手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療手段，如何正確、全面完善術(shù)前檢查，是結(jié)直腸癌患者經(jīng)常面臨的問題。術(shù)前應(yīng)全面檢查病人，了解腫瘤術(shù)前分期以及患者的心、肺、肝、腎及凝血功能狀況，能否耐受較長時間的麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷。我在此做一個簡單介紹，以供參考。整體而言，結(jié)直腸癌術(shù)前檢查主要包括：（1）血常規(guī)、生化、感染篩查、凝血、血型和腫瘤標(biāo)志物（2）胸部、腹盆腔增強(qiáng)CT，直腸MRI（針對直腸癌或盆腔腫物患者）（3）全腸鏡檢查，活檢病理（4）心電圖、肺功能（尤其對于患有呼吸疾病的老年患者）（5）肝臟核磁和PET-CT或PET-MRI不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目下面詳細(xì)介紹以上檢查的作用和注意事項(xiàng)腸鏡檢查是了解是否有腸道病變的直接證據(jù)。腸鏡能夠直觀看到腫瘤的大小，活檢病理結(jié)果只是給腫瘤做了良性還是惡性的判定。因此，腸鏡要做“全”，這個全就是盡量能看到整個結(jié)腸，觀察腫瘤位置，是否存在多個原發(fā)灶（多個腫瘤）、是否有息肉等，以備手術(shù)參考、術(shù)后腸鏡下息肉切除、二次外科手術(shù)和隨訪等。腸鏡檢查的關(guān)鍵是充分的消化道準(zhǔn)備，即常說的“清腸”，減少腸道內(nèi)糞便等內(nèi)容物。需要注意的是，對于腫瘤較大伴有腸梗阻的患者，口服和爽等導(dǎo)瀉藥物清腸可能會加重腸梗阻，甚至引發(fā)腸穿孔，此時可考慮清潔灌腸，盡量減少腸內(nèi)容物對腸鏡觀察的影響。胸腹盆CT檢查是判斷結(jié)直腸癌患者病情嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)檢查。結(jié)腸癌和直腸癌容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，所以需要腹部增強(qiáng)CT了解肝臟是否有轉(zhuǎn)移灶，胸部CT觀察是否有肺上的病灶；另外，腹部盆腔增強(qiáng)CT還有助于判斷腫瘤自身的大小，是否有腸周的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵犯周圍其他的臟器，是否有其他部位的轉(zhuǎn)移（比如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移以及卵巢轉(zhuǎn)移）。CT檢查前也需要做好充分的腸道準(zhǔn)備，以便較好觀察結(jié)直腸內(nèi)壁情況。因此，在做檢查時，建議把CT預(yù)約到腸鏡當(dāng)天或之后一天。直腸MRI（直腸核磁）檢查是直腸癌，尤其是中、低位直腸癌必做的檢測之一。對于直腸癌患者，直腸MRI是判斷直腸局部腫瘤的首選，直腸MRI的分辨率高，圖像清晰，能夠完美的展現(xiàn)直腸腫瘤的情況，對治療方案的選擇有直接的意義。在直腸MRI檢查前的2小時左右，建議用甘油灌腸劑經(jīng)肛?cái)D入灌腸。肝臟MRI（肝臟核磁）是診斷肝轉(zhuǎn)移的首選無創(chuàng)檢查。對于腹部CT懷疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議補(bǔ)做肝臟核磁，評估肝臟腫物性質(zhì)。如肝臟核磁結(jié)果考慮肝轉(zhuǎn)移，需請肝膽外科會診，能否與結(jié)直腸癌手術(shù)同期進(jìn)行。其他檢查：胸片和腹部B超不作為推薦選項(xiàng)，主要是胸片并不能完整的觀察肺部情況，而B超受機(jī)器、和檢查操作人員影響較大，也不能留下客觀的影像證據(jù)。血常規(guī)、生化主要是看患者是否有貧血狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)如何，無論是手術(shù)還藥物治療前，都需要評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)。腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199等。PET-CT或PET-MRI主要用于晚期腸癌檢查和復(fù)發(fā)腸癌檢查，觀察腫瘤大小，轉(zhuǎn)移灶或評估治療效果等。綜合以上檢查，可判斷患者是否為惡性腫瘤，以及病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇何種治療方案，因此又被成為分期檢查。部分患者可能直接手術(shù)即可，部分患者可能需要先做術(shù)前治療，術(shù)前化療或術(shù)前放化療一段時間后再行手術(shù)；部分患者可能不適合手術(shù)，以藥物治療為主。對于手術(shù)患者，真正的病情嚴(yán)重程度，需要根據(jù)術(shù)后的大病理來確定，病理分期是最準(zhǔn)確的結(jié)果，術(shù)前的分期只是在沒有手術(shù)的情況下對病情的判斷，影像學(xué)檢查的結(jié)果跟病理分期不一定完全一致，并且，術(shù)后病理也是評估患者是否需要術(shù)后的輔助化療的決策依據(jù)。希望大家能及時、準(zhǔn)確、全面完善檢查，并與主管醫(yī)生交流病情情況和下一步治療方案，早日治療，盡快康復(fù)。

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。發(fā)病相關(guān)的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)的不斷積累、挖掘，基因檢測在結(jié)直腸癌患者預(yù)測預(yù)后、指導(dǎo)個體化治療、遺傳風(fēng)險評估等方面發(fā)揮著重要的作用。預(yù)測預(yù)后結(jié)直腸癌預(yù)后主要和分期相關(guān)，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率是90%左右，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在80-90%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%，Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。隨著液體活檢在腫瘤中的研究快速發(fā)展，基于ctDNA的MRD檢測在腫瘤圍手術(shù)期的預(yù)測預(yù)后中的應(yīng)用價值也得到越來越多的佐證。2021v3版結(jié)直腸癌NCCN指南，在“可切除結(jié)腸癌輔助化療”的討論部分新增了“ctDNA”，指出：一些ctDNA的檢測方法已被開發(fā)出來，希望能夠提供預(yù)后和預(yù)測信息，以幫助決定II期和III期結(jié)腸癌患者的輔助治療。MRD在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在兩方面：其一，預(yù)測結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。在一項(xiàng)Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者多中心前瞻性臨床研究中，顯示手術(shù)后檢測MRD陽性的患者在36個月的隨訪中復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，而MRD陰性患者復(fù)發(fā)率為12%。MRD可以作為Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌獨(dú)立的復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，可比常規(guī)影像學(xué)平均提前8.7個月預(yù)知復(fù)發(fā)。其二，實(shí)時跟蹤ctDNA狀態(tài)在預(yù)測輔助化療有效性方面有潛在效用。在一項(xiàng)II期結(jié)直腸癌患者的研究中，患者按照醫(yī)生建議接受術(shù)后輔助化療或未接受術(shù)后輔助治療，研究結(jié)果顯示，在接受輔助化療的患者中，5例化療期間ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其中2例在化療結(jié)束后為轉(zhuǎn)陽性的患者，均發(fā)生了復(fù)發(fā)，而3例化療結(jié)束后繼續(xù)ctDNA陰性的患者隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)。在未接受輔助化療的患者中，14例在術(shù)后檢測到ctDNA陽性，其中11例（78.6%）發(fā)生了復(fù)發(fā)，而在164例術(shù)后ctDNA陰性患者中，只有16例（9.8%）發(fā)生了復(fù)發(fā)。術(shù)后實(shí)時跟蹤ctDNA狀態(tài)顯著增加了根據(jù)臨床病理因素分類為低風(fēng)險或高風(fēng)險患者的預(yù)后價值。指導(dǎo)個體化治療目前，腫瘤治療已進(jìn)入分子靶點(diǎn)的個體化醫(yī)療時代，已逐漸從以病理為主轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砼c驅(qū)動基因共同決定選擇的時代。腫瘤發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性也提示臨床醫(yī)生在治療藥物前，進(jìn)行基因檢測，對于治療的用藥指導(dǎo)非常重要。而在結(jié)直腸癌用藥指導(dǎo)中，基因檢測的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在靶向治療、免疫治療、化療等方面。指導(dǎo)靶向治療目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點(diǎn)包括：KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多項(xiàng)研究均已證實(shí)西妥昔單抗可以有效的一線治療RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PARADIGM研究已經(jīng)證實(shí)，帕尼單抗對比貝伐珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療對RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和左側(cè)原發(fā)結(jié)直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢。因此，在結(jié)直腸癌CSCO指南中，推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌）作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。BEACONCRC研究是一項(xiàng)隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽，多隊(duì)列III期臨床試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BRAF抑制劑恩可非尼（encorafenib）與西妥昔單抗雙聯(lián)方案優(yōu)于FOLFIRI/IRI與西妥昔單抗聯(lián)合治療方案（mOS：9.3個月vs5.9個月），是既往接受過治療的BRAFV600E突變mCRC患者的新治療標(biāo)準(zhǔn)，該方案于2020年04月08日獲得FDA批準(zhǔn)。2023年1月19日，美國FDA已加速批準(zhǔn)圖卡替尼（Tukysa，tucatinib）聯(lián)合曲妥珠單抗用于治療RAS野生型、HER2陽性、不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療。該項(xiàng)獲批是基于MOUNTAINEER2期臨床試驗(yàn)結(jié)果，在接受聯(lián)合靶向治療的84名患者中，總體緩解率（ORR）為38%，3.6%的患者獲得完全緩解，35%的患者獲得部分緩解，中位反應(yīng)持續(xù)時間（DOR）為12.4個月。指導(dǎo)免疫治療免疫治療是近年來在結(jié)直腸癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。錯配修復(fù)基因缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的結(jié)直腸癌患者是免疫治療的主要獲益人群。2015年ASCO年會上報(bào)告的KEYNOTE-016研究結(jié)果顯示，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）可以從帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）單藥中獲益，該研究打開了結(jié)直腸癌免疫治療之門，開啟了結(jié)直腸癌的免疫治療時代。2020年公布的KEYNOTE-177試驗(yàn)，是目前一線治療中最重要的臨床試驗(yàn)，證實(shí)了帕博利珠單抗治療可以作為dMMR和MSI-H結(jié)直腸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。KEYNOTE-177試驗(yàn)成功地改寫了NCCN結(jié)直腸癌診療指南，同時在國內(nèi)也獲得了2021年CSCO結(jié)直腸癌診療指南的一級專家推薦。隨著免疫治療在mCRC的成功應(yīng)用，其也在非mCRC的新輔助治療中進(jìn)行了深入的探索，尤其是在臨床應(yīng)用的安全性方面，為新輔助免疫治療的開展奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，并且取得了令人鼓舞的成果。2020年，針對結(jié)腸癌的NICHE研究表明，100%早期dMMR直腸癌患者可以從新輔助免疫治療中獲益，27%的pMMR患者獲益。這提示對MSI-H患者可以嘗試新輔助免疫治療。由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院鄧艷紅教授牽頭的PICC研究結(jié)果證實(shí)，特瑞普利單抗單藥在dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期CRC患者新輔助治療中達(dá)到65%的pCR和100%的MCR，2021年，歐洲腫瘤學(xué)會（ESMO）也發(fā)布關(guān)于帕博利珠單抗的類似研究，獲得了69%pCR、25%cCR的喜人成果?；谝陨蟽?nèi)容，2022年NCCN指南修訂中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者，新輔助治療應(yīng)使用PD-1抑制劑免疫治療”的內(nèi)容。指導(dǎo)化療用藥伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A128等位基因的存在可導(dǎo)致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細(xì)胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。遺傳風(fēng)險評估結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤，5%-6%的患者為遺傳性結(jié)直腸癌。遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，一類是以息肉病為特征的家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）、MUTYH相關(guān)性息肉等；另一類是非息肉病結(jié)直腸癌，如最常見的遺傳性結(jié)直腸癌——林奇（Lynch）綜合征。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%~4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實(shí)的相關(guān)致病基因?yàn)殄e配修復(fù)基因（mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。當(dāng)結(jié)直腸癌患者的個人史或家族史提示遺傳性結(jié)直腸癌時，均需接受遺傳咨詢師或?qū)？漆t(yī)師評估是否需行相應(yīng)的基因檢測?；驒z測對于患者及家族成員都非常有益，可以明確其家人和后代是否存在癌癥高風(fēng)險的可能，以便必要時對其家族成員進(jìn)行基因檢測，確定高風(fēng)險的突變基因，并建議其采取合適的監(jiān)測和防御措施。

令王先生沒有想到的是，兩年前的噩夢又會再次襲來。王先生2年前因直腸癌進(jìn)行了外科手術(shù)，術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)。王先生回想過去兩年的經(jīng)歷，腫瘤切除后，造口還納又要再次手術(shù)，又要再次經(jīng)歷這些，內(nèi)心十分痛苦。更令王先生絕望的是，如果這一次再進(jìn)行手術(shù)治療，將會保不住肛門，以后會隨身攜帶一個“糞袋子”生活。王先生保肛意愿強(qiáng)烈，經(jīng)過親戚朋友多方打聽，了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授曾幫助多位超低位直腸癌的病友通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方式保住了肛門，這給王先生帶來了一絲希望，便來到了鐘教授門診就診。鐘教授詳細(xì)了解王先生的病情，也明白王先生已經(jīng)對外科治療方案較為熟悉，此次就診的目的是希望保命的同時，能夠保住肛門，有尊嚴(yán)的生活。經(jīng)過一系列的檢查和綜合分析，鐘教授耐心的與王先生溝通治療方案：“從檢查結(jié)果來看，您術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤較大，直接進(jìn)行內(nèi)鏡切除較為困難，有術(shù)后殘留的風(fēng)險，建議外科手術(shù)”。王先生就把自己想法再次與鐘教授溝通，“鐘教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同時，也幫我把肛門保住，我的直腸已經(jīng)開過1次手術(shù)了，這次再開，肛門肯定沒辦法保住了……”鐘教授繼續(xù)和王先生溝通“如果您不想再次外科開刀，想保命、保肛門，目前有一種新的治療理念——“轉(zhuǎn)化治療”。轉(zhuǎn)化治療就是術(shù)前通過放化療等方式，先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，將不能微創(chuàng)治療的腫瘤，轉(zhuǎn)化為可以微創(chuàng)治療的腫瘤，以達(dá)到手術(shù)切除甚至根治的結(jié)果。您目前保肛意愿強(qiáng)烈，但復(fù)發(fā)的腫瘤較大，可以通過放化療的方式，先將復(fù)發(fā)腫瘤縮小，再行內(nèi)鏡治療。根據(jù)內(nèi)鏡下切除腫瘤的病理結(jié)果，再制定進(jìn)一步的治療方案。當(dāng)然有可能做完放化療和免疫治療后，治療效果欠佳，您可能還是得做手術(shù)。”聽到這個方案，王先生急切地說：“感謝鐘教授，我非常愿意接受這個治療方案，一定積極配合治療?！彪S后，鐘教授聯(lián)系MDT團(tuán)隊(duì)，結(jié)合王先生的病情，為王先生制定了個體化的綜合治療方案。數(shù)月后，王先生結(jié)束了MDT團(tuán)隊(duì)制定的放化療等綜合治療方案，經(jīng)綜合復(fù)查評估后，發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯縮小，經(jīng)鐘教授MDT團(tuán)隊(duì)再次綜合分析、評估判斷，考慮可以內(nèi)鏡下手術(shù)切除。和王先生及家屬溝通后，鐘教授為王先生及時安排了內(nèi)鏡手術(shù)。在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為王先生進(jìn)行內(nèi)鏡下直腸吻合口復(fù)發(fā)病灶全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液抬舉黏膜，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速精準(zhǔn)地切除了原本腫瘤所在的部位……內(nèi)鏡治療較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，患者恢復(fù)快，短短幾天，王先生便可以正常排便，肛門的功能并未受損。在出院后門診復(fù)診時，鐘教授告訴了王先生更令他高興的消息，術(shù)后放化療后行內(nèi)鏡治療的病灶，術(shù)后病理提示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細(xì)胞，這意味著王先生終于擺脫了直腸癌，無需進(jìn)一步追加手術(shù)，肛門成功保住了。但需要定期來鐘教授處復(fù)診，MDT團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為他保駕護(hù)航。聽到這些，王先生全家臉上都洋溢著笑容，連聲感謝鐘教授。腫瘤原部位復(fù)發(fā)的理想療法是手術(shù)或放療，這意味著醫(yī)生可以直接移除或利用放射線來處理或消滅腫瘤。對于特殊部位，如超低位直腸的腫瘤，手術(shù)治療涉及到患者能否保肛，這對患者今后的生活質(zhì)量影響巨大。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出的“轉(zhuǎn)化治療”，近年來為局部進(jìn)展期直腸癌患者的治療帶來的巨大希望。研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，只密切隨訪復(fù)查，但在這些密切隨訪復(fù)查的患者中，有25%會在2年內(nèi)出現(xiàn)直腸腸壁內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)。因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美?！稗D(zhuǎn)化治療”使一些原本無法微創(chuàng)治療的腫瘤轉(zhuǎn)化為了可微創(chuàng)治療，無論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，通過綜合評估，放化療等綜合治療后再通過內(nèi)鏡切除，既為患者解除了疾病困擾，又保留了肛門的功能，不僅給患者帶來生的希望，更讓患者更有尊嚴(yán)的活。??對于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，也可以通過新輔助放化療后聯(lián)合內(nèi)鏡下切除，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長期生存佳。???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團(tuán)隊(duì)，對于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，新輔助放化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保肛、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午。

此為近期診治過的一名高齡直腸癌患者手術(shù)錄像截圖與教科書對比圖，圖1和圖2為教科書，圖3為術(shù)中圖像，圖中清晰顯示253淋巴結(jié)的清掃；直腸上血管根部結(jié)扎；左結(jié)腸血管和乙狀血管第一支的保留；輸尿管、生殖血管及神經(jīng)叢的保留。手術(shù)時長2個半小時。患者術(shù)后第2天進(jìn)水，第5天已經(jīng)進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，第6天順利出院。這個病例給我的體會是，精細(xì)的手術(shù)操作與患者術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)，術(shù)者操作每多一分心細(xì)，就能給患者多一分安全。

首先，我們要非常明確一個問題，為什么要治療疾??？這個看似簡單但卻十分重要的問題，在新冠出現(xiàn)之前實(shí)際上是很多病人沒有考慮過的，直到新冠肺炎給我們每個人都上了一課。醫(yī)學(xué)處置只有一個核心，就是病人獲益。那么什么是獲益？獲益的重要標(biāo)準(zhǔn)只有兩條：一是最大程度延長生存時間；二是最大程度提高生活質(zhì)量。只有滿足上面兩個標(biāo)準(zhǔn)，治療才有意義，也是一切醫(yī)療行為的根本目的。絕大多數(shù)情況下，上面兩個標(biāo)準(zhǔn)是一致的。例如得了胃潰瘍穿孔，又痛又發(fā)燒，嚴(yán)重的腹膜炎感染性休克危及生命；這時候我們做個手術(shù)修補(bǔ)，既挽救了病人生命，又使病人恢復(fù)了正常生活提高了生活質(zhì)量。但個別極端情況下，上述兩條標(biāo)準(zhǔn)會有矛盾。比如一個低位直腸癌累及直腸周圍組織的病人，術(shù)前需要接受放療；我們都知道放療會有各種副損傷，甚至長期影響生活質(zhì)量；但是，放療可以增加我們根治性切除腫瘤的可能。不管對病人還是醫(yī)生來講，生命的優(yōu)先級一定是高于因人而異的生活質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)生和病人都會選擇獲益最大化，也就是生命優(yōu)先。明確了直腸癌治療的目的，我們回答今天的重點(diǎn)，為什么別人的直腸癌可以直接手術(shù)，我的直腸癌不能直接手術(shù)而是要先打化療？不手術(shù)我的直腸癌不會進(jìn)展么？首先，偏中早期的直腸癌是可以直接切除的，根據(jù)不同的分期，選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除；根本原因是這種情況下手術(shù)可以最佳達(dá)到上面兩個標(biāo)準(zhǔn)：既能最大程度延長壽命，又可以滿足生活質(zhì)量最大化。但是，如果腫瘤沒有非常早（根據(jù)術(shù)前分期），這時候直接手術(shù)可能就不是最佳選擇，而是先做化療或者放化療一起做，我們稱之為“新輔助治療”。究其原因，還是那兩條：對大多數(shù)病人，只有這樣做才能最大程度延長生存時間，增加根治性切除的概率，同時盡可能保證生活質(zhì)量。總之，醫(yī)生的選擇一定是以病人獲益為中心，而且是全面考慮安全和代價，這是根本。其次，醫(yī)生是基于什么做出治療方案的選擇的？隨著過去近100年結(jié)直腸外科和腫瘤內(nèi)科的發(fā)展，腫瘤醫(yī)生逐漸像火車司機(jī)?；疖囋趺醋?，什么時候走，走多快，都是有相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的。不同的火車司機(jī)，也就是不同的外科醫(yī)生，都會根據(jù)全球（或者國內(nèi)）制定的同一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人不同的分期去相應(yīng)制定治療方案。也就是說，大多數(shù)情況下，如果沒有特殊情況，病人在中國接受的治療方案，與在日本、德國、美國沒有大原則上的差異。這些標(biāo)準(zhǔn)，往往是基于大量相同情況的病人數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（我們稱之為“高等級證據(jù)”）制定的，而不是根據(jù)“我的鄰居直腸癌”或者“我二姨也是直腸癌手術(shù)做完人就沒了”制定的。再次，90%以上的直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來的，這個過程十分漫長，多數(shù)病人在診斷時，疾病已經(jīng)緩慢發(fā)展了5-10年。腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，而不是急診手術(shù)，一般不會在幾周、幾個月之內(nèi)發(fā)生明顯進(jìn)展。大部分病人經(jīng)過新輔助化療，腫瘤都會得到控制。簡單講，新輔助的直接作用大概有這幾條：1、消除潛在的微小的轉(zhuǎn)移病灶；2、縮小腫瘤、甚至降期，提高根治性手術(shù)切除的概率；3、可以判斷腫瘤對化療藥物的敏感性來指導(dǎo)術(shù)后輔助用藥；4、觀察在術(shù)前的10周左右的治療期間有無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準(zhǔn)確診斷。當(dāng)然，指南并不是絕對正確的，也不是一成不變的。會根據(jù)最新的高等級證據(jù)的發(fā)表而不斷更新改進(jìn)。總之，新輔助治療不是適合每一個病人，而是由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進(jìn)行判斷，目的就是讓病人最大獲益。

近兩周我們團(tuán)隊(duì)為多位低位直腸癌患者進(jìn)行超低位保肛手術(shù)，目前均在康復(fù)中，有的已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤的根治的同時也實(shí)現(xiàn)了保肛的目的，可謂是皆大歡喜。那么低位直腸癌如何實(shí)現(xiàn)保肛呢，本篇從兩方面談一談低位直腸癌保肛問題。第一方面是技術(shù)保障，低位保肛手術(shù)需要主刀醫(yī)師充分游離直腸系膜部分甚至游離至括約肌間隙，本周五兩例手術(shù)患者即是如此，這兩例均是男性困難骨盆患者，最終成功保肛。這需要高清的腹腔鏡系統(tǒng)以及多年配合成熟的外科團(tuán)隊(duì)來實(shí)現(xiàn)。第二方面是術(shù)前新輔助治療，很多患者一開始其實(shí)并不符合保肛要求，強(qiáng)行保肛手術(shù)會為病人帶來高復(fù)發(fā)風(fēng)險，患者并不能從手術(shù)中獲益，比如上周我們完成的一例患者，患者初始診斷局部晚期，腫瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛幾無希望，我們?yōu)榛颊咧付诵g(shù)前的新輔助放化療方案，患者接受治療后腫瘤明顯退縮，最終實(shí)現(xiàn)了腫瘤根治?保肛雙重目的，術(shù)后恢復(fù)很順利。下圖是治療前mri和手術(shù)標(biāo)本，腫瘤接近消失。所以對于術(shù)前局部分期較晚或者位置過低的直腸癌患者，術(shù)前新輔助治療是必須也是必要的。但是低位直腸癌保肛往往也會給患者帶來一些問題：比如吻合口位置過低，吻合口瘺的風(fēng)險較高，另外肛門功能差等等，所以低位直腸癌也不能盲目選擇保肛還是要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

?近十年來，結(jié)直腸癌的手術(shù)方式發(fā)生了根本性改變，現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)腹部仍有5-10cm大小的輔助切口。結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)是指滿足一定要求的結(jié)直腸癌，在使用腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)平臺完成腹腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作，經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，因此被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。沈韌斌主任醫(yī)師對NOSES手術(shù)的吻合方式進(jìn)行了改良，在全腔鏡下完成降結(jié)腸與直腸的Overlap吻合，該方法比傳統(tǒng)使用圓形吻合器的方法更簡潔快速，也是該手術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)。相關(guān)手術(shù)視頻獲得蘇州市手術(shù)視頻評比二等獎。沈韌斌主任醫(yī)師已在市立醫(yī)院將該技術(shù)成功申報(bào)了二類新技術(shù)并應(yīng)用于臨床，并在新技術(shù)評比中獲得二等獎，手術(shù)效果得到了病患及業(yè)內(nèi)同行的肯定。