結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移比例腹腔鏡肝切除體位直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除標(biāo)本腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近日我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一例低位直腸癌伴肝VII段轉(zhuǎn)移灶，腹腔鏡肝切除（術(shù)中超聲定位）+腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)（游離結(jié)腸脾曲）的患者，術(shù)中一期切除吻合，無預(yù)防性回腸造瘺，術(shù)后10天患者恢復(fù)順利出院。術(shù)后綜合治療，希望改善預(yù)后！

隨著大腸癌的發(fā)病率逐年增高，“大腸癌會(huì)不會(huì)遺傳？腸息肉會(huì)癌變嗎？哪些檢查可以篩查大腸癌？腸鏡到底疼不疼？多久做一次腸鏡最合適？”越來越多的病人和家屬帶著這些疑問來到浦西仁濟(jì)醫(yī)院大腸癌篩查門診尋求幫助。顧醫(yī)生必須根據(jù)每位就診者的年齡、癥狀、家族史等個(gè)人情況給出最合理的篩查方案，并急病人之所急安排腸鏡檢查快捷通道。近期就診者是34歲的D先生，他是從江陰來上海陪父親做直腸癌手術(shù)的患者家屬。這兩天陪家人做術(shù)前準(zhǔn)備之余，在網(wǎng)上查了很多大腸癌的相關(guān)資料，越查越害怕。D先生：“醫(yī)生，我最近讀了兩篇推文。一篇文章說，如果直系家屬得了大腸癌，自己得大腸癌的比例有50%；另一篇文章說，《柳葉刀》雜志2023年有個(gè)研究，做一次腸鏡可以保你17年不得大腸癌。所以今天我來看門診就是想加急做個(gè)腸鏡篩查。”顧醫(yī)生：“你說的這些信息一部分是有根據(jù)的，一部分稍顯斷章取義。五分之一的大腸癌病人存在家族史，這個(gè)比例確實(shí)不低。特別是遺傳性的結(jié)直腸癌，比如林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征等，病人的一級(jí)親屬如父母、兄弟姐妹和子女患病的比例高達(dá)50%，需要特別當(dāng)心，因此早期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查非常有必要。其他類型的大腸癌也有一定的遺傳傾向，同時(shí)還和生活環(huán)境、生活習(xí)慣（比如抽煙、喝酒、高溫油炸食品等等）都有關(guān)系，這就涉及到家族聚集性的概念，這時(shí)候不僅病人的直系親屬有大腸癌風(fēng)險(xiǎn)，配偶患病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高?！盌先生：“那腸鏡可以安排在明天嗎？我父親后天就要手術(shù)了。”于是，D先生被安排在第二天下午四點(diǎn)進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，回盲部和乙狀結(jié)腸各找到一顆0.3cm和0.5cm的小息肉，圈套成功摘除。D先生拿到腸鏡報(bào)告后臉色急轉(zhuǎn)直下，但當(dāng)聽到這兩顆息肉大概率是良性的，而且均已成功摘除時(shí)，心情頓時(shí)放松了下來。D先生：“真是太好了，接下來我就能安心陪父親手術(shù)了，等我父親手術(shù)結(jié)束再來門診復(fù)診，謝謝醫(yī)生！謝謝護(hù)士妹妹！謝謝爺叔！”興奮的D先生一個(gè)勁地感謝著身邊的工作人員?！昂Y查一例早癌，挽救一條生命，幸福一個(gè)家庭”，或許這也是大腸癌早篩最大的價(jià)值和意義所在。ONE一?、什么樣的人群需要做大腸腫瘤篩查？1、本人有過大腸癌或腺瘤性息肉的病史2、有大腸癌或息肉的家族史3、慢性炎癥性腸病?(IBD)??個(gè)人史4、任何遺傳性大腸癌綜合征的家族史，例如家族性腺瘤性息肉病(FAP)、林奇綜合征等5、出現(xiàn)血便?、黏液便?、糞便變細(xì)或腹瀉?、便秘等排便習(xí)慣改變6、健康人群建議在?40-45歲時(shí)完成第一次腸鏡檢查TWO二、大腸癌的篩查項(xiàng)目包括哪些？1.結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查是將一根柔性可發(fā)光的結(jié)腸鏡插入直腸和整個(gè)結(jié)腸來尋找息肉或腫瘤。柳葉刀的研究發(fā)現(xiàn)腸鏡篩查大腸癌的敏感性超過90%,還可以早期切除息肉預(yù)防癌變，因此?，一次腸鏡檢查就可使未來17年內(nèi)大腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低33%，建議大家在條件允許的情況下，首選結(jié)腸鏡作為大腸癌的篩查方法。2.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)?結(jié)腸成像又被稱為虛擬結(jié)腸鏡檢查，它需要經(jīng)驗(yàn)豐富的放射中心才能提供最佳結(jié)果。對(duì)于無法完成或無法耐受腸鏡的病人，或者病人的大腸完全堵塞使腸鏡無法通過時(shí)，CT結(jié)腸成像是一種替代選擇。3.糞便檢查包括糞便潛血試驗(yàn)(FOBT)和糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(FIT)和糞便DNA測(cè)試。THREE三、大腸癌篩查門診須知1.門診時(shí)間周四上午08:00-11:30周四下午13:30-16:302.門診地點(diǎn)仁濟(jì)醫(yī)院西院(山東中路145號(hào))?門診樓2樓18號(hào)診室3.預(yù)約方式上海仁濟(jì)醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號(hào)—自助預(yù)約—搜索“科室”關(guān)鍵字“大腸”或好大夫進(jìn)入“顧佳毅醫(yī)生首頁”進(jìn)行預(yù)約4.溫馨提示腸鏡檢查快捷通道雖無額外收費(fèi)，但為了保證腸鏡的觀察效果，建議在檢查前3天進(jìn)行無渣、少渣的半流質(zhì)飲食并謹(jǐn)慎食用蔬菜、水果，建議病人就診時(shí)提前做好規(guī)劃。

腸道更怕的不良生活方式是久坐少運(yùn)動(dòng)、飲食多肉少蔬果。這是結(jié)直腸癌越來越多見的重要原因。久坐吃肉多有這么大的麻煩，這一下子就癌癥了？別慌。結(jié)直腸癌發(fā)生跟這些生活方式的確有直接聯(lián)系，但結(jié)直腸癌是從無到有，一點(diǎn)點(diǎn)變化發(fā)展的。這個(gè)特點(diǎn)，能讓我們最大限度避免悲劇出現(xiàn)。一起阻止結(jié)直腸癌的發(fā)生如果我們?cè)琰c(diǎn)兒下手去觀察腸道，看到或許就不是癌癥，而是完全不一樣的情況。如果早一點(diǎn)兒看，那一大塊結(jié)直腸癌，很可能還是一個(gè)跟周圍分界清清楚楚的結(jié)腸腺瘤。如果再早一點(diǎn)，早一點(diǎn)……是結(jié)直腸癌，還是一枚小息肉？完全取決于你什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)它們。結(jié)直腸癌有著清晰可見的逐級(jí)變化，并且這一變化也沒有那么快，從無到有，至少也有10年時(shí)間。我們有一套成熟的結(jié)直腸癌篩查流程，就是為了能更早發(fā)現(xiàn)癌前變化，盡早咔嚓，阻止它繼續(xù)進(jìn)展成癌癥。記住，起碼別晚于45歲，就要來一次體檢腸鏡了。早發(fā)現(xiàn)，早治療，早安全。這句話用在結(jié)直腸癌上是無與倫比的貼切。如果家族中有親密家人有結(jié)直腸癌病史，或者其他少見的海量腸道息肉的息肉病史，要來云南大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)約肛腸科找龔鴻教授（每周一，二，五早上）咨詢獲取適合你的特殊篩查計(jì)劃。腸鏡是好厲害的健康工具。通過腸鏡，我們能看到隱秘的腸道是什么樣子，會(huì)發(fā)生什么變化，也能把危險(xiǎn)及時(shí)扼殺。

RAS基因（包括KRAS、NRAS基因）：接近一半的腸癌會(huì)發(fā)生該基因突變，提示預(yù)后較差，且腸癌經(jīng)典靶向藥物之一的西妥昔單抗（商品名：愛必妥）治療基本無效。BRAF基因：約5%腸癌中發(fā)生該基因突變，且提示預(yù)后很差（很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）；若存在轉(zhuǎn)移，西妥昔單抗靶向治療基本無效，且首選三藥化療聯(lián)合貝伐單抗治療；目前有針對(duì)該突變基因的特效靶向藥物，但費(fèi)用大。錯(cuò)配修復(fù)基因（主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）：若其中之一突變（發(fā)生率約10%），可從免疫治療（即PD-1藥物）中顯著獲益；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腸癌單純口服卡培他濱無意義；需要進(jìn)一步抽血化驗(yàn)，排除腫瘤遺傳性風(fēng)險(xiǎn)。POLE或POLD1基因：突變發(fā)生率為6%，若出現(xiàn)突變，患者預(yù)后會(huì)好些，且對(duì)免疫治療（即PD-1類藥物）敏感。Her-2基因（ERBB2）：該基因擴(kuò)增大約發(fā)生在6%的腸癌患者中，可以接受曲妥珠單抗（商品名：赫賽?。┞?lián)合帕妥珠單抗或拉帕替尼的抗HER2治療。MET基因擴(kuò)增：腸癌MET基因突變和MET擴(kuò)增陽性率約為15.3%。MET基因抑制劑，如和黃醫(yī)藥研發(fā)的小分子MET抑制劑賽沃替尼。NTRK基因：NTRK融合在腸癌中發(fā)生率很低（小于2%），若出現(xiàn)，對(duì)靶向藥物拉羅替尼非常敏感。PIK3CA基因：該基因突變者預(yù)后可能差些，且能從長期規(guī)律服用阿司匹林中獲益；UGT1A1基因：該基因突變發(fā)生率約18%，若發(fā)生突變，則提示患者使用伊立替康（腸癌經(jīng)典化療藥物）所帶來的副作用更明顯，包括腹瀉、白細(xì)胞下降等。DPYD基因：該基因異常，則患者使用氟尿嘧啶類（5-FU）化療藥物的不良反應(yīng)可能明顯增加，需要減量。SMAD4基因突變或缺失：SMAD4缺失預(yù)示著更差的預(yù)后，并且呈現(xiàn)化療耐藥傾向。ARID1A基因突變：可引起西妥昔單抗耐藥，但引起的免疫廣泛活躍可能有利于腫瘤免疫治療。在結(jié)直腸腫瘤中發(fā)現(xiàn)的突變?nèi)绻谕庵苎馨图?xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞中得到證實(shí)，就可推定患者所有細(xì)胞都攜帶有該突變，可以認(rèn)為是胚系突變。與結(jié)直腸癌遺傳易感性相關(guān)的基因包括APC、MMR（錯(cuò)配修復(fù)基因）、MUTYH、LKB1/STK11、BMPR1A或SMAD4等。其他：TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）具體見“了解液體活檢ctDNA與MRD監(jiān)測(cè)”一文。

治療前直腸癌術(shù)回腸造口后7個(gè)月，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡下多次擴(kuò)張，切開無效，造口不能還納，肛門不能使用治療后治療后即刻入院后給與檢查評(píng)估，肛門功能良好，吻合口閉塞，經(jīng)回腸造口排便，完善術(shù)前檢查后，行直腸吻合口切除，直腸經(jīng)肛門拖出（改良Bacon術(shù)），還納回腸造口，留置外置腸管，大便經(jīng)肛門排除，治療后1月術(shù)后一個(gè)月，外置腸管與肛管黏連牢固，切除外置腸管治療后6月術(shù)后半年肛門功能良好，復(fù)查腸鏡腸管通暢

問題1：皮膚周圍經(jīng)常有紅腫疙瘩，怎么護(hù)理才好？康康：相信很多造口朋友都出現(xiàn)過這個(gè)問題：皮膚紅、癢、疹子、腫、破皮……這些統(tǒng)稱為造口周圍皮膚并發(fā)癥，大部分是由于潮濕刺激導(dǎo)致的，也有一部分是機(jī)械性損傷造成的。皮膚出現(xiàn)紅癢，首先一定堅(jiān)持使用造口護(hù)膚粉、造口皮膚保護(hù)劑，因?yàn)檫@兩個(gè)用品是專門針對(duì)造口周圍皮膚問題的護(hù)理用品，可以讓皮膚干燥、加快受損皮膚修復(fù)、且免受排泄物的直接刺激，一段時(shí)間后，自然能自愈。如果皮膚已經(jīng)破了，可以直接在皮膚上粘貼傷口敷料“透明貼3533”，再粘貼造口底盤，并隨底盤一起更換，過一段時(shí)間也會(huì)愈合。如果造口周圍皮膚有紅腫，有可能是底盤邊緣摩擦導(dǎo)致，一方面要使用黏膠祛除劑揭除底盤，避免皮膚受損，另一方面可以使用Mio的底盤，比較柔軟，服帖。另外預(yù)防大于治療，日常一定按步驟使用造口護(hù)膚粉、造口皮膚保護(hù)劑、可塑貼環(huán)，底盤一周換2-3次，保持皮膚干燥、減少滲漏刺激。問題2：造口周圍長了一些肉疙瘩是什么？造口周圍長肉疙瘩有可能是“肉芽”，一方面是由于“縫線刺激”即造口周圍縫線未完全脫落，刺激造成的造口黏膜炎性改變；另一方面是由于底盤中心孔剪裁過小，或不光滑的內(nèi)緣摩擦造口黏膜造成。出現(xiàn)肉芽腫，可回到醫(yī)院讓醫(yī)生處理，一般會(huì)用硝酸銀棒灼燒，另外要剪裁合適的底盤中心孔，防止中心孔黏膠摩擦刺激造口。問題3：底盤幾天更換一次？康康：底盤的更換時(shí)間需要根據(jù)個(gè)人的使用情況，每次更換底盤時(shí)需要觀察底盤黏膠和造口周圍皮膚的的情況；如若底盤已經(jīng)開始發(fā)白，發(fā)泡或者皮膚已經(jīng)開始不舒服或發(fā)癢，就應(yīng)立即更換；若已經(jīng)看到排泄物流出或者有異味產(chǎn)生，說明已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重滲漏，一定立即更換，并且要縮短底盤佩戴時(shí)間，否則會(huì)引起嚴(yán)重的皮膚問題。如果黏膠無發(fā)白，皮膚無不適感，建議底盤使用時(shí)間不超過3天。問題4：造口出血怎么辦？出血分為三種情況：腸粘膜出血，造口根部出血，腸內(nèi)出血。腸粘膜出血：最常見的造口出血，因造口黏膜分布著大量的毛細(xì)血管，如果我們?cè)诓潦没蛘吒鼡Q的時(shí)候動(dòng)作重，就會(huì)有出血點(diǎn)。一般出血量不大，可以使用棉球按壓止血，涂造口護(hù)膚粉，促進(jìn)粘膜修復(fù)，平時(shí)清潔粘膜使用紙巾或柔軟的的紗布慢慢蘸著去擦拭，避免用力擦拭造口。造口根部出血：操作時(shí)候底盤剪裁過小，導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)底盤摩擦造口根部，導(dǎo)致出血。造口底盤裁剪時(shí)應(yīng)大于造口1-2mm，避免底盤摩擦、把造口擱破。建議選擇柔軟的底盤。腸內(nèi)出血：如果出血是腸道內(nèi)出血，量大，按壓止血無效，需要到醫(yī)院就診。造口根部的紅疙瘩肉芽出血也需要去醫(yī)院做特殊處理，夾除肉芽。問題5：造口旁疝怎么辦？（造口周圍鼓出個(gè)大包，躺下又消失）康康：旁疝是不可逆的，出現(xiàn)旁疝一般采用保守治療，如：佩戴造口腹帶，對(duì)造口周圍腹部進(jìn)行持續(xù)加壓，預(yù)防疝氣持續(xù)加重?？稍趯I(yè)造口治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行佩戴。另外，在日常生活中注意避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如爬山、提重物、仰臥起坐、持續(xù)咳嗽等。