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陳美英主任醫(yī)師 三明市第二醫(yī)院 臨床心理科 “我心里有一頭無法馴服的獅子，門的開關(guān)不是我可以控制的。小時(shí)候，我會突然有無意識的暴力行為，比如看到別人摘花，就一巴掌打上去。抑郁時(shí)間不長，偶爾一到兩周?！?2里有幾個4’，我看不懂這個題目，小學(xué)數(shù)學(xué)考過19分，但是一到初中又突然發(fā)現(xiàn)老師講什么都會，變成九個科目全部第一，同學(xué)覺得太奇怪了，就取了個‘Alien’的外號——Emile，1995年生，廣東人，現(xiàn)為某高校數(shù)學(xué)系學(xué)生。雙相Ⅰ型障礙患者，伴混合特征，共病強(qiáng)迫癥。” “當(dāng)時(shí)我活得太累了，因?yàn)榧胰藭y過所以不能主動尋死，只好希望（外界）能把自己弄死，被車撞死也好，被難民推進(jìn)地鐵軌道也好，飛來一個炸彈或者給我開一槍都無所謂，反正我就天天變著花樣想辦法讓自己死掉?！h(yuǎn)晴，1990年生，北京人，自媒體撰稿人，治療前與父母親關(guān)系緊張。雙相Ⅰ型障礙患者，目前處于緩解期。” “我感覺自己進(jìn)入了平行世界：看到的路和平常不一樣。登機(jī)的時(shí)候，我看到的登機(jī)口完全沒有人，顯示屏上只有一面紅旗，沒有顯示時(shí)間；我覺得飛機(jī)會晚點(diǎn)，飛機(jī)可能會爆炸，就不上機(jī)，在機(jī)場里溜達(dá)，把垃圾筒里的垃圾全都翻出來，還給垃圾分類。——長逸，1986年生，福建人，13歲時(shí)母親車禍去世，兩年前父親癌癥去世，有一哥哥。初診為精神分裂癥、再診為雙相Ⅰ型障礙患者?！? 《雙面人生，向陽同行》2020世界雙相日公益短片 情緒突然地興奮又突然地失落，大概每個人都避免不了有這樣的時(shí)候。但如果是每天的情緒起伏變化都仿若“過山車”，如上述數(shù)個描述中一般，“很容易從一個極端到另一個極端”，持續(xù)忽高忽低，時(shí)而狂躁、時(shí)而抑郁，甚至變成了日常，那是身體在發(fā)出“危險(xiǎn)”信號。 3月30日是梵高的生日，在天才短暫的一生背后，經(jīng)后人推斷極有可能患有癲癇或雙相障礙。這一天后被認(rèn)定為“世界雙相日”，讓雙相障礙患者發(fā)聲，讓社會給予這個疾病更多的關(guān)注。 雙相障礙，也稱為雙相情感障礙，舊稱躁郁癥?！耙话闶侵概R床上既有躁狂或是輕躁狂的發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一種情緒障礙。 它的本質(zhì)是情感的不穩(wěn)定，忽高忽低：高的時(shí)候特別高興，精力特別充沛，覺得自己的能力特別強(qiáng)，活動也增多；但有時(shí)候又表現(xiàn)出另一極：情緒低落、活動減少、產(chǎn)生消極的念頭等。”在天津市安定醫(yī)院院長李潔教授的描述中，“高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率、高共病率”是雙相障礙的幾大特點(diǎn)。 在大眾對抑郁癥的關(guān)注和認(rèn)知度逐步提高的當(dāng)下，雙相障礙似乎是一個更為“遙遠(yuǎn)”的精神類疾病。與抑郁癥在各個年齡段均“易感”不同，雙相障礙多發(fā)生于青少年，自殺率也更高。 雙相障礙的復(fù)雜性與隱蔽性導(dǎo)致其識別率低，誤診、漏診率高?；颊邚陌l(fā)病到確診過程艱難又漫長，往往充滿困惑也缺乏引導(dǎo)。在雙相障礙的治療上，有心境穩(wěn)定劑等藥物和心理、支持性等治療方式，但能夠做到快速、準(zhǔn)確識別并確診，規(guī)范治療，依從性好的患者，仍是寥寥。雙面人生：高發(fā)病率、高自殺率、高共病率和反復(fù)發(fā)作 “我在17歲出國前已經(jīng)開始出癥狀。早期是抑郁發(fā)作，思維遲緩，聽不懂別人說什么。之后又出現(xiàn)輕躁狂癥狀，由于英語成績較好，也順利通過了面試和雅思，一度自我感覺十分良好?，F(xiàn)在回想起來是躁狂期，喜歡暴走，對朋友投入過多熱情和精力，持續(xù)了一年左右。預(yù)科讀完考學(xué)校，因躁狂過于自信，而實(shí)際能力不足沒能考入喜歡的學(xué)校，轉(zhuǎn)抑郁，一蹶不振，陷入深深地自我懷疑。病情反復(fù)。恰逢意大利難民鬧事，就借機(jī)上街溜達(dá)，希望他們把我弄死?！?像遠(yuǎn)晴自述中這樣時(shí)而抑郁、時(shí)而躁狂，交替出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的情況，是典型的雙相障礙表現(xiàn)。雙相情感障礙的特點(diǎn)是抑郁相與躁狂相交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)為輕度躁狂。抑郁相與躁狂相單獨(dú)或同時(shí)存在。 患者有一段或多段時(shí)間出現(xiàn)過度悲傷和對生活失去興趣，有一段或多段時(shí)間出現(xiàn)情緒高漲和精力極度旺盛并常伴隨易激惹，兩者之間可有相對正常的無病期。 雙相障礙的抑郁類似于單純的抑郁。患者可能思維緩慢、活動緩慢且睡眠增多。 躁狂癥狀相較于抑郁狀態(tài)，常突然結(jié)束且持續(xù)時(shí)間短。患者會感到生機(jī)勃勃、精力充沛以及情感高漲或易被激惹。他們可能過度自信，或有超出能力范圍的消費(fèi)行為，睡眠極少且語量增多。 可出現(xiàn)思維奔逸，很容易轉(zhuǎn)移注意力，不斷地從一個話題或事情轉(zhuǎn)向其他。他們接連地從事不同活動（比如高風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)活動、賭博或危險(xiǎn)性行為）而不計(jì)后果（如蒙受經(jīng)濟(jì)損失或身體傷害）。不過，患者常認(rèn)為自己處于最佳精神狀態(tài)。 當(dāng)抑郁和躁狂或輕躁狂在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，就是混合發(fā)作：患者可能懷著抑郁的心情睡去，清晨醒來后又感到情緒高漲和精力充沛。在此期間，自殺風(fēng)險(xiǎn)尤其高。 大多數(shù)雙相障礙可歸類為幾種類型。 雙相情感障礙I 型：患者有至少一次重躁狂發(fā)作，并通常有重性抑郁發(fā)作。雙相情感障礙II 型：患者有重性抑郁發(fā)作，至少一次較不嚴(yán)重的躁狂（輕躁狂）發(fā)作，但沒有重躁狂發(fā)作。不過，有的患者雖出現(xiàn)類似于雙相障礙的發(fā)作，但既不符合雙相 I 型也不符合雙相 II 型的標(biāo)準(zhǔn)，這種發(fā)作可歸類為待分類的雙相障礙或環(huán)性心境障礙（環(huán)性心境障礙）?！半p相情感障礙一般起病比較早，主要是發(fā)病于成人的早期，多發(fā)生于青少年。大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20到30歲之間，也有更早的十幾歲的。在青少年和青年當(dāng)中是比較常見的?！崩顫嵔淌诮榻B，一般來說發(fā)病越早，預(yù)后可能越差。 雙相情感障礙的發(fā)病機(jī)理暫未明確，傾向于是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果，也可能涉及5-TH和去甲腎上腺素功能異常。這與心理社會因素也有關(guān)，生活應(yīng)激事件可能與癥狀的初始發(fā)展和后期惡化有關(guān)，但原因和作用不明。另外，某些藥物會使雙相障礙的癥狀惡化，這些藥物包括擬交感神經(jīng)藥物（如可卡因、安非他明）、酒精某些抗抑郁藥物（如三環(huán)類、MAOI）。 雙相情感障礙常包括情感發(fā)作期與無癥狀期（緩解期）間歇出現(xiàn)。情感癥狀發(fā)作期可持續(xù)幾周到 3～6 個月。部分患者罕有癥狀出現(xiàn)，可能終其一生情感發(fā)作僅出現(xiàn)數(shù)次，然而，還有一些患者可能每年都會有至少 4 次情感發(fā)作（被稱為快速循環(huán)發(fā)作）。 診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和癥狀。李潔教授解釋，“一些非常典型的表現(xiàn)如情緒高漲到其他人能很容易分辨出來，抑郁也是。但很多現(xiàn)象，發(fā)病的時(shí)候并不這么典型，常常會被家人忽略，甚至醫(yī)生也不一定能夠及時(shí)準(zhǔn)確地診斷出來?！?事實(shí)上，雙相障礙發(fā)病率并不低，美國共病再調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙相障礙譜系終生患病率為4.4%。李潔教授表示，“中國目前還沒有特別系統(tǒng)、完善的準(zhǔn)確調(diào)查，但估計(jì)發(fā)病率也在2%左右，不會低于這個數(shù)?！?同時(shí)，雙相情感障礙還有反復(fù)、高復(fù)發(fā)的傾向。成人自標(biāo)記發(fā)作到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間一般是1.44年，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是44%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到70%，復(fù)發(fā)率較高。 長逸即經(jīng)歷了多次病情復(fù)發(fā)?！?010年的我22歲。在東南汽車城駐場，工作壓力大加感情波折，導(dǎo)致我首次出現(xiàn)輕躁癥狀，晚上只睡兩三小時(shí)，話量增多，沖動，和領(lǐng)導(dǎo)吵架。后一段時(shí)間轉(zhuǎn)輕度抑郁。” 兩三次輕躁癥狀未曾就醫(yī)之后，長逸于2016年在睡眠不足、房貸壓力、感情問題下出現(xiàn)重躁癥狀，長逸說自己“從南京飛回福建當(dāng)天，在機(jī)場發(fā)病，出現(xiàn)妄想癥狀。至福州第四醫(yī)院精神科治療，一開始診斷結(jié)果是精神分裂癥，第一周束縛，做MECT，失憶，兩個月后出院?！遍L逸出現(xiàn)了幻覺、包括聽見和看見根本不存在的事物等等癥狀，這是伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，患者容易被誤診為精神分裂癥，長逸正是如此。同時(shí)，雙相的自殺率也較高。“患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10倍；有25%-50%的患者有過自殺行為，11-19%自殺身亡，年輕患者首次診斷后的第一年尤其容易發(fā)生自殺?！崩顫嵔淌诒硎荆半p相障礙不僅僅是精神方面的疾病，它與其他疾病共病率也非常高，如心血管疾病的患病率較一般人群增加20%?！?Emile即在雙相的基礎(chǔ)上伴有多種“共病”，包括咖啡因成癮、強(qiáng)迫癥和貪食癥。 “從小到大都不太需要睡覺。小學(xué)長期每天只用睡兩三個小時(shí)，當(dāng)時(shí)不知道是躁狂。2012年春天，我突然很困，發(fā)現(xiàn)咖啡可以讓我回到‘應(yīng)有的樣子’，于是從最初每天一兩杯，到2016年發(fā)展成每天20杯黑咖啡。服藥期間其實(shí)不適合喝酒或咖啡，而咖啡因成癮讓我覺得不被信任，親近的朋友會類比為吸毒，我很內(nèi)疚但控制不住自己?！盓mile說自己的強(qiáng)迫癥有一個細(xì)節(jié)：“在咨詢室哭完之后，紙巾都被我疊的整整齊齊”，而貪食癥則是一個月在飲食方面開銷曾經(jīng)達(dá)到15000元。隱蔽“高手” Emile說自己直到第一次遇到善意的就診建議才開始真的考慮去看醫(yī)生，源于“剛上初中時(shí)，我會無意間突然掐同桌的脖子，同桌沒有向老師告狀，但他跟家長說了”。同桌轉(zhuǎn)述爸爸的關(guān)心，“你是不是需要什么幫助？我們可以為你做些什么？” “這是我第一次覺得，原來我不是‘作’，原來我的痛苦可以被看見、被承認(rèn)，但由于家庭原因，我還是沒有付諸行動?！?從小學(xué)開始出現(xiàn)癥狀到21歲確診，Emile走過了充滿波折的一段人生；從17歲出現(xiàn)癥狀到26歲確診雙相障礙，遠(yuǎn)晴花了9年；長逸病情反復(fù)發(fā)作，2010年初次發(fā)病，直到2017年才確診。 “因?yàn)殡p相情感障礙存在復(fù)雜性和隱蔽性，導(dǎo)致可能識別率較低，誤診率、漏診率較高，有很多雙相情感障礙患者并沒有得到識別，就更談不上治療了，能夠規(guī)范治療的患者所占的比例就更低了?！崩顫嵵赋?，要識別雙相情感障礙，首先是患者周圍的人有足夠的知識、發(fā)現(xiàn)他的狀態(tài)異常?！耙?yàn)橛绕涫钱?dāng)患者以躁狂發(fā)作時(shí)，他不認(rèn)為自己的狀態(tài)是不正常的，很少主動就醫(yī)。那么周圍的人、家人朋友一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的異常，鼓勵就醫(yī)。” 雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)、交替往復(fù)或不規(guī)則等多樣形式出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。多次發(fā)作之后會出現(xiàn)發(fā)作頻率加快、病情越發(fā)復(fù)雜等現(xiàn)象。加大了診斷難度。 有歐美國家的統(tǒng)計(jì)資料顯示，1/3以上患者在首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后1年內(nèi)尋求專業(yè)幫助，但遺憾的是患者要經(jīng)過平均8年或更長時(shí)間才能得到確診，1/3以上患者甚至需要10年以上；69%的雙相障礙患者常被誤診單相抑郁、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙和精神活性物質(zhì)濫用等疾病，被誤診者在咨詢平均4個醫(yī)生后才被正確診斷。在臨床診斷上，有臨床標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5)、測量甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素水平排除甲狀腺疾病、尿檢排除興奮型藥物濫用等方式。 興奮型藥物濫用、甲亢或嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)與躁狂或輕躁狂急性發(fā)作類似。需回顧物質(zhì)使用（特別是安非他明、甲基苯丙胺等），通過尿檢可以明確病因。但藥物的使用也可以誘導(dǎo)患者發(fā)作，因此明確藥物和癥狀（躁狂或抑郁）的關(guān)系尤為重要。 此外，雙相障礙患者可以合并焦慮障礙，如社交恐懼，驚恐發(fā)作，強(qiáng)迫癥等，這些都會混淆診斷。 躁狂發(fā)作容易被疏漏，尤其是輕躁狂未被正確識別，是造成雙相障礙漏診或誤診的主要原因之一。這往往是因?yàn)閷υ昕癜Y狀的認(rèn)知不足，所以哪怕行為異常，也不會聯(lián)想到精神科。 在Emile的講述中，多次出現(xiàn)了“亂花錢”和“缺乏判斷力”的沖動行為。“2015年1月，我有40多天的躁狂期。去南京旅行，路上有人說行李落機(jī)場了，尋求幫助，我就把所有現(xiàn)金給他，又去ATM提款給他?！? 但是由于多數(shù)雙相障礙患者以抑郁首發(fā)，從首發(fā)抑郁發(fā)作中盡早預(yù)測雙相障礙也是有效避免誤診的重要手段。 很多雙相障礙患者首診科室往往是心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科等科室，身體癥狀多，但雙相狀況不典型、不容易鑒別。非精神?？频尼t(yī)生，一次性診斷雙相障礙非常難。 診斷中，有些患者表現(xiàn)為抑郁，但之前可能會有躁狂或輕躁狂，如醫(yī)生不詢問患者不會主動報(bào)告技巧性提問可以提示更多癥狀，如開銷巨大，沖動的性行為，刺激性藥物濫用。 這些信息也可來源于親屬，面對所有患者，都必須直接但溫和地詢問有無消極想法、計(jì)劃或行為。安撫內(nèi)心的“獅子” 不要怕內(nèi)心這頭時(shí)而憂郁時(shí)而狂躁的“獅子”，雙相障礙可以得到很好的治療。李潔指出，雙相障礙的治療應(yīng)堅(jiān)持全程、綜合、患者及家屬共同參與的原則。規(guī)范化治療有利于提高療效，減少復(fù)發(fā)，改善患者的社會功能，為真正回歸社會提供有利條件。 目前，雙相障礙治療仍以藥物治療為主，心理治療為輔，必要時(shí)采取物理治療、危機(jī)干預(yù)等措施。治療一般分為三個階段，急性期穩(wěn)定并控制癥狀，鞏固期達(dá)到完全緩解，維持并預(yù)防復(fù)發(fā)則讓患者維持在緩解狀態(tài)。盡管多數(shù)輕躁狂患者可在門診治療，但嚴(yán)重的躁狂發(fā)作需住院。除了藥物，心理疏導(dǎo)的需求也遠(yuǎn)未得到滿足。一是因?yàn)椴涣私饣虿唤邮芗膊?，雙相障礙患者往往存在拒絕就診的現(xiàn)象。部分雙相情感障礙患者因缺乏自知力，尤其是在躁狂狀態(tài)下，無法看到和理解自己的癥狀，否定自己生病。此外，由于病恥感，患者會害怕被歧視、疏遠(yuǎn)，而隱瞞病情，不敢就醫(yī)。 二是雙相障礙患者長期處于對復(fù)發(fā)、獨(dú)處、及與配偶發(fā)生沖突的恐懼中，常常具有羞恥感、悲傷、對撫育子女和生活能力的自我懷疑、對發(fā)作的悔恨和自責(zé)感、過度敏感、孤獨(dú)感、對伴侶痛苦的同情感、絕望感，以及對過去治療不佳的挫敗感。心理疏導(dǎo)（催眠）在精神疾病治療中可起到事半功倍效果。需要專業(yè)護(hù)理人員和家屬的配合，給予患者細(xì)心的照料，幫助其及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心態(tài)調(diào)整。精神類疾病不僅是患者自己承受著痛苦，同時(shí)家庭和社會的負(fù)擔(dān)也逐漸增加。據(jù)世衛(wèi)組織， 1990年我國神經(jīng)、精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的14.2%，加上自殺/自傷則為19.3%，遠(yuǎn)高于全球平均水平；預(yù)計(jì)到2020年神經(jīng)精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的比例將升至15.5%，加上自殺/自傷將增加至20.2%，其中，雙相障礙將由1990年第13位上升至第11位。盡管國內(nèi)外基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的雙相障礙治療指南發(fā)布日益增多，但是臨床實(shí)踐與治療指南不一致仍是普遍現(xiàn)象，2012年11月～2013年1月中國雙相障礙協(xié)作組在全國15家精神?？漆t(yī)院和11家綜合醫(yī)院精神科開展雙相躁狂路徑調(diào)查，結(jié)果顯示輕躁狂/躁狂或混合發(fā)作11.1%患者藥物治療與CANMAT指南不吻合，而雙相抑郁患者藥物治療與CANMAT指南不吻合率高達(dá)50.2%。因此，雙相障礙的規(guī)范化治療亟待重視與加強(qiáng)。在新冠肺炎疫情的特殊期間，精神類患者也出現(xiàn)了另外的難題。國家規(guī)定醫(yī)院精神類處方藥物不能一次開具超過兩周的劑量，瀕臨斷藥的患者們可能不知道可以從哪些途徑購買藥物，不清楚網(wǎng)上購藥能不能進(jìn)醫(yī)保，不確定藥能否準(zhǔn)時(shí)快速送到。同時(shí)，部分患者擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)購藥導(dǎo)致自己的病情、處方外流。部分患者容易出現(xiàn)對于疫情過度緊張的焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為不敢出門、反復(fù)刷新相關(guān)新聞，在家焦慮恐懼，哭泣，反復(fù)消毒等情況。在疫情期間，做好對雙相患者的規(guī)范用藥管理及人文關(guān)愛顯得尤為重要。親屬的支持對于防止雙相的復(fù)發(fā)十分重要。團(tuán)體治療也常常被推薦給患者及其伴侶，這樣他們能夠了解雙相障礙及其社會影響，以及情緒穩(wěn)定劑在治療中的重要作用?；颊咭部梢酝ㄟ^一些支持性團(tuán)體，如抑郁癥和雙相障礙支持聯(lián)盟所提供的論壇和平臺分享經(jīng)歷和2021年04月10日
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陳美英主任醫(yī)師 三明市第二醫(yī)院 臨床心理科 在第十八屆北方精神醫(yī)學(xué)論壇上，陸林教授《雙相障礙診治新進(jìn)展》的精彩報(bào)告令人受益匪淺。陸教授主要從診斷要點(diǎn)、治療進(jìn)展、生物節(jié)律紊亂和情感障礙三個方面的最新研究對雙相障礙進(jìn)行了介紹。診斷要點(diǎn)1、DSM-5中雙相障礙的變化 2、雙相障礙的臨床亞型雙相障礙臨床亞型從字面上看較為簡單：只要患者出現(xiàn)精神病性癥狀，就屬于Ⅰ型；如果沒有躁狂發(fā)作只有輕躁狂，就屬于Ⅱ型。如果抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作均不明顯，但有明顯的心境惡劣，就屬于環(huán)形心境障礙。如果有軀體疾病，一般屬于軀體疾病導(dǎo)致的雙相障礙；如果有藥物濫用、酒精依賴或服用興奮劑，屬于藥物導(dǎo)致的雙相障礙。雙相障礙的治療1、治療原則雙相障礙需要長期治療，其中急性期的治療目標(biāo)為控制癥狀，縮短病程，預(yù)防復(fù)燃或惡化；治療時(shí)間為6-8周。鞏固期的治療目標(biāo)為防止癥狀復(fù)燃，促使社會功能恢復(fù)；抑郁發(fā)作需要持續(xù)治療4-6個月，躁狂發(fā)作需要治療2-3個月。維持期的目標(biāo)是防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高患者生活質(zhì)量。維持治療需要2-3年，否則患者極易復(fù)發(fā)，同時(shí)在治療過程中盡量爭取家屬的配合。2、治療藥物心境穩(wěn)定劑中，鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平均對躁狂有效。丙戊酸鈉和卡馬西平對混合型有效，鋰鹽和丙戊酸鈉對于抑郁有效。第二代抗精神病藥中，利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑常用于治療雙相障礙。其中奧氮平效果較好，除了對于雙相Ⅱ型療效不確切，對于躁狂、混合型、雙相Ⅰ型和維持治療均有較好的效果。利培酮也常用于治療雙相障礙，但對于抑郁癥狀療效欠佳且副作用相對較大。雙相障礙患者治療依從性較差，選用副作用較小的藥物有利于提高治療依從性，同時(shí)有利于患者維持日常生活，在維持治療中如果選用抗精神病藥物，首先應(yīng)考慮阿立哌唑和奧氮平。個別醫(yī)生在治療雙相障礙的時(shí)候存在這樣的現(xiàn)象：如果一種藥物療效明顯，就長期不變更治療方案，這樣的做法不利于患者康復(fù)。治療過程中要堅(jiān)持對患者癥狀進(jìn)行評估，在不同時(shí)期選用最適當(dāng)?shù)乃幬铩?、指南&推薦2013年CANMAT/ISBD指南推薦奧氮平為治療雙相障礙的一線藥物。雙相躁狂期，奧氮平單用聯(lián)用均可作為一線藥物。雙相Ⅰ型抑郁急性期，奧氮平聯(lián)用SSRI可作為一線藥物。第二代抗精神病藥都屬于妊娠用藥C類推薦，奧氮平是唯一一種在哺乳期L2級推薦的藥物。2014年NICE雙相指南中，推薦鋰鹽作為一線藥物，若治療失敗則：雙相躁狂或輕躁狂單用奧氮平；抑郁選用奧氮平+氟西汀；維持期單用奧氮平。妊娠期禁用心境穩(wěn)定劑，如需用藥則應(yīng)慎用拉莫三嗪，同時(shí)頻繁檢測血藥濃度。2016年BAP循證指南推薦急性躁狂發(fā)作口服多巴胺拮抗劑如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮、喹硫平。急性抑郁發(fā)作考慮喹硫平、齊拉西酮、奧氮平、氟西汀+奧氮平。長期的藥物選擇順序?yàn)殇圎}＞丙戊酸鈉＞奧氮平＞拉莫三嗪＞喹硫平＞卡馬西平。而對于兒童和青少年躁狂，阿立哌唑、奧氮平、喹硫平和利培酮是推薦藥物。發(fā)表于柳葉刀的一篇Meta分析比較了13種藥物治療急性躁狂的療效和患者的接受程度。接受程度排名前三位的藥物依次是奧氮平、利培酮和喹硫平；在療效方面排名前三位的依次是氟哌啶醇、利培酮和奧氮平。雙相障礙與生物節(jié)律紊亂1、生物節(jié)律紊亂與雙相障礙發(fā)表于柳葉刀的一篇文章指出，睡眠節(jié)律紊亂是雙相障礙發(fā)病的一個重要危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致雙相障礙復(fù)發(fā)。睡眠節(jié)律紊亂對雙相障礙患者的情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知功能、身心健康有不利影響。因此，調(diào)節(jié)患者的睡眠和晝夜節(jié)律對雙相障礙的治療至關(guān)重要。發(fā)表于Molecular Psychiatry的一篇文章指出，生理節(jié)律紊亂和多巴胺能神經(jīng)元活性異常極有可能導(dǎo)致雙相障礙的病理生理改變。CLOCK基因突變小鼠在白天可出現(xiàn)腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺能神經(jīng)元活性、酪氨酸羥化酶以及多巴胺水平的異常增高，繼而導(dǎo)致躁狂樣行為改變。匹茲堡大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)抑制酪氨酸羥化酶活性可逆轉(zhuǎn)CLOCK突變導(dǎo)致的躁狂行為。節(jié)律基因CLOCK參與了雙相障礙躁狂行為的調(diào)控。發(fā)表于PNAS的一篇在重度雙相障礙患者中進(jìn)行的多中心研究顯示，雙相障礙患者中存在一個能夠穩(wěn)定遺傳的12號染色體突變位點(diǎn)，而這一突變位點(diǎn)包含了多個調(diào)控生理節(jié)律的基因，從基因水平上解釋了節(jié)律紊亂與雙相障礙之間存在潛在關(guān)聯(lián)。睡眠-覺醒節(jié)律以及其他生理節(jié)律異常是雙相障礙患者的核心特征，而且這種節(jié)律異常在疾病發(fā)作時(shí)常常持續(xù)較長時(shí)間。發(fā)表于Clinical Psychiatry的一篇文章研究了節(jié)律紊亂和雙相癥狀的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)躁狂癥狀的發(fā)生與晝夜節(jié)律變化的減弱有關(guān)，節(jié)律紊亂是雙相障礙的一個標(biāo)志。此研究提示生物節(jié)律紊亂與情緒狀態(tài)相關(guān)，特別是躁狂狀態(tài)。另一篇發(fā)表于PNAS的研究指出晝夜節(jié)律紊亂是重性抑郁障礙患者的主要臨床表現(xiàn)之一，晝夜節(jié)律紊亂和抑郁障礙之間聯(lián)系密切。但無法根據(jù)節(jié)律變化預(yù)測基因表達(dá)趨勢。發(fā)表于Neuroscience & Biobehavioral Reviews的綜述認(rèn)為，黑視蛋白（維持穩(wěn)定睡眠結(jié)構(gòu)的生理基礎(chǔ)）基因的改變與季節(jié)性情感障礙（SAD）的發(fā)生以及睡眠-覺醒周期的改變有關(guān)。美國霍華德修斯醫(yī)學(xué)研究所的研究提示早醒的出現(xiàn)可能與生物鐘基因的異常有關(guān)，由于早醒引起的睡眠不足可能與季節(jié)性情感障礙的產(chǎn)生有關(guān)。美國俄亥俄州立大學(xué)通過對倉鼠研究發(fā)現(xiàn)光照暴露時(shí)間縮短會誘導(dǎo)其產(chǎn)生抑郁樣行為和焦慮行為。日光照射量的顯著下降導(dǎo)致松果體持續(xù)分泌褪黑素，進(jìn)而引起生理節(jié)律與外界環(huán)境的去同步化，引發(fā)季節(jié)性情感障礙的發(fā)生。綜上所述，生物節(jié)律紊亂與情感障礙之間存在交互作用，其調(diào)節(jié)機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)，包括神經(jīng)發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)。2、基于生物節(jié)律理論的“時(shí)間治療學(xué)”時(shí)間治療學(xué)是指將晝夜節(jié)律或其他生物節(jié)律應(yīng)用于臨床治療中。時(shí)間治療學(xué)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，包括抑郁障礙、雙相障礙、季節(jié)性情感障礙等精神障礙的治療。通過調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律可以促進(jìn)各種精神障礙患者更好的恢復(fù)，從而改善日常生活與社交功能。意大利圣拉斐爾醫(yī)院大學(xué)對143名患者進(jìn)行了為期兩周的時(shí)間治療（睡眠剝奪和光照療法）聯(lián)合鋰鹽治療，發(fā)現(xiàn)該方法能夠迅速激發(fā)抗抑郁效應(yīng)并且降低患者的自殺率。美國佛蒙特大學(xué)的研究人員比較了光照療法和認(rèn)知行為療法治療季節(jié)性情感障礙的效果，發(fā)現(xiàn)二者對季節(jié)性情感障礙均有顯著療效，且療效相仿。陸林教授認(rèn)為時(shí)間治療學(xué)應(yīng)用前景廣闊，可以嘗試用于科研和臨床治療，經(jīng)驗(yàn)表明該療法對季節(jié)性情感障礙療效顯著，對春夏躁狂、冬季抑郁的患者尤為有效。2021年04月10日7600
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 雙相障礙是自殺風(fēng)險(xiǎn)最高的精神疾病，沒有之一，約30-40%的患者有過自殺企圖，10-15%死于自殺。雙相障礙患者容易合并沖動暴力相關(guān)問題，是無疾病人群的14-25倍，因此屬于我國需要接受社區(qū)隨訪管理服務(wù)的重性精神疾病之一?？上壳吧形囱芯壳宄洳∫?，治療上需要患者、家屬和醫(yī)生三方通力合作，一起尋找解決辦法，共同面對，共同成長。 患病與否不是我們能夠選擇的，但我們能夠選擇的是如何應(yīng)對疾病，比如把疾病控制在不影響生活的范圍里，繼續(xù)愉快的生活！ 關(guān)于疾病狀態(tài)的理解 凡有所相皆是虛妄 1.理性對待（輕）躁狂發(fā)作 如果說人的情緒是一片海洋，開心就是海里時(shí)不時(shí)騰起的浪花，有起有伏；那輕躁狂就是漲潮，是海平面整體的上升，而躁狂則是海嘯，嚴(yán)重程度，不言而喻。 躁狂發(fā)作的典型表現(xiàn)就像“開掛”，能量條全面提升，體現(xiàn)在情緒上就是高興，莫名興高采烈；體現(xiàn)在思維上就是想法變多，反應(yīng)變快，話多；體現(xiàn)在行為上就是活動多，與人接觸主動積極，特別樂于助人或者維護(hù)秩序，有很多計(jì)劃要實(shí)施，喜歡尋求刺激，比如超速駕駛或者一夜情；體現(xiàn)在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要減少，性欲旺盛。嚴(yán)重的情況還可能會有認(rèn)為自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能夠聽到神的旨意的幻覺體驗(yàn)。 輕躁狂的程度比躁狂發(fā)作要輕，持續(xù)時(shí)間長短不一，根據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，最短也要連續(xù)4天才有診斷意義。如果不知道什么是輕躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，請觀看情景喜劇《武林外傳》第59集最后5分鐘，佟掌柜吃了千年人參以后的狀態(tài)。 2.輕躁狂跟正常開心有什么區(qū)別？ “人逢喜事精神爽”不會造成人根本的社交風(fēng)格、性格特點(diǎn)的變化，以及持續(xù)的可被觀察到的行為改變，特別是吃飯、睡眠這種生理需求。而輕躁狂的狀態(tài)是心情的基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)生了上調(diào)，除了心情好，精力體力也有提升，睡眠需求減少了，思維聯(lián)想快，所以活動也多了起來。原來內(nèi)向的人變得開朗，原來開朗的人變得非常熱心主動。有的人在這個過程中有很多有意義的產(chǎn)出，比如寫了文章，出了書，工作不知疲倦，升職加薪，久違的輕松感覺，獲得了“疾病紅利”。 這樣的愉快體驗(yàn)容易讓人上癮，很多患者就診時(shí)希望醫(yī)生把自己調(diào)整到“輕躁狂”那個狀態(tài)，作為醫(yī)生，想發(fā)自內(nèi)心的說一句“臣妾做不到”?。? 研究發(fā)現(xiàn)，并沒有“小躁怡情，大躁傷身”的規(guī)律，只要是發(fā)作，不論輕重，都會對患者大腦的工作記憶、執(zhí)行功能造成損害，特別是情緒相關(guān)的任務(wù)。有經(jīng)驗(yàn)的患友會發(fā)現(xiàn)每一次“輕躁狂發(fā)作”都暗中標(biāo)好了“價(jià)格”，（輕）躁狂一時(shí)爽，抑郁“火葬場”。 3.抑郁“火葬場”是怎樣的體驗(yàn)？ 除了（輕）躁狂發(fā)作值得關(guān)注，雙相障礙患者還會經(jīng)歷程度不等的抑郁發(fā)作。抑郁發(fā)作對應(yīng)的就是能量條的降低，體現(xiàn)在心情上就是高興不起來，沒有興趣，沒有活力；體現(xiàn)在思維上就是腦子反應(yīng)慢，注意力集中不起來，話少，自卑；體現(xiàn)在行為上就是不愿意活動，不愿意社交，無法完成工作；體現(xiàn)在生理需要上就是沒有食欲，睡眠障礙、性欲下降。嚴(yán)重的情況會出現(xiàn)自殺觀念和行為，也可能有妄想和幻覺。 相比于單純抑郁發(fā)作的患者，雙相患者的抑郁可能表現(xiàn)出更多思維和行動的抑制，或更易激惹，或有更多的自殺自傷行為，或單純抗抑郁治療效果不佳等特點(diǎn)。 4. 發(fā)作可以更多樣 除了各種程度的（輕）躁狂或抑郁發(fā)作，雙相還有一種比較特殊的發(fā)作形式，就是混合發(fā)作。能量水平不穩(wěn)定，一會兒高一會兒低，高中有低或者低中有高。不同的發(fā)作形式相互組合形成一個“光譜”—雙相障礙譜系。細(xì)心的患友可能會發(fā)現(xiàn)有時(shí)候季節(jié)變換或者光照強(qiáng)度不同也會引起發(fā)作，因此，重要的事情一會兒還要說一遍，那就是養(yǎng)成觀察疾病變化并且記錄的好習(xí)慣！ 關(guān)于疾病的治療 非常有必要，要積極，要堅(jiān)持 1.治療雙相障礙的終極目標(biāo)是心境“維穩(wěn)”。需要使用心境穩(wěn)定劑，常用的心境穩(wěn)定劑有三種： 鋰鹽——經(jīng)典中的經(jīng)典：沒想到吧，雙相患者居然是“新能源”的~ 鋰鹽的治療窗比較窄，少了不起作用，過量容易中毒。服用鋰鹽過程中需要注意：①鹽的攝入量要穩(wěn)定，過多的鹽攝入會降低 血鋰濃度，相反，太清單的飲食容易增加血鋰濃度而導(dǎo)致鋰中毒。②定期監(jiān)測血鋰濃度（1-3個月，建議根據(jù)生活習(xí)慣的穩(wěn)定性調(diào)整監(jiān)測頻率）。③監(jiān)測甲狀腺功能和腎功能，頻率一般一年1-2次。 抗驚厥藥——卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等，常見不良反應(yīng)是體重增加、手抖、脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)等。服用過程中需要注意監(jiān)測肝功能、血脂、尿酸等。女性如出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)及時(shí)到婦產(chǎn)科就診，對發(fā)際線擔(dān)憂的朋友用藥時(shí)要向醫(yī)生表達(dá)相關(guān)顧慮。注意監(jiān)測體重。 另外，卡馬西平和丙戊酸鹽會影響其他藥物的代謝，服藥期間需要合并其他藥物的情況要及時(shí)咨詢醫(yī)生，避免出現(xiàn)藥物相互作用。拉莫三嗪在服用過程中需要注意皮疹，一旦出現(xiàn)需要停用，調(diào)整到其他的藥物。 非典型抗精神病藥——喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、魯拉西酮、齊拉西酮等等。服用期間需要注意監(jiān)測體重、血脂、血糖、肝功能等。治療雙相障礙時(shí)此類藥物劑量相對較小。 2.是否需要使用抗抑郁藥，缺少足夠的研究證據(jù)。少量小樣本的研究支持有效，實(shí)際臨床診療過程中，是否使用抗抑郁劑，需要根據(jù)病情而定，有些抗抑郁藥物存在誘發(fā)躁狂發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，使用過程中需要密切觀察?？傊?， “抗郁有風(fēng)險(xiǎn)，用藥需謹(jǐn)慎” 。 3.中醫(yī)管用嗎？目前尚無相關(guān)系統(tǒng)研究，遵循“白貓黑貓，抓住耗子就是好貓”的原則。只要服用的中藥里沒有摻和西藥（血液監(jiān)測或者毒物監(jiān)測能明確），并且治療能夠達(dá)到降低發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，對人體沒有嚴(yán)重副作用都可以嘗試。 4.是否需要心理治療：有必要，心理治療的最終目標(biāo)就是“讓人情緒穩(wěn)定”。這跟我們雙相障礙的治療目標(biāo)是非常契合的。學(xué)習(xí)和實(shí)踐更多調(diào)整情緒的方法是確?！伴L治久安”最重要的途徑。但需要在藥物維穩(wěn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，心理治療不能替代藥物治療。心理治療和咨詢市場比較復(fù)雜，需要慎重挑選心理咨詢師。 藥物治療和心理治療都屬于專業(yè)操作，請勿隨意模仿。個人因素，千差萬別，不要相互借鑒，不要迷信最新，找到最適合的方案，堅(jiān)持！ 5.堅(jiān)持治療，定期復(fù)診：世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%以上的患者都能獲得“對自己有益”的治療。養(yǎng)成記錄自己情緒變化的好習(xí)慣，就像高血壓的病人監(jiān)測血壓、糖尿病的患者監(jiān)測血糖一樣。然后與醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的“交流”，學(xué)習(xí)如何管理疾病狀態(tài)，將影響降到最低。 給家屬的小建議 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 不要太在意疾病診斷以及診斷的遠(yuǎn)期影響，排除不可控因素的干擾，把有限的精力用在過好眼前每一個活色生香的日子上。只要病情穩(wěn)定，一切都有機(jī)會。 1.把握邊界，及時(shí)送醫(yī)。根據(jù)我國的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，如存在傷害自身及危害他人的上述行為或風(fēng)險(xiǎn)的，監(jiān)護(hù)人（傷害自身的情況）或者公安部門等（危害他人的情況）有權(quán)利強(qiáng)制送醫(yī)。 該出手時(shí)就出手，用行動讓患者感受到你的關(guān)心和責(zé)任感！雖然一時(shí)情感上難以接受，但換位思考，這是大家都會做的理性選擇。如果作為家屬的你判斷家人需要送到醫(yī)院看病，并且嘗試了半天最終只能選擇強(qiáng)硬的手段，不要自責(zé)和難過。向《歡樂頌》里的安迪學(xué)習(xí)，等患者恢復(fù)了，會理解你的。 2.督促服藥。服藥是維持穩(wěn)定的重要部分，但堅(jiān)持服藥是個非常難的事情。其實(shí)，堅(jiān)持什么都很難，不僅僅是服藥，比如堅(jiān)持減肥。認(rèn)清任務(wù)的緊迫性和必要性是能夠持之以恒的基礎(chǔ)。如果感到堅(jiān)持困難，就定期參加一些疾病康復(fù)團(tuán)體（如北大六院康復(fù)中心的防復(fù)發(fā)團(tuán)體）或者同伴支持團(tuán)體。 3.克制住自己講道理的沖動。不要講道理，講道理要好使就不用上醫(yī)院了。我們需要持續(xù)關(guān)心，默默承受。一個理智的家屬會根據(jù)第一條判斷是否需要送患者到醫(yī)院。如果擔(dān)心強(qiáng)制送患者入院會影響彼此關(guān)系，可在患者病情平穩(wěn)后，立即找家庭治療師或者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助改善彼此關(guān)系。 人的心理能量是有限的，花一些進(jìn)行疾病管理，時(shí)間長了，生活方式就會轉(zhuǎn)變。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“為什么是我”這個問題上的思考用在“我能做些什么”上。畢竟前者是無解的，不是自己能主動選擇的，后者是可以自己主動選擇的。通過對上面建議的堅(jiān)持，希望你可以獲得一個越來越有掌控感的生活。請記住，疾病面前我們并不是束手無策！祝愿廣大病友康復(fù)愉快！ 參考文獻(xiàn)： 1.陸林, 沈漁邨精神病學(xué). 2018: 人民衛(wèi)生出版社. 2.Nierenberg AA, Harris MG,et. al. 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王婷主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 心理咨詢 雙相障礙是自殺風(fēng)險(xiǎn)最高的精神疾病，沒有之一，約30-40%的患者有過自殺企圖，10-15%死于自殺。雙相障礙患者容易合并沖動暴力相關(guān)問題，是無疾病人群的14-25倍，因此屬于我國需要接受社區(qū)隨訪管理服務(wù)的重性精神疾病之一?？上壳吧形囱芯壳宄洳∫?，治療上需要患者、家屬和醫(yī)生三方通力合作，一起尋找解決辦法，共同面對，共同成長。 患病與否不是我們能夠選擇的，但我們能夠選擇的是如何應(yīng)對疾病，比如把疾病控制在不影響生活的范圍里，繼續(xù)愉快的生活！ 關(guān)于疾病狀態(tài)的理解凡有所相皆是虛妄 1.理性對待（輕）躁狂發(fā)作 如果說人的情緒是一片海洋，開心就是海里時(shí)不時(shí)騰起的浪花，有起有伏；那輕躁狂就是漲潮，是海平面整體的上升，而躁狂則是海嘯，嚴(yán)重程度，不言而喻。 躁狂發(fā)作的典型表現(xiàn)就像“開掛”，能量條全面提升，體現(xiàn)在情緒上就是高興，莫名興高采烈；體現(xiàn)在思維上就是想法變多，反應(yīng)變快，話多；體現(xiàn)在行為上就是活動多，與人接觸主動積極，特別樂于助人或者維護(hù)秩序，有很多計(jì)劃要實(shí)施，喜歡尋求刺激，比如超速駕駛或者一夜情；體現(xiàn)在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要減少，性欲旺盛。嚴(yán)重的情況還可能會有認(rèn)為自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能夠聽到神的旨意的幻覺體驗(yàn)。 輕躁狂的程度比躁狂發(fā)作要輕，持續(xù)時(shí)間長短不一，根據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，最短也要連續(xù)4天才有診斷意義。如果不知道什么是輕躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，請觀看情景喜劇《武林外傳》第59集最后5分鐘，佟掌柜吃了千年人參以后的狀態(tài)。 2.輕躁狂跟正常開心有什么區(qū)別？ “人逢喜事精神爽”不會造成人根本的社交風(fēng)格、性格特點(diǎn)的變化，以及持續(xù)的可被觀察到的行為改變，特別是吃飯、睡眠這種生理需求。而輕躁狂的狀態(tài)是心情的基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)生了上調(diào)，除了心情好，精力體力也有提升，睡眠需求減少了，思維聯(lián)想快，所以活動也多了起來。原來內(nèi)向的人變得開朗，原來開朗的人變得非常熱心主動。有的人在這個過程中有很多有意義的產(chǎn)出，比如寫了文章，出了書，工作不知疲倦，升職加薪，久違的輕松感覺，獲得了“疾病紅利”。 這樣的愉快體驗(yàn)容易讓人上癮，很多患者就診時(shí)希望醫(yī)生把自己調(diào)整到“輕躁狂”那個狀態(tài)，作為醫(yī)生，想發(fā)自內(nèi)心的說一句“臣妾做不到”?。?3.抑郁“火葬場”是怎樣的體驗(yàn)？ 除了（輕）躁狂發(fā)作值得關(guān)注，雙相障礙患者還會經(jīng)歷程度不等的抑郁發(fā)作。抑郁發(fā)作對應(yīng)的就是能量條的降低，體現(xiàn)在心情上就是高興不起來，沒有興趣，沒有活力；體現(xiàn)在思維上就是腦子反應(yīng)慢，注意力集中不起來，話少，自卑；體現(xiàn)在行為上就是不愿意活動，不愿意社交，無法完成工作；體現(xiàn)在生理需要上就是沒有食欲，睡眠障礙、性欲下降。嚴(yán)重的情況會出現(xiàn)自殺觀念和行為，也可能有妄想和幻覺。 相比于單純抑郁發(fā)作的患者，雙相患者的抑郁可能表現(xiàn)出更多思維和行動的抑制，或更易激惹，或有更多的自殺自傷行為，或單純抗抑郁治療效果不佳等特點(diǎn)。 4. 發(fā)作可以更多樣 除了各種程度的（輕）躁狂或抑郁發(fā)作，雙相還有一種比較特殊的發(fā)作形式，就是混合發(fā)作。能量水平不穩(wěn)定，一會兒高一會兒低，高中有低或者低中有高。不同的發(fā)作形式相互組合形成一個“光譜”—雙相障礙譜系。細(xì)心的患友可能會發(fā)現(xiàn)有時(shí)候季節(jié)變換或者光照強(qiáng)度不同也會引起發(fā)作，因此，重要的事情一會兒還要說一遍，那就是養(yǎng)成觀察疾病變化并且記錄的好習(xí)慣！ 關(guān)于疾病的治療非常有必要，要積極，要堅(jiān)持 1.治療雙相障礙的終極目標(biāo)是心境“維穩(wěn)”。需要使用心境穩(wěn)定劑，常用的心境穩(wěn)定劑有三種： 鋰鹽——經(jīng)典中的經(jīng)典：沒想到吧，雙相患者居然是“新能源”的~ 鋰鹽的治療窗比較窄，少了不起作用，過量容易中毒。服用鋰鹽過程中需要注意：①鹽的攝入量要穩(wěn)定，過多的鹽攝入會降低血鋰濃度，相反，太清單的飲食容易增加血鋰濃度而導(dǎo)致鋰中毒。②定期監(jiān)測血鋰濃度（1-3個月，建議根據(jù)生活習(xí)慣的穩(wěn)定性調(diào)整監(jiān)測頻率）。③監(jiān)測甲狀腺功能和腎功能，頻率一般一年1-2次。 抗驚厥藥——卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等，常見不良反應(yīng)是體重增加、手抖、脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)等。服用過程中需要注意監(jiān)測肝功能、血脂、尿酸等。女性如出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)及時(shí)到婦產(chǎn)科就診，對發(fā)際線擔(dān)憂的朋友用藥時(shí)要向醫(yī)生表達(dá)相關(guān)顧慮。注意監(jiān)測體重。 另外，卡馬西平和丙戊酸鹽會影響其他藥物的代謝，服藥期間需要合并其他藥物的情況要及時(shí)咨詢醫(yī)生，避免出現(xiàn)藥物相互作用。拉莫三嗪在服用過程中需要注意皮疹，一旦出現(xiàn)需要停用，調(diào)整到其他的藥物。 非典型抗精神病藥——喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、魯拉西酮、齊拉西酮等等。服用期間需要注意監(jiān)測體重、血脂、血糖、肝功能等。治療雙相障礙時(shí)此類藥物劑量相對較小。 2.是否需要使用抗抑郁藥，缺少足夠的研究證據(jù)。少量小樣本的研究支持有效，實(shí)際臨床診療過程中，是否使用抗抑郁劑，需要根據(jù)病情而定，有些抗抑郁藥物存在誘發(fā)躁狂發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，使用過程中需要密切觀察?？傊?， “抗郁有風(fēng)險(xiǎn)，用藥需謹(jǐn)慎” 3.中醫(yī)管用嗎？目前尚無相關(guān)系統(tǒng)研究，遵循“白貓黑貓，抓住耗子就是好貓”的原則。只要服用的中藥里沒有摻和西藥（血液監(jiān)測或者毒物監(jiān)測能明確），并且治療能夠達(dá)到降低發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，對人體沒有嚴(yán)重副作用都可以嘗試。 4.是否需要心理治療：有必要，心理治療的最終目標(biāo)就是“讓人情緒穩(wěn)定”。這跟我們雙相障礙的治療目標(biāo)是非常契合的。學(xué)習(xí)和實(shí)踐更多調(diào)整情緒的方法是確保“長治久安”最重要的途徑。但需要在藥物維穩(wěn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，心理治療不能替代藥物治療。心理治療和咨詢市場比較復(fù)雜，需要慎重挑選心理咨詢師。 藥物治療和心理治療都屬于專業(yè)操作，請勿隨意模仿。個人因素，千差萬別，不要相互借鑒，不要迷信最新，找到最適合的方案，堅(jiān)持！ 5.堅(jiān)持治療，定期復(fù)診：世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%以上的患者都能獲得“對自己有益”的治療。養(yǎng)成記錄自己情緒變化的好習(xí)慣，就像高血壓的病人監(jiān)測血壓、糖尿病的患者監(jiān)測血糖一樣。然后與醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的“交流”，學(xué)習(xí)如何管理疾病狀態(tài)，將影響降到最低。 給家屬的小建議戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 不要太在意疾病診斷以及診斷的遠(yuǎn)期影響，排除不可控因素的干擾，把有限的精力用在過好眼前每一個活色生香的日子上。只要病情穩(wěn)定，一切都有機(jī)會。 1.把握邊界，及時(shí)送醫(yī)。根據(jù)我國的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，如存在傷害自身及危害他人的上述行為或風(fēng)險(xiǎn)的，監(jiān)護(hù)人（傷害自身的情況）或者公安部門等（危害他人的情況）有權(quán)利強(qiáng)制送醫(yī)。 該出手時(shí)就出手，用行動讓患者感受到你的關(guān)心和責(zé)任感！雖然一時(shí)情感上難以接受，但換位思考，這是大家都會做的理性選擇。如果作為家屬的你判斷家人需要送到醫(yī)院看病，并且嘗試了半天最終只能選擇強(qiáng)硬的手段，不要自責(zé)和難過。向《歡樂頌》里的安迪學(xué)習(xí)，等患者恢復(fù)了，會理解你的。 2.督促服藥。服藥是維持穩(wěn)定的重要部分，但堅(jiān)持服藥是個非常難的事情。其實(shí)，堅(jiān)持什么都很難，不僅僅是服藥，比如堅(jiān)持減肥。認(rèn)清任務(wù)的緊迫性和必要性是能夠持之以恒的基礎(chǔ)。如果感到堅(jiān)持困難，就定期參加一些疾病康復(fù)團(tuán)體（如北大六院康復(fù)中心的防復(fù)發(fā)團(tuán)體）或者同伴支持團(tuán)體。 3.克制住自己講道理的沖動。不要講道理，講道理要好使就不用上醫(yī)院了。我們需要持續(xù)關(guān)心，默默承受。一個理智的家屬會根據(jù)第一條判斷是否需要送患者到醫(yī)院。如果擔(dān)心強(qiáng)制送患者入院會影響彼此關(guān)系，可在患者病情平穩(wěn)后，立即找家庭治療師或者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助改善彼此關(guān)系。 人的心理能量是有限的，花一些進(jìn)行疾病管理，時(shí)間長了，生活方式就會轉(zhuǎn)變。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“為什么是我”這個問題上的思考用在“我能做些什么”上。畢竟前者是無解的，不是自己能主動選擇的，后者是可以自己主動選擇的。通過對上面建議的堅(jiān)持，希望你可以獲得一個越來越有掌控感的生活。請記住，疾病面前我們并不是束手無策！祝愿廣大病友康復(fù)愉快！2021年03月31日2234
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 “異型癥狀”是指那些按常規(guī)既不能提示躁狂綜合征，也不能提示抑郁綜合征的癥狀，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)有這類癥狀的部分患者最終可能發(fā)展成為雙相情感障礙。包括以下幾種癥狀：1、強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫癥狀常見于三種情況，第一種是作為焦慮障礙譜系中的特殊類型，治療以抗焦慮治療為主；第二種是在重型精神障礙中出現(xiàn)，其特點(diǎn)為強(qiáng)迫癥狀多樣、抗焦慮治療差、患者對強(qiáng)迫癥狀的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^差，治療常以抗焦慮治療與抗精神病藥物合并使用或單用抗精神病藥物；第三種情況，患者的強(qiáng)迫癥狀可能應(yīng)視為雙相情感障礙抑郁相。一般而言，謹(jǐn)小慎微是強(qiáng)迫癥患者的特點(diǎn)。然而，部分患者卻表現(xiàn)出明顯的激越、自殺沖動。從病理心理學(xué)角度解讀這一情形，患者已進(jìn)入焦慮的釋放階段。這類強(qiáng)迫癥狀的患者更容易在后期出現(xiàn)躁狂或抑郁綜合征，且抗焦慮治療效果不佳。故，建議可將其視為雙相情感障礙抑郁相，盡早開始使用心境穩(wěn)定劑。2、廣泛性焦慮癥狀焦慮作為一個心理學(xué)概念，可表現(xiàn)在軀體層面、體驗(yàn)層面和認(rèn)知層面。軀體層面的焦慮表現(xiàn)為植物神經(jīng)紊亂，體驗(yàn)層面的焦慮表現(xiàn)為過度擔(dān)心、不安等，而認(rèn)知層面的焦慮表現(xiàn)為災(zāi)難性思維、甚至偏執(zhí)。在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)某些焦慮癥狀會逐漸發(fā)展為躁狂綜合征，而有些癥狀雖然一直沒有發(fā)展為躁狂綜合征，但抗焦慮治療效果一直很差。通過對臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)的焦慮癥狀患者可考慮采用雙相情感障礙治療方案：①存在激越癥狀；②有明顯自殺沖動；③HPT軸出現(xiàn)異常；④抗焦慮治療效果不佳；⑤以軀體癥狀為主訴，且激惹性癥狀與抑制性癥狀交替出現(xiàn)。3、進(jìn)食癥狀進(jìn)食癥狀表現(xiàn)為貪食、厭食或兩種表現(xiàn)交替出現(xiàn)。除了器質(zhì)性問題或進(jìn)食障礙外，也有可能是以雙相情感障礙為病理心理背景的“進(jìn)食癥狀”。該組癥狀常表現(xiàn)為進(jìn)食癥狀的規(guī)律性改變，沒有體相障礙，伴或不伴有情緒改變。若患者還呈現(xiàn)易激惹、HPT軸改變、其他治療方式效果差等特點(diǎn)，建議嘗試雙相障礙治療模式?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2021年02月19日2031
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、睡眠癥狀患者常以睡眠絕對時(shí)間減少作為主訴。若因睡眠時(shí)間減少而導(dǎo)致精力減少，稱為失眠，其實(shí)質(zhì)是睡眠需要量增加；若睡眠時(shí)間減少但精力旺盛，則應(yīng)解讀為睡眠需要量減少。而睡眠需要量減少為躁狂綜合征的表現(xiàn)之一，應(yīng)視為前驅(qū)癥狀或閾下癥狀。當(dāng)該癥狀對患者的生活造成了困擾，則需要予以關(guān)注和正確的治療。2、“易激惹”癥狀患者以易怒為主訴。易怒在精神科可有兩種解讀，即以防衛(wèi)為目的的攻擊稱為“激越”，而以掌控為目的的攻擊稱為“激惹”。舉例而言，當(dāng)一個人接近一只狗的安全范圍后，狗會不安、狂吠和躍躍欲試地攻擊，這種情況主要表明狗的恐懼。生活中這種對峙可能會有三種結(jié)局，一是人堅(jiān)守不動，狗會逐漸安靜下來；二是人也表現(xiàn)出躍躍欲試地攻擊，狗的反應(yīng)可能是逃跑或繼續(xù)對峙和狂吠；三是人逃跑，此時(shí)狗真正攻擊人的可能性最大。理由很簡單，剛才人的出現(xiàn)使其受到驚嚇，而現(xiàn)在人的逃跑證明對方不如自己，因此狗就會由恐懼變成憤怒，于是就形成對人的真正攻擊行為，這就是“激越”的最好例證。因此，激越是焦慮的表現(xiàn)之一。而虎的攻擊是以掌控為目的，這種攻擊會在較為自信的情況下進(jìn)行，如捕食或在行為受阻以后所出現(xiàn)的憤怒均屬這種情況，這便是“激惹”的最好說明。激越和激惹可能的區(qū)別在于：①前者是被動的，即是對外界刺激的應(yīng)對，而后者更趨于主動；②前者與焦慮相關(guān)的精神及軀體癥狀相伴隨，而后者則與心境高漲的相關(guān)癥狀相伴隨。故當(dāng)患者的易怒被解讀為激惹時(shí)，則應(yīng)考慮為雙相情感障礙的前驅(qū)癥狀或閾下癥狀，予以相應(yīng)的正確治療。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2021年02月16日2301
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吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 一位19歲的大男孩。約5年前就讀初中時(shí)感到遭同班同學(xué)無端疏遠(yuǎn)，為此有時(shí)候覺得悶悶不樂，心情煩躁，焦慮，敏感，上述不良感受并非長時(shí)間持續(xù)存在，可以自己調(diào)節(jié)，或者離開這些讓自己不爽的人際相處環(huán)境后也可以自行消失，大多數(shù)時(shí)間也能像平常一樣找到開心的感覺?？偟膩碚f，最初的三年內(nèi)這些不良情緒對自己的學(xué)習(xí)和生活倒也沒有太大的不良影響。解析一：上述不良情緒體驗(yàn)雖未達(dá)到抑郁癥或焦慮障礙的程度，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（對日常功能的不利影響）均未滿足相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 但有很多研究發(fā)現(xiàn)，青少年時(shí)期（尤其青少年期后半段）的一些反復(fù)發(fā)生的、散在的、看似不起眼的心情不悅、焦慮等問題在其成年早期有可能（當(dāng)然，不是絕對）發(fā)展為某種疾病狀態(tài)，如抑郁癥或特定類型的焦慮癥。兩年前隨著學(xué)習(xí)壓力的增高，情緒低落、焦慮煩躁明顯加重，很容易發(fā)脾氣（易激惹），凡事皆無興趣。極易疲勞，自卑，自我埋怨、自我否定，人際相處更加敏感。時(shí)常覺得腿腳極為沉重，終日犯困，節(jié)假日可以連續(xù)睡眠超過12個小時(shí)。胃口大增，尤其情緒不良時(shí)大量進(jìn)食垃圾食品，半年內(nèi)體重就增加20幾斤。反復(fù)輕生念頭和自傷行為，沒有自殺計(jì)劃或自殺舉動。導(dǎo)致學(xué)業(yè)不能勝任，也不能好好生活。解析二： 承接該病例青少年時(shí)期的“看似不起眼”的情緒問題，進(jìn)入成年早期后出現(xiàn)了滿足抑郁癥（或稱抑郁發(fā)作）的診斷標(biāo)準(zhǔn)——“疾病”來敲門了； 典型抑郁癥狀：情緒低落、興趣減退、精力不濟(jì)、自我評價(jià)降低； “非典型”抑郁癥狀（Atypical features）：睡眠增多、食欲/體重增加（這兩條是最典型的“非典型”抑郁癥狀）,人際敏感、灌鉛樣麻痹（“腿腳極為沉重”）——這些非典型癥狀提示更要全面、仔細(xì)的搜集有關(guān)雙相障礙的相關(guān)臨床信息； “很容易發(fā)脾氣”——易激惹，常常是青少年抑郁的核心特征，未必就是雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素。上述不良狀態(tài)常常持續(xù)數(shù)月（2～3個）后被以下狀態(tài)所打斷：反復(fù)的情緒高漲、興奮、話多、思維和行為過于活躍，人際交往更加主動，有時(shí)言行冒失、毛躁，內(nèi)心常有“自大”、“跩”的感覺，甚至有點(diǎn)“目中無人”，盡管不會當(dāng)眾表現(xiàn)出來。精力過于旺盛，睡眠減少，專注力明顯提升，尤其在學(xué)習(xí)和自己的興趣方向上的事情，學(xué)習(xí)效率極高（有時(shí)好的都讓自己感到“出奇”）。這些狀態(tài)與患者一貫的性格特征和言行方式明顯不一樣，但未對自己的日常功能造成顯著的不利影響（除了有時(shí)會“得罪人”），最長持續(xù)兩天，后多數(shù)轉(zhuǎn)入另一段持續(xù)數(shù)月的低落狀態(tài)，少部分時(shí)間轉(zhuǎn)入情緒相對穩(wěn)定的“平靜”狀態(tài)，而且每隔數(shù)月即發(fā)作一次。解析三： 上述狀態(tài)中，輕（功能損害不顯著）躁狂的癥狀很典型、很飽滿，病程較短，最長只有兩天，根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，不滿足雙相障礙--輕躁狂發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn)（至少7天），但是根據(jù)DSM-5可以診斷為“短暫的輕躁狂發(fā)作”（持續(xù)2～3天就可以了）； 兩相矛盾，如何臨床操作？盡管上述“高漲”的狀態(tài)不滿足輕躁狂7天的病程標(biāo)準(zhǔn)，但是其反復(fù)發(fā)作（兩年間發(fā)作近10余次）使得總體病情充分呈現(xiàn)了“高-低”起伏、波動、不穩(wěn)定的“雙相”特征，只是沒有呈現(xiàn)出輕躁狂發(fā)作的“典型”病程，仍可以考慮診斷“雙相情感障礙，未特定” “未特定雙相障礙”在我國知多少？患病率與雙相II型相當(dāng)，詳見下表：（Huang Y, et al. Lancet Psychiatry, 2019）自兩年前在某醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，予以艾司西酞普蘭（10mg/天）治療，療效不佳，連續(xù)用藥至今，近3個月聯(lián)合度洛西汀40mg/d治療，此后，前述興奮和高漲的狀態(tài)明顯增多，1～2周即發(fā)作一次，最長也就持續(xù)2天。解析四：該診斷過程極有可能遺漏了既往輕躁狂特征的信息； 即使患者不是“雙相”，按照“單相”抑郁癥的規(guī)范治療流程，其抗抑郁治療也屬于不充分的治療，艾司西酞普蘭的劑量僅僅為所推薦的最低有效治療劑量，而且無謂的延長了無效的療程，一般2～4周起始劑量療效不理想時(shí)就可以考慮增加劑量了，6～8周或最長12～14周療效仍不理想就要轉(zhuǎn)換治療方案了； SSRI類（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）聯(lián)合SNRI類藥物（選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）不盡合理，藥理作用重疊了，更需要注意此類聯(lián)合治療有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)； 雙相障礙不推薦單獨(dú)使用抗抑郁劑治療（前提是充分的心境穩(wěn)定治療），一則是很可能療效不理想，二則是轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，該藥物聯(lián)合治療方案可能與過去3個月病程/病情變得更加復(fù)雜化具有相關(guān)性——心境高低起伏、不穩(wěn)定更加顯著，這對后續(xù)的心境穩(wěn)定治療也帶來挑戰(zhàn)； 后續(xù)治療方案的調(diào)整思路：首先，停用度洛西汀；其次，考慮弱化其他抗抑郁劑艾司西酞普蘭的治療，逐漸減量至停用；最后，也是最重要的，強(qiáng)化心境穩(wěn)定劑的治療，該案例推薦首先鋰鹽（碳酸鋰）單藥治療。2021年01月26日5001
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楊麗娟主治醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 雙相情感障礙屬于心境障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。有時(shí)候躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也有可能以混合方式存在。還有些患者，會出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。由此可見，雙相情感障礙是一種非常復(fù)雜的精神疾病，極易與其他多種精神疾病相混淆。比如，很多患者以抑郁起病，其癥狀和抑郁癥幾乎沒有區(qū)別，很容易被誤診為抑郁癥；也有一部分患者，因其躁狂的表征，會被誤診為精神分裂癥。據(jù)歐美國家資料顯示，雙相患者平均發(fā)病8年才能得到確診。不過，盡管診斷雙相情感障礙非常復(fù)雜，也并非無跡可尋。醫(yī)學(xué)上有個專業(yè)術(shù)語，叫“前驅(qū)期癥狀”，是指能預(yù)示疾病全面發(fā)作的一些早期癥狀和體征。這個概念，就是針對雙相情感障礙的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)而提出的。也就是說，如果患者在一次抑郁或躁狂完全發(fā)作之前，其認(rèn)知、情感和行為等方面出現(xiàn)某些特點(diǎn)突出的癥狀，就預(yù)示著該疾病即將全面發(fā)作。這些特點(diǎn)突出的癥狀，就可視為雙相情感障礙的前驅(qū)癥狀。如果能夠盡早識別這些前驅(qū)癥狀，對于雙相障礙的正確診斷和及時(shí)治療，是非常有意義的。研究顯示，一半以上的雙相障礙患者都有前驅(qū)期，其跨度從二十天、幾個月甚至幾年不等。雙相的復(fù)發(fā)同樣有前驅(qū)期，其中躁狂復(fù)發(fā)的各種前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)率為16%～21%，前驅(qū)期為20天左右；抑郁復(fù)發(fā)的各種前驅(qū)癥狀的出現(xiàn)率為10%～15%，前驅(qū)期為42天左右。那么，雙相障礙到底有哪些前驅(qū)期癥狀呢？（一）情感癥狀由于雙相障礙的核心是情緒問題，其前驅(qū)期最突出的癥狀自然是情感癥狀。有研究認(rèn)為，雙相障礙主要的前驅(qū)期癥狀依次為：情緒不穩(wěn)定、抑郁情緒、思維聯(lián)想快、煩躁、易激惹、焦慮，可見情緒不穩(wěn)定是預(yù)測發(fā)病的最強(qiáng)危險(xiǎn)信號。病例一：一位18歲的男高中生，半年前出現(xiàn)厭學(xué)、心煩、懶惰、話少、愛發(fā)脾氣、不與同學(xué)以及父母交流等現(xiàn)象。在當(dāng)?shù)鼐驮\，被診斷為“抑郁癥”。醫(yī)生給予抗抑郁藥物治療，服用1周后開始話多、精力旺盛，信心十足。追溯其幼年情況，得知他在小學(xué)時(shí)上課注意力不集中，小動作多，愛招惹其他同學(xué)；在家常因父母不滿足他的要求而發(fā)脾氣，自幼睡覺時(shí)入睡所需時(shí)間長。從上述癥狀看，如果該患者在小時(shí)候就找專業(yè)人員評估，可能會形成“注意缺陷多動障礙”的診斷，即“多動癥”。“多動癥”的患兒長大后患雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，即使這些癥狀未達(dá)到“多動癥”的程度，也可能是雙相障礙的前驅(qū)期表現(xiàn)。因此，如果家長發(fā)現(xiàn)孩子有上述類似表現(xiàn)，不要僅僅認(rèn)為這是孩子不聽話、不懂事，而要及早向?qū)I(yè)人士求助，因?yàn)檫@很有可能是雙相情感障礙的前驅(qū)癥狀。（二）行為異常任何精神障礙都可能表現(xiàn)為行為異常。行為異常是在病理癥狀支配下的外在表現(xiàn)，較容易被家屬觀察到，但有時(shí)容易被認(rèn)為是性格使然。如上述病例中的孩子多動、愛招惹同學(xué)，就被家長認(rèn)為是孩子“沒規(guī)矩”。病例二：一位電臺女主持人，本來性格偏內(nèi)向，溫順、低調(diào)，參加工作之后變得開朗起來，伶牙俐齒，對同事大方，愛送同事東西，請同事吃飯，深得領(lǐng)導(dǎo)同事喜愛。一年前對同事稱自己做煙草生意掙了幾百萬，讓大家一起投資。因她平素人緣好，多個同事拿出積蓄投資，一年后幾個同發(fā)現(xiàn)不對，問她要錢未果，將其告上法庭。收到傳票后患者突然不語、不動、不吃飯，家人將其送入精神病院，被診斷為雙相?；颊呒Y了幾千萬的錢分文不剩，不知去向。從發(fā)病過程看，這位女主持人變得開朗、愛請客、大量集資，種種行為都屬于異常病態(tài)，可惜沒有被識別，未能及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致了不可挽回的損失。除了活動變多或變少、愛沖動、花錢隨意等異常行為，雙相障礙前驅(qū)期還可能表現(xiàn)為飲食、性功能、睡眠方面的行為異常。研究顯示躁狂患者前驅(qū)期出現(xiàn)食欲改變的幾率有20%，通常是食欲增強(qiáng)；抑郁的前驅(qū)期則相反，常表現(xiàn)為食欲下降。當(dāng)然，不典型抑郁的患者也可表現(xiàn)為食欲增加。除了食欲，躁狂發(fā)作的前驅(qū)期可能會出現(xiàn)性欲亢奮，如一位安分的女患者突然變得頻繁出入夜店；相反，抑郁發(fā)作的前驅(qū)期可能出現(xiàn)性欲減退。此外，有研究表明，躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的驅(qū)期均有睡眠障礙，發(fā)生率分別為17%和10%。另外一些研究中躁狂發(fā)作前驅(qū)期睡眠障礙的發(fā)生率更高，達(dá)77%，多表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂。和成人相比，兒童睡眠具有入睡快、睡眠深、睡眠時(shí)間長的特點(diǎn)。如兒童出現(xiàn)睡眠問題更應(yīng)警惕。如病例1中的患者自幼便有睡眠問題，最終發(fā)展成了雙相障礙。雙相障礙前驅(qū)期還會出現(xiàn)物質(zhì)濫用現(xiàn)象，無論是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作。本來不抽煙、不喝酒的人突然變得抽煙或者喝酒，或者原本有這些習(xí)慣的人抽煙量、飲酒量明顯增加，甚至有些人接觸毒品，這些都可能預(yù)示著疾病的發(fā)作。（三）認(rèn)知損害研究顯示雙相障礙患者及其未患病親屬均存在認(rèn)知功能損害，提示雙相障礙的高危群體在未患病階段已存在認(rèn)知功能的異常。主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、抽象概括能力、認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力、執(zhí)行功能等方面的損害。例三：一位女審計(jì)員，因“話多、興奮、沖動、發(fā)脾氣1周”入院，被診斷為“躁狂發(fā)作”?；颊咦钤绲谋憩F(xiàn)是不能深入思考，注意力不能集中，特別容易隨周圍環(huán)境轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致她在審計(jì)時(shí)不能發(fā)現(xiàn)被審計(jì)單位存在的問題，給工作帶來損失。有學(xué)者對精神疾病的高危群體隨訪觀察4～13年，發(fā)現(xiàn)在最終被診斷為雙相障礙的患者中，認(rèn)知功能缺陷在疾病發(fā)作前已經(jīng)存在。其中注意障礙非常明顯，主要是注意力集中困難，在各種前驅(qū)期癥狀中發(fā)生率位列第三。也有研究顯示，雙相障礙患者在早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為心理運(yùn)動速度、注意力、學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行功能方面受損。在固定處理速度這一因素后，患者的視空間推理和運(yùn)動靈巧性也明顯受損。如病例1中的男孩自幼便有注意力集中困難；病例2中的女審計(jì)員發(fā)病前工作能力下降，自覺不能深入思考，注意力難以集中，這些都屬于認(rèn)知損害。不少抑郁的患者，發(fā)作前會有記憶力的下降，反應(yīng)遲鈍，感覺腦子變笨；躁狂患者發(fā)作前突然覺得自己變聰明，反應(yīng)變快。認(rèn)知的損害會影響患者的社會功能，導(dǎo)致學(xué)習(xí)、工作能力下降，因此，學(xué)習(xí)成績下降或者工作能力下降時(shí)，應(yīng)警惕是否與疾病的前驅(qū)期有關(guān)。最后需要說明的是，雙相障礙是一類異質(zhì)性的疾病，表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其前驅(qū)期更是如此，在某個個體身上體現(xiàn)出的可能只是其中的一兩點(diǎn)，且不一定典型。若發(fā)現(xiàn)患者有明顯異于平時(shí)的癥狀，應(yīng)及時(shí)尋求專業(yè)人員幫助，就可能阻止其發(fā)展為疾病，或者改善疾病的預(yù)后，避免令人心痛的損失。作者姜濤為北京安定醫(yī)院主任醫(yī)師，董芳副主任醫(yī)師2020年12月11日4253
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