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2024年01月02日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，另一個媽媽也問到了，說是一個中年女性，34歲，雙向一型，吃拉莫阿里哌唑一直穩(wěn)定，初次發(fā)作需要再吃多久停藥？嗯，也就是說是個首次發(fā)作的診斷，雙向已經(jīng)目前非常穩(wěn)定，吃拉莫100阿利哌唑五毫克，能不能停藥??？我想你的心情我理解，但是初次發(fā)作一般在急性期治療三個月，也就是12周，穩(wěn)定期四到六個月，鞏固期啊，鞏固維持期六到九個月，也就是說整個下來至少要持一年半的時間，這是平均一年半啊，有的人就曲解我的話說好，你說吃一年半，去年一月份我就今年吃到啊，這個六月份就一年半了，6月30號我準(zhǔn)時停掉。 我覺得那是叫杠，那叫抬杠，對吧，就是平均這樣的，那要看很多人是否能夠停藥，有幾個原則，第一，持續(xù)穩(wěn)定三個月到六個月可以考慮減藥，比如說阿里派托能不能減到2.5以后，如果減藥能不能先把阿里派托停，單獨保持拉姆三秦以后再穩(wěn)定，能不能拉姆三氫減到75，我們能不能減到50，是不是50以后就多維持，維持不急的要完全停掉了。 啊，這是一個原則，第二個如果你有家族史，如果你有剛才說的那些易感的因素，個性的因素，家族史的因素啊，然后還有一些性格的因素，心理應(yīng)激的因素，那這個時候你是不是就更早停藥就是安全的呢？顯2024年01月02日54
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 碳酸鋰是否會導(dǎo)致導(dǎo)致甲狀腺功能異常？嗯，是的，就是我們碳酸鋰啊，有兩個副作用，就是第一個長期是碳酸鋰，什么叫長期是六個月及以上的服用碳酸鋰600~900甚至一千二的劑量，六個月以上我們就要注意監(jiān)測甲狀腺功能。 碳酸鋰會導(dǎo)致甲狀腺功能的低下，所以很多人覺得甲空低下，T在很高，亞臨床甲減，甚至T3T4也下降，那這種情況下變得沒力氣，煩躁，睡眠不好，不想吃飯，疲勞，很容易就考慮成是不是低動力癥狀，所以很多成人或者兒童說低動力沒勁兒，我一看到吃碳酸鋰，我就要考慮說你的甲狀腺功能怎么樣，有沒有甲狀腺功能低下，如果是甲功低下，那我們吃點用甲的可能你就恢復(fù)了啊，而不是血里的啊，這個副作用濃度啊，碳酸鋰導(dǎo)致的，所以它有可能引起甲狀腺功能的異常，但是這種概率不超過10%，90%人不會出現(xiàn)的異常。第二，碳酸鋰會導(dǎo)致腎功能的異常，也就是要監(jiān)測腎功能，肌酐水平，尿啊這樣都要看，但是大多數(shù)不會導(dǎo)致腎功能異常。甲狀腺功能的低下可能比腎功能異常發(fā)。 發(fā)生的概率更高一些啊，這是我們對這個藥物的看法，呃。2024年01月02日70
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、碳酸鋰：在體內(nèi)不降解，無代謝產(chǎn)物；絕大部分經(jīng)腎排出。2、丙戊酸鎂：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。3、丙戊酸鈉：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。4、奧卡西平：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。5、卡馬西平：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)CYP3A4酶作用；72%從尿液中排出，28%從糞便中排出。6、托吡酯：主要經(jīng)腎清除。7、拉莫三嗪：主要經(jīng)腎清除?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2024年01月01日256
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 卡馬西平與奧卡西平具有相似藥理結(jié)構(gòu)，兩者在雙相情感障礙的治療中適用范圍是難治性情感障礙，在一般性情感障礙治療中作為二、三線藥物。奧卡西平在電壓敏感鈉通道的a亞基結(jié)合位點起作用，同時抑制Glu釋放，增加Ca通道活性。與卡馬西平相比，奧卡西平不良反應(yīng)更少，在相同不良反應(yīng)類型中的程度更小。1.比奧卡西平有更少的皮疹發(fā)生率，75%服用卡馬西平出現(xiàn)皮疹反應(yīng)的患者在換用奧卡西平后皮疹消失。2.更小的鎮(zhèn)靜作用3.更輕度的胃腸道反應(yīng)4.沒有卡馬西平相關(guān)的白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、肝酶升高。5.與卡馬西平相比，奧卡西平對CYP450酶系統(tǒng)的作用要小得多，藥物間的相互作用更少.奧卡西平及其活性代謝物MHD對CYP4503A4的酶誘導(dǎo)作用小于結(jié)構(gòu)相關(guān)的卡馬西平活性代謝物.6.MHD，也稱為利卡巴西平，是奧卡西平活性代謝產(chǎn)物，增加奧卡西平作用強度和時間。7.達(dá)到相同作用強度的療效時，奧卡西平地藥量要高于卡馬西平。8.兩者具有類似程度的低鈉血癥風(fēng)險。以上是Dr.孫玉濤對兩藥文獻(xiàn)對比總結(jié)，整體來說奧卡西平在雙相情感障礙的治療證據(jù)少于卡馬西平，一般在卡馬西平對患者有效但不能耐受其不良反應(yīng)時考慮換用奧卡西平。Dr.孫玉濤------北京大學(xué)第六醫(yī)院，岳偉華副院長，我非常尊重的一位導(dǎo)師，引導(dǎo)我在本質(zhì)上了解精神醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。2024年12月31日437
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 每種精神疾病都有特定的治療療程。在治療過程中隨意停藥會使治療療程不足，從而耽誤疾病的治療，導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。已接受足療程治療的患者也不能一下子就把藥停掉，而是要遵醫(yī)囑慢慢地減量，慢慢地停，邊減量邊觀察，如果癥狀加重，可能還需要把藥量加回來。停藥要注意時機(jī)，盡量不在面臨重大事件或壓力性事件時停藥。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院張麗萍醫(yī)生介紹道，碳酸鋰對預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)有明確效果。所以，雙相情感障礙患者在減停藥的過程中，應(yīng)最后停用碳酸鋰。停藥過程中要定期復(fù)診。及早識別復(fù)發(fā)前的先兆癥狀，如情緒低落、無緣無故失眠、無緣由的感到很累等，要把這些情況及時告知醫(yī)生，醫(yī)生會給予恰當(dāng)處理，可避免復(fù)發(fā)。另外，在治療過程中突然停藥，有可能造成人為的撤藥反應(yīng)。撤藥反應(yīng)往往出現(xiàn)在停藥后的24-48小時，通常在停藥5天左右癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重。有可能出現(xiàn)頭暈、惡心、各種軀體不適、血壓升高、失眠等，有可能引發(fā)軀體疾病的出現(xiàn)。撤藥反應(yīng)的癥狀還可能會被誤認(rèn)為是復(fù)發(fā)的征兆。——《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》2023年12月28日151
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.研究證據(jù)：⑴加用氯氮平：對2種以上心境穩(wěn)定劑足量足療程無效的雙相障礙患者加用氯氮平治療，治療1年以上，緩解率比未加用氯氮平的明顯為高；⑵奧氮平比鋰鹽：431例雙相障礙患者服奧氮平5-20mg/d（N=217）或鋰300～1800mg/d（N=214）維持1年，結(jié)果奧氮平組的復(fù)燃率比鋰鹽組稍低（30%：39%），其中躁狂復(fù)燃率比鋰鹽明顯為低（14%：28%），而抑郁復(fù)發(fā)率與鋰鹽相似；⑶奧氮平比利培酮：當(dāng)奧氮平和利培酮都改善抑郁時，奧氮平組的復(fù)發(fā)率僅為利培酮組的1/8；⑷奧氮平比丙戊酸鈉：109例抑郁癥病人用奧氮平或丙戊酸鈉預(yù)防復(fù)發(fā)，隨訪11個月，奧氮平組的復(fù)發(fā)率與丙戊酸鈉組的無顯著差異（45%：52%），但奧氮平組的漢密爾頓抑郁量表分（HAMD）比丙戊酸鈉組明顯為低；⑸阿立哌唑：躁狂病人服阿立哌唑15～30mg/d治療26周（半年），比安慰劑的復(fù)燃率低48%，當(dāng)復(fù)燃時，以抑郁為多，躁狂次之，混合最少。2.美方指南：美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）2004年已批準(zhǔn)奧氮平單一維持治療雙相障礙，現(xiàn)已批準(zhǔn)阿立哌唑維持治療雙相Ⅰ型障礙，但德克薩斯貫徹藥物治療的規(guī)則系統(tǒng)不推薦阿立哌唑維持治療雙相障礙-輕躁狂、躁狂和混合發(fā)作。3.選藥參考：對雙相障礙的維持治療，目前首先選用心境穩(wěn)定劑，只有當(dāng)情感發(fā)作（主要是躁狂發(fā)作）嚴(yán)重，緩解后難以撤除非典型抗精神病藥時，才考慮維持非典型抗精神病藥，維持非典型抗精神病藥物種類是情感發(fā)作時有效的藥物種類。2023年12月25日118
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.藥理分析：非典型抗精神病藥阻斷5-HT2A和α2受體，抗抑郁，其中阻斷5-HT2A受體由強到弱依次為齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞氯氮平＞喹硫平，從這一角度看，非鎮(zhèn)靜性（齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑）比鎮(zhèn)靜性（奧氮平、氯氮平、喹硫平）非典型抗精神病藥抗抑郁效果好；阻斷α2受體缺乏齊拉西酮和阿立哌唑資料，其他藥物由強到弱依次為利培酮＞氯氮平＞奧氮平＞喹硫平，提示利培酮比鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥抗抑郁效果好；齊拉西酮還強效激動5-HT1A受體，中度阻斷5-HT和NE回收，理論上抗抑郁有優(yōu)勢，但實際效應(yīng)有待積累。目前，臨床上抗抑郁能脫穎而出的是奧氮平，其次為喹硫平，這可能與它們的鎮(zhèn)靜性能有關(guān)，鎮(zhèn)靜性能改善了抑郁伴發(fā)的焦慮和失眠。2.研究證據(jù)：⑴氯氮平：病例報告氯氮平能抗抑郁；⑵利培酮：8例至少服一種選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）無效的抑郁患者添加利培酮，治療1周時漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分均≤4分。但另30例服心境穩(wěn)定劑的雙相抑郁患者添加利培酮或安慰劑，治療6周和12周，利培酮組不比安慰劑更好，故利培酮的抗雙相抑郁效應(yīng)有待確定；⑶奧氮平：833例雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作患者，用奧氮平（平均7.5mg/d）聯(lián)合氟西?。ㄆ骄?0mg/d）或單用奧氮平（平均9mg/d）治療8周，均比安慰劑顯效。其中聯(lián)合組療效較強，單用組療效中等；⑷喹硫平：Stanley雙相網(wǎng)登記了利培酮、喹硫平和氯氮平治療的患者，治療3個月，HAMD分均有改善，其中喹硫平改善比利培酮或氯氮平明顯；⑸齊拉西酮：單用SSRI治療6周無效的抑郁癥病人分配服舍曲林100～200mg/d（N=21）、舍曲林100～200mg/d+齊拉西酮80mg/d（N=23）、舍曲林100～200mg/d+齊拉西酮160mg/d（N=20），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔助齊拉西酮80mg/d組和160mg/d組比單用舍曲林組的Montgomery-Asberg抑郁評定量表總分改善多，有效率高（19%和32%：10%）；⑹阿立哌唑：12例SSRIs難治性重性抑郁病人輔助阿立哌唑治療6周，7例有效（58%），5例（42%）緩解，治療1周即有相當(dāng)大的改善。3.美國指南：美國食品藥物管理局2003年下半年批準(zhǔn)：奧氮平聯(lián)合氟西汀作為急性雙相抑郁的一線治療。4.選藥參考：單相抑郁指望抗抑郁藥治療，輕度雙相抑郁指望心境穩(wěn)定劑治療，中、重度雙相抑郁指望心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥治療。僅在難治性抑郁癥時，才考慮添加非典型抗抑郁藥，其中焦慮性抑郁癥有理由考慮喹硫平和奧氮平，阻滯性抑郁癥有理由考慮齊拉西酮，但缺乏臨床經(jīng)驗。氯氮平抗抑郁效果不如抗躁狂好，常不選。2023年12月24日134
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.德克薩斯貫徹藥物治療規(guī)則系統(tǒng)的推薦：治療雙相情感障礙-Ⅰ型的一線藥物為碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和奧氮平，二線藥物為阿立哌唑。喻東山的看法是：首發(fā)性急性躁狂和輕躁狂用碳酸鋰聯(lián)合氯丙嗪就已足夠，如果病人有低血壓或心肝疾病，可換為碳酸鋰聯(lián)合氟哌啶醇，仍難控制，添加丙戊酸鈉，仍難控制，典型抗精神病藥改為奧氮平或氯氮平，其中奧氮平價格昂貴，氯氮平不良反應(yīng)大，不要輕易使用。2.雙相情感障礙Ⅱ型或快速循環(huán)型，典型抗精神病藥可改為非典型抗精神病藥，以防止或推遲躁狂轉(zhuǎn)抑郁，利培酮價位適中，療效確切，可首選；齊拉西酮價位較高，臨床經(jīng)驗正在積累中，奧氮平價位最高，療效最好，利培酮無效或估計無效時可選，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首選。2023年12月24日526
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.丙戊酸鈉帶藥懷孕的雙相情感障礙患者占比多少？答：幾乎沒有，因為我們事先就不讓她這樣做，且強調(diào)其致畸風(fēng)險性。2.服丙戊酸鈉懷孕的胎兒臨床致畸率？答：這取決于劑量，妊娠期服用丙戊酸鈉的劑量越高,重性致畸率就越高,＞1.4g/d為34%,≥1g/d為22%,＜1g/d僅1.1%。正常孕婦不服藥的重性致畸率就有2%～3%，盡管丙戊酸鈉＜1g/d時重性致畸率僅1.1%，但我們?nèi)砸暠焖徕c為虎，讓懷孕女性別去碰它。3.孕婦服用丙戊酸鈉之后，孩子長大后的智力發(fā)育受影響的概率和程度如何？答：只知道孕婦服用丙戊酸鈉，生下的孩子會有孤獨癥、智商低、發(fā)散性思維操作損害的風(fēng)險，但不知其患病率。4.丙戊酸鈉的孕期可替代藥物有哪些？答：可用不典型抗精神病藥替代，根據(jù)患者需要治療的不同癥狀而選用不同的藥物。5.懷孕期間如果胎兒存在畸形，在懷孕早期是否一定能查出？-----到妊娠16～18周去醫(yī)院查腹部B超（看胎兒有無畸形），查血液中的甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、游離雌三醇濃度，結(jié)合孕婦的孕周、年齡、體重，算出胎兒患唐氏綜合征的風(fēng)險系數(shù)。至于是否一定能查出，這要問產(chǎn)科醫(yī)生了。6.檢查胎兒畸形的時間會否超出孕婦打胎安全期？答：檢查胎兒畸形的時間已經(jīng)是懷孕4到4個半月了，如果不想要這孩子的話，只有等懷孕7個月時引產(chǎn)了。2023年12月22日298
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