????一般認(rèn)為，經(jīng)手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后可以發(fā)生局部復(fù)發(fā)，80％-90％發(fā)生在手術(shù)后2-3年內(nèi)，約2％發(fā)生在手術(shù)5年以后。為早期及時發(fā)現(xiàn)可再治療的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，為早期發(fā)現(xiàn)異時性多原發(fā)結(jié)直腸癌（結(jié)直腸癌有時可以長多個病灶）以獲得及時治療，為處理病人術(shù)后出現(xiàn)的一系列消化道癥狀及其它并發(fā)癥，術(shù)后均應(yīng)終身定期復(fù)查與隨訪。結(jié)直腸癌術(shù)后如何復(fù)查？中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范建議:結(jié)直腸癌術(shù)后，2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次；5年內(nèi)每6個月一次；5年后每1年1次。（1）病史+體檢+CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3~6個月行腸鏡檢查。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮PET-CT檢查，可檢驗出或影像學(xué)排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病迅速上升，已成為我國最常見的惡性腫瘤之一。而國內(nèi)直腸癌以中低位直腸癌較多。占直腸癌的74。14％。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為20％～40％，限制了保肛手術(shù)的開展。雖然全直腸系膜切除術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率，但是對于局部晚期和低位直腸癌，需耍聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前放療，以期提高治愈率和改善患者的生存質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，就低位直腸癌保肛手術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療的研究進(jìn)展作一綜述。放射線對直腸癌的作用放射線對細(xì)胞的作用包括直接作用和間接作用。直接作用的靶點是DNA分子鏈，照射主要導(dǎo)致細(xì)胞核內(nèi)DNA的單鏈斷裂、雙鏈斷裂。間接作用是射線和組織細(xì)胞內(nèi)的原子或分子相互作用產(chǎn)生自南基，造成DNA的間接損傷。有賴于氧的存在。照射所致細(xì)胞死亡的敏感部位在核內(nèi)，細(xì)胞核的放射敏感性比細(xì)胞質(zhì)要高100倍以上。術(shù)前放療劑量超過20Gy時才能顯示效益，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療劑量超過44Gy(分25次)可產(chǎn)生降低分期的效果，直腸癌的術(shù)前放射反應(yīng)程度因不同腫瘤而異?？紤]到放射線可同時損傷正常組織以及正常組織對放射治療的耐受性。直腸癌術(shù)前放療的最佳劑量以45Gy為宜。術(shù)前放療對保肛手術(shù)的影響術(shù)前放療可以提高低位直腸癌的手術(shù)切除率，增加保肛成功率，原岡可概括為：①術(shù)前腫瘤區(qū)血供較豐富，組織含氧豐富，對射線的敏感性高；②放射可使癌細(xì)胞發(fā)生退行性變或壞死，殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤體積縮小，淋巴管閉塞，病期降低；③小腸活動度好，受劍照射的范圍明顯縮小，放射性小腸損傷的發(fā)生率也明減少：④受照射直腸可在術(shù)中切除，術(shù)后發(fā)生放射性直腸炎等并發(fā)癥也明顯減少；⑤放療后骶筋膜纖維化增厚，對骶前血管保護(hù)作用加強(qiáng)，術(shù)后損傷骶前靜脈機(jī)會減少。聯(lián)合術(shù)前放療的低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)前放療可以降低腫瘤分期，術(shù)前新輔助放化療效果更好，rr3病灶的分期均有不同程度降低，部分手術(shù)切除的標(biāo)本已無腫瘤細(xì)胞。專家對局部進(jìn)展期直腸癌患者進(jìn)行了總劑量為45Gy的術(shù)前放療和氟尿嘧啶為主的化療，并在放化療結(jié)束后行根治性手術(shù)，術(shù)后65％降期至，病理完全緩解率15％，放療降期作用明顯。術(shù)前放疔后直腸癌的分期降低，使放療前無法切除的腫瘤轉(zhuǎn)為可切除，從而使低位直腸癌的保肛成為可能。中晚期低位直腸癌的保肛中晚期直腸癌由于局部腫瘤浸潤，活動度差，手術(shù)無法根治性切除，因此通過術(shù)前放療可以縮小腫瘤，為手術(shù)切除創(chuàng)造了條件，也為中低位直腸癌的保肛手術(shù)提供了機(jī)會。專家研究報道了27例術(shù)前檢查準(zhǔn)備行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的低位直腸癌患者，經(jīng)術(shù)前放療以后，病理完全緩解率15％，78％的患者改行保肛手術(shù)，其中54％患者控便功能良好，5年生存率80％，無瘤生存率77％，因此對于低位直腸癌患者行術(shù)前放療可增加保肛機(jī)會，而并不影響局部控制率和無病生存率。早期低位直腸癌的保肛早期中上段直腸癌不需要輔助放療，對于早期低位直腸癌而又希望保留肛門功能的患者，術(shù)前放療可以幫助患者實現(xiàn)這一的美好愿望。研究一組接受5xSGy術(shù)前放療，7d后手術(shù)，另一組接受50。4Gy的術(shù)前放療和5一氟尿嘧啶為主的化療，4-6周后手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療以后病理學(xué)降期至的患者，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為5％~8％，因此他們認(rèn)為對于術(shù)前放化療以后病理學(xué)降期至T的患者，行全層局部切除可以接受，但是病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步探討。因此對低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前放療，并在放療后行內(nèi)鏡下局部切除術(shù)，其中3例腫瘤完全消退，5例有鏡下殘留，隨訪9O個月，約5％局部復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無瘤生存率89％，總生存率72％，因此，對于低位直腸癌患者，他們認(rèn)為術(shù)前高劑量放療加局部切除術(shù)是可以接受的。

“傅教授您好，我媽媽今天出院啦，謝謝您和您的團(tuán)隊救了我媽媽，我回去一定向親朋好友宣傳體檢千萬別忘做胃腸鏡.......”怎么回事?——回到一個月前，53歲的麗女士和先生在女兒（小利）的陪同下從外地趕來請傅教授做胃腸鏡(小利說傅教授在他們當(dāng)?shù)孛麣夂茼?，而且?dāng)天可以約做胃腸鏡)。麗女士一家非常注重健康，平時全家每年都要體檢，數(shù)月前，麗女士偶有便血，排便不規(guī)律，想著自己每年都體檢，各項指標(biāo)都沒啥問題，應(yīng)該是痔瘡犯了。過年時，小利回來偶然聊起，非要帶爸媽去做胃腸鏡檢查，為此小利還關(guān)注了傅傳剛教授抖音。檢查當(dāng)天，先生打頭陣，腸子里發(fā)現(xiàn)幾枚小息肉，傅教授當(dāng)場就直接摘除了，一切都很順利。麗女士有了陪同先生的經(jīng)驗后，躺下喝藥入睡一切都是那么地自然，胃鏡很快做完了，腸鏡準(zhǔn)備，剛進(jìn)鏡距肛門15cm就發(fā)現(xiàn)一潰瘍性腫物，質(zhì)脆，易出血，占腸腔3/4圈。叫家屬傅教授，我是她女兒我媽媽是不是也有息肉？你媽媽，直腸長了一個不好的東西，直腸癌是肯定的......怎么可能?我們每年體檢的體檢血象體現(xiàn)不出來嗎?每年體檢有做胃腸鏡嗎?沒有現(xiàn)在該怎么辦?有危險嗎?你先到外面等一下傅教授看出來小利情緒波動很大，讓她在門口等一會兒。檢查結(jié)束，小利小心翼翼地說“傅教授，我求您個事，您千萬別告訴我媽媽病情可以嗎?”等電梯的時候，小利辦完住院回來，看出眼角明顯有哭過擦拭的痕跡，這時走廊里手機(jī)響起，“爸，你先回酒店幫我照看好寶寶，我陪著媽媽住院......”小利整理好情緒才回到媽媽面前，強(qiáng)裝鎮(zhèn)定地說到：“媽媽，你的腸子內(nèi)有炎癥，有息肉，比爸爸的嚴(yán)重，要住院?！眿寢屨趶?fù)蘇區(qū)閉著眼睛揉著肚子，隨即問道：“醫(yī)生有沒有讓你進(jìn)去看?”小利回答說有，媽媽神情瞬間落寞了下來，失望地說道：“知道了，我不能回去肯定有事......”小利還在努力嘗試安慰媽媽,“沒事的媽媽，就是息肉?！钡入娞輹r媽媽突然問要住多久?醫(yī)生說最多兩星期，麗女士此時已經(jīng)從小利慌亂的眼神中明白了一切，不知因為是麻藥作用還是無可奈何，麗女士就這樣迷迷糊糊地聽小利安排住進(jìn)了醫(yī)院。后來，入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，擇期我們?yōu)辂惻咳橄滦懈骨荤R根治性直腸前切除術(shù)，截稿前麗女士已經(jīng)基本恢復(fù)出院，后續(xù)定期隨訪化療。麗女士家庭條件應(yīng)該也不算差，而且有健康體檢意識，就是因為忽略了胃腸鏡檢查才釀成此“大禍”!胃腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病最直觀、最有效的方法，一定不能忽視!我們強(qiáng)烈建議腸癌、息肉病人的親屬盡早做胃腸鏡檢查，普通人群45歲以上也一定要做一次胃腸鏡檢查!約95%的腸癌是腸息肉演變而來的，腸鏡檢查可以輕易發(fā)現(xiàn)息肉，并能直接切除，這就從根本上杜絕了絕大部分腸癌的發(fā)生。

晚期結(jié)腸癌（mCRC）從標(biāo)準(zhǔn)化療時代到靶向治療時代再到如今的免疫治療時代，整體治療策略的應(yīng)用顯著延長了mCRC患者的生存期。1影響因素患者特征:包括伴隨疾病、既往治療、年齡及體能狀態(tài)分子學(xué)特征:RAS、BRAF、MSI或HER-2患者意愿:對生活質(zhì)量的渴望，對毒性范圍的耐受程度等其中最重要的因素是分子學(xué)特征，即靶向治療的靶點，目前可實現(xiàn)的靶點：VEGF：貝伐珠單抗、阿帕西普VEGFR：雷莫蘆單抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼EGFR：西妥昔單抗，帕尼單抗PD-1/PDL-1：帕姆單抗、納武單抗CTLA-4：易普利單抗BRAF：維莫非尼2治療方案1、KRAS野生型結(jié)腸癌的靶向治療KRAS野生型患者貝伐珠單抗及西妥昔單抗一線治療的總生存期獲益相似，從mCRC整體治療策略的角度，目前尚無最優(yōu)靶向藥物治療順序的結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為，可結(jié)合患者實際病情考慮，如有愈希望需轉(zhuǎn)化治療，一般首選西妥昔單抗聯(lián)合化療，因為西妥昔單抗的近期客觀有效率高于貝伐珠單抗；而晚期不可治愈的患者，不需要轉(zhuǎn)化治療，可一線使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療，后續(xù)選擇西妥昔單抗或帕尼單抗。CRYSTAL研究發(fā)現(xiàn)RAS基因野生型患者可以通過西妥昔單抗治療提高8.2個月的總生存期，這奠定了一線應(yīng)用西妥昔單抗的地位。FIRE-3研究發(fā)現(xiàn)一線使用「西妥昔單抗聯(lián)合化療」的總生存期（OS）較「貝伐珠單抗合化療」延長3.7個月，但是無進(jìn)展生存期（PFS）及客觀反應(yīng)率（ORR）并無顯著差異，證實西妥昔單抗與貝伐珠單抗二者的一線治療療效相當(dāng)?？偵嫫谇€在24個月開始有差距，這可能是后續(xù)治療的差異帶來的，后續(xù)靶向與化療藥物配伍的問題也可能是導(dǎo)致OS差異的原因之一。2、KRAS野生型靶向治療聯(lián)合化療方案KRAS野生型結(jié)腸癌選擇靶向聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方法，那么選擇何種化療方案呢？選擇某種靶向藥的同時，建議選擇相應(yīng)OS較長的化療方案，即西妥昔單抗更宜聯(lián)合FOLFOX，貝伐珠單抗更宜聯(lián)合FOLFIRI。GALGB80405Ⅲ期研究納入1137例未經(jīng)治療的晚期或轉(zhuǎn)移性KRAS野生型結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分組，一組給予「FOLFIRI/FOLFOX+貝伐珠單抗」治療，另一組給予「FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔單抗」治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OS、PFS并無差距，再次證實了西妥昔單抗與貝伐珠單抗療效相當(dāng)。但是亞組分析發(fā)現(xiàn)，使用FOLFOX方案化療的患者，西妥昔單抗組的OS較貝伐珠單抗組有3.2個月的優(yōu)勢；使用FOLFIRI方案化療的患者，貝伐珠單抗組OS較西妥昔單抗組有4.5個月的優(yōu)勢。3、KRAS突變結(jié)腸癌的治療在FIRE3研究亞組分析中，KRAS野生型（外顯子2）的患者中存在16%的RAS突變患者，西妥昔單抗組與貝伐珠單抗組的ORR分別為38.2%和58.1%，PFS分別為6.1個月和12.2個月，OS分別為16.4個月和20.6個月。從FIRE3研究亞組分析中可以得出「貝伐珠單抗聯(lián)合兩藥化療可以為KRAS突變患者帶來PFS和OS獲益」的結(jié)論。由此可見對于RAS突變患者來說，應(yīng)用西妥昔單抗可能對整體療效產(chǎn)生負(fù)面影響。所以轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者需檢測包括KRAS和NRAS的RAS突變狀態(tài)，至少KRAS外顯子2的狀態(tài)需明確。如條件允許，KRAS除外顯子2的其他外顯子和NRAS突變狀態(tài)都需明確。KRAS突變或NRAS突變的患者不應(yīng)使用西妥昔單抗或者帕尼單抗。4、BRAF突變結(jié)腸癌的治療7-10%的結(jié)腸癌患者攜帶BRAFV600E突變，需引起重視。BRAFV600E突變屬于BRAF激活突變，是BRAF比例最高的變異形式?？笶GFR單抗治療BRAF突變結(jié)直腸癌效果并不佳。TRIBE研究發(fā)現(xiàn)FOLFOXIRI+貝伐珠單抗可能成為BRAF突變患者的最佳治療，在研究中，F(xiàn)OLFIRI+貝伐珠單抗獲得中位總生存期（mOS）為10.7個月，而FOLFOXIRI+貝伐珠單抗獲得mOS為19.0個月（存在8.3個月的優(yōu)勢）。BRAF靶向藥威羅非尼應(yīng)用于結(jié)腸癌并不能獲得較好的療效，原因尚不明確，另有SWOGS1406研究認(rèn)為可以選擇「化療+抗EGFR單抗+BRAF抑制劑」。雖然有一定優(yōu)勢（雙靶向治療較單靶向治療具有2.3個月的無進(jìn)展生存期優(yōu)勢），但同時使用2種靶向藥耗費(fèi)巨資，不建議常規(guī)使用，需結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況考慮。5、靶向治療的維持治療方案CAIRO3研究發(fā)現(xiàn)，化療聯(lián)合貝伐珠單抗誘導(dǎo)治療進(jìn)入穩(wěn)定期后，可給予卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，維持治療發(fā)生進(jìn)展后可再次給予化療。該研究中的mCRC患者經(jīng)化療聯(lián)合貝伐珠單抗誘導(dǎo)治療進(jìn)入穩(wěn)定期后，一組進(jìn)行」卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療，另一組定期觀察隨訪；兩組第一階段的PFS分別為8.5個月和4.1個月，而在維持治療發(fā)生進(jìn)展再次給予化療后，全程的PFS分別為11.7個月和8.5個月。得出了「6周期CAPOX-Bev誘導(dǎo)治療后使用卡培他濱+貝伐珠單抗維持治療，直至疾病進(jìn)展或產(chǎn)生不可耐受毒性」的結(jié)論。6、跨線治療問題TML研究認(rèn)為，一線使用貝伐珠單抗進(jìn)展后，跨線使用貝伐珠單抗相比單用化療，有更多的生存獲益，mOS分別為11.2個月和9.8個月，而另一項名為BEBYP的研究也獲得了類似的結(jié)果，mPFS分別為6.77個月和4.97個月。那么一線使用貝伐珠單抗治療后，二線治療時是否需要更換靶向藥物呢？部分學(xué)者認(rèn)為，可以先不換，繼續(xù)使用貝伐珠單抗（即跨線應(yīng)用）至再次進(jìn)展，再選擇其他靶向藥物，因為越后線接受抗EGFR治療，可以越大程度降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。7、瑞戈菲尼與呋喹替尼CORRECT研究納入1052例接受標(biāo)準(zhǔn)治療（靶向+化療）后無藥可選的mCRC患者，瑞戈菲尼相對于安慰劑，可以提高1.4個月OS，降低23%的死亡風(fēng)險。呋喹替尼與安慰劑組用于三線治療相比，可提高2.7個月的OS，降低70%的轉(zhuǎn)移風(fēng)險。3療效預(yù)測目前晚期結(jié)腸癌的療效預(yù)測有兩個方面，一個是腫瘤位置，另一個是微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)（MSI）。左側(cè)結(jié)腸癌預(yù)后要優(yōu)于右側(cè)。左側(cè)腫瘤選擇化療+抗EGFR藥物更好；而右側(cè)腫瘤，化療±貝伐珠單抗更好。納入1971-2013年12個研究進(jìn)行Meta分析，接受西妥昔單抗治療的患者，左側(cè)結(jié)腸癌OS明顯優(yōu)于右側(cè)，但是接受貝伐珠單抗治療的差異并不明顯。MSI占結(jié)直腸癌的13-14%，較常出現(xiàn)在近端結(jié)腸、分化差的粘液腺癌或多淋巴細(xì)胞浸潤的患者。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高（MSI-H）是預(yù)后良好的因素，而MSI-H的結(jié)直腸癌中BRAF突變率約50%；預(yù)后優(yōu)劣順序：MSI-H且BRAF野生型＞MSI-H且BRAF突變型＞MSS且BRAF野生型＞MSS且BRAF突變型。免疫檢查點抑制劑是MSI-H的有效治療方式。目前可以應(yīng)用于MSI-H型mCRC患者的免疫檢查點抑制劑有帕姆單抗、納武單抗及易普利單抗。

數(shù)據(jù)來自剛公布的中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫（ChineseColorectalCancerSurgeryDatabase，CCCD）。CCCD數(shù)據(jù)庫目前樣本量最大，最權(quán)威，最具參考價值。數(shù)據(jù)來自全國26個省、自治區(qū)、直轄市的73個三甲醫(yī)院。近五年，8萬余例數(shù)據(jù)。第一，發(fā)病特征:男女比例3:2，平均發(fā)病年齡62歲，平均BMI23.5左右。第二，所有大腸癌，直腸癌占一半多，結(jié)腸癌占一半少一點。直腸癌中，低位直腸癌占一半。結(jié)腸癌中，乙狀結(jié)腸癌占一半。第三，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌患者，中早期占6成(還是比較欣慰的)。對于晚期結(jié)直腸癌，約7成有肝轉(zhuǎn)移。注意:有些肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，也是完全可以治愈的。第四，從全國大三甲醫(yī)院來說，有8成左右病人是接受腹腔鏡手術(shù)。能完整干凈切除的占95%。比較樂觀欣慰！第四，術(shù)后不順利，發(fā)生并發(fā)癥的病人約有1成。切口感染發(fā)生率最高。第五，切出來的腫瘤，平均大小4公分左右。平均清掃淋巴結(jié)12個。第六，這些切除的腫瘤中，惡性程度不算高，不算低。中分化腺癌占七成。第七，結(jié)直腸癌病人，6成發(fā)現(xiàn)的時候，沒有營養(yǎng)問題。有3成病人有貧血。第八，六成到七成病人，確診時腫瘤標(biāo)志物不高。第九，遺憾的是，結(jié)直腸癌病人，全國接受術(shù)前放化療的比例不到兩成，完全沒有達(dá)到國際先進(jìn)水平。接受術(shù)前治療的病人中，有超過1半接受術(shù)前放化療。單純術(shù)前化療的3成。數(shù)據(jù)來自中國結(jié)直腸癌手術(shù)病例登記數(shù)據(jù)庫2022年度報告：一項全國性登記研究[J].中國實用外科雜志,2023,43(1):93-99.

夏老伯今年68歲，前幾天因為“大便次數(shù)增多伴反復(fù)便血半年”到家附近的醫(yī)院看病，醫(yī)生肛門指檢發(fā)現(xiàn)是“直腸癌”作祟。經(jīng)親戚介紹，他來到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院進(jìn)一步診治。平常夏老伯就是一個急性子，知道自己是患的是“直腸癌”后更急的不行。剛住進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生給他安排CT、核磁共振、肺功能等檢查他還是有耐心的，今天早晨查房跟他講“要先做放化療，兩個月以后再手術(shù)”，夏老伯就急了“醫(yī)生，是不是先做手術(shù)好一點呀？我家有親戚前幾年也得了這個病，先做手術(shù)后做化療，現(xiàn)在看起來挺不錯的。我聽他說發(fā)現(xiàn)直腸癌越早做手術(shù)越好呀？”為了打消夏老伯的顧慮，我們約了影像科、放療科、腫瘤科的專家，一起跟他以及家屬詳細(xì)分析了病情，并介紹了“新輔助治療”在他的治療方案中的作用。夏老伯和家屬們心里的結(jié)都打開了，同意先做新輔助放化療再手術(shù)。近10余年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。而對較為棘手的中低位局部晚期直腸癌行術(shù)前同步放化療+手術(shù)+化療的治療方案已經(jīng)成為國際標(biāo)準(zhǔn)治療策略。大量研究證實，通過術(shù)前新輔助同步放化療，能夠有助于提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，甚至有一定比例的病人經(jīng)過新輔助治療可以獲的完全緩解。那么，哪些直腸癌病人適合術(shù)前新輔助同步放化療呢？?首先術(shù)前新輔助同步放化療主要是針對局部晚期的中低位直腸癌，也就是腫瘤距離肛門較近（＜10cm）并且已經(jīng)浸潤穿透腸壁的肌層甚至腸周組織。通過術(shù)前臨床及影像學(xué)的評估，患者如果為cT3~4和/或N+，推薦先行術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)；對于某些?cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否直接根治性手術(shù)治療，或行單純新輔助化療后評估手術(shù)可能性；對保肛存在困難，但保肛意愿強(qiáng)烈者，可考慮增加間隔期聯(lián)合化療，包括全程新輔助治療（TNT）模式。對于cT4b期RC患者在在長程同步放化療或短程放療之后，根據(jù)腫瘤退縮情況再進(jìn)行全身化療，經(jīng)過以上治療，可以為一些病人創(chuàng)造出手術(shù)切除的條件。近年來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科遵循以上治療策略為大量低位甚至超低位（腫瘤距離肛門＜4cm）直腸癌患者成功實施了直腸癌根治+保肛手術(shù)，獲得了患者廣泛贊譽(yù)。?小常識：85%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來，結(jié)腸鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌和癌前病變的重要手段,可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低76%~90%,死亡率降低53%，預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳策略就是適齡定期行電子結(jié)腸鏡檢查。本人有癌癥病史和一級親屬有腸癌病史、有大便習(xí)慣改變（慢性腹瀉和便秘）、闌尾或膽囊切除手術(shù)史、精神壓力大、肥胖的人群屬高危人群，這類人群建議從40歲開始，至少每隔5年行電子結(jié)腸鏡檢查一次；如條件不允許，則可每年行糞便潛血試驗或/和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)并做腸鏡（和/或胃鏡）檢查。國內(nèi)數(shù)項研究顯示，健康人群的腸息肉檢出率在10%-20%，所以健康人群建議在45歲-75歲每隔5-10年做一次腸鏡檢查。

??“感謝鐘教授！您就是我的救命恩人！是我們?nèi)业拇缶刃?！?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授的內(nèi)鏡診室里，孫叔叔帶著全家老小給鐘教授深深的鞠躬！“5年前要不是您冒著風(fēng)險給我做內(nèi)鏡手術(shù)，要不是您給我制定的后續(xù)治療方案，別說保不住我的肛門了，連我這條老命也保不住啊……”時間回到5年前，患有數(shù)十年嚴(yán)重肺氣腫的孫叔叔，因便血在當(dāng)?shù)刈顧?quán)威的醫(yī)院做了腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸距肛緣3cm的位置長了個2cm的腫瘤，等活檢結(jié)果出來后，孫叔叔臉都白了：“腺癌”，便越發(fā)透不過氣來。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生嚴(yán)肅地和孫叔叔溝通，“老孫，您這個毛病不太好，需要手術(shù)切除，腫瘤位置太低，需要切除肛門的同時，在肚子上做個造瘺。但是還有一個更為嚴(yán)重的問題是，您的慢阻肺實在是太嚴(yán)重了，外科手術(shù)風(fēng)險極大。實在不行，就不手術(shù)了，做做放化療。您再和家里人商量商量。要實在有顧慮的話，就到北京、上海的大醫(yī)院再看看”。孫叔叔的老毛病肺氣腫已經(jīng)和這家權(quán)威的醫(yī)院打了幾十年的交道，好多次都是從鬼門關(guān)里被拉回來的?！袄狭死狭说昧诉@個病，肛門都保不住，還得掛個糞袋子在身上，那不整天都是臭的？還有我的這個肺，唉，我自己清楚，手術(shù)開刀，肛門是保不住了，這條老命，這次估計也保不住了……”孫叔叔一下子絕望了。經(jīng)過子女們的勸說，醫(yī)生朋友們也幫他多方打聽，終于了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授，曾經(jīng)為多位復(fù)雜的低位直腸癌病友們通過最為微創(chuàng)的內(nèi)鏡切除方式，成功地保住了肛門、保住了命。孫叔叔和全家人便立刻前去就診。教授分析病情，精心設(shè)計，化解難題鐘教授認(rèn)真詳細(xì)地了解孫叔叔的病情，很快安排了一系列的檢查。拿著綜合的檢查結(jié)果，鐘教授耐心地和孫叔叔溝通：“您的疾病目前診斷明確，超低位直腸癌，常規(guī)的治療方法是外科開刀手術(shù)，切除直腸肛門的同時，在肚子上做永久性的人工肛門造瘺。但您肺的情況不太樂觀，手術(shù)風(fēng)險極大?！薄扮娊淌?，您幫幫忙，您這不是有更先進(jìn)、更微創(chuàng)的治療方法嗎？您看看還能不能保住肛門，能不能保住我這條老命。外科手術(shù)，我這條老命估計是經(jīng)不起折騰了……”孫叔叔急切地說。“如果您目前不考慮外科手術(shù)，根據(jù)您的檢查結(jié)果：目前腫瘤還局限在直腸局部，相對比較淺，還沒有侵犯到腸壁的外表面，也沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，您還可以通過更為微創(chuàng)的方式，內(nèi)鏡下把病灶完整地切除掉，根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)一步評估，決定后續(xù)的治療方案，比如是否需要追加進(jìn)一步手術(shù)或放化療等等……?內(nèi)鏡下切除病灶，相對外科手術(shù)比較，創(chuàng)傷小，時間短，并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性也會隨之減少，還可以保留臟器的完整結(jié)構(gòu)和功能……您看的還比較及時，還有機(jī)會采取這種以微創(chuàng)的內(nèi)鏡治療方式。類似的病人我們做的也比較多”。鐘教授用通俗易懂的話語為孫叔叔講解，并邀請來MDT團(tuán)隊：普外科、腫瘤科、麻醉科、呼吸科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會診，專家們一起為其分析病情，與孫叔叔及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。最終，孫叔叔及家人態(tài)度堅定地拒絕外科手術(shù)，選擇內(nèi)鏡下切除病灶。?教授認(rèn)真準(zhǔn)備，精心手術(shù)中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為孫叔叔進(jìn)行內(nèi)鏡下直腸腫瘤全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，快速、精準(zhǔn)、完整、全層地切除了直腸腫瘤，并順利的內(nèi)鏡下完整縫合，整個手術(shù)過程不到20分鐘……一片熱烈的掌聲中，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后數(shù)天，孫叔叔的排便功能恢復(fù)得與常人無異。術(shù)后的病理結(jié)果回示：“直腸腺癌，腫瘤細(xì)胞深達(dá)固有肌層，水平切緣及基底切緣均陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”。孫叔叔再次拒絕了追加外科手術(shù)。鐘教授的MDT團(tuán)隊為孫叔叔詳細(xì)地制定了進(jìn)一步的放化療治療方案。孫叔叔積極地配合完成了進(jìn)一步的放化療綜合治療。根據(jù)綜合治療后復(fù)查的結(jié)果，鐘教授熱情地祝賀孫叔叔，“老孫，根據(jù)您的綜合復(fù)查結(jié)果看，目前您已經(jīng)擺脫直腸癌，但仍然不能掉以輕心啊！需要密切定期來隨訪！”孫叔叔連連點頭，“您就是我的救命恩人，我會嚴(yán)格按照您的指示來復(fù)查”。孫叔叔后續(xù)4年多的規(guī)律隨訪過程中，再也沒有發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。孫叔叔逢人便說：“鐘教授真厲害！不僅成功地保住了我的肛門，連我這條老命也順利的保住了……”。這便出現(xiàn)了文章開頭的一幕……專家提示：直腸位于腸道的最末端，長15cm左右，上與乙狀結(jié)腸相連，下與肛門相接。按照病灶與肛門的距離，直腸癌可以分為高位（距肛門10~15cm）、中位（距肛門5~10cm）和低位（距肛門≤5cm）直腸癌。在進(jìn)行直腸癌根治性手術(shù)時，為了盡量確保手術(shù)切緣沒有腫瘤細(xì)胞，一般要在病灶遠(yuǎn)端（即更靠近肛門的方向）至少4~5cm的部位進(jìn)行切除。因此中低位直腸癌在進(jìn)行根治性手術(shù)時，想要保留肛門是有一定困難的。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊提出，對于早期中低位直腸癌，也可以考慮內(nèi)鏡下切除，根據(jù)術(shù)后病理，決定進(jìn)一步治療方案：追加外科手術(shù)（挽救性外科手術(shù)）或放化療等。對于內(nèi)鏡非治愈性切除后，追加外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。手術(shù)帶來了很高的長期生存率，但也在一定程度上干擾了直腸的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致部分患者的術(shù)后生活質(zhì)量不佳。據(jù)統(tǒng)計，23%的直腸癌根治術(shù)為切除肛門的“Miles”手術(shù)，這就意味著五分之一的直腸癌患者不得不切除肛門，在腹部造一個“人工肛門”，一生都要帶著造瘺袋生活。而剩下五分之四的直腸癌患者雖然沒有切除肛門，卻有20~50%可能出現(xiàn)長期而嚴(yán)重的肛門功能障礙，具體表現(xiàn)為便意急迫、頻繁排便、肛門失禁等癥狀，它們嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和心理健康。因此，探索外科手術(shù)以外的其他挽救性治療方案大量涌現(xiàn)。有較多國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計內(nèi)鏡非治愈性切除的中低位直腸癌病例，追加輔助放化療的療效并不比追加手術(shù)差。二者的局部復(fù)發(fā)率均在4%左右，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則處在4~7%之間。需要注意的一點是，T2期直腸癌（腫瘤浸潤到固有肌層的直腸癌，可以理解為更接近“中期/局部進(jìn)展期”的“早期直腸癌”）比T1期直腸癌（腫瘤只浸潤到黏膜下層）的局部復(fù)發(fā)率高，這意味著腫瘤浸潤越深，接受輔助放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性越高。但好消息是，局部復(fù)發(fā)的患者中，80-90%都可以通過再追加挽救性手術(shù)實現(xiàn)治愈。所以內(nèi)鏡下切除腫瘤后，先做輔助放化療、等復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，有可能為患者爭取到一個免除外科手術(shù)的機(jī)會；如果不幸在放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，仍然可以采取追加手術(shù)的治療方式，使患者的長期生存情況并不會受到很大影響。目前國際和國內(nèi)的多個指南都改變了原有認(rèn)知，說明如果患者因為各種原因無法接受挽救性手術(shù)，可以進(jìn)行輔助放化療。????因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊提出，早期直腸癌患者，如果各種原因，患者拒絕或無法耐受根治性手術(shù)，在內(nèi)鏡下切除病灶同時，結(jié)合行輔助放化療，也有可能達(dá)到與外科根治性手術(shù)同樣的效果，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美。????內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助放化療治療超低位直腸癌，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長期生存佳。?????復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團(tuán)隊，對于內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助放化療治療超低位直腸癌，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓超低位直腸癌病人保肛、保功能成為現(xiàn)實。專家介紹????鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。????主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。????專家門診時間：周一下午，周四上午。?

1檢測MMR或MSI狀態(tài)的方法?在中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌委員會關(guān)于檢測dMMR/MSI-H狀態(tài)的最新的共識（2019年10月23日）中，討論了三種潛在的選擇方法：針對MMR蛋白的免疫組化（immunohistochemistry,IHC）、針對微衛(wèi)星位點的多重?zé)晒饩酆厦告準(zhǔn)椒磻?yīng)（polymerasechainreaction,PCR）和基于MSI算法的二代測序（next-generationsequencing,NGS）——每種方法都有其優(yōu)勢和缺陷[9]。另外，雖然IHC和PCR對于檢測MMR/MSI狀態(tài)通常有超過90%的一致性，但既往研究表明，dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對PD-1抑制劑的原發(fā)耐藥很大程度上可以歸因于對MMR/MSI狀態(tài)的錯誤診斷，而且大部分誤診病例只使用了以上三種檢測手段中的一種（一般是IHC或PCR）[10]。免疫組化由于其價格低廉且可操作性高被普遍用于檢測MMR狀態(tài)，而PCR也通常在擁有相應(yīng)平臺的機(jī)構(gòu)中被常規(guī)用作檢測MSI水平的方法。對于IHC和PCR結(jié)果不一致或懷疑對抗PD-1治療存在原發(fā)性耐藥的dMMR/MSI-H的腫瘤，應(yīng)考慮進(jìn)行中心審查、遺傳咨詢或采用第三種診斷方法（即NGS）。2抗PD-1治療對于初治的dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者是標(biāo)準(zhǔn)治療策略最近，Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗KEYNOTE-177的第二次中期分析的結(jié)果顯示[11]，與對照組（即雙藥化療±靶向治療：FOLFOX或FOLFIRI±西妥昔單抗或貝伐珠單抗）相比，帕博利珠單抗作為一線治療可顯著提高dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者無進(jìn)展生存（progression-freesurvival,PFS）期（中位PFS期為16.5個月對比8.2個月；HR為0.60；P=0.0002）。在不同年齡、性別、種族、地區(qū)、分期和BRAF狀態(tài)的亞組中，帕博利珠單抗治療組均較對照組顯示出PFS優(yōu)勢。此外，帕博利珠單抗治療組3度以上的不良事件發(fā)生率也明顯低于對照組。?由于KEYNOTE-177的總體生存（overallsurvival,OS）數(shù)據(jù)（在高交叉率的背景下）還未公布，帕博利珠單抗是否可用于二線或后線治療尚未明確。不過，帕博利珠單抗PFS曲線的尾端在2年后趨于穩(wěn)定，且兩年P(guān)FS率高達(dá)48%[11]，這表明很大一部分患者可能已經(jīng)被帕博利珠單抗的初始治療“治愈”了。進(jìn)一步地，帕博利珠單抗的客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）在一線治療中（KEYNOTE-177:ORR=44%）明顯比二線或后線的治療數(shù)據(jù)高（KEYNOTE-164：ORR=33%）[4]?？偟膩碚f，會議成員一致同意PD-1抑制劑應(yīng)作為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案?；诂F(xiàn)有的證據(jù)，PD-1抑制劑用于前線治療比用于二線或后線治療能夠取得更好的效果。在單臂研究CheckeMate142中納武利尤單抗對dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌顯示出與帕博利珠單抗相似的療效和耐受性。雖然帕博利珠單抗和納武單抗均可在中國使用，但還沒有PD-1抗體被國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）所批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療。因此，帕博利珠單抗、納武單抗和國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)針對某些適應(yīng)證的國產(chǎn)PD-1單抗均可以考慮作為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的可選治療策略。CheckMate142研究顯示[5]，一線使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗較納武單抗單藥顯著提升了ORR（55%對比31%）并且毒性可控[4]。然而，目前中國還無法使用CTLA-4抑制劑，而且PD-1和CTLA-4雙重阻斷的安全性和有效性需要進(jìn)一步研究確認(rèn)以得出可靠的治療建議。?3為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌抗PD-1治療的真實世界實踐制定個體化策略雖然PD-1抑制劑很可能成為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但在真實世界實踐中，仍然需要對這部分患者制定個體化的PD-1抑制劑使用策略?；贙EYNOTE-177研究的數(shù)據(jù)和其他相關(guān)的臨床證據(jù)，我們總結(jié)了針對下列情況中優(yōu)選治療策略的專家共識。?3.1以快速控制高腫瘤負(fù)荷為目標(biāo)?雖然PD-1抑制劑在二線或后線治療中起效較慢（中位起效時間從2.8個月至4.3個月不等）[3,4,6]，KEYNOTE-177研究顯示一線使用帕博利珠單抗對比化療±靶向治療可取得相似的中位起效時間（2.2個月對比2.1個月）[11]。但是，該研究中的PFS曲線顯示，在隨機(jī)分組后的前六個月，使用帕博利珠單抗治療的患者趨于更短的PFS期，而疾病控制率也顯著低于化療±靶向治療組（65%對比75%）[11]。因此，當(dāng)治療目標(biāo)是快速控制高腫瘤負(fù)荷的時候，可以考慮采用化療±靶向治療作為首選治療。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的位置和RAS/BRAF狀態(tài)推薦使用ORR較高的方案（例如左半、RAS/BRAF野生型的腸癌采用雙藥化療+西妥昔單抗治療、RAS或BRAF基因突變的腸癌采用三藥化療+貝伐珠單抗治療）。此外，化療±靶向治療同期聯(lián)合使用帕博利珠單抗目前由于欠缺相關(guān)有效數(shù)據(jù)并可能增加毒副作用，還不應(yīng)被列為此種情況下的常規(guī)方案。抗PD-1治療可在初始的化療±靶向治療控制疾病以后再考慮引入。3.2治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)?目前，采用PD-1抑制劑轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)的數(shù)據(jù)非常有限，前不久公布的KEYNOTE-177研究的兩組中只有約10%的患者接受以治愈為目的的手術(shù)。不過，帕博利珠單抗組的ORR明顯高于化療±靶向治療組（44%比33%），并且使用帕博利珠單抗可帶來更大范圍的腫瘤退縮。不僅如此，帕博利珠單抗比化療±靶向治療的患者耐受性更好，對那些有治愈機(jī)會的患者來說極具價值。所以，抗PD-1單藥可以被考慮作為治療目標(biāo)是轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)的優(yōu)選方式。這些患者抗PD-1治療的持續(xù)時間應(yīng)通過多學(xué)科討論來確定。另外，化療±靶向治療同期使用帕博利珠單抗目前由于欠缺相關(guān)有效數(shù)據(jù)并可能增加毒副作用，還不應(yīng)被列為此種情況下的常規(guī)方案。?3.3針對可切除/寡轉(zhuǎn)移腫瘤KEYNOTE-177研究中關(guān)于對可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者采用帕博利珠單抗對比化療±靶向治療的有效性數(shù)據(jù)有待公布。先前的隨機(jī)性研究未顯示出圍手術(shù)期或輔助性FOLFOX方案化療對未選擇性微衛(wèi)星狀態(tài)的可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者可帶來OS的提升[12-14]，因此對于dMMR/MSI-H可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者使用新輔助或輔助化療的價值尚未明確。正基于此，相比于化療，手術(shù)和/或消融聯(lián)合圍手術(shù)期抗PD-1治療可作為dMMR/MSI-H的可切除/寡轉(zhuǎn)移腫瘤的結(jié)直腸癌患者的優(yōu)選方案。這部分患者使用帕博利珠單抗的最佳治療療程尚不明確，需要通過多學(xué)科討論來決定。?3.4針對美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）體力狀況評分為1分或2分的患者?之前研究結(jié)果表明，體力狀況欠佳的患者難以從抗PD-1治療中獲益[15,16]。與此類似，KEYNOTE-177研究顯示，帕博利珠單抗無法給ECOG體力狀況評分為1分的患者帶來顯著的PFS提升，而且排除了評分為2分的患者[11]。不過，帕博利珠單抗的3度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，在評分為1分的患者中其PFS也與對照組相當(dāng)（HR為0.84,95%CI：0.57-1.24）。因此，抗PD-1治療作為ECOG狀態(tài)評分為1分的患者的優(yōu)選方案。ECOG體力狀況評分為2分的患者目前尚缺乏使用抗PD-1治療的證據(jù)；但是，對于腫瘤引起的體力狀況較差的患者，抗PD-1治療可以考慮作為可選方案。?3.5針對KRAS/NRAS基因突變的腫瘤?KEYNOTE-177的亞組分析顯示帕博利珠單抗對于患有KRAS/NRAS基因突變腫瘤患者的療效會下降[11]。然而，在研究隊列中，有30%的患者RAS狀態(tài)未知，并且有KRAS/NRAS基因突變的患者數(shù)也相對較少（n=74），因此對于該結(jié)論還需進(jìn)一步的研究加以證實。有趣的是，CheckMate142研究表明KRAS/NRAS基因突變的患者使用納武單抗的ORR明顯比KRAS/NRAS野生型的患者低（27%比41%）[5]，而KEYNOTE-164研究則顯示不同RAS狀態(tài)患者的使用帕博利珠單抗的ORR相近（RAS突變型對比RAS野生型為37%對比42%）[4]?？紤]到帕博利珠單抗相比于化療±靶向治療具有較好的安全性和相當(dāng)?shù)腜FS，抗PD-1治療可作為KRAS/NRAS基因突變的患者亞群的優(yōu)選治療方案。4使用抗PD-1治療pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌?眾所周知，單藥阻斷PD-1在pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中收效甚微[3,7]。目前的研究主要聚焦兩種提升抗PD-1治療對pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直癌有效性的策略：一是確定能有效預(yù)測抗PD-1治療療效的生物標(biāo)志物，二是通過聯(lián)合治療克服腫瘤對PD-1阻斷的耐藥現(xiàn)象。?基于KEYNOTE-158研究的數(shù)據(jù)，美國食品與藥物監(jiān)督管理局（FDA）最近加速批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于治療高腫瘤突變負(fù)荷（hightumormutationalburden,TMB-H，即FoundationOneCDx檢測結(jié)果為TMB≥10mut/Mb）的晚期實體瘤[17,18]。但由于該研究未納入pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，因此仍不清楚這一結(jié)果是否可應(yīng)用于pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[17]。有趣的是，最近一個單臂臨床研究報道了一些轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（經(jīng)FoundationOneCDx檢測TMB≥9mut/Mb。）使用帕博利珠單抗的ORR達(dá)到了11%（25/27MSS，2/27未明確）[19]。迄今為止，由于現(xiàn)存的全外顯子測序技術(shù)和NGS檢測中應(yīng)用的生物信息學(xué)算法五花八門，似乎不太可能建立起一個統(tǒng)一的TMB閾值來指導(dǎo)PD-1抑制劑在結(jié)直腸癌患者中的使用，所以中國的NMPA仍沒有批準(zhǔn)任何檢測TMB的技術(shù)?？偟膩碚f，PD-1抑制劑目前不推薦在臨床研究之外作為pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的常規(guī)治療手段。一些以抗PD-1為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案（比如納武利尤單抗+瑞戈非尼）在單臂的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中顯示了治療pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的潛力[20,21]，但還需要Ⅲ期隨機(jī)對照實驗的進(jìn)一步證明。目前為止，只有兩個相關(guān)的Ⅲ期研究報道了相關(guān)的療效數(shù)據(jù)[22,23]。遺憾的是，這兩個臨床試驗都顯示阿替珠單抗無論是聯(lián)合使用化療+貝伐珠單抗或聯(lián)合使用cobimetinib（一種MEK抑制劑）都無法提高對上述類型患者的療效。因此，除了研究人群以外，以抗PD-1為基礎(chǔ)的單藥治療或聯(lián)合治療方案并不推薦常規(guī)應(yīng)用于pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?5抗PD-1治療在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用??現(xiàn)有證據(jù)表明，dMMR/MSI-H非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者從新輔助FOLFOX方案治療中獲益有限（29%的患者出現(xiàn)進(jìn)展）[24,25]。而新輔助放化療在dMMR/MSI-H和pMMR/MSS的直腸癌中療效相近（有效率均大于90%）[25]。?在單臂NICHE研究中[8]，新輔助治療配合短期使用納武利尤單抗+伊匹木單抗在Ⅰ～Ⅲ期dMMR結(jié)腸癌患者中達(dá)到了100%的病理緩解率和95%（19/20）的顯著病理緩解率[6]。值得注意的是，即便是pMMR/MSS的患者使用該方案后也有27%（4/15）的病理緩解率以及20%（3/15）的顯著病理緩解率。此外，近期單臂VOLTAGE研究結(jié)果也顯示[26]，在新輔助放化療后使用納武利尤單抗給局部進(jìn)展的MSI-H和MSS的直腸癌患者分別帶來60%（3/5）和30%（11/37）的病理性完全緩解。對于接受根治性切除的Ⅱ期dMMR/MSI-H的結(jié)腸癌患者使用5-氟尿嘧啶單藥作為輔助治療可能是不利的[27]。然而，奧沙利鉑作為輔助治療對于Ⅲ期結(jié)腸癌的療效似乎并不受MMR/MSI狀態(tài)的影響[28]。目前，關(guān)于dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的抗PD-1輔助治療的研究正在進(jìn)行中（NCT02912559），結(jié)果令人期待。?總而言之，鼓勵dMMR/MSI-H非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者參與以抗PD-1為基礎(chǔ)的新輔助或輔助治療臨床研究中。對于患有基線可切除、局部進(jìn)展的dMMR/MSI-H結(jié)腸癌患者，可以考慮將抗PD-1新輔助治療（需注意CTLA-4抑制劑尚未在中國上市）作為合適的治療選項。另外，以抗PD-1為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合治療不推薦在臨床研究之外作為pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的常規(guī)治療手段。

結(jié)腸與肛管吻合是直腸癌保肛手術(shù)的最后的吻合方式。結(jié)腸與肛管吻合不當(dāng)可能會發(fā)生吻合口瘺、直腸陰道瘺、吻合口脫節(jié)、吻合口狹窄等并發(fā)癥。結(jié)腸經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術(shù)可以防止上述多種并發(fā)癥。但改良Bacon術(shù)后肛門外多余結(jié)腸可能會受到肛門壓榨導(dǎo)致血供不良，外科醫(yī)生必須設(shè)法避免這種不利的情況發(fā)生。改良Bacon術(shù)可采用以下方法：（1）結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)（改良Bacon術(shù)）適用于可以擴(kuò)肛至4指、結(jié)腸和系膜不是很粗的病人。（2）肛門括約肌切斷術(shù)適用于肛門括約肌特別強(qiáng)壯的病人。于后方切斷肛門括約肌，將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出。待拉出結(jié)腸與外科肛管創(chuàng)面長牢切斷肛門外多余結(jié)腸，再于肛門后方加強(qiáng)縫合肛門括約肌。

我們團(tuán)隊最近的一項研究顯示微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型直腸癌患者從免疫治療（PD1抗體）中獲益明顯，不僅豁免手術(shù)創(chuàng)傷，還能豁免放化療，及有可能改變診療常規(guī)。該研究與美國MSKCC研究對比顯示國產(chǎn)抗體顯示良好療效；樣本量擴(kuò)大之后顯示有少部分對于免疫不敏感人群；用藥時長值得進(jìn)一步探討，六個月的免疫治療是否足夠。對于此類患者如何監(jiān)測復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后如何處理仍需進(jìn)一步探討。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定局部晚期直腸癌或可免除手術(shù)！徐瑞華團(tuán)隊發(fā)表最新成果