手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療手段，如何正確、全面完善術(shù)前檢查，是結(jié)直腸癌患者經(jīng)常面臨的問題。術(shù)前應(yīng)全面檢查病人，了解腫瘤術(shù)前分期以及患者的心、肺、肝、腎及凝血功能狀況，能否耐受較長時間的麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷。我在此做一個簡單介紹，以供參考。整體而言，結(jié)直腸癌術(shù)前檢查主要包括：（1）血常規(guī)、生化、感染篩查、凝血、血型和腫瘤標(biāo)志物（2）胸部、腹盆腔增強CT，直腸MRI（針對直腸癌或盆腔腫物患者）（3）全腸鏡檢查，活檢病理（4）心電圖、肺功能（尤其對于患有呼吸疾病的老年患者）（5）肝臟核磁和PET-CT或PET-MRI不作為常規(guī)檢查項目下面詳細介紹以上檢查的作用和注意事項腸鏡檢查是了解是否有腸道病變的直接證據(jù)。腸鏡能夠直觀看到腫瘤的大小，活檢病理結(jié)果只是給腫瘤做了良性還是惡性的判定。因此，腸鏡要做“全”，這個全就是盡量能看到整個結(jié)腸，觀察腫瘤位置，是否存在多個原發(fā)灶（多個腫瘤）、是否有息肉等，以備手術(shù)參考、術(shù)后腸鏡下息肉切除、二次外科手術(shù)和隨訪等。腸鏡檢查的關(guān)鍵是充分的消化道準(zhǔn)備，即常說的“清腸”，減少腸道內(nèi)糞便等內(nèi)容物。需要注意的是，對于腫瘤較大伴有腸梗阻的患者，口服和爽等導(dǎo)瀉藥物清腸可能會加重腸梗阻，甚至引發(fā)腸穿孔，此時可考慮清潔灌腸，盡量減少腸內(nèi)容物對腸鏡觀察的影響。胸腹盆CT檢查是判斷結(jié)直腸癌患者病情嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)檢查。結(jié)腸癌和直腸癌容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，所以需要腹部增強CT了解肝臟是否有轉(zhuǎn)移灶，胸部CT觀察是否有肺上的病灶；另外，腹部盆腔增強CT還有助于判斷腫瘤自身的大小，是否有腸周的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵犯周圍其他的臟器，是否有其他部位的轉(zhuǎn)移（比如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移以及卵巢轉(zhuǎn)移）。CT檢查前也需要做好充分的腸道準(zhǔn)備，以便較好觀察結(jié)直腸內(nèi)壁情況。因此，在做檢查時，建議把CT預(yù)約到腸鏡當(dāng)天或之后一天。直腸MRI（直腸核磁）檢查是直腸癌，尤其是中、低位直腸癌必做的檢測之一。對于直腸癌患者，直腸MRI是判斷直腸局部腫瘤的首選，直腸MRI的分辨率高，圖像清晰，能夠完美的展現(xiàn)直腸腫瘤的情況，對治療方案的選擇有直接的意義。在直腸MRI檢查前的2小時左右，建議用甘油灌腸劑經(jīng)肛擠入灌腸。肝臟MRI（肝臟核磁）是診斷肝轉(zhuǎn)移的首選無創(chuàng)檢查。對于腹部CT懷疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議補做肝臟核磁，評估肝臟腫物性質(zhì)。如肝臟核磁結(jié)果考慮肝轉(zhuǎn)移，需請肝膽外科會診，能否與結(jié)直腸癌手術(shù)同期進行。其他檢查：胸片和腹部B超不作為推薦選項，主要是胸片并不能完整的觀察肺部情況，而B超受機器、和檢查操作人員影響較大，也不能留下客觀的影像證據(jù)。血常規(guī)、生化主要是看患者是否有貧血狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)如何，無論是手術(shù)還藥物治療前，都需要評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)。腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199等。PET-CT或PET-MRI主要用于晚期腸癌檢查和復(fù)發(fā)腸癌檢查，觀察腫瘤大小，轉(zhuǎn)移灶或評估治療效果等。綜合以上檢查，可判斷患者是否為惡性腫瘤，以及病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇何種治療方案，因此又被成為分期檢查。部分患者可能直接手術(shù)即可，部分患者可能需要先做術(shù)前治療，術(shù)前化療或術(shù)前放化療一段時間后再行手術(shù)；部分患者可能不適合手術(shù)，以藥物治療為主。對于手術(shù)患者，真正的病情嚴(yán)重程度，需要根據(jù)術(shù)后的大病理來確定，病理分期是最準(zhǔn)確的結(jié)果，術(shù)前的分期只是在沒有手術(shù)的情況下對病情的判斷，影像學(xué)檢查的結(jié)果跟病理分期不一定完全一致，并且，術(shù)后病理也是評估患者是否需要術(shù)后的輔助化療的決策依據(jù)。希望大家能及時、準(zhǔn)確、全面完善檢查，并與主管醫(yī)生交流病情情況和下一步治療方案，早日治療，盡快康復(fù)。

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。發(fā)病相關(guān)的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)的不斷積累、挖掘，基因檢測在結(jié)直腸癌患者預(yù)測預(yù)后、指導(dǎo)個體化治療、遺傳風(fēng)險評估等方面發(fā)揮著重要的作用。預(yù)測預(yù)后結(jié)直腸癌預(yù)后主要和分期相關(guān)，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率是90%左右，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在80-90%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%，Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。隨著液體活檢在腫瘤中的研究快速發(fā)展，基于ctDNA的MRD檢測在腫瘤圍手術(shù)期的預(yù)測預(yù)后中的應(yīng)用價值也得到越來越多的佐證。2021v3版結(jié)直腸癌NCCN指南，在“可切除結(jié)腸癌輔助化療”的討論部分新增了“ctDNA”，指出：一些ctDNA的檢測方法已被開發(fā)出來，希望能夠提供預(yù)后和預(yù)測信息，以幫助決定II期和III期結(jié)腸癌患者的輔助治療。MRD在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在兩方面：其一，預(yù)測結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。在一項Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者多中心前瞻性臨床研究中，顯示手術(shù)后檢測MRD陽性的患者在36個月的隨訪中復(fù)發(fā)率高達70%，而MRD陰性患者復(fù)發(fā)率為12%。MRD可以作為Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌獨立的復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，可比常規(guī)影像學(xué)平均提前8.7個月預(yù)知復(fù)發(fā)。其二，實時跟蹤ctDNA狀態(tài)在預(yù)測輔助化療有效性方面有潛在效用。在一項II期結(jié)直腸癌患者的研究中，患者按照醫(yī)生建議接受術(shù)后輔助化療或未接受術(shù)后輔助治療，研究結(jié)果顯示，在接受輔助化療的患者中，5例化療期間ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其中2例在化療結(jié)束后為轉(zhuǎn)陽性的患者，均發(fā)生了復(fù)發(fā)，而3例化療結(jié)束后繼續(xù)ctDNA陰性的患者隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)。在未接受輔助化療的患者中，14例在術(shù)后檢測到ctDNA陽性，其中11例（78.6%）發(fā)生了復(fù)發(fā)，而在164例術(shù)后ctDNA陰性患者中，只有16例（9.8%）發(fā)生了復(fù)發(fā)。術(shù)后實時跟蹤ctDNA狀態(tài)顯著增加了根據(jù)臨床病理因素分類為低風(fēng)險或高風(fēng)險患者的預(yù)后價值。指導(dǎo)個體化治療目前，腫瘤治療已進入分子靶點的個體化醫(yī)療時代，已逐漸從以病理為主轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砼c驅(qū)動基因共同決定選擇的時代。腫瘤發(fā)生機制的復(fù)雜性也提示臨床醫(yī)生在治療藥物前，進行基因檢測，對于治療的用藥指導(dǎo)非常重要。而在結(jié)直腸癌用藥指導(dǎo)中，基因檢測的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在靶向治療、免疫治療、化療等方面。指導(dǎo)靶向治療目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點包括：KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多項研究均已證實西妥昔單抗可以有效的一線治療RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PARADIGM研究已經(jīng)證實，帕尼單抗對比貝伐珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療對RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和左側(cè)原發(fā)結(jié)直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢。因此，在結(jié)直腸癌CSCO指南中，推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌）作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。BEACONCRC研究是一項隨機對照、開放標(biāo)簽，多隊列III期臨床試驗，實驗結(jié)果顯示，BRAF抑制劑恩可非尼（encorafenib）與西妥昔單抗雙聯(lián)方案優(yōu)于FOLFIRI/IRI與西妥昔單抗聯(lián)合治療方案（mOS：9.3個月vs5.9個月），是既往接受過治療的BRAFV600E突變mCRC患者的新治療標(biāo)準(zhǔn)，該方案于2020年04月08日獲得FDA批準(zhǔn)。2023年1月19日，美國FDA已加速批準(zhǔn)圖卡替尼（Tukysa，tucatinib）聯(lián)合曲妥珠單抗用于治療RAS野生型、HER2陽性、不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療。該項獲批是基于MOUNTAINEER2期臨床試驗結(jié)果，在接受聯(lián)合靶向治療的84名患者中，總體緩解率（ORR）為38%，3.6%的患者獲得完全緩解，35%的患者獲得部分緩解，中位反應(yīng)持續(xù)時間（DOR）為12.4個月。指導(dǎo)免疫治療免疫治療是近年來在結(jié)直腸癌領(lǐng)域研究的熱點之一。錯配修復(fù)基因缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的結(jié)直腸癌患者是免疫治療的主要獲益人群。2015年ASCO年會上報告的KEYNOTE-016研究結(jié)果顯示，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）可以從帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）單藥中獲益，該研究打開了結(jié)直腸癌免疫治療之門，開啟了結(jié)直腸癌的免疫治療時代。2020年公布的KEYNOTE-177試驗，是目前一線治療中最重要的臨床試驗，證實了帕博利珠單抗治療可以作為dMMR和MSI-H結(jié)直腸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。KEYNOTE-177試驗成功地改寫了NCCN結(jié)直腸癌診療指南，同時在國內(nèi)也獲得了2021年CSCO結(jié)直腸癌診療指南的一級專家推薦。隨著免疫治療在mCRC的成功應(yīng)用，其也在非mCRC的新輔助治療中進行了深入的探索，尤其是在臨床應(yīng)用的安全性方面，為新輔助免疫治療的開展奠定了扎實的基礎(chǔ)，并且取得了令人鼓舞的成果。2020年，針對結(jié)腸癌的NICHE研究表明，100%早期dMMR直腸癌患者可以從新輔助免疫治療中獲益，27%的pMMR患者獲益。這提示對MSI-H患者可以嘗試新輔助免疫治療。由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院鄧艷紅教授牽頭的PICC研究結(jié)果證實，特瑞普利單抗單藥在dMMR/MSI-H局部進展期CRC患者新輔助治療中達到65%的pCR和100%的MCR，2021年，歐洲腫瘤學(xué)會（ESMO）也發(fā)布關(guān)于帕博利珠單抗的類似研究，獲得了69%pCR、25%cCR的喜人成果。基于以上內(nèi)容，2022年NCCN指南修訂中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者，新輔助治療應(yīng)使用PD-1抑制劑免疫治療”的內(nèi)容。指導(dǎo)化療用藥伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A128等位基因的存在可導(dǎo)致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。遺傳風(fēng)險評估結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤，5%-6%的患者為遺傳性結(jié)直腸癌。遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，一類是以息肉病為特征的家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）、MUTYH相關(guān)性息肉等；另一類是非息肉病結(jié)直腸癌，如最常見的遺傳性結(jié)直腸癌——林奇（Lynch）綜合征。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%~4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實的相關(guān)致病基因為錯配修復(fù)基因（mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。當(dāng)結(jié)直腸癌患者的個人史或家族史提示遺傳性結(jié)直腸癌時，均需接受遺傳咨詢師或?qū)？漆t(yī)師評估是否需行相應(yīng)的基因檢測?；驒z測對于患者及家族成員都非常有益，可以明確其家人和后代是否存在癌癥高風(fēng)險的可能，以便必要時對其家族成員進行基因檢測，確定高風(fēng)險的突變基因，并建議其采取合適的監(jiān)測和防御措施。

令王先生沒有想到的是，兩年前的噩夢又會再次襲來。王先生2年前因直腸癌進行了外科手術(shù)，術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)。王先生回想過去兩年的經(jīng)歷，腫瘤切除后，造口還納又要再次手術(shù)，又要再次經(jīng)歷這些，內(nèi)心十分痛苦。更令王先生絕望的是，如果這一次再進行手術(shù)治療，將會保不住肛門，以后會隨身攜帶一個“糞袋子”生活。王先生保肛意愿強烈，經(jīng)過親戚朋友多方打聽，了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授曾幫助多位超低位直腸癌的病友通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方式保住了肛門，這給王先生帶來了一絲希望，便來到了鐘教授門診就診。鐘教授詳細了解王先生的病情，也明白王先生已經(jīng)對外科治療方案較為熟悉，此次就診的目的是希望保命的同時，能夠保住肛門，有尊嚴(yán)的生活。經(jīng)過一系列的檢查和綜合分析，鐘教授耐心的與王先生溝通治療方案：“從檢查結(jié)果來看，您術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤較大，直接進行內(nèi)鏡切除較為困難，有術(shù)后殘留的風(fēng)險，建議外科手術(shù)”。王先生就把自己想法再次與鐘教授溝通，“鐘教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同時，也幫我把肛門保住，我的直腸已經(jīng)開過1次手術(shù)了，這次再開，肛門肯定沒辦法保住了……”鐘教授繼續(xù)和王先生溝通“如果您不想再次外科開刀，想保命、保肛門，目前有一種新的治療理念——“轉(zhuǎn)化治療”。轉(zhuǎn)化治療就是術(shù)前通過放化療等方式，先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，將不能微創(chuàng)治療的腫瘤，轉(zhuǎn)化為可以微創(chuàng)治療的腫瘤，以達到手術(shù)切除甚至根治的結(jié)果。您目前保肛意愿強烈，但復(fù)發(fā)的腫瘤較大，可以通過放化療的方式，先將復(fù)發(fā)腫瘤縮小，再行內(nèi)鏡治療。根據(jù)內(nèi)鏡下切除腫瘤的病理結(jié)果，再制定進一步的治療方案。當(dāng)然有可能做完放化療和免疫治療后，治療效果欠佳，您可能還是得做手術(shù)?！甭牭竭@個方案，王先生急切地說：“感謝鐘教授，我非常愿意接受這個治療方案，一定積極配合治療。”隨后，鐘教授聯(lián)系MDT團隊，結(jié)合王先生的病情，為王先生制定了個體化的綜合治療方案。數(shù)月后，王先生結(jié)束了MDT團隊制定的放化療等綜合治療方案，經(jīng)綜合復(fù)查評估后，發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯縮小，經(jīng)鐘教授MDT團隊再次綜合分析、評估判斷，考慮可以內(nèi)鏡下手術(shù)切除。和王先生及家屬溝通后，鐘教授為王先生及時安排了內(nèi)鏡手術(shù)。在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為王先生進行內(nèi)鏡下直腸吻合口復(fù)發(fā)病灶全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液抬舉黏膜，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速精準(zhǔn)地切除了原本腫瘤所在的部位……內(nèi)鏡治療較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，患者恢復(fù)快，短短幾天，王先生便可以正常排便，肛門的功能并未受損。在出院后門診復(fù)診時，鐘教授告訴了王先生更令他高興的消息，術(shù)后放化療后行內(nèi)鏡治療的病灶，術(shù)后病理提示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細胞，這意味著王先生終于擺脫了直腸癌，無需進一步追加手術(shù)，肛門成功保住了。但需要定期來鐘教授處復(fù)診，MDT團隊繼續(xù)為他保駕護航。聽到這些，王先生全家臉上都洋溢著笑容，連聲感謝鐘教授。腫瘤原部位復(fù)發(fā)的理想療法是手術(shù)或放療，這意味著醫(yī)生可以直接移除或利用放射線來處理或消滅腫瘤。對于特殊部位，如超低位直腸的腫瘤，手術(shù)治療涉及到患者能否保肛，這對患者今后的生活質(zhì)量影響巨大。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團隊提出的“轉(zhuǎn)化治療”，近年來為局部進展期直腸癌患者的治療帶來的巨大希望。研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達到治愈，只密切隨訪復(fù)查，但在這些密切隨訪復(fù)查的患者中，有25%會在2年內(nèi)出現(xiàn)直腸腸壁內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)。因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團隊提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進一步提高，從而達到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美?！稗D(zhuǎn)化治療”使一些原本無法微創(chuàng)治療的腫瘤轉(zhuǎn)化為了可微創(chuàng)治療，無論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，通過綜合評估，放化療等綜合治療后再通過內(nèi)鏡切除，既為患者解除了疾病困擾，又保留了肛門的功能，不僅給患者帶來生的希望，更讓患者更有尊嚴(yán)的活。??對于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，也可以通過新輔助放化療后聯(lián)合內(nèi)鏡下切除，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長期生存佳。???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團隊，對于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，新輔助放化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保肛、保功能成為現(xiàn)實。專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午。

此為近期診治過的一名高齡直腸癌患者手術(shù)錄像截圖與教科書對比圖，圖1和圖2為教科書，圖3為術(shù)中圖像，圖中清晰顯示253淋巴結(jié)的清掃；直腸上血管根部結(jié)扎；左結(jié)腸血管和乙狀血管第一支的保留；輸尿管、生殖血管及神經(jīng)叢的保留。手術(shù)時長2個半小時?；颊咝g(shù)后第2天進水，第5天已經(jīng)進流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，第6天順利出院。這個病例給我的體會是，精細的手術(shù)操作與患者術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)，術(shù)者操作每多一分心細，就能給患者多一分安全。

首先，我們要非常明確一個問題，為什么要治療疾?。窟@個看似簡單但卻十分重要的問題，在新冠出現(xiàn)之前實際上是很多病人沒有考慮過的，直到新冠肺炎給我們每個人都上了一課。醫(yī)學(xué)處置只有一個核心，就是病人獲益。那么什么是獲益？獲益的重要標(biāo)準(zhǔn)只有兩條：一是最大程度延長生存時間；二是最大程度提高生活質(zhì)量。只有滿足上面兩個標(biāo)準(zhǔn)，治療才有意義，也是一切醫(yī)療行為的根本目的。絕大多數(shù)情況下，上面兩個標(biāo)準(zhǔn)是一致的。例如得了胃潰瘍穿孔，又痛又發(fā)燒，嚴(yán)重的腹膜炎感染性休克危及生命；這時候我們做個手術(shù)修補，既挽救了病人生命，又使病人恢復(fù)了正常生活提高了生活質(zhì)量。但個別極端情況下，上述兩條標(biāo)準(zhǔn)會有矛盾。比如一個低位直腸癌累及直腸周圍組織的病人，術(shù)前需要接受放療；我們都知道放療會有各種副損傷，甚至長期影響生活質(zhì)量；但是，放療可以增加我們根治性切除腫瘤的可能。不管對病人還是醫(yī)生來講，生命的優(yōu)先級一定是高于因人而異的生活質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)生和病人都會選擇獲益最大化，也就是生命優(yōu)先。明確了直腸癌治療的目的，我們回答今天的重點，為什么別人的直腸癌可以直接手術(shù)，我的直腸癌不能直接手術(shù)而是要先打化療？不手術(shù)我的直腸癌不會進展么？首先，偏中早期的直腸癌是可以直接切除的，根據(jù)不同的分期，選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除；根本原因是這種情況下手術(shù)可以最佳達到上面兩個標(biāo)準(zhǔn)：既能最大程度延長壽命，又可以滿足生活質(zhì)量最大化。但是，如果腫瘤沒有非常早（根據(jù)術(shù)前分期），這時候直接手術(shù)可能就不是最佳選擇，而是先做化療或者放化療一起做，我們稱之為“新輔助治療”。究其原因，還是那兩條：對大多數(shù)病人，只有這樣做才能最大程度延長生存時間，增加根治性切除的概率，同時盡可能保證生活質(zhì)量?？傊t(yī)生的選擇一定是以病人獲益為中心，而且是全面考慮安全和代價，這是根本。其次，醫(yī)生是基于什么做出治療方案的選擇的？隨著過去近100年結(jié)直腸外科和腫瘤內(nèi)科的發(fā)展，腫瘤醫(yī)生逐漸像火車司機?；疖囋趺醋?，什么時候走，走多快，都是有相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的。不同的火車司機，也就是不同的外科醫(yī)生，都會根據(jù)全球（或者國內(nèi)）制定的同一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人不同的分期去相應(yīng)制定治療方案。也就是說，大多數(shù)情況下，如果沒有特殊情況，病人在中國接受的治療方案，與在日本、德國、美國沒有大原則上的差異。這些標(biāo)準(zhǔn)，往往是基于大量相同情況的病人數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（我們稱之為“高等級證據(jù)”）制定的，而不是根據(jù)“我的鄰居直腸癌”或者“我二姨也是直腸癌手術(shù)做完人就沒了”制定的。再次，90%以上的直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來的，這個過程十分漫長，多數(shù)病人在診斷時，疾病已經(jīng)緩慢發(fā)展了5-10年。腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，而不是急診手術(shù)，一般不會在幾周、幾個月之內(nèi)發(fā)生明顯進展。大部分病人經(jīng)過新輔助化療，腫瘤都會得到控制。簡單講，新輔助的直接作用大概有這幾條：1、消除潛在的微小的轉(zhuǎn)移病灶；2、縮小腫瘤、甚至降期，提高根治性手術(shù)切除的概率；3、可以判斷腫瘤對化療藥物的敏感性來指導(dǎo)術(shù)后輔助用藥；4、觀察在術(shù)前的10周左右的治療期間有無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準(zhǔn)確診斷。當(dāng)然，指南并不是絕對正確的，也不是一成不變的。會根據(jù)最新的高等級證據(jù)的發(fā)表而不斷更新改進?？傊螺o助治療不是適合每一個病人，而是由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進行判斷，目的就是讓病人最大獲益。

近兩周我們團隊為多位低位直腸癌患者進行超低位保肛手術(shù)，目前均在康復(fù)中，有的已經(jīng)達到出院標(biāo)準(zhǔn)，患者實現(xiàn)了腫瘤的根治的同時也實現(xiàn)了保肛的目的，可謂是皆大歡喜。那么低位直腸癌如何實現(xiàn)保肛呢，本篇從兩方面談一談低位直腸癌保肛問題。第一方面是技術(shù)保障，低位保肛手術(shù)需要主刀醫(yī)師充分游離直腸系膜部分甚至游離至括約肌間隙，本周五兩例手術(shù)患者即是如此，這兩例均是男性困難骨盆患者，最終成功保肛。這需要高清的腹腔鏡系統(tǒng)以及多年配合成熟的外科團隊來實現(xiàn)。第二方面是術(shù)前新輔助治療，很多患者一開始其實并不符合保肛要求，強行保肛手術(shù)會為病人帶來高復(fù)發(fā)風(fēng)險，患者并不能從手術(shù)中獲益，比如上周我們完成的一例患者，患者初始診斷局部晚期，腫瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛幾無希望，我們?yōu)榛颊咧付诵g(shù)前的新輔助放化療方案，患者接受治療后腫瘤明顯退縮，最終實現(xiàn)了腫瘤根治?保肛雙重目的，術(shù)后恢復(fù)很順利。下圖是治療前mri和手術(shù)標(biāo)本，腫瘤接近消失。所以對于術(shù)前局部分期較晚或者位置過低的直腸癌患者，術(shù)前新輔助治療是必須也是必要的。但是低位直腸癌保肛往往也會給患者帶來一些問題：比如吻合口位置過低，吻合口瘺的風(fēng)險較高，另外肛門功能差等等，所以低位直腸癌也不能盲目選擇保肛還是要在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進行治療。

?近十年來，結(jié)直腸癌的手術(shù)方式發(fā)生了根本性改變，現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)腹部仍有5-10cm大小的輔助切口。結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)是指滿足一定要求的結(jié)直腸癌，在使用腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)平臺完成腹腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作，經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，因此被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。沈韌斌主任醫(yī)師對NOSES手術(shù)的吻合方式進行了改良，在全腔鏡下完成降結(jié)腸與直腸的Overlap吻合，該方法比傳統(tǒng)使用圓形吻合器的方法更簡潔快速，也是該手術(shù)的創(chuàng)新點。相關(guān)手術(shù)視頻獲得蘇州市手術(shù)視頻評比二等獎。沈韌斌主任醫(yī)師已在市立醫(yī)院將該技術(shù)成功申報了二類新技術(shù)并應(yīng)用于臨床，并在新技術(shù)評比中獲得二等獎，手術(shù)效果得到了病患及業(yè)內(nèi)同行的肯定。