神經(jīng)內分泌腫瘤過去也被稱為類癌，是起源于千細胞且具有神經(jīng)內分泌標志物、能夠產生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤。神經(jīng)內分泌腫瘤常見于胃腸道和胰腺，在胃腸道中闌尾和直腸發(fā)病率比較高。直腸神經(jīng)內分泌腫瘤可以采取局部切除和根治性切除兩種治療方式。局部切除又可以分為內鏡下切除和手術局部切除。局部切除的適應癥如下：1、腫瘤直徑＜2cm2.T1/T23、分級＜G34、排除區(qū)域淋巴結轉移其余的病人需按直腸癌手術一樣行全直腸系膜切除術。說兩句吧有對于直腸神經(jīng)內分泌腫瘤的病人，可考慮經(jīng)肛門手術切除。其優(yōu)點是可以行腸壁全層切除，切除的更徹底；同時可以在直視下縫合創(chuàng)面，降低術后出血和腸疫的風險。參考文獻：《中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤專家共識》

結直腸術后吻合口并發(fā)癥總是不斷考驗著結直腸外科醫(yī)生，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥往往不僅讓病人出現(xiàn)負面情緒，也影響病人術后的正?？祻瓦^程及患者后續(xù)的輔助治療。吻合口漏往往繼發(fā)合并吻合口出血。處理起來就更加棘手。其中吻合口出血相對其他吻合口并發(fā)癥少，由于不同作者對吻合口出血的定義不同，因此文獻報道吻合口出血發(fā)生率并不相同，約0.5%-6.7%，雖然大多數(shù)吻合口出血量少可以自行停止或者通過藥物保守治療可以痊愈，但有些嚴重的吻合口出血如果處理不及時，思想不重視可能會帶來嚴重的不良后果，輕者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，重者甚至危及患者生命。因此掌握結直腸術后吻合口出血的治療策略和在實際工作中采用一些有效的方案預防結直腸術后吻合口出血對于結直腸外科醫(yī)生而言顯得非常重要。結直腸術后出血往往在術后早期，多為術后2小時至9天，當然也有術后半月再發(fā)出血的少見病例，其主要表現(xiàn)為結直腸手術后從肛門排出多少不等的鮮血，少量出血且吻合口距肛較近僅僅表現(xiàn)為肛門少量粘血或指套帶血，如果吻合口距肛較遠則可以無任何癥狀，待排便后出現(xiàn)黑便，這種情況往往可以自行停止，無需特殊處理。而當出血量較大且吻合口距肛較近則立即出現(xiàn)肛門溢出鮮血，而距肛較遠早期可無癥狀，往往血液隱匿于腸腔，當出血積聚一定體積后病人出現(xiàn)腹脹，自肛門排出鮮血或者血凝塊，可伴有直腸刺激癥狀，再加重則出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的癥狀。結直腸術后一旦出現(xiàn)肛門溢血并診斷為吻合口出血就應在思想上高度重視和行動上干凈利落，給予心電監(jiān)護并監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能的變化，給予輸液、止血治療及生長抑素微泵維持，如果監(jiān)測中出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降則及時給予輸血。在這些對癥治療的前提下還需要給予確定性治療，對于結直腸術后吻合口出血的確定性治療包括一下幾個方面：1、電子結腸鏡檢查及治療。結直腸術后吻合口?？山?jīng)內鏡直視觀察，一方面可以確定出血部位，另外一個方面對于出血部位也可以采用電凝或者鈦夾夾閉止血，可以不需要麻醉，減少了患者需要再次手術的痛苦，是一種微創(chuàng)而可靠的治療方法，因此國外將電子結腸鏡作為吻合口出血的首要選擇（FirstChoice），但是在國內很多單位因為擔心結直腸術后電子結腸鏡檢查會導致吻合口并發(fā)癥而拒絕采用。國外醫(yī)學中心，結直腸外科醫(yī)生在所有的結直腸術后均常規(guī)行電子結腸鏡檢查，如果吻合口有問題給予及時處理，明顯減少了術后吻合口并發(fā)癥，因此結直腸術后行電子結腸鏡檢查的安全性沒有問題。數(shù)例結直腸術后吻合口大出血病例在電子結腸鏡下夾閉出血，效果立竿見影，馬上化險為夷，這使筆者留下了深刻印象。雖然電子結腸鏡是處理結直腸術后吻合口出血的首選方式，但是因為結直腸術后早期吻合口往往非常脆弱，電子結腸鏡檢查操作者應該有豐富的內鏡操作經(jīng)驗，操作過程中進行注氣、電凝及鈦夾夾閉需謹慎，所以我所見的美國克利夫蘭醫(yī)學中心及長海醫(yī)院肛腸外科的電子結腸鏡操作者均是手術者本人，因為手術者對術中情況最清楚，對于吻合方式、造口方式等把握更加準確，如果是消化內科醫(yī)生操作手術者應該在場配合。電子結腸鏡對結直腸術后吻合口出血處理有以下幾個注意點：（1）腸腔內的血凝塊及血液會影響觀察，因此應該沖洗干凈，一方面有利于觀察腸壁，另一方面可以避免殘留積血存于腸腔檢查治療后再排出會容易引起誤判，因此操作者需要有耐心。（2）急診腸鏡不要進行腸道準備，避免吻合口血凝塊被清除后加重出血可能。（3）止血方式以鈦夾夾閉更加可靠，雖然電凝止血也可以選擇，但是電凝可能灼傷腸壁導致術后吻合口瘺及再次出血風險。2、手術治療。對于直腸癌術后吻合口距肛門7cm以內的病例，電子結腸鏡操作并不方便，操作不當反而可能加重吻合口損傷，在麻醉下經(jīng)肛門探查和使用肛腸外科Ferguson拉鉤暴露吻合口后對吻合口進行吻合止血效果非常確切。同時對于吻合口位置低，操作損傷引起的術后痔瘡出血通過經(jīng)肛門縫合止血也是非常確切的止血方法。需要特別注意的情況是術后吻合口出血發(fā)生在3天以上時往往是感染組織壞死血管暴露造成，往往合并吻合口瘺，在Ferguson拉鉤暴露下需對吻合口出血進行仔細鑒別，如果是腸壁斷端血管出血應該立即給予斷端縫扎止血，如果腸壁未見出血，出血來源于腸壁外骶前或盆腔，出血如果不新鮮，考慮積血，給予通暢引流即可，如果出血量大考慮活動性則需要果斷二次開腹手術止血。對于術后3天以上出現(xiàn)吻合口出血合并吻合口瘺的情況應該抓住主要矛盾果斷止血，不要嘗試行吻合口瘺修補，因為此時組織往往炎癥水腫，質脆縫合極易撕裂，不僅僅達不到修補吻合口瘺的目標，反而可能導致瘺口被撕裂加大，為后續(xù)處理帶來難度。對于術后吻合口出血來勢兇猛，或者電子結腸鏡下止血困難，或者電子結腸鏡下止血成功的病人再次出現(xiàn)出血，或者病人出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的情況均應該果斷開腹止血，必要時切除吻合口行近端結腸造口，此時搶救生命應該是首要目標，微創(chuàng)降到次要位置。3、局部藥物或填塞止血。有文獻報道對于直腸癌術后吻合口出血可以局部紗布填塞或者采用三腔二囊管壓迫止血，或者采用中藥、凝血酶粉或者去甲腎上腺素保留灌腸止血。雖然有文獻報道這些方法可以床邊操作，操作方便，對病人損傷小，對于低位直腸癌術后吻合口出血治療效果明顯，但是筆者并不推薦這些局部治療方法，一方面效果不明確，另一方面這些藥物的使用或者強力填塞可能增加吻合口其他并發(fā)癥如吻合口瘺的發(fā)生率，因此筆者將其作為一種備選方法列于最后作為文獻參考。4、介入血管栓塞治療。對于有些活動性出血來勢兇險的病人為了避免二次手術帶來的創(chuàng)傷，可以采用超選擇性動脈栓塞（DSA），如果DSA栓塞部位正確效果是肯定的，但是存在腸管壞死、心肌梗塞及再次出血的風險。同時介入血管栓塞治療對于吻合口缺血也存在不確定性。結直腸術后吻合口出血臨床雖然并不多見，處理方法也很多，但是對于病人和醫(yī)生而言都是一種沉重的心理負擔。因此討論結直腸術后出血的原因以預防結直腸術后吻合口出血具有十分重要的意義，吻合口出血因素主要包括全身及局部因素。1、預防和處理全身凝血功能異常的因素。手術后出血的全身因素包括凝血功能障礙（凝血因子缺乏、糖尿病、肝臟疾病等）、抗凝藥物的使用（肝素、阿司匹林、波立維等均是導致凝血功能異常的藥物），術前存在的凝血功能異常因素應該及時糾正，抗凝藥物應該及時停用或者替代藥物并監(jiān)測凝血功能直至其恢復正常。2、避免導致結直腸術后出血的局部因素。結直腸術后容易出血的局部因素包括腸道慢性炎癥、腸梗阻等病變導致的腸管充血水腫，或者因為肥胖及骨盆狹窄等因素導致的手術操作困難而導致局部吻合的不確切。對于腸壁炎癥充血水腫如果行吻合的情況建議行預防性造口，吻合口結束后在可能的情況下給予加固，對于肥胖或骨盆狹窄的病例經(jīng)腹部吻合困難時應該果斷改為經(jīng)肛門操作提高吻合的可靠性，無論經(jīng)腹部還是經(jīng)肛門操作都應該把握就近原則和方便操作原則，要順勢而為而不是逆勢而為，只有確切的局部操作才能保證吻合的質量，從而將吻合口風險降到最低的程度。由于小腸的血供較結腸豐富，發(fā)生吻合口瘺的危險性降低的同時吻合口出血的危險性則明顯升高，因此對于回結腸吻合無論是端側吻合還是側側吻合時第一個吻合口必須直視下觀察，凡是出血給予縫扎止血，而第二個吻合口（閉合口）都應常規(guī)全層加固吻合口以防止出血。對于回腸儲袋肛管吻合的病例在儲袋制作過程中也需要在直視下對回腸吻合口徹底止血，術中的精細操作時減少術后包括吻合口出血等吻合口并發(fā)癥的關鍵。術中裸化腸管時應避免脂肪垂等組織的殘留，避免吻合腸管存在張力，吻合口及術野止血也要徹底，這些手術相關的技術因素的控制同樣也會減少結直腸術后吻合口出血。對于結直腸手術吻合后留置肛管也是觀察和減少吻合口出血的重要措施，術中如果觀察到肛管內流血則術中即給予徹底止血，將問題解決在萌芽狀態(tài)，而術后留置肛管則有利于早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血，可以早期診斷和治療，避免危險情況的發(fā)生。

這個病人初診是直腸癌合并多發(fā)性肝轉移，CEA達4000，而且存在不全梗阻。綜合評定為原發(fā)可切除，轉移灶邊緣可切除，而且腫瘤生物學特性不佳，RAS基因突變，但是病人又存在不全梗阻及便血。術前治療中，如果出現(xiàn)梗阻，處理起來有難度，并發(fā)癥多；但腫瘤局部也很晚期，淋巴結轉移廣泛，雖然可以切除，但術后復發(fā)轉移風險高。綜合判定后，由于便血而不適用立即給抗血管生成藥物，遂果斷采取先足量化療縮瘤，且綜合措施預防腸梗阻。在隨后治療中，又襄機加用抗血管生成靶向藥物，第四療程評價腫瘤SD縮小，第五療程停用靶向而只用化療，隨后手術。采用腹腔鏡直腸擴大切除、肝左外葉切除、術中超聲、肝右葉轉移灶射頻消融的綜合治療模式，是患者病灶完全切除?？紤]到患者屬于復發(fā)高危人群，所以盡量保留肝臟，以備后續(xù)再次出現(xiàn)肝轉移有治療的余地。

對于結腸癌術后放化療開始的時間，一般認為，總體原則是盡早開始，對于行直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治性切除術(APR，Miles術)者，由于術后會陰部傷口愈合較慢(包括會陰皮膚縫合或開放)，可以先進行2個療程的化療，然后再開始行放化療。對于行保留肛門手術的直腸癌患者，應該在術后4周開始放療。

結直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴重的社會負擔。國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學科專家共同制定了《中國結直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》。關于結直腸癌的篩查，指南主要給出以下推薦意見。一般風險人群定義?不具有以下風險因素者，可被定義為“一般風險人群”：（1）一級親屬具有結直腸癌病史（包括非遺傳性結直腸癌家族史和遺傳性結直腸癌家族史）；（2）本人具有結直腸癌病史；（3）本人具有腸道腺瘤病史；（4）本人患有8~10年長期不愈的炎癥性腸?。唬?）本人糞便潛血試驗陽性（強推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。散發(fā)性結直腸癌高危人群定義?散發(fā)性結直腸癌高危人群的定義，應綜合個體年齡、性別、體質指數(shù)等基本信息，結直腸癌家族史、腸息肉等疾病史以及吸煙、飲酒等多種危險因素來進行綜合判定（強推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。?為提高風險預測效能，可結合糞便潛血試驗和其他實驗室檢查結果，并結合適用人群實際情況，考慮納入風險等級較高的其他因素，以最終確定結直腸癌高危人群的判定標準（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。遺傳性結直腸癌高危人群定義?遺傳性結直腸癌包括非息肉病性結直腸癌和息肉病性結直腸癌綜合征（強推薦，GRADE證據(jù)分級：高）。?非息肉病性結直腸癌包括林奇綜合征（LynchSyndrome）和家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征（強推薦，GRADE證據(jù)分級：高）。?息肉病性結直腸癌綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相關息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）、幼年性息肉綜合征、鋸齒狀息肉病綜合征等（強推薦，GRADE證據(jù)分級：高）。一般人群篩查起止年齡?推薦一般人群40歲起接受結直腸癌風險評估（弱推薦，GRADE證據(jù)分級：低），推薦評估為中低風險的人群在50~75歲接受結直腸癌篩查（強推薦，GRADE證據(jù)分級：中），推薦評估結果為高風險的人群在40~75歲起接受結直腸癌篩查（強推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。?如1個及以上一級親屬罹患結直腸癌，推薦接受結直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬中最年輕患者提前10歲（弱推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。遺傳性結直腸癌高危人群的篩查起止年齡?MLH1/MSH2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為20~25歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2~5年（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為30~35歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2~5年（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發(fā)病年齡前5~10年（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?典型FAP家系中的高危人群從10~11歲開始接受結腸鏡篩查，每1~2年做1次結腸鏡，并且持續(xù)終生（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?輕型FAP家系的高危人群應從18~20歲開始，每2年做1次結腸鏡，并且持續(xù)終生（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?MUTYH基因相關息肉病的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）的高危人群從18~20歲開始接受結腸鏡篩查（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開始接受結腸鏡篩查（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲（強推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。結直腸癌篩查和早期診斷工具?結腸鏡是結直腸癌篩查的金標準（強推薦，GRADE證據(jù)分級：高）。?免疫法糞便潛血試驗（FIT）適用于結直腸癌篩查，其對結直腸癌診斷靈敏度較高，但對癌前病變靈敏度有限（強推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。?乙狀結腸鏡可用于結直腸癌篩查，其對遠端結直腸癌的靈敏度、特異度均較高（弱推薦，GRADE證據(jù)分級：中）。?結腸CT成像技術在特定條件下可用于結直腸癌篩查，對結直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力（弱推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。?多靶點糞便FIT-DNA檢測在特定條件下可用于結直腸癌篩查，其對結直腸癌和癌前病變具有一定的篩檢能力（弱推薦，GRADE證據(jù)分級：低）。

導讀：結直腸癌(CRC)是最常見的惡性腫瘤之一，通常在臨床晚期才被發(fā)現(xiàn)。由于缺乏可靠的生物標志物，目前可用的結直腸癌診斷工具要么是侵入性的，要么對早期病變不敏感。在這項研究中，南開大學化學學院劉定斌教授和天津市（南開大學）人民醫(yī)院肛腸外科許晨主任共同通訊作者發(fā)現(xiàn)結直腸癌患者糞便中的細胞外囊泡(EVs)可以作為結直腸癌的非侵入性診斷和預后的有效生物標志物。這一發(fā)現(xiàn)是基于兩個跨膜蛋白CD147和A33對糞便衍生的EVs（fEVs）的識別，這兩種跨膜蛋白與CRC存在內在關聯(lián)。相關論文近日發(fā)表在《JournalofExtracellularVesicles》上。研究背景目前，結腸鏡檢查是結直腸癌診斷的金標準，已普遍用于結直腸癌的篩查。然而，結腸鏡診斷具有很強的侵入性，導致受試者參與者的依從性差。此外，結腸鏡診斷的準確性在很大程度上取決于操作者的熟練程度和經(jīng)驗。癌胚抗原(CEA)是一種成熟的血清標志物，可用于臨床診斷CRC、監(jiān)測治療和識別復發(fā)。然而，它的敏感性和特異性仍然有限，因為CEA水平在其他惡性腫瘤（如乳腺癌、肺癌和胃癌）中也會上調。糞便免疫化學測試（FIT）和多目標糞便DNA（mstDNA）測試，分別檢測血紅蛋白和糞便樣本中的DNA突變，代表了兩種典型的CRC篩查非侵入性方法。然而，它們經(jīng)常會產生由其他疾病引起的假陽性結果。為了使糞便樣本可用于CRC診斷，迫切需要發(fā)現(xiàn)具有高臨床敏感性和特異性的新生物標志物。研究進展使用fEVs診斷結直腸癌的先決條件是確定合適的fEVs生物標志物。因此，我們通過將生物信息學與高通量蛋白質檢測技術相結合，進行了篩選。我們使用生物信息學來篩選先前報告中研究過的結直腸癌相關蛋白。然后使用UniProt數(shù)據(jù)庫篩選這些蛋白質以選擇跨膜蛋白，然后使用ExoCarta數(shù)據(jù)庫篩選，以評估它們在EV上的存在。接下來，我們進行了蛋白質印跡分析，以分析這些蛋白質生物標志物候選物在fEVs膜上的表達。結果證實fEVs上的CD147和A33僅在結直腸癌組中發(fā)現(xiàn)，表明它們具有用作結直腸癌診斷生物標志物的高潛力。最后采用免疫熒光染色來確定CD147和A33是否在結直腸癌組織中存在。研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌組織中CD147和A33的熒光強度遠高于鄰近的健康組織。這一結果表明，結直腸癌組織以比癌旁組織更高的水平表達CD147和A33，彌合了fEVs和結直腸癌之間的差距。研究意義總之，該研究表明，fEVs可以作為結直腸癌診斷和預后的新生物標志物，其具有很高的臨床敏感性和敏感性，為以完全無創(chuàng)的方式進行大規(guī)模結直腸癌篩查提供了新的機會。這一發(fā)現(xiàn)填補了EVs與臨床診斷之間的空白，將推動fEVs在CRC的基礎研究和臨床診斷中的應用。參考資料：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jev2.12300許晨，男，中共黨員，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，南開大學博士生導師，博士后合作導師，英國圣馬克醫(yī)院和皇家倫敦醫(yī)院訪問學者，國家自然科學基金評議專家。擅長痔、瘺、裂等肛門疾病的微創(chuàng)治療；結直腸癌、家族性息肉病、炎性腸病等疾病的腹腔鏡微創(chuàng)手術治療；特別擅長低位直腸癌保肛手術，直腸前突、直腸脫垂、肛門失禁、盆底器官脫垂及各種復雜原因導致的便秘等盆底疾病的綜合診治。主持和參加國家自然科學基金項目3項，發(fā)表SCI論文10余篇。學術兼職：1.中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會便秘及盆底功能障礙專家委員2.中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會青年委員3.中國便秘聯(lián)誼會學術部副主任委員4.中國老年保健協(xié)會盆底醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員5.國際盆底疾病協(xié)會理事6.世界中醫(yī)藥聯(lián)合會盆底學專業(yè)委員會常務理事7.中國醫(yī)師協(xié)會盆底外科專業(yè)委員會委員8.中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會整合盆底專業(yè)委員會委員9.中國老年學和老年醫(yī)學學會婦科分會盆底學組成員10.天津市醫(yī)師協(xié)會肛腸專業(yè)委員會委員11.天津市中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會青年委員12.天津市醫(yī)學會盆底醫(yī)學?？品謺Ｎ?3.北京市中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會委員專業(yè)雜志任職：《結直腸肛門外科》雜志第五屆編輯委員會委員社會兼職：1.天津市青年聯(lián)合會第十三屆委員會委員2.第十屆紅橋區(qū)十大杰出青年

1、便血、膿血便：便血及膿血便非直腸癌的特征性表現(xiàn)，對于潰瘍性結腸炎、結腸息肉、痔瘡等疾病同樣可能出現(xiàn)便血及膿血便的表現(xiàn)，一旦出血量較多或持續(xù)時間較長，經(jīng)藥物治療后無明顯改善，要警惕早期直腸癌的發(fā)生。2、排便習慣改變：早期直腸癌患者典型的臨床表現(xiàn)為排便習慣的改變，可表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，腸腔狹窄，導致糞質變細，或出現(xiàn)里急后重感，排便不盡、肛門下墜感。3、腹部不適：早期直腸癌的患者可有腹部不適的癥狀，表現(xiàn)為輕度的右下腹疼痛，反復發(fā)作，癥狀時輕時重，可伴有腹脹、排氣減少等表現(xiàn)。4、部分患者可伴有體重明顯減輕、乏力、納差、發(fā)熱、尿頻、尿痛、惡心、嘔吐、黃疸、腹水、貧血、昏迷等表現(xiàn)。