1.對(duì)距離肛門5厘米以上的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡TaTME。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）置入三葉肛門鏡撐開肛門后再置入圓口肛門鏡，移除三葉肛門鏡。（5）碘伏水輕輕沖洗直腸腔，吸除后，2個(gè)0單針于腫瘤下方行荷包縫合。（6）碘伏水經(jīng)肛門沖洗。（7）撤除圓口肛門鏡，置入經(jīng)肛腔鏡port，縫合固定port。2.對(duì)距離肛門2～5厘米的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡ISR術(shù)。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門。（4）在小S拉鉤幫助下，由內(nèi)向外環(huán)形切開腸壁，采用愛麗絲鉗（8把）夾住腸壁防止回縮。于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離1厘米后，間斷縫合封閉標(biāo)本遠(yuǎn)端。繼續(xù)于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離至外科肛管上方。經(jīng)肛門沖洗，吸引。（5）放置經(jīng)肛腔鏡port。繼續(xù)向頭側(cè)分離。

?結(jié)直腸癌一直以來(lái)高居我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率的前5。對(duì)國(guó)民健康造成了嚴(yán)重的威脅。隨著對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)不斷加深，癌癥與相關(guān)基因的突變有關(guān)的觀念已深入人心。于是，針對(duì)癌癥的基因檢測(cè)越來(lái)越流行。那基因檢測(cè)在結(jié)直腸癌中又發(fā)揮了哪些作用呢？一起來(lái)了解一下吧。?PART.01結(jié)直腸癌的病因許多癌癥的發(fā)生往往是多種因素同時(shí)作用的結(jié)果，結(jié)直腸癌也不例外。結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：?飲食因素高脂肪、高蛋白、低膳食纖維素的攝入；維生素缺乏；腸道菌群失調(diào)；亞硝酸鹽類化合物的攝入。家族遺傳因素一些遺傳病包括林奇綜合征、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病綜合征、鋸齒形息肉病綜合征、色素沉著息肉綜合征、李-弗美尼綜合征和Cowden綜合征、MUTYH相關(guān)性息肉病也會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌。而引起結(jié)直腸癌的一些家族遺傳因素一般可以通過基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。?PART.02為什么要做結(jié)直腸癌的基因檢測(cè)？基因檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌和有結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)人來(lái)說，意義重大：?有助于疾病的診斷結(jié)直腸癌早期可以沒有任何癥狀，而及時(shí)地進(jìn)行基因檢測(cè)，則可以在疾病早期就將其發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)行干預(yù)。目前看來(lái)，癌癥的基因標(biāo)志物檢測(cè)被認(rèn)為最有效的預(yù)警方式。?提示患者的預(yù)后情況同樣是結(jié)直腸癌，有些患者的預(yù)后好而有些患者的預(yù)后差，這種差異和基因也有關(guān)系。比如：BRAF突變型結(jié)直腸癌的惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部晚期發(fā)生率高；微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者預(yù)后相對(duì)較好等。?有助于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選有一部分的結(jié)直腸是遺傳導(dǎo)致的，最典型的例子就是林奇綜合征。林奇綜合征又被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，患有林奇綜合征的人患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%-80%。而林奇綜合征可通過檢測(cè)MMR基因（即錯(cuò)配修復(fù)基因）發(fā)現(xiàn)，從而相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)人群可以及時(shí)地采取預(yù)防措施。?能夠選擇更合適的治療方案同樣一種藥，對(duì)有些基因發(fā)生突變的患者療效就變得不理想了，這也是要進(jìn)行基因檢測(cè)的一大原因?，F(xiàn)在針對(duì)癌癥的藥物越來(lái)越精準(zhǔn)化，而進(jìn)行基因檢測(cè)能夠讓醫(yī)生選擇最適合患者的藥物。?PART.03不同基因突變的結(jié)直腸癌患者在治療和用藥上有哪些區(qū)別？一些基因突變對(duì)于藥物，尤其是化療和靶向藥物的選擇非常重要，比如說：?（1）KRAS、NRAS和BRAF這三個(gè)基因沒有發(fā)生突變，則向5-FU（五氟尿嘧啶）這樣的化療藥物就可以起作用，而對(duì)于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，5-FU幾乎不能起作用。（2）像出現(xiàn)NTRK融合的結(jié)直腸癌患者，就可以使用拉羅替尼，恩曲替尼等TRK抑制劑。（3）還是上面提到的KRAS、NRAS，沒有突變的患者可以使用西妥昔單抗或者帕尼單抗，而對(duì)于突變患者，應(yīng)用西妥昔單抗甚至可能對(duì)整體療效產(chǎn)生負(fù)面影響。PART.04結(jié)直腸癌患者都需要檢測(cè)哪些基因？一般患者先要檢查錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）、微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSI），需要進(jìn)行化療的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌患者建議做RAS、KRAS、NRAS和BRAF基因檢測(cè)。強(qiáng)烈建議，I~III期術(shù)后患者做ctDNA或MRD，可提前預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，HER2、NTRK的檢查，對(duì)于尋找有效的藥物也有一定的作用。?PART.05哪些人需要做結(jié)直腸癌遺傳相關(guān)的基因檢測(cè)?對(duì)于懷疑為遺傳性結(jié)直腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、衰減型FAP（AFAP）、PJS綜合征、幼年息肉綜合征（JPS）、PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征等的患者和高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)行相關(guān)基因的檢測(cè)，明確是否攜帶相關(guān)基因突變，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以降低發(fā)病率和死亡率。

7月8日下午4點(diǎn)，在我們醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和百度健康直播，聊聊安全方便快捷的糞便腸癌基因篩查。該檢查適合于不能做腸鏡者、擔(dān)心懼怕腸鏡檢查者、需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)腸道者，或與腸鏡檢查相結(jié)合監(jiān)測(cè)隨訪腸道健康，而不用頻繁進(jìn)行腸鏡檢查！

1例（男/57歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌第三次放療-4D（PET/CT與CTsim圖像融合）TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者輾轉(zhuǎn)西寧，北京等，這是第3次來(lái)我這做TOMO放療，是信任，更是責(zé)任。劉某某（JH），男，57歲（出生時(shí)間：1966-08-03）退休公務(wù)員，青海西寧人治療時(shí)間軸：2024-07-03~2024-10-09（近百日）1例(女/79歲)低位（距肛緣3CM）直腸癌（cT3N0M0）根治性同步放化療(保肛＆骨盆保護(hù))轉(zhuǎn)移性大腸癌（mCRC）放療(超分割放療HFRT+立體定向放療SBRT）為主的綜合治療-來(lái)自-西寧1例（男/56歲）轉(zhuǎn)移性大腸癌＆早期肺癌（良性病-脂肪瘤＆肝囊腫）再程放療-TOMO放療-來(lái)自-西寧PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用AS-102/曲氟尿苷替匹嘧啶片(FTD/TPI)/蘇遠(yuǎn)-氟尿嘧啶類不適合強(qiáng)烈治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌/mCRC患者治療策略之--TAS-102+BEV+放療+深部熱療1例（男/45歲）復(fù)發(fā)性彌漫性星形膠質(zhì)瘤（WHOⅢ級(jí)）三程放療（MR與CT圖像融合）-TOMO放療1例（女/58歲）晚期胸腺低分化鱗癌綜合治療后進(jìn)展-以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療胸部三程放療-5D放療1例（男/34歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療1例（女/43歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（2次手術(shù)2次陀螺刀/最近放療23年12月）三程放療-TOMO挽救放療放療前PET/CT（2024-07-04/W4）：我們的治療方案：TOMO放療（只做GTV，不外擴(kuò)）+節(jié)拍化療（TAS-102）+抗血管生成治療（BEV）+深部熱療放療定位（2024-07-04/W4）：PET/CT與CTsim圖像融合下勾畫靶區(qū)：放療靶區(qū)劑量：PET/CT可見：腹腔腹膜腰大肌、右側(cè)髂骨：臀中肌等可見高代謝腫塊：GTV1(體積46cc):45Gy/25F;GTV1_boost（體積1.2cc）:54Gy/25F;GTV2(體積9cc）:45Gy/25FGTV3（體積50cc）:45Gy/25FGTV4(體積17cc):45Gy/25F;GTV4_boost（體積0.6cc）:54Gy/25F;GTV5(體積4cc):45Gy/25FGTV6(體積7cc):45Gy/25F第一次上機(jī)治療（2024-07-04/W4）計(jì)劃展示：保護(hù)正常組織：骨盆平均小于9，腸道最大45Gy；擬20次后復(fù)查增強(qiáng)CT，了解腫瘤退縮情況，再?zèng)Q定是否修改靶區(qū)和或推量（預(yù)計(jì)最大推量做到30次，畢竟是第三次放療）-於2024-07-04/W44次放療后患者就主訴右腿松動(dòng)了一些，10次放療后暨昨晚（2024-07-17）就可以自行用拐杖洗漱上洗手間等日常生活（2024-07-18/W4）完成25次放療后，腹腔腹膜腰大肌，臀中肌加量18Gy/10F（2024-08-08）放療后復(fù)查（2024-09-02）：有殘留病灶（2024-09-03~2024-09-09）：95%GTV（外擴(kuò)3mm）Dt10Gy/5F計(jì)劃展示：出院

【專家述評(píng)】張興偉，康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技張興偉,康亮.taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技巧[J].結(jié)直腸肛門外科,2022,28(5):425-431.?taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)操作技巧??張興偉，康亮△中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科?廣東廣州?510655△通信作者，E-mail：kangl@mail.sysu.edu.cn康亮主任醫(yī)師，博士?博士生導(dǎo)師康亮?主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院副院長(zhǎng)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科學(xué)院院長(zhǎng)，中國(guó)NOSES聯(lián)盟廣東分會(huì)理事長(zhǎng)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科醫(yī)師分會(huì)副主任委員。2011—2012年曾獲國(guó)家基金委資助赴美國(guó)佛羅里達(dá)州立大學(xué)從事大腸癌腫瘤學(xué)博士后研究。擅長(zhǎng)胃腸道腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，率先在國(guó)內(nèi)提出并創(chuàng)建“結(jié)直腸癌無(wú)切口示范病房”。國(guó)際首創(chuàng)雙單孔平臺(tái)的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME），使肥胖、骨盆狹窄等保肛難度較大的中低位直腸腫瘤，得以在腫瘤根治的前提下保留肛門，從而拓寬了保肛手術(shù)的適應(yīng)證。牽頭制定國(guó)內(nèi)首個(gè)《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專家意見（2015版）》《中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科學(xué)院培訓(xùn)體系（2018版）》和《中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科專家共識(shí)（2019版）》，并在人民衛(wèi)生出版社出版國(guó)內(nèi)首部《經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)》專著，有力地推動(dòng)了taTME在全國(guó)范圍內(nèi)的規(guī)范開展。多次受邀在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)大會(huì)進(jìn)行講座及手術(shù)演示。獲得“廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)”“高等科學(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)（科學(xué)技術(shù)）一等獎(jiǎng)”等多個(gè)省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。相關(guān)研究成果發(fā)表于AnnalsofSurgery、DiseasesoftheColon&Rectum等國(guó)際權(quán)威期刊。摘要經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）是近年來(lái)治療中低位直腸癌較新的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，其逆向的手術(shù)入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準(zhǔn)確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，由繁入簡(jiǎn)，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)、難點(diǎn)概括為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”?！八拈g隙”即括約肌間隙、Denonvilliers筋膜間隙、盆膈上間隙、直腸后間隙，“四標(biāo)志”即直腸尿道?。行裕iatal韌帶、直腸骶骨筋膜、盆內(nèi)臟神經(jīng)，以及由此產(chǎn)生的四個(gè)解剖陷阱即“四陷阱”。熟練掌握“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧，將有利于減少taTME術(shù)中的并發(fā)癥，縮短taTME的學(xué)習(xí)曲線。中低位直腸癌行前切除手術(shù)（開腹或腹腔鏡）時(shí)，由于骨性骨盆結(jié)構(gòu)的限制，導(dǎo)致腹膜返折以下區(qū)域的顯露和直腸系膜周圍解剖層面的辨識(shí)難度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識(shí)困難問題始終困擾著外科醫(yī)師。因此，業(yè)內(nèi)一直在探索各種經(jīng)肛輔助手術(shù)，以尋求“困難骨盆”患者的手術(shù)顯露和解剖層面辨識(shí)困難問題的解決方案[1-3]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）正是各種經(jīng)肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的集大成者，它體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)的理念，將經(jīng)肛操作與單孔腔鏡技術(shù)完美結(jié)合，既避免了經(jīng)腹低位前切除術(shù)術(shù)野顯露困難的缺陷，又突破了經(jīng)肛直視下手術(shù)操作無(wú)法達(dá)到的深度和精度，一定程度上解決了經(jīng)腹低位前切除術(shù)的難題[4]。但taTME也有其天然的技術(shù)缺陷[5]，因其由黏膜到漿膜，由尾側(cè)向頭側(cè)的逆向解剖入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準(zhǔn)確掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)[6-7]。近年來(lái)，已有較多關(guān)于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多側(cè)重于尸體解剖的研究[8-10]。taTME術(shù)野下的盆腔解剖結(jié)構(gòu)研究較少。筆者經(jīng)過多年的taTME臨床實(shí)踐，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，由繁入簡(jiǎn)，將taTME術(shù)中所涉及盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)、難點(diǎn)概括為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”?！八拈g隙”即為taTME由尾側(cè)至頭側(cè)依次需要解剖的四個(gè)解剖間隙，它們分別為括約肌間隙，前方——Denonvilliers筋膜間隙（直腸前間隙），側(cè)方——盆膈上間隙，后方——直腸后間隙（圖1）。這四個(gè)解剖間隙并不完全相通，而是由四個(gè)重要解剖標(biāo)志分隔開來(lái)，即“四標(biāo)志”。這四個(gè)解剖標(biāo)志分別為直腸尿道?。行裕▓D1），Hiatal韌帶，直腸骶骨筋膜（圖1），盆內(nèi)臟神經(jīng)。其中直腸尿道肌將括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙分隔開。Hiatal韌帶將括約肌間隙后方和兩側(cè)方與盆膈上間隙分隔開。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。盆內(nèi)臟神經(jīng)及其表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）的融合處，將直腸旁的兩個(gè)解剖間隙分隔開，其外側(cè)是Latzko直腸旁間隙（側(cè)方淋巴結(jié)清掃所走的解剖間隙），其內(nèi)側(cè)為直腸側(cè)韌帶[11]。在這四個(gè)解剖標(biāo)志處容易走錯(cuò)層面，所以形成了taTME術(shù)中的四個(gè)解剖陷阱，即“四陷阱”。本文詳細(xì)介紹“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧，旨在為taTME的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。紅色虛線（曲線）示內(nèi)外括約肌間隙，黃色虛線（曲線）示Denonvilliers筋膜間隙，藍(lán)色虛線（曲線）示直腸后間隙下部；綠色虛線（曲線）示直腸后間隙上部，橙色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，白色五角星示直腸尿道肌。圖1男性盆腔MRI圖像（矢狀位）1“四間隙”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?（1）括約肌間隙：該間隙是極低位直腸癌經(jīng)肛手術(shù)時(shí)遇到的第一個(gè)重要解剖間隙（圖2），它由不同胚層細(xì)胞發(fā)育形成，由外到內(nèi)分別是外括約肌、聯(lián)合縱肌、內(nèi)括約肌。聯(lián)合縱肌將括約肌間隙分為外括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與外括約肌之間）和內(nèi)括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與內(nèi)括約肌之間）[12]。taTME術(shù)中分離的是外括約肌間隙。外括約肌屬骨骼肌，在電刺激下有收縮的表現(xiàn)，聯(lián)合縱肌大部分成分為平滑肌，對(duì)電刺激不敏感[12-13]。因此，應(yīng)用電刀操作時(shí)，根據(jù)肌肉是否收縮，容易尋找正確平面。聯(lián)合縱肌在括約肌間的分布并不均勻，后方相對(duì)較厚，兩側(cè)較薄[10]。因此，從兩側(cè)更容易尋找正確層面。?taTME術(shù)中操作技巧：①電刀分離；②聯(lián)合縱肌為指引（遇收縮而止）；③先兩側(cè)再前后，螺旋遞進(jìn)。黃色箭頭示外括約肌。圖2肛門外括約肌間隙?（2）Denonvilliers筋膜間隙：Denonvilliers筋膜間隙顧名思義源于Denonvilliers筋膜而命名，位于直腸固有筋膜與前列腺、陰道固有筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）之間[14-15]，是經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁的holy平面。該解剖間隙的頭側(cè)源于腹膜返折深面，男性尾側(cè)終止于直腸尿道肌，女性終止于直腸陰道肌[16]。兩側(cè)被直腸側(cè)韌帶穿行的神經(jīng)、血管分支與直腸側(cè)間隙分隔開。?經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，離斷直腸尿道肌，向背側(cè)輕推后便可進(jìn)入該筋膜間隙。辨識(shí)技巧：前列腺固有筋膜及直腸固有筋膜表面毛細(xì)血管之間的疏松結(jié)締組織即是正確的解剖層面（圖3）。女性直腸陰道肌在靠近前庭處與陰道后壁粘連緊密，肌束較薄，注意不要切深，以免損傷陰道。在Denonvilliers筋膜間隙兩側(cè)（截石位2點(diǎn)位、10點(diǎn)位）常有前列腺動(dòng)脈（陰道動(dòng)脈）分支與直腸系膜之間的交通支（圖3）。有學(xué)者將這些動(dòng)脈分支歸為直腸中動(dòng)脈，也可以將這些血管理解為血管神經(jīng)束分配至直腸的分支[17]。術(shù)中應(yīng)注意小心切斷交通支，避免出血。在分離Denonvilliers筋膜間隙時(shí)，除非腫瘤侵犯，保證該筋膜前葉的完整性是正確解剖層面的關(guān)鍵。?taTME術(shù)中操作技巧：先確定直腸尿道（陰道）肌后，向腹側(cè)離斷直腸尿道肌后轉(zhuǎn)向背側(cè)進(jìn)入層面。黃色箭頭示前列腺血管與直腸系膜血管交通支。圖3經(jīng)肛視野下Denonvilliers筋膜間隙（男性）?（3）盆膈上間隙：該間隙位于盆膈上筋膜與直腸固有筋膜之間，頭側(cè)源于血管神經(jīng)束與Denonvilliers筋膜間隙相連，尾側(cè)被Hiatal韌帶與括約肌間隙相隔，止于恥骨直腸肌直腸附著點(diǎn)[18]。?盆膈上間隙是taTME術(shù)中一個(gè)相對(duì)安全和容易分離的解剖間隙。因其沒有重要血管及神經(jīng)，沒有重要臟器毗鄰，盆內(nèi)臟神經(jīng)也相對(duì)好辨識(shí)，解剖間隙相對(duì)疏松。分離技巧：沿盆膈上筋膜與直腸固有筋膜所屬的毛細(xì)血管之間的疏松間隙分離。?taTME術(shù)中操作技巧：因術(shù)中將直腸向中心處牽拉，盆膈筋膜受到牽拉力的影響，附著點(diǎn)位于直腸固有筋膜處，故正確的分離點(diǎn)往往更靠近直腸固有筋膜，因此切開線呈波浪線狀，即山峰三角頂點(diǎn)分離法（圖4）。白色實(shí)線（曲線）示牽拉引起的山峰，紅色圓圈示三角頂點(diǎn)，黃色虛線（曲線）示切開線。圖4盆膈上間隙?（4）直腸后間隙：該間隙位于直腸固有筋膜與泌尿生殖筋膜（腹下神經(jīng)前筋膜）之間。其頭側(cè)在骶岬處與左側(cè)Toldt間隙沿續(xù)，尾側(cè)因直腸骶骨筋膜存在將直腸后間隙分隔為上下兩部分，末端止于括約肌間隙，兩側(cè)與盆膈上間隙相連。?taTME術(shù)中操作技巧：taTME術(shù)中經(jīng)括約肌間隙進(jìn)入直腸后間隙下部繼續(xù)前行時(shí)，需離斷直腸骶骨筋膜。與經(jīng)腹直腸全系膜切除手術(shù)不同，經(jīng)肛手術(shù)時(shí)會(huì)更靠近直腸骶骨筋膜的背側(cè)部（靠近骶骨）離斷（圖5）。這是由于該筋膜從頭側(cè)向尾側(cè)斜向前下方的走行造成的[19]。由下而上游離至S4水平附近時(shí)，相對(duì)疏松的解剖間隙突然變得致密，此處分離時(shí)需緊貼著直腸固有筋膜淺淺切開該筋膜，方可正確進(jìn)入直腸后間隙上部。taTME術(shù)中分離直腸后間隙相比經(jīng)腹手術(shù)時(shí)更困難，原因在于經(jīng)肛視野下，直腸后間隙形似陡坡斜向頭側(cè)，手術(shù)顯露更困難。通常在切斷骶骨直腸韌帶后，需先切開腹膜返折，將直腸遠(yuǎn)端向腹側(cè)翻入腹腔，以便更好地顯露直腸后間隙，避免誤入骶前間隙損傷骶前靜脈。1.直腸系膜被直腸固有筋膜包裹；2.骶前筋膜；3.直腸骶骨筋膜；4.直腸后間隙；5.骶前間隙；6.膀胱；7.前列腺；S1~S5.骶椎1~骶椎5。黃色箭頭示經(jīng)腹離斷方向，紅色箭頭（曲線）示經(jīng)肛離斷方向。圖5左半骨盆（尸體標(biāo)本，圖片來(lái)源于參考文獻(xiàn)[19]）2“四標(biāo)志”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?（1）直腸尿道?。褐蹦c縱行肌在直腸前壁靠近尿道膜部時(shí)，分成前束和后束。在男性，直腸尿道肌由直腸縱肌的前束形成，并于尿道外括約肌融合[20-22]，將括約肌間隙與頭側(cè)的Denonvilliers筋膜間隙分開。后束繼續(xù)沿直腸壁下行進(jìn)入括約肌間隙構(gòu)成聯(lián)合縱肌的大部分。在女性，部分直腸縱行肌與陰道括約肌融合形成直腸陰道肌[16]。女性的直腸陰道肌不如男性的直腸尿道肌那么明顯，表現(xiàn)為陰道壁與直腸縱行肌之間的致密組織。?直腸尿道肌是taTME術(shù)中一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，是經(jīng)肛手術(shù)前方的解剖轉(zhuǎn)向點(diǎn)。由尾側(cè)向頭側(cè)分離時(shí)，括約肌間隙呈現(xiàn)為斜向腹側(cè)的走行方向（上坡），離斷直腸尿道肌后，可見前上方的前列腺尖部，繼而解剖方向轉(zhuǎn)向背側(cè)進(jìn)行（下坡）（圖6）。黃色虛線（曲線）箭頭示括約肌間隙（上坡），紅色虛線（曲線）箭頭示Denonvilliers筋膜間隙（下坡），兩者交匯點(diǎn)為直腸尿道?。ㄋ{(lán)色箭頭）。圖6經(jīng)肛手術(shù)直腸前壁分離路線?（2）Hiatal韌帶：Hiatal韌帶又稱為裂隙韌帶，是指肛提肌裂孔處與其中穿過的器官（直腸、陰道、尿道）之間的韌帶組織，最早由Shafik教授提出[23]，其為盆膈上筋膜在肛提肌裂孔處的延續(xù)及增厚。Hiatal韌帶成分為彈性纖維和部分平滑肌組織，分布并不均勻，后方相對(duì)較厚，兩側(cè)較薄。最新研究發(fā)現(xiàn)Hiatal韌帶中含有大量淋巴管組織[24]，手術(shù)中應(yīng)盡可能一并切除。taTME術(shù)中習(xí)慣上將直腸后正中方增厚的部分稱為Hiatal韌帶。?Hiatal韌帶的重要之處在于它將括約肌間隙的側(cè)方和后方分別與盆膈上間隙和直腸后間隙下部隔開，是taTME術(shù)中后方解剖路線的重要轉(zhuǎn)向點(diǎn)。?（3）直腸骶骨筋膜：直腸骶骨筋膜又稱直腸骶骨韌帶，是盆筋膜臟層與直腸固有筋膜之間的結(jié)締組織。其走行從S4水平向前下方終止于肛直腸環(huán)上方的直腸固有筋膜[21]。有學(xué)者認(rèn)為該筋膜是由盆筋膜向直腸固有筋膜折返所形成[25-26]。目前多數(shù)學(xué)者也將其稱為Waldeyer筋膜，但這可能是一種誤稱，Waldeyer在1899年描述直腸后間隙時(shí)，并未提及直腸與骶骨間的筋膜[26]。?直腸骶骨筋膜是taTME術(shù)中直腸后方重要的解剖標(biāo)志，由直腸后間隙下部進(jìn)入直腸后間隙上部時(shí)，需離斷該筋膜。經(jīng)肛手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜更像一層致密的筋膜結(jié)構(gòu)。盆膈上筋膜表面的毛細(xì)血管沿該筋膜延伸到直腸固有筋膜（圖7）。而經(jīng)腹手術(shù)視野下的直腸骶骨筋膜相對(duì)較疏松，更像一層融合筋膜。經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，離斷該筋膜的位置靠近骶前，經(jīng)腹手術(shù)離斷位置靠近直腸系膜。?（4）盆內(nèi)臟神經(jīng)：盆內(nèi)臟神經(jīng)由來(lái)自S2~S4發(fā)出的副交感神經(jīng)組成。泌尿生殖筋膜覆蓋在其內(nèi)側(cè)，與直腸固在筋膜之間形成了直腸側(cè)韌帶。直腸側(cè)韌帶解剖結(jié)構(gòu)包括盆叢神經(jīng)發(fā)向直腸的分支，回流直腸的淋巴管及直腸中動(dòng)脈[27]。??黃色虛線（曲線）示直腸骶骨筋膜，紅色箭頭示延伸的毛細(xì)血管。圖7直腸骶骨筋膜未切開?血管神經(jīng)束的解剖是taTME術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)，因其外側(cè)為盆叢神經(jīng)，外上方為生殖血管終末支（圖8），該處結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)血管分布集中，解剖間隙并不明顯，手術(shù)時(shí)容易走深，進(jìn)入側(cè)方的Latzko間隙。沿盆叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離是避免走錯(cuò)層面的關(guān)鍵。黃色箭頭示右側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)，紅色箭頭示右側(cè)生殖血管終末支，黃色虛線（曲線）示游離方向。圖8經(jīng)肛視野下右側(cè)血管神經(jīng)束3“四陷阱”的辨識(shí)要點(diǎn)及taTME術(shù)中操作技巧?taTME術(shù)中的四個(gè)解剖陷阱形成的主要原因?yàn)閠aTME術(shù)中的四個(gè)解剖間隙彼此不相通，由前述的四個(gè)解剖標(biāo)志相隔開。四個(gè)解剖間隙不在同一平面上，前方和后方的手術(shù)路線類似一條正弦曲線，兩側(cè)方的手術(shù)路線類似括號(hào)形（圖9、圖10）。由一個(gè)解剖間隙進(jìn)入另一個(gè)解剖間隙會(huì)有角度的轉(zhuǎn)變。筆者按照解剖順序依次將其命名為第一、第二、第三、第四解剖陷阱（圖9~圖11）。黃色箭頭（曲線）示前方（上）、后方（下）手術(shù)路線，藍(lán)色柱體示經(jīng)肛port，大頭針示手術(shù)器械，紅色箭頭示第一解剖陷阱位置，藍(lán)色箭頭示第二解剖陷阱位置。圖9經(jīng)肛手術(shù)MRI矢狀位路線示意圖（第一、第二解剖陷阱位置）黃色箭頭（曲線）示兩側(cè)方手術(shù)路線，紅色箭頭（曲線）示容易走錯(cuò)的手術(shù)方向，藍(lán)色箭頭示第三解剖陷阱位置。圖10經(jīng)肛手術(shù)MRI冠狀位路線示意圖（第三解剖陷阱位置）黃色箭頭示經(jīng)腹手術(shù)路線，紅色實(shí)線（曲線）箭頭示經(jīng)肛手術(shù)路線，紅色虛線（曲線）箭頭示經(jīng)肛錯(cuò)誤手術(shù)路線，紅色圓圈示骶前血管，藍(lán)色箭頭示第四解剖陷阱位置（同圖5大體，不同標(biāo)記）。圖11經(jīng)肛手術(shù)路線示意圖（第四解剖陷阱位置）?（1）第一解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙相交處（圖9）。在男性，第一解剖陷阱由直腸尿道肌將括約肌間隙與Denonvilliers筋膜間隙這兩個(gè)間隙分隔開，解剖路線上形成了一倒“V”形。頂點(diǎn)處是直腸尿道肌與尿道外括約肌融合處。taTME術(shù)中，如果繼續(xù)沿著縱肌斜向腹側(cè)進(jìn)行分離，極容易損傷尿道和前列腺，落入第一個(gè)解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離括約肌間隙的左前方（1點(diǎn)位）和右前方（11點(diǎn)位），因?yàn)檫@兩處直腸尿道肌相對(duì)較薄，又離尿道相對(duì)遠(yuǎn)些。逐漸向正前方（12點(diǎn)位）靠攏（圖12），此時(shí)會(huì)比較容易判斷出直腸尿道肌的走向。離斷直腸尿道肌時(shí)，要分層游離，采用銳鈍結(jié)合的方法，著力點(diǎn)稍向背側(cè)方向進(jìn)行。直至看到前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）即為正確的解剖間隙。黃色箭頭示正中增厚的直腸尿道肌，藍(lán)色陰影示1點(diǎn)位、11點(diǎn)位已切開。圖12經(jīng)肛視野下直腸尿道肌?（2）第二解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙的后方與直腸后間隙相連處（圖9）。taTME術(shù)中辨識(shí)Hiatal韌帶并不困難。離斷Hiatal韌帶后，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)疏松的解剖間隙，如果沿這個(gè)間隙按原來(lái)的解剖方向行進(jìn)，將會(huì)落入第二解剖陷阱，進(jìn)入直腸壁與直腸系膜之間的潛在間隙，從而損傷直腸后壁。該解剖陷阱產(chǎn)生的原因是直腸在肛提肌和尾骨前方形成了一“U”形轉(zhuǎn)折，與括約肌間隙并不在同一水平面上。?避免落入第二解剖陷阱的taTME術(shù)中操作技巧：在離斷Hiatal韌帶后，將直腸后壁向12點(diǎn)位方向牽拉，解剖方向轉(zhuǎn)向前下方，直到看到盆膈上筋膜。沿該筋膜表面行山峰三角頂點(diǎn)分離法分離。?（3）第三解剖陷阱：該解剖陷阱位于盆內(nèi)臟神經(jīng)及表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜的融合處（圖10、圖13）。盆內(nèi)臟神經(jīng)是該解剖陷阱的重要分界線。taTME術(shù)中如果沒有正確辨識(shí)盆內(nèi)臟神經(jīng)，繼續(xù)沿盆膈上筋膜向兩側(cè)進(jìn)行解剖，極有可能進(jìn)行入側(cè)方的Latzko間隙，落入第三解剖陷阱（圖13）。?taTME術(shù)中操作技巧：先分離直腸后方和側(cè)后方。辨識(shí)盆內(nèi)臟神經(jīng)（表面有滋養(yǎng)血管）。緊貼神經(jīng)內(nèi)側(cè)向2點(diǎn)位和10點(diǎn)位方向進(jìn)行分離。慢慢將直腸側(cè)韌帶在2點(diǎn)位和10點(diǎn)位的系膜一點(diǎn)一點(diǎn)進(jìn)行離斷。向?qū)?cè)牽拉直腸后，緊靠直腸系膜處切斷穿行于側(cè)韌帶中的神經(jīng)、血管及淋巴管（圖8）。A.右側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍(lán)色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處，紅色箭頭示切開融合處后的錯(cuò)誤間隙（第三解剖陷阱）】；B.左側(cè)盆壁【黃色箭頭示盆內(nèi)臟神經(jīng)，藍(lán)色虛線（曲線）示泌尿生殖筋膜與盆筋膜融合處（未切開）】。圖13經(jīng)肛視野下左、右側(cè)盆壁?（4）第四解剖陷阱：該解剖陷阱位于直腸系膜正后方，S3~S4水平，此處為直腸骶骨筋膜由骶骨發(fā)出的位置（圖11）。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。因直腸骶骨筋膜斜行走向，經(jīng)腹與經(jīng)肛手術(shù)時(shí)離斷的位置明顯不同。經(jīng)腹手術(shù)時(shí)，沿直腸后間隙分離，容易在直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處進(jìn)行離斷；而經(jīng)肛手術(shù)時(shí)，因沿著盆膈筋膜進(jìn)行分離，容易分離至直腸骶骨筋膜靠近骶骨側(cè)，如果未能辨識(shí)直腸骶骨筋膜及其與骶骨融合處，極容易進(jìn)入骶前間隙，傷及骶前血管（圖11）。這即為taTME術(shù)中的第四個(gè)解剖陷阱。?taTME術(shù)中操作技巧：能否辨識(shí)直腸骶骨筋膜是避免落入該解剖陷阱的關(guān)鍵，而直腸系膜側(cè)方、前方的充分游離又是辨識(shí)該筋膜的關(guān)鍵。taTME術(shù)中不可一味地沿后方分離，應(yīng)當(dāng)前后左右、螺旋式地進(jìn)行解剖。從兩側(cè)方進(jìn)入直腸后間隙，再向后正中方向進(jìn)行分離。離斷直腸骶骨筋膜時(shí)，盡量靠近直腸系膜（圖14）。黃色實(shí)線（曲線）示直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處，紅色虛線（曲線）示切斷直腸骶骨筋膜位置，紅色箭頭示繼續(xù)分離后將進(jìn)入第四解剖陷阱。圖14經(jīng)肛視野下切開直腸骶骨筋膜4小結(jié)?taTME雖理論上可解決經(jīng)腹手術(shù)面臨的困境，但該技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)不同甚至完全相反，其獨(dú)特的術(shù)野下帶來(lái)陌生的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，給初始開展該技術(shù)的外科醫(yī)師帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)。再加上由于在狹小的空間操作，術(shù)中煙霧、出血，外加上逆向的解剖路徑，非常容易走錯(cuò)解剖層面。或?qū)用孢^深損傷周圍臟器，或?qū)用娌蛔闱衅颇c管，造成功能損傷或者導(dǎo)致腫瘤不能根治性切除。這也是taTME一直以來(lái)未能被廣大外科醫(yī)師接受的原因。筆者認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)的困難完全可以通過正規(guī)的培訓(xùn)解決，一個(gè)手術(shù)方式不能因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，而否定它的優(yōu)勢(shì)[28-31]。?筆者將盆腔復(fù)雜的解剖層次和有爭(zhēng)議的膜結(jié)構(gòu)化繁為簡(jiǎn)，總結(jié)為“四間隙，四標(biāo)志，四陷阱”更容易為外科醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握。taTME解剖學(xué)習(xí)的另一個(gè)方法是重視術(shù)前對(duì)盆腔核磁共振的詳細(xì)解讀[32]。盆腔核磁共振不僅可以提供腫瘤的位置、大小和分期等信息，還可以提供直腸系膜整體的形態(tài)，肛提肌的走向等信息，以及擬切開直腸位置周圍臟器的情況。此外盆腔核磁共振還可以測(cè)量切開處到重要解剖標(biāo)志之間的距離，術(shù)中就更容易辨識(shí)。外科醫(yī)師在taTME手術(shù)過程中，猶如“井底之蛙”，視野狹小，不能很好觀察周圍臟器情況，因此結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，培養(yǎng)對(duì)盆腔三維空間的構(gòu)想能力也很重要。并且，外科醫(yī)師要經(jīng)常對(duì)手術(shù)視頻進(jìn)行復(fù)盤，以尋找層面走錯(cuò)的位置和原因。利益沖突聲明?全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突?；瑒?dòng)查看參考文獻(xiàn)[1]?KESISOGLOUI,SAPALIDISK.Treatmentofearlyrectalcancer[J].TechColoproctol,2010,14Suppl1:S33-S34.[2]?STIJNSRCH,DEGRAAFEJR,PUNTCJA,etal.Long-termoncologicalandfunctionaloutcomesofchemoradiotherapyfollowedbyorgan-sparingtransanalendoscopicmicrosurgeryfordistalrectalcancer:theCARTSstudy[J].JAMASurg,2019,154(1):47-54.[3]?STIPAF,TIERNOSM,RUSSOG,etal.Trans-analminimallyinvasivesurgery(TAMIS)versustrans-analendoscopicmicrosurgery(TEM):acomparativecase-controlmatched-pairsanalysis[J].SurgEndosc,2022,36(3):2081-2086.[4]?SYLLAP,RATTNERDW,DELGADOS,etal.NOTEStransanalrectalcancerresectionusingtransanalendoscopicmicrosurgeryandlaparoscopicassistance[J].SurgEndosc,2010,24(5):1205-1210.[5]?康亮,汪建平.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)開展現(xiàn)狀與注意事項(xiàng)[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):413-416.[6]?PERSIANIR,AGNESA,BELIAF,etal.ThelearningcurveofTaTMEformid-lowrectalcancer:acomprehensiveanalysisfromafive-yearinstitutionalexperience[J].SurgEndosc,2021,35(11):6190-6200.[7]?孫蕊,叢林,邱輝忠,等.中低位直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的安全性及預(yù)后分析[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(6):522?530.[8]?STELZNERS,HOLMT,MORANBJ,etal.Deeppelvicanatomyrevisitedforadescriptionofcrucialstepsinextralevatorabdominoperinealexcisionforrectalcancer[J].DisColonRectum,2011,54(8):947-957.[9]?WUY,DABHOIWALANF,HAGOORTJ,etal.Architecturaldifferencesintheanteriorandmiddlecompartmentsofthepelvicfloorofyoung-adultandpostmenopausalfemales[J].JAnat,2017,230(5):651-663.[10]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[11]常毅,劉海龍,林謀斌.基于膜解剖的直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)“兩間隙”清掃術(shù)的模式化操作[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(4):315?320.[12]ZANGY,ZHOUM,TAND,etal.Ananatomicalstudyonintersphinctericspacerelatedtointersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer[J].UpdatesSurg,2022,74(2):439-449.[13]TSUKADAY,ITOM,WATANABEK,etal.Topographicanatomyoftheanalsphinctercomplexandlevatoranimuscleasitrelatestointersphinctericresectionforverylowrectaldisease[J].DisColonRectum,2016,59(5):426-433.[14]XUZ,CHAPUISPH,BOKEYL,etal.Denonvilliers’fasciainmen:asheetplastinationandconfocalmicroscopystudyoftheprerectalspaceandthepresenceofanoptimalanteriorplanewhenmobilizingtherectumforcancer[J].ColorectalDis,2017.doi:10.1111/codi.13906.[15]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.The‘multilayer’theoryofDenonvilliers’fascia:anatomicaldissectionofcadaverswiththeaimtoimproveneurovascularbundlepreservationduringrectalmobilization[J].ColorectalDis,2020,22(2):195-202.[16]MUROS,TSUKADAY,HARADAM,etal.Anatomyofthesmoothmusclestructureinthefemaleanorectalanteriorwall:convergenceandanteriorextensionoftheinternalanalsphincterandlongitudinalmuscle[J].ColorectalDis,2019,21(4):472-480.[17]CLEGGEJ.Thearterialsupplyofthehumanprostateandseminalvesicles[J].JAnat,1955,89(2):209-216.[18]GHAREEBWM,WANGX,CHIP,etal.Anatomyoftheperirectalfasciaatthelevelofrectosacralfasciarevisited[J].GastroenterolRep(Oxf),2022,10(1):goac001.[19]ZHANGC,DINGZH,LIGX,etal.Perirectalfasciaandspaces: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結(jié)直腸癌是我國(guó)的高發(fā)癌種，發(fā)病率位于所有腫瘤第2位，結(jié)直腸癌是發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病呈持續(xù)上升趨勢(shì)，直腸癌防控形勢(shì)嚴(yán)峻。腸癌雖然兇險(xiǎn)，但是只要發(fā)現(xiàn)的早，是很容易治愈的癌癥，也是很容易預(yù)防的癌癥！說它容易治愈，是早期癌的治愈率可以達(dá)到90%以上，粘膜內(nèi)癌幾乎接近100%；說它容易預(yù)防，是因?yàn)?0%以上的腸癌是腸息肉演變而來(lái)，在40歲前做一次腸鏡，就能避免悲劇發(fā)生。無(wú)論是腸息肉，還是早期腸癌，大多沒有明顯癥狀；腸癌早期無(wú)癥狀，腸鏡檢查是非常有效的篩查手段，如果出現(xiàn)癥狀比如腹痛、排便習(xí)慣和性狀改變、血便、消瘦、腹部包塊等，往往是中晚期的癥狀，此時(shí)再去檢查，往往耽誤了最好的治療時(shí)機(jī)。便血要重視，別誤當(dāng)痔瘡！64歲的某某，自訴“患痔瘡十多年”，大便偶爾帶血，其他沒啥感覺，就在近半年，癥狀加重，蹲便時(shí)出血呈噴射狀，結(jié)果腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期直腸癌。最能迷惑人的是，患者本身真有痔瘡，也有腸癌；人們往往只注意痔瘡，而忽視了幕后真兇！因此，一旦出現(xiàn)便血，既不要恐慌，也不要輕易當(dāng)成痔瘡，即使到醫(yī)院肛腸科或者消化內(nèi)科就診，醫(yī)生的建議才是最靠譜的。想早期發(fā)現(xiàn)腸癌，結(jié)腸鏡是“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，國(guó)民結(jié)直腸癌篩查意識(shí)低，特別是年輕人不重視直腸癌篩查預(yù)防，一項(xiàng)納入684名結(jié)直腸癌高危人群的研究顯示，既往參加過結(jié)直腸癌篩查的比例僅為13.3%。腸鏡是一個(gè)非常值得“安利的檢查”，超過90%的結(jié)直腸癌是從息肉一步步演變而來(lái)的，而這演變過程比較漫長(zhǎng)，如果期間做了腸鏡檢查，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸息肉，阻止癌變。這幾種人群一定要定期做腸鏡檢查1.一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史；2.本人有癌癥史（任何惡性腫瘤病史）；3.本人有腸道息肉史；4.同時(shí)具有以下兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上慢性便秘（近2年來(lái)每年在2個(gè)月以上）；慢性腹瀉（近2年前腹瀉累計(jì)持續(xù)超過3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上）；黏液血便；不良生活事件史（發(fā)生在近20年內(nèi)，并在事件發(fā)生后對(duì)調(diào)查對(duì)象造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦）；慢性闌尾炎或者闌尾切除史；慢性膽道疾病史或膽囊切除史。{其實(shí)做結(jié)腸鏡沒有那么難受，如果真的害怕，可以選擇無(wú)痛腸鏡。}一般人群應(yīng)從40歲起，接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為高危人群，建議40歲起，接受結(jié)直腸癌篩查；評(píng)估結(jié)果為中低風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議在50歲起，接受結(jié)直腸癌篩查。高危人群如果篩查后無(wú)異常，每5-10年進(jìn)行一次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查；如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診，聽從醫(yī)生建議，按時(shí)復(fù)查腸鏡。身體發(fā)出的每一個(gè)信號(hào)，無(wú)論大小，都是對(duì)我們健康的提醒和警示。這些信號(hào)可能微弱，可能難以察覺，但它們卻是身體內(nèi)部狀況的真實(shí)反映。腸癌，作為一種潛在的健康威脅，其早期癥狀往往就是這樣一些容易被忽視的信號(hào)。我們不應(yīng)該對(duì)身體的變化視而不見，更不應(yīng)該因?yàn)槊β祷蚴韬龆e(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。不要讓腸癌或其他任何疾病成為我們生命中的“遺憾”。當(dāng)我們感到不適時(shí)，應(yīng)該勇敢地面對(duì)，及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。6月14日(周五)，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、龍口市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)傅傳剛教授坐診龍口市中醫(yī)醫(yī)院，開展坐診、胃腸鏡檢查治療和外科手術(shù)。專家介紹傅傳剛博士、主任醫(yī)師、博導(dǎo)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、外科教研室主任、外科規(guī)培基地主任學(xué)術(shù)職務(wù)：美國(guó)外科學(xué)院榮譽(yù)院士（2021年當(dāng)選，中國(guó)大陸第五位）；美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)榮譽(yù)委員（2013年當(dāng)選，中國(guó)大陸首位）；俄羅斯結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)榮譽(yù)委員（2018年當(dāng)選）；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科醫(yī)師委員會(huì)主任委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專業(yè)委員會(huì)主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)常委；首屆國(guó)際腹腔鏡經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出結(jié)直腸手術(shù)NOSES聯(lián)盟副主席；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤分會(huì)外科委員會(huì)副主任委員；上海市普外專業(yè)委員會(huì)大腸肛門病學(xué)組顧問、首屆及前任主任委員；中國(guó)抗癌學(xué)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；前任衛(wèi)生部大腸癌規(guī)范化診療專家委員會(huì)委員；中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)大腸肛門病專委會(huì)前任副主任委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)前任副會(huì)長(zhǎng)美國(guó)《DiseaseofColon＆Rectum》副主編；英國(guó)《ColorectalDisease》前任編委；《中華結(jié)直腸疾病雜志電子版》副總主編；《結(jié)直腸肛門外科雜志》副主編；《中華外科雜志》《中華胃腸外科雜志》《中華普通外科雜志》等編委。擅長(zhǎng)項(xiàng)目：從事肛腸外科診療40年，以“白色無(wú)血、極致微創(chuàng)、精細(xì)精準(zhǔn)、低位保肛、無(wú)切口”“保命、保肛、保功能”為主要技術(shù)特色，年均結(jié)直腸癌手術(shù)400例，累積手術(shù)一萬(wàn)余例，直腸癌保肛率達(dá)87%；年均無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查、良性及早期腸癌鏡下EMR、ESD切除4000余例；在國(guó)際上首創(chuàng)“超低位直腸癌PISTA經(jīng)括約肌間切除經(jīng)肛取標(biāo)本無(wú)腹部切口手術(shù)”“3D腹腔鏡經(jīng)直腸標(biāo)本取出極致微創(chuàng)無(wú)腹部切口保肛手術(shù)”，其中“低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)、3D腹腔鏡無(wú)腹部切口保肛手術(shù)”等國(guó)際領(lǐng)先。受邀赴美國(guó)、英國(guó)、俄羅斯、葡萄牙、日本等國(guó)大會(huì)手術(shù)演示和演講18次，手術(shù)視頻被美國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)官方雜志列為經(jīng)典教學(xué)視頻。共同牽頭制定國(guó)際和國(guó)內(nèi)結(jié)直腸無(wú)腹部切口NOSES手術(shù)指南3部。在直腸癌極致微創(chuàng)保肛手術(shù)基礎(chǔ)上，還致力于局部晚期和復(fù)發(fā)性直腸癌綜合+3D腹腔鏡極致微創(chuàng)根治性切除，提高生存率、保肛率及生存質(zhì)量，以及慢性頑固性便秘、巨結(jié)腸、結(jié)腸息肉及息肉病、痔瘡、直腸海綿狀血管瘤、骶尾部藏毛竇、直腸脫垂、骶前腫瘤、直腸陰道(尿道)痿、肛痿、潰瘍性結(jié)腸炎等的診斷和微創(chuàng)化手術(shù)治療。國(guó)際、國(guó)內(nèi)結(jié)直腸肛門外科專業(yè)雜志發(fā)表論文300余篇，出版專著6部，主譯結(jié)直腸肛門外科專著4部。

今天一個(gè)APR（切除肛門）術(shù)后近一年的患者來(lái)門診復(fù)查，問我：當(dāng)時(shí)他手術(shù)的時(shí)候到底能不能保肛，是不是我們當(dāng)時(shí)為了安全起見所以沒給他保肛？這個(gè)病人是一個(gè)上海著名三甲醫(yī)院誤診為痔瘡，然后在二級(jí)醫(yī)院做了“痔瘡”切除的肛管癌伴側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。我笑著回答：“你是不是現(xiàn)在感覺好了開始想東想西了？”什么是直腸癌的保肛手術(shù)和不保肛手術(shù)？直腸癌常用的手術(shù)方式可以分為保留肛門的手術(shù)（簡(jiǎn)稱保肛手術(shù)）和不保留肛門的手術(shù)兩大類。保肛手術(shù)是指先將直腸癌完整切除，同時(shí)保留肛門和肛門括約肌，然后作結(jié)腸-直腸吻合，大便仍然通過肛門排出體外。保肛手術(shù)中最常用的是直腸癌經(jīng)腹前切術(shù)。不保留肛門的手術(shù)主要是指直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治性切除術(shù)，它在切除直腸癌的同時(shí)，將直腸癌、肛門和肛門括約肌都切除，之后縫合肛門，并將乙狀結(jié)腸斷端從左下腹壁拉出至體外，做永久性人造肛門，術(shù)后患者沒有肛門了，只能通過左下腹的人造肛門排出糞便。直腸癌APR手術(shù)（切除肛門）直腸癌低位保肛手術(shù)直腸癌最理想的手術(shù)是既要將腫瘤徹底切除，又要保留肛門。直腸癌能否行保肛手術(shù)與其位置密切相關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于7厘米的直腸癌都不能行保肛手術(shù)，需要切除肛門。近年來(lái)大量的研究表明，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要向上，很少有側(cè)方和遠(yuǎn)端擴(kuò)散，即便是側(cè)方擴(kuò)散也是沿直腸側(cè)韌帶而不是肛提肌上緣。因此，清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除肛提肌與肛門括約肌。而且，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁擴(kuò)散很少超過2厘米，早期直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁擴(kuò)散很少超過1厘米。近年來(lái)，隨著直腸癌相關(guān)臨床研究的不斷深入、吻合器技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的低位直腸癌可以行保肛手術(shù)，很多腫瘤下緣距肛門口3-6厘米都能保留肛門，早期直腸癌甚至距肛門口2厘米也可保留肛門。低位直腸癌行保肛手術(shù)后的控便功能如何？近些年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和吻合器的廣泛應(yīng)用，使很多低位直腸癌病人可以行保肛手術(shù)--“低位前切除術(shù)”。然而保肛手術(shù)不是將腸管機(jī)械地聯(lián)起來(lái)就行了，而是要在此基礎(chǔ)上保住良好的功能。排便功能是個(gè)非常復(fù)雜的過程，需要有控制排便的解剖結(jié)構(gòu)的存在，如提肛肌、肛門內(nèi)外括約肌等，且需保留一定長(zhǎng)度的直腸，使其有一定的容量才能保證術(shù)后有較好的排控便功能。在低位前切除術(shù)中，由于手術(shù)切除了部分排便感受器(直腸壺腹)、吻合口位置低、部分肛門內(nèi)括約肌受損、手術(shù)可能造成周圍神經(jīng)損傷、吻合口狹窄及其周圍組織瘢痕形成等，常使患者產(chǎn)生大便次數(shù)多、控便能力差、無(wú)法區(qū)別氣便、排便疼痛等一系列癥狀，統(tǒng)稱為“直腸前切除綜合癥”。部分患者因?yàn)閲?yán)重的“直腸前切除綜合癥”，無(wú)法忍受，不得不再次改做了Miles術(shù)。所以，超低位直腸癌不能盲目地行保肛手術(shù)，否則可能引起術(shù)后肛門控便功能差，不僅貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，最后非但保肛?zé)o望；而且腫瘤切除不徹底，還有可能使腫瘤復(fù)發(fā)而危及生命。因此，我經(jīng)常安慰不能保肛的病人和家屬：不要覺得保肛的生活質(zhì)量一定比造口好，也可能不如你！直腸癌行保肛手術(shù)的影響因素有哪些？直腸癌能否行保肛手術(shù)，不僅與腫瘤的位置高低密切相關(guān)，還受其它多種因素的影響。首先是依據(jù)病變的部位、大小、大體類型、組織學(xué)分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否侵犯臨近的器官，并且結(jié)合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來(lái)綜合分析決定。其次，要結(jié)合患者的需求，還要根據(jù)手術(shù)者的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)甚至醫(yī)療設(shè)備和患者的經(jīng)濟(jì)條件，并兼顧手術(shù)的安全、徹底等方面加以全面考慮。有些局部中晚期的直腸癌經(jīng)過術(shù)前放化療后，可由不能保肛變成保肛。因此，直腸癌病人能否行保肛手術(shù)需要綜合分析以上因素來(lái)最終決定，不可統(tǒng)一而論。所以不要覺得他也是腫瘤距離肛門2cm怎么就保住了，我怎么就不行？怎樣理性來(lái)看待直腸癌的保肛手術(shù)？Miles術(shù)將直腸和肛門一并切除，然后在左下腹壁行乙狀結(jié)腸造口，患者終生需要在腹壁排便，并給生活帶來(lái)極大不便，會(huì)使患者產(chǎn)生心理陰影，容易形成社交障礙，影響患者的生活質(zhì)量。部分嚴(yán)重患者甚至認(rèn)為要成天帶著糞袋生活，生不如死。近幾十年來(lái)，隨著造口護(hù)理方法及工具的不斷改進(jìn)，造口的護(hù)理變得非常方便了。此外，現(xiàn)有的造口灌洗設(shè)備應(yīng)用起來(lái)也很簡(jiǎn)單，病人在衛(wèi)生間灌腸30～40分鐘，將結(jié)腸中的糞便洗凈，這樣24小時(shí)可以不排便。絕大多數(shù)Miles術(shù)后的直腸癌都能正常生活和工作，功能恢復(fù)好的人甚至能打籃球、跳舞、游泳和旅游。所以，保不了肛門并不可怕，只要護(hù)理得當(dāng)，其對(duì)生活質(zhì)量影響還是可控的。對(duì)于低位直腸癌的病人，必須在腫瘤可完全切除并且不影響肛門功能的前提下方可考慮保肛治療，不可一味地追求保肛，不可因大失小，留得青山在，才有接下來(lái)的生活。

早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是提高大腸癌患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量的最重要的方法大腸癌有哪些表現(xiàn)？直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增大到一定的程度時(shí)，腫瘤組織壞死、潰爛、堵塞腸腔或者侵犯大腸周圍組織，就可出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)。大腸癌常見的表現(xiàn)有以下幾種：1、便血或大便帶血：便血是大腸癌最常見的表現(xiàn)當(dāng)腫瘤增大到一定的程度時(shí)，表面的腫瘤組織就會(huì)出現(xiàn)壞死或潰瘍，在與大便摩擦后容易出血，從而表現(xiàn)為便血。一般來(lái)說，大腸癌的便血通常為暗紅色或黑便，量較少，血與大便相混，常伴有大便的變形變細(xì)和大便性狀的改變。但是不同部位的大腸癌，便血的性質(zhì)又有所不同。低位大腸癌由于腫瘤距離肛門較近，其便血的性質(zhì)與痔瘡非常接近，即便血呈鮮紅色，血和大便分離。而位于右半結(jié)腸的大腸癌，由于大便尚為半流體狀，故出血量相對(duì)較少，血混于大便后色澤發(fā)生改變，因此不易為病人察覺，大多僅為大便隱血陽(yáng)性。2、大便習(xí)慣的改變：多數(shù)患者以大便次數(shù)增多或者腹瀉為首發(fā)癥狀。也有部分患者出現(xiàn)便秘，或者便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。還有部分患者表現(xiàn)為肛門墜脹感、里急后重等。3、大便性狀的改變：當(dāng)腫瘤增大，形成潰瘍或有壞死合并感染時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)明顯的直腸刺激癥狀，出現(xiàn)排便次數(shù)和糞便性質(zhì)的改變。排便次數(shù)增加，每天2～3次，呈粘液便，稀便，粘液血便。常被誤診為“腸炎”“痢疾”“潰瘍性結(jié)腸炎”等。有些大腸癌還可以分泌較多的黏液，變現(xiàn)為粘液血便、粘液膿血便或?yàn)殇绫∠”愕?。大便受腫瘤的壓迫，大便可能變細(xì)或大便表面出現(xiàn)凹痕。4、腹痛：一部分病人以腹部隱痛為首發(fā)癥狀，多為中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛，大多數(shù)在肛門排氣排便后可緩解。另一些發(fā)生不完全腸梗阻者，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，并可伴有腹脹。5、腹部包塊：20%～30%的結(jié)腸癌病人在確定診斷時(shí)可觸及腹塊。腹塊是右半結(jié)腸癌最常見的癥狀之一，值得注意的是右半結(jié)腸癌出現(xiàn)的腹塊并不完全是腫瘤本身，常常是腫瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘連團(tuán)塊，有時(shí)是由于腫瘤引起的腸套疊，后一種情況常表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的腹部包塊。6、中毒癥狀：也是屬于大腸癌的臨床表現(xiàn)之一，由于大腸癌的腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致結(jié)腸癌患者出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。當(dāng)長(zhǎng)期慢性失血超過機(jī)體造血的代償功能時(shí)，病人即可出現(xiàn)貧血。一般來(lái)說，病期越晚，出現(xiàn)貧血的頻率越高，貧血程度越嚴(yán)重。但貧血并非一定屬于晚期表現(xiàn)。尤其是右半結(jié)腸癌常以貧血為首發(fā)癥狀。7、腫瘤阻塞引起的癥狀：當(dāng)腫瘤長(zhǎng)至相當(dāng)體積時(shí)，可引起腸管狹窄，腸腔變小，大便通過受阻。此時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、排便困難、排便疼痛等癥狀。病灶位于直腸時(shí)，可出現(xiàn)大便變形、變細(xì)，大便費(fèi)力，不易一次排凈，大便次數(shù)增加或里急后重的感覺，進(jìn)一步發(fā)展即可出現(xiàn)完全性腸梗阻。8、晚期大腸癌侵犯周圍組織器官引起的癥狀：如直腸癌侵犯膀胱和前列腺等鄰近組織，引起尿頻、尿急和排尿困難。直腸癌侵及骶前神經(jīng)叢，出現(xiàn)骶尾和腰部疼痛。結(jié)腸癌侵犯腹腔神經(jīng)叢可引起頑固性腰背痛。出現(xiàn)以上癥狀，大家一定要提高警惕，尤其是出現(xiàn)了多種以上癥狀，一定要及早就醫(yī)。早發(fā)現(xiàn)3個(gè)月，多活30年！