在肛腸科門診每天都會碰到很多患者以“便血”為主要癥狀前來就診。患者心里都在琢磨著“糟糕，我這便血不會是有什么大問題吧，我身邊XXX可是腸癌走了的，聽說也是解大便出血，一查就是......”。見到醫(yī)生和醫(yī)生說的第一句話就是“醫(yī)生，我大便的時候出血，有一段時間了，大便上還有一條凹槽一樣，大便也好像變細(xì)了......”。這樣的患者心里很擔(dān)心自己是不是患腸癌了。那么大便時出血是痔瘡還是腸癌，患者要怎么初步進(jìn)行自我辨別呢？1.?痔瘡出血的特點(diǎn)：血色鮮紅，出血時是擦紙上帶血或滴血或噴射狀出血，血與大便呈分離，一般在解大便前或后出血。有時痔核脫到肛門外，患者自己用手可觸及，摸起來是軟軟的，無明顯疼痛感。2.?腸癌出血的特點(diǎn)：大便上帶血，大便與血相混，且血色暗紅，血液中多伴有粘液。解完大便肛門仍伴有墜脹感，解完還想解，一天會多次大便，每次大便量不多。且患者年齡大多在40歲以上。上面說的是痔瘡出血和腸癌出血比較簡單的鑒別方式，臨床上出現(xiàn)便血還有很多種情況，像肛裂出血、腸息肉出血等等。如果只是偶爾出現(xiàn)便血且血色鮮紅一般都不必緊張，可先自己使用藥物。如果出血頻繁且量較多，或出血暗紅伴粘液那么建議及時就醫(yī)完善檢查，以免延誤治療。

腸癌是可以通過早期篩查來預(yù)防的癌癥，因為腸癌從癌前病變發(fā)展到癌癥需要5~10年的時間，有充足的時間讓我們盡早發(fā)現(xiàn)。所以，建議年齡>45歲的人群，一定要盡早進(jìn)行篩查。腸癌的篩查方式主要有三種：1.腸鏡檢查。腸鏡檢查是診斷腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為檢查正常的患者5年內(nèi)不會得癌癥。《美國2019年腫瘤統(tǒng)計報告》中顯示，1991~2016年間，美國腸癌死亡率下降了53%，這主要得益于腸鏡的普及。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國45~74歲的人口中每年有1.2億需要進(jìn)行腸鏡檢查。2.糞便隱血測試。當(dāng)腸道內(nèi)存在癌癥、息肉、潰瘍時，在排便時會與糞便發(fā)生摩擦，讓糞便內(nèi)帶有少量血液，在檢查中可發(fā)現(xiàn)糞便內(nèi)有異常的紅細(xì)胞出現(xiàn)，但肉眼難以看見。3.基因檢測。該檢查有助于提高篩查的準(zhǔn)確度，但是價格較為昂貴。年齡在40~74歲的人群，即使身體沒有不適癥狀也建議盡早進(jìn)行檢查，這個年齡段是腸癌的高發(fā)期。尤其是家族內(nèi)有病史的人，更要盡早進(jìn)行檢查，防患于未然。

1.便血癥狀。是較為典型的信號，腸癌引起的便血多會附著在糞便內(nèi)部，且顏色較暗。一些腫瘤位置較低的患者，可能會有鮮紅的血液出現(xiàn)。而痔瘡引起的便血，多會在便后出現(xiàn)，呈噴射狀、滴瀝狀。2.消化道癥狀。腸道健康與正常的代謝、排毒功能有很大關(guān)系，罹患腸癌會導(dǎo)致消化功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、身體消瘦以及食量下降等。3.腹瀉或者便秘。患腸癌后患者會出現(xiàn)排便異常的癥狀，可能會經(jīng)常腹瀉也可能會經(jīng)常便秘，這是因為癌細(xì)胞在腸道內(nèi)造成了不良刺激所致。4.排便習(xí)慣和性狀改變。腫瘤在腸道內(nèi)會對腸道帶來不良刺激，會引起大便變細(xì)、大便不成型、排便次數(shù)增加以及排便不盡等發(fā)生，部分患者還會腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

一、結(jié)直腸癌是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤。其中早期結(jié)直腸癌是指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層，無論大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌。(證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)二、結(jié)直腸癌的前病變指已證實與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、無蒂鋸齒狀病變、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤以及炎癥性腸病相關(guān)的異型增生。(證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)三、年齡大于40歲、長期吸煙、肥胖、大量飲酒、糖尿病、炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤家族史、長期攝入紅肉和加工肉類等是結(jié)直腸癌危險因素，針對具有這些危險因素的患者進(jìn)行篩查有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。(證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)四、結(jié)腸鏡檢查(含病理活檢)是結(jié)直腸癌篩查、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查是提高早期結(jié)直腸癌及癌前病變檢出率的關(guān)鍵。(證據(jù)質(zhì)量:高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)五、結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸的癌前病變可以有效阻斷結(jié)直腸癌的發(fā)生，是結(jié)直腸癌防控的主要手段。(證據(jù)質(zhì)量:中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)六、對于結(jié)直腸腺瘤性息肉或長徑≥5mm的息肉，均建議行內(nèi)鏡下切除。(證據(jù)質(zhì)量:中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)七、結(jié)直腸息肉或腺瘤在內(nèi)鏡切除術(shù)后，應(yīng)根據(jù)病理性質(zhì)、病變大小及數(shù)量等因素綜合決定腸鏡檢查隨訪的間隔。(證據(jù)質(zhì)量:中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識水平:100%)八、因結(jié)直腸癌梗阻導(dǎo)致外科手術(shù)前未完成全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在外科手術(shù)后3~6個月內(nèi)完成全結(jié)腸鏡檢查。(證據(jù)質(zhì)量:中;推薦強(qiáng)度:中;共識水平:97%)

在直腸癌根治術(shù)的實際操作中，如能結(jié)合患者年齡、全身情況和局部解剖條件（如IMA解剖分型）等因素，個體化地進(jìn)行LCA的保留，可以做到在不增加手術(shù)難度、不犧牲腫瘤根治性的前提下，改善腸管血供，降低手術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的風(fēng)險。適合保留左結(jié)腸動脈的人群：1、高齡或合并代謝性疾病的患者。2、新輔助治療后的直腸癌患者。3、存在多原發(fā)結(jié)直腸癌風(fēng)險的患者。4、降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)（persistentdescendingmesocolon，PDM）患者。

結(jié)直腸癌?(CRC)?根治術(shù)后是否復(fù)發(fā)，什么時候復(fù)發(fā)？這是病人非常關(guān)心的事，也是我們醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題。剛剛丹麥的Andersen博士團(tuán)隊分析了3萬多例不同分期的CRC患者在根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時間。復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著時間的推移而降低，疾病分期越高則術(shù)后復(fù)發(fā)的時間越短。篩查發(fā)現(xiàn)的CRC復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，因此值得進(jìn)行風(fēng)險分層監(jiān)測復(fù)發(fā)，以免“過度監(jiān)測”或“監(jiān)測不足”。研究結(jié)果發(fā)表于專業(yè)權(quán)威雜志《JAMAOncol》研究發(fā)現(xiàn)：分期特異性?手術(shù)至復(fù)發(fā)時間（TSTR?）顯示：III?期?CRC?患者的?TSTR?比?II?期患者短，比?I?期患者更短。?I?期?CRC?患者的TSTR?為22.6(20.2-24.2)?個月II?期?CRC?患者為?18.2(17.2-19.1)?個月III?期患者為?15.9(15.4-16.5)?個月；2014?年丹麥CRC?篩查以后CRC?患者數(shù)量增加，但UICC?分期較低，還發(fā)現(xiàn)了一些無癥狀的?CRC年輕患者。通過篩查確診的CRC不僅總體復(fù)發(fā)率較低，而且特定分期的復(fù)發(fā)率也較低，表明篩查的實施和其他舉措降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。篩查確診的?CRC?復(fù)發(fā)率持續(xù)降低可能是腫瘤負(fù)荷（例如腫瘤大?。┑慕导?，或由于生物學(xué)特征（例如生長速度）的明顯差異；隨訪的主要目標(biāo)是及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，以最大限度地提高患者的生存率。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會建議患者在根治術(shù)后的前3?年進(jìn)行隨訪，無腫瘤轉(zhuǎn)移的患者隨訪?5?年。隨訪內(nèi)容包括臨床評估、定期測量癌胚抗原水平、計算機(jī)斷層掃描(CT)?和結(jié)腸鏡檢查。然而，國家監(jiān)測指南有顯著差異，并且?Cochrane?審查發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)監(jiān)測對總體生存率沒有好處。丹麥參加的國際多中心隨機(jī)臨床試驗?COLOFOL并未顯示更頻繁的?CT?掃描和癌胚抗原測量（5?次與?2?次）能改善?5?年總生存率或?CRC?特異性生存率。TNMI?期結(jié)腸癌和直腸癌的?5?年?累積復(fù)發(fā)率分別低于?7%?和?10%，篩查確診的患者則更低。I?期?CRC?患者的TSTR?比?II?期、?III?期?CRC?患者更長。因此，?I?期患者的隨訪強(qiáng)度可以降低，甚至不進(jìn)行監(jiān)測，值得轉(zhuǎn)向個性化監(jiān)測策略的研究。

“大夫，我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡確診腸癌，來北京治療，但是術(shù)前檢查要這么長時間，會不會進(jìn)展啊？”，在門診我經(jīng)常會遇到這樣的問題，作為醫(yī)生，當(dāng)然要把患者的疑問和需求放在最重要的位置，為此，大概2年前我專門從腫瘤的生物學(xué)特征出發(fā)，在好大夫科普平臺寫過一篇《在等著做手術(shù)這幾天會不會轉(zhuǎn)移?。俊房破瘴恼?，希望能從理論角度對焦慮的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，但是由于沒有深究這個切實問題以及缺乏大樣本隊列，這個問題沒有轉(zhuǎn)化成科研成果，從臨床方面證實這個結(jié)論。今年，在JAMANetwOpen期刊上發(fā)表了一篇題為：《加拿大50歲以下結(jié)直腸癌患者從診斷到開始治療的時間和生存率之間的關(guān)系》論文，研究的目的明確為：本研究的目的是探討小于50歲年輕成年結(jié)直腸癌患者從診斷到開始治療的時間與生存率之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，在5026例年齡小于50歲的結(jié)直腸癌患者的隊列研究中，從診斷到開始治療的時間間隔與疾病晚期或生存率低無關(guān)。這些結(jié)果表明，在人群水平上，以發(fā)病后時間間隔為目標(biāo)可能不會轉(zhuǎn)化為改善的結(jié)果。反而是晚期和轉(zhuǎn)移性疾病與較短的治療時間密切相關(guān)，總間隔小于100天的年輕結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差，特別是間隔小于6周的患者。綜上，可得出結(jié)論：從診斷到治療的間隔時間與結(jié)直腸癌預(yù)后好壞無關(guān)；對于晚期患者，間隔時間短反而預(yù)后差；當(dāng)然我們不能因此認(rèn)為這些結(jié)果是因果關(guān)系，背后可能涉及病期早晚對于醫(yī)患心理暗示等多種影響因素，但是至少從結(jié)論來看，不要囿于治療的急迫，而忽略完善檢查精準(zhǔn)分期的必要性?。?！

近期連續(xù)遇到兩例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將病例分享如下：???病例1：女性，55歲，10月前外院體檢，肛門指診提示距離肛門3cm處可及結(jié)節(jié)10.5cm，質(zhì)地偏硬。腸鏡：距肛緣2cm可見一大小約1.5cm2.0cm粘膜隆起，表面光滑。行ESD術(shù)，術(shù)后病理：直腸ESD分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2,核分裂象約2個/10,腫瘤大小約1.2x1.2x1cm,腫瘤位于粘膜肌層至深肌層間，神經(jīng)束見腫瘤累及。局部基底部固有肌層切緣見腫瘤組織累及。免疫組化：CgA(80%+)，Ki-67(8%陽性)，SSTR2(100%+++)，SSTR5(-)，SYN(100%++)。2023.05.PET雙掃：直腸NETESD術(shù)后，綜合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR圖像：直腸術(shù)區(qū)局部腫瘤殘留可能；左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SSTR表達(dá)陽性，F(xiàn)DG代謝增高。2023.06.開始善龍30mg治療至2023.09.，出現(xiàn)腹瀉，2023.10盆腔MRI：直腸下段壁略增厚伴強(qiáng)化，請結(jié)合內(nèi)鏡，左側(cè)盆壁淋巴結(jié)較2023.08稍增大。2023.11:直腸下段壁稍厚。左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大。術(shù)前腸鏡：直腸左前壁距離肛緣3cm見術(shù)后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔鏡下直腸低位前切除+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見淋巴結(jié)位于髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端，大小約32cm，包膜完整。病例2：患者女，50歲，2023.9體檢外院腸鏡示直腸下段近肛緣見2.0大小腫物，質(zhì)硬。MR示直腸下段占位；盆腔左側(cè)腫大淋巴結(jié)可能。2023.10行直腸腫瘤經(jīng)肛門切除術(shù)，術(shù)后病理：直腸上皮源性腫瘤，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤大小1.71.50.8cm，主要位于黏膜及黏膜下層，小灶累及淺肌層，標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣均未見肯定腫瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++，SSTR5++，Syn+，AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT：腸NET經(jīng)肛切除術(shù)后，直腸系膜及左側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約4.2cm，部分內(nèi)見鈣化灶，放射性攝取均異常增高.1.直腸NET經(jīng)肛切除術(shù)后，直腸系膜及左側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生長抑素受體高表達(dá)。2023年12月行腹腔鏡下miles術(shù)+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃，術(shù)中見淋巴結(jié)大小約55cm，位于左側(cè)髂內(nèi)血管近端內(nèi)側(cè)，和髂內(nèi)靜脈關(guān)系緊密，有包膜，膨脹性生長。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是一組起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及肽能神經(jīng)元的異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于全身多個器官和組織，其中胃腸及胰腺是最常見的發(fā)病部位，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3。美國癌癥研究SEER數(shù)據(jù)庫發(fā)病率為3.56/10萬，。在我國神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)部位分別是胰腺（35.1%）、直腸（29.6%）和胃（15.4%）。近年來，直腸NEN逐年增加，是所有胃腸道NET病例中最常見的部位。發(fā)生率是1.25-1.8/10萬，占所有直腸腫瘤的1-2％，所有NEN的18％和胃腸道NEN的27％。2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤將NEN分為分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）。NEN依據(jù)增殖活性，進(jìn)一步分級為G1、G2和G3。??神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組異質(zhì)性腫瘤群體。預(yù)后存在明顯差異，NETG1/G2級患者預(yù)后明顯優(yōu)于NETG3患者。研究顯示無轉(zhuǎn)移、局部轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸NEN的10年生存率分別為80%、47%及3%。直腸NET大部分為分化好的NET，超過85%的直腸NET在診斷時為G1級且T分期為T1期，大多數(shù)無轉(zhuǎn)移且預(yù)后好。腫瘤直徑<1cm的直腸NET的淋巴轉(zhuǎn)移率為1％-4％，而腫瘤直徑>2cm的直腸NET的淋巴轉(zhuǎn)移率明顯升高。1-2cm的腫瘤有30％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。直腸NET患者臨床表現(xiàn)為出血或排便習(xí)慣等癥狀，但將近一半的患者無癥狀，在結(jié)腸鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)并診斷。對于小腫瘤（<1cm），轉(zhuǎn)移性疾病的風(fēng)險非常低，2021中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南及2021年美國NCCN指南均推薦，小于1cm直腸NET可選擇內(nèi)鏡下或者經(jīng)肛門局部切除,然而研究證明在小于1cm的直腸NET病灶中，手術(shù)切除的病例中有3%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此評估切除病灶之前應(yīng)進(jìn)行磁共振分期評估以排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于1-2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或固有層浸潤的直腸NET，也可進(jìn)行內(nèi)鏡或經(jīng)肛切除。而對于直徑大于2cm的直腸NET，建議對進(jìn)行根治性切除并淋巴結(jié)清掃。無法切除的晚期直腸NEN的治療選擇包括生長抑素類似物，靶向藥物治療，化療（卡培他濱和替莫唑胺），PRRT，免疫療法和轉(zhuǎn)移的局部治療。直腸NEC是侵襲性腫瘤，早期可通過手術(shù)進(jìn)行切除，但這部分腫瘤通常在晚期被診斷出來并需要多學(xué)科綜合治療。??本文所列舉患者均為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移患者，該類患者臨床非常少見，兩例患者petCT無盆腔以外轉(zhuǎn)移，腫瘤局限，故行根治性手術(shù)。值得注意的是，術(shù)中所見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為膨脹性生長，腫瘤雖大但是均有包膜，和周圍血管臟器界限較清，易于剝離，這個明顯有別于直腸癌合并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的侵潤性生長的特性，所以該類患者可結(jié)合術(shù)前影像結(jié)果及術(shù)中情況行側(cè)方清掃或淋巴結(jié)的剝離手術(shù)。