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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?一．早泄的尷尬男人好面子，比如在朋友面前總愛炫耀自己“金槍不倒”、“半小時(shí)不射”，這都能理解。?有時(shí)彼此開玩笑，笑話別人是：“快槍手”——一碰就射;“張三秒”——每次只能做三秒;“王五下”——五下即射;?二．男人是怎么射精的？?1.射精相關(guān)器官男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺結(jié)構(gòu)完整和功能完善。??球海綿體肌又稱尿道逼尿肌、射精肌。該肌為羽狀肌,分為3層:淺層肌纖維起于球部尿道中隔,肌纖維行向前外側(cè);中層肌纖維起于會(huì)陰中心腱,部分肌束為肛門外括約肌的直接延續(xù);深層肌纖維呈環(huán)形,環(huán)繞球部尿道的后部。?3層肌纖維均止于陰莖海綿體側(cè)面、背側(cè)的陰莖筋膜。球海綿體肌質(zhì)量為(2.14±0.58)g,肌長(zhǎng)(7.25±0.76)cm,厚度僅約(0.5±0.1)cm,球海綿體肌與坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌協(xié)同收縮可壓迫海綿體近端并牽拉、擠壓陰莖腳,壓迫進(jìn)出陰莖腳的勃起血管,從而阻斷其血流,使海綿體內(nèi)壓持續(xù)增加并維持勃起硬度,同時(shí),球海綿體肌收縮在排尿、射精過程中也起到協(xié)助作用。以A型肉毒毒素對(duì)球海綿體肌收縮的抑制,對(duì)以上功能可能產(chǎn)生影響,在神經(jīng)傳導(dǎo)至肌肉后未產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的持續(xù)收縮及對(duì)陰莖腳勃起相關(guān)血管產(chǎn)生的壓力不充分而影響排尿、排精及勃起硬度,但其影響為可逆性,均隨突觸傳遞功能的重建而自行恢復(fù)。??2.射精的環(huán)節(jié)和過程生理性射精包含輸精、啟動(dòng)、泌精、射精和高潮五個(gè)部分。射精是個(gè)連續(xù)的過程，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接。?3.射精的神經(jīng)調(diào)控射精是神經(jīng)控制的肌肉反射。生理性射精是一個(gè)反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級(jí)控制（大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心）、四類神經(jīng)（軀體感覺、軀體運(yùn)動(dòng)、交感和副交感神經(jīng)）、五個(gè)環(huán)節(jié)（輸精、啟動(dòng)、泌精、射精和性高潮）和多種遞質(zhì)和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催產(chǎn)素、睪酮、雌二醇等）共同參與的結(jié)果，射精通路任何一環(huán)節(jié)的問題均可能導(dǎo)致射精功能障礙。?三．什么是肉毒素(Botox)？它來自哪里？肉毒素是肉毒桿菌（拉丁學(xué)名：Clostridiumbotulinum）生長(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外肉毒毒素。肉毒桿菌?是一種厭氧菌，即在缺氧環(huán)境下才能繁殖、生成芽胞、產(chǎn)生毒素。?肉毒桿菌不耐熱，在100攝氏度的溫度下加熱5～10分鐘基本就能殺死。可一旦外界的生存條件發(fā)生變化，肉毒桿菌就會(huì)以芽孢的形式保護(hù)自己，等到環(huán)境適宜時(shí)再成長(zhǎng)為生長(zhǎng)型細(xì)胞，當(dāng)有大量的生長(zhǎng)型細(xì)胞時(shí)，它就會(huì)產(chǎn)生毒素。肉毒素?是目前最劇烈的神經(jīng)毒素之一，少量毒素即可致死，人類的致死量為0.1-1.0μg，相當(dāng)于3000-30000只小鼠的半致死量。?肉毒素主要影響外周膽堿能神經(jīng)，導(dǎo)致肌無力或肌麻痹，同時(shí)亦可透過血腦屏障對(duì)顱神經(jīng)造成一定的影響。?一般人聽到是神經(jīng)毒素，就會(huì)擔(dān)心是否對(duì)人體有傷害或不良影響。其實(shí)不用擔(dān)心，因?yàn)獒t(yī)療/醫(yī)美所使用的肉毒素是已經(jīng)純化過的，所以僅對(duì)局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會(huì)對(duì)人體造成傷害!?四．為什么肉毒毒素能起效？早泄：是一種較為常見的、影響生活質(zhì)量的疾病，我國(guó)早泄患病率為20%～30%。針對(duì)其治療，方式多樣，主要包括帕羅西汀等口服藥物、表面麻醉藥物及行為治療，但各種治療方法總體療效不夠滿意，因而仍需不斷探索新的治療方法。在神經(jīng)學(xué)水平，射精的過程由脊髓反射介導(dǎo)，球海綿體肌參與。其中，球海綿體肌的節(jié)律性收縮在射精中有重要作用，而A型肉毒毒素（BoNT-A）注射球海綿體肌也被報(bào)道可以延遲射精過程。尿道球海綿體肌注射BTX-A是治療早泄的一種探索性新方法。?“比起愛情，我更相信肉毒桿菌，因?yàn)樗看伪囟ㄓ行?！”這是美國(guó)熱門電影《SexAndTheCity》中女主角的一句經(jīng)典臺(tái)詞。?A型肉毒毒素為一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸前抑制劑，小劑量注入肌肉，可選擇性、可逆的抑制肌肉收縮,就像車隊(duì)在路口等綠燈時(shí)信號(hào)燈突發(fā)故障不變綠燈、車輛不能通行，而故障排除恢復(fù)正常就可正常通行。注射肉毒毒素可以理解是人為引起“故障”：它和人體內(nèi)某種受體特異性結(jié)合后阻止信號(hào)因子乙酰膽堿的釋放（變綠燈）從而使注射區(qū)域支配的肌肉不能運(yùn)動(dòng)（車隊(duì)不能通行），而肉毒毒素的阻斷時(shí)間是短暫的，一般持續(xù)約4~6個(gè)月，肉毒毒素可以根據(jù)需求反復(fù)注射。??BTX-A是一種可以在神經(jīng)肌肉接頭突觸前起抑制作用的神經(jīng)毒劑，小劑量的注入肌肉可以對(duì)肌肉的收縮進(jìn)行可逆性的抑制。現(xiàn)于皮膚美容及整形領(lǐng)域（如眼、臉、面部肌肉痙攣，斜視、腋臭、咬肌肥大及除皺）廣泛應(yīng)用，并在痙攣性腦癱等腦血管疾病、三叉神經(jīng)痛等疼痛性疾病、腓腸肌肥大、慢性肛裂等疾病的治療中發(fā)揮作用。BTX-A在泌尿外科領(lǐng)域也廣泛應(yīng)用于治療膀胱過度活動(dòng)癥、感覺性或運(yùn)動(dòng)性尿急?等下尿路功能障礙性疾病。?肉毒毒素被眼科、神經(jīng)科、康復(fù)科、整形外科、皮膚科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、男科、耳鼻喉科等多個(gè)臨床科室“挖掘”出至今的數(shù)十種功效，不要驚訝，對(duì)的你沒看看錯(cuò)，男科也有應(yīng)用，看到最后就明白啦!國(guó)外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BTX-A注射到大鼠雙側(cè)球海綿體肌能延長(zhǎng)陰道內(nèi)射精的潛伏時(shí)間(intravaginalejaculatorylatencytime，IELT)，且不影響射精功能。國(guó)內(nèi)李中泰等對(duì)70例早泄患者行雙側(cè)球海綿體肌注射BTX-A的初步臨床研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率為47.1%，IELT由治療前的(0.7±0.3)min延長(zhǎng)至(2.4±1.8)min(P＜0.01)，效果持續(xù)時(shí)間4～12周；對(duì)照組的癥狀無改善；不良反應(yīng)發(fā)生率為17.7%。Adbel-Meguid等人采用了BoNT-A經(jīng)尿道注射前列腺以改善PE癥狀；該研究中，24名男性接受了100U的BoNT-A注射，注射部位選取環(huán)繞射精管的前列腺組織，共4點(diǎn)，其中3點(diǎn)深至前列腺尿道底部，間隔5mm，第4點(diǎn)則位于射精管開口處附近的精阜。結(jié)果顯示，患者接受注射后IELT顯著增加，效果可維持至6個(gè)月。然而，前列腺內(nèi)BoNT-A注射改善IELT的機(jī)制還不清楚，一種假說認(rèn)為部分慢性前列腺炎患者更容易出現(xiàn)PE，而據(jù)報(bào)道BoNT-A注射可以有效降低炎癥。另外，還有假說認(rèn)為BoNT-A可能引起了前列腺及射精管的化學(xué)性去神經(jīng)，抑制其收縮，因此延遲了射精。?現(xiàn)有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究雖顯示出一定的療效，但BTX-A治療早泄仍需更多的研究以驗(yàn)證其有效性及安全性。??五．注射方法?患者平臥,褪下一側(cè)褲腿,雙下肢屈膝外展,囑患者一手上扒陰囊,充分暴露會(huì)陰區(qū)。常規(guī)消毒后,固定擁有豐富尿道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的操作者戴無菌手套,于會(huì)陰部定位球部尿道轉(zhuǎn)向骨盆內(nèi)的恥骨下彎曲處,以注射用利多卡因行皮下局部麻醉后,右手持針(23G)向圖示箭頭方向進(jìn)針,感覺明顯阻力時(shí)表明針尖已至海綿體外深筋膜,回抽無血,說明已至深筋膜外球海綿體肌的層次,以左手引導(dǎo)在此層次內(nèi)多點(diǎn)注射(每側(cè)自近端向遠(yuǎn)端均等注射5點(diǎn)),每次注射前均需回抽無血以保證針尖未進(jìn)入海綿體內(nèi)。?六．注射劑量?肉毒素具有較強(qiáng)毒性，人類的半致死劑量可低至40U/Kg，3000-30000U的BTX-A即可致中毒，應(yīng)用于臨床治療的最大劑量為600U，一般認(rèn)為低于400U為安全劑量。?雙側(cè)球海綿體肌注射A型肉毒毒素100U,以生理鹽水為溶劑,濃度為10U/ml。?七．注射肉毒素后需要注意肉毒素安全嗎？?這個(gè)問題，我也很想問，因?yàn)?，它畢竟是神?jīng)毒素啊，會(huì)不會(huì)像鶴頂紅那樣，沾一點(diǎn)就over了？?不過，雖然在自然界，肉毒素確實(shí)劇毒無比，但是醫(yī)療界，它像一頭被拔了牙的老虎，很是溫順。?幸運(yùn)的是，根據(jù)研究，它的副作用非常小也是短時(shí)間的。肉毒素是天然純化的蛋白質(zhì)，最終會(huì)為人體所吸收代謝，不會(huì)殘留累積在體內(nèi)。從這一層面來講，肉毒素是相當(dāng)安全的注射劑。?注射肉毒素后三個(gè)月可以備孕，間隔一個(gè)月可以打疫苗。?打疫苗后也要間隔一個(gè)月可以打肉毒素。需要注意的是，注射后6個(gè)小時(shí)內(nèi)注射部位不碰水，三天內(nèi)不喝酒，一周內(nèi)不按摩。打完肉毒素個(gè)別人出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀是正常的，特別是第一次注射肉毒素，頭暈的癥狀會(huì)隨著藥劑的吸收慢慢的消失，每個(gè)人的體質(zhì)不同，在注射完肉毒素后的反應(yīng)也會(huì)有所不同。也可以口服谷維素片、甲鈷胺片、環(huán)磷酰胺、維生素C等對(duì)癥治療。?兩次注射肉毒素的間隔時(shí)間最好隔三個(gè)月以上，不能間隔太近，一般情況下建議隔4～6個(gè)月。?劑量方面，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況做判斷，不要只追求效果而忽略了安全。一次注射最大劑量建議不要超過200單位。?八．影響本方法療效的可能因素包括:1.球海綿體肌的收縮在射精反射中以及該肌肉在早泄中所發(fā)揮的作用和地位尚不明確。如果球海綿體肌的收縮是早泄發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，則通過本方法治療可能獲得更加理想的療效?？赏ㄟ^神經(jīng)電生理篩選球海綿體反射高敏感性患者進(jìn)行此法治療，是否可提高有效率值得深入研究。?2.A型肉毒素為劑量依賴性藥物，選用100U單劑量短療程進(jìn)行了初步觀察，應(yīng)用不同劑量、不同濃度A型肉毒素注射后是否可提高長(zhǎng)期的臨床療效需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，并可根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)不同體質(zhì)量指數(shù)患者進(jìn)一步深入探索其最佳使用劑量、濃度及療效衰減周期，以制定更為精確的治療方案。?3.由于球海綿體肌菲薄，如何精準(zhǔn)地將全部藥物注入海綿體肌內(nèi)，具有一定的技術(shù)難度，對(duì)操作者的解剖熟悉度和操作準(zhǔn)確度有較高要求，可進(jìn)一步探索更加精準(zhǔn)、更加規(guī)范的注射方式，必要時(shí)可于超聲定位下注射，以提高藥物注射的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。?肉毒毒素注九．肉毒毒素注射的禁忌癥射的禁忌癥??1、精神心理疾病患者或?qū)ψ⑸湫Ч筮^高者。?2、對(duì)肉毒毒素過度依賴者，又稱為肉毒毒素癖患者。?3、嚴(yán)重的全身性疾病患者，尤其是有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙疾病如重癥肌無力及上瞼下垂者。?4、對(duì)肉毒毒素及其賦形劑成分（如白蛋白、明膠、右旋糖酐等）有過敏史者。?5、注射區(qū)域皮膚有感染者。?2023年08月03日
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段超主治醫(yī)師 梨園醫(yī)院 中醫(yī)科 前面幾篇關(guān)于腎虛的文章談到了腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎氣虛、腎精虧虛原因、典型表現(xiàn)和治療方法，腰痛和腎虛的關(guān)系以及腰痛的調(diào)理方法，感興趣的朋友可以看看前面的文章，今天這篇文章談?wù)劽搅兜攸S丸加減化裁治療各種腎虛。六味地黃丸是治療腎陰虛最常用的方劑，六味地黃丸是由宋代兒科名醫(yī)錢乙所創(chuàng)，錢乙所著《小兒藥證直訣》是一本重要的兒科典籍，一直被后世醫(yī)家所重視，時(shí)至今日書里所記載的很多內(nèi)容仍有較大臨床實(shí)用價(jià)值，錢乙所創(chuàng)六味地黃丸是在仲景《金匱要略》腎氣丸的基礎(chǔ)上去溫陽(yáng)藥附子、桂枝而成，所以想要了解六味地黃丸，我們得先了解一下金匱腎氣丸。腎氣丸在《金匱要略》5個(gè)條文中出現(xiàn)，分別主治以下5種病癥：1.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者。2.短氣有微飲。3.男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗。4.婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。5.腳氣上入，少腹不仁?？梢娔I氣丸在《金匱要略》里面應(yīng)用還是比較廣泛的，涉及到了虛勞、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞、腳氣，但以上疾病都伴有小便異常，上述疾病的共同病機(jī)是腎氣不足，氣化失司，水液代謝失常。腎和膀胱為表里經(jīng)脈，腎氣不足，不能化氣行水，水飲內(nèi)停，所以出現(xiàn)小便不利，小腹兩側(cè)痙攣不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫、轉(zhuǎn)胞；腎氣虧虛，膀胱失于約束，水液直下膀胱，出現(xiàn)小便多或尿頻；腎氣虧虛，蒸化水液無力，津液不能上乘口腔，所以出現(xiàn)口干；陽(yáng)氣不能運(yùn)化水液，聚而生痰飲。故仲景認(rèn)為腎氣丸主要用于腎氣不足所致的腰痛、痰飲、水腫、消渴、腳氣、轉(zhuǎn)胞等病伴見小便不利或尿頻尿多、舌淡而胖、脈虛弱尺部沉細(xì)等病癥。后世醫(yī)家在仲景的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了腎氣丸的主治范圍，有用于治療腎氣不足所致的房事不滿意、畏寒肢冷、神疲乏力等病癥。原方中大劑量干地黃大補(bǔ)腎精、腎陰，為君藥；臣以山茱萸補(bǔ)腎固精，山藥脾腎同補(bǔ)，少量制附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng)以化氣，如《醫(yī)宗金鑒》所載：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”，取少火生氣之意；佐以茯苓健脾利水，澤瀉利水消腫，丹皮活血散瘀且使桂、附等藥溫而不燥。全方配伍極其精妙，有兩大特色：一方面陰中求陽(yáng)，少火生氣；第二方面攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，使補(bǔ)而不滯，溫而不燥。但如需達(dá)到原方的目的，藥物比例不可隨意變更，若桂枝、制附子用量過大，就屬于溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方劑，而非補(bǔ)益腎氣；若補(bǔ)藥比例小于瀉藥，則本方就非補(bǔ)益為主的方劑，而是以瀉為主兼以補(bǔ)益之方了。本方在宋代政府編寫的方劑書《太平惠民和劑局方》中記載：“治腎氣虛乏，下元冷憊，臍腹疼痛，夜多旋溺，腳膝緩弱，肢體倦怠，面色黧黑，不思飲食。又治腳氣上沖，少腹不仁，及虛勞不足，渴欲飲水，腰重疼痛，少腹拘急，小便不利；或男子消渴，小便反多；婦人轉(zhuǎn)胞，小便不通，并宜服之……久服壯元陽(yáng)，益精髓，活血駐顏，強(qiáng)志輕身”。本書將《金匱要略》中腎氣丸的干地黃改為熟地黃，桂枝改為肉桂，在仲景的腎氣丸主治的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)精益髓，延年益壽的功效。????南宋名醫(yī)嚴(yán)用和在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上車前子、川牛膝，稱為濟(jì)生腎氣丸，本方利水消腫、活血化瘀作用更強(qiáng)，適合于水腫、水瘀互結(jié)較重者。談完了腎氣丸，再來談?wù)動(dòng)赡I氣丸變化而來的六味地黃丸，宋代兒科名醫(yī)錢乙認(rèn)為小兒多陽(yáng)氣旺盛，所以去掉了金匱腎氣丸中的桂枝、制附子，將干地黃改為了熟地黃，稱為地黃丸，原書記載地黃丸治療小兒“腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色?白等”，類似于小兒五遲五軟，是腎虛所致的發(fā)育遲緩一類的疾病。明代名醫(yī)薛己將錢乙所創(chuàng)的地黃丸稱為六味地黃丸，就是后世醫(yī)家乃至目前仍在廣泛使用的滋補(bǔ)腎陰藥物六味地黃丸?！都t爐點(diǎn)雪·六味丸方論》記載:“蓋茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪。古人用補(bǔ)藥，則必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一辟一闔，此乃玄妙。后世不知此理，專一于補(bǔ)，所以久服必致偏勝之害?！狈治隽肆兜攸S丸的精妙之處，補(bǔ)中有瀉，才能使補(bǔ)而不滯，不至于久服生濕。《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑·六味地黃丸》記載:“熟地溫而丹皮涼，山藥澀而茯苓滲，山萸收而澤瀉瀉，補(bǔ)腎而兼補(bǔ)脾，有補(bǔ)而必有瀉，相和相濟(jì)，以成平補(bǔ)之功?！比a(bǔ)三瀉，配伍精良，以平補(bǔ)為功?！冻煞奖阕x·補(bǔ)養(yǎng)之劑》記載:“此方大補(bǔ)肝脾腎三臟、真陰不足、精血虧損等證。古人用補(bǔ)，必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)乃得力。故以熟地大補(bǔ)腎臟之精血為君，必以澤瀉分導(dǎo)腎與膀胱之邪濁為佐;山萸之補(bǔ)肝固精，即以丹皮能清泄厥陰、少陽(yáng)血分相火者繼之;山藥養(yǎng)脾陰，茯苓滲脾濕，相和相濟(jì)，不燥不寒，乃王道之方也。”同樣談到補(bǔ)中有瀉，寒溫配合，是補(bǔ)養(yǎng)王道。也有醫(yī)家認(rèn)為，可以用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金幫助脾胃的運(yùn)化，以幫助熟地、山藥、山茱萸的吸收，而可以不用茯苓、澤瀉、丹皮，以供參考。雖然六味地黃丸初創(chuàng)主要用于小兒，但成人腎陰虛使用六味地黃丸更廣泛，對(duì)于腎陰虛證見腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，大便干結(jié)，小便黃赤，口干舌燥，頭暈眼花，耳鳴耳聾，牙齒松動(dòng)，足跟疼痛，舌質(zhì)紅少苔，或舌苔剝脫，脈細(xì)，男性可見房事不滿意、遺精，女性可見月經(jīng)量少，小兒可見囟門閉合不全等，符合以上情況者可使用六味地黃丸。明代名醫(yī)張景岳在六味地黃丸的基礎(chǔ)上，去掉了茯苓、澤瀉、丹皮等瀉藥，而加了更多滋陰補(bǔ)腎之藥，適合于純虛無實(shí)的腎陰虛證，是大補(bǔ)真陰的名方左歸丸，《景岳全書》記載：“治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，漸至衰弱，或虛熱往來，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸源，或虛損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運(yùn)，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟。凡精髓內(nèi)虧，津液枯涸等證”，主要治療真陰大虧之證，有實(shí)邪者不能單用本方。書中還記載“壯水之主，以培左腎之元陰，而自充精血矣”、“今之人即欲用之補(bǔ)陰，而必兼以滲利，則焉知補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而補(bǔ)陰之法不宜滲”。左歸丸原方：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠。腎陰虛重癥，且無濕氣、氣滯、脾胃虧虛等情況可以使用左歸丸。對(duì)于陰虛火旺者，可在六味地黃丸基礎(chǔ)上加知母、黃柏，即治療腎陰虛火旺的名方知柏地黃丸?！夺t(yī)方考》記載本方“治腎勞，背難俯仰，小便不利，有余瀝，囊濕生瘡，小腹里急，便赤黃者；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》記載本方“治陰虛火動(dòng)，腎水不足，五心煩熱，口燥咽干，溺赤”?！队癜浮酚涊d本方“治腎虛淋瀝，莖中澀痛，或時(shí)作癢”?！毒霸廊珪酚涊d本方“治陰虛火盛，下焦?jié)駸帷??！夺t(yī)宗金鑒》正式將本方稱為知柏地黃丸，記載本方“治陰虛火動(dòng)，午熱骨痿，兩尺脈旺”。寒性體質(zhì)者慎用本方。對(duì)于盜汗、遺精、早泄、氣短、干咳日久屬于腎陰虛者，可在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加麥冬、五味子，即《湯頭歌訣》所創(chuàng)名方麥味地黃丸。脾胃虧虛及濕氣重者不適合單用本方。對(duì)于陰血虧虛較重者，可在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、白芍，即名方歸芍地黃丸?！睹}因證治》原方歸芍地黃湯去熟地黃，加當(dāng)歸、白芍而成?！吨袊?guó)藥典》所記載的歸芍地黃丸未去熟地黃，直接在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、白芍。脾胃虧虛及濕氣重者不適合單用本方。麥味地黃丸滋陰收斂作用更強(qiáng)，歸芍地黃丸滋補(bǔ)陰血作用更強(qiáng)。如果腎陰虛所致眼睛干澀、視物模糊、迎風(fēng)流淚比較明顯者，可在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花，即名方杞菊地黃丸?！堵檎钊珪酚涊d本方有“清肝肺，明耳目”的功效；《醫(yī)家四要》記載本方有“補(bǔ)腎水以涵肝木，治肝血虛，目耗散而不明”的功效；《醫(yī)級(jí)》記載本方有“治肝腎不足，目生花歧視，或干澀眼痛”。《飼鶴亭集方》在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加菊花、枸杞子、石決明、白蒺藜，原書記載本方可以治療“男女肝腎兩虧，風(fēng)邪外襲，熱氣上攻，畏日羞明，瞳神散大，視物不清，迎風(fēng)流淚，內(nèi)生翳障，及時(shí)服之后，久不還元，一切目疾”，目前市面上廣泛應(yīng)用的明目地黃丸是根據(jù)《中國(guó)藥典》的組方，即在《飼鶴亭集方》的方子的基礎(chǔ)上加了當(dāng)歸、白芍。明目地黃丸主要治療肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢所致眼睛干澀、畏光、迎風(fēng)流淚、視物模糊、頭痛頭暈者。對(duì)于肝腎陰虛合并肝陽(yáng)上亢者明目地黃丸更合適，單純肝腎陰虛者杞菊地黃丸更合適。脾胃虧虛及濕氣重者不適合單用此二方?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩诹兜攸S丸的基礎(chǔ)上加磁石、石菖蒲、五味子，稱耳聾左慈丸，是治療腎虛耳鳴耳聾的常用方。脾胃虧虛及濕氣重者不適合單用本方。除了上面所說的藥之外，很多補(bǔ)腎的方劑和藥物，也是在金匱腎氣丸和六味地黃丸的加減變化而來的，所以六味地黃丸通過適當(dāng)加減對(duì)于各種類型的腎虛都有治療作用。腎虛分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎精虧虛、腎氣虛，有的人還存在陰陽(yáng)兩虛的情況，具體幾種腎虛的區(qū)別和鑒別方法可以參考前面的一篇文章：《腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、腎精虧虛如何區(qū)分？分別如何調(diào)理？》。除了腎虛有不同類型外，很多人在腎虛的同時(shí)，還合并一些其他的問題，比如脾胃虧虛、寒濕、濕熱、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻等情況，所以臨床面臨的問題往往比較復(fù)雜，具體用藥還是需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，不建議自行用藥。后面還會(huì)介紹更多關(guān)于腎虛和其他中醫(yī)、中藥、針灸等方面的知識(shí)，感興趣的朋友可以繼續(xù)關(guān)注。2023年07月09日337
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 早泄的行為療法???北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科楊勇醫(yī)生隨著人們對(duì)美好生活需求的日益增長(zhǎng)，早泄相關(guān)問題也備受男性朋友關(guān)注。早泄是常見的男性性功能障礙之一，究竟什么是早泄呢？國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定了早泄診治指南，就是從初次性生活開始，往往或總是小于1min射精(原發(fā)性早泄)，或者時(shí)間明顯縮短，小于3分鐘(繼發(fā)性早泄)；總是不能延遲射精，缺乏射精的控制能力；并且造成了困擾和人際交往障礙，如苦惱、憂慮、沮喪或躲避性生活等。早泄的男性，在性生活過程中，很難達(dá)到放松的狀態(tài)，雙方都很難達(dá)到滿意的狀態(tài)，因此男性往往會(huì)因不滿意或失敗挫折感而頻率降低，嚴(yán)重影響到男性的自尊心和兩性關(guān)系，也因此常常引起夫妻不和，甚至家庭破裂。早泄對(duì)女性的性功能也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，而早泄患者就診的主要原因就是女性性伴侶的不滿和雙方整體生活質(zhì)量下降，因此治療早泄，需要伴侶雙方共同參與。早泄的治療除了醫(yī)生規(guī)范化的藥物治療之外，還需要配合行為療法，不能只吃藥，而不去規(guī)律地生活，這樣效果往往都是不滿意的。早泄的行為療法比較多，在此歸納一下常用的行為訓(xùn)練的方法?！对缧乖\斷與治療指南》里推薦的經(jīng)典行為療法是，動(dòng)-停法、陰莖頭擠捏法。另外，還可以通過調(diào)整骨盆運(yùn)動(dòng)，來降低肌張力，以及改變體位等方式，延長(zhǎng)時(shí)間，有效改善早泄癥狀。早泄問題，在男科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過對(duì)因治療、藥物治療、行為療法、心理治療等方法，可有效地延長(zhǎng)交時(shí)間，改善性生活質(zhì)量。2023年06月13日1536
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 隨著生活節(jié)奏的日益加快，人們生活方式的不斷改變，越來越多的男性存在早泄的癥狀，早泄是一種常見的男性性功能障礙疾病，屬于射精功能障礙范疇，嚴(yán)重危害心理健康和生活質(zhì)量。目前早泄的病因尚未完全明確，已知早泄的危險(xiǎn)因素包括中樞5-HT神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感、遺傳變異、較差的整體健康狀況和肥胖、前列腺炎、甲狀腺內(nèi)分泌激素水平、情緒和心理壓力問題等。那么，早泄了該怎么辦？治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、心理治療和行為療法：藥物療法主要是通過藥物干預(yù)后提高5-羥色胺濃度，或降低敏感度延長(zhǎng)射精潛伏期；手術(shù)治療主要針對(duì)原發(fā)性早泄，且陰莖敏感度高，勃起功能正常的患者，行陰莖背神經(jīng)隔離術(shù)、選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)等；心理治療通過心理疏導(dǎo)，幫助患者建立信心，正確認(rèn)知性知識(shí)輔助治療；而行為療法常被忽視，人們對(duì)行為療法有很多誤解；“有病服藥治病”是很多人潛意識(shí)的認(rèn)知，靠一個(gè)行為療法怎么可能治好我頑固的早泄問題，再加上媒體對(duì)它的真正作用進(jìn)行了誤導(dǎo)。因此，許多男性在嘗試過幾次后，當(dāng)沒有看到結(jié)果時(shí)，就會(huì)感到灰心并放棄。正確的早泄擠壓法訓(xùn)練在講行為療法前我們先來正確認(rèn)識(shí)下早泄，早泄不像傷風(fēng)感冒，亦或者這高那低，有對(duì)應(yīng)的特效藥控制、消炎等治好了就正常了。早泄嚴(yán)格意義上來講并不是一種疾病而是一種狀態(tài)，它不會(huì)對(duì)身體造成危害，傷害來源主要還是在于心理上的，你可以說它是一個(gè)壞習(xí)慣，想要改變壞習(xí)慣就需要正確的引導(dǎo)、認(rèn)識(shí)、接受、嚴(yán)格自我要求，久而久之它就有可能被你改變了。所以早泄的行為治療需根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，但最好是男女雙方協(xié)同，尤其女方參與治療十分重要；那么，怎么正確進(jìn)行行為訓(xùn)練呢？接下來將向你介紹擠壓技術(shù)的全貌以及如何正確使用它，包括如何使用擠壓技術(shù)的分步說明。這將使你有機(jī)會(huì)嘗試正確地練習(xí)它，并確定這是否是適合你的治療計(jì)劃。什么是擠壓法？擠壓技術(shù)是一種行為性治療練習(xí)，它指導(dǎo)/訓(xùn)練男性控制他們的射精時(shí)間。該技術(shù)在特定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行練習(xí)，這樣當(dāng)男人發(fā)生性關(guān)系時(shí)，他已經(jīng)發(fā)展了所需的技能，可以在高潮前持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于實(shí)際技術(shù)的作用，人們往往認(rèn)為擠壓技術(shù)是為了在性生活中使用，作為一種以阻止射精為目的的方法。而事實(shí)并非如此，相反，如果你想讓這種技術(shù)真正有效，它應(yīng)該被用作治療方案的一部分，目的是教早泄者如何在性生活中控制自己的高潮，而不必在最后一刻依賴擠壓技術(shù)。擠壓法是如何工作的？擠壓法通過訓(xùn)練你識(shí)別導(dǎo)致射精的感覺和感受而發(fā)揮作用。性治療研究表明，身體通過自動(dòng)增加骨盆推力、肌肉緊張、呼吸、聽覺速率和精神集中來為高潮做準(zhǔn)備。這些過程中有許多是可以控制的，這可以幫助減少性喚起和推遲高潮。你越是意識(shí)到導(dǎo)致高潮的感受和感覺，你就越是能夠推遲射精。你可以單獨(dú)使用擠壓法，也可以和伴侶一起使用。如何在手淫時(shí)練習(xí)擠壓法？刺激自己，直到“忍不住一刻“。這是在高潮之前的時(shí)刻，只要再多一點(diǎn)刺激就會(huì)導(dǎo)致你射精。當(dāng)你達(dá)到這一刻時(shí)，用你的食指和拇指緊緊捏住陰莖頭（龜頭）下方。這是一個(gè)充滿神經(jīng)的區(qū)域，被稱為系帶。繼續(xù)用力擠壓約10秒鐘。擠壓的力度應(yīng)該足夠大，讓人感覺稍微有點(diǎn)不舒服，但如果你感覺到疼痛，就放松你的手。擠壓應(yīng)該使你的興奮感減弱。在某些情況下，這可能意味著你會(huì)在某種程度上失去勃起的力量。當(dāng)你準(zhǔn)備好了，再開始手淫。重復(fù)這個(gè)過程3次，只在第四次時(shí)允許自己射精。試著特別注意你的身體向你發(fā)出的信號(hào)。特別是注意你的呼吸、心率和肌肉緊張。這些練習(xí)可能具有挑戰(zhàn)性。然而，如果你在頭幾次中過早地射精，也不要?dú)怵H。與伴侶一起練習(xí)擠壓法？首先，商定一個(gè)信號(hào)給你的伴侶，讓其為你進(jìn)行擠壓（例如，說“擠壓“）。你的伴侶應(yīng)該先用手或在做愛時(shí)刺激你，這取決于你們兩個(gè)人所處的治療階段。當(dāng)你達(dá)到要射時(shí)刻，向你的伴侶發(fā)出擠壓信號(hào)。你的伴侶需要迅速用力擠壓系帶。繼續(xù)用力擠壓約10秒鐘。擠壓的力度應(yīng)該足夠大，讓人感覺稍微有點(diǎn)不舒服，但如果你感覺到疼痛，那么請(qǐng)你的伴侶放松他們的握力。擠壓導(dǎo)致你的興奮感消退，這可能意味著你會(huì)失去勃起的力量。當(dāng)你準(zhǔn)備好時(shí)，請(qǐng)你的伴侶恢復(fù)刺激。重復(fù)這個(gè)過程3次，只在第四次時(shí)射精。你們兩個(gè)人都應(yīng)該記住，在這種治療的早期階段，錯(cuò)過信號(hào)和過早射精幾次是正常的。不要讓這一點(diǎn)使你感到氣餒。與你的伴侶使用這種技術(shù)的一個(gè)額外好處是，它可以幫助改善你們之間的溝通和親密關(guān)系。應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)一次？理想情況下，每周至少練習(xí)三次左右。通過這種方式，大多數(shù)男性能夠在12周內(nèi)明顯發(fā)現(xiàn)改變。至關(guān)重要的是，你要明白這種技術(shù)需要作為結(jié)構(gòu)化計(jì)劃的一部分來執(zhí)行才會(huì)有效。這個(gè)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)你的需要和訓(xùn)練期間的進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整。它也應(yīng)該有越來越大的難度。此外，至關(guān)重要的是，你要接受正確的指導(dǎo)，了解如何識(shí)別練習(xí)中出現(xiàn)的不同感覺。擠壓法的療效擠壓法是性治療師使用來治療PE的常見手法。一項(xiàng)研究表明，這種治療方法可以使性生活更持久，性生活時(shí)間延長(zhǎng)1倍以上！世界知名的性治療師HelenSingerKaplan在她的書中寫道，使用這種方法“90%以上的早泄者可以得到改善“。擠壓法是否安全？擠壓法是安全的，沒有副作用。雖然擠壓的力度應(yīng)足以阻止射精，但如果你開始感覺到任何疼痛，請(qǐng)放松你的握力。行為訓(xùn)練的核心貴在堅(jiān)持，想改變延長(zhǎng)射精時(shí)間的朋友不妨可以一試；此外，在結(jié)合藥物進(jìn)行鍛煉效果可能會(huì)更好。2023年05月26日822
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 早泄診斷與治療指南(2022版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)早泄診斷與治療指南編寫組隨著人民對(duì)美好生活需求的日益增長(zhǎng)，早泄相關(guān)領(lǐng)域診療進(jìn)展迅速。中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)積極因應(yīng)時(shí)代變化，組織了新一版早泄診療指南的編寫。編寫組群策群力，集思廣益，在編寫中力求吸收世界先進(jìn)研究、應(yīng)用進(jìn)展內(nèi)容的同時(shí)，更多增加中國(guó)原創(chuàng)臨床研究成果，注意保持中國(guó)特色。同時(shí)，對(duì)指南的部分結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，偏重臨床診療，適合廣大男科醫(yī)生臨床應(yīng)用，力求編寫一部有證據(jù)、讀得懂、用得上的指南，希望能為臨床工作者診治早泄提供有益的指導(dǎo)與幫助。1早泄的定義與分類1．1早泄的定義早泄是常見的男性性功能障礙，必須包含3個(gè)要素[1]：①較短的陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間(intravaginalejaculatorylatencytime，IELT)；②缺乏射精的控制能力；③由上述兩方面對(duì)患者和(或)性伴侶造成的困擾和人際交往障礙。國(guó)際疾病分類11版(ICD-11)和精神障礙統(tǒng)計(jì)及診斷手冊(cè)-V(DSM-V)對(duì)早泄均有最新修改的定義[2]。國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)(ISSM)于2013年4月，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定了《ISSM2014年版早泄診治指南》[3]，進(jìn)一步明確了原發(fā)性和繼發(fā)性早泄的定義：①?gòu)某醮涡越婚_始，往往或總是在插入陰道后1min左右射精(原發(fā)性早泄)，或者IELT有顯著縮短，通常＜3min(繼發(fā)性早泄)；②總是或幾乎總是不能延遲射精；③消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和(或)躲避性生活等。這也是本指南的推薦定義。新的《指南》對(duì)繼發(fā)性早泄的定義給出了客觀的數(shù)據(jù)來界定，并注明該定義僅適用于陰道內(nèi)性生活類型，不包括口交、手淫及同性之間的性生活。1．2分類通過對(duì)幾個(gè)版本的早泄指南尤其是DSM-V、ISSM修訂版及ICD-11的歸納整理，將早泄分為以下4類：原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄[3]、自然變異性早泄[4]、主觀性早泄[5]。該分類涵蓋了不同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有利于為患者提供不同的治療方案。見表1。2早泄對(duì)生活質(zhì)量的影響在性交過程中，早泄患者較難達(dá)到放松的狀態(tài)，他們對(duì)性生活和性關(guān)系的滿意度不及射精時(shí)間正常的男性，性生活頻率也更低[6-8]。目前關(guān)于早泄對(duì)患者及性伴侶的生活質(zhì)量影響的研究雖然在設(shè)計(jì)方法、評(píng)估手段上存在差異，但是一致表明早泄給患者和性伴侶帶來更明顯的個(gè)人苦惱情緒[9]。早泄對(duì)患者的自信心、自尊心及兩性關(guān)系存在負(fù)面影響，對(duì)患者的心理可能帶來焦慮、尷尬甚至抑郁情緒[6-10]。早泄甚至在一定程度上成為單身男性尋找新伴侶的阻礙之一[11]。2．1女性性伴侶對(duì)早泄的影響女性性功能障礙可能增加性伴侶發(fā)生早泄的風(fēng)險(xiǎn)[12]，也已有較多證據(jù)顯示早泄可能對(duì)女性性功能產(chǎn)生負(fù)面影響[10，13-14]。早泄患者的性伴侶發(fā)生女性性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，其性欲、性喚起、性高潮等方面均受到一定影響，從而降低其對(duì)性生活的滿意程度，繼而產(chǎn)生對(duì)性關(guān)系的苦惱情緒。女性性伴侶的不滿和雙方整體生活質(zhì)量受影響已經(jīng)成為早泄患者就診的一個(gè)重要原因[15]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)將早泄視為伴侶雙方共同的問題，女性性伴侶共同參與早泄患者的治療過程是較為重要、但非必須的一個(gè)因素。2．2早泄的流行病學(xué)與病因?qū)W2．2．1流行病學(xué)早泄作為一種“最常見的男性性功能障礙”，有報(bào)道其患病率為20%~30%[8，16-19]。但不同流行病學(xué)研究報(bào)道的早泄患病率差異巨大，主要原因在于既往長(zhǎng)期缺乏早泄的準(zhǔn)確定義，早泄涉及個(gè)人隱私，其敏感性影響調(diào)查結(jié)果的可靠性，個(gè)體和文化差異導(dǎo)致對(duì)早泄的認(rèn)知不同。從目前較低的早泄就診量分析，早泄患病率不太可能高達(dá)20%~30%?；趦身?xiàng)關(guān)于普通男性人群IELT的5國(guó)(美國(guó)、英國(guó)、土耳其、荷蘭和西班牙)研究數(shù)據(jù)和ISSM的早泄定義，滿足IELT為約1min的原發(fā)性早泄患病率很可能不超過總?cè)巳旱?%[20-21]。由于多數(shù)早泄男性未尋求治療，故早泄患病率和就診量之間存在顯著差異。就診早泄患者中36%~63%為原發(fā)性早泄，16%~28%為繼發(fā)性早泄[22-23]。2．2．2病因?qū)W經(jīng)典理論認(rèn)為早泄具有心理因素或人際關(guān)系基礎(chǔ)，很大程度上是由于焦慮或早期倉(cāng)促性經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的調(diào)節(jié)性改變。近20年來，已經(jīng)初步建立了早泄病因?qū)W的體細(xì)胞和神經(jīng)生物學(xué)假說。目前解釋早泄的多種生物因素包括:中樞神經(jīng)系統(tǒng)5羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，陰莖頭敏感性過高、遺傳變異、ED、前列腺炎、甲狀腺疾病、心理因素、內(nèi)分泌因素等[24-30]。3早泄的診斷與評(píng)估3．1病史早泄的診斷主要依據(jù)病史，特別是性生活史[31-32]。詳細(xì)詢問病史可以區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性、自然變異性和主觀性早泄。詢問內(nèi)容應(yīng)包括:IELT、早泄發(fā)生的時(shí)間(從第一次性生活開始一直都早泄或某個(gè)時(shí)間點(diǎn)后出現(xiàn)早泄)和是否為自然變異性(在某種特定環(huán)境下或和某一特定伴侶)。此外，還應(yīng)注意射精的控制力、雙方的滿意度、性刺激程度、對(duì)性活動(dòng)和生活質(zhì)量的影響、藥物的使用和濫用的情況[33]。病史采集時(shí)需要詢問勃起功能、性欲、性高潮等其他性功能特征，也需要詢問排尿狀況、會(huì)陰部疼痛等癥狀，與ED、慢性前列腺炎等疾病相鑒別，同時(shí)注意ED和慢性前列腺炎經(jīng)常合并早泄，注意在這些患者中詢問早泄情況。3．2IELTIIELT的定義:即陰莖插入陰道到射精開始的時(shí)間，可以通過秒表測(cè)量。在日常門診工作中，自我評(píng)估的IELT(eIELT)或秒表測(cè)量的IELT(sIELT)均可用來的區(qū)分早泄類型[34-35]，但針對(duì)正常男性性生活時(shí)間的評(píng)價(jià)中，eIELT較sIELT有過高的趨勢(shì)，不推薦直接替代應(yīng)用[36]。單用IELT還不足以定義早泄，因?yàn)樵缧够颊吆驼Ｈ嗽贗ELT上存在顯著的重疊[34]。在早泄的三要素中，IELT對(duì)自我控制有顯著的直接影響，但是對(duì)相關(guān)個(gè)人苦惱和性交滿意度無顯著影響[37]，但是秒表測(cè)量的IELT仍是臨床試驗(yàn)必需的。最近國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)射精前陰道內(nèi)抽動(dòng)次數(shù)(numberofintravaginalthrustsbeforeejaculation，NITBE)對(duì)早泄的評(píng)價(jià)要優(yōu)于IELT，但有待于臨床更多研究來證實(shí)[38]。3．3早泄評(píng)估問卷目前常用的有3種問卷，分別是早泄簡(jiǎn)表(theprematureejaculationprofile，PEP)、早泄指數(shù)(theindexofprematureejaculation，IPE)、早泄診斷工具(prematureejaculationdiagnostictool，PEDT)[3，39-41]。這3種量表中，PEDT使用更為廣泛。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，PEDT量表具有良好的內(nèi)部一致性、信度和效度，對(duì)我國(guó)早泄患者有良好的預(yù)測(cè)能力[42]。由于早泄定義三要素中，早泄患者有苦惱困擾挫折與人際關(guān)系困難，因此早泄患者常常伴有心理異常，對(duì)于早泄患者的心理健康問卷也很有必要。1010例早泄患者采用PEDT、IIEF-5、廣泛性焦慮障礙量表(GeneralAnxietyDisorder-7，GAD-7)和抑郁快速篩查量表(PatientsHealthQuestionnaire-9，PHQ-9)等量表，發(fā)現(xiàn)早泄患者中82．07%伴有焦慮癥狀，74．68%伴有抑郁癥狀[40]。有條件的單位可以選擇性應(yīng)用各類心理量表，對(duì)于伴有嚴(yán)重心理疾病的早泄患者，建議到專業(yè)精神或心理醫(yī)師處進(jìn)一步評(píng)估和處理。3．4檢查3．4．1體格檢查重點(diǎn)是男性外生殖器和第二性征檢查，是否伴隨包皮過長(zhǎng)、包莖、陰莖頭包皮炎、陰莖彎曲畸形、陰莖硬結(jié)癥等生殖器異常。另外還應(yīng)該檢查其他血管、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)，排除其他慢性疾病、內(nèi)分泌疾病、自主神經(jīng)病、慢性前列腺炎等。3．4．2實(shí)驗(yàn)室檢查有文獻(xiàn)報(bào)道，血清睪酮水平與早泄嚴(yán)重程度存在明顯正相關(guān)性，特別是游離睪酮在早泄患者可以升高[43]。黃體生成素、泌乳素、促甲狀腺素等其他激素水平也有一定影響[44]。PE患者血清5-HT濃度明顯低于正常男性[45]。3．4．3輔助檢查3．4．3．1陰莖神經(jīng)電生理檢查使用陰莖神經(jīng)電生理檢查可以測(cè)定會(huì)陰部各類感覺閾值、誘發(fā)電位、陰莖交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)，可以輔助判斷陰莖頭、陰莖背神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮性[46-48]。3．4．3．2陰莖生物感覺閾值測(cè)定[27]可以初步判斷陰莖頭、體部神經(jīng)反應(yīng)性，但檢測(cè)時(shí)應(yīng)盡量除外主觀因素。3．4．3．3球海綿體反射潛伏時(shí)間測(cè)定特異性較差。3．4．3．4經(jīng)直腸超聲檢測(cè)精囊[49-51]增大的精囊使精液更易入后尿道，從而產(chǎn)生更大壓力，進(jìn)而加速射精。有研究發(fā)現(xiàn)早泄與精囊平均寬徑呈正相關(guān)。3．4．3．5腦功能磁共振檢查(fMRI)[52-54]通過fMRI來測(cè)定大腦某些區(qū)域活動(dòng)度及腦皮質(zhì)厚度可能有助于早泄的診斷。3．5早泄的診斷流程見圖1。3．6早泄診斷的循證水平與推薦級(jí)別見表2，3。??4早泄的治療4．1概述在明確診斷與分類的基礎(chǔ)上，醫(yī)生指導(dǎo)下與患者及配偶共同制定治療目標(biāo)及治療方案。早泄治療的目標(biāo)是延長(zhǎng)射精時(shí)間，提高控制力，改善性生活滿意度，不應(yīng)該簡(jiǎn)單追求射精時(shí)間的延長(zhǎng)，也不能忽視伴侶間感情及身體的交流。與患者和其伴侶討論治療期望，輕松和諧、消除焦慮有助于提高早泄治療的效果。早泄的治療方法包括:藥物治療、行為治療、性心理干預(yù)，綜合治療對(duì)提高療效和依從性應(yīng)受到更多關(guān)注。早泄患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我健康管理，進(jìn)行長(zhǎng)期治療。治療方案盡可能個(gè)性化，如治療初期和病情較重時(shí)可以多種治療聯(lián)合使用，病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定時(shí)可以減少或減量治療。治療的調(diào)整應(yīng)該在不影響療效的前提下，依次梯度減少，最終達(dá)到以最小的代價(jià)獲得最大的治療效果。病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)可恢復(fù)或調(diào)整治療。規(guī)律性生活和規(guī)律給藥有助于早泄的治療。繼發(fā)性早泄以治療病因?yàn)橹鳎赏瑫r(shí)針對(duì)早泄進(jìn)行藥物治療。主觀性早泄和自然變異性早泄，原則上先進(jìn)行伴侶指導(dǎo)和教育，主觀性早泄當(dāng)患者及伴侶要求強(qiáng)烈時(shí)，也可進(jìn)行口服藥物治療。早泄藥物治療時(shí)應(yīng)考慮生育的需求[55-56]。4．2心理和行為治療從臨床經(jīng)驗(yàn)角度，早泄的治療，患者及配偶的心理輔導(dǎo)及教育應(yīng)排在首要位置，所有尋求治療的早泄患者都應(yīng)接受基本的性心理教育或輔導(dǎo)[57-60]。性心理指導(dǎo)的內(nèi)容包括[57-60]:①早泄在普通人群的患病率以及平均IELT，以消除早泄的誤區(qū);②描繪和諧滿意的性行為過程從而提高早泄患者及其伴侶的性興趣，同時(shí)鼓勵(lì)患者和伴侶之間保持良好的關(guān)于性生活的溝通。這些指導(dǎo)策略目的是為了讓早泄患者有信心嘗試醫(yī)療干預(yù)，減少焦慮，并改變以往對(duì)性生活的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)改善與伴侶的溝通模式。經(jīng)典的行為治療包括動(dòng)-停法和陰莖頭擠捏法[61-62]。擠捏法:指在患者射精前，伴侶用手?jǐn)D壓陰莖頭。盡管目前許多研究表明藥物治療的療效明顯優(yōu)于單純的性心理-行為治療，但其在早泄的治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，因?yàn)樵摲椒闊o創(chuàng)治療，對(duì)患者不造成任何傷害或痛苦，不需要考慮患者是否有既往病史，也沒有藥物治療所帶來的不良反應(yīng)，同時(shí)還促使患者與伴侶之間建立和保持良好的性關(guān)系[63-64]。當(dāng)然，該療法也存在一定的局限性，如非即時(shí)起效，治療周期長(zhǎng)，需要雙方配合等。同時(shí)由于目前的研究缺乏對(duì)照組及長(zhǎng)期隨訪，使性心理-行為治療的遠(yuǎn)期療效缺乏數(shù)據(jù)支持，因此后續(xù)需要更完善的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)[65]。4．3藥物聯(lián)合心理-行為療法雖然單用心理-行為療法的療效尚未有足夠的證據(jù)支持，但是已有多項(xiàng)比較藥物聯(lián)合心理-行為療法與單純藥物療法的對(duì)照研究支持聯(lián)合療法的優(yōu)越性[55-56，66]。這些研究中使用的藥物種類存在差異，包括達(dá)泊西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氯米帕明等，但是聯(lián)合療法均在改善IELT及相關(guān)量表評(píng)分上相較單純使用藥物發(fā)揮更顯著的作用。在ED的治療中，已經(jīng)有證據(jù)顯示藥物聯(lián)合心理-行為療法的療效優(yōu)于單純藥物療法或者單純心理療法[67-68]。見表4。4．4藥物治療4．4．1達(dá)泊西汀達(dá)泊西汀是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑(serotonin-selectivereuptakeinhibitor，SSRI)，能結(jié)合阻斷突觸前膜上的5-HT再攝取受體，增加突觸內(nèi)5-HT濃度，達(dá)到延長(zhǎng)IELT的作用。達(dá)泊西汀具有快速的達(dá)峰時(shí)間(Tmax1~2h)和短的半衰期(24h后清除率為95%)[69]，是一種能被快速吸收和清除而適合按需治療早泄的藥物[70]。由于短效SSRI藥物達(dá)泊西汀具有起效快，安全性和耐受性可以接受，已在全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)被批準(zhǔn)用于按需治療早泄，是國(guó)內(nèi)第一個(gè)也是至今唯一獲批早泄適應(yīng)證的口服藥物。達(dá)泊西汀治療初始劑量建議為30mg，可于性交前1~3h用一杯水送服，每天最多服藥1次，一般4周內(nèi)6次使用后評(píng)價(jià)。達(dá)泊西汀已經(jīng)在6081例受試者參加的三期臨床試驗(yàn)中證實(shí)其治療早泄的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀現(xiàn)有劑量(30mg和60mg)IELT分別延長(zhǎng)2．5和3．0倍，早泄P總分及各項(xiàng)指標(biāo)也都明顯改善;而對(duì)基線IELT＜0．5min的患者，能增加IELT達(dá)3．5~4．3倍[35，71]。接受達(dá)泊西汀30mg或60mg治療后惡心、頭暈、頭痛、腹瀉、嗜睡、疲勞和失眠的發(fā)生率分別為17．3%、9．4%、7．9%、5．9%、3．9%、3．9%、3．8%，不良反應(yīng)的發(fā)生率具有一定的劑量依賴性[35]。盡管血管迷走神經(jīng)性暈厥在三期臨床試驗(yàn)中的發(fā)生率很低，在上市后的研究中也未發(fā)現(xiàn)暈厥事件[72]，但在開始治療前仍應(yīng)進(jìn)行直立性反應(yīng)檢查(平臥和站立位血壓和脈搏)，如確定或懷疑具有直立性反應(yīng)病史，則應(yīng)避免使用達(dá)泊西汀。現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀對(duì)生育有不良影響[72]。4．4．2其他SSRI1970年應(yīng)用帕羅西汀治療早泄文章的發(fā)表后，早泄的認(rèn)識(shí)進(jìn)展巨大[73]。SSRI能延遲射精從而治療早泄，口服長(zhǎng)效SSRI增加突觸間隙5-HT，使5-HT1A和5-HT1B受體脫敏。射精延遲可能出現(xiàn)在用藥幾天后，但通常須給藥1~2周才能起效，因?yàn)槭荏w脫敏需要時(shí)間。常用的SSRI包括西酞普蘭、氟西汀、氯氟沙明、帕羅西汀和舍曲林，所有這些藥物具有共同的藥理作用，但沒有獲批治療早泄。SSRI被認(rèn)為能增加IELT2．6~13．2倍。帕羅西汀的療效優(yōu)于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，舍曲林優(yōu)于氟西汀，然而氯米帕明的效果與舍曲林、氟西汀無顯著差異。在各種藥物的劑量(帕羅西汀20~40mg，舍曲林25~200mg，氟西汀10~60mg和氯米帕明25~50mg)和療效無顯著關(guān)系。盡管SSRI有效性可以維持幾年，但快速耐藥反應(yīng)可能發(fā)生在6~12個(gè)月[8，35，73]。SSRI常見的不良反應(yīng)包括疲乏、困倦、打哈欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉和出汗，這些癥狀通常輕微，并在用藥2~3周后逐漸改善[73]。此外，性欲降低、性感缺失病、不射精癥和ED也有報(bào)道。因?yàn)榭赡馨l(fā)生SSRI停藥綜合征，應(yīng)注意交代避免突然停藥或快速減量[74]。另外，嘗試備孕者應(yīng)避免使用SSRI，已有的數(shù)據(jù)提示其可能對(duì)精子有不利影響[75-76]。需要注意的是，合并抑郁癥的早泄診療建議首先征求?？漆t(yī)生意見。4．4．3局部麻醉劑外用局部麻醉劑可降低陰莖頭敏感性，延遲IELT，從而延長(zhǎng)性高潮到達(dá)時(shí)間來治療早泄。目前有凝膠、乳膏、噴劑等多種劑型，成分包括利多卡因、丙胺卡因或與其他藥物配伍構(gòu)成的不同組合，一般在性生活前5~10min使用，涂抹或者噴霧于陰莖前端、系帶周圍。常用的有復(fù)方甘菊利多卡因乳膏/凝膠，利多卡因/丙胺卡因噴霧劑等。一項(xiàng)meta分析表明，含有利多卡因(25mg/g)和丙胺卡因(25mg/g)的局部麻醉劑乳膏比安慰劑延長(zhǎng)IELT到約6min。Mark等[77]應(yīng)用一種新型利多卡因噴霧劑Promescent?(中文名稱普門神)，發(fā)現(xiàn)它能夠快速滲透皮膚起效，且可維持1~1．5h，經(jīng)過2周的治療，保持不影響感覺并且IELT顯著延長(zhǎng)，且伴侶雙方性生活質(zhì)量評(píng)分顯著增加。近期一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照研究研究顯示，復(fù)方甘菊利多卡因凝膠性生活前5min使用即可起效，具有起效快的特點(diǎn);而且麻醉效力適中，多數(shù)患者無明顯陰莖麻木感，不影響性體驗(yàn)，具有較好的耐受性[78]。局部麻醉劑常見的不良反應(yīng)包括陰莖麻木、ED、過敏反應(yīng)等，及伴侶陰道不適感等[79]。有生育需求應(yīng)避免使用外用局部麻醉劑。4．4．4其他藥物治療4．4．4．15型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)對(duì)于伴有ED的原發(fā)性早泄或者ED繼發(fā)早泄患者應(yīng)當(dāng)使用PDE5i聯(lián)合早泄治療藥物。有研究表明，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，PDE5i可能通過增加NO/cGMP水平抑制中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)外傳從而抑制射精[80]。在外周，PDE5i可能通過NO/cGMP信號(hào)通路抑制人精囊、輸精管、前列腺和尿道的收縮反應(yīng)從而抑制射精[81]。有一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，比較了西地那非與安慰劑對(duì)男性早泄的影響:盡管IELT并未得到明顯改善，但西地那非增加了信心，增強(qiáng)了射精控制的感覺和總體性滿足感，減輕了焦慮，并減少了射精后再次勃起的難治時(shí)間[82]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究也證明，每天1次使用5mg他達(dá)拉非6周可有效改善PROs，并且對(duì)早泄患者有很好的耐受性[83]。幾項(xiàng)開放性研究和meta分析表明，對(duì)應(yīng)早泄合并或不合并ED患者，與SSRI或PDE5I單一療法相比，SSRI和PDE5I的聯(lián)合使用可能更有效[84-86]。應(yīng)注意聯(lián)合治療的不良反應(yīng)，Bai等[83]和Sun等[84]進(jìn)行meta分析后顯示，聯(lián)合治療更有效，不良反應(yīng)發(fā)生率也更高，但多數(shù)是可接受的。4．4．4．2α1腎上腺素能阻滯劑多項(xiàng)臨床研究顯示α1腎上腺素能阻滯劑如賽洛多辛(Silodosin)、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪能夠使50%~67%患者主觀延遲射精，對(duì)治療早泄具有一定療效，分析認(rèn)為可能在于降低精道交感緊張，從而延遲射精[85-88]。最近報(bào)道賽洛多辛是對(duì)達(dá)泊西汀無反應(yīng)或不耐受的早泄患者是一種有效的挽救治療方法，但還需要設(shè)計(jì)全面的安慰劑對(duì)照研究來進(jìn)一步評(píng)估其早泄治療的實(shí)用性，也要注意其不射精、逆行射精等藥物不良反應(yīng)[89]。4．4．4．3曲馬多具有阿片受體激活以及5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制雙重作用，多項(xiàng)meta分析指出，曲馬多可以改善早泄癥狀，但是由于成癮和其他不良反應(yīng)(惡心，嘔吐等)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在其他療法失敗后可以考慮使用曲馬多。同時(shí)曲馬多不能與SSRI聯(lián)合使用，因?yàn)榇嬖谥旅缘?-HT綜合征可能性[90]。綜上所述，藥物治療包括獲批準(zhǔn)適應(yīng)證的早泄治療方法，如按需服用達(dá)泊西汀(一種口服短效SSRI)、局部應(yīng)用利多卡因乳膏或噴霧劑(局部脫敏劑)，或者其他SSRI(每日/按需SSRI等)。早泄藥物治療推薦等級(jí)見表5。4．5中醫(yī)藥治療早泄在中醫(yī)學(xué)中稱為“見花謝”、“雞精”，隋·巢元方《諸病源候論》中就有:“腎氣虛弱，故精溢也”的記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早泄的發(fā)生與腦、心、腎、精室等功能失調(diào)有密切的關(guān)系，其中腦、心主司神明，腎主閉藏，共同調(diào)控精室開闔，“腦-心-腎-精室軸”失調(diào)可致精室藏泄失司，導(dǎo)致本病。中醫(yī)治療以辨證論治為基礎(chǔ)，還可配合外治法如針灸、中藥外洗等手段[91]。4．5．1辨證治療4．5．1．1肝氣郁結(jié)型證候特點(diǎn):情志不暢，會(huì)陰部或者睪丸不適，口苦咽干，胸脅脹滿，舌紫黯，脈弦。治則:疏肝理氣。推薦方藥:柴胡疏肝散、逍遙丸等加減。4．5．1．2腎氣不固型證候特點(diǎn):射精無力，腰膝酸軟，面色無華，夜尿頻多，舌淡白，脈沉弱。治則:補(bǔ)益腎氣。推薦方藥:伊木薩克片[92]、金鎖固精丸加減。4．5．1．3腎陰虛虧型證候特點(diǎn):性欲亢進(jìn)，五心煩熱，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治則:滋陰潛陽(yáng)。推薦方藥:左歸丸、大補(bǔ)陰丸加減。4．5．1．4下焦?jié)駸嵝妥C候特點(diǎn):小腹或會(huì)陰部脹痛，小便黃赤，陰囊潮濕，肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治則:清瀉濕熱。推薦方藥:龍膽瀉肝湯、八正散加減。4．5．1．5心腎不交型證候特點(diǎn):心煩心悸，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，潮熱盜汗。治則:交通心腎。推薦方藥：交泰丸、天王補(bǔ)心丹加減。4．5．1．6腎虛肝郁型證候特點(diǎn)：腰膝酸軟，胸脅脹痛，心情抑郁，性欲低下、健忘、頭暈耳鳴，胸悶善太息。治則：補(bǔ)腎疏肝。推薦方藥：翹芍方[93]。4．5．2外治法4．5．2．1針灸療法針灸治療主要強(qiáng)調(diào)心腎同治，針刺取穴以心腎經(jīng)、任督脈為主，重視調(diào)神的作用。選用主穴：腎俞、氣海、關(guān)元、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門，若伴腎陰虧虛加大赫、太溪，若濕熱下注加中極、陰陵泉，腎陽(yáng)虛加命門、陽(yáng)池，肝氣郁結(jié)加太沖、合谷，每日或者隔日1次針灸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針30min，也可以配合艾灸療法，操作簡(jiǎn)便，容易實(shí)行[94]。4．5．2．2中藥外用常用五倍子、蛇床子、丁香中藥[95]水煎后用熱氣熏陰莖頭部，待溫度適宜后浸泡陰莖，每日1次或使用酒精將藥物浸泡3~7d，取上清液貯存，性生活前30min噴涂于陰莖頭部、冠狀溝部、包皮系帶等部位，要求噴涂均勻，使其自然吸收，性生活前用水清洗干凈。20d為1個(gè)療程。4．5．3中西藥聯(lián)合治療可以考慮在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，如達(dá)泊西汀聯(lián)合伊木薩克片、翹芍方、柴胡疏肝散和疏肝益陽(yáng)膠囊等，有證據(jù)顯示達(dá)泊西汀聯(lián)合中醫(yī)藥的治療效果更優(yōu)，安全耐受性良好[95-96]。4．6手術(shù)治療參照中國(guó)陰莖背神經(jīng)選擇性切除術(shù)專家共識(shí)[1]，早泄的手術(shù)治療主要指陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，其治療原理是針對(duì)射精過程中感覺傳入環(huán)節(jié)，減少感覺傳入、提高患者感覺閾值，從而達(dá)到延長(zhǎng)IELT，提高患者及其伴侶性生活滿意度。該手術(shù)的適應(yīng)證為原發(fā)性早泄患者，穩(wěn)定性伴侶、規(guī)律性生活6個(gè)月以上，心理狀態(tài)穩(wěn)定，且具備如下條件：①勃起功能正常；②陰莖頭興奮性／敏感性升高；③性生活嚴(yán)重影響夫妻感情；④自愿放棄保守療法，手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈者。由于患者陰莖背神經(jīng)個(gè)體局部解剖變異，因此該手在術(shù)后療效和并發(fā)癥存上存在較大差異。陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是一種不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)破壞性手術(shù)，目前該手術(shù)的療效還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)認(rèn)真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇[97-98]。早泄診斷與治療指南編寫組成員?2023年05月18日2456
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2023年05月17日108
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 嗯，插入容易射精，那就是一個(gè)早泄的狀態(tài)，在外面可以控制的很好，那在外面跟在里邊還是有一定的差異的，包括有些人用飛機(jī)杯，即便他覺得感覺松緊度差不多，但是為什么跟真人就很容易射啊，跟飛機(jī)杯就不那么容易射，其實(shí)還是在于大腦興奮度啊，那么用飛機(jī)杯的時(shí)候沒有那么大腦容易興奮，跟真人的話呢，大腦就非常興奮，大腦一興奮就會(huì)容易射，所以這種情況下面，我們不是更加多的要去降低陰莖的敏感度。 而是要降低你的大腦興奮度。多做。 讓自己不要那么興奮，讓自己能夠轉(zhuǎn)移注意力，久而久之，那也就沒有那么容易神經(jīng)了。當(dāng)然可以結(jié)合藥物來降低大腦。2023年05月03日108
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 那么這個(gè)問題是龜頭敏感早泄啊，龜頭敏感早泄的話也是門診最常見的。 那你一般來講，我們會(huì)先做敏感度測(cè)定啊，當(dāng)然你還是先要分析到底是否存在早泄，那我一直說很多人來看早泄，其實(shí)我先問他，你有沒有結(jié)婚啊，有沒有性生活，有些人只有兩次性生活，他就來看兩次，他隔一個(gè)月才一次，這快當(dāng)然肯定很快，肯定很敏感，如果你連續(xù)規(guī)律幾個(gè)月啊，每個(gè)星期有一兩次跟同一個(gè)人還是很快，我們才能稱之為。 可能存在早泄啊，還只能說是可能存在早泄，那么如果說時(shí)間確實(shí)就一分鐘左右，那么做敏感度測(cè)定，然后界定到底是局部敏感度高還是大腦興奮度高，然后再去定如何用藥治療，是降低局部敏感度還是降低大腦興奮度啊，當(dāng)然也有人是控制力減退導(dǎo)致的，這種情況往往是基于30歲以后長(zhǎng)期久坐啊，原來時(shí)間挺長(zhǎng)的，十幾20分鐘，那么最近幾個(gè)月開始出現(xiàn)啊，時(shí)間變快了，就兩分鐘了，或者三五是是的增。 對(duì)，開始回答。2023年05月03日205
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2023年04月19日70
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 一、達(dá)泊西汀治療早泄作用機(jī)制達(dá)泊西汀是第一個(gè)也是目前唯一一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療早泄的口服藥，最早上市于2009年，由于是處方藥，在應(yīng)用之前需要專業(yè)醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估病情，確定是否需要應(yīng)用。作用機(jī)制：射精是一個(gè)復(fù)雜的過程，在性成熟男性身上，首先產(chǎn)生性欲，其次性高潮達(dá)到一定閾值，發(fā)生射精反應(yīng)，人體產(chǎn)生的多種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)著射精過程，其中一個(gè)東西叫做5-羥色胺（5-HT），簡(jiǎn)單理解，5-羥色胺的濃度越高，啪啪啪的時(shí)間越長(zhǎng)，達(dá)泊西汀是選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，可以提高其濃度，進(jìn)而延長(zhǎng)時(shí)間。二、早泄治療1.早泄綜合治療方案2.早泄合并陽(yáng)痿是否需要同時(shí)治療？早泄和陽(yáng)痿需要同時(shí)治療2021年《早泄與勃起功能障礙共病診療中國(guó)專家共識(shí)》指出：PE和ED兩種疾病經(jīng)常共存，且在疾病進(jìn)展過程中會(huì)相互影響，形成惡性循環(huán)。治療目標(biāo)：同時(shí)改善ED和PE相關(guān)癥狀，終止ED和PE的惡性循環(huán)，提升生活質(zhì)量。治療原則：原發(fā)性PE合并ED者，可同時(shí)治療PE和ED。明確由ED導(dǎo)致的PE，可先治療ED或同時(shí)治療。對(duì)明確由PE導(dǎo)致的ED或分不清孰先孰后者，應(yīng)同時(shí)治療PE和ED。治療時(shí)需重視病因治療，注意對(duì)患者及伴侶的心理疏導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，建立患者的依從性，重視女性對(duì)疾病發(fā)展和治療的作用，定期隨訪評(píng)估療效。3.鹽酸達(dá)泊西汀對(duì)男性生育功能是否有影響？不影響①臨床證據(jù)證明達(dá)泊西汀不影響精子質(zhì)量和男性生育功能上海中山醫(yī)院的臨床研究顯示，早泄患者口服達(dá)泊西汀10周后（治療8周，觀察2周），對(duì)男性精子總數(shù)、精子總活力，精子形態(tài)等精液質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口服必利勁對(duì)這些指標(biāo)無明顯影響；北大醫(yī)院男科中心臨床研究顯示，按需服用達(dá)泊西汀30mg24周后，早泄患者的精子濃度和精子活力均與治療前無顯著差異，說明必利勁按需服用對(duì)這兩個(gè)精子指標(biāo)無影響；北京人民醫(yī)院生殖中心研究顯示，按需服用達(dá)泊西汀30mg12周后，受試不育PE患者的精子DNA碎片化指數(shù)均與治療前無顯著差異，說明必利勁按需服用對(duì)這兩個(gè)精子指標(biāo)無影響。②請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)患者治療意愿決定必利勁?對(duì)于不育PE患者的使用。三、達(dá)泊西汀治療早泄9大注意事項(xiàng)1、服藥時(shí)間很重要達(dá)泊西汀藥物使用最重要的就是“吃藥時(shí)間”，官方說要性生活前提前1~3小時(shí)服藥，根據(jù)服用者的反映，藥物服用時(shí)間在性生活前2~4小時(shí)，可能你要問了為什么時(shí)間區(qū)別這么大，好幾個(gè)小時(shí)，這都是因?yàn)閭€(gè)體差異啊，每個(gè)服藥的人對(duì)藥物吸收及其自身疾病嚴(yán)重程度不同啊，建議吃藥的這個(gè)時(shí)間點(diǎn)（你吃了這藥必須等到自己藥效的最佳時(shí)間）是需要你吃幾次試出來的。必利勁藥效時(shí)間是起效后延時(shí)作用大約維持8小時(shí)左右，個(gè)體差異有所不同，因此也有一個(gè)方法就是你性生活前3小時(shí)左右吃，即使錯(cuò)過了最佳時(shí)間，那么也是處在一個(gè)高峰的。2、一整片吞下，一大杯水送服推薦的首次劑量為30mg（第一次吃標(biāo)準(zhǔn)的1片），如果服用30mg后效果不夠滿意且副作用尚在可接受范圍以內(nèi)，可以將用藥劑量增加至最大推薦劑量的60mg（2片）。最大用藥劑量使用頻率為每24小時(shí)一次。服用時(shí)藥片應(yīng)整片完整吞下，至少用一滿杯水送服。要點(diǎn)“大杯”，不要選“中杯”，大杯水有助于減輕藥物副作用。3、4周6-8次規(guī)律啪啪和用藥治療早泄早泄患者需要堅(jiān)持每月有規(guī)律的啪啪次數(shù)，建議每月6-8次性生活，并且在啪啪之前服用一片達(dá)泊西汀。一方面有規(guī)律的啪啪可以增加男性性愛經(jīng)驗(yàn)，更加熟悉伴侶和掌握愛愛節(jié)奏，尤其是對(duì)年輕男性來說尤為重要。另一方面每次啪啪都服藥可以逐步提高大腦射精閾值，形成行為記憶，讓自己控精能力越來越好。醫(yī)生通常建議患者4周內(nèi)用藥6-8次才能達(dá)到較理想的療效，1個(gè)起始療程后隨著用藥次數(shù)的增加，能鞏固療效和持續(xù)改善癥狀。僅用1-2次不一定有明顯起效，服用4周后一般可提升2-3倍，服用12周后呢延長(zhǎng)4倍左右。4、光吃不練，是假把式如果只是單純用藥，而不進(jìn)行性生活，是起不到治療早泄的效果。按需服藥期間應(yīng)盡量保持規(guī)律的性生活，每周1-2次的頻率。5、常見藥物副作用及應(yīng)對(duì)策略:遇見輕微副作用不要慌無論是誰，對(duì)未知事物的恐懼那是天生的，吃藥也是，就是怕副作用，那么達(dá)泊西汀的副作用有哪些呢？說明書上寫了很多，我的診治經(jīng)歷中主要發(fā)現(xiàn)有以下的不適感受：“這藥吃完10分鐘左右就有感覺，第一就是舌頭有點(diǎn)麻，可能是因?yàn)檫@藥是作用于神經(jīng)吧，不過麻一會(huì)舌頭就不麻了”；“惡心就是感覺惡心、想干吐，不過過一會(huì)也就沒了”；“排便，吃這藥以后0-1小時(shí)之內(nèi)可能會(huì)想大號(hào)一次，但不是拉稀就是有感覺，這種感覺一會(huì)也沒了”；“饑餓感，吃完這藥1-3小時(shí)中間偶爾會(huì)有饑餓感涌來，過一會(huì)就沒了”；這些副作用往往都是暫時(shí)性的，主要還是提醒第1次和第2次吃達(dá)泊西汀一定要有心理準(zhǔn)備，同時(shí)這些副作用也是因人而異的，你不一定會(huì)有。但是達(dá)泊西汀的技術(shù)與價(jià)值的體現(xiàn)就來了，它的副作用的耐受性和適應(yīng)性非常好，簡(jiǎn)單的說就是吃一次副作用就要小一些，每吃一次藥都比上次吃藥副作用小，官方說明書上也是這么說的，與實(shí)際的應(yīng)用體會(huì)相符合。應(yīng)對(duì)策略：我有一個(gè)緩解達(dá)泊西汀副作用的簡(jiǎn)單有效的方法——喝糖水！白砂糖糖水（200ml水里加一勺即可）!很管用，你可以用糖水吃藥，也可以后面喝糖水，可以大大緩解頭暈、惡心的癥狀，同時(shí)也可以為即將開始的性生活揮灑汗水補(bǔ)充水分，所以說“魚，我所欲也；熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼”，這藥效果確切但是缺點(diǎn)也是有的，趨利避害，方為上上之選！6、學(xué)會(huì)控制“油門”和“剎車”必要的性生活技巧對(duì)于早泄治療也很重要，吃完藥也不代表你能成為高速打樁機(jī)。充分的性知識(shí)和性技巧應(yīng)用也很重要，尤其要注意控制啪啪啪的節(jié)奏，注意快慢結(jié)合，可以結(jié)合延時(shí)訓(xùn)練中的“動(dòng)停法”，有意識(shí)的掌握自己對(duì)射精的控制能力，多次重復(fù)用藥過程中提升射精閾值。7、早泄能治愈嗎？會(huì)反復(fù)嗎？早泄等性功能障礙疾病很大成分上屬于慢性疾病，類似于高血壓、糖尿病，目前醫(yī)學(xué)上是很難徹底治愈的。治療時(shí)主要在于控制癥狀，達(dá)到有效控制和持續(xù)改善的治療效果，4周一個(gè)療程后可以停藥觀察效果，堅(jiān)持規(guī)律治療3-6個(gè)月效果會(huì)比較顯著且穩(wěn)定，根據(jù)情況評(píng)估進(jìn)行停藥。8、達(dá)泊西汀與偉哥可以一起吃嗎？達(dá)泊西汀是幫助延遲射精，提升性生活時(shí)間；西地那非、他達(dá)拉非類PDE5抑制劑則是幫助增強(qiáng)勃起硬度。一個(gè)延時(shí)，一個(gè)助勃，兩者可以搭配效果更勇猛，而且單獨(dú)使用偉哥類PDE5抑制劑也有一定治療早泄效果。服用時(shí)間參考藥品說明書。9、是否會(huì)導(dǎo)致藥物依賴性？達(dá)泊西汀屬于按需服用的藥物，其藥物成分在服用后24小時(shí)內(nèi)即通過尿液排出體外了，因此不存在依賴性和藥物體內(nèi)蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。2023年04月18日2048
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