-
吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 單相抑郁癥和雙相障礙抑郁發(fā)作（雙相抑郁）從臨床癥狀上是很難鑒別的，當(dāng)一個(gè)單相抑郁癥患者難以追溯到既往的明確躁狂或輕躁狂癥狀時(shí)，其當(dāng)前抑郁狀態(tài)下的如下特征提示存在雙相抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。上海德濟(jì)醫(yī)院精神科吳志國上海德濟(jì)醫(yī)院精神科吳志國患者存在的如下特征越多，提示罹患雙相抑郁的可能性就越大（當(dāng)然存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素不代表一定是雙相障礙），此時(shí)應(yīng)該跟醫(yī)生一起詳細(xì)討論既往可能存在的躁狂，尤其輕躁狂的表現(xiàn)。2020年07月16日
2744
0
5
-
甘照宇主任醫(yī)師 中山三院 精神心理科 本文及視頻來自公眾號(hào)“格致論道講壇”我的臨床工作主要是處理病人或者各種來訪者情緒方面的問題。我們都有悲歡離合，也經(jīng)常會(huì)有各種各樣的不良情緒。一個(gè)多月前我剛從武漢抗疫回來，上班第一天，來了一位30多歲的女孩，她告訴我近兩年她掉入了人生的最低谷，經(jīng)歷了很多事情，包括媽媽做手術(shù)，四位長(zhǎng)輩住院，還有一位師長(zhǎng)去世。她的情緒非常沮喪，說她兩年來不想動(dòng)、不想說話、不想理人，看世界都是灰色的，沒有精神，注意力沒法集中，經(jīng)常有輕生的想法，于是她求助過好幾位醫(yī)生，醫(yī)生開過很多抗郁藥給她，但是她并沒有從抗抑郁藥中獲益，情緒一直沒有好轉(zhuǎn)。后來她看了我的一本書，于是畫了這個(gè)圖，從這個(gè)圖可以看到她人生情緒的經(jīng)歷。在她上幼兒園的時(shí)候，父母就離異了，但是父母的離異似乎沒有給她的情緒帶來太多的影響；小學(xué)階段，她的心情一直都很好，她形容她的小學(xué)階段總體是開心的，過著無憂無慮的生活，僅是偶有不快。在初中時(shí)有過一段情緒低落的經(jīng)歷，那時(shí)她首次有了自殺的念頭，她形容那時(shí)候的情緒低落并沒有任何原因，后來經(jīng)歷了一次友情的叛變，她的情緒一下子又掉到低谷里去了。但是到了高中，她的情緒又上了快車道，她形容高中階段是人生最美妙的階段，那時(shí)候很愉悅，覺得無比幸福，看什么事情都是美好的，覺得連呼出的空氣都是甜的，看事物的顏色，好像都亮了一個(gè)色調(diào)，所以她高中階段情緒非常好，高考成績(jī)也不錯(cuò)，考上了大學(xué)。但是進(jìn)了大學(xué)之后，她的情緒就像過山車一樣的，冬春季她基本都處在很抑郁的狀態(tài)，但是不是很嚴(yán)重，勉強(qiáng)能堅(jiān)持學(xué)業(yè)。到了夏秋季情緒比較高漲，很活躍，買東西、購物、逛街、聚會(huì)，一樣都不落下。這種狀態(tài)一直持續(xù)到工作，最近兩年她一下子掉到低谷里去了。她問我：“醫(yī)生，我這是什么病？”她讓我想起了另外一個(gè)病人，這個(gè)病人也畫了一張圖，他在2015年年頭的時(shí)候也經(jīng)歷了很長(zhǎng)一段時(shí)間的抑郁，醫(yī)生開了抗抑郁藥，他吃了抗抑郁藥后情緒馬上有了起色，可以進(jìn)入一種非常愉悅的狀態(tài)。在這種愉悅的狀態(tài)下，他認(rèn)識(shí)了一個(gè)女孩，他們?cè)诰瓢慑忮?，雙方一見鐘情，但是這種熱戀狀態(tài)只持續(xù)了三四個(gè)月，后來因?yàn)槿^不合互相吵架，他的情緒又像過山車一樣來回?cái)[浮了。吵來吵去最后分手了，他又掉入了抑郁狀態(tài)里，但是這個(gè)抑郁狀態(tài)持續(xù)沒多久，在很開心的狀態(tài)下，他又覺得很美好，于是又跟女朋友復(fù)合了，分分合合，半年的時(shí)間里，他跟女朋友分手了十多次，他說身心疲憊，他的抗抑郁藥一直在吃，他也不知道自己的情緒為什么會(huì)是這樣的狀態(tài)。他問我：“這是什么?。俊蔽腋嬖V他這個(gè)病就是“躁郁癥”?！霸暧舭Y”的現(xiàn)狀及診斷困難“躁郁癥”就是又有輕躁狂發(fā)作的狀態(tài)，又有抑郁發(fā)作的狀態(tài)，就像這個(gè)圖里畫的那樣。有人形容“躁郁癥”的情緒就像過山車一樣，忽高忽低；有人形容它像坐翹翹板，情緒在悲喜之間反復(fù)發(fā)作。我們都知道“抑郁癥”，但是“躁郁癥”同樣非常常見。2019年，北京安定醫(yī)院的黃悅勤教授，做了一個(gè)全國流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全國“躁郁癥”患病率大概是0.5%，也就是說按14億人口計(jì)算，中國有700多萬人有“躁郁癥”。2011年中國深圳參與了世界衛(wèi)生組織發(fā)起的一項(xiàng)流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在深圳的人口里，“躁郁癥”患病率高達(dá)1.5%，為什么有這么大的差別？我們認(rèn)為雙相“躁郁癥”青少年發(fā)病較多見，15-19歲是發(fā)病高峰期，25到29歲是發(fā)病致殘的高峰期，也就是說這個(gè)病往往摧殘個(gè)體于豆蔻年華。回過頭看，為什么深圳比全國發(fā)病率更高？因?yàn)樯钲谑且蛔贻p的城市，這個(gè)城市人口普遍比其他城市更年輕一點(diǎn)，所以它發(fā)病率更高一些。雙相障礙“躁郁癥”的臨床診治情況不容樂觀，我們?cè)?007年做了一個(gè)流調(diào)，發(fā)現(xiàn)雙相障礙首次就診，誤診率高達(dá)九成以上。在接受治療的患者里，超過一半沒有經(jīng)過醫(yī)生同意在半年內(nèi)擅自停藥的比例超過50%，也就是說很多病人并沒有好好地依從治療。為什么會(huì)有這種情況？首先，雙相障礙是怎么診斷的？根據(jù)定義，雙相障礙是既有躁狂又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，所以臨床的診斷主要依據(jù)醫(yī)生的問診，通過跟病人和家屬的交談，追溯他在既往經(jīng)歷中有沒有同時(shí)具有躁狂或者輕躁狂發(fā)作，或有抑郁發(fā)作的情況。抑郁發(fā)作也好，躁狂發(fā)作也好，都有診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)。比如抑郁發(fā)作，九大癥狀里至少要具備四條，病程兩周，而躁狂發(fā)作，八大癥狀里至少要具備四條，病程至少四天。如果病人在既往經(jīng)歷中，有過兩段經(jīng)歷的話，就診斷為雙相。講起來似乎很簡(jiǎn)單，診斷起來其實(shí)非常困難，為什么？首先，輕躁狂就像喝醉酒一樣，醉是一個(gè)漸進(jìn)的過程。沒有哪一個(gè)病人喝酒后主動(dòng)找醫(yī)生說我喝醉了，給我一點(diǎn)解酒藥，躁狂和輕躁狂的病人也一樣，尤其是輕躁狂的病人，不會(huì)尋求醫(yī)生的幫助，他覺得那種狀態(tài)非常美好。除非躁狂到了失控的程度，可能會(huì)被人押著、綁著送來住院，所以輕躁狂在臨床很少看到。那么，在抑郁發(fā)作的時(shí)候，又是怎樣的狀況呢？抑郁的情緒，往往會(huì)令病人的認(rèn)知蒙上一層陰影，就好像戴著墨鏡看世界，病人不僅看世界是灰色的，回顧的經(jīng)歷也是灰色的，所以很多病人說這輩子我都沒有開心過，這樣的病人我們很難問出他既往是否有輕躁狂或者躁狂的病史。有人對(duì)已經(jīng)確診為雙相障礙的病人進(jìn)行調(diào)查，問他以往有沒有過輕躁狂、躁狂發(fā)作，結(jié)果躁狂和輕躁狂病史的陽性率只有23%，1/4的比例都不到，所以雙相為什么會(huì)誤診，因?yàn)檩p躁狂病史非常難問。還有一類病人，他不是不躁，而且時(shí)候未到。躁狂也好、抑郁也好，都需要一段時(shí)間才能展現(xiàn)出來。有些病人第一次發(fā)病就以抑郁發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，這類病人在雙相里占的比例大概是1/4或者1/3多一點(diǎn)。如果這類病人首次發(fā)作來看醫(yī)生，他的躁狂還沒到來，這時(shí)候只能按照診斷標(biāo)準(zhǔn)把他診斷為抑郁癥，不能診斷為雙相。還有一類病人的臨床情況非常復(fù)雜。很多病人不是按照標(biāo)準(zhǔn)、按教科書生病的。前兩天有一個(gè)初中生來找我看病，他說這兩年他的每一天中大部分時(shí)間是抑郁的，但是課間十分鐘是他最快樂的時(shí)光，在這十分鐘里，他會(huì)拼命回想、想象各種開心的事，他一個(gè)人到學(xué)校小花園跑、跳、唱，有時(shí)候自言自語。但是一旦上課鈴響起，他的情緒會(huì)一下子掉到低谷，所以一天情緒會(huì)有好幾個(gè)起伏。但是輕躁狂至少持續(xù)四天，他達(dá)不到輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以不能診斷為雙相，但其實(shí)他的情緒就是這兩個(gè)極端的重復(fù)搖擺，就是一個(gè)雙相?！霸暧舭Y”是“天才病”嗎？我們舉了很多情況告訴病人他就是雙相，很多家屬、病人都不能接受。因?yàn)橐恢v到“躁郁癥”，就講到躁狂，就覺得躁狂是精神病，精神病就是歇斯底里、喪心病狂，失去理智，是一件很羞恥的事。實(shí)際上，雙相是一個(gè)非常常見的病，歷史上很多名人都有這個(gè)病，所以得了雙相并不孤獨(dú)，可以跟梵高、普希金、歌德這些人為伍，并不羞恥?！白怨旁暧舳嗖趴 保v的是聰明的人容易得雙相。我不是在恭維他們，來看兩個(gè)研究，先看這個(gè)U字型的，這是瑞典的研究，以15-16歲的在校學(xué)生為研究對(duì)象，考察他們的成績(jī)，看成績(jī)高的學(xué)生和成績(jī)低的學(xué)生在17-31歲時(shí)患雙相障礙的概率。MacCabe,J. H. et al. BritishJournal of Psychiatry,2010, pp. 109-15研究發(fā)現(xiàn)成績(jī)優(yōu)良的學(xué)生在17-31歲之間，患雙相的風(fēng)險(xiǎn)是成績(jī)平平學(xué)生的4倍，當(dāng)然成績(jī)太差可能也會(huì)讓風(fēng)險(xiǎn)增高一點(diǎn)，但是沒有像成績(jī)好的學(xué)生增加那么明顯。另一個(gè)圖是丹麥的研究，研究對(duì)象是軍人，軍人入伍時(shí)要做一個(gè)數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)，這個(gè)測(cè)驗(yàn)有1-9分，9分是最高分，1分是最低分，研究發(fā)現(xiàn)得8-9分的軍人，后十年得雙相的風(fēng)險(xiǎn)是成績(jī)平平軍人的12倍。Tiihonen,J. et al..TheAmerican Journal of Psychiatry.2005,pp. 1904-10.所以“自古躁郁多才俊”是有醫(yī)學(xué)證據(jù)的，得了雙相并不是一件可恥的事情?！霸暧舭Y”需及時(shí)治療雖說“躁郁癥”是一個(gè)天才病，但這個(gè)病會(huì)致命，會(huì)讓天才變得平庸，如果不經(jīng)治療，病情反反復(fù)復(fù)發(fā)作，病人的社會(huì)功能會(huì)像圖里展示的那樣，慢慢走下坡。B. Sole, et al. Int J Neuropsychopharmacol 20(2017) 670-680.芬蘭有一個(gè)全國性的研究，是研究25歲之前發(fā)病的雙相病人，看他們?cè)?5-60歲之間的失業(yè)率、失學(xué)率、收入情況。數(shù)據(jù)來源：C.Hakulinen,K.L. Musliner,and E. Agerbo,Bipolar disorder and depression in early adulthood and long-term employment,income, and educational attainment: A nationwide cohort study of 2,390,127individuals. Depress Anxiety 36 (2019) 1080-1088.發(fā)現(xiàn)得了雙相之后如果不治療，首先，很難完成初中以上學(xué)業(yè)，另外，就業(yè)率很低，不到20%幾的病人能保有一份工作，收入也明顯下降，紅色部分就是雙相患者的情況。數(shù)據(jù)來源：P. Dome, et al. Medicina (Kaunas) 55 (2019).更要命的是，雙相如果不治療，是致命的，因雙相而自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的10-30倍。每年大概每10萬人中就有200-400人死于雙相自殺，所以我們要重視這個(gè)病的治療。雙相抑郁的病人會(huì)感覺情緒低落，喪失興趣，覺得很累。很多時(shí)候人們可能會(huì)進(jìn)行道德綁架，甚至有的人會(huì)說：“想開點(diǎn)，你老想著死，你想過家人沒有，想過父母沒有”。其實(shí)抑郁的發(fā)作是因?yàn)椴∪舜竽X的相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)了功能性的、生理性的問題，導(dǎo)致他沒法開心起來，喪失了讓自己開心的能力。抑郁，讓大腦喪失開心的能力但是雙相的抑郁，經(jīng)過一段時(shí)間之后會(huì)慢慢好起來，所以家屬認(rèn)為這個(gè)病不治療，也會(huì)慢慢變好，熬一熬就過去了，所以這個(gè)病從發(fā)病到接受治療往往要經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間，原因就在這里。“躁狂”就像超速駕駛，一些病人一下子上了快車道，一些人慢慢加速，過程是不知不覺的。一旦上了快車道，病人會(huì)感覺很爽，精力旺盛，才思敏捷，很有自信，很有激情，有的人可以連續(xù)幾天，一天只睡一兩個(gè)小時(shí)都不會(huì)覺得累，而且做事非常有沖勁，會(huì)定很宏偉的目標(biāo)，談轟轟烈烈的戀愛。我的一個(gè)病人說他只看了一眼一個(gè)女孩子的照片，就決定要追求她。一個(gè)女孩說，她只聽了一個(gè)男孩子的網(wǎng)絡(luò)聲音直播，沒有見真人，就說這個(gè)男孩我追定了，但是這些戀情來得快，去得也快。這種躁狂不具有可持續(xù)性，它提前透支病人的精力、財(cái)富，他們的未來、感情甚至生命。在躁狂情況下，病人會(huì)冒險(xiǎn)，會(huì)做很刺激的事，比如登山、做極限運(yùn)動(dòng)，在這個(gè)過程中，可能讓自己?jiǎn)适?。所以躁狂看似很美，尤其在現(xiàn)在這個(gè)渴望成功的年代，大家都希望自己一直保持輕躁的狀態(tài)，那種非常有激情的狀態(tài)，但其實(shí)這是不具有科學(xué)性的，這種躁狂之后，往往緊接著就是抑郁發(fā)作。這個(gè)抑郁發(fā)作跟一般的抑郁癥不太一樣，它很難從抗抑郁藥治療中獲益，甚至抗抑郁藥治療對(duì)它來講是有害的。即使有一些病人吃了抗抑郁藥能很快見效，但那其實(shí)不是真的有作用，有一些病人吃了抗抑郁藥后，覺得情感不是真實(shí)的，覺得笑不是發(fā)自內(nèi)心的開心。有一些病人吃了三四種這個(gè)藥，足量足療程，都沒有從中取得任何效果。還有一些病人吃了抗抑郁藥之后，需要不斷增加劑量，才能感到一丁點(diǎn)開心。還有的病人吃了藥后，變得更加煩燥、易怒，甚至自殺的想法更強(qiáng)烈。還有一些病人吃了抗抑郁藥后，情緒就像加速版過山車一樣，一天當(dāng)中有幾個(gè)來回。所以為什么要區(qū)分抑郁癥和雙相抑郁？因?yàn)樗闹委煼椒ú灰粯印？挂钟羲幹委煙o效，往往令病人對(duì)治療失去信心，其實(shí)并不是它無效，而是因?yàn)樵\斷錯(cuò)誤，給錯(cuò)了方，所以沒有效果。如何治療“躁郁癥”？那么，在日常生活當(dāng)中怎么治療雙相呢？對(duì)于一個(gè)首發(fā)的病人，如果他的病情比較重，我一般建議他住院治療，經(jīng)過大概兩周時(shí)間，然后再堅(jiān)持門診隨訪。通過五年的追蹤發(fā)現(xiàn)：18%的病人可以完全痊愈，超過一半的病人部分痊愈，癥狀基本得到控制，雖然有一點(diǎn)殘留癥狀，還有大概25%的病人處于反復(fù)發(fā)作狀態(tài)，或者慢性狀態(tài)。所以，這個(gè)病是可以治愈的，但確實(shí)具有反復(fù)發(fā)作、慢性化的趨勢(shì)，所以我們要非常重視它的治療。這個(gè)病雖然反復(fù)發(fā)作，但是也可以結(jié)婚生子。這是我跟了十幾年的病人，從她大學(xué)開始發(fā)病，到最后工作，一直跟著我，中間也斷過幾次藥，反復(fù)過幾次，最后走進(jìn)了婚姻的殿堂。她結(jié)婚的那天發(fā)了一個(gè)微信給我，告訴我說：“甘教授，我結(jié)婚了，謝謝你多年的支持和幫助”。我回復(fù)她：“一定要堅(jiān)持吃藥，尤其在新婚階段，藥物不僅是對(duì)自己的保護(hù)，也是對(duì)婚姻最大的護(hù)航。”為什么要吃藥？因?yàn)殡p相障礙治療，最主要的手段是藥物治療，因?yàn)殡p相其實(shí)是一個(gè)生理性的疾病。A.Perry, et al,Connectomicsof bipolar disorder: a critical review, and evidence for dynamic instabilitieswithin interoceptivenetworks. Mol Psychiatry 24 (2019) 1296-1318.從功能核磁共振的結(jié)果可以看出，大腦的藍(lán)色區(qū)域是有功能下降和體積縮小的，這些區(qū)域是管我們的情緒、認(rèn)知、注意力、執(zhí)行功能的，而紅色部分跟功能調(diào)節(jié)、執(zhí)行、操作有關(guān)。從這些圖可以看出，雙相是由大腦病理生理改變導(dǎo)致的，而藥物有逆轉(zhuǎn)病理改變的功能，藥物不僅會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，而且能使神經(jīng)的各個(gè)區(qū)域，尤其像額葉皮質(zhì)海馬這些區(qū)域的體積增大，起到修復(fù)神經(jīng)的作用。所以我跟很多病人講，這個(gè)藥就是一個(gè)補(bǔ)腦藥，只要堅(jiān)持治療就可以防止病情反反復(fù)復(fù)發(fā)作，所以一定要堅(jiān)持下來。吃多長(zhǎng)時(shí)間？因人而異。每一次發(fā)作就像一次骨折，第一次的治療很關(guān)鍵，充分持續(xù)的治療讓病情神經(jīng)修復(fù)完整，防止以后復(fù)發(fā)。就像骨折一樣，有些病人可能只需要短暫的包扎、調(diào)整、靜養(yǎng)就可以了，有的人可能要拄著拐杖，打著石膏幾個(gè)月才能恢復(fù)過來，而有的人需要終身打著鋼釘才能生活，這是因人而異的。所以一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下去決定治療的療程，讓治療持續(xù)處于一種很穩(wěn)定的狀態(tài)。記得幾年前，有一個(gè)耶魯大學(xué)的教授，曾經(jīng)也被“躁郁癥”困擾，剛開始的時(shí)候治療很不規(guī)范，總是斷藥，結(jié)果反反復(fù)復(fù)，最后幾十年他恢復(fù)了吃藥。后來有一個(gè)記者問他：“你雖然斷藥了容易復(fù)發(fā)，但是不是應(yīng)該再努力一次？”他說：“人生苦短，而你現(xiàn)在卻要我再浪費(fèi)一年的時(shí)間去經(jīng)歷復(fù)健的過程，代價(jià)太大了，每個(gè)人人生不過如此，to work and to love，去工作、去愛人。”為什么說我們每個(gè)人都是這樣？因?yàn)楦ヂ逡恋略?jīng)講過一句話：“保持身心健康，不外乎兩個(gè)途徑，一個(gè)是努力工作，一個(gè)是好好愛人”。弗洛伊德為什么努力工作，好好愛人是維持身心健康的很好途徑呢？因?yàn)楸３止ぷ鞑粌H能讓你獲得經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)上的自由，而且會(huì)讓你獲得一種心理上的成就感、滿足感。好好愛人會(huì)讓你減少人際沖突，減少各種人際壓力，讓你享受愛的感覺，會(huì)令你有很好的家庭和社會(huì)氛圍，從而保持身心健康狀態(tài)。雙相障礙病人或者“躁郁癥”病人，往往個(gè)性比較要強(qiáng)，渴望成功，追求完美，追求上進(jìn)，他們都希望自己有一個(gè)轟轟烈烈的人生。但是正如楊絳所說：“我們?cè)绱丝释\(yùn)的波瀾，到最后才發(fā)現(xiàn)：人生最曼妙的風(fēng)景，竟是內(nèi)心的淡定與從容”。對(duì)于雙相障礙的患者而言，我同樣把這句話也送給他們，不要去追求躁狂和輕躁狂那種激情的狀態(tài)，因?yàn)槟欠N狀態(tài)是不可持續(xù)的，平平淡淡才是我們應(yīng)該有的人生。2020年07月06日10701
2
32
-
李榮主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒童心理科 這是一種既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，在抑郁發(fā)作期的患者可以出現(xiàn)抑郁癥的種種表現(xiàn)，比如情緒低落，興趣減退，精力不足、悲觀厭世。而在輕躁狂或躁狂發(fā)作期患者的情緒和行為，又會(huì)到達(dá)另一個(gè)極端，癥狀輕者變成輕躁狂發(fā)作，患者感覺輕松愉快，頭腦變快，靈感頻現(xiàn)，變得言語增多，喜愛社交自信，陽光，興趣廣泛，渾身充滿力量，如果沒有及時(shí)調(diào)整和干預(yù)，就可能會(huì)轉(zhuǎn)變成躁狂發(fā)作，這時(shí)患者的情感異常高漲，易激惹，為一點(diǎn)小事就大發(fā)雷霆，往往自我感覺良好，言辭夸大，認(rèn)為自己才華出眾能力非凡，講起話來滔滔不絕難以打斷，嚴(yán)重者語無倫次，活動(dòng)異常的增多，不斷計(jì)劃，整天忙碌，只需幾個(gè)小時(shí)甚至完全不睡覺，但因?yàn)榛颊叩淖⒁饬Σ患校m然不停做事，但基本都是虎頭蛇尾。另外患者做事沖動(dòng)，容易不計(jì)后果，比如大筆揮霍錢財(cái)，甚至拒自身于危險(xiǎn)中。嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)妄想和幻覺等精神病性癥狀，在躁狂發(fā)作時(shí)人的思考和判斷力受損，工作，生活，人際關(guān)系等也會(huì)受到明顯損害。 診斷躁狂發(fā)作上述這些癥狀需要持續(xù)一周及以上，跟大多數(shù)精神心理疾病一樣，雙相情感障礙的病因尚不明確，目前傾向認(rèn)為遺傳因素與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而遺傳因素的影響更為突出，雙相情感障礙患者的直系親屬患病風(fēng)險(xiǎn)要比一般人群高很多雙相情感障礙，給患者帶來莫大的痛苦。 經(jīng)過規(guī)范的治療，這個(gè)疾病是可控的，首先非常重要的是藥物治療精神科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，開具相應(yīng)的處方，與抑郁癥不同，雙相情感障礙的治療藥物，最主要的是心境穩(wěn)定劑，這些藥物可以把情緒波動(dòng)維持在相對(duì)正常的范圍，注意堅(jiān)持服藥，對(duì)于康復(fù)非常關(guān)鍵，減藥停藥務(wù)必要咨詢醫(yī)生的意見，過早停藥會(huì)使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高而頻繁，多次的發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致治療效果越來越不理想給患者帶來更加嚴(yán)重的影響，除了藥物治療心理治療也能幫助患者監(jiān)控，管理自己的情緒，提高應(yīng)對(duì)技能。另外，我們應(yīng)該盡可能的多學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)了解自己，注意平衡自己的生活，避免過分的壓力，規(guī)律鍛煉，培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣，學(xué)會(huì)傾訴，尋找支持，遠(yuǎn)離電子游戲、酒精，毒品等成癮物質(zhì)。當(dāng)然來自家人和朋友以及社會(huì)的理解和支持也是非常重要的。記住，雙相情感障礙是一種疾病，不是個(gè)人的錯(cuò)誤，規(guī)范治療一起努力，早日找到生命的平衡點(diǎn)2020年06月27日7846
0
7
-
張博宇主治醫(yī)師 合肥市精神病醫(yī)院 精神科 文森特·威廉·梵高（Vincent Willem van Gogh，1853-1890），是荷蘭后印象派畫家。他的一生雖然短暫，卻為后人留下了諸多具有極高藝術(shù)價(jià)值的繪畫作品。 回顧梵高十年的藝術(shù)人生，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常奇怪的現(xiàn)象。隨著疾病的加重，梵高越來越高產(chǎn)。疾病的惡化并沒有讓梵高喪失自知力，反而還有所提升。在給弟弟的信中梵高寫出了所有經(jīng)歷過心境障礙的患者的共同心聲：“至于我，你必須知道，如果還有別的選擇，我都不會(huì)變得瘋狂……”他鑄造了不朽的傳奇，卻也成就了自己悲劇色彩的一生。 為了提升公眾對(duì)雙相障礙疾病的認(rèn)識(shí)，由世界雙相障礙協(xié)會(huì)和國際雙相障礙基金會(huì)發(fā)起，設(shè)定梵高的生日，即每年3月30日為“世界雙相情感障礙日”。 雙相障礙（bipolar disorder，BPD）也稱雙相情感障礙，是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。2019年國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，我國雙相情感障礙的終生患病率為0.6%。典型的臨床表現(xiàn)可有抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作和混合發(fā)作。 一、抑郁發(fā)作（depressive episode）概括為情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退“三低”癥狀。發(fā)作至少持續(xù)兩周，并且不同程度地?fù)p害社會(huì)功能，或給本人造成痛苦或不良后果。 患者也可能出現(xiàn)一些精神運(yùn)動(dòng)性改變、生物學(xué)癥狀及精神病性癥狀。 （一）精神運(yùn)動(dòng)性改變 （1）焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安，甚至恐懼?？砂榘l(fā)一些軀體癥狀，如：心跳加快、尿頻、出汗 （2）運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越：遲滯表現(xiàn)為活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，工作效率下降，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。由于無法集中注意力來思考一個(gè)問題，實(shí)際上，思維效率下降，表現(xiàn)為緊張、煩躁不安、難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。 （二）生物學(xué)癥狀 （1）睡眠障礙：睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，早醒后不能再入睡，并發(fā)愁一天怎么熬過去，想許多不愉快的事；有的表現(xiàn)為入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，即使睡著了也感到睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。 （2）食欲下降、性欲減退。 （3）精力缺失：抑郁障礙患者常訴說“太累了”或“完不成任務(wù)”“缺乏動(dòng)力”，人也顯得十分疲勞，常感到精力不足，體力耗竭，能力下降。 （4）其他其他不適：可以有非特性的疼痛，頭痛或全身疼痛，這些疼痛可以是固定的，也可以是游走的，有的疼痛較輕，有的難以忍受。軀體不適的主訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗、尿頻、尿急、便秘等。 （三）精神病性癥狀。患者可以在抑郁發(fā)作時(shí)期出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或遣責(zé)性的幻聽；也可與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如關(guān)系、貧窮、被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。 二、躁狂發(fā)作（manic episode）典型的臨床表現(xiàn)是情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多“三高”癥狀，可伴有夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)一周，并有不同程度的社會(huì)功能損害，可給自已或人造成危險(xiǎn)或不良后果。躁狂可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。 （一）情感高漲 情感高漲是躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，主觀體驗(yàn)特別愉快，生活快樂、幸福；整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顔開。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。癥狀輕時(shí)可能不被視為異常，但了解他(她)可以看出這種表現(xiàn)的異常性。有的患者盡管心境高漲，但情緒不穩(wěn)，時(shí)而歡樂愉悅，時(shí)而激動(dòng)易怒。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意為特征，尤其當(dāng)有人指責(zé)其不切實(shí)際的想法時(shí)，動(dòng)輒暴跳、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。 （二）思維奔逸 患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，口若懸河，有些自感語言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河，由于患者注意力隨境轉(zhuǎn)移，思維活動(dòng)常受周圍環(huán)境變化的影響致使話題突然改変，講話的內(nèi)容常從一個(gè)主題很快轉(zhuǎn)到另一個(gè)主題，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”?；颊咧v話時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶亞。 （三）活動(dòng)増多、意志行為増強(qiáng) 多為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮即內(nèi)心體驗(yàn)、行為方式與外屆環(huán)境相協(xié)調(diào)?；颊咦杂X精力旺盛，能力強(qiáng)，興趣范圍廣，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終?；颊邿o疲倦感，聲稱“全身有使不完的勁”。病情嚴(yán)重時(shí)，自我控制能力下降，舉止粗魯，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。 （四）夸大觀念及夸大妄想 患者的思維內(nèi)容多與心境高漲一致。在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等)，自我評(píng)價(jià)過高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無邊際，認(rèn)為自己オ華出眾，出身名門、腰纏萬貫、神通廣大等，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可達(dá)到妄想的程度。有時(shí)也可出現(xiàn)關(guān)系妄想、被害妄想等，但內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近，持續(xù)時(shí)間也較短。 （五）睡眠需求減少 睡眠明顯減少，患者常訴“我的睡眠質(zhì)量非常高，不愿把有限的時(shí)間浪費(fèi)在睡眠上”，終日奔波但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。 （六）其他癥狀 可有食欲增加、性欲亢進(jìn)，有時(shí)則可在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合出現(xiàn)與人過分親熱而不顧別人的感受。體格檢査可發(fā)現(xiàn)瞳孔輕度擴(kuò)大，心率加快，且有交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。 三、混合發(fā)作 躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動(dòng)過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動(dòng)降低等。抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時(shí)而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。 四、其他癥狀 患者可伴有精神病性癥狀，常見的有夸大妄想、被害妄想及關(guān)系妄想，幻覺相對(duì)少且短暫。 雙相障礙多為急性或亞急性起病，一般呈發(fā)作性病程，好發(fā)于春末夏初。雖然雙相障礙有自限性，但如果不加治療或治療不當(dāng)，復(fù)發(fā)率是相當(dāng)高的。未經(jīng)治療的患者中50％能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的時(shí)間里緩解的不足1/3，終身復(fù)發(fā)率達(dá)90％以上，約15％的患者自殺死亡，10％轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)，而長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變和社會(huì)功能受損。 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療已經(jīng)康復(fù)的患者在停藥后一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙。2020年06月18日2868
1
0
-
2020年05月09日2840
0
0
-
姚家樹主治醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 雙相障礙，也叫躁郁癥就是指患者既有抑郁的發(fā)作，又有躁狂或者輕躁狂的發(fā)作抑郁，這一段的表現(xiàn)，我們之前已經(jīng)講了很多了，今天我們重點(diǎn)講講另一端躁狂或者輕躁狂的表現(xiàn)，第一心境高漲，患者通常自我感覺良好，興高采烈手舞足蹈，有些患者表現(xiàn)為容易被激怒，第二思維活躍不停說話，他們有很多計(jì)劃，但之后不一定會(huì)去執(zhí)行思維跳躍注意力很容易被其他事情吸引。 第三，精力旺盛活動(dòng)增多，他們睡得比平時(shí)少，但跟打了雞血一樣做很多事情也不感覺到累，他們變得做事沖動(dòng)容易花錢多，雖然這種狀態(tài)讓人樂在其中，當(dāng)時(shí)絲毫不覺得自己有問題，但這是疾病中的一個(gè)部分，其實(shí)控制這種狀態(tài)對(duì)整個(gè)疾病的治療是非常必要的。2020年04月25日2888
1
21
-
潘霄副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 大家好啊，呃，我來跟大家聊一聊這個(gè)前面跟大家說的啊，我們這個(gè)春季容易啊，復(fù)發(fā)一些精神障礙，今天我們聊聊雙相障礙，雙相障礙呢，呃，現(xiàn)在還在中國很容易被誤診啊，因?yàn)槠鋵?shí)很多很多的這個(gè)心情的變化并不達(dá)到雙向障礙，那么嚴(yán)重。 也就是說，有的時(shí)候你開心，有的時(shí)候你呃情緒低落，很多時(shí)候呢，是一種情緒的波動(dòng)正常的波動(dòng)，有的時(shí)候呢，可能是一些人格問題向邊緣性人格障礙，也是情緒非常容易波動(dòng)。 啊，你要達(dá)到雙向戰(zhàn)略診斷標(biāo)準(zhǔn)你的這個(gè)情緒的高漲，特別是開心快樂啊，呃，想法變多說話變快，這種情況你至少啊，要持續(xù)四天或者一周以上你才可以考慮攝像障礙啊，所以說，不是心情好阿，一會(huì)兒心情差，這就是雙相障礙啊，這個(gè)大家要知道。2020年04月16日1225
0
3
-
董慧茜主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心 3月30日是國際雙相障礙日，它由國際雙相障礙聯(lián)盟、亞洲雙相障礙聯(lián)盟、國際雙相障礙基金會(huì)聯(lián)合發(fā)起，是繼世界自閉癥日、世界老年癡呆日的第三個(gè)國際性精神障礙紀(jì)念日。之所以選定這個(gè)日子，是因?yàn)樗撬囆g(shù)巨匠，同時(shí)也是一名雙相障礙患者，梵高的生日。今年的主題是“今天的努力，明天的力量”。 雙相障礙（Bipolar Disorder），在一些舊的資料中又被稱為“躁郁癥”，是指一種在抑郁狀態(tài)和躁狂狀態(tài)之間反復(fù)切換的精神疾病，屬于心境障礙的一類。處于抑郁狀態(tài)時(shí)，叫做抑郁發(fā)作，處于躁狂狀態(tài)時(shí)，叫做躁狂發(fā)作，而當(dāng)兩者共同呈現(xiàn)時(shí)則被稱為混合發(fā)作。依據(jù)躁狂、抑郁癥狀的典型性及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短的不同，雙相障礙又可分為I型、II型及環(huán)性心境障礙。若躁狂、抑郁狀態(tài)切換速度過快（在先前的12個(gè)月內(nèi)至少有4次符合躁狂、輕躁狂或重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)），則被稱作快速循環(huán)，作為雙相障礙的一種特殊狀態(tài)。 典型的躁狂發(fā)作包括情感高漲、欣快；自尊心膨脹或者夸大；情緒上表現(xiàn)為易怒；由思維反應(yīng)過快造成的意念飄忽、思維奔騰等；精力充沛及由精力充沛導(dǎo)致的言語活動(dòng)增多、睡眠減少等；行為上則表現(xiàn)為沖動(dòng)、無節(jié)制、低估風(fēng)險(xiǎn)而由此產(chǎn)生不良后果。可出現(xiàn)傷人、毀物，好與他人起沖突等現(xiàn)象。出現(xiàn)部分上述癥狀及癥狀程度較輕時(shí)被稱作輕躁狂。 典型的抑郁發(fā)作包括情緒低落、喪失快感、流淚、疲勞、精神遲滯、運(yùn)動(dòng)性遲滯及絕望感。有些會(huì)伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。絕望感強(qiáng)烈時(shí)會(huì)引起病患的自殺行為。 重躁狂與重抑郁相互轉(zhuǎn)換被稱為雙相障礙I型，輕躁狂與重抑郁相互轉(zhuǎn)換被稱為雙相障礙II型。 環(huán)性心境障礙在某些文獻(xiàn)中又被稱為“循環(huán)型人格障礙”，主要特征為起病極早（通常為學(xué)齡前），但抑郁癥狀及躁狂癥狀均不明顯，因此本人很難意識(shí)到自己患有此病。但這種來回轉(zhuǎn)換同樣也會(huì)帶來痛苦。 全球雙相障礙的終身患病率為2.4%（雙相障礙I型、II型和未特定型終生患病率依次為0.6%、0.4%、1.4%）。雙相障礙主要發(fā)生于成人早期，調(diào)查資料顯示，雙相障礙I型的平均發(fā)病年齡為18歲，雙相障礙II型的平均發(fā)病年齡為25歲。 雙相障礙I型男女患病率幾乎均等?？焖傺h(huán)、雙相障礙II型則以女性常見。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病。而女性首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，或者病程中更多表現(xiàn)出抑郁發(fā)作或混合發(fā)作，發(fā)病時(shí)間更易在更年期和產(chǎn)后。目前的研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙可能具有遺傳性。 除年齡、性別、遺傳因素外，婚姻、社會(huì)經(jīng)濟(jì)及文化程度及生活應(yīng)激事件也會(huì)成為導(dǎo)致患雙相障礙的因素。一般來說，人際關(guān)系不佳、社會(huì)階層低下、經(jīng)歷相關(guān)應(yīng)激事件（如喪偶、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、危及生命的突發(fā)事件等），會(huì)導(dǎo)致患雙相障礙的概率增高。2020年03月30日2074
0
2
-
吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 3月30日是世界雙相障礙日，相比抑郁癥這樣大家耳熟能詳?shù)母拍睿妼?duì)于雙相障礙的概念就知之甚少了，甚至很多患者在確診的時(shí)候才第一次聽說“雙相”這個(gè)字眼。躁狂或輕躁狂發(fā)作是雙相障礙有別于“單相”抑郁癥的最重要特征，其主要癥狀表現(xiàn)如下：情感高漲：躁狂發(fā)作的核心癥狀。主觀體驗(yàn)特別預(yù)約、洋洋自得、興高采烈、自我感覺良好、亢奮不已、“雞血”，而現(xiàn)實(shí)處境并不足以支持上述“良好”的體驗(yàn)易激惹：指輕微的外界刺激便可引起患者強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，脾氣“點(diǎn)火就著”、甚至暴怒。易激惹可與情感高漲并存，但有些可僅表現(xiàn)為易激惹。思維速度增快（思維奔逸）：頭腦異常靈活、反應(yīng)敏捷，才思泉涌、語速增快、話多、滔滔不絕。自大：自我感覺良好，自我評(píng)價(jià)增高，洋洋自得、自夸、自視甚高、自命不凡、天下無敵。精力旺盛、活動(dòng)明顯增多：不知疲倦，無謂忙碌，但言行冒失、莽撞；好管閑事、對(duì)別人指手劃腳或隨意指責(zé)批評(píng)他人；睡眠需要減少：（由于精力旺盛）睡眠時(shí)間明顯減少，卻不感到疲勞； 注意力分散：很容易受周圍環(huán)境影響而分散注意力，看到什么就插手做什么，但很難堅(jiān)持完成一件事，多數(shù)虎頭蛇尾。風(fēng)險(xiǎn)行為增多：揮霍錢財(cái)、亂買東西、隨意贈(zèng)送他人；超速駕駛；自我控制力下降，甚至有沖動(dòng)行為。精神病性癥狀：可能伴有夸大妄想、被害妄想、言語性幻聽等。 以上癥狀在躁狂/輕躁狂發(fā)作狀態(tài)下多數(shù)癥狀會(huì)同時(shí)存在。程度可輕可重，輕躁狂發(fā)作程度較輕時(shí)可能不會(huì)對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)和人際交往造成明顯不良影響，但患者自身可以體驗(yàn)到上述狀態(tài)異于平常的性格和行為特點(diǎn)、言行舉止、待人接物的方式，熟悉患者的人也會(huì)覺得他/她此時(shí)異于平常（“像變了一個(gè)人一樣”）。躁狂發(fā)作時(shí)患者的社會(huì)功能造成較嚴(yán)重影響，他人一眼就能看出異常，本人卻不以為然。 典型的躁狂/輕躁狂發(fā)作可持續(xù)數(shù)日（4～7天）～數(shù)月，可與抑郁發(fā)作（雙相障礙的抑郁發(fā)作與“單相”抑郁癥在癥狀表現(xiàn)上很接近）反復(fù)交發(fā)作，其間可有持續(xù)數(shù)月～數(shù)年的正常的間歇期，如果兩種情緒高、低狀態(tài)間隔時(shí)間很短，如1日～數(shù)日、甚至1天之內(nèi)都有轉(zhuǎn)換，那屬于雙相障礙的混合發(fā)作。 一旦曾經(jīng)出現(xiàn)過（或可能出現(xiàn)過）上述躁狂或輕躁狂的情況，請(qǐng)務(wù)必主動(dòng)告訴醫(yī)生，此時(shí)雙相障礙的診斷就可能成立的，今后無論如何發(fā)作抑郁狀態(tài)，都不能按照單相抑郁中的方法來治療了，最應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的治療是心境穩(wěn)定劑、心境穩(wěn)定劑、心境穩(wěn)定劑！2020年03月26日4270
2
3
-
喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價(jià)49元，補(bǔ)充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容，欲購者請(qǐng)聯(lián)系13400055955，免郵資，需要簽名請(qǐng)注明。一．雙相抑郁的危險(xiǎn)因素⒈神經(jīng)發(fā)育慢：抑郁病人幼年說話很晚，這是神經(jīng)發(fā)育不良的一個(gè)指證。⒉神經(jīng)可塑性下降：抑郁病人父母回顧小時(shí)比較難帶：經(jīng)常大半夜歇斯底里地長(zhǎng)時(shí)間地哭，怎么哄也不管用。童年期的“性格犟”，可不是什么堅(jiān)強(qiáng)，而是適應(yīng)能力差。盡管后來的抑郁癥或雙相障礙與早年的精神癥狀不是一個(gè)病，但它們的共同基礎(chǔ)是神經(jīng)發(fā)育不良。⒊精神原動(dòng)力不足：上幼兒園就不怎么會(huì)與小朋友玩，一人坐在哪里，很聽話。平時(shí)喜歡待在家里，不會(huì)與小朋友玩，平時(shí)什么都慢，說話慢，寫作業(yè)慢，自閉。⒋適應(yīng)能力減退：在幼兒園，老師訓(xùn)別的小朋友，她會(huì)嚇哭。剛?cè)ド蠈W(xué)，就緊張尿頻，后來慢慢好了。一到考試就經(jīng)常會(huì)發(fā)熱。⒌易感意識(shí)障礙：例如，5、6歲始，一感冒發(fā)燒就說胡話，體溫37度多時(shí)也會(huì)說胡話，像夢(mèng)游一樣，說什么“我要死了……”之類的胡話，幾分鐘后清醒，說自己做噩夢(mèng)了，然后全身出一身汗，燒就退了。⒍隱蔽的精神障礙：例如，在幼兒園時(shí)就感覺自己是在一個(gè)混沌的球體里（非真實(shí)感），自己很渺?。ǜ兄C合障礙），平均一周一次；有次操場(chǎng)跑步周圍同學(xué)都靜止了，自己在靜止環(huán)境里穿梭（感知綜合障礙）；夏日里樹下走，突然感覺天空和樹都拉高了，自己變?。ǜ兄C合障礙）。⒎CT和核磁共振異常：CT或MRI 可能有神經(jīng)發(fā)育不良的證據(jù)，例如，腦溝回不飽滿。但腦發(fā)育不良的形態(tài)變化一般是靜止的，既不會(huì)惡化，也不會(huì)好轉(zhuǎn)。在青少年（13-19歲）以前，這種發(fā)育不良還是靜止期，到了青少年期間，大腦快速發(fā)育，這種發(fā)育不良的缺陷就容易顯示出來了，才表現(xiàn)出癥狀?？梢约僭O(shè)，早年神經(jīng)發(fā)育不良的證據(jù)越多，后來的抑郁癥和雙相障礙預(yù)后越不好。⒏病前人格：⑴情感增盛型人格：表現(xiàn)脾氣躁，愛生氣，這種人如發(fā)抑郁癥，則可能是混合性抑郁；如發(fā)躁狂，則是純?cè)昕?；⑵適應(yīng)范圍窄：病前交友越少，抵抗社會(huì)壓力能力越弱。二前驅(qū)癥狀有的青少年抑郁病人，發(fā)作前就有頭痛史，晚上為多，運(yùn)動(dòng)后加重。之后胃疼（胃是人的第二個(gè)腦），動(dòng)腦、疲勞時(shí)出現(xiàn) ，再往后才出現(xiàn)不想寫作業(yè)，不想上學(xué)（抑郁）或說話滔滔不絕（輕躁狂）。個(gè)別病人主訴，每周都會(huì)出現(xiàn)一次情感突然低落的情況，之后需1-3天時(shí)間逐漸緩解，發(fā)生一下子更低落的情況之前，就像機(jī)艙減壓時(shí)出現(xiàn)“?！钡亩Q的狀況，會(huì)做吞咽動(dòng)作，不緩解的話就頭會(huì)疼，但“叮”后一下子情緒低落較多。但關(guān)系并不固定，每次“叮”后不一定接著都會(huì)一下子低落，每次低落前也不一定都會(huì)有“叮”。說明抑郁發(fā)作前，確實(shí)是腦功能減退。二．雙相抑郁的核心癥狀雙相抑郁是腦能量供應(yīng)不足引起，其核心癥狀是灰暗感、空虛感、乏力感，簡(jiǎn)稱 “三感”。㈠灰暗感是感到自我精神內(nèi)在的灰暗和外在環(huán)境的灰暗。精神運(yùn)動(dòng)性阻滯+抑郁情緒=抑郁癥，而灰暗感+抑郁癥=憂郁癥。㈡空虛感⒈內(nèi)源性：空虛感導(dǎo)致快感被抽走，引起快感缺失?？仗摳袑?dǎo)致自信被抽走，什么都怕，引起意志減退?？仗摳谐樽吡瞬∪说膬r(jià)值感，病人的心就空了，所以稱“空心病”，既然生命缺乏意義，所以就有了自殺觀念。⒉發(fā)作性：盡管多數(shù)空虛感是持續(xù)的，但也可呈發(fā)作性，導(dǎo)致心情突然變壞，根本沒有心理因素，，每天無規(guī)律地短時(shí)間突然襲擊，“像是突然挨了人一耳光”所以這種發(fā)作性可能是發(fā)作性腦能量供應(yīng)失代償。⒊快感缺失：當(dāng)對(duì)食物的快感缺失時(shí)，表現(xiàn)為厭食，例如，一天只吃一頓；較輕的是挑食，就是當(dāng)對(duì)食物的快感減退時(shí)，食物引起快感的閾值升高，這時(shí)對(duì)普食表示厭食，只吃美食，其特點(diǎn)是不吃家里的飯菜，要吃外面的飯菜，可能是因?yàn)槲队X感受遲鈍，常選重胃口的食物，例如辣的、膩的、烤的、甜的。當(dāng)對(duì)性的快感缺失時(shí)，表現(xiàn)為性欲減退，女性性欲減退常對(duì)配偶的性要求感到厭煩。從而引起夫妻關(guān)系不和諧。當(dāng)快感缺失時(shí)，追求快感的興趣就減退。⒋意志減退：即克服困難的心理過程減退，抑郁的意志減退固然有無體力、無腦力的因素，導(dǎo)致他力不從心，更有抑郁情緒導(dǎo)致的自我矮化，導(dǎo)致怕字當(dāng)頭，表現(xiàn)①怕外出，遇到事就嫌麻煩。例如說好去醫(yī)院的，到跟前不想去了，就煩躁；②怕社交，導(dǎo)致社交恐怖。例如，怕老師兇而不敢進(jìn)教室，取快遞時(shí)不敢說話；恨不得躲到深山里，與世隔絕才好。④怕常規(guī)工作：正常的工作變成了扛不住的壓力，例如，當(dāng)了7-8年的小學(xué)老師，想到馬上開學(xué)要上課，就壓力山大；④零承受力，遇一點(diǎn)不順心的事就奔潰，就哭，像個(gè)“開水瓶膽”，不小心護(hù)著就會(huì)碎。所以又稱“玻璃人”。抑郁病人在抗抑郁治療初步緩解后，為什么不能經(jīng)歷一點(diǎn)事情，經(jīng)歷一點(diǎn)事就吃不消，表現(xiàn)疲勞、哭泣、不能面對(duì)，而病前是能對(duì)付的，這是因?yàn)榭朔щy的心里過程減退，即意志減退的緣故。想做一件事，又怕做，怕的應(yīng)對(duì)方法是什么？怕的應(yīng)對(duì)方法是“躲”，也就是回避。一位大學(xué)生在這天，對(duì)學(xué)校里排滿的課不敢去上，自己卻去動(dòng)物園逛了一圈；一位大學(xué)生面臨即將到來的考試，怕復(fù)習(xí)，于是到游戲廳使勁地玩游戲；一位女博士生一想到寫論文就害怕，此時(shí)就專心去練舞蹈。他們不是不知道當(dāng)下該做事，而是因?yàn)橐庵緶p退怕做這件事。猶豫不決：如果這件事從需要上看，是有必要做，從動(dòng)力上看，又懶得做，于是是做呢？還是不做呢？病人會(huì)躊躇不決，例如，要不要洗頭呢？不洗吧頭癢，洗吧又懶得動(dòng)，是洗呢？還是不洗呢。⒌難受：抑郁病人常說難受，說不上來怎么難受。問哪難受，說哪都難受，這就是感覺障礙，都沒有上升到知覺，所以她說不清哪兒難受，怎么難受法。⒍自殺的等級(jí)。對(duì)自殺只是想想，叫自殺觀念；準(zhǔn)備實(shí)施自殺，但沒有做，叫自殺企圖；自殺行為已經(jīng)實(shí)施，但因某種原因沒有死成，叫自殺未遂；自殺行為已經(jīng)實(shí)施，并且自殺身亡，叫自殺成功，例如，想跳樓自殺，只是想想，叫自殺觀念；已經(jīng)爬上窗戶，被家人抱下，叫自殺企圖；從窗戶上跳下，因?yàn)樵诙堑牧酪录苌细袅艘幌?，所以摔倒地上，沒有重傷，叫自殺未遂；從窗戶上跳下，摔死了，叫自殺成功。還有一種是向往死亡，但自己不會(huì)主動(dòng)自殺，例如，希望世界末日最近到來；又如，希望發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)，自己好參軍打仗。還有一種是準(zhǔn)自殺行為，就是確實(shí)實(shí)施了自殺行為，但手段就不足以致死，例如割腕、服用20～30粒安眠藥、屏息想憋死自己，冬天光穿著小褲衩，站在窗邊近半小時(shí)，想凍死自己。由于主觀上自殺不堅(jiān)決，導(dǎo)致自殺不會(huì)成功，這是自殺未遂中較輕的一種，叫準(zhǔn)自殺行為。㈢乏力感⒈體力缺乏：當(dāng)體力缺乏時(shí)，就會(huì)運(yùn)動(dòng)減少、變慢、發(fā)呆；像尊蠟像，一動(dòng)不動(dòng)，話也懶得說；坐下或者躺下有時(shí)候動(dòng)不了，需要家人拉一下；重的成天臥床，只有小便憋的膀胱痛，才勉強(qiáng)下床，一起床就頭暈腿軟，站不穩(wěn)。這就是抑郁性木僵。體力缺乏導(dǎo)致思睡：思睡導(dǎo)致白天大部分時(shí)間再睡，晚上睡不著，于是晨昏顛倒。①拖：因?yàn)榫Σ蛔?，所以將要做的事向后拖，這樣在單位時(shí)間內(nèi)可以少用些精力，重的最終事沒做成，輕的最終事還是做了。例1，早上家人催他上學(xué)，他很不情愿，也不耐煩，磨蹭穿好校服，坐那兒說緩一會(huì)兒，然后去衛(wèi)生間，出來坐會(huì)兒，就干脆躺下睡覺了。這是想休息一會(huì)去上學(xué)，但還是沒去成；例2，病人下午放學(xué)回家，先玩3個(gè)多小時(shí)手機(jī)，晚21點(diǎn)多才開始做作業(yè)。這是休息一會(huì)后，最終還是做了功課；②睡：白天睡眠多，除了吃就是睡，盡管晚上有時(shí)醒，但也能睡著。③離：有的女病人總說自己以后不結(jié)婚，不想要小孩。是由于自己精力不足，照顧好自己都很困難，遑談?wù)疹櫦彝チ?。所以她們的生活是游離于社會(huì)的邊緣的。⒉腦力缺乏：當(dāng)腦力缺乏時(shí)，導(dǎo)致思維遲緩：病人訴腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)，就像有強(qiáng)大的電腦，有強(qiáng)大的CPU，但運(yùn)行時(shí)老卡頓，來形容腦能量不足。好像腦袋被冰起來一樣不轉(zhuǎn)，寫不出東西來，所以只好看些搞笑視頻，打發(fā)時(shí)間。當(dāng)思維遲緩時(shí)，對(duì)周圍事物變化的反應(yīng)變慢，例如，媽媽在客廳站著，病人問，你剛才不是在廚房嗎？媽媽從廚房走到客廳，病人居然竟然一時(shí)反應(yīng)不過來。腦力缺乏伴有注意遲緩，包括注意難以集中和集中了注意又難以轉(zhuǎn)移二個(gè)方面。當(dāng)注意難以集中時(shí)，對(duì)別人問話就一下答不上來；讀書不易進(jìn)入狀態(tài)；當(dāng)集中了注意又難以轉(zhuǎn)移時(shí)，表現(xiàn)對(duì)一件事情會(huì)以同樣的思維方式反復(fù)思考，并沒有得出新結(jié)論，稱為思維反芻，通常是思考不愉快的事情，繼之心緒不良。這可解釋，為什么抑郁癥常伴有思維反芻和心緒不良。注意遲緩是注意轉(zhuǎn)移的反向癥狀。腦力缺乏不僅表現(xiàn)思維啟動(dòng)慢，也表現(xiàn)思維易疲勞。病人說，學(xué)習(xí)時(shí)間不能長(zhǎng)，易累。病人形容他的腦子就像是老電池，一天內(nèi)耗電迅速，需要頻繁充電。堅(jiān)持學(xué)習(xí)能力減退，許多學(xué)習(xí)半途而廢。抑郁癥病人主訴，有時(shí)腦子空，有時(shí)腦子亂。腦子亂未必是腦子空的反向癥狀，也可能是腦能量不足，輕的是不能有效組織思維，重的是找不到思維。經(jīng)過抗抑郁治療后，經(jīng)常是灰暗感和空虛感消失，但乏力感作為殘留癥狀持續(xù)下去。三．抑郁的不典型癥狀⒈適應(yīng)能力減退：正常人之所以能適應(yīng)外界環(huán)境，是因?yàn)樯窠?jīng)纖維會(huì)根據(jù)外界環(huán)境的需要而有所增減，這叫神經(jīng)可重新塑造性，簡(jiǎn)稱神經(jīng)可塑性。雙相障礙病人的神經(jīng)發(fā)育不良，導(dǎo)致神經(jīng)可塑性減退，表現(xiàn)⑴晚睡晚起：腦內(nèi)生物鐘是25小時(shí)一天，這種節(jié)律可為環(huán)境24小時(shí)的晝夜節(jié)律所糾正，雙相障礙病人的神經(jīng)發(fā)育不良，這種糾正能力減退，所以睡眠位相傾向后移，導(dǎo)致晚睡晚起。經(jīng)常是夜里1-2點(diǎn)睡，早晨9-10點(diǎn)鐘起。甚至是整夜不睡，早晨入睡。⑵固執(zhí)，不聽勸。⑶心智不成熟：看問題觀點(diǎn)幼稚。如果已是成人，可能還愛與父母撒嬌。⑷留戀過去：因?yàn)閷?duì)當(dāng)前的適應(yīng)困難和處處不如意，所以會(huì)留戀小學(xué)無憂無慮的時(shí)光⒉猶豫不決：同樣一件事，由于抑郁而想放棄，又因?yàn)榻箲]而不敢放棄。例如，感上舞蹈課沒意思，不想學(xué)了；一會(huì)又要去上、擔(dān)心不學(xué)以后怎么辦。又如，說不想上學(xué)，但又不想不上學(xué)，不知道該怎么辦。前一句是因?yàn)榫Σ蛔?，不想上學(xué)；后一句理智上知道應(yīng)該撐著去。⒊心緒不良：一靜下來就想不高興的事，所以不愉快，不幸福，如果與人當(dāng)面說話，會(huì)暫時(shí)忘記這種不愉快。⒋激越：就是無意識(shí)地運(yùn)動(dòng)增加，例如，喜歡長(zhǎng)時(shí)間吃瓜子，以緩解內(nèi)心焦灼郁悶。其實(shí)不是因?yàn)槌远徑庑木?，而是吃瓜子這種下意識(shí)地動(dòng)作在緩解心境。⒌抑郁性漫游：是在心情不好的背景下，要把心里堵著的那口氣發(fā)出來，才去轉(zhuǎn)。如果說散步屬無事可做，隨便走走，心情還好，那就不是抑郁性漫游。有抑郁性漫游就提示是混合性抑郁。四。軀體癥狀⒈嘴唇發(fā)紫：有的病人每次心情低落難受時(shí)，臉色陰沉，嘴唇發(fā)紫，這是因?yàn)槿砟芰看x下降，導(dǎo)致循環(huán)減慢所致。與此相對(duì)應(yīng)的是：有的病人每次發(fā)躁狂時(shí)，臉色紅撲撲的，這是因?yàn)槿砟芰看x提高，導(dǎo)致循環(huán)加速所致。⒉怕冷：可能是因?yàn)槿硐衲X一樣代謝能力低，所以坐著就渾身冰涼，一陣陣發(fā)暈，內(nèi)心既麻木又覺得悲哀，⒉電擊感和蟻?zhàn)吒校阂钟舭Y病人中樞NE能不足，當(dāng)藍(lán)斑-脊髓后角NE能不足時(shí)，外周感覺信號(hào)進(jìn)入脊髓后角得不到抑制，感覺信號(hào)就被放大。例如，在運(yùn)動(dòng)或者吃飯這種讓身體發(fā)熱的時(shí)候，病人的前胸和后背會(huì)有電擊感，蟻?zhàn)吒?。理論上這種情況用文拉法辛緩釋劑（怡諾思）75mg/早，但有的病人主訴，效果并不好。⒊心里壓抑感：這種壓抑是感到胸口像有塊石頭堵著（或壓著）一樣的不適，病人形容心臟像被人揉了好幾遍一樣難受。相反，躁狂時(shí)人像是飄在云彩里那樣輕松。⒋自傷：當(dāng)精神緊張，身上有一股氣，要找一個(gè)出氣口時(shí)，許多病人不約而同地想起劃手這一招，劃過手心情就放松一些。五。慢性期癥狀⒈失眠：因?yàn)樯蠈W(xué)時(shí)白天要求警醒，上學(xué)和放學(xué)都有一定的運(yùn)動(dòng)量，所以晚上不失眠；抑郁請(qǐng)假在家后，白天因疲勞而臥床時(shí)間多，上學(xué)和放學(xué)的運(yùn)動(dòng)量又被取消，故晚上傾向失眠。如果能刻意增加白天運(yùn)動(dòng)量，晚上失眠自然緩解。如果失眠要用氯硝西泮或阿普唑侖，偶爾失眠就偶爾吃，持續(xù)失眠就持續(xù)吃，不失眠就不吃。三．抑郁的類型⒈重性抑郁癥：重性抑郁是笑不出來的，如果病人與人有說有笑，只是感受不到開心（空虛感），說明抑郁還輕。2.精神病性抑郁：就是抑郁癥+幻覺妄想。例如，病人感活著沒意思，敏感多疑，覺得同學(xué)在背后議論她。⒊譫妄性抑郁：譫妄性抑郁是急性抑郁+意識(shí)障礙，意識(shí)障礙往往持續(xù)時(shí)間很短，多在一天以內(nèi)，例如，青少年男性昨天下午抑郁發(fā)作約20分鐘，當(dāng)時(shí)難受地坐在地上，事后卻記不得了。又如，早上吃飯時(shí)，會(huì)感覺有種被包住的抑郁情緒，當(dāng)天下午就回憶不起來，無法解釋“被包住”的感受。再如，這兩天心情不好，昨晚又向直播里充值，當(dāng)時(shí)好像踩在天邊上，飄忽不定的，意識(shí)也有些模糊。輕的意識(shí)障礙只是不完全遺忘，只記得做了什么（行為），不記得為什么要這樣做（動(dòng)機(jī)）。例如，只記得用刀片劃手背，說是舒服，其他都記不得了。⒋混合性抑郁：混合性抑郁既可見于雙相障礙，也可見于重性抑郁癥，混合性抑郁并一定是雙相障礙。只要沒有躁狂和/或輕躁狂證據(jù)，就無法診斷雙相障礙。但混合性抑郁應(yīng)按雙相原則治療（以心境穩(wěn)定劑和不典型抗精神病藥治療為主、不用或慎用抗抑郁藥治療）。⒌雙相抑郁還是重性抑郁癥：是否是雙相抑郁取決于自身的素質(zhì)，不是說重性抑郁癥會(huì)發(fā)展為雙相抑郁。而是雙相抑郁最初未發(fā)現(xiàn)躁狂/輕躁狂證據(jù)，只見抑郁發(fā)作，被誤診為重性抑郁癥，后來找到躁狂/輕躁狂的證據(jù)，修正為雙相障礙。四．鑒別診斷⒈精神分裂癥：如果情感癥狀（躁狂、抑郁）與分裂癥狀（幻覺妄想）交織在一起，情感癥狀的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于等于分裂癥狀，且分裂癥狀只在情感發(fā)作（躁狂、抑郁）期間存在，情感癥狀又符合雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，則分裂癥狀無論是否符合精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，都診斷為雙相障礙。⒉分裂-情感障礙：如果情感癥狀與分裂癥狀交織在一起，情感發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于分裂癥狀14天以上，情感癥狀符合雙相障礙癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，分裂癥狀符合精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為分裂-情感障礙。⒊精神分裂癥與雙相障礙共?。喝绻楦邪Y狀與分裂癥狀是交替發(fā)作，而不是交織發(fā)作，中途完全緩解期達(dá)2個(gè)月以上，情感癥狀每次發(fā)作符合雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，分裂癥狀（幻覺妄想）每次發(fā)作符合精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，則診斷精神分裂癥與雙相障礙共病。五。雙相抑郁的波動(dòng)因素㈠內(nèi)源性因素⒈部分睡眠剝奪：有的病人早上5～6點(diǎn)鐘起床，白天就感覺頭沒那么昏沉；如果睡到7～8點(diǎn)自然醒，就感覺頭上的那層膜變厚了，就會(huì)昏沉，情緒也很低。因?yàn)楹蟀胍沟叫褋磉@段時(shí)間，快眼動(dòng)睡眠（做夢(mèng)睡眠）較多，有實(shí)驗(yàn)表明，剝奪快眼動(dòng)睡眠，就會(huì)改善次日的抑郁。病人早上5～6點(diǎn)鐘起床，實(shí)際上是部分剝奪了快眼動(dòng)睡眠，故白天清晰；如果睡到7～8點(diǎn)，則快眼動(dòng)睡眠未被剝奪，故會(huì)昏沉，情緒很低。如此說來，不貪睡，反而是改善抑郁的因素，但跟抑郁病人這樣說，他們很難早起，也不愿意早起。晝夜節(jié)律：⑴晨重夕輕：多數(shù)抑郁病人反映：早晨情緒不高，不知道起床干什么，知道外界發(fā)生了什么，但就是醒不了；或覺得莫名的難過和絕望感，起床困難，被硬叫起來，也只是洗臉、木訥、不高興，睌上放學(xué)情緒就正常，但也不主動(dòng)和家人說話，問她時(shí)才說。這是抑郁的晨重夕輕節(jié)律，可能與抑郁的高皮質(zhì)醇血癥有關(guān)。當(dāng)病人有了這一經(jīng)驗(yàn)后，會(huì)在晚上睡前出現(xiàn)預(yù)期焦慮，害怕面對(duì)明天早晨。由于抑郁晨重夕輕，所以厭食也是晨重夕輕，表現(xiàn)早晨厭食，晚上貪食，或早晨和中午都不吃飯，下午放學(xué)回家則能吃兩頓。由于晚上輕，早晨重，所以晚上說好明天去上學(xué)，到了明天又起不來，就或者就是起來了，也不肯去上學(xué)。給人以說話不算數(shù)的印象。針對(duì)晨重夕輕，可以將非警醒性抗抑郁藥如艾司西酞普蘭放在晚間服用，到次晨時(shí)藥物濃度達(dá)高峰，正好治療早晨較重的抑郁，個(gè)案經(jīng)驗(yàn)有效；⑵晨輕夕重：少部分抑郁晨輕夕重，可能與腦能量不足，提前耗盡有關(guān)。例如，有的抑郁病人早上起床到中午前感覺好，下午就感到抑郁，這就導(dǎo)致早上說好了下午去健身或去醫(yī)院，到了下午又不肯去，給人以說話不算數(shù)的印象。⒊其他因素：亞臨床性甲狀腺功能減退、陰雨天、月經(jīng)前一周、產(chǎn)后、更年期，都是誘發(fā)和惡化抑郁的因素。⒋忽發(fā)忽止的特征：雙相抑郁就可以忽發(fā)忽止，這是單相抑郁預(yù)報(bào)為雙相抑郁的一個(gè)中度預(yù)報(bào)因素。例如，昨晚走路回家期間，突然出現(xiàn)抑郁情緒；今晨不開心，沒有動(dòng)力去機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)，但被機(jī)構(gòu)的人哄去后玩的很嗨，非常開心。又如，今天突然補(bǔ)課開始挺好，突然又說自己不行，什么也干不了，抑郁的忽發(fā)忽止，是時(shí)而失代償，時(shí)而代償?shù)慕Y(jié)果。㈡外源性因素⒈功課壓力：功課壓力與抑郁交互加重，抑郁引起作業(yè)不能完成，作業(yè)不能完成導(dǎo)致壓力大，壓力大引起應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)增加腦耗能，增加腦耗能又加重抑郁。⒉生病前后的落差：病前功課好的，有優(yōu)越感慣了的，抑郁癥后學(xué)不下去，更難接受不能高考或高考考不好這一事實(shí)；相反，病前功課就差的，自卑慣了的，抑郁癥后更學(xué)不下去，倒容易接受不能高考或高考考不好這一事實(shí)。⒊服藥不依從：抑郁癥發(fā)作時(shí)自以為治不好，所以不想服藥；抑郁緩解后，自以為不會(huì)再發(fā)，也不想維持服藥。這種服藥的不依從，通常是抑郁復(fù)發(fā)或惡化的原因。六．雙相抑郁的急性期治療一些高中生突然跳樓，就是從“說不出難受，特壓抑”開始的。別人不注意，以致自殺身亡后，才逆行性追溯為抑郁。所以當(dāng)感到“說不出難受，特壓抑”，應(yīng)及時(shí)看精神科醫(yī)生，用藥治療。此時(shí)不指望心理治療，不頂事，可能還誤事。如果說，心理咨詢是一根拐杖，阻滯性抑郁是錢塘江大潮，憑一根拐杖，豈能頂?shù)米″X塘江大潮？雙相抑郁自行恢復(fù)，也不是不可能，但抑郁持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦功能損害越重。萬一病人并非雙相，又按照雙相抑郁方案治療，其不利后果只是限制了使用足量抗抑郁藥的機(jī)會(huì)。㈠雙相抑郁的三大治療藥物支柱⒈心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰和德巴金是心境穩(wěn)定劑，理論上能將病情控制在不躁不郁，實(shí)際上是對(duì)躁狂效果好，對(duì)抑郁效果差。只要是混合性抑郁發(fā)作，經(jīng)常是碳酸鋰聯(lián)用丙戊酸鈉，以圖快速控制其激惹。雙相抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作的碳酸鋰和德巴金耐受量為小。有的家長(zhǎng)看到德巴金有多囊卵巢綜合癥傾向，想用同是心境穩(wěn)定劑的拉莫三嗪來取帶德巴金，其實(shí)不能取代。因?yàn)榈掳徒鹗擎?zhèn)怒為主，傾向平靜；拉莫三嗪是提高情緒為主，增加警醒，傾向失眠。青少年阻滯性抑郁，碳酸鋰可能只用150mg/早，150mg/晚，象征性的使用，以防抑郁突然轉(zhuǎn)向混合性抑郁而沖動(dòng)性自殺。⒉不典型抗精神病藥：雙相1型患者，改善抑郁效果好的藥物有喹硫平、奧氮平、魯拉西酮，其中伴焦慮、失眠的抑郁用喹硫平、奧氮平效果好，但因奧氮平發(fā)胖太突出，故用作二線藥物；喹硫平的優(yōu)點(diǎn)是抗焦慮、抗失眠效果好，缺點(diǎn)是次日困倦和貪食；以懶動(dòng)為突出的選用魯拉西酮，魯拉西酮的優(yōu)點(diǎn)是提精神，不貪食；缺點(diǎn)是可引起煩躁和激惹，一旦出現(xiàn)，就應(yīng)停用。⒊抗抑郁藥：雙相抑郁病人如因錐外反應(yīng)過于敏感而無法服用不典型抗精神病藥抗抑郁，則抗抑郁的重心就會(huì)回到抗抑郁藥上來。抑郁常見兩種，一種是焦慮性抑郁（焦慮+失眠+抑郁），一種是阻滯性抑郁（懶動(dòng)+多睡+抑郁），如果是焦慮性抑郁，可用艾司西酞普蘭（百適可）5～10mg/早+氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；如果是阻滯性抑郁，可用普拉克索0.25mg/早、0.25mg/中、氟西?。ㄩ_克）20mg/早、安非他酮75mg/早或拉莫三嗪12.5mg/早。注意，所有抗阻滯的藥物都加重?zé)┰?、激惹和失眠?？挂钟羲幹委熾p相抑郁的效果比治療單相抑郁差，但并不是個(gè)個(gè)不好，例如，13歲雙相抑郁女性，停百憂解10mg/早 3天，心情就低落，不想上課，復(fù)用百憂解10mg/早，心情好轉(zhuǎn)，肯上課了！曾幾次因脾氣不好而停百憂解，2～3天后情緒極低落、無法學(xué)習(xí)，所以只有又加回來。假如病人雖然抑郁，但敘述天天都會(huì)有一股躁狂的氣息在胸中暗涌，這時(shí)就不能再用抗抑郁藥。雙相障礙的總治療原則：在碳酸鋰和/或丙戊酸鈉基礎(chǔ)上，如為阻滯性抑郁則添加拉莫三嗪、普拉克索和/或魯拉西酮，如為焦慮性抑郁則添加喹硫平或奧氮平治療。㈡具體靶癥狀的治療⒈思睡：抑郁因精力不足，故疲乏，睡眠多，這與躁狂相反，躁狂精力過盛，所以不知疲倦，睡眠少。當(dāng)然，抑郁在用鎮(zhèn)靜性藥物治療期間，也會(huì)疲勞思睡（如奧氮平、喹硫平、米氮平），但后者劑量一減，思睡就改善。既然思睡對(duì)抑郁疲勞感的結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)用促進(jìn)警醒的藥物（氟西汀、安非他酮、普拉克索、拉莫三嗪、低劑量阿立哌唑）治療。如果思睡加厭食，可用氟西汀20mg/早+奧氮平5mg/晚 治療⒉依戀： 依戀是安全感降低的表現(xiàn)。例如，21歲女依戀媽媽，晚上非要和媽媽一起睡覺，讓媽媽抱，出門則一切正常?？稍囉冒疚魈仗m抗焦慮治療。⒊應(yīng)激能力減退：對(duì)他人負(fù)性表情、口吻和語氣容易引發(fā)劇烈的情緒反應(yīng)，崩潰大哭，屬于應(yīng)激能力減退，歸根結(jié)底是意志減退，用碳酸鋰、丙戊酸鈉應(yīng)有效。⒋幻覺：這種幻覺是在情感背景下發(fā)作的，壓住情感發(fā)作，幻聽自然消失，當(dāng)然我們也會(huì)用抗精神病藥對(duì)癥治療。但幻覺一旦消失，我們就將之置之腦后，不像精神分裂癥的幻覺，那么擔(dān)心復(fù)發(fā)。⒌厭世：厭世分兩種情況，一種是想死，這是自殺觀念，服碳酸鋰效果好；一種是社交恐怖，只要不見人，就很舒服，服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，艾司西酞普蘭10mg/早。⒍臨界狀態(tài)：就是藥物差不多把病情遏制住了，但間或病情還有一過性輕微波動(dòng)，說明藥物還有點(diǎn)不夠，尚需略有加強(qiáng)。例如，病人說，躁的情緒和不開心的情緒，一上來瞬間就被壓下去了，搞得自己很不習(xí)慣，情緒恢復(fù)總體較快。⒎改善記憶：從3方面改善記憶：一是改善抑郁本身，二是減停損害記憶較重的奧氮平、喹硫平、氯硝西泮；而抗雙相抑郁的魯拉西酮對(duì)記憶很少有影響。三是使用促進(jìn)認(rèn)知的伏硫西汀、拉莫三嗪、乙酰半胱氨酸，但可能誘發(fā)躁狂。用多奈哌齊或石杉?jí)A甲也能改善記憶，但可能惡化抑郁（程度輕）。⒏改善抑郁：氨磺必利50mg/早 是增加多巴胺的，在誘發(fā)躁狂方面，多巴胺＜5-羥色胺＜去甲腎上腺素，所以氨磺必利是比較安全的。以前認(rèn)為，只有在出現(xiàn)臨床性或亞臨床性甲狀腺功能減退時(shí)，補(bǔ)充優(yōu)甲樂才能改善抑郁，現(xiàn)在有作者提出，優(yōu)甲樂不僅要加到甲功值正常，而且要加到甲功值在正常接近上限，對(duì)抑郁效果才好。⒐阻滯：主要表現(xiàn)興趣降低，懶動(dòng)。這時(shí)可加服拉莫三嗪（利必通）25mg/早，或者普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中。10.抗焦慮：抑郁的阻滯導(dǎo)致學(xué)不進(jìn)去，進(jìn)而怕考不好，怕考不好而想哭。這就是抑郁-焦慮-抑郁的惡性循環(huán)，用喹硫平25mg/早，25mg/晚，既抗焦慮，又抗抑郁，必要時(shí)慎重加用帕羅西汀20mg/早。主要有3個(gè)顧慮：⑴18歲以前未證實(shí)其安全性；⑵18歲以前用帕羅西汀易感躁狂；⑶青少年用帕羅西汀增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。這三個(gè)顧慮都是因?yàn)殡p相抑郁用帕羅西汀易感混合性抑郁，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。所以只要碳酸鋰和/或德巴金用足劑量，就可阻滯帕羅西汀引起混合性抑郁的勢(shì)頭。⒑提動(dòng)力和抗焦慮的治療矛盾：提升動(dòng)力就增加焦慮，例如安非他酮、拉莫三嗪、阿立哌唑；抗焦慮就降低動(dòng)力，例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮，提升動(dòng)力也抗焦慮的也有，例如伏硫西汀，理論上還有文拉法辛和度洛西汀，但后兩者誘發(fā)躁狂作用強(qiáng)，不便用于雙相抑郁；氟西汀是提高動(dòng)力好，抗焦慮差，舍曲林是提高動(dòng)力弱，抗焦慮中等；艾司西酞普蘭抗焦慮強(qiáng)而削減動(dòng)力弱；帕羅西汀抗焦慮強(qiáng)而削減動(dòng)力中等，但帕羅西汀誘發(fā)躁狂較重，不到迫不得已不選。⒒提動(dòng)力和抗失眠的治療矛盾：提動(dòng)力需用警醒藥物，警醒藥物一用就失眠，例如氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索；警醒藥物只能早中服用，不能晚上服用，否則就睡不著覺?？故咚幬锝档途?，抗失眠藥物一用就困倦，降低動(dòng)力。例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮。要想既催眠，又減少次日困倦，應(yīng)該用短效的催眠藥，例如唑吡坦（半衰期2.5小時(shí)），可是，唑吡坦往往代替不了喹硫平的強(qiáng)大催眠功效。警醒不足與警醒過度從邏輯上是說不通的，但現(xiàn)實(shí)是可存在的。例如，很累、很想睡，但就是睡不著、脾氣還大。這時(shí)是以鎮(zhèn)靜和抗易激惹為主，而不能提高警醒度。例如，可用氯硝西泮和丙戊酸鈉。⒒煩躁：煩躁是減停警醒藥物的指征，常用警醒藥物包括氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索。煩躁加用碳酸鋰、丙戊酸鈉、利培酮、奧氮平的指征，但加用喹硫平效果就不一定好，大約70%的改善，30%的惡化，所以要慎用。⒒.幾種需加強(qiáng)治療的情況：⑴雙相情感障礙病人如果陰雨天還有不同程度的無力和情緒低落狀態(tài)，則說明抑郁還未徹底穩(wěn)定，需要加強(qiáng)治療。⑵突破性抑郁：雙相抑郁服藥緩解后，藥量沒動(dòng)，又放假在家，抑郁可能又發(fā)作，這是抑郁突破藥物的控制而發(fā)作，反映了抑郁的自發(fā)性加重，稱之為突破性抑郁。需要加強(qiáng)藥物治療。⒓睡眠多：要先看看是否有鎮(zhèn)靜性的藥物要減，例如喹硫平、奧氮平、氯硝西泮，如果沒有，才添加覺醒性藥物治療，例如阿立哌唑、拉莫三嗪、氟西汀、安非他酮。⒔慢性軀體疼痛：重性抑郁的慢性疼痛一般是推薦文拉法辛或度洛西汀，但雙相抑郁的慢性疼痛，如果再選這兩種藥，就容易誘發(fā)躁狂，所以不能用，宜選用率既鎮(zhèn)痛，又不誘發(fā)躁狂的加巴噴丁，具體服法是：加巴噴丁第一天300mg/晚，第二天起：300mg/早，300mg/晚。14.記憶差：可選用伏硫西汀、石杉?jí)A甲、多奈哌齊，后兩者都是擬膽堿藥，同一種效應(yīng)疊加，兩種藥物的最高治療量加起來就是過量理論上加重抑郁，實(shí)際上并不明顯。15.自殺企圖：就是在自殺觀念基礎(chǔ)上，對(duì)自殺進(jìn)行了實(shí)際的準(zhǔn)備，例如，蓄積安眠藥或已經(jīng)爬上窗戶，準(zhǔn)備跳樓，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地住院治療，無一時(shí)無條件住院，應(yīng)服用碳酸鋰300mg/早，300mg/晚。⒗控制肥胖：如果致肥胖藥，如奧氮平、丙戊酸鈉、喹硫平不能減量的話，可以使用托吡酯（妥泰）或二甲雙胍，也可以兩者聯(lián)用，但一般是要一種一種的上，這樣能看出是誰在起效果。⒘兩頭都有風(fēng)險(xiǎn)，顧重的那一頭：例如，病人曾服用德巴金、碳酸鋰，已經(jīng)導(dǎo)致肥胖，可現(xiàn)在劃手自傷，需要德巴金和碳酸鋰增量，肥胖和自傷先顧哪一頭，顧自傷。又如，病人曾服用碳酸鋰，引起滿臉的痘痘，現(xiàn)在有嚴(yán)重自殺企圖，最適合用碳酸鋰，這時(shí)顧痘痘還是顧自殺企圖，當(dāng)然顧自殺企圖。⒙藥效在減退：不管什么藥 如果只是剛開始效果好，后面療效會(huì)慢慢減弱，說明藥效在耐受，抑郁在加重。⒚調(diào)藥頻度：一些家長(zhǎng)性急，昨天剛調(diào)整藥物，今天見到無效，就急著要調(diào)整，一般住院是3-4天一調(diào)，門診一周一調(diào)，因?yàn)榭挂钟羲幙斓?天起效（如文拉法辛，慢的2周起效（如氟西?。筇焯煺{(diào)藥就沒有道理。有家長(zhǎng)問，是否始終要調(diào)藥？不是的，治療療效不好或有不可耐受的副作用，才要調(diào)藥。有家長(zhǎng)問，調(diào)藥穩(wěn)定后能否逐步治愈？能，但這里的“治愈”不是指永不復(fù)發(fā)，而是指無抑郁或躁狂癥狀持續(xù)2個(gè)月以上，之后再發(fā)作，就算第二次復(fù)發(fā)?！倦p相障礙的維持治療】⒈雙相障礙雖然可以治愈，但將來還傾向反復(fù)發(fā)作，維持用藥是防止下一次發(fā)作。當(dāng)然，維持藥物治療比不維持藥物治療，只有復(fù)發(fā)率高低之分，不能擔(dān)保終生不復(fù)發(fā)。2.雙相抑郁發(fā)作維持服藥的時(shí)間？雙相抑郁青少年（13-19歲）首次發(fā)作，就要終生服藥，有自殺史的，要終生服藥。3.預(yù)防自殺的藥物：因抑郁想自我攻擊和自殺，則服用碳酸鋰是不二選擇。⒋雙相抑郁的藥物如果總是吃吃停停，效果當(dāng)然比從不服藥好，但比持續(xù)服藥為差。雙相抑郁病人一般都是停藥-復(fù)發(fā)-再服藥-緩解-再停藥，如此兩三個(gè)輪回，才逐漸學(xué)會(huì)，需要持續(xù)服藥。⒌什么時(shí)候就無需調(diào)藥：癥狀緩解，不良反應(yīng)能耐受。⒍深海魚油可以補(bǔ)充腦能量，抑郁時(shí)腦能量不足，可以用深海魚油輔助治療，但只是輔助，不起決定性作用；躁狂/輕躁狂時(shí)腦能量過盛，不能用深海魚油。⒎抗抑郁藥可吃多長(zhǎng)時(shí)間：取決于你的主要矛盾，主要矛盾是抑郁，抗抑郁藥就要長(zhǎng)期服用（1年以上），直到出現(xiàn)躁狂跡象為止；主要矛盾是輕躁狂/躁狂，則抗抑郁藥就不要碰?！警熜А吭u(píng)價(jià)抑郁的療效是按周計(jì)算的，如果按每天計(jì)算，則情緒一會(huì)好，一會(huì)壞，不好作總評(píng)價(jià)，所以最細(xì)一周向醫(yī)生匯報(bào)一次，與前一周比，癥狀有什么變化就可以了，不是越細(xì)越好。越細(xì)，說明你歸納中心思想的能力越差。⒈有效：抑郁病人服藥后能和同學(xué)好好玩了，但仍不看書。算有效，所有有效，就是抑郁改善50%以上，但癥狀沒有徹底消失。⒉臨床痊愈：抑郁的內(nèi)心灰暗感、空虛感、疲勞感消失，情緒平穩(wěn)，興趣恢復(fù)，無殘留癥狀，自知力恢復(fù)，持續(xù)2個(gè)月以上。⒊社會(huì)痊愈，就是在臨床痊愈基礎(chǔ)上，尚能執(zhí)行完整的角色功能，學(xué)生能讀書，成人能勝任原來的工作，母親能稱職的帶孩子。如果.能專心地看書一兩個(gè)小時(shí)，但很多時(shí)候又不想看，想好好玩，這就沒有達(dá)到社會(huì)痊愈⒋痊愈的時(shí)間：抑郁吃藥從有效到臨床治愈，順利的話，需要4～6周；不順利的話，則時(shí)間不知需要多長(zhǎng)。⒌復(fù)燃：如果癥狀消除，自知力恢復(fù)，持續(xù)不到2個(gè)月就再次發(fā)作，叫做復(fù)燃；或者癥狀未完全消除，自知力未恢復(fù)，即使持續(xù)2個(gè)月以上再次發(fā)作，也叫復(fù)燃。意思是還沒有痊愈，就再次發(fā)作了。復(fù)燃則不算第二次發(fā)作，本次發(fā)作的病程從前一次發(fā)作起連續(xù)計(jì)算。復(fù)發(fā)：如果癥狀消除，自知力恢復(fù)，持續(xù)2個(gè)月以上再次發(fā)作，叫做復(fù)發(fā)，意思是已經(jīng)痊愈后，才再次發(fā)作。復(fù)發(fā)則算第二次發(fā)作，本次發(fā)作的病程從這一次發(fā)作起計(jì)算。如果在治療藥物沒有減量的情況下復(fù)發(fā)，這叫突破性抑郁發(fā)作，意思是突破藥物的控制而發(fā)作。⒍殘留認(rèn)知障礙：病人可以情緒穩(wěn)定，想學(xué)習(xí)，但1分鐘都看不進(jìn)去。7.殘留動(dòng)力不足：病人沒前進(jìn)的動(dòng)力，不敢踏出家門找工作，不敢去闖蕩。【服藥顧慮】1.碳酸鋰：服用碳酸鋰就愛長(zhǎng)痘。⒉查肝腎功能：服用抗抑郁藥，只要沒有主觀癥狀，就不用定期查肝腎功能。⒉查甲狀腺功能3項(xiàng)的意義：10%的抑郁癥病人亞臨床性甲狀腺功能減退，52%的快速循環(huán)性雙相障礙病人亞臨床性甲狀腺功能減退。亞臨床性甲狀腺功能減退導(dǎo)致抑郁難治、加速快速循環(huán)，此時(shí)用優(yōu)甲樂則能改善抑郁和情感循環(huán)。醫(yī)生給病人服用優(yōu)甲樂的劑量是根據(jù)甲狀腺功能三項(xiàng)的值確定的，家屬不要憑空擔(dān)心優(yōu)甲樂會(huì)吃出甲狀腺功能亢進(jìn)，私自減優(yōu)甲樂，因?yàn)槟闼阶詼p優(yōu)甲樂，可能導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)和循環(huán)加速。⒋【預(yù)后】1.青少年女性雙相混合性抑郁的預(yù)后：青少年女性雙相混合性抑郁經(jīng)過碳酸鋰、帕羅西汀和氯硝西泮治療，大約1個(gè)月后，孩子就會(huì)變得好帶，不再那么不聽話。這個(gè)病是反復(fù)發(fā)作性疾病，以后還會(huì)有這樣那樣的波動(dòng)，需要終生服藥，要有心理準(zhǔn)備，由于維持服藥，這種波動(dòng)幅度可能沒那么大。⒉童年創(chuàng)傷可以導(dǎo)致終生性對(duì)應(yīng)激比常人敏感，比常人更易陷入不可應(yīng)對(duì)的應(yīng)激，導(dǎo)致抑郁更易反復(fù)發(fā)作。⒊抑郁復(fù)發(fā)是一種傾向：慢性支氣管炎到了冬天就容易復(fù)發(fā)，要是保護(hù)得好，躲在空調(diào)房里一個(gè)冬天不出來，不受涼，也許這一年就不發(fā)。抑郁也是如此，保養(yǎng)得好，維持的藥物種類和劑量適當(dāng)，就可能不復(fù)發(fā)，或復(fù)發(fā)次數(shù)少，復(fù)發(fā)程度輕。⒊恢復(fù)社會(huì)功能：抑郁恢復(fù)以后，能工作、成家、生孩子。但也有恢復(fù)不好的，長(zhǎng)期不能工作、成家、生孩子的，例如，慢性抑郁癥。⒋情商的發(fā)育：部分青少年發(fā)重性抑郁，雖然日后年齡增長(zhǎng)，抑郁時(shí)起時(shí)伏，但情商似乎就停留發(fā)抑郁的年齡段上，不再發(fā)育。例如，五年級(jí)（11歲）開始上課注意力不集中，情緒時(shí)有低落，其人際關(guān)系常識(shí)就停留在五年級(jí)的認(rèn)知水平。⒌躁郁循環(huán)的預(yù)后：隨著躁狂、抑郁發(fā)作的次數(shù)增多，多數(shù)是抑郁越發(fā)越頻繁，而躁狂發(fā)作越發(fā)較為稀疏；少數(shù)是躁狂、抑郁反復(fù)堅(jiān)挺發(fā)作，能衰減頻度和程度就是好事。⒍7也有長(zhǎng)期不能上班上學(xué)的：也有治療來治療去，還是長(zhǎng)期不能上班上學(xué)。至于這種是不是落到你家孩子身上，則不敢預(yù)先判定，只有試過才知道。⒎⒈急性藥物過量無后遺癥：精神藥物急性中毒，恢復(fù)后對(duì)后來的記憶力沒影響。服藥過量搶救回來后，幾天后能再服藥恢復(fù)治療？這要取決于藥物的半衰期（就是藥物血濃度下降到一半所需的時(shí)間，當(dāng)過了3.32個(gè)半衰期后，藥濃度就下降了90%，例如，伏硫西汀半衰期2.5天，2.5×3.32=8.3天，才能清除90%的血濃度，所以在此（8.3天）期間不應(yīng)再服心達(dá)悅。⒉雙相導(dǎo)致的記憶力差：理論上講，抑郁所致的記憶差可隨著抑郁的恢復(fù)而恢復(fù)，但實(shí)際上在維持治療期間，藥物可能影響記憶，抑郁可能殘留精力和體力不足的癥狀，也能影響到記憶，所以有的病人在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，記憶難以恢復(fù)到病前，學(xué)習(xí)能力減退。有的病人試圖用持續(xù)冥想改善記憶力，但持續(xù)練冥想可能誘發(fā)人格解體，應(yīng)當(dāng)叫停?！炯议L(zhǎng)照顧】1.不輕易給孩子轉(zhuǎn)學(xué)：家長(zhǎng)不到不得已，別給孩子轉(zhuǎn)學(xué)，因?yàn)槊總€(gè)學(xué)校的上課進(jìn)度不一樣，不論轉(zhuǎn)到進(jìn)度快的，還是慢的學(xué)校，對(duì)你孩子都是一筆不小的損失，轉(zhuǎn)到進(jìn)度快的學(xué)校，則有一段課程被跳過，這段課程在你孩子心中就是空白，你孩子的老同學(xué)后來學(xué)過了，新同學(xué)已經(jīng)學(xué)過了，唯獨(dú)你孩子沒學(xué)過。這種落寞只有你孩子能感受到，能向誰訴苦？如果你孩子轉(zhuǎn)到進(jìn)度慢的學(xué)校，自然要陪新同學(xué)上已經(jīng)上過的課程，這段陪上是白白浪費(fèi)了時(shí)間，相對(duì)于老同學(xué)來說，你孩子的學(xué)習(xí)進(jìn)度變慢了，相對(duì)于新同學(xué)來說，你孩子學(xué)得再好，也不過是留級(jí)生的好，這種損失誰來承擔(dān)，還不是你孩子自己承擔(dān)？⒉晚睡晚起：對(duì)晚睡晚起，我們一般是增加喹硫平劑量，從化學(xué)上強(qiáng)行病人早睡，可是病人并不承情，雖然全身無力地躺在床上，但還要眼睛睜著看一會(huì)手機(jī)，直到實(shí)在撐不住才入睡，這樣導(dǎo)致喹硫平的用量就不低，次日白天長(zhǎng)睡又成了新的問題，有了白天長(zhǎng)睡的底子，晚上又有資本晚睡了，所以喹硫平可能又要進(jìn)一步增量。如此陷入晚睡→喹硫平增量→白天長(zhǎng)睡→促進(jìn)晚睡→喹硫平再增量的惡性循環(huán)。更可氣的是：你讓病人服用喹硫平是促進(jìn)他早睡的，他覺得早睡虧了，不按照你規(guī)定的時(shí)間服藥，而是等到他想睡時(shí)（例如夜里3點(diǎn)），再服藥，這就完全達(dá)不到促進(jìn)早睡的作用。所以這時(shí)要讓他嘗嘗晚睡的壞處，例如，你故意將喹硫平減量，只要他超過12點(diǎn)才想睡，再服藥，你就故意給他減量，理由是這么晚再服原劑量，第二天就起不來，有意讓他睡不著，等他抱怨睡不著時(shí)，你就說都怪服藥太晚，如果你能早服藥，劑量就可以大一些，你就能睡得好了。通過這種方式迫使病人晚上按醫(yī)囑時(shí)間服藥。如果病人有什么其他身體不適，例如有時(shí)心臟難受，你就推說是睡得太晚所致。讓病人覺得睡得晚確實(shí)會(huì)吃虧，至少主觀上不愿晚睡了。⒊不要找挨罵：抑郁情緒多半是早晨重，陰雨天重、月經(jīng)前一周重，你要是選這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，跟病人談不愉快的話題，他難免會(huì)生氣，發(fā)脾氣，例如，病人早上躺著心里難受，不想起床，媽媽就說：“你要做好復(fù)讀準(zhǔn)備奧？”病人就大聲發(fā)火：“什么都和復(fù)讀有關(guān)系”，這位媽媽是找挨罵。⒋不要惹禍：每當(dāng)你把她當(dāng)病人時(shí)，你什么都能忍；每當(dāng)你覺得她不是什么都不行時(shí)，想對(duì)她提出要求時(shí)，或不再“忍”了，你就惹禍了。因?yàn)椴∪说?“好”是紙糊的，不能碰的，也就是網(wǎng)絡(luò)上講的“玻璃心”，如果你不能準(zhǔn)確揣度。例如，媽媽叫她自己學(xué)著做點(diǎn)事，當(dāng)時(shí)語氣不太好，之后媽媽上班，病人就吞服了20多片氯硝西泮。⒌弱弱地表達(dá)：病人病情穩(wěn)定以后，人還是像一個(gè)水瓶膽一樣，一碰就碎，所以你始終要小心呵護(hù)。你有不同意見，只能淡淡地、弱弱地表達(dá)，見孩子臉色不好就收。但不能直接說：“醫(yī)生叫我始終要把你當(dāng)做病人”，這樣講他就不高興了，這不是歧視嗎？所只能這樣做，不能這樣說。⒍訓(xùn)練對(duì)挫折的耐受力：有的家長(zhǎng)認(rèn)為，孩子到了社會(huì)上，別人不可能處處遷就他，所以想在他緩解期訓(xùn)練一下他的耐受力，但病人經(jīng)不起訓(xùn)練，容易崩潰，不錯(cuò)，到社會(huì)上，別人不可能處處遷就他，他容易崩潰，但回家還有一個(gè)避風(fēng)港灣；如果你堅(jiān)持這種訓(xùn)練，除了訓(xùn)練不好以外，他不但在外崩潰，回家也沒有避風(fēng)港灣，他就更加絕望，絕望之后的結(jié)果你自己知道。⒍對(duì)待準(zhǔn)自殺行為：病人吞服了20多片氯硝西泮，洗胃后問她為什么這么做，她說這樣會(huì)讓媽媽傷心難過。你媽媽要表示很怕她這一招，說：“你（指病人）要不在了，我也不活了”。表示你（指病人）的存在對(duì)我（媽媽）的重要性。這樣，她下一次想這么做時(shí)，要掂量是兩條命的后果，在一定程度上阻滯了她的自殺行為。⒎承受：女兒大了，仍要媽媽陪睡，媽媽不陪，她又想服安眠藥自殺。此刻媽媽只有讓步，陪女兒睡，也不丟人。你不要用正常人的情感發(fā)育來考量病人，有的病人自從病后，情商就停留在起病時(shí)，不隨著年齡增長(zhǎng)而成長(zhǎng)。⒏對(duì)待威脅：如果家屬在與病人的摩擦過程中，病人說，你再這樣說你會(huì)后悔，這是一種威脅，是要激起不良沖動(dòng)行為的預(yù)兆，家屬應(yīng)該當(dāng)真，應(yīng)該表示畏懼而讓步，千萬不能硬頂。此時(shí)不是講道理的時(shí)候。⒐休學(xué)復(fù)學(xué)由他：學(xué)上不下去，自然要休學(xué)；他想復(fù)學(xué)，說明癥狀不重，重了自然就不想復(fù)學(xué)了。⒑.因交不到朋友而不想去學(xué)校：正常人對(duì)交不到朋友也會(huì)在意，但不至于而因此不肯進(jìn)校門，說明病人把交不到朋友的感受放大，并由此產(chǎn)生難以忍受的孤獨(dú)感，按焦慮性抑郁治療。⒌退學(xué)：抑郁時(shí)容易做出不利于己的重大決定，如果抑郁病人要退學(xué)，退的是是一所二本以上的大學(xué)，則要慎之又慎，因?yàn)橥藢W(xué)容易入學(xué)難，故不要輕易放棄，可同意他再休學(xué)一年，以替代退學(xué)。如果2年休學(xué)，還是不能上學(xué)，再退學(xué)也沒什么遺憾了；如果是三本或大專，則退學(xué)的遺憾要小一些，但退學(xué)前應(yīng)對(duì)退學(xué)后有一個(gè)周密的打算，例如復(fù)讀、打工、、找個(gè)簡(jiǎn)單的工作、自我創(chuàng)業(yè)，而不是先退了再說。⒍住大學(xué)宿舍：病人剛開學(xué)的時(shí)候與舍友關(guān)系都不錯(cuò)，同進(jìn)同出的，后來逐漸的嫌舍友生活習(xí)慣不好，不講衛(wèi)生，太懶，這樣就會(huì)與舍友發(fā)生一些矛盾，繼之舍友們都不理病人，孤立病人，大約到了開學(xué)2個(gè)月后，病人會(huì)開始跟家人嚷嚷著要租房住。5.不跟病人一般見識(shí)：有的媽媽發(fā)現(xiàn)躁狂女兒外出回來頸子上有咬痕，疑其在外與男性有性關(guān)系，怒火中燒，先質(zhì)問，后與女兒對(duì)打，我說她這是未開化行為；有的媽媽見病人不聽勸，說恨不得把她弄死算了，其實(shí)都是因?yàn)槟銈儧]有心里面把她看成病人，所以不能容忍，你真的把他看成病人了，你就不跟他一般見識(shí)了，每次你暫時(shí)忘記她是病人時(shí)，你就忍不住。⒍猜透病人心思，代病人做決定，使病人免去內(nèi)疚。例如，病人平時(shí)學(xué)的就不好。怕高考考不好，不敢參加高考，高考當(dāng)天求媽媽給她一次復(fù)讀機(jī)會(huì)，媽媽沒答應(yīng)她，建議她讀技校，病人同意了，之后沒負(fù)擔(dān)了，心情也好了這位媽媽就是猜透病人心思，真的復(fù)讀也沒勝算，還受折磨，不同意她復(fù)讀，是為她做了一次她內(nèi)心深層想做的決定，又避免了她自己不愿復(fù)考大學(xué)的內(nèi)疚，“是我媽不讓我復(fù)讀的”。當(dāng)然，只適合那些你估計(jì)復(fù)讀也沒希望的病人。⒎對(duì)付不肯服藥：混合性抑郁比純抑郁對(duì)服藥更不合作，純抑郁只是不相信藥物治療有效，對(duì)治療消極，但不會(huì)強(qiáng)行抵制，混合性抑郁因?yàn)槠獯?，有時(shí)會(huì)強(qiáng)行抵制吃藥。這時(shí)你要順著她的煩惱去勸說， “她特別恐懼人多的地方”，就說吃了這藥就不怕了；她喊“頭疼”，就說吃了這藥頭就不痛了；他喊“睡不好”，就說吃了這藥就睡得好了；她怕肥胖，就說這藥是減肥的。如果抑郁+易激惹而暫時(shí)不肯服藥，只能等待，等易激惹平靜后，又能服藥。另外，可購買德巴金口服液，在不肯服藥期間，可以暗服15ml，一日二次，以代替德巴金片劑。即使不能規(guī)則服用，也比一點(diǎn)不用藥為好。⒎放藥盒的小格子里：一些病人服藥不主動(dòng)，人又在外居住，所以家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)買一種可存放一周藥的藥盒，事先將藥排好，讓病人每頓服用一個(gè)格子里的藥。這對(duì)大部分藥物是沒有問題的，但對(duì)德巴金則有問題，因?yàn)榈掳徒疬@種藥特別容易潮解，在藥盒小格子里多放幾天，拿出來就粘手，所以德巴金需臨時(shí)從藥瓶里拿出來吃，你看德巴金的藥瓶子不好開，就是供密封用的。⒏不逼病人學(xué)習(xí)和工作：家長(zhǎng)要把抑郁理解成腦能量代謝不足的一種疾病，看到病人懶動(dòng)，就不會(huì)逼她學(xué)習(xí)和工作了。聽聽病人是怎么說的吧：“我連躺在床上當(dāng)廢物都會(huì)想不開，身上難受的想死，更別提去應(yīng)付工作、人際了。家里人又完全不理解，逼我去工作，拿我和以前不如我的人比較，讓我發(fā)瘋、想不開。”所以能不能學(xué)習(xí)和工作由她自己決定，能撐就撐，撐不動(dòng)就歇，藥物也在積極治療。⒐為什么總看手機(jī)不學(xué)習(xí)：一是主動(dòng)注意力減退，定不下心來看書；二是又覺醒，一時(shí)又睡不著，只好看手機(jī)，消磨時(shí)間，并非喜歡手機(jī)內(nèi)容。如果在舊時(shí)沒有手機(jī)的年代，那就是看電視，沒有電視的時(shí)代，那就看報(bào)紙。⒐不讓病人長(zhǎng)期獨(dú)居外地：雙相抑郁一旦發(fā)作，不算事的小事，對(duì)他也算是超強(qiáng)應(yīng)激，所以是經(jīng)常需要家人在身邊照顧的。他們一旦抑郁緩解，就自以為不會(huì)再發(fā)，從而興沖沖地要出國留學(xué)、異地上大學(xué)，等到抑郁再次發(fā)作，家人才感到鞭長(zhǎng)莫及，不能及時(shí)的照顧好他，故雙相抑郁不贊成出國留學(xué)，不贊成異地上大學(xué)，不贊成長(zhǎng)期駐異地的工作。⒑說話有溫度：每次我們對(duì)你提高要求時(shí)（例如讓你自己穿衣），就是以為你病情好轉(zhuǎn)了，如果你覺得吃不消，那就是我們高估你的健康水平了，不是嫌你懶；每次我們對(duì)你零要求時(shí)，其實(shí)是以為你病情重，才不敢對(duì)你有所要求，沒有說放棄你的意思。讓家庭內(nèi)的交流有溫度。而不是說，“想死就去死，煩死了”，你這樣說，真會(huì)引起病人憤而自殺，會(huì)讓你后悔一輩子。11.凡是有過自殺史、爬窗戶要自殺，揚(yáng)言要自殺的，只要家不住一樓的，對(duì)外窗戶上一律裝護(hù)欄。不要指望他跳樓再緊急去抱，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了才能抱，發(fā)現(xiàn)不了呢？12.不贊成學(xué)駕駛：雙相抑郁病人如果恢復(fù)不全，每天一頓飯、一頓藥、一個(gè)網(wǎng)，再加很無聊，想學(xué)駕駛，家屬應(yīng)不贊成，主要不是能不能學(xué)會(huì)的問題，就怕學(xué)會(huì)后，將來發(fā)躁狂，又服用干擾駕駛的藥物，明明不能開車，他非要去開，而且還飆車，那時(shí)出了惡性事故，賠的錢可能是學(xué)駕駛的幾十倍。⒓.藥駕：病人服用鎮(zhèn)靜性精神藥物，是不能開車的，如果病人硬要開，家屬勸之無效，只有想個(gè)什么辦法，“讓車子出故障”，開不起來。⒔起不來床是藥源性困倦還是抑郁？如果睡得挺好，就是早晨起不來，心里還難受，情緒不好，這是抑郁；如果只是疲倦，起來后沒有情緒不好，這是藥源性困倦。⒕說話不算話：抑郁晨重夕輕，晚上由于心情好轉(zhuǎn)，會(huì)信誓旦旦地說，明天去上學(xué)，到了次晨，由于抑郁加重，又不肯去了。也有的抑郁是晨輕夕重，上午心情好，同意下午去醫(yī)院，或晚上出去吃飯，到了下午或晚上，由于抑郁加重，就不想出門了。也有比較長(zhǎng)程的說話不算話，這是因?yàn)檎f時(shí)抑郁輕，做時(shí)抑郁重。例如，連續(xù)兩年高考報(bào)名，最后都未去考。這都是抑郁輕時(shí)承諾，抑郁重時(shí)不能兌現(xiàn)，這不是他能控制的，不能說他是品質(zhì)問題。⒖為什么只說不做：病人坑仍每天寫日記，鼓勵(lì)自己努力學(xué)習(xí)，但寫完還是不去學(xué)習(xí)，因?yàn)榫Σ蛔?。精力不足?dǎo)致力不從心，所以承諾過的事情又不去做。例如病人嘴里答應(yīng)幾點(diǎn)鐘去寫作業(yè)或聽網(wǎng)課，到點(diǎn)了又不去。⒗冬季抑郁：越到冬天越懶動(dòng)，自然也不想做事和學(xué)習(xí)，時(shí)刻都想躺床上，女生則喜歡跟媽媽黏一起，摟在一起，躺在被子里的感覺。所以，病人可能9月份都好好的，到了11月份就窩在家里睡，不能上學(xué)。⒗為什么做的很好，但自訴抑郁呢？病人可能上學(xué)早早到校，早上一點(diǎn)也不拖拉。在校主動(dòng)交朋友、做值日?？墒撬允鲆钟魢?yán)重。因?yàn)椴皇敲總€(gè)病人的空虛感（抑郁）與乏力感（因感到累而不能上學(xué)）都是平行的。或者即使最初是平行的，藥物治療以后，乏力感緩解，但空虛感沒有緩解，就會(huì)出現(xiàn)客觀做事正常，主觀依然感到抑郁。⒘家屬不直接與病人對(duì)象講病情：家屬不直接與病人的對(duì)象講病情，講了對(duì)象談吹了，病人會(huì)怪家屬。只有等戀愛談到一定程度，由病人在適當(dāng)?shù)幕鸷蛴枰酝褶D(zhuǎn)地表達(dá)，病人自己承擔(dān)表達(dá)的后果，怪無可怪。⒙病人發(fā)怒時(shí)你要認(rèn)慫：因?yàn)椴∪瞬簧蠈W(xué)，母親說她的話很難聽，她要跳樓自殺，母親拼命抱住，病人說，看在我們母女感情還好的份上，你讓我跳過去，母親說只要你活著，病人后來冷靜了。試想，如果病人要跳樓，母親賭氣，不上去抱住，將是什么結(jié)果？18.家長(zhǎng)對(duì)病人的期望：病人對(duì)自己學(xué)習(xí)成績(jī)期望大，但實(shí)際能力達(dá)不到，家長(zhǎng)應(yīng)該持什么態(tài)度？不給他框死，還是讓他自己決定，則任何人都不怪。你給他安排進(jìn)輕松一點(diǎn)的學(xué)校，他最初會(huì)不屑與這些同學(xué)為伍；后面由于自己不能努力，還不如這些同學(xué)，還是不開心。19.為什么抑郁病人與同伴旅行回來經(jīng)常有怨氣：因?yàn)橥椴焕斫庖钟舨∪说捏w力不足，總是按照正常人的體力去玩，如果病人拖拖拉拉，同伴就嫌病人不給力；而病人呢？心知自己體力不足，又不能講，只有盡量跟上同伴的步伐，跟一個(gè)小時(shí)、兩個(gè)小時(shí)已屬勉強(qiáng)，如果跟兩三天，那真的吃不消了。所以回來就有怨氣。下次再也不愿跟同伴出去玩了。20.家庭無壓力：病人擔(dān)心自己復(fù)學(xué)問題，媽媽給孩子托底，無論孩子什么決定，父母都接受支持，復(fù)學(xué)媽媽陪讀，休學(xué)就安心在家把狀態(tài)調(diào)整好。21.對(duì)他的學(xué)習(xí)熱情：如果已經(jīng)休學(xué)，卻想在社會(huì)上學(xué)這學(xué)那，計(jì)劃多變這，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)閷W(xué)任何一樣專業(yè)，都是要有不菲的投資的，等精神狀態(tài)接近穩(wěn)定，再做決定。躁狂由于注意轉(zhuǎn)移，這會(huì)認(rèn)為這事重要，下一會(huì)就認(rèn)為那事重要，所以經(jīng)常改主意，因而說話不算話，例如，上午說好下午去醫(yī)院看病，到了下午打電話來說，自己去上海出差了?！咀晕艺疹櫋竣泵鼮橹兀铻檩p：我們現(xiàn)代人，每個(gè)人都是從小考到大的，由于小學(xué)和中學(xué)都是跟著老師的思路學(xué)，按照老師的思路考，所以孬好總能及格，逐漸就形成考試就該及格的慣性思路，可是社會(huì)上的考試，有時(shí)就是為差額目的而設(shè)置的，就是要通過考試刷掉一批人，所以社會(huì)應(yīng)聘的考試，只能盡力而為，考過考不過，你并沒把握。你也許很要強(qiáng)，那為什么別人能考過，我為什么考不過，我也不比他們差！話是這么說，你總的水平不比別人差，但你應(yīng)該承認(rèn)，每個(gè)人平時(shí)關(guān)心的方面不同，就連看報(bào)紙、看手機(jī)頭條的選擇都不同，所以天長(zhǎng)日久，知識(shí)體系就有了差異，而任何考試都不可能是全面的測(cè)試一個(gè)人的知識(shí)，所以，可能你這張卷子考得好，我那張卷子考得好，這就導(dǎo)致你事前不可能對(duì)考成功有把握。如果因?yàn)榭荚囀《呃⒆詺?，只能說明你涉世未深，沒見過風(fēng)浪。如果連考試失敗都要自殺，那被拘留的、坐監(jiān)獄的豈不更要自殺了？你為考不及格要自殺，說明你還不如那些被拘留的、坐監(jiān)獄的人意志堅(jiān)強(qiáng)。如果因?yàn)橐钟綦y過而想自殺，則應(yīng)該多想一想，你的自殺將會(huì)給家人帶來什么后果，家人日后如何面對(duì)社會(huì)。⒉走出心緒不良：就是老想過去或現(xiàn)在不愉快的事情，導(dǎo)致不幸福和不愉快。如果你能活到100歲，則等于活36500天，每過一天，就是36500天減去一天，你想不愉快的事多一天，等于是自愿進(jìn)不愉快囚籠多呆一天，正常情緒的生活就少一天。每當(dāng)想到不愉快的事，就應(yīng)提醒自己：“活在當(dāng)下，不要自進(jìn)囚籠”。杜甫講：“人生不快十八九，能與人言僅二三”，說明每個(gè)人都會(huì)有許多不愉快的事，而且不可能都去報(bào)復(fù)，所以鄭板橋說：“難得糊涂”，就是以忘掉為能，即使不能真的忘掉，也要把它放進(jìn)意識(shí)邊緣。如果對(duì)既往的受辱“永遠(yuǎn)也不允許自己忘記”，那就是還沒被不愉快折磨夠，等到被折磨夠了，他就會(huì)說，我要是能忘掉就好了。一些成人都是以工作狂的形式把時(shí)間排滿，盡量不讓自己歇下來，為什么？因?yàn)橐恍聛?，就?huì)想不愉快的事，既壞了心情，又耗傷了精力。當(dāng)?shù)览矶贾?，但仍控制不住地去想時(shí)，可以服用碳酸鋰0.3/早，0.3/晚，或德巴金500mg/早。⒊上課打盹：如果經(jīng)常上課打盹，聽課斷斷續(xù)續(xù)，就不是好兆頭，因?yàn)樯险n就像是鏈條一樣，是一節(jié)一節(jié)聯(lián)在一起，你一節(jié)不拉，心里才有底，如果一節(jié)課斷了，則上下關(guān)聯(lián)就斷了，你心里就發(fā)虛。而且正常的青少年如果不缺覺，是不會(huì)上課打盹的，如果打盹，則要問你早晨起來時(shí)心情怎樣？警惕抑郁的復(fù)發(fā)。⒋挑食和肥胖：你可能覺得一日三餐都想在外面吃，覺得她愛美食就跟女人愛買衣服一樣，愛好不同，快感相同。其實(shí)是不對(duì)的。你想想，抑郁病前像不像這樣愛吃，加用喹硫平前像不像這樣愛吃，你的同學(xué)、朋友是不是三餐不吃家里的飯。如果大家都這樣，你就是正常的。愛吃就會(huì)胖，你看大街上那些胖子，胖的臉都凹進(jìn)去了，膀子比一般人腿還粗，難道是生來的嗎？難道她們喜歡胖？至少是有一段時(shí)間吃出來的，再加上習(xí)慣性多睡，就更容易胖了。你為什么喜歡吃烤肉，因?yàn)槌钥救?串，相當(dāng)于吸煙50支的尼古丁，所以吃后有松弛作用。⒌如何節(jié)制貪吃美食：病人往往到外面吃愛吃的，會(huì)吃到撐。因?yàn)橐坏┪缚陂_了，就停不下來，要節(jié)制量就比較難?？梢缘酵饷娉砸郧埃瓤幸桓衩?，再喝一大杯水，然后去吃，這樣能減少在外面吃的量。因?yàn)橛衩孜蘸苈?，不易發(fā)胖。⒍別給自己添堵：事前估計(jì)沒有成功可能性的事情，就不要去碰，否則是給自己找不愉快。例如，一年沒去上學(xué)了，還參加什么會(huì)考？參加了，必然是考不出來，考不出來想跳樓，這不是自找的嗎？⒎對(duì)開學(xué)的恐懼：一般見于休學(xué)后即將復(fù)學(xué)的青少年，因?yàn)榫貌簧蠈W(xué)，再上學(xué)怕跟不上課程的節(jié)律，另一方面，因?yàn)樾輰W(xué)，是跟下一屆班級(jí)，同學(xué)陌生，怕處不來，但實(shí)際上，這種擔(dān)心是多余的，許多同學(xué)擔(dān)心一個(gè)假期，怕上學(xué)不適應(yīng)，上學(xué)第一天，大家在一起一哄，擔(dān)心就煙消云散了。如果進(jìn)校緊張的話，可進(jìn)校前半小時(shí)臨時(shí)服用阿普唑侖0.4mg，估計(jì)也就開始幾天害怕，后面就好了，好了就不要服用了。⒏玩游戲：三種情況，一種是在入睡以前，玩一會(huì)游戲，等困了再睡，以節(jié)省催眠的時(shí)間過程。實(shí)際上不是越玩越困，而是越玩越清醒，加重失眠，透支明天上午的時(shí)間；第二種是在讀不進(jìn)書時(shí)，玩一會(huì)游戲，算是一種休息，其實(shí)越玩越疲勞，根本達(dá)不到休息的目的。第三種是正經(jīng)事做不下去，只有玩游戲打發(fā)時(shí)間，其實(shí)自己玩的也是心不在焉。⒏便秘：雙相抑郁病人有一部分人不愛吃蔬菜，不愛運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常便秘，多吃香蕉、麻油、蜂蜜，有利于大便。⒐留有余力：盡管你現(xiàn)在雙相抑郁好了，但這個(gè)傾向反復(fù)發(fā)作，甚至你不惹它，它也自發(fā)性發(fā)作，你疲勞、熬夜，就更容易促發(fā)，知道這一點(diǎn)后，你學(xué)習(xí)用功時(shí)，就不要那么拼，要留有余力，否則就容易疲勞、熬夜和復(fù)發(fā)。例如，一位雙相抑郁女病人休學(xué)一年，近14天恢復(fù)上高一，能好好寫作業(yè)，每天睡眠5小時(shí)，看人做題做的很好時(shí)就有點(diǎn)心慌，我就告訴她，按照現(xiàn)在每天5小時(shí)睡眠，能撐完高考的可能性是0%，撐完本學(xué)期的可能性是2%，撐完2個(gè)月的可能性是5%，剩下來的就是抑郁-休學(xué)的可能性。如果你能保證每天8小時(shí)睡眠，保證有序的、輕度的、積極的緊張狀態(tài)，就已達(dá)到身體能承受的最佳狀態(tài)，超過這種狀態(tài)，就增加抑郁-休學(xué)危險(xiǎn)性。并將正在服用的舍曲林50mg/早改為艾司西酞普蘭10mg/早，理由是⑴舍曲林會(huì)造成16%的失眠，所以睡5小時(shí)而不疲憊，與舍曲林有關(guān)；艾司西酞普蘭不覺醒，有點(diǎn)倦意，所以對(duì)增加睡眠有幫助；⑵艾司西酞普蘭的抗焦慮效應(yīng)強(qiáng)于舍曲林。⒑不喝奶茶：喝奶茶就大腦興奮影響睡眠，說以后堅(jiān)決不能喝了。⒒洞察抑郁殘余癥狀⑴早晨一過性情緒低：如果早晨被叫起后半小時(shí)內(nèi)心情有點(diǎn)低，起床活動(dòng)后情緒緩解，這是抑郁晨重夕輕的輕型表現(xiàn)。⑵孤獨(dú)感：白天家里沒人就感覺渾渾噩噩，做事情沒有動(dòng)力，也不想去做任何事情，只有到了晚上家人回來才會(huì)好，說明孤獨(dú)就不能自發(fā)激活情感，只有旁邊有人才能激活情感，屬于輕度抑郁?！境杉液蜕坑械呐∪嗣鞔_表示以后不會(huì)結(jié)婚生孩子，覺得婚姻很惡心，孩子很麻煩。這是抑郁殘留的意志減退在起作用，作為一種觀念，明知其不正常，但很難有力的治療。⒈談對(duì)象：如果你臨近結(jié)婚，糾結(jié)怎么告訴對(duì)象你的病情，擔(dān)心告訴對(duì)象后，他（或她）會(huì)離開你。你就告訴對(duì)方，我一度情緒不好，后來經(jīng)過治療，恢復(fù)正常了，現(xiàn)在怕復(fù)發(fā)，還在用藥維持。⒉遺傳：雙相障礙的遺傳率比重性抑郁癥的為高，35歲以前患病的遺傳率比35歲以后的為高。⒊帶藥懷孕：服用氟西汀可以懷孕，沒有致畸的證據(jù)，盡管有報(bào)告氟西汀的流產(chǎn)、早產(chǎn)機(jī)率稍大。如果能換成安非他酮75mg/早，抑郁控制不住可增至150mg/早，則對(duì)懷孕更為安全。懷孕期間也可以服用奧氮平，但奧氮平增加食欲，如果放開吃，只怕懷成巨大兒，引起肩難產(chǎn)，所以不能想吃多少就吃多少；可另一方面，懷孕就是要增加營養(yǎng)的，否則胎兒發(fā)育不良，所以又不能過度節(jié)食。就是既要吃飽吃好，又不能過度貪食。【青少年抑郁的二級(jí)預(yù)防】精神疾病的一級(jí)預(yù)防是無病防病，二級(jí)預(yù)防是有病早治，三級(jí)預(yù)防是減少精神殘疾。抑郁癥和雙相障礙病因不清，所以做不到一級(jí)預(yù)防，只能做到二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防，這里只談二級(jí)預(yù)防。⒈中學(xué)生的自殺和自殺想法：普通人群0.01%的自殺死亡，0.1%的自殺未遂，中學(xué)生中6.5%的做過自殺計(jì)劃，從20%想過自殺，故我們每看到一個(gè)中學(xué)生自殺死亡，就有10個(gè)人已經(jīng)實(shí)施了自殺，只是沒死掉而已；我們每看到一個(gè)中學(xué)生自殺死亡，就有650人做過自殺計(jì)劃，我們每看到一個(gè)中學(xué)生自殺死亡，2000個(gè)人想過自殺。這么龐大的自殺預(yù)備隊(duì)我們發(fā)現(xiàn)了嗎？沒有，沒有發(fā)現(xiàn)怎么幫助他們？連靶子都沒找到，你往哪放箭？⒉中學(xué)生自殺的原因：表面上看，中學(xué)生自殺是學(xué)習(xí)壓力過大所致，實(shí)際上，學(xué)習(xí)壓力過大只是誘因，不是原因，因?yàn)榻^大多數(shù)人在同樣壓力下，不是沒有自殺嗎？而且自殺并不是班上學(xué)習(xí)成績(jī)墊底的，而墊底的按理說壓力更大，可是他們沒有自殺啊。其實(shí)，中學(xué)生的自殺多數(shù)是抑郁癥或雙相抑郁引起，少數(shù)是混合性抑郁引起（悲憤而自殺）。⒊抑郁癥有多頻發(fā)：抑郁癥的終生患病率男性10%，女性20%，時(shí)點(diǎn)患病率男性1%～2%，女性2%～3%，這就意味著，一個(gè)班50人，此時(shí)此地，就有一個(gè)抑郁癥患者，我們發(fā)現(xiàn)了嗎？沒有。當(dāng)聽到某個(gè)學(xué)生跳樓了，才知道這個(gè)人可能是抑郁癥，這時(shí)再做診斷，已經(jīng)晚了，因?yàn)槿艘阉懒?。再回頭看看眼前的學(xué)生，個(gè)個(gè)正常，你敢保證他們下一年沒有跳樓的？不敢，因?yàn)檩p度抑郁是隱蔽性的，今天沒抑郁情緒，明天也可能有。⒋學(xué)校已有的預(yù)防措施：中學(xué)生有心理課上，課上也有“管理情緒、保持樂觀”部分，這是與抗抑郁心理治療最接近的部分了。由于只是正面引導(dǎo)，而不從反面多舉例子，強(qiáng)調(diào)血淋淋的后果，所以不易引起學(xué)生的重視，被學(xué)生譏為廢話。許多中學(xué)已配備了心理老師，去心理老師那里咨詢的，恐怕只有輕微的焦慮、抑郁會(huì)去，真正重癥的反而懶得去了。心理老師沒處方權(quán)，發(fā)現(xiàn)重一些的抑郁只能轉(zhuǎn)走，這就導(dǎo)致學(xué)生覺得心理老師沒解決實(shí)質(zhì)問題，自己還暴露了隱私，導(dǎo)致咨詢的回頭率較低，心理老師不能追訪咨詢后的效果，得不到經(jīng)驗(yàn)積累，水平得不到提高，學(xué)校也無法考核他的績(jī)效，也不易為學(xué)校所重視。⒌問卷篩查與抑郁知識(shí)普及：你說我搞問卷調(diào)查，學(xué)生會(huì)說實(shí)話？我抑郁，你會(huì)給我治療？你不給我治療，叫我去精神病院看病，那我不就是個(gè)瘋子了，那大家都知道我是瘋子了，我不干。所以，在學(xué)校，能救他們的就是讓他們知道：什么是抑郁情緒，到了什么程度需要去看醫(yī)生。那么，什么是抑郁情緒呢？就是一種空虛感，平時(shí)的興趣、快樂、欲望、價(jià)值好像被負(fù)壓抽走了一樣，負(fù)壓抽的心里被揪的難受；當(dāng)這種難受影響到你的生活和學(xué)習(xí)時(shí)，就要去精神科醫(yī)生那里看病。建議在初一的語文課本上設(shè)一節(jié)，專門講抑郁情緒和抑郁癥病人的故事，這節(jié)課的意義在于，使1/50的在校生立即就能用上，10%的男生終生能用得上，20%的女生終生能用得上，這還不值嗎？喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價(jià)49元，補(bǔ)充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容2020年03月06日19703
6
69
相關(guān)科普號(hào)
杜經(jīng)綸醫(yī)生的科普號(hào)
杜經(jīng)綸 副主任醫(yī)師
南京腦科醫(yī)院
精神大科
67粉絲5.3萬閱讀
徐道祥醫(yī)生的科普號(hào)
徐道祥 主任醫(yī)師
溫州市第七人民醫(yī)院
臨床心理科
785粉絲84.1萬閱讀
駱艷麗醫(yī)生的科普號(hào)
駱艷麗 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
心理醫(yī)學(xué)科
229粉絲13.8萬閱讀