精選內(nèi)容
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晚期結(jié)直腸癌的治療
結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移,就是到了晚期(IV期)。生存期相對比較短,目前治療手段和藥物的進展,這類患者的中位生存時間在30個月左右,如果未做治療,則中位生存時間僅為6月左右?;颊咝枰霾±頇z查、分子檢測,包括基因分型檢查及PD-1、PD-L1抗體檢測,了解患者體內(nèi)基因突變的具體情況。對于原發(fā)灶及肝肺轉(zhuǎn)移灶可R0切除的,可以手術(shù)切除。不能直接切除的,可以選擇靶向藥物、化療藥物或免疫治療進行轉(zhuǎn)化,達到手術(shù)條件的,盡可能的切除。如果還是不能夠切除,也可以嘗試做微波、射頻等方法進行轉(zhuǎn)移灶的治療,綜合治啟可以提高患者總體的生存期。
白東曉醫(yī)生的科普號2023年03月22日250
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結(jié)直腸癌患者術(shù)后飲食:循序漸進,營養(yǎng)均衡
術(shù)后飲食是結(jié)直腸癌患者康復(fù)的營養(yǎng)保證,也是治療過程中的重要環(huán)節(jié)。結(jié)直腸癌術(shù)后飲食需要做到循序漸進和營養(yǎng)均衡。術(shù)后早期飲食術(shù)后早期需禁食,這段時間以靜脈補液為主。待腸道功能恢復(fù)后,即有了排便排氣(放屁)情況后,遵循水分→清流食→流食→半流食→軟食→普食(正常飲食)的原則,循序漸進。術(shù)后恢復(fù)階段要避免牛奶、豆?jié){等容易引起脹氣的食物。水:溫開水,總量控制在小于300毫升清流食:即限制較嚴(yán)格的流質(zhì)飲食。如:米湯、果汁等。流食:即食物成液體狀態(tài),易吞咽和消化。如:腸內(nèi)營養(yǎng)劑、雞湯、蛋花湯、藕粉、米糊等。半流食:即食物較稀爛,易咀嚼、易消化,介于流食和軟食之間,呈半流質(zhì)狀態(tài)。如:米粥、面條、餛飩、雞蛋羹、豆腐等。軟食:指軟而爛的食物,易咀嚼、易消化。如:面包、水煮蛋、少渣蔬菜及水果等。術(shù)后飲食除了循序漸進外,也要遵循一些原則才能恢復(fù)得更快更好。少吃多餐,細嚼慢咽:結(jié)直腸癌術(shù)后腸管會縮短,營養(yǎng)攝入能力會下降,易引起營養(yǎng)不良??蛇m當(dāng)增加進餐次數(shù),少吃多餐,通過加餐來增加營養(yǎng)的攝入。開始可由一日三餐變?yōu)槊咳?~7餐,以后就餐次數(shù)逐漸減少。營養(yǎng)均衡:保證高熱量、高蛋白、多種維生素飲食,以保證營養(yǎng)充足。術(shù)后早期應(yīng)少吃或不吃含膳食纖維豐富的蔬菜和水果,從而減少大便的量和次數(shù)。術(shù)后早期易發(fā)生腸功能紊亂而引起腹瀉,飲食上可蔬果汁和蔬菜湯來補充電解質(zhì),需要結(jié)合術(shù)后腹瀉次數(shù)和情況。康復(fù)期飲食一般情況下,術(shù)后2到3個月左右可恢復(fù)正常飲食。合理營養(yǎng)搭配:合理攝入糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)元素,每天都有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、蔬菜及豆制品,每種量不要過多。多吃含膳食纖維豐富的蔬菜水果:膳食纖維可與腸道內(nèi)有害及致癌物質(zhì)結(jié)合并促其排除,促進致癌物質(zhì)分解。目前大量臨床數(shù)據(jù)已提示,攝入更多水果蔬菜對結(jié)直腸癌有保護作用。攝入適量的新鮮魚肉:魚肉含有豐富的維生素D、不飽和脂肪酸和硒,有一定的抗腫瘤作用。
邱文龍醫(yī)生的科普號2023年03月22日1696
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直腸癌保肛術(shù)后如何進行肛門功能的恢復(fù)
直腸癌保肛術(shù)后,肛門功能的鍛煉和恢復(fù)是術(shù)后康復(fù)的重點,更關(guān)系到保護性造口患者術(shù)后能否還納、還納時間以及還納后的生活質(zhì)量。因此,低位直腸癌患者術(shù)后肛門功能鍛煉需要得到重視。直腸手術(shù)雖然保住了肛門,但是它切除了部分膨大的直腸,甚至影響控制排便的一些肌肉神經(jīng)系統(tǒng),術(shù)后很容易出現(xiàn)排便功能不同程度的障礙,是一種常見的術(shù)后綜合征,專業(yè)術(shù)語叫低位前切除綜合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)低位前切除綜合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)是指直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)的一系列腸道癥狀,如大便失禁或便急、便頻或頻繁少量排便、排空障礙和腸道產(chǎn)氣增多等一些列不適癥狀。直腸癌保肛手術(shù)患者,由于切除了大部分直腸尤其是直腸壺腹及橫斷了存在于直腸的神經(jīng),加上手術(shù)操作對肛門括約肌的影響,會導(dǎo)致肛門括約肌的功能短時期失調(diào)。術(shù)后大部分患者的糞便儲存能力、排便反射功能,排便感覺、控便能力均有不同程度的受損,在術(shù)后6個月內(nèi)常會出現(xiàn)低位前切除綜合征,表現(xiàn)為不同程度的腹瀉、便秘、大便失禁、里急后重等,部分患者甚至在術(shù)后1年還存在上述問題,降低患者的生活質(zhì)量。主要通過飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、溫水坐浴、肛門功能鍛煉等這些方面進行調(diào)節(jié)。一、飲食調(diào)節(jié):推薦進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、含適量纖維素的清淡軟食,使大便成型,軟性條形便最為理想。有便秘者可在食物中添加蜂蜜或芝麻油等,多飲水,忌食辛辣刺激(如咖喱、花椒、八角、蒜頭等)、干硬、豆類等食物。二、藥物治療:對于大便次數(shù)≥10次/天且大便不成形的患者,大便失禁情況較嚴(yán)重或排便情況持續(xù)不受控制,除了要做好肛周皮膚的護理外,還建議到門診就診,遵醫(yī)囑服用止瀉藥使大便成形。三、溫水坐?。嚎墒褂脺厮?:5000的高錳酸鉀溶液進行坐浴。每天1-2次,每次15-20分鐘,可減輕肛門部炎癥與水腫,緩解患者的不適,促進肛門收縮功能和排便反射的恢復(fù)。注意:在進行坐浴時,不能長時間采取下蹲位,以免增加腹壓和吻合口張力,導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。四、功能鍛煉:患者在術(shù)后可通過鍛煉盆底肌肉來改善肛門的控便能力。盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾運動,是一種通過運動訓(xùn)練來強化肛門直腸感覺與運動功能,增加外括約肌自主收縮放松的幅度,以改善排便功能。在術(shù)后4周左右,患者傷口恢復(fù)良好時,即可開始進行功能鍛煉。同時,對于有保護性造口的直腸癌術(shù)后患者,術(shù)后4周開始,需每2-4周指診并擴張吻合口,保持吻合口擴張良好,以備術(shù)后3-6個月的造口還納?,F(xiàn)在具體講一下肛門功能鍛煉的方法:方法一:患者平躺在床上抬高臀部30秒,10秒內(nèi)慢慢放松,休息30秒,每次持續(xù)10分鐘,每天進行3~4次。方法二:患者站直背靠墻壁,收小腹夾臀30秒,10秒內(nèi)慢慢放松,休息30秒,每次持續(xù)10分鐘,每天做3~4次。方法三:患者手扶椅子墊腳尖30秒,10秒內(nèi)慢慢放松,休息30秒,每次持續(xù)10分鐘,每天做3~4次。方法四:患者坐于有椅背的椅子,背部靠在椅背坐正,雙腳踩地,在大腿上夾一個軟球(最好是有棱角的軟球),夾30秒,10秒內(nèi)慢慢放松,休息30秒,每次持續(xù)10分鐘,每天做3~4次。功能鍛煉前的注意事項1.術(shù)后早期,體力還未完全恢復(fù),最好選擇平躺或坐位姿勢進行鍛煉;2.鍛煉前需先排空膀胱;3.飯后一小時內(nèi)不宜運動;4.在輕松的環(huán)境下進行練習(xí);5.運動過程中,除盆底肌外,全身其余肌肉要保持放松,避免雙腿、腹部、臀部等的肌肉收縮;6.收縮力度需適宜,根據(jù)自身耐受程度進行調(diào)整。若過度收緊,易引起肌肉疲勞;7.運動過程中應(yīng)正常呼吸,不要屏氣;8.鍛煉效果需要較長一段時間才能體現(xiàn),應(yīng)養(yǎng)成持續(xù)運動的習(xí)慣。
邱文龍醫(yī)生的科普號2023年03月22日5731
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【結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查】不復(fù)雜、不神秘 看這篇文章就夠了
結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤,發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢,我國結(jié)直腸癌新發(fā)人數(shù),居惡性腫瘤第三位。因此,近年來對結(jié)直腸癌的診療都愈發(fā)的成熟及規(guī)范了。結(jié)直腸癌,大多都是從息肉長出來的。永遠不可能出現(xiàn)昨天好好的,今天就長出來一個大息肉或者大癌腫。都是慢慢生長的。所以大家手術(shù)后,很有必要定期復(fù)查。目前結(jié)直腸癌的治療方式還是以手術(shù)為主,術(shù)前術(shù)后輔以放化療、靶向免疫治療等。但是,有很多患者做完手術(shù)就不再管術(shù)后復(fù)查的問題了。還有一部分病人總是擔(dān)心自己的恢復(fù)情況,三天兩頭的來醫(yī)院復(fù)查。這樣的方式都是不可取的。其實,手術(shù)后,或者化療后,到底該如何復(fù)查,專家共識里都寫清楚了的。一點不復(fù)雜。今天我就給大家講一講??次疫@篇文章就夠了。早期結(jié)直腸癌(就是那些手術(shù)做完就完事,醫(yī)生沒有讓做化療的):1、復(fù)查時間:每半年一次,復(fù)查5年。5年后根據(jù)面診醫(yī)生的診治決定是否進行下一步復(fù)查2、復(fù)查項目(無括號說明復(fù)查時間即為每次均需要):(1)體格檢查(強調(diào)一定要做肛門指診)、CEA、CA199:前兩年最好每3個月來醫(yī)院抽血進行復(fù)查,第3-5年每半年1次。(2)胸部、腹部及盆腔CT或MRI:前兩年每6個月1次,第3-5年每年1次。(3)腸鏡:術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,如有異常,第2年內(nèi)復(fù)查;如未見息肉,第3年內(nèi)復(fù)查,然后每5年復(fù)查1次。(4)PET-CT:對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者,可考慮PET-CT排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。早中期、中期結(jié)直腸癌(也就是II期,III期結(jié)直腸癌,就是那些術(shù)前接受了化療,或者術(shù)后接受了化療的,或者術(shù)后讓去放療的)1、復(fù)查時間:每3個月一次,復(fù)查3年。4-5年每半年復(fù)查一次,5年后每1年復(fù)查一次2、復(fù)查項目(無括號說明復(fù)查時間即為每次均需要):(1)體格檢查(強調(diào)一定要做肛門指診)、CEA、CA199、腹部超聲:每次復(fù)查均需要(2)胸部、腹部及盆腔CT或MRI:前兩年每6個月1次,第3-5年每年1次。(3)腸鏡:術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,如有異常,第2年內(nèi)復(fù)查;如未見息肉,第3年內(nèi)復(fù)查,然后每5年復(fù)查1次。(4)PET-CT:對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者,可考慮PET-CT排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。晚期結(jié)直腸癌(IV期,有遠處器官轉(zhuǎn)移的,腫瘤沒有切下來的):1、復(fù)查時間:每3個月一次,復(fù)查3年。4-5年每半年復(fù)查一次,5年后每1年復(fù)查一次2、復(fù)查項目(無括號說明復(fù)查時間即為每次均需要):(1)體格檢查(強調(diào)一定要做肛門指診)、CEA、CA199、腹部盆腔超聲:每次復(fù)查均需要(2)胸部、腹部及盆腔增強CT或MRI:前兩年每6個月1次,第3-5年每年1次。(3)腸鏡:術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查,如有異常,第2年內(nèi)復(fù)查;如未見息肉,第3年內(nèi)復(fù)查,然后每5年復(fù)查1次。(4)PET-CT:對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者,可考慮PET-CT排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
邱遠醫(yī)生的科普號2023年03月21日643
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圍方治療直腸癌術(shù)后化療后腸梗阻合并惡液質(zhì)一例獲顯效
患者王某,男性,73歲,住院號:136420。緣患者于2022年6月初出現(xiàn)大便性狀改變,時有排便困難、大便變細等情況,初起癥狀尚輕,未予重視。2022年7月初患者自覺癥狀較前加重,遂于2022年7月7日至廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院就診,腸鏡提示:1.直腸惡性腫瘤?待病理。2.橫結(jié)腸多發(fā)息肉,待病理。7月9日PET-CT提示:1.直腸下段不規(guī)則條塊狀高代謝灶,考慮低位直腸癌,請結(jié)合組織學(xué)檢查。2.直腸系膜筋膜內(nèi)及直腸中上動脈旁多個小淋巴結(jié),糖代謝未見增高,不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.甲狀腺囊腫切除術(shù)后,甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影伴囊變,考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4.右肺中葉外側(cè)段及雙肺下葉后基底段慢性炎癥;左腎囊腫;前列腺增生伴鈣化;盆腔內(nèi)少量積液;雙側(cè)睪丸鞘膜積液;頸腰椎多個椎體骨質(zhì)增生?;颊吣c鏡病理提示:直腸中分化腺癌;橫結(jié)腸管狀腺瘤。2022年7月中旬患者至我院胃腸外科就診,于2022-7-19在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Miles),術(shù)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,病理結(jié)果:A、(直腸)腺癌II-III級,潰瘍型,癌浸潤全層至脂肪中。上切緣凈。肛門切緣凈。淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移:腸旁組0/9、中間組1/12、中央組0/1??倲?shù)1/22。免疫組化:MSH2(+++)、MSH6(+++)、PMS2(+++)、MLH1(+++)、CK7(-)、CK20(+++)、P53(+++)、Ki-67(約50%+)、HER-2(-)?;颊咝g(shù)后2022年8月12日、8月26日、9月9日、9月24日予FOLFOX方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈉+5-Fu)方案輔助化療4個周期,過程順利?;颊咴诘谒闹芷诨熀笠恢茏笥页霈F(xiàn)腹痛、大便不通等癥狀,至廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院及我科就診,考慮腸梗阻,予留置胃管、灌腸、營養(yǎng)支持等處理,經(jīng)半月余的治療,腸梗阻緩解出院。患者術(shù)后分期為pT4aN1aⅢB期,根據(jù)NCCN指南及CSCO指南,術(shù)后需行FOLFOX方案雙周方案化療12個周期,考慮到患者體質(zhì)極弱,不能耐受化療毒副反應(yīng),建議停止化療,根據(jù)患者臟腑、表里、陰陽、氣血、寒熱、虛實,結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)、基因檢測、化療方案、臨床療效等各種情況,開具圍方,制成個性化丸劑治療??淘\:患者精神差,極度消瘦,接近惡液質(zhì),時有腹部隱痛漲悶不適,臥床,可進食少量流食,眠一般,小便可,大便量少,無發(fā)熱,無頭暈頭痛,無胸悶氣促。舌質(zhì)黯,苔白膩滑,脈沉細。處方如下:熟地黃300克、生地黃300克、山藥300克、制山茱萸300克、制烏梅300克、烏梅炭200克、生白芍200克、玄參300克、黃連300克、黃芩300克、金銀花300克、槐花300克、槐花炭200克、側(cè)柏葉300克、側(cè)柏葉炭200克、白花蛇舌草300克、半枝蓮300克、苦參300克、龍葵300克、生大黃200克、大黃炭200克、水蛭300克、地龍300克、天龍300克、蜜麩炒僵蠶200克、三七200克、燀桃仁、200克、葛根200克、木香200克、麩炒薏苡仁300克、生蒼術(shù)300克、煅赭石200克、紫河車粉150克、黑螞蟻200克、阿膠200克、當(dāng)歸200克、蛤蚧8對、鹿角膠200克、炮姜炭200克、龜甲膠200克、人參片300克、紅參片200克、覆盆子300克、蒸桑葚300克、肉蓯蓉300克、茯苓200克、五谷蟲300克、蜜麩炒白術(shù)200克、炮姜300克、姜炭200克、龍眼肉300克、生紅曲300克、生神曲300克、炙甘草300克、黑棗300克。將上方制成精制濃縮丸,每次6克,每日3次服用?;颊叻?月余,精神、體力、胃納等明顯改善,可以緩慢行走。服藥3月余,體重明顯增加,可正常行走,無訴明顯不適?,F(xiàn)服藥5月余,返院行全面復(fù)查。2023年2月13日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET-CT提示:“直腸癌術(shù)后化療后”,對比本院2022-10-14CT:直腸術(shù)后改變,術(shù)區(qū)局部未見明顯惡性腫瘤復(fù)發(fā)征象,大致同前;左下腹呈造瘺術(shù)后改變;輕度腦萎縮;腦白質(zhì)變性;雙側(cè)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生;甲狀腺術(shù)后改變,雙側(cè)葉結(jié)節(jié),代謝未見增高,性質(zhì)待定,建議超聲隨診;雙肺肺氣腫;雙肺散在纖維灶;右側(cè)岡下肌生理性攝??;左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié),代謝增高,中度強化,考慮腺瘤可能;雙腎囊腫;前列腺增生并鈣化灶;盆腔少量積液;左冠狀動脈、主動脈及其分支硬化;雙側(cè)髂骨及左側(cè)股骨骨島可能;脊柱退行性變。按語:直腸癌是指肛管齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤,是常見的消化道惡性腫瘤之一,約占大腸癌總發(fā)病率的60%~70%。約占大腸癌總發(fā)病率的60%~70%。手術(shù)是直腸癌最重要的治療手段,除Ⅰ期(T1~2N0M0)、Ⅱ期,低危,(T3N0M0,dMMR-高頻度微衛(wèi)星不穩(wěn)定)外,其他分期(Ⅱ期低危~Ⅳ期)都需要行術(shù)后輔助化療或姑息性化療,其最具代表性的方案有兩類,一是奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶,二是伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶,晚期患者多聯(lián)合貝伐珠單抗或西妥昔單抗(RAS、BRAF野生型)。下面談?wù)勚蹦c癌幾種化療藥和靶向藥的寒熱屬性。直腸癌的術(shù)后輔助化療多為奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶為主,奧沙利鉑有嚴(yán)格的使用方法,患者在使用奧沙利鉑時嚴(yán)禁接觸鐵器、冰水等寒涼之品,在經(jīng)過奧沙利鉑化療多次后患者多有手腳麻木甚至觸電感覺。由此可見,奧沙利鉑為極寒之藥,容易損傷末梢神經(jīng)。氟尿嘧啶在臨床有兩種使用方法,一是使用靜脈泵,連續(xù)46小時,二是口服卡培他濱(氟尿嘧啶前體物,相同作用機制),連續(xù)服用14天,休息7天。無論哪種方法,都體現(xiàn)處連續(xù)給藥的特點。伊立替康,術(shù)后輔助化療,多不推薦,一般用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線或二線化療,也有與奧沙利鉑聯(lián)合,用于局限晚期(存在正虛不足)的直腸癌的新輔助化療。伊立替康其常見的毒副反應(yīng)為口腔粘膜炎、口腔潰瘍、皮疹、便秘或腹瀉等,不難看出其藥性偏熱、偏燥。貝伐珠單抗常見副作用為皮膚干燥、口腔炎、便秘、剝脫性皮炎,可見其藥性偏熱。西妥昔單抗其常見副作用痤瘡樣皮疹、結(jié)膜炎、眼球充血、皮膚瘙癢等,可見其藥性極熱。無論貝伐珠單抗還是西妥昔單抗均應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性直腸癌,即晚期患者。上述西醫(yī)診療方案與藥物屬性與中醫(yī)辨證、用藥密切相關(guān)。中醫(yī)對于早、中期直腸癌的致病因素主要認(rèn)為與濕熱密切相關(guān),且熱大于濕,晚期患者則濕大于熱,甚至寒濕偏盛,多伴有脾腎陽虛或元陽不足之象,濕邪,貫穿直腸癌始終。就治則而言,清熱解毒、燥濕散結(jié)是早、中期直腸癌的主要治則,晚期患者多配合補腎健脾、溫壯元陽、補氣養(yǎng)血等扶正之法,即攻補兼施、寒溫并用。從中西診療方案可以看出,直腸癌的中西治理思路和用藥具有一致性,奧沙利鉑藥性具有清熱解毒特點,多用于輔助化療。氟尿嘧啶/卡培他濱,常見的副作用為口腔粘膜炎、口腔潰瘍、手足綜合征等,顯示其藥性偏燥,可以除濕。濕邪貫穿直腸癌始終,濕性粘滯,不易速除,故氟尿嘧啶/卡培他濱采用連續(xù)給藥的模式,與中醫(yī)濕邪及燥濕理論不謀而合。伊立替康藥性偏溫?zé)?,多用于轉(zhuǎn)移性直腸癌患者,即晚期患者,包括部分局限晚期患者,與奧沙利鉑寒熱并用,同樣與中醫(yī)的治療思路一致。貝伐珠單抗藥性偏溫,西妥昔單抗藥性極熱,兩藥均用于轉(zhuǎn)移性直腸癌患者,多與奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶使用,類似于中醫(yī)的溫陽補虛。由此可見,中西醫(yī)學(xué)對直腸癌的認(rèn)識和用藥思路具有相似之處,兩種醫(yī)學(xué)模式可以相輔相成,西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物屬性可以深化中醫(yī)辨證思路,同樣,精準(zhǔn)的中醫(yī)辨證亦可為患者選擇合適的西醫(yī)治療提供思路,如化療方案、化療強度的調(diào)整,以及針對性減輕化療方案、靶向藥的的毒副反應(yīng)等,進一步提高療效。?本例患者用藥思路如下:1.患者術(shù)后分期pT4aN1aⅢB期,屬于局限晚期,按照指南,需嚴(yán)格完成術(shù)后輔助化療,但給予4個周期的FOLFOX方案即出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻合并重度營養(yǎng)不良,接近惡液質(zhì),不能繼續(xù)完成輔助化療,因此,處方將補養(yǎng)、強壯身體作為處方第一要旨。方中地黃、山藥、制山茱萸、紅參、覆盆子、蒸桑葚、肉蓯蓉、紫河車粉、黑螞、阿膠、當(dāng)歸、蛤蚧、鹿角膠、龜甲膠、人參片等藥物補養(yǎng)氣血、補腎健脾、溫壯元陽,其中血肉有情之品尤為重要,對改善惡液質(zhì),增強體質(zhì),提高免疫力有顯著作用。2.中西醫(yī)學(xué)對于直腸癌的認(rèn)識和治療具有一致性,患者因體質(zhì)虛弱,不能耐受繼續(xù)行輔助化療,在深入了解相關(guān)化療方案藥性之后,采用同樣藥性的中藥替代化療。方中黃連、黃芩、玄參、金銀花、白芍、槐花、槐花炭克、側(cè)柏葉、側(cè)柏葉炭、白花蛇舌、半枝蓮、苦、龍葵、生大黃、大黃炭克、水蛭、地龍、天龍、蜜麩炒僵蠶、三七、燀桃仁、葛根、木香、麩炒薏苡、生蒼術(shù)、煅赭石、烏梅、烏梅炭等具有清熱解毒、燥濕散結(jié)、祛瘀生新、澀腸止瀉等作用,其中鍛赭石及炭類中藥還具有厚腸作用,可以改善腸道內(nèi)環(huán)境,減輕炎癥反應(yīng),對預(yù)防腸道再梗阻具有重要的治療作用。3.脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾主運化,胃主受納,腐熟,脾胃功能虛弱或者失衡,一方面導(dǎo)致氣血化生不足,另一方面運化失衡,導(dǎo)致津液不歸正化,濕濁內(nèi)生,成為直腸癌發(fā)生的始動因素。因此,調(diào)理脾胃,健運中州,貫穿治療始終。方中蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、五谷蟲、蜜麩炒白術(shù)、炮姜、龍眼肉、蒸桑葚、生紅曲、生神曲、炙甘草、黑棗等一方面強化脾胃的化生和運化功能,另一方面調(diào)和諸藥,促進藥物的吸收、利用,減輕部分藥材如金石、膠脂類、蟲類藥對胃腸道的刺激作用。綜上所述,中西醫(yī)學(xué)對于直腸癌的認(rèn)識和治療具有一致性,對于術(shù)后體質(zhì)虛弱不能耐受輔助化療的患者,可根據(jù)其體質(zhì)、病理、治療方案及中醫(yī)辨證特點,開具圍方,制成個性丸劑,緩補、緩調(diào)、緩攻、緩治,發(fā)揮圍方多靶點、多臟器、多效應(yīng)等優(yōu)勢,對于增強患者體質(zhì),調(diào)養(yǎng)身體,提高免疫力具有重要作用,同時中西互參,替代化療方案,發(fā)揮中醫(yī)藥本身的抗腫瘤作用,減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會,療效確切,可以采用影像學(xué)評價療效。???????
徐立群醫(yī)生的科普號2023年03月19日122
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直腸癌(肛管癌)不開刀,居然把肛門保住了 大家看圖就夠了!
患者,女,69歲,大便習(xí)慣及性狀改變半年,于2022-03-07到重慶市第四人民醫(yī)院就診,行電子結(jié)腸鏡檢查示“肛管癌”(見下圖1);病理活檢報告:直腸肛管腺癌。懂的人,看到這張腸鏡回頭看的照片,癌就長在肛門口。保肛是不可能了。病人這個時候,基本上感覺世界都塌了。遂到重慶新橋醫(yī)院普外科就診于我處。補充直腸肛管MRI檢查(見下圖2),腫瘤標(biāo)志物等檢查。第一次多學(xué)科討論后,決定行術(shù)前化療:于2022年03-22,04-12,05-06,05-30行Capeox方案化療4次。四次化療后復(fù)查,結(jié)果非常理想。兩張圖說明問題(見圖3、圖4):手術(shù)方案可能沒有必要了,看來該患者可以不手術(shù),根治癌灶。行第二次MDT討論。MDT討論,各方專家認(rèn)為癌灶對化療非常敏感,為了進一步根治,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。完成6個周期capeox方案化療。必要時行放療。2022-07-08、2022-07-30完成capeox方案化療。2022-09-14至12-10在我院腫瘤科放療:IMRT,全盆腔(直腸病灶+高危區(qū)+盆腔淋巴引流區(qū))PCTV50Cy/25F,放療期間口服“卡培他濱”同步化療。期間規(guī)律復(fù)查,包括肛門指診。1年了。復(fù)查無明顯異常(見圖5、圖6)??磥?,在不開刀的情況下,這個直腸癌(肛管癌)真的被我們“治愈”了。最主要的是,患者保住了肛門。跟正常人一樣生活。我問患者,最近有沒有哪里不舒服,她回答我:前段時間在三亞度假,被曬黑了。后面準(zhǔn)備去黃水避暑了。這種治愈也是被官方(專家共識和指南)認(rèn)可的。幾個官方相關(guān)經(jīng)驗與大家分享:講真:在新輔助放化療后接受根治性手術(shù)的患者中,有15%~20%的患者手術(shù)病理無腫瘤細胞殘留,即病理完全緩解(pathologicalcompleteresponse,pCR)。也就是,這些手術(shù)切下來的標(biāo)本,里面是沒有癌的。這部分患者可能并未從根治性手術(shù)中獲益。退一步說:直腸癌新輔助治療后不開刀,直腸癌患者等待觀察后2年,腫瘤局部再生率21.4%~22.1%,其實一點都不高,值得為80%不會再生腫瘤的概率等待,不開刀。尤其是涉及到保肛問題的,更加值得等待。退一萬步說:國內(nèi)外文獻報道80%~88%的局部再生患者能夠接受補救性手術(shù),R0切除率達88%~93%。這部分患者在隨訪中仍可取得較好的治療效果。這樣的病人多了,我們外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀可能會“生銹”,但這正是醫(yī)學(xué)的進步,最終獲益的還是病人。
邱遠醫(yī)生的科普號2023年03月19日3169
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結(jié)直腸癌的高危人群有哪些?
根據(jù)上海市抗癌協(xié)會發(fā)布的《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》指出,結(jié)直腸癌的高危人群有:(1)45歲以上無癥狀者;(2)40歲以上有2周肛腸癥狀者;(3)長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者;(4)結(jié)直腸癌手術(shù)后的患者;(5)結(jié)直腸腺瘤治療后的患者。如果你符合以上的一種或多種條件,則屬于結(jié)直腸癌的高危人群,應(yīng)每10年進行1次腸鏡篩查。
江陰市中醫(yī)院肛腸科科普號2023年03月17日126
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以下這些人群,小心結(jié)直腸腫瘤高發(fā)?
結(jié)直腸癌的高危人群有以下七類:(1)年齡在45歲以上;(2)40歲以上有2周肛腸癥狀的人群;(3)長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者;(4)結(jié)直腸癌手術(shù)后的人群;(5)結(jié)直腸腺瘤治療后的人群;(6)有結(jié)直腸癌家族史的人群;(7)患乳腺癌、子宮癌和卵巢癌的女性。
江陰市中醫(yī)院肛腸科科普號2023年03月17日50
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低位直腸癌
易波醫(yī)生的科普號2023年03月17日87
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轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌靶向治療出現(xiàn)耐藥!為什么?
轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastaticcolorectalcancer,mCRC)預(yù)后較差,5年生存率低于20%,是全球第二大常見的癌癥死亡原因。靶向治療可顯著延長mCRC患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS),使mCRC患者的生存期從之前的6~12個月延長到近30個月。目前已批準(zhǔn)的分子靶向藥物有:表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)抑制劑、表皮生長因子受體2(HER2)擴增/超表達抑制劑、BRAF-MEK突變抑制劑等。然而幾乎所有的靶向治療患者在最后均會發(fā)生耐藥。靶向耐藥涉及多種機制,原發(fā)性耐藥,如RAS家族突變的患者不能使用EGFR單抗;繼發(fā)性耐藥通常發(fā)生在靶向治療后的3~12個月,限制了靶向藥物的臨床獲益。EGFR抑制劑——原發(fā)性耐藥?RAS突變近一半的mCRC患者會發(fā)生RAS突變,其中KRAS占36%、NRAS占3%。KRAS突變主要發(fā)生在外顯子2的12、13密碼子,此外,KRAS基因外顯子3、4也可以發(fā)生突變;而NRAS突變主要發(fā)生在外顯子2、3、4。歐洲一項回顧性分析中,對西妥昔單抗聯(lián)合化療耐藥的mCRC患者的腫瘤標(biāo)本進行了大規(guī)模的分析,結(jié)果顯示,40%的患者存在KRAS突變,多數(shù)在12或13號密碼子(外顯子2),2.1%在密碼子61(外顯子3),2%在密碼子146(外顯子4);2.6%的患者發(fā)生NRAS突變,多數(shù)在密碼子61,且與KRAS突變相互排斥。?BRAF突變BRAF基因位于EGFR通路的KRAS分子下游,在mCRC中的突變率為4%~15%,90%以上的BRAF突變都是V600E突變。研究顯示BRAF突變與RAS突變相互排斥。一項納入21項研究5229例mCRC患者的Meta分析顯示,BRAF野生型患者可通過西妥昔單抗等抗EGFR單抗藥物治療獲益,BRAF野生型患者較突變型患者PFS和OS顯著延長。?HER2擴增HER2擴增可能是抗EGFR單抗治療耐藥的原因,其發(fā)生率和BRAF突變相似,均較低,但HER2擴增并不意味著對化療耐藥,HER2擴增更常出現(xiàn)于左半腸癌。一項回顧性研究分析了74例HER2擴增的mCRC患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),HER2擴增的患者有著更差的客觀緩解率(ORR)和PFS。?PTEN缺失和PI3K突變PTEN缺失和PIK3A基因突變都會導(dǎo)致PI3K持續(xù)活化,促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在CRC患者中約10%~20%會發(fā)生PIK3CA突變,大部分發(fā)生于外顯子9及20。一項納入147例mCRC患者的研究發(fā)現(xiàn),在KRAS野生型患者中,PTEN表達陽性的患者PFS顯著延長。一項納入356例KRAS野生型接受西妥昔單抗治療患者的研究發(fā)現(xiàn),PIK3CA突變型與野生型患者相比相對危險度顯著升高,但PFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是目前關(guān)于PIK3CA突變與耐藥的相關(guān)性仍存在較大爭議。也有研究發(fā)現(xiàn),接受EGFR抑制劑治療的mCRC患者中,PIK3CA突變型患者的PFS較野生型顯著降低。長鏈非編碼RNA表達升高長鏈非編碼RNA主要參與基因表達的調(diào)節(jié)并協(xié)調(diào)復(fù)雜的表觀遺傳過程。研究表明miRNAlet7家族表達水平與mCRC患者對西妥昔單抗的敏感性相關(guān),其高表達患者的療效優(yōu)于低表達患者。EGFR抑制劑——繼發(fā)性耐藥所有可導(dǎo)致原發(fā)性耐藥的原因均可導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥;除此之外,EGFR抑制劑耐藥機制還涉及EGFR胞外結(jié)構(gòu)域突變。EGFR胞外結(jié)構(gòu)域突變EGFR胞外結(jié)構(gòu)域突變可使抗體與受體的結(jié)合受阻,進而引起耐藥。最常見的6個胞外區(qū)域突變?yōu)閂441D、V441G、S464L、G465E、G465R和S492R。V441D和V441GEGFR突變型與野生型EGFR相比,西妥昔單抗和帕尼單抗的結(jié)合力顯著降低;G465R或G465E突變對受體細胞外部的結(jié)構(gòu)域Ⅲ產(chǎn)生影響且結(jié)構(gòu)分析表明,這些突變可能影響西妥昔單抗的結(jié)合;S492R細胞外域突變將干擾西妥昔單抗的結(jié)合并且產(chǎn)生耐藥性。VEGF抑制劑——原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥血管內(nèi)皮生長因子亞型代償性表達上調(diào)貝伐珠單抗通過抑制VEGF-A,可使VEGF其他亞型(PIGF、VEGF-C、VEGF-D)代償性表達上調(diào)。PIGF在貝伐珠單抗聯(lián)合化療后可暫時性顯著升高,表明腫瘤細胞可通過上調(diào)PIGF直接響應(yīng)貝伐株單抗;安德森癌癥中心一項研究針對接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療的CRC患者,結(jié)果表明,VEGF-C、D在腫瘤惡化前表達明顯上調(diào)。促血管生成因子表達上調(diào)促血管生成因子的生成及分泌,可增強腫瘤血管的保護屏障,進而引起耐藥。接受貝伐珠單抗治療后,缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1α表達上調(diào),致成纖維細胞生長因子(FGF)-2、白介素(IL)-8、STAT3及血管生成素(ANGPT)1等上調(diào)以促進其他促血管因子而導(dǎo)致貝伐珠單抗耐藥。BRAF抑制劑——原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥BRAF基因突變發(fā)生在約12%的mCRC患者中,90%為V600E突變。BRAFV600E突變主要見于女性、右半結(jié)腸居多、分期較晚等。BRAFV600E突變的CRC患者中位OS約為11個月,預(yù)后極差,對標(biāo)準(zhǔn)治療療效欠佳。而非V600EBRAF突變約發(fā)生在2.2%的mCRC患者中,并且表現(xiàn)為臨床上獨特的預(yù)后良好的CRC亞型。BRAFV600E突變CRC似乎對BRAF抑制劑天然耐藥,BRAF抑制劑單藥在BRAF突變的mCRC中僅有微弱的抗腫瘤效果,有效率僅5%。在靶向BRAFV600E突變CRC患者的治療中,最常見的耐藥機制是BRAF基因擴增;而其他基因突變?nèi)鏚RAS、NRAS和MAPK1等也可導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥。HER2抑制劑——繼發(fā)性耐藥約3%的mCRC患者會發(fā)生HER2擴增;HER2不僅可作為CRC靶向EGFR治療不良預(yù)后的預(yù)測因子,也可作為CRC新的治療靶點。曲妥珠單抗聯(lián)合化療或雙靶向治療均可使CRC患者獲益。在曲妥珠單抗治療中,HER2的下調(diào)或丟失是重要的耐藥機制;此外,HER2受體亞型p95HER2缺乏胞外域,CD44過表達可導(dǎo)致HER2胞外域曲妥珠單抗結(jié)合位點抑制,Mucin-4可屏蔽HER2的曲妥珠單抗結(jié)合位點,均可導(dǎo)致曲妥珠單抗不能結(jié)合而耐藥。總結(jié)靶向治療耐藥的原因多種多樣,需要未來不斷探索、挖掘;隨著更多新靶點藥物的上市,聯(lián)合靶向治療有助于克服耐藥,延長患者生存。參考文獻:[1]JeremyC.J,KristenK.C,ChristinaW,etal.Addressingresistancetotargetedtherapiesinmetastaticcolorectalcancer[J].GastrointestinalCancer,2021.[2]XieYH,ChenYX,FangJY.Comprehensivereviewoftargetedtherapyforcolorectalcancer[J].信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與靶向治療(英文),5(1):30.[3]MisaleS,NicolantonioFD,etal.Resistancetoanti-EGFRtherapyincolorectalcancer:fromheterogeneitytoconvergentevolution.CancerDiscov,2014,4(11):1269-1280.[4]BertottiA,PappE,etal.ThegenomiclandscapeofresponsetoEGFRblockadeincolorectalcancer.Nature,2015,526:263-267.[5]YuanZX,WangXY,QinQY,etal.TheprognositicroleofBRAFmutationinmetastaticcolorectalcancerreceivinganti-EGFRmonoclonalantibodies:ametastanalysis[J].PLoSOne,2013,8(6):e65995.DOI:10.1371/journal.pone.0065995.[6]SSiena,etal.Targetingthehumanepidermalgrowthfactorreceptor2(HER2)oncogeneincolorectalcancer.AnnalsofOncology.06April2018.[7]?JapaneseSocietyofMedicalOncologyClinicalGuidelinesMolecularTestingforColorectalCancerTreatment,4thEdition.[8]?KopetzS,GuthrieKA,MorrisVK,etal.RandomizedTrialofIrinotecanandCetuximabWithorWithoutVemurafenibinBRAF-MutantMetastaticColorectalCancer(SWOGS1406).JClinOncol.2021Feb1;39(4):285-294.doi:10.1200/JCO.20.01994.?[9]?Targetingthehumanepidermalgrowthfactorreceptor2(HER2)oncogeneincolorectal?cancer.?AnnalsofOncology.Doi:?https://doi.org/10.1093/annonc/mdy100.
陳克秀醫(yī)生的科普號2023年03月15日269
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直腸癌相關(guān)科普號

胸科李醫(yī)生
李新 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
胸外科
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湯躍強醫(yī)生的科普號
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深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
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許云醫(yī)生的科普號
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中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
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