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田春生主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心 心理科 雙相抑郁癥對(duì)每個(gè)人來說都略有不同。有些人會(huì)經(jīng)歷極端和長(zhǎng)時(shí)間的抑郁，而另一些人則會(huì)在躁狂或輕躁發(fā)作后出現(xiàn)輕微到中度的情緒低落。對(duì)一些人來說，通過正確的治療和生活方式，抑郁癥是可以控制的，但對(duì)另一些人來說，它可能會(huì)使人衰弱。??所有患有雙相情感障礙的人都至少經(jīng)歷過一次抑郁，因?yàn)檫@是診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，但是雙相情感障礙是什么感覺呢???雙相情感障礙I型和II型患者的感覺如何?雙相抑郁癥是什么感覺？那要看你問誰(shuí)了。雙相抑郁癥與普通抑郁癥的感覺不同，因?yàn)樗殡S著躁狂或輕躁狂的時(shí)期。像許多其他精神和身體健康狀況一樣，雙相情感障礙是大規(guī)模存在的。我們都經(jīng)歷過情緒低落和精力充沛的時(shí)期，但在雙相情感障礙患者中，這兩個(gè)情況更為極端。抑郁和躁狂(或輕躁狂)的發(fā)作可以被觸發(fā)，或者它們可以在沒有明顯原因的情況下發(fā)生。雙相情感障礙主要有三種類型，不同診斷的抑郁癥癥狀各不相同。1??雙相I型在雙相I型患者中，人們通常會(huì)經(jīng)歷戲劇性的高潮和低谷。抑郁癥可能是慢性的，使人衰弱。與普通抑郁癥一樣，雙相抑郁癥的特征是精力不足、極度疲勞、“腦霧”、嚴(yán)重的內(nèi)疚感、自我懷疑以及對(duì)活動(dòng)和日常任務(wù)缺乏興趣。雙相情感障礙I型患者也有自殺想法和行為的風(fēng)險(xiǎn)。2??雙相II型許多雙相情感障礙患者比躁狂患者經(jīng)歷更多的抑郁發(fā)作。對(duì)于雙相II型，抑郁癥和輕躁狂的時(shí)間比例是35:1。這是雙相I型和II型之間的主要區(qū)別之一，它還伴有從未達(dá)到全面躁狂標(biāo)準(zhǔn)的“情緒上升”期，有時(shí)我們也成為輕躁狂。3??循環(huán)型在周期性心境障礙中，人們傾向于在短時(shí)間的輕度抑郁和輕度躁狂之間循環(huán)。周期性抑郁癥不像雙相抑郁癥那么嚴(yán)重，但這并不意味著它很容易治療?？挂钟羲幬锖颓榫w穩(wěn)定劑可用于治療周期性情緒失常?；加醒h(huán)精神障礙的人有15-50%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為雙相情感障礙，所以如果你有這種情況，需要向醫(yī)生報(bào)告任何新的癥狀。??雙相抑郁癥患者的生活雙相抑郁癥讓人痛苦。抑郁癥不僅會(huì)使人衰弱，而且與躁狂或輕躁狂發(fā)作相結(jié)合，也會(huì)使人筋疲力盡，難以預(yù)測(cè)。患有雙相情感障礙的人可能因?yàn)閲?yán)重的抑郁而在某一天醒來無法下床，但第二天他們可能又會(huì)精力充沛、躁動(dòng)不安和沖動(dòng)。一些患有雙相情感障礙的人也會(huì)經(jīng)歷快速循環(huán)，其中有一種明顯的、短暫的躁狂和抑郁發(fā)作模式。在一年內(nèi)至少經(jīng)歷四次或更多的抑郁、躁狂或輕躁發(fā)作，就會(huì)被診斷為快速循環(huán)雙相情感障礙。這會(huì)讓精神和身體疲憊不堪，并可能導(dǎo)致其他問題，如濫用藥物、經(jīng)濟(jì)問題、飲食過量或不足以及人際關(guān)系問題。患有雙相抑郁癥并維持工作、家庭和穩(wěn)固的人際關(guān)系是極其困難的。??對(duì)雙相抑郁癥來說，通常是抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作更多，所以雙相抑郁經(jīng)常與單相或“常規(guī)”抑郁癥混淆。輕躁狂也可能與感覺“正常”或精力充沛混淆。雙相情感障礙患者并不總是對(duì)抗抑郁藥有反應(yīng)，所以他們可能被誤診為難治性抑郁癥(TRD)，而不是雙相情感障礙，這意味著他們并不總是能得到正確的支持和治療。2024年10月24日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 呃，我們?cè)倏纯从惺怯杏幸恍┤藛柕陌?，我覺得今天很多朋友們都是比較專業(yè)的，至少我發(fā)現(xiàn)看了很多書。 接下來這個(gè)問題說偏執(zhí)型人格障礙雙向如何區(qū)分？ 偏執(zhí)性啊，這個(gè)人格障礙會(huì)導(dǎo)致雙向嗎？呃，這個(gè)問題不沖突，就是我們知道我們?cè)\斷一個(gè)疾病，我們用到DSM，美國(guó)的診斷系統(tǒng)分為三軸或者五軸診斷，第一軸就是精神疾病，比如說精神分裂癥啊，雙向啊，抑郁啊，焦慮啊，第二軸就是診斷人格的障礙啊，我們?nèi)烁裾系K是A型，B型還是C型，這個(gè)群是哪一群的啊，這個(gè)這個(gè)偏執(zhí)型人格障礙和分裂性人格障礙都是要?dú)w到A型里面，B型的往往是像這個(gè)邊緣性人格障礙，依戀型的人格障礙，所以我覺得你可能還不如問一問。 偏這個(gè)呃這個(gè)呃，這個(gè)偏執(zhí)型人格啊，他其實(shí)以這種行事偏執(zhí)，執(zhí)拗，固執(zhí)，敏感多疑為主的，大概發(fā)生在青春期，十二三歲一直到終身，他形形成這個(gè)以長(zhǎng)期的以這種人格的模式和行為模式存在，那雙向和偏執(zhí)性人格障礙，呃，一般沒有交集，就是他不會(huì)啊，共病或者說人格障礙導(dǎo)致雙向啊，盡管我們知道任何精神方面的疾病，包括精神分裂癥，雙向一定有人格的基礎(chǔ)，包括抑郁和焦慮都有人格的基礎(chǔ)，但是啊，沒有證據(jù)說這種人格一定會(huì)導(dǎo)致雙向，但是我們臨床上有一2024年10月03日89
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，這個(gè)我們來回答另一個(gè)問題，說雙向情感障礙和精神分裂癥的重要區(qū)別有哪些？我覺得這個(gè)問題問的也非常的好，其實(shí)很多家長(zhǎng)，很多成人朋友都問，精神分裂癥就是一定是以精神病性癥狀為主的，就是從發(fā)病的早期一直到后期，他一直是表現(xiàn)的精神病性癥狀，包括幻覺、妄想，思維的障礙，包括嚴(yán)重的話，他還有這個(gè)人際的情感的淡漠呀，呃，這個(gè)個(gè)人衛(wèi)生不搞啊，呃，人際適應(yīng)不好啊，退縮呀，這些癥狀成為慢性化了，所以急性期表現(xiàn)的就是敏感多疑，自言自語(yǔ)啊，情緒也會(huì)發(fā)脾氣，會(huì)攻擊別人，總覺得別人是有意的背后迫害我，手機(jī)被定位了，出門有人跟蹤我啊，在那里說話竊竊私語(yǔ)，看我的眼神都是在說我，所以他就會(huì)認(rèn)為這些人是要迫害我，要跟蹤我，要定位我，背后搞我鬼。 撲蔑我，所以他就堅(jiān)信不疑，是以妄想為主的，同時(shí)會(huì)有一些精神分裂癥的人伴有自言自語(yǔ)自笑，不知道他說什么，有時(shí)候你問，誒，發(fā)現(xiàn)他是聽到什么聲音了，所以他會(huì)伴有幻聽。但是雙向情感是一定以抑郁發(fā)作和躁狂或輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)的，從發(fā)病早期到現(xiàn)在一直是以情感癥狀，不論是抑郁還是躁狂，是以情緒疾病為主的，一直存在的，他同時(shí)也可以伴有精神病情癥狀，但是一定是先有的情感癥狀，然后一直有情感癥2024年10月03日212
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們看到這個(gè)問題了，是他問到的是雙向一型和二型混合和快速循環(huán)，呃，有什么不一樣？呃，首先一型和二型是區(qū)分第一就是首先有抑郁發(fā)作，就是如果一型有躁狂發(fā)作，不論現(xiàn)在還是過去，至少有一次躁狂發(fā)作，那我們就考考慮它是雙向一型，那雙向二型呢，就是不論現(xiàn)在或者過去至少有一次輕躁狂發(fā)作，我們就診斷雙向二型，但是不論一型還是二型，它都會(huì)有特征診斷，比如說混合特征、循環(huán)特征、憂郁特征、焦慮特征、季節(jié)特征，所以我們?cè)\斷一個(gè)疾病，第一診斷雙向障礙，第二診斷分型，一型還是二型，第三特征診斷，就是你是一型二型里面你是具有混合特征還是循環(huán)特征，還是憂郁特征，所以我們發(fā)現(xiàn)1型和2型他都可能會(huì)看到混合特征。 混合循環(huán)特征，所以說不能說混合特征的雙向是歸于一型還是二型都有可能，那對(duì)一些雙向啊，一型或者二型伴有的混合特征，假如我們使用心境穩(wěn)定劑，大多數(shù)選擇是丙戊酸鹽，比如說丙戊酸鈉，丙戊酸鎂這樣的，那對(duì)一些循環(huán)和混合特征治療方案是一樣的，一般會(huì)使用啊，比如酸鹽，同時(shí)如果嚴(yán)重我們會(huì)合并抗精神病藥，比如說喹硫平，奧氮平啊這些藥物，那另一方面我們一定要嚴(yán)禁，不論是混合特征還是循環(huán)特征，堅(jiān)決不能用任何抗抑郁藥，不論你是溫2024年10月03日245
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：輕躁狂時(shí)敢要二胎，懷孕21周抑郁，怕將來生出來后悔，想打掉。想征求您的意見？?答：這個(gè)決心只有你自己能下，別人無法代替你下?！芭潞竺嫔鰜斫邮懿涣私?jīng)濟(jì)壓力和生活瑣碎而后悔”，這是真的；生的多，撞到雙相的可能性就大，也是真的；但如果第一個(gè)孩子在后來發(fā)育過程中，發(fā)生什么不理想的事情，回過頭來又想要第二胎，那時(shí)自己年紀(jì)大了，再懷孕困難，又后悔這次打掉一胎，也非沒有可能；還有，你的生活習(xí)性是什么？如果你的主旋律是有勁、有時(shí)間，不知該怎么消磨，多一個(gè)孩子，多一份忙碌，足以把你時(shí)間填滿；如果你的主旋律就是精力不足，不想動(dòng)，第一個(gè)孩子都把你拖得夠嗆，再來一個(gè)，就更吃不消了。只有你最了解你自己，而你自己下了決心，后面即使后悔，也不可能自己打自己耳光吧！還有，你目前情緒低，會(huì)影響你的判斷，所以有必要與丈夫和父母商量。2024年09月22日624
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 不典型的輕癥躁狂和短暫情緒發(fā)作可能表現(xiàn)為以下情況：一、情緒方面1.情緒高漲：詢問患者你是否可能會(huì)感到異常興奮、愉悅或樂觀，這種情緒與周圍環(huán)境顯得不太協(xié)調(diào)。2.易激惹：你是否有容易被小事激怒，情緒變得暴躁，反應(yīng)強(qiáng)烈。二、行為方面1.活動(dòng)增多：你是否感覺比平時(shí)更加忙碌，精力充沛，可能會(huì)主動(dòng)參與各種活動(dòng)，不知疲倦。2.言語(yǔ)增多：是否有時(shí)你的朋友評(píng)價(jià)你，說話比較快，聲音比較大。3.沖動(dòng)行為：你是否有時(shí)候可能會(huì)做出一些輕率的決定，如過度消費(fèi)、冒險(xiǎn)行為等。三、認(rèn)知方面1.自我感覺良好：你是否有時(shí)感覺自己某一方面能力很強(qiáng)，可以說說嗎2.注意力不集中：你有沒有很難專注做一件事還有了解患者病前社會(huì)心理特別是近期有無不良事件的發(fā)生比如工作變動(dòng)、婚姻、接受到一些負(fù)面思想等?？梢源蟾趴偨Y(jié)為事件、經(jīng)濟(jì)、思想方面（個(gè)人看法，不對(duì)請(qǐng)糾正）雙相的臨床現(xiàn)象的特征有什么呢臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀?是否每天且一天中大部分時(shí)間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時(shí)間有多久?是否伴有精神病性癥狀?如有要了解它們?cè)诓〕讨信c情感癥狀的消長(zhǎng)關(guān)系及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動(dòng)行為?其精神活動(dòng)與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?需要了解雙相的什么病程特征第一、既往發(fā)作情況，發(fā)作次數(shù)及特點(diǎn)。特別注意詢問易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時(shí)間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時(shí)，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為是病態(tài)。第二、治療情況。詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時(shí)間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果等。同時(shí)了解既往史和共病警惕心境癥狀是由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別40歲以后初發(fā)躁狂者。甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依賴/濫用、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。女性患者注意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。了解個(gè)人史比如詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或?yàn)E用藥物問題，出生時(shí)有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離，是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。個(gè)性特征注意是否存在明顯外向性、易激惹、沖動(dòng)，是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì);學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處;個(gè)人婚姻狀況，有無分居、離婚或喪偶等。女性詢問月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。了解家族史詢問兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型氣質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒/藥長(zhǎng)期依賴/濫用史。若為陽(yáng)性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險(xiǎn)性增加。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。雙相的治療1.急性治療期治療目的：控制精神癥狀治療時(shí)間：6-8周（難治性的除外）要點(diǎn)：藥物治療為主，治療應(yīng)該充分達(dá)到完全緩解，避免復(fù)燃或惡化。2.鞏固治療期治療目的：防止癥狀復(fù)燃，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)治療時(shí)間：抑郁發(fā)作4-6個(gè)月。躁狂發(fā)作或混合發(fā)作2-3個(gè)月。要點(diǎn)：主要治療藥物（心境穩(wěn)定劑），劑量應(yīng)維持急性期治療水平（這個(gè)階段要防止患者自行減藥，要反復(fù)告知患者調(diào)藥來醫(yī)院，不要自己弄）3.維持治療期治療目的：防止復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)和復(fù)燃不同）治療時(shí)間：暫時(shí)沒有明確的，多次發(fā)作的2-3年都有要點(diǎn)：確診患者第二次發(fā)作緩解后就給維持治療。觀察現(xiàn)在適合患者劑量。藥物治療：雙相躁狂發(fā)作(1)藥物治療:鋰鹽;抗癲癇藥物;抗精神病性藥物;苯二氮草類藥物(2)電抽搐或改良電抽搐。雙相抑郁發(fā)作(1)心境穩(wěn)定劑(2)第二代抗精神病藥物(3)雙相抑郁:治療中抗抑郁藥物的使用問題抗抑郁劑使用原則如:①抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴(yán)重躁狂發(fā)作病史的患者，除非首要治療選擇經(jīng)反復(fù)調(diào)整無效。②急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥物，進(jìn)入鞏固/維持期階段建議逐步減量;雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相I型抑郁建議慎用抗抑郁藥物。③SSRIs(帕羅西汀除外)和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作。④文拉法辛和三環(huán)類等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)，通常不作推薦?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2024年09月09日462
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 雙相情感障礙在發(fā)病初期其實(shí)不是很好鑒別特別是某一個(gè)只是輕癥的時(shí)候有研究發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀的發(fā)生率為20%~50%，如可能會(huì)出現(xiàn)被害妄想、聽幻覺等，伴上述癥狀的患者曾被誤診為精神分裂癥或分裂情感性精神病。早期識(shí)別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點(diǎn)是其中一個(gè)很重要的因素。下面是我不成熟的看法歡迎各位同仁指正首先什么是雙相情感障礙呢？雙相情感障礙，是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)律等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，躁狂發(fā)作持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能有不良影響，多次發(fā)作之后會(huì)出現(xiàn)發(fā)作頻率加快，病情也會(huì)更復(fù)雜。雙相情感障礙的診斷要點(diǎn)1.癥狀特征躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。抑郁發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動(dòng)減少、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。2.病程特征多為發(fā)作性。3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查多無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。診斷分型雙相型I型障礙:僅有一次或多次躁狂或混合發(fā)作、又有重性抑郁發(fā)作的發(fā)作性情緒障礙。躁狂發(fā)作是持續(xù)至少1周的極端情緒狀態(tài)，以及不同情緒狀態(tài)(即情緒不穩(wěn)定)之間的快速變化?；旌习l(fā)作的特點(diǎn)是在絕大多數(shù)日子里(至少2周)，出現(xiàn)顯著的躁狂和抑郁癥狀之間的混合或非?？焖俚慕惶?。雙相II型障礙:它是由一種或多種輕躁狂發(fā)作和至少一種抑郁發(fā)作所定義的發(fā)作性情緒障礙。輕躁狂發(fā)作是持久的情緒狀態(tài)(至少4天)，癥狀一般不伴有精神病性癥狀且僅體現(xiàn)于個(gè)體行為的改變，并不嚴(yán)重到導(dǎo)致功能明顯受損。抑郁發(fā)作的特征是持續(xù)至少2周的抑郁的情緒，興趣減少，伴有其他癥狀。沒有躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的既往史。環(huán)性心境環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。心境不穩(wěn)定至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會(huì)功能受損較輕。鑒別診斷1.器質(zhì)性某些軀體疾病尤其是腦部疾病可出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。Strakstein等對(duì)卒中后繼發(fā)性躁狂患者的研究得出結(jié)論右前額葉損傷容易出現(xiàn)躁狂癥狀，而左側(cè)腦區(qū)的損害容易出抑郁癥狀。這種由于軀體疾病所致的躁狂發(fā)作一般不表現(xiàn)為型的情感高漲，它以“欣快”、情緒不穩(wěn)定、焦慮緊張等體驗(yàn)為主，不具有感染力。其發(fā)作與原發(fā)疾病密切相關(guān)。首次躁狂或抑郁發(fā)作年齡較大(>50歲)要注意排查。需要完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其是腦影像學(xué)檢查)2.精神分裂癥不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的患者的特點(diǎn)。①常急性起病，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相一致，富有感染力;②思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時(shí)間較短，經(jīng)過治療后較快消失，多無殘留癥狀。③可有心境障礙家族史+傾向于主動(dòng)述說自己的想法、病情。然而精神分裂癥:患者常隱瞞自己的病情，不愿主動(dòng)暴露自己思維活動(dòng)+言語(yǔ)內(nèi)容常圍繞與“我”相關(guān)的內(nèi)容一一—思維內(nèi)投躁狂癥患者言語(yǔ)多圍繞自身以外，如社會(huì)、國(guó)家的利益或問題，對(duì)社會(huì)、國(guó)家的現(xiàn)象滔滔不絕地發(fā)表議論及自己的見解——-思維外投。此外，許多還有“積極向上”的特點(diǎn)，如要去考碩士、博士、做官、創(chuàng)業(yè)等。精分會(huì)木僵狀態(tài)，該情況常出現(xiàn)在嚴(yán)重抑郁發(fā)作階段，此時(shí)與精神分裂癥緊張型頗難鑒別。之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有排便無法自理、肌張力增高、蠟樣屆曲和空氣枕頭等癥狀。仔細(xì)觀察時(shí)患者的眼神與檢查者是否可保持一定的交流，或者眶中含淚+對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征行成對(duì)照。3.應(yīng)激相關(guān)障礙①患者既往可能有(輕)躁狂或抑郁發(fā)作史②生活事件的應(yīng)激強(qiáng)度不高，與疾病的嚴(yán)重程度不一致③臨床表現(xiàn)與應(yīng)激性生活事件聯(lián)系不緊密，而以“(輕)躁狂癥狀群”“抑郁癥狀群”或“混合性發(fā)作”為主要表現(xiàn)④患者的病情轉(zhuǎn)歸可能與生活事件聯(lián)系不緊密，如應(yīng)激性因素消失，但癥狀持續(xù)⑤有雙相情感障礙家族中。在臨床工作中躁狂發(fā)作常常會(huì)出現(xiàn)疏漏，尤其是輕躁狂未能正確識(shí)別。而已雙相患者早期常以抑郁首發(fā)，所以一個(gè)病人就診你問下是考慮抑郁的話，也不要忘記去詢問有沒有躁狂情況，那怎么問呢？問什么呢？首先要了解雙相發(fā)病年齡早，年齡在25歲一下，對(duì)于這種年齡小首次就診的患者，我們要詢問既往病史，包括不典型的輕癥、短暫的情緒發(fā)作?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2024年09月07日346
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張懷禮主任醫(yī)師 射陽(yáng)縣第三人民醫(yī)院 精神心理科 土磚家聊雙相情感障礙這個(gè)大問題，小醫(yī)生談雙相障礙發(fā)病原因，不如大三甲專家權(quán)威，也有人可能嗤之以鼻，我分享的不是大師口中的權(quán)威科學(xué)，而是我長(zhǎng)期臨床工作的思考和總結(jié)。我是鹽城心理醫(yī)生張懷禮，從事精神心理科臨床診療和心理教學(xué)工作三十余年，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。今天探討一個(gè)正常人是如何一步步走向雙向情感障礙的。關(guān)于雙相情感障礙的前因后果、發(fā)病邏輯，目前尚無公認(rèn)和統(tǒng)一的說法，各種猜想、假說和學(xué)說眾說紛紜，莫衷一是，但缺乏足夠的實(shí)證支持。盡管如此，我們?nèi)杂斜匾ヌ綄るp相情緒障礙的發(fā)病路徑和發(fā)病邏輯，我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^個(gè)案研究的方法，對(duì)其發(fā)病的來龍去脈及病情的最終走向與預(yù)防，做到胸中有數(shù)，有的放矢。生物學(xué)層面的原因，比如家族遺傳、基因缺陷、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)類型等，這方面研究要求和研究條件較高，即使你發(fā)現(xiàn)自己的遺傳基因問題，但對(duì)患者而言，你也無法改變基因，實(shí)用意義有限。作為基層精神心理科醫(yī)生，我更傾向于生物社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式，我更關(guān)注知識(shí)對(duì)患者的實(shí)用性，理論再先進(jìn)，成果再超前，只有為提高治療效果和康復(fù)水平服務(wù)，對(duì)患者而言才有實(shí)際意義。這里主要從離患者切身利益最近的社會(huì)心理層面來探討雙相情感障礙。我在一線工作30年余年，從大量的臨床觀察和總結(jié)來看（非雙盲對(duì)照性學(xué)術(shù)研究），雙相情感障礙的發(fā)生發(fā)展主要涉及四個(gè)方面，當(dāng)然還可能包括這里未涉及的其它若干因素：1、易感特質(zhì)雙相患者神經(jīng)系統(tǒng)靈活性往往較差，對(duì)刺激反應(yīng)敏感，刺激閾值較低，平衡性弱，個(gè)性固執(zhí)甚至有些偏激，處理問題時(shí)心理彈性不足，難以審時(shí)度勢(shì)靈活進(jìn)退。在雙相情感障礙患者中，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)人性格陰郁，自我封閉，不喜與人交流溝通，平素知心朋友少，思想復(fù)雜多思多慮，情商不高，常被人欺負(fù)，生活沒有規(guī)律。這種特質(zhì)或這種狀態(tài)，很容易出現(xiàn)情感性精神障礙，但是不一定就會(huì)發(fā)生，只是代表了一種傾向性，也可以稱為雙相情感易感者。2、誘發(fā)因素患者內(nèi)向敏感，情感溝通少，情緒管理能力弱，遇到打擊和委屈自己扛，不擅長(zhǎng)利用社會(huì)支持系統(tǒng)，來幫助自己解決問題，個(gè)體在環(huán)境掌控方面，往往是處于弱勢(shì)的，每天都不可避免地遇到各種不如意的大小煩心事，沒有一定的情緒管理和排解能力，負(fù)性情緒就會(huì)不斷蓄積，到達(dá)一定強(qiáng)度時(shí)，個(gè)體就會(huì)處于水滿自溢的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，這時(shí)可能一件并不起眼的小事，就會(huì)引發(fā)患者情緒行為的徹底崩潰。3、癥狀維持經(jīng)受挫敗和打擊后，情緒跌入低谷，如果不良刺激持續(xù)存在，抑郁、無助、矛盾，悲哀等負(fù)性情感就會(huì)擴(kuò)散，并且產(chǎn)生身心的交互影響，導(dǎo)致精神狀態(tài)和生理狀況進(jìn)一步惡化，抑郁加重，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一個(gè)人是不會(huì)甘心被環(huán)境輕易左右的，必然會(huì)反復(fù)掙扎和斗爭(zhēng)，甚至?xí)捎梅聪蛐睦矸烙?，從抑郁狀態(tài)轉(zhuǎn)向亢奮，幻想自己變得強(qiáng)大，無所不能，情緒高昂，精力充沛，信心爆棚，甚至認(rèn)為自己無所不能，呈現(xiàn)出“躁狂”表現(xiàn)。4、循環(huán)往復(fù)。對(duì)于雙相情感障礙而言，抑郁與躁狂交替發(fā)生，有些患者交替發(fā)作現(xiàn)象比較明顯，但也有患者交替現(xiàn)象并不顯著，有的以抑郁為主要表現(xiàn)，躁狂癥狀不突出，有的患者則相反。每個(gè)人都希望自己能掌控命運(yùn)，實(shí)際情況往往相反，個(gè)人可掌控的部分非常有限，很多時(shí)候環(huán)境對(duì)個(gè)體的影響是巨大的。當(dāng)患者經(jīng)過虛幻的無效折騰后，發(fā)現(xiàn)自己仍然還是原來的深坑里難以自撥，什么都沒有改變得了，自然不可避免地重新墜入抑郁狀態(tài)之中。在漫長(zhǎng)的時(shí)間里，隨著生存環(huán)境的波動(dòng)，患者在努力掙扎撲騰與無望無助躺平之間循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成了雙相障礙周而復(fù)始地波動(dòng)。盡管雙相情感障礙成因復(fù)雜，但并不妨礙我們從不同的視角和路徑，去探索對(duì)雙相障礙的前因后果，即使沒有來自實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)，也沒有艱深難懂的新潮概念，但是我們以人為本，以人的思想情感、人性需求、自我價(jià)值、發(fā)展需要等著眼點(diǎn)，去探索雙相情感障礙這個(gè)問題，就會(huì)離雙相患者深邃的心靈更近一些，比高深復(fù)雜的抽象理論更接地氣，讓社會(huì)大眾看得見、看得懂，雙相情感障礙這個(gè)“重性精神障礙”背后的故事！鹽城心理醫(yī)生張懷禮，精神心理科磚家，專注精神康復(fù)賦能，心理行為建設(shè)，人格矯正與重塑，心理咨詢師執(zhí)業(yè)賦能。2024年08月08日896
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相情感障礙的診斷評(píng)估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識(shí)別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動(dòng)性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評(píng)估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評(píng)估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。“過去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個(gè)方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個(gè)人史：評(píng)估生活狀況和個(gè)性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評(píng)估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動(dòng)、非理性行為等。此外，應(yīng)評(píng)估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險(xiǎn)，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評(píng)估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評(píng)估，包括：①多層面病史收集：病史采集來源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語(yǔ)等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者缺一不可；④癥狀評(píng)定：評(píng)估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評(píng)估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ)。評(píng)估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評(píng)估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時(shí)間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動(dòng)增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時(shí)，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語(yǔ)急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動(dòng)或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動(dòng)或目的指向性活動(dòng)增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時(shí)間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長(zhǎng)期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月）；無躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時(shí)，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡?。ㄍǔＰ∮?0歲），具有情感波動(dòng)性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評(píng)估輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾病（如甲狀腺功能異常、腦外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽(yáng)性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評(píng)估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其成長(zhǎng)及人際關(guān)系史等以資鑒別。2024年07月19日813
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