行嗎?不做，現(xiàn)在打促紅，打白介素又看不到效果，還要繼續(xù)輸血，（血小板我一直沒輸，雖然很危險(xiǎn)，天天擔(dān)心內(nèi)出血，我還維持著，盡量不輸），我想問何醫(yī)生有沒有好的治療方案，現(xiàn)在又確診是再障，有沒有別的辦法，急切盼回復(fù)！蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科何廣勝：幾點(diǎn)意見供參考：1 MDS只是一直是懷疑或者擬診，沒有確診。2 目前骨髓的表現(xiàn)是再障，或者是重度造血功能衰竭3 我的建議是做造血干細(xì)胞移植，理由如下：A 情況嚴(yán)重，不宜再拖延，在所謂診斷或者治療決定上耽誤太久時(shí)間B 一切一切的藥物治療，能起效的根本前提是自身骨髓還有足夠能恢復(fù)支撐自身造血的干細(xì)胞，而你的病程這么久，估計(jì)依靠自身起來很難，所以得借助外來的干細(xì)胞。C 若不是再障，PPNH和mds都得依賴移植才能治愈。2012年03月05日12526
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李達(dá)主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 諸位病友：大家好！再障貧血屬于骨髓造血功能衰竭的疾病，慢性再障以藥物治療為主即可，重型再障難以普通藥物治療獲效，有條件的患者需要強(qiáng)效免疫抑制劑治療，甚至實(shí)施骨髓移植，然而，即便應(yīng)用上述方法，也有些患者效果不好，依賴成分輸血而痛苦不堪，常常并發(fā)感染與出血而危及患者生命，在我的臨床中，間或遇到此類難治性重型再障貧血的患者，尋求中藥幫助。昨天夜診，來自廣州某三甲醫(yī)院血液科的兩位患者家長，很高興的報(bào)告了好消息，經(jīng)過將近3~4個(gè)月的中藥介入治療，她們孩子的再障病情得到改善，逐漸延長輸血間隔時(shí)間，正在好轉(zhuǎn)起來，終于看到了希望的曙光！在場的大家都替她們及孩子高興！回想就診之初，兩位患者（周某、毛某）分別系重型再障臍帶血造血干細(xì)胞移植與抗胸腺球蛋白治療后的狀態(tài)，盡管花費(fèi)巨大，仍然處于輸血依賴，難以生血，每周都要進(jìn)行血小板輸注、本個(gè)月需要紅細(xì)胞輸注等治療，反復(fù)感染與出血，長期住院，患者痛苦，家屬更是苦不堪言，怎么辦？難道就這樣單純依靠西醫(yī)嗎？西醫(yī)已經(jīng)用了最好的絕招，還是看不到效果，此時(shí)，家屬想到了中醫(yī)，經(jīng)人介紹，遂前來謀求中藥調(diào)理。依照我的經(jīng)驗(yàn)，這種重型再障的患者，早期難以單純接受補(bǔ)益的方藥，有“虛不受補(bǔ)”之說，宜先穩(wěn)癥，后生血，如何早期穩(wěn)癥呢？我予以涼血解毒、滋陰清熱的方藥施治，逐漸減輕了發(fā)熱、出血的表現(xiàn)，隨后逐漸加入滋陰補(bǔ)腎，健脾益氣的方藥施治，促進(jìn)了血細(xì)胞的生長，經(jīng)過3~4個(gè)月的中藥介入施治，已經(jīng)看到了效果，最好的一位患者，由當(dāng)初的每周輸血一次，延長到2個(gè)半月沒有輸注紅細(xì)胞40多天沒有輸注血小板了，血紅蛋白仍然保持在100以上，另一位患者同樣獲得良好效果，依照我的經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)開始見效，未來在半年左右就可以完全恢復(fù)起來了！勝利就在不久的將來！2012年02月10日12538
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王寧玲主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 再生障礙性貧血（再障）是一類少見的異質(zhì)性疾病，是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì)胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由其導(dǎo)致的貧血、出血和感染。先天性再障很罕見，兒童時(shí)期如果出現(xiàn)身材矮小、咖啡斑及骨骼發(fā)育異常提示可能為先天性再障如范可尼貧血，如出現(xiàn)粘膜白班病、指甲營養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著則有可能是另一種先天性再障——先天性角化不良。因此在診斷兒童再障時(shí)應(yīng)注意排除這類疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往將原發(fā)性獲得性再障分為重型再障和非重型再障，兒童時(shí)期以重型再障為多見。和兒童急性淋巴細(xì)胞白血病相比，兒童重型再障的治療效果顯然不如前者，費(fèi)用甚至更高。兒童重型再障患者如有治療指征則應(yīng)首選HLA相合的同胞供者骨髓移植。但對于無相合同胞供者的重型再障兒童可選擇ATG聯(lián)合免疫抑制治療，其有效率大約為60%左右，ATG治療平均起效時(shí)間大約4-6月，在此期間輸血和輸血小板是必不可少的，甚至可能會出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重感染。對于兒童重型再障，如無相合供者不能做同胞供者的骨髓移植、如ATG治療失敗或無效，可考慮選擇HLA相合的無關(guān)供者的骨髓移植。2012年02月06日10918
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 病發(fā)一個(gè)月 血小板有正常的指數(shù)降到7千至5千 有在 福州協(xié)和醫(yī)院治療 目前開藥 血小板一降 就得去掛血小板，，血小板偏低 四肢無力 正在吃藥當(dāng)中 要是吃藥還是得不到見效 有沒有其他方法連云港市第二人民醫(yī)院血液科莊萬傳：1.再障的治療起效較慢，兩個(gè)月以內(nèi)大多數(shù)患者不會好轉(zhuǎn)，一般要3~4月后起效，起效的表現(xiàn)是“輸血依賴減少”，也就是可能仍然需要輸注紅細(xì)胞、血小板，只是間隔延長；2.再障的治療措施主要有ATG、ALG，聯(lián)合環(huán)孢素、雄性激素等治療，也可結(jié)合促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集落刺激因子等，可獲得更好療效；3.你現(xiàn)在最需要的是“耐心”、“堅(jiān)持”、“足量（環(huán)孢素、雄性激素）”，慢再障絕大部分可以治愈；4.再障患者可以結(jié)合中醫(yī)藥治療，但其前提是在規(guī)范化西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上。延伸閱讀：2011年12月30日6235
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