應該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著，才有肛門的需求。要尊重患者強烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策?！拔业母亻T還保得住嗎？”這是大多數低位直腸癌患者見到傅傳剛教授時的第一句話。實際上，這也是決定他們未來生活質量的一個關鍵問題。低位直腸癌外科手術的難度大，局部復發(fā)率高，療效不盡如人意，患者一旦無法保住肛門，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便從腹壁造口處排出，這可能會導致患者生活不便、心理負擔重，以及出現造口引起的并發(fā)癥等問題，“病恥感”強烈。傅傳剛是同濟大學附屬上海東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、教授，他理解這部分患者的焦慮。在他看來，直腸癌手術保肛與否，是一個醫(yī)學上的專業(yè)問題，同時，這個復雜的決定，也需要患者、家屬和醫(yī)生共同協商做出。最理想的選擇是，治療和保肛同步進行。但考慮到腫瘤大小、惡性程度、病理分期等多種因素，一旦治療和保肛無法兼顧，保命，成為醫(yī)生臨床決策的第一要義，但這也往往意味著保不住肛門了。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，目前肛腸外科領域對直腸癌的治療相對還比較規(guī)范，保肛與否有著清晰的臨床指征，然而，也有醫(yī)生在臨床上受各種因素影響，出現“該保肛的不?！薄安辉摫８氐挠脖！钡惹闆r。其背后，與醫(yī)生的專業(yè)水平和患者強烈的保肛意愿相關。傅傳剛團隊在為患者做手術。（圖片由受訪者提供）患者意愿能左右治療方案嗎？12到15厘米，這是大多數成人的直腸長度，在這段上連結腸、下接肛門的楔形空間里，有著消化道最常見的惡性腫瘤之一——直腸癌。數據顯示，我國結直腸癌的新發(fā)病例已從2015年的38.8萬例增加到了2020年的55.5萬例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中國結直腸癌發(fā)病數和死亡數已占全球的28.73%和30.59%。以腫瘤距離齒狀線（直腸粘膜與肛管皮膚之間的交界線）的距離為標準，直腸癌分為中高位直腸癌（距齒狀線5-15cm）和低位直腸癌（距齒狀線4cm以內）。傅傳剛介紹，手術仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于其與肛門相連，是否保留肛門就成為患者十分關注的問題，尤其是占比較高的中低位直腸癌。一旦無法保肛，直腸癌患者在做完手術后，造口需要長時間放置在腹壁，若存在護理不當或長時間未更換造瘺袋等，可能會引起造口出血、回縮、壞死，造口狹窄，周圍皮膚感染，造口旁疝等情況。除了生理上的困擾外，患者要在腹部掛上“糞袋”，從此，大便從肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。術后他們往往會產生焦慮情緒，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天還要擔心異味等問題，他們還有一個形象的稱呼——“造口人”。調查顯示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障礙，不少人過著近乎隱居的生活，逐漸脫離社會。目前，中國有超過150萬人因為直腸癌而成為永久“造口人”，且以每年逾10萬人的數量遞增。由此，在直腸癌患者群體中，“人在肛門在”是一句流傳甚廣的說法，很多人寧愿不做手術、放棄治療也不愿失去肛門，而這又難免會影響醫(yī)生的臨床決策，出現“不該保肛硬保”的情況。傅傳剛教授平均每年都能遇到幾十例這樣的患者。他們多在當地醫(yī)院做了保肛手術，卻在術后出現腫瘤殘留或肛門功能缺失等更棘手的問題。在他看來，無論是從腫瘤學還是功能學角度，勉強保肛都會極大增加日后腫瘤轉移或復發(fā)的風險，重則死亡，輕則出現排便、泌尿和性功能障礙等問題。一般情況下，為了將腫瘤切除徹底，要將腫瘤遠側1～2cm左右的正常組織一起切除，如果腫瘤位置過低或已經靠近肛門內口，保肛難度極大。他曾接診過一位術后三個月腫瘤局部復發(fā)的患者，檢查后發(fā)現，患者的臨床指征并不符合保肛標準，屬于“不該保硬保”，且醫(yī)生術中并未把腫瘤切干凈，為二次治療增加了風險?！叭绻桥曰颊?，可能面臨切除陰道和子宮的風險，男性則可能連膀胱、前列腺一起切掉?！贝送猓@部分難以切除的腫瘤持續(xù)生長會引起出血、脹痛以及壓迫神經、尿道引起癌性疼痛和排尿困難等。即便沒有復發(fā)，由于直腸因手術而容量變小，會出現糞便儲存能力減少、無法控制大便、大便次數增多等肛門功能減弱的癥狀。實際上，低位直腸癌保肛手術操作難度大，而這也是傅傳剛教授不主張強行保肛的深層次原因。盆腔狹小的空間里各種結構復雜，有大量的神經、血管、肌肉和筋膜結構，在低位直腸癌根治手術中，醫(yī)生需要在保證腫瘤干凈切除的基礎上，最大限度保護患者的自主神經及肛門括約肌功能，因為這些神經關系到患者術后的排便、排尿及性功能。“應該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著才有肛門的需求?！备祩鲃偨淌诒硎荆鹬鼗颊邚娏业谋８匾庠?，但不能讓其左右臨床決策，“醫(yī)生必須要用科學、專業(yè)的醫(yī)學知識去告訴患者及其家屬，不能違背治療原則。”低位直腸癌如何保肛？對于低位直腸癌，由于涉及周邊多個功能器官和肛管功能，醫(yī)療界也一直面臨保肛與否的風險和利益博弈的艱難選擇。一方面，為了達到腫瘤根治效果需要切除更多的腸管，另一方面，保留肛門又要求盡可能多的保留腸管，如何在兩者之間找到平衡點成為保肛手術的關鍵。傅傳剛教授回憶，在2000年至2010年期間，業(yè)內圍繞局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口等相關爭議不斷。其中，爭議焦點主要集中在保肛手術是否影響直腸癌根治性切除上，突出表現在兩個方面：保肛手術癌遠端腸段切除的長度多少合理，以及保肛手術是否增加局部復發(fā)率和影響５年生存率。也是在這段時間，出現了大量“該保肛卻沒?！钡那闆r，“不該保的保了會要命，該保的沒保則會致殘?！备祩鲃偨淌谡J為，這與當時的醫(yī)療理念和外科技術發(fā)展水平密切相關。比如，在缺乏微創(chuàng)技術、3D腹腔鏡等設備和吻合技術、吻合器械、吻合材料的年代，外科醫(yī)生對直腸癌的探索邊界十分局限，部分醫(yī)生認為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于6～7厘米的直腸癌都不能行保肛手術，造成眾多患者以如今的標準看，符合保肛條件卻在當年的手術中被切掉了肛門。傅傳剛教授稱，如今，這部分患者群體的人數已經很少了，但每年還是會碰見幾例，他猜測可能與醫(yī)生的專業(yè)化程度和經驗有關，“對部分基層醫(yī)院來講，這是一個經驗問題，一個醫(yī)生一年做100例保肛手術與一年做10例是完全不一樣的，用到的?？破餍?、刀具等也有區(qū)別?！奔词乖诩夹g上可行，直腸癌最終是否保肛，關鍵還要看腫瘤學上該不該保。以往，國際上將腫瘤距離肛門的高度來作為能否保肛的依據，標準也從之前的7厘米降到了5厘米，但實際上，隨著外科設備和技術的進步，高度已不再是絕對標準。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，直腸癌能否行保肛手術是個復雜的臨床決策過程，要依據病變的部位、大小、大體類型、組織學分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結轉移和遠處轉移、是否侵犯臨近的器官，結合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來綜合分析決定。其次，患者需求也是制定手術方案的重要因素，比如手術者的技能和臨床經驗，甚至是醫(yī)療設備和患者的經濟條件等，同時兼顧手術安全性、徹底性等方面，“還有些局部中晚期的直腸癌患者經過術前放化療后，從不能保肛變成可以保肛?！苯陙恚S著直腸癌相關臨床研究的不斷深入、吻合器技術的應用和手術技術的不斷改進，越來越多的低位直腸癌可以行保肛手術，許多腫瘤下緣距肛門口2-3厘米的患者也能保留肛門。對此，傅傳剛說，在強調保留肛門的排便功能的同時，最重要的還是要達到手術切除的徹底性。這些直腸癌，絕對不應保肛在同濟大學附屬上海東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，聚焦“低位保肛”是傅傳剛一開始就為科室定下的發(fā)展方向，如今，大多數跨省就醫(yī)的腸癌患者找到他，也都是為了能“保肛”。傅傳剛每年親自主刀的結直腸癌手術量就超過了500例，已經累計做了近兩萬例手術。他發(fā)現，有很多患者為了不做手術，采用吃偏方等保守治療方式，不僅沒有緩解癥狀，反而延誤病情?！霸缛齻€月發(fā)現，可以多活30年，其實很多早期的直腸癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到腫瘤侵犯到其他的組織器官時，才去醫(yī)院求助。”在他看來，治療時機對直腸癌患者至關重要。國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）》提到，結直腸癌篩查可使結直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。目前，我國在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結直腸癌篩查結果也證明了結直腸癌篩查的效益。傅傳剛表示，有幾種情況的患者絕不應該保肛。一種是腫瘤就長在肛管上面，已經侵犯了括約肌，勉強去做保肛手術，腫瘤就很難切除干凈，容易復發(fā)，而要把腫瘤切干凈，勢必要切除部分肛門括約肌，患者又會產生大便失禁，生活質量比不保肛還要差。另一種不應保肛的情況是腫瘤局部晚期，這部分患者在外科治療時通常要先做放化療，縮小腫瘤，然后再手術切除，“對比較晚期的腫瘤，哪怕做了放化療，還是會有部分患者無法完全切干凈，將來復發(fā)的幾率很高，如果保肛，一旦復發(fā)，還要再做手術，而且再做放療和后續(xù)加強治療時，新建的直腸損傷會很厲害?！笔聦嵣希S著造口護理專業(yè)化水平提高和造口用品的改進，無法行保肛手術的患者，其生活質量也能得到很好保障。傅傳剛教授多次強調，“保肛與否是醫(yī)學上的專業(yè)問題，絕對不能一刀切。”轉載來源：醫(yī)學界

1.直腸癌是指發(fā)生在人體直腸黏膜上皮的一種惡性腫瘤。在罹患早期并沒有明顯癥狀，但隨著病情加劇，其病灶可能會對直腸造成刺激，進而出現便血、腸梗阻以及腹部包塊等癥狀，對患者的身體會造成很多危害。2.隨著對直腸癌研究的逐步深入，研究人員發(fā)現具有控制高血壓的藥物可以起到干擾腫瘤血管功能，抑制腫瘤生長以及預防直腸癌的作用。研究人員推測這可能和在發(fā)表于《Hypertension》雜志上的回顧性研究中，研究人員對此進行了相關研究，結果發(fā)現對于服用ACEI/ARB等高血壓藥物的患者，在接下來的3年內罹患結直腸癌的風險降低了22%左右。3.研究人員猜測，這可能和直腸癌的致病機制有關。此前有研究表明，高血壓可能會增加機體慢性炎癥，以及氧化應激的程度，對于直腸癌的發(fā)展惡化有著一定影響。而降壓藥則可以通過降低血壓，減輕血管的炎癥反應，起到降低直腸癌的風險。

此為近期診治過的一名直腸癌患者手術錄像截圖與教科書對比圖，圖1-3為教科書，圖4-8為此次手術術中圖像。圖中清晰顯示各血管分支的顯露、253淋巴結的清掃；直腸上血管及乙狀結腸血管根部結扎；左結腸血管的保留；直腸后間隙及肛提肌上間隙的游離顯露；左右腹下神經的保留。手術時長1個半小時?；颊咝g后第5天已經進流質和少量半流質飲食，第6天順利出院。

結直腸癌的治療方法包括手術、化療、放療和靶向治療等。手術是最常用的治療方法，可以切除腫瘤組織和周圍的淋巴結?；熀头暖熆梢栽谑中g前或手術后使用，以減輕癥狀、縮小腫瘤并預防復發(fā)。靶向治療是一種新型的治療方法，可以針對腫瘤細胞的特定分子進行治療。

結直腸癌的診斷通常包括腸鏡檢查、組織活檢、血液檢查和影像學檢查等。腸鏡檢查是最常用的診斷方法，可以觀察到腸道內的病變情況，并進行活檢。血液檢查可以檢測出是否存在腫瘤標志物，但并不能確定是否患有結直腸癌。