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2023年05月27日
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 《痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療》發(fā)布說明------廣東省醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會擬隆重推薦推廣方案為什么要制定這個方案，目前肛腸科存在一些什么問題？1、肛腸疾病是臨床常見病、多發(fā)病，頂級三甲醫(yī)院在做，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院這些一二級醫(yī)院也在做；正規(guī)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)過的博士、碩士畢業(yè)研究生在做，師帶徒的甚至民間祖?zhèn)鳌懊胤健贬t(yī)生也在做；中醫(yī)的肛腸科在做，西醫(yī)的普外科、胃腸外科也在做，近年來消化內(nèi)科也興起一股在內(nèi)鏡下做的熱潮，同時還有眾多民營醫(yī)院打著各種“微創(chuàng)”誘人的廣告在做。目前對于以痔瘡為代表的常見肛腸疾病治療可以說是亂象叢生、問題多多，對這些常見肛腸疾病的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化診療已經(jīng)是迫在眉睫！2、痔治療原則是我們選擇痔治療方法的重要指導(dǎo)思想和準(zhǔn)則，應(yīng)盡量去遵循，可以使患者最大的獲利并取得滿意的效果。每種治療方法都有它的適應(yīng)癥，適應(yīng)癥把握得越好，痛苦就越小、并發(fā)癥后遺癥就越少、病人滿意度越高，比如內(nèi)痔頻繁出血但還沒有脫出的一期內(nèi)痔患者，尤其已經(jīng)導(dǎo)致貧血者，其最佳治療方法應(yīng)該是選擇安全性好、可隨治隨走的硬化劑注射，但由于各種各樣的原因往往更多的醫(yī)生選擇了手術(shù)方案，從而引發(fā)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，給病人帶來新的痛苦。3、具有革命性進(jìn)展的痔微創(chuàng)技術(shù)PPH從2000年7月國內(nèi)開展以來一直爭議不斷，近年來還有愈演愈烈之勢。關(guān)于PPH本人曾在2002至2007年連續(xù)發(fā)表過14篇論文，對PPH的適應(yīng)癥、操作技巧、并發(fā)癥預(yù)防與處理，包括對PPH規(guī)范都進(jìn)行了探討，我院3000余例PPH無一例狹窄也已經(jīng)證實(shí)了該技術(shù)的可行性和科學(xué)性！出現(xiàn)爭議不是技術(shù)本身的問題而是由于缺乏精準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作帶來的。未來已來！改變這種現(xiàn)狀的時機(jī)已經(jīng)到來！隨著社會的發(fā)展和人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)治療是所有疾病治療的方向和趨勢，尤其對于痔這種常見良性疾病更傾向于采用創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快及對工作和生活影響小的方式方法。門診治療為主的處理方式，越來越受到患者的歡迎，也是適應(yīng)目前醫(yī)改、醫(yī)保方向的好方法、好措施。近半個世紀(jì)以來肛腸前輩們對此進(jìn)行了持續(xù)的探索，取得了可喜的進(jìn)展，從五十年代初開始，先后研發(fā)了新6號枯痔液、消痔靈、芍倍注射液、礬藤痔等中藥硬化劑，拓展了西藥硬化劑聚多卡醇注射液、聚桂醇注射液在內(nèi)痔注射治療的應(yīng)用，使硬化注射治療成為了臨床較廣泛開展的痔病治療技術(shù)，具有疼痛輕、副作用少、可隨治隨走，與其他治療方法聯(lián)用提升治療效果等優(yōu)點(diǎn)。套扎技術(shù)的材料也從普通的絲線、膠圈到彈力線，操作從人工手動轉(zhuǎn)換成了自動套扎。套扎治療靈活、方便、快捷，適應(yīng)癥廣，既可以單獨(dú)使用（只套不切：創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快）；也可以套切結(jié)合（套扎上提脫垂肛墊效果很明顯，能減少肛門皮膚切除量，減少創(chuàng)傷）。進(jìn)入二十一世紀(jì)，吻合器技術(shù)（PPH、TST）用于重度脫出性痔后，使不同類型的痔有了不同的個體化的微創(chuàng)治療方案，在嚴(yán)格適應(yīng)癥（內(nèi)痔為主的脫出性痔，尤其伴有直腸黏膜松弛）的情況下，PPH和TST手術(shù)具有比較明顯的痛苦小、恢復(fù)快、外觀漂亮的優(yōu)勢。另外，近幾年來本人首創(chuàng)的采用內(nèi)痔注射降級后再套扎的方法治療痔之間分界較清晰的II期、III期內(nèi)痔，可門診隨治隨走不影響工作生活，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)被國家衛(wèi)計(jì)委確定為第一批全國衛(wèi)生健康技術(shù)推廣傳承應(yīng)用項(xiàng)目。以上技術(shù)的開展和材料的使用使得痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化以及微創(chuàng)化成為可能?！氨Ｕ厢t(yī)師的資質(zhì)，提高醫(yī)師的素質(zhì)，維護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益”是廣東省醫(yī)師協(xié)會的三大核心任務(wù)，廣東省醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會將牢牢把握協(xié)會宗旨，圍繞核心任務(wù)開展工作，將通過對痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂這些常見肛腸疾病進(jìn)行“精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化”探討，形成適宜于各級醫(yī)院都能實(shí)施的指南，使這些常見疾病能夠同質(zhì)化，以減少甚至避免并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生，最大限度的把這些常見病解決在基層醫(yī)院；能有效提升基層肛腸科醫(yī)師技術(shù)水平和服務(wù)能力，使得痔這一常見病、多發(fā)病能夠在縣域內(nèi)得到規(guī)范化診療，滿足分級診療制度的要求和群眾的服務(wù)需求。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院前期推廣應(yīng)用情況介紹南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肛腸科自1977年成立以來一直以門診治療為主（2022年1月23日才有病房），對痔、肛瘺、肛裂等常見疾病的治療積累了豐富的門診經(jīng)驗(yàn)，大部分病人可門診隨治隨走，深受患者好評，尤其擅長各種微創(chuàng)治療（痔的注射、套扎、PPH、TST等及肛瘺的肛瘺栓、LIFT、干細(xì)胞、LIFT-plug等技術(shù)）。其中在痔的微創(chuàng)治療方面，首創(chuàng)了二項(xiàng)技術(shù)：①改良PPH術(shù)治療重度環(huán)狀脫出性痔，有效避免了術(shù)后持續(xù)下墜、吻合口狹窄等問題，22年來一共3000余例PPH無一例狹窄已經(jīng)證實(shí)了該改良方法的可行性和科學(xué)性?、谙炔捎脙?nèi)痔注射，等內(nèi)痔萎縮降期后（約1個月）再套扎的方法用于治療痔之間分界較清晰的II期、III期內(nèi)痔，可門診隨治隨走不影響工作生活，這二項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)技術(shù)被國家衛(wèi)健委確定為首批全國衛(wèi)生健康技術(shù)推廣傳承應(yīng)用項(xiàng)目。為推廣這些技術(shù)，使廣大痔瘺病人受益，從2019年開始已經(jīng)舉辦了4次南方肛腸高峰論壇和10期實(shí)戰(zhàn)實(shí)用技術(shù)學(xué)習(xí)班，這些推廣活動，雖然已經(jīng)取得了一定的成效，但受眾仍然有限，為了能使更多的痔友們受益，擬將已經(jīng)初步形成的系統(tǒng)的“痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療方案”在好大夫在線李勝龍大夫的個人網(wǎng)站學(xué)術(shù)討論區(qū)發(fā)布，特邀請全國的同道來指導(dǎo)、交流、完善，期望在各位專家的幫助下，在今年下半年依托廣東省醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會形成指南性文件，在廣東省全省普及開展，同時向全國推廣！痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療方案分為5個部分發(fā)表1、痔出血的治療2、以內(nèi)痔為主的脫出性痔的治療3、內(nèi)外痔大小相當(dāng)?shù)拿摮鲂灾痰闹委?、自訴有脫出但外痔為主的混合痔的治療5、痔疼痛的治療補(bǔ)充和進(jìn)一步說明、解釋的文本及課件1、南方肛腸實(shí)戰(zhàn)實(shí)用技術(shù)學(xué)習(xí)班介紹2、不開刀不住院門診隨治隨走芍倍注射降期后再套扎治療II～Ⅲ期內(nèi)痔3、對“《PPH暫行規(guī)范》修訂”的探討(《中國普外基礎(chǔ)和臨床雜志》，第14卷，第3期，2007年5月25日出版)4、重度環(huán)狀脫出性痔的PPH精準(zhǔn)化操作5、PPH治療巨大型脫出性痔的難點(diǎn)與要點(diǎn)6、ＰＰＨ和TST的適應(yīng)癥及操作異同7、對ＰＰＨ手術(shù)操作細(xì)節(jié)的探討8、PPH術(shù)中術(shù)后大出血的預(yù)防與處理9、芍倍軟化劑在門診的拓展應(yīng)用10、套扎術(shù)在痔治療中的應(yīng)用價(jià)值和地位這些文本或課件將在今年8月前陸續(xù)在好大夫在線發(fā)布，敬請各位親們多多指教！謝謝！南方醫(yī)院肛腸科李勝龍2023年5月26日2023年05月26日2455
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林國強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 這個問題病人肯定是要問的，出院了，什么時候來復(fù)查呢？實(shí)際上復(fù)查是基于以下幾個方面的考慮。1.了解術(shù)后創(chuàng)口肉芽生長的情況。2.肛瘺手術(shù)后還有特別注意是否有假性愈合。3.是否存在潛在的肛門直腸狹窄的可能。4.痔漏手術(shù)后創(chuàng)口全部愈合，一般要一個月到一個半月左右。從以上幾點(diǎn)考慮，出院后每周一次復(fù)查就比較合適。復(fù)查中，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面水腫疼痛或者肉芽過度增生，潛在的狹窄或者引流不暢，通過簡單的處理如擴(kuò)肛，搔刮或小針刀就很容易達(dá)到良好的效果。所以說，痔漏術(shù)后復(fù)查很重要，不要沒有什么不適就不去醫(yī)院復(fù)查，重要的事要再說一遍，出院后每周到醫(yī)院復(fù)查一次，一般三次左右即可。特別提示，為了安全起見，術(shù)后1個月內(nèi)最好不要出遠(yuǎn)門?。。。ㄗ詈笠粡垐D片是作者工作照）2023年05月24日132
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林國強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 痔漏手術(shù)前，正規(guī)的醫(yī)院在知情同意書上會告訴病人，術(shù)后可能會出現(xiàn)短暫的“大便失禁”的感覺，事先告訴病人，心里有數(shù)了，就會減少焦慮和不安的情緒，所以做個好大夫從細(xì)節(jié)上就可以看出醫(yī)德和能耐。1.手術(shù)創(chuàng)面在修復(fù)過程當(dāng)中就會有滲液出來，這是修復(fù)必須的。2.排便時，糞便刺激創(chuàng)面引起括約肌反射性痙攣出現(xiàn)疼痛，由于怕疼痛，排便不徹底，部分大便停留在肛門里，就會有滲出。3.為了術(shù)后減少疼痛，用強(qiáng)效麻醉或肛周注射亞甲蘭，可導(dǎo)致括約肌短暫收縮受影響。4.換藥時，肛門內(nèi)用膏劑或栓劑，刺激肛門，藥物融化了，就會滲出，以為“大便失禁”。所以痔漏術(shù)后，有短暫的“大便失禁”的感覺是很正常的現(xiàn)象，不要太擔(dān)心，一般一到兩周就會消失，長的一個月左右。保護(hù)好肛門的功能，特別是控便功能是每個肛腸科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。2023年05月22日166
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2023年05月16日43
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 一畝畝八溫立，正好肛裂用霾濃，痔瘡膏還要用。 這種酸嗎？ 啊，你用高就不用栓了，因?yàn)楦亓训牧芽诎。话闾柗ㄇ昂笳性诟毓苓@一段。 那么離肛門大概是啊，肛管一般兩到三公分吧，啊，裂口的話都是捏在下端，那就是肛門口，捏到中段可能一公分左右的地方，上段那個鋼管上段的話，那可能就兩三公分的地方。 所以你這個干裂你用用藥膏，你就沒必要用酸了，因?yàn)槟氵@個藥膏可以。 塞到肛門里面去啊，內(nèi)置也可以抹一抹，然后邊退啊。 編輯，藥覆蓋在這個鋼管的這個裂口表面就可以了啊，你用酸的話，一般它鋼管這一段藥是覆蓋不過來的，那么塞就塞進(jìn)去了。 你塞到墻它就溜出來了，塞到深了就到上面去了。 所以用干裂的時候用痔瘡膏會。 用三亞。 有，有用了，酸高了就沒必要用酸了，謝謝。2023年04月26日80
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杜佳航醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 放射科 今日閱讀一篇來自JVIR的文章：《EmbolizationoftheSuperiorRectalArteriesversusClosedHemorrhoidectomy(FergusonTechnique)intheTreatmentofHemorrhoidalDisease:ARandomizedClinicalTrial》《直腸上動脈栓塞術(shù)與閉合術(shù)(Ferguson術(shù)式)治療痔病的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)》通訊作者M(jìn)arceloKatz，來自以色列阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)院。??目的：比較直腸上動脈栓塞術(shù)與手術(shù)切除治療內(nèi)痔疾病的近期和中期療效。?材料和方法：本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將33例有癥狀的2級和3級患者隨機(jī)分為直腸上動脈栓塞組(n=15)和Ferguson閉合手術(shù)組(n=14)。四名患者被排除在分析之外。在術(shù)后前7天，每天評估3次視覺模擬評分疼痛和鎮(zhèn)痛劑的使用。在隨后的1個月、3個月、6個月和12個月評估復(fù)發(fā)癥狀和對治療的滿意度。?結(jié)果：手術(shù)組術(shù)后首次排便疼痛平均為6.08±4.41，栓塞組為0(P=.001)。手術(shù)組平均止痛藥使用量較高(28.92劑±15.78劑vs2.4劑±5.21劑；P<.001)。栓塞組最常見的術(shù)前癥狀為出血14例，完全好轉(zhuǎn)12例(83.3%)。粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢是兩組患者幾乎沒有改善的癥狀。兩組在12個月時癥狀(出血、疼痛、脫垂和瘙癢)的頻率相似(P=.691)。兩組均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。?結(jié)論：盡管結(jié)果沒有差別，但直腸上動脈栓塞術(shù)治療痔病的疼痛程度低于手術(shù)治療后觀察到的疼痛程度。??目前還很難確定癥狀性痔病的確切患病率。雖然許多患者可能會在一生中的某個時候出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)痔，但發(fā)病高峰出現(xiàn)在45歲至65歲之間。?治療方法根據(jù)病情的不同而不同，既可以是非手術(shù)治療(如藥物治療、捆綁治療和硬化治療)，也可以是手術(shù)治療。大約10%的內(nèi)痔病例需要手術(shù)治療。?手術(shù)治療適用于即使臨床措施仍有癥狀的2級內(nèi)痔患者，3級和4級內(nèi)痔患者，以及4級外痔患者。?然而，它們伴隨著劇烈的疼痛，前24小時的疼痛評分約為6.1±1.5，第一次排便時的疼痛評分約為4.5±1.5。??本研究的目的是比較接受直腸上動脈栓塞術(shù)治療2級和3級內(nèi)痔疾病的患者與使用Ferguson技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者的術(shù)后疼痛、技術(shù)成功和臨床成功。?材料與方法本研究是一項(xiàng)開放、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，分為直腸上動脈栓塞組和Ferguson手術(shù)技術(shù)組(圖1)。這項(xiàng)研究得到了以色列愛因斯坦醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)，并在ClinicalTrials.gov上注冊。???樣本量計(jì)算本研究的主要目的是比較兩組之間的術(shù)后疼痛。文獻(xiàn)顯示，痔瘡切除術(shù)患者術(shù)后10天視覺模擬評分(VAS)的預(yù)期疼痛值為4.2，變異性為2.24(SD=2.24分)。此外，預(yù)計(jì)痔動脈栓塞在同一時間段內(nèi)最多可產(chǎn)生2點(diǎn)疼痛(截至當(dāng)時的系列資料表明患者在術(shù)后[PO]期間沒有疼痛)，在80%和95%的置信度下，每組需要20例患者進(jìn)行研究。?人口納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18歲，根據(jù)Goligher內(nèi)痔分類及手術(shù)治療指征，伴有2級或3級癥狀性內(nèi)痔病的患者——包括持續(xù)/復(fù)發(fā)性痔瘡源性出血3個月，至少2次復(fù)發(fā)性痔瘡血栓形成，瘙癢和痔瘡源性粘液。排除標(biāo)準(zhǔn)為4級內(nèi)痔、外痔、血管造影禁忌癥和日常止痛藥使用。?由一名直腸科醫(yī)生和一名介入放射科醫(yī)生(S.E.A.A,P.M.F.)組成的醫(yī)療小組在門診基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行評估。患者接受完整的術(shù)前檢查，包括評估臨床癥狀及其持續(xù)時間、既往痔瘡疾病治療史、使用慢性藥物、人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、肛門區(qū)域靜態(tài)和動態(tài)檢查、直腸指檢和肛門鏡檢查。?根據(jù)Paris出血嚴(yán)重程度評分對出血進(jìn)行分類。之后，所有患者均行結(jié)腸鏡檢查。在第二次臨床評估中，將患者隨機(jī)分為栓塞組和手術(shù)組。?隨機(jī)患者按標(biāo)準(zhǔn)排列區(qū)組隨機(jī)分為2組，每組4人，手術(shù)組(S)2例，栓塞組(E)2例，共6個可能的區(qū)塊。選擇這種隨機(jī)化是為了在研究期間保持兩組之間的樣本量的平衡，并減少兩組之間的可變性和潛在的混淆。?栓塞術(shù)直腸上動脈栓塞術(shù)是在局部麻醉和靜脈適度鎮(zhèn)靜的情況下在一家第四醫(yī)院的介入醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的，使用以下血管造影儀：AlluraXperFD20和AlluraClarityXperFD20/10(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司，荷蘭埃因霍溫)。?直腸動脈的栓塞術(shù)是用0.018英寸的彈簧圈(InterlockIDC，BostonScienceMarlborough，Massachusetts，BostonScienceMarlborough，Massachusetts)，用5-F鞘刺穿右股總動脈，然后用Simmons-25-F導(dǎo)管置入腸系膜下動脈(ImagerTM-II，BostonScience)。和超選擇性插管直腸上動脈及其分支，使用150厘米角度的微導(dǎo)管(RenegadeSTC，波士頓科學(xué)公司)和0.016英寸的可成形頂端180厘米微絲(Fathom；波士頓科學(xué)公司)??圖2.數(shù)字減影腸系膜下動脈造影術(shù)。(A)?腸系膜下動脈選擇性血管造影(開放箭頭)顯示直腸上動脈(黑色箭頭)及其左右分支(黑色箭頭)，乙狀結(jié)腸動脈(白色箭頭)，左結(jié)腸動脈(開放箭頭)。(B)?直腸上動脈的亞選擇性血管造影(黑色箭頭)顯示分支進(jìn)入右前(白色箭頭)、右后(開放的白色箭頭)、左前(黑色箭頭)和左后(開放的黑色箭頭)分支。???圖3直腸上動脈血管造影術(shù)。(A)?對直腸上動脈左后支(開放的黑色箭頭)進(jìn)行超選擇性血管造影。(B)?超選擇性直腸上動脈造影顯示直腸前支(白色箭頭)和后支(開放的白色箭頭)。(C)完全性直腸上動脈血管造影顯示所有分支均有彈簧圈栓塞。?栓塞平面為直腸上動脈遠(yuǎn)端中1/3，栓塞后血管造影顯示直腸上動脈無進(jìn)一步混濁。如果直腸動脈持續(xù)渾濁，則增加彈簧圈。術(shù)后按醫(yī)院方案在穿刺點(diǎn)按壓30min，患者臥位6h，監(jiān)測生命體征。他們在這段時間后被釋放。?手術(shù)手術(shù)操作按Ferguson閉合內(nèi)痔切除術(shù)技術(shù)進(jìn)行?；颊咛幱谇虚_取石位，在腰麻和靜脈適度鎮(zhèn)靜下。在肛門中部做一個沙漏狀的切口，然后進(jìn)行吻合術(shù)和血管蒂結(jié)扎術(shù)。?在保留內(nèi)括約肌和外括約肌的情況下，切除了整個內(nèi)痔復(fù)合體。止血成功，粘膜缺損一期縫合。?在手術(shù)結(jié)束時，患者在麻醉后恢復(fù)時保持靜止?fàn)顟B(tài)，并監(jiān)測其生命體征。6小時后，他們帶著鎮(zhèn)痛劑出院。?結(jié)果術(shù)后疼痛根據(jù)疼痛評估和藥物使用問卷進(jìn)行評估，患者在隨機(jī)分配后被要求填寫問卷。出院后，患者收到問卷，并再次被告知如何填寫問卷并描述第一次排便時的疼痛程度(無論手術(shù)后多少天)。具體而言，患者在治療后的前7天，每天3次(上午、下午、晚上)根據(jù)VAS評分從0到10分進(jìn)行疼痛評估。如果他們感到任何疼痛，并且需要止痛藥，他們被指示記下所使用的藥物和劑量。在第7天回訪時，患者將填寫好的問卷交回。?臨床成功的定義是患者既往出現(xiàn)的痔瘡癥狀的改善，還評估了術(shù)前癥狀的持續(xù)性或癥狀的恢復(fù)(出血、脫垂、瘙癢、粘液和肛門不適)以及是否需要重新治療。?隨訪由直腸科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)在門診進(jìn)行門診隨訪，在治療后的時間段：手術(shù)組患者在術(shù)后第7天和第30天，栓塞組患者在術(shù)后第2天、第7天和第30天。?隨訪30天后，分別于3個月、6個月和12個月對患者進(jìn)行電話隨訪。用4分量表(非常滿意、滿意、略滿意或不滿意)和PO期間相同的術(shù)前癥狀緩解或持續(xù)，包括是否有新的癥狀出現(xiàn)，評估治療滿意度。?安全性根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)AEs的介入放射學(xué)分類將與直腸動脈栓塞相關(guān)的不良事件(ae)分為輕度、中度、嚴(yán)重、危及生命和死亡。閉合手術(shù)相關(guān)的AEs按Clavien-Dindo分類為I-V級。???表1.基線情況??表2.術(shù)后疼痛評估??患者從2018年7月至2020年3月，共有33名患者納入研究。兩組患者的基線特征沒有差異(表1)。?在納入的33名患者中，29名患者接受了治療內(nèi)痔疾病的干預(yù)：15名患者接受了直腸上動脈栓塞術(shù)，14名患者接受了使用手術(shù)治療。栓塞組1例撤銷參與同意，手術(shù)組3例錯過干預(yù)前隨訪，手術(shù)組1例錯過術(shù)后第7天隨訪。??統(tǒng)計(jì)分析采用匯總統(tǒng)計(jì)方法(均值、SD、中位數(shù)、四分位數(shù))描述各組患者治療后前7天的疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥使用情況、鎮(zhèn)痛藥用量，采用正態(tài)分布的廣義估計(jì)方程和假設(shè)AR(1)矩間相關(guān)矩陣的恒等關(guān)聯(lián)函數(shù)進(jìn)行組間比較。結(jié)果，如臨床成功、手術(shù)前痔瘡癥狀的維持或癥狀的復(fù)發(fā)(痔瘡出血、脫垂、瘙癢、粘液和肛門不適)，以及是否需要再治療，根據(jù)絕對頻率和相對頻率進(jìn)行分組。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。??結(jié)果平均介入治療時間80分鐘(中位數(shù)75分鐘，范圍40~120分鐘)，平均59分鐘(中位數(shù)75分鐘，范圍46~78分鐘)。術(shù)中電離輻射時間平均31分鐘(中位數(shù)28分鐘，范圍14~60分鐘)。平均每次碘化造影劑用量為110毫升。?每例患者的直腸上動脈分支數(shù)為2~5支，平均3.2支±0.96支，平均3支。每個患者使用的微彈簧圈數(shù)量從3到9個(平均5.06±1.94個，中位數(shù)5個)，彈簧圈大小為2~5mm。?所有患者均可行直腸上動脈栓塞術(shù)(100%)。在接受栓塞術(shù)的患者中，沒有觀察到嚴(yán)重的、危及生命的或死亡的不良反應(yīng)。術(shù)后觀察到2例早期AEs，1例輕度，1例中度。栓塞組1例良性前列腺增生癥患者中斷臨床?對于這種情況的藥物治療在手術(shù)前60天出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后即刻需要留置導(dǎo)尿。在重新開始良性前列腺增生癥的常規(guī)藥物治療幾天后，導(dǎo)尿管被拔出。?這一事件被歸類為中度，并被歸因于沒有適當(dāng)治療的潛在疾病的演變。?栓塞組另1例在術(shù)后2天出現(xiàn)穿刺點(diǎn)瘀斑。?腹股溝區(qū)域的超聲檢查沒有股動脈假性動脈瘤的證據(jù)，也不需要進(jìn)一步的干預(yù)。這一事件被歸類為輕微事件。?手術(shù)組無3~5級并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后晚期出現(xiàn)肛門水腫和急性裂隙，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，分級為2級。6例術(shù)后傷口裂開，分泌物輕微，隨手術(shù)傷口愈合而加重，分級為1級。1例術(shù)后晚期出現(xiàn)狹窄、皮膚粘連、裂隙等癥狀。裂隙改善后，門診擴(kuò)張狹窄，患者經(jīng)后續(xù)評估仍無癥狀，分級為2級。?疼痛評估、藥物使用和手術(shù)后痔瘡癥狀術(shù)后第一次排便時的平均疼痛，手術(shù)組為6.08±4.41，栓塞組為0(P=0.001)。對第1、3、7天疼痛分布的評估顯示，栓塞組疼痛明顯低于手術(shù)組。?圖4.第一周的平均疼痛使用的藥物是普通止痛藥(雙吡酮500mg或撲熱息痛500mg)、抗炎(雙氯芬酸鈉50mg)和阿片類藥物(曲馬多50mg)。手術(shù)組平均止痛、抗炎或阿片類藥物使用量為28.9個藥物劑量±15.8個，栓塞組為2.4個藥物劑量±5.2個(P<.001)。當(dāng)評估常用止痛藥(雙吡酮或撲熱息痛)的使用時，手術(shù)組和栓塞組的平均值分別為16.3劑±6.2和2.4劑±5.2(P<.001)。????圖5.兩組用藥情況比較。非甾體抗炎藥??在術(shù)后30天、3、6和12個月評估治療滿意度。栓塞組30天、3個月、6個月、12個月的滿意率分別為86.7%(P=.218)、86.7%(P=.828)、71.5%(P=.253)、61.6%(P=.023)。術(shù)后30天、3個月、6個月的治療滿意度與手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12個月隨訪，手術(shù)組的滿意度明顯高于手術(shù)組(P=0.023)。?在6個月和12個月時對兩組患者的臨床癥狀(內(nèi)出血、瘙癢、脫垂和肛門不適)進(jìn)行評估，在6個月(P=.695)和12個月(P=.691)的隨訪期內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=.695??14例患者中最常見的手術(shù)前癥狀為出血，其中12例完全好轉(zhuǎn)(83.3%)。2例患者術(shù)后出血復(fù)發(fā)，與栓塞前相似。?粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢等癥狀在栓塞和手術(shù)治療后幾乎沒有改善。?討論大約10%的痔瘡患者需要手術(shù)治療。盡管手術(shù)有效，但它是一種侵入性手術(shù)，伴有術(shù)后劇烈疼痛和恢復(fù)日常活動的時間延長。因此，多年來，人們一直在尋求替代技術(shù)來治療那些沒有改善的病例，并優(yōu)化非手術(shù)治療和需要介入治療。??手術(shù)治療的替代技術(shù)包括環(huán)形吻合器固定術(shù)(Longo技術(shù))和在多普勒超聲引導(dǎo)下選擇性結(jié)扎內(nèi)臟動脈。兩種術(shù)式的術(shù)后疼痛均小于傳統(tǒng)外科術(shù)式。然而，這些技術(shù)也不是沒有不良反應(yīng)，例如直腸陰道瘺、出血、肛門黏膜下血腫、裂隙、膿腫、肛門狹窄和直腸穿孔，根據(jù)不同的系列。?該研究顯示栓塞治療的技術(shù)成功率為100%，與文獻(xiàn)中其他系列研究的結(jié)果相似。在文獻(xiàn)中，栓塞治療12個月的臨床成功率為72%，本研究為61.6%。然而，與其他研究對嚴(yán)重慢性痔瘡出血患者進(jìn)行栓塞不同的是，本研究納入了伴有其他癥狀的輕度和中度出血患者，以及由痔瘡疾病引起的其他癥狀且沒有痔瘡出血的患者。手術(shù)組3例(23%)出現(xiàn)瘙癢，2例(15%)出現(xiàn)脫垂，2例(15%)出現(xiàn)黏液，栓塞組5例(33%)出現(xiàn)瘙癢，2例(13%)出現(xiàn)脫垂，1例(7%)出現(xiàn)黏液。?手術(shù)組脫垂、瘙癢和粘液的所有癥狀都消失了(盡管1例患者出現(xiàn)新的瘙癢和1例患者出現(xiàn)新的脫垂)，而栓塞組7例有這些癥狀的患者中只有3例在12個月時無癥狀。?在這項(xiàng)研究中，栓塞組中的2名患者交叉接受了手術(shù)。1例患者出現(xiàn)外痔危象，接受手術(shù)矯正。此外，另一名患者在栓塞后10個月內(nèi)出現(xiàn)脫垂，并接受了手術(shù)矯正。手術(shù)組無患者轉(zhuǎn)至栓塞組。?疼痛是手術(shù)后患者最害怕的癥狀(21例)。Senagore等人(17)報(bào)告說，在接受Ferguson內(nèi)痔切除術(shù)的患者中，第一次排便的VAS評分為6.6分，與本研究中描述的類似。另一系列描述了通過直腸上動脈栓塞術(shù)治療痔病，報(bào)告的第一次排便時沒有疼痛，與本研究中觀察到的相似。這項(xiàng)研究表明，與手術(shù)切除相比，直腸動脈栓塞術(shù)提供了相似的臨床結(jié)果，同時減輕了疼痛。?在隨訪6個月時，手術(shù)組和栓塞組的治療滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=.253)；然而，在1年的隨訪中，手術(shù)組的治療滿意度更高(P=.023)。在術(shù)后6個月(P=.695)和12個月(P=.691)，兩組患者的痔病相關(guān)癥狀的恢復(fù)情況也相似。這可能與導(dǎo)致腹壓升高的幾個因素有關(guān)，例如便秘，以及低纖維飲食(22，23)。然而，在1年的隨訪中，栓塞組對治療的滿意度較低，尤其是有瘙癢、粘液和皮膚標(biāo)記等癥狀的患者，這些癥狀在栓塞治療后沒有明顯改善。?在本系列中，手術(shù)前最常見的癥狀是出血，其中12例(83.3%)患者的癥狀消失，與其他相似。相反，粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢癥狀在栓塞治療后幾乎沒有改善。?這些癥狀在其他研究中沒有得到評估。?最近，新的栓塞技術(shù)已經(jīng)被使用，如線圈和顆粒栓塞和僅顆粒栓塞，臨床結(jié)果的改善和安全性與單獨(dú)使用線圈的研究相似。然而，Eberspacher等人報(bào)道了一例患者用顆粒栓塞直腸上動脈，導(dǎo)致直腸乙狀結(jié)腸缺血和嚴(yán)重乙狀結(jié)腸狹窄，需要擴(kuò)張治療。在本研究中，未觀察到嚴(yán)重的危及生命的不良事件，如股動脈血栓形成、直腸或肛門粘膜壞死和死亡。介入和血管內(nèi)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，大約7%的病例發(fā)生，通常不需要特異性治療。1例(6.6%)患者在栓塞后立即出現(xiàn)尿潴留，需要留置導(dǎo)尿管。其他系列報(bào)告短暫性尿急，未報(bào)告尿潴留或其他不良事件。?該研究的其他局限性之一是，2019年冠狀病毒病大流行導(dǎo)致該機(jī)構(gòu)的良性直腸疾病門診診所中斷，選擇性手術(shù)的實(shí)施也中斷。此外，由于所建議的治療方法的特點(diǎn)，不可能確保盲法和隱瞞患者分配。缺乏長期數(shù)據(jù)是另一個限制。最后，對本研究進(jìn)行功率分析，以確定疼痛主要終點(diǎn)的樣本量，而對其他終點(diǎn)沒有功率分析。?盡管在12個月的PO期間痔瘡癥狀評估顯示各組之間的結(jié)果相似，但直腸上動脈栓塞顯示PO疼痛水平低于使用Ferguson技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，因此使用較少的鎮(zhèn)痛藥。在栓塞組，大多數(shù)患者的出血癥狀完全改善。然而，經(jīng)過1年的隨訪，手術(shù)組對治療的滿意度較好。???2023年04月25日128
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季穎婕主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 hello，大家好，今天給大家分享一張我拍的一張很漂亮很漂亮的痔瘡的照片，俗話說的好呢，十難九痔，哎，我最近做了那么多腸鏡啊，還真是這樣，十個男生中真的有九個男生是有痔瘡的，痔瘡的表現(xiàn)呢，就是我剛剛那張圖那樣，有藍(lán)紫色的那種很寬的靜脈，像滅霸一樣的顏色，這就是痔瘡，有的人呢，可以合并肛乳頭的肥大，那么面對痔瘡的病人，我們內(nèi)鏡也是能治療的，如果是輕微的痔瘡不是很嚴(yán)重，不是經(jīng)常出血，那么你可以通過坐浴啊，或者用一些像馬應(yīng)龍痔瘡栓一樣的藥物來治療，那如果說是比較嚴(yán)重，那你可以考慮在我們內(nèi)鏡下治療。 內(nèi)鏡有兩種治療方式，第一種叫套扎，就是我們在內(nèi)鏡下面把那個曲張的靜脈環(huán)用小皮圈把它圈起來，圈起來之后呢，它那個靜脈就沒有血供了，然后它就會壞死，之后就脫落，那么痔瘡就消失了。另外一種呢，就是叫硬化劑的注射，就是我們往那個曲張的靜脈那邊打一些硬化劑，這個硬化劑呢，可以形成血栓，之后呢，那個靜脈它沒有血供了，它也會直接的壞死，然后脫落，這兩種都是無創(chuàng)的，就是內(nèi)鏡的治療，然后呢，也沒有那么的痛苦，可能住院住個一天就讓你出院了，出院后呢，也要配合醫(yī)生的囑咐，呃，按摩這些痔瘡的地方啊，然后要給他用一點(diǎn)像2023年04月12日210
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