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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 子宮內(nèi)膜增生（Endometrial hyperplasia）是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變（>1:1）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多[1]。不同程度及不同類型的增生最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委熆梢越档瓦@種癌前病變轉(zhuǎn)化為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，準(zhǔn)確診斷子宮內(nèi)膜增生的病理類型，對(duì)不同類型增生進(jìn)行合理的治療具有重要臨床意義。目前，不論國(guó)內(nèi)或國(guó)際上，關(guān)于子宮內(nèi)膜增生性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，治療也缺乏規(guī)范化。為方便國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更好地診治和規(guī)范化管理子宮內(nèi)膜增生性疾病，更新該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，中國(guó)婦科內(nèi)分泌專家基于我國(guó)的具體情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展，制訂了“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”，目的是以最新的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，為臨床醫(yī)生提供最新的診斷和治療的規(guī)范。一、子宮內(nèi)膜增生的分類內(nèi)膜增生的分類在國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一。中國(guó)一直采用的是2003年修正版的WHO分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：（1）增生內(nèi)膜；（2）簡(jiǎn)單增生；（3）復(fù)雜增生；（4）不典型增生。由于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不典型增生者與無(wú)不典型增生者，兩者的治療、預(yù)后有著很大的差異，因此2014年WHO又對(duì)其分型方法進(jìn)行了修訂,修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasiawithout atypia，EH）；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。另一分類方式是子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分類。EIN分類將內(nèi)膜增生分為：（1）良性：良性子宮內(nèi)膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變（EIN），對(duì)應(yīng)WHO 2014分類系統(tǒng)的AH；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。EH是指子宮內(nèi)膜腺體過(guò)度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性變化。EH進(jìn)展為分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%[4]。AH/EIN指過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏明確浸潤(rùn)的證據(jù)。平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌[4]。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時(shí)、或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍[4]。二、子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長(zhǎng)期無(wú)拮抗的雌激素刺激。因此其風(fēng)險(xiǎn)因素包括育齡期婦女長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來(lái)源于脂肪細(xì)胞的雌激素過(guò)多；長(zhǎng)期外源性雌激素?cái)z入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術(shù)后接受長(zhǎng)期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過(guò)早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤(尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素[1]。三、內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn) 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長(zhǎng)或縮短、出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長(zhǎng)或經(jīng)量過(guò)多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。四、內(nèi)膜增生的診斷B超及MRI對(duì)內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查[5-7]。內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，因此獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本的方法及準(zhǔn)確性極為重要：經(jīng)典獲取子宮內(nèi)膜的方法是診斷性刮宮；內(nèi)膜吸取活檢法通過(guò)樣本管取樣，與診斷刮宮相比可能漏取率過(guò)高，尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)；診斷性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本的準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純?cè)\斷性刮宮[8]。五、內(nèi)膜增生的治療（一）EH的治療：EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)小于5%，通過(guò)觀察隨診，超過(guò)80%患者可以自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常[9]。對(duì)存在長(zhǎng)期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者建議長(zhǎng)期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[10-11]。1.藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過(guò)藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純?cè)屑に乜诜蚓植恐委煘槭走x。(1)孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14 d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。孕激素后半周期治療的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%[12-14]。(2)孕激素連續(xù)治療：近年來(lái)更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10~15 mg/d[15]，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。(3)含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS的療效更好，有報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年[16]。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國(guó)外推薦為治療無(wú)不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案[16]。2.藥物治療的隨訪：國(guó)內(nèi)外對(duì)EH合適的隨訪和活檢間隔時(shí)間尚無(wú)共識(shí)。大部分文獻(xiàn)采用治療3~6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）2016年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦至少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢[15]。我們推薦治療過(guò)程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪；但對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生AH/EIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。EH會(huì)顯著影響患者的生育力，對(duì)于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。3.手術(shù)治療：全子宮切除不是EH治療的首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在下列情況下可考慮選擇手術(shù)：（1）隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生；（3）EH治療12個(gè)月內(nèi)膜無(wú)逆轉(zhuǎn)；（4）持續(xù)的異常子宮出血；（5）不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術(shù)，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。（二）AH/EIN的治療：治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定[11]。1.無(wú)生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的幾率發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[4]，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒(méi)有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病的治療首選，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是否同時(shí)切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個(gè)體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.有生育要求的患者：對(duì)于有生育要求的患者或不能耐受手術(shù)的患者選擇藥物治療,孕激素是其主要治療方法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6~9個(gè)月，如果治療9~12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。（1）AH/EIN保留生育治療適應(yīng)證：①?gòu)?qiáng)烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無(wú)藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期病理檢查[14-15]。對(duì)于希望保留生育功能的女性，應(yīng)充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，活檢病理診斷為AH/EIN的患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%~45%[17-19]。在進(jìn)行保守治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)癌和可能合并存在的卵巢癌，并簽署知情同意書(shū)。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。（2）AH/EIN保留生育治療方法：采用藥物治療，首選大劑量孕激素治療?？梢赃x擇如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羥孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1 000 mg/周，肌注。③含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS對(duì)AH/EIN的逆轉(zhuǎn)率90%[20]。④其他：目前還有其他方法治療AH/EIN的報(bào)道，如：宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160 mg六個(gè)月[21]；對(duì)于存在胰島素抵抗或糖尿病的患者采用二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英35的治療方法，但目前報(bào)道的病例數(shù)較少[22]。GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無(wú)效的患者，可單獨(dú)使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，用法為3.5~3.75 mg/4周，3~4個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，一般連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月。但資料報(bào)道治療停止后1.5~2年復(fù)發(fā)率為19%~25%，所以，其作用需更多臨床研究支持[23]。（3）藥物治療的隨訪：①評(píng)估療效：治療期間3個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)膜檢查，可以在用藥過(guò)程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評(píng)估療效，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性；對(duì)保留子宮、無(wú)癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰的婦女，建議每6~12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢；②去除風(fēng)險(xiǎn)因素:治療期間應(yīng)積極去除導(dǎo)致內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等；③不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期大劑量孕激素的應(yīng)用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風(fēng)險(xiǎn)，要定期隨訪并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。（4）生育調(diào)節(jié)：內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后（至少一次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰）要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對(duì)于近期無(wú)生育要求的患者，建議孕激素保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況，必要時(shí)內(nèi)膜活檢。完成生育的患者國(guó)外建議產(chǎn)后盡快手術(shù)切除子宮[24]，國(guó)內(nèi)對(duì)此處理尚有爭(zhēng)議，建議長(zhǎng)期隨訪、觀察。參與《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)》制定的專家：張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、曹冬焱(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、徐克惠(四川大學(xué)華西二院)、周堅(jiān)紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)，許蓬（沈陽(yáng)東方醫(yī)療集團(tuán)菁華醫(yī)院）。2019年05月15日
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曹靜副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我們先了解一下正常子宮內(nèi)膜，整個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜是不斷變化的，子宮內(nèi)膜可分為功能層和基底層，我們熟知的月經(jīng)就是功能層的脫落，功能層也是是胚胎植入部位，功能層受卵巢激素變化的調(diào)節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落性變化，一個(gè)月經(jīng)周期分為： 一、增殖期，月經(jīng)第5~14天，子宮內(nèi)膜厚度自0.5mm增生至3~5mm。 二、分泌期，月經(jīng)周期第15~28天，分為分泌早、中、晚期，分泌晚期也就是月經(jīng)周期第24~28天，子宮內(nèi)膜厚達(dá)10mm。 三：月經(jīng)期，即月經(jīng)周期第1~4日，子宮內(nèi)膜功能層崩解脫落，這是雌孕激素共同撤退的結(jié)果。 下面我們來(lái)分析一下子宮內(nèi)膜增厚的情況： 一：如果你平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，這個(gè)月突然月經(jīng)延遲7~10天月經(jīng)還未來(lái)潮，查B超提示子宮內(nèi)膜增厚（＞10cm），這個(gè)時(shí)候需要考慮2種可能，排除懷孕可能，查尿HCG不行，需查血HCG排除是否懷孕，如果不是懷孕，那么就考慮第二種可能，由于不排卵而無(wú)孕激素來(lái)撤退內(nèi)膜，由于雌激素的持續(xù)作用而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜持續(xù)增長(zhǎng)，這個(gè)時(shí)候我們臨床上需要用孕激素來(lái)撤退內(nèi)膜，讓月經(jīng)來(lái)潮子宮內(nèi)膜脫落，如果就這一次月經(jīng)紊亂，可能由于精神壓力或環(huán)境因素改變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，那沒(méi)關(guān)系，繼續(xù)觀察接下來(lái)月經(jīng)周期，如果接下來(lái)還是不正常，那就需要周期治療了。 二：如果您處于40~50歲年齡階段，或處于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)紊亂數(shù)月，查B超提示子宮內(nèi)膜增厚，這個(gè)時(shí)候首選診斷性刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)，刮出的子宮內(nèi)膜需送病理檢查，排除子宮內(nèi)膜癌，如果病理結(jié)果提示功能失調(diào)性子宮出血，需要具體情況具體治療了； 三：如果您已處于絕經(jīng)期了，出現(xiàn)陰道出血，或無(wú)任何癥狀的前提下健康體檢查B超提示子宮內(nèi)膜增厚（一般不超過(guò)5mm），這個(gè)時(shí)候需要診斷性刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)，子宮內(nèi)膜送病理檢查，警惕子宮內(nèi)膜癌。 四：如果您處于HRT激素替代治療期，或乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬治療期，需要定期婦科隨診，如果查B超提示子宮內(nèi)膜增厚，一定要警惕子宮內(nèi)膜病變，需要診斷性刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)，子宮內(nèi)膜送病理。 本文系曹靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月12日17449
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姜偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)后陰道出血一定要重視。但并不是說(shuō)所有的絕經(jīng)后的陰道流血都有嚴(yán)重問(wèn)題。現(xiàn)就個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的科普。絕經(jīng)后陰道流血是常見(jiàn)的一大類婦科疾病的癥狀，出現(xiàn)這種情況，一定要到婦科門診進(jìn)行相關(guān)的檢查。首先需要判斷出血是否來(lái)自陰道，很多女性是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)內(nèi)褲上有血跡而就診的，能引起內(nèi)褲上血跡的除了陰道出血，還有可能是尿道出血，肛門出血等。這個(gè)一般比較容易判斷，在有出血的時(shí)候門診醫(yī)生用窺器暴露陰道，如果沒(méi)看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經(jīng)遇到兩例患者晚上急診來(lái)院，在淋浴的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有血從下身流出，后來(lái)一檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)并沒(méi)有血，B超檢查婦科也未見(jiàn)異常，后來(lái)建議泌尿科就診，都診斷為膀胱腫瘤。另外也遇到部分患者是因?yàn)橹摊?，肛門腫瘤等原因引起的出血。其次如果確定是陰道來(lái)的血，需要仔細(xì)觀察血的性狀。如果是粉紅色的白帶，伴有性生活的疼痛，特別是刺痛，多數(shù)要考慮是老年性陰道炎，這種情況臨床上非常多見(jiàn)，由于絕經(jīng)后激素水平下降，陰道粘膜萎縮，容易發(fā)生炎癥，特別是性生活的時(shí)候容易擦傷，從而少量出血，婦科檢查的時(shí)候可以看到陰道壁的點(diǎn)狀或小片狀出血。治療也相對(duì)比較簡(jiǎn)單，可以局部用栓劑，必要的時(shí)候可局部用激素。如果出血少量，暗紅色或者咖啡色的，往往提示出血的部位比較高，積聚時(shí)間比較久，從而出現(xiàn)了陳舊性的血液，這種情況要考慮宮腔來(lái)源的血，有時(shí)候在婦科檢查的時(shí)可以看到血液自宮頸管滲出，這時(shí)候要B超檢查，了解宮腔情況，特別是看內(nèi)膜的厚度（絕經(jīng)后的內(nèi)膜通常應(yīng)該在1-2mm左右），是否有異常占位，是否有宮腔分離，宮腔積液，如果有上述情況，需要取內(nèi)膜或占位活檢（診刮或?qū)m腔鏡），最終診斷或排除子宮內(nèi)膜異常增生（特別是服用外源性激素所引起的內(nèi)膜增生，包括簡(jiǎn)單增生，復(fù)雜增生及不典型增生）、子宮內(nèi)膜癌。如果陰道內(nèi)的出血為鮮紅色，量較多甚至伴有血塊，要重點(diǎn)檢查宮頸，結(jié)合HPV、TCT，必要的時(shí)候活檢或者陰道鏡檢查，排除宮頸癌，這類患者在門急診中也不少，由于很多女性在絕經(jīng)后不常規(guī)定期婦科檢查，往往會(huì)在宮頸腫瘤進(jìn)展到一定程度，發(fā)生出血了才就診，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。另外其他引起絕經(jīng)后陰道流血的還有可能是卵巢腫瘤，特別是能分泌雌激素的腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤等，還有是因?yàn)榉煤萍に鼗蚓哂写萍に貥幼饔玫乃幬铩⒈＝∑返?，具體需要醫(yī)生詳細(xì)了解病史后確定?？偨Y(jié)一下，對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血，一定要到婦科就診，明確出血的部位，性質(zhì)，重點(diǎn)要檢查陰道壁、宮頸、子宮內(nèi)膜（包括厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等）、卵巢等，然后在選擇更具有針對(duì)性的檢查，如診刮，陰道鏡，宮腔鏡等，最終明確病因，及時(shí)治療。2017年03月22日19834
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李志剛主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜增生的診治溫馨提示：有關(guān)醫(yī)學(xué)科普的系列文章，最先是在好大夫在線李志剛個(gè)人網(wǎng)站（http://lizhiganghaodf.haodf.com）上發(fā)表。歡迎朋友們登陸指導(dǎo)。最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜增生是單純?cè)錾?、?fù)雜增生，最令人擔(dān)心的是子宮內(nèi)膜不典型增生。學(xué)界比較認(rèn)可的數(shù)據(jù)是，單純與復(fù)雜增生一般有1%和3%的惡化為癌的可能，而不典型增生卻為29％，風(fēng)險(xiǎn)要高得多了，因此認(rèn)為，這是癌前病變，準(zhǔn)確地說(shuō)，是子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變。子宮內(nèi)膜樣癌大家應(yīng)該熟悉啦，前文提過(guò)，這跟雌激素的刺激是有關(guān)系的。癌前病變，是有較大可能進(jìn)展為癌的，但并不是全部，然而，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)還不可能預(yù)測(cè)誰(shuí)會(huì)進(jìn)展，誰(shuí)不會(huì)。國(guó)際上有建議用子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變（EIN）一詞，取代子宮內(nèi)膜不典型增生，大家知道有這么回事就行了，將來(lái)說(shuō)不定慢慢的都要用這一新的術(shù)語(yǔ)了。不論是絕經(jīng)前育齡女性，因?yàn)樵陆?jīng)不規(guī)律，還是絕經(jīng)后的女性，因?yàn)榻^經(jīng)后陰道出血，當(dāng)就診懷疑子宮內(nèi)膜有問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)建議，取子宮內(nèi)膜送去病理科檢查的。應(yīng)該說(shuō)，要明確有無(wú)病變，還是比較簡(jiǎn)便的。獲取子宮內(nèi)膜最佳方法是診斷性刮宮術(shù)（簡(jiǎn)稱診刮術(shù)），前文曾提及，操作類似于人工流產(chǎn)，也有醫(yī)生是采用吸管抽吸子宮內(nèi)膜送檢的。必要時(shí)，宮腔鏡檢查。病理組織學(xué)診斷很是關(guān)鍵，應(yīng)該是由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師給出報(bào)告的。診斷明確，就是怎么治療了。既然是癌前病變，要想徹底消除后顧之憂，當(dāng)然就是拿掉子宮了?；蛘撸部梢苑Q之為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段吧。可問(wèn)題是，這些女性往往都比較年輕，還沒(méi)有當(dāng)母親呢。切子宮是干脆利落，但做母親的愿望，就落空了。沒(méi)有地，是種不了莊稼的。因此，必須考慮保留生育功能的治療，或可稱為子宮內(nèi)膜不典型增生的保守治療吧。多是采用高效孕激素，口服為主。比如，醋酸甲羥孕酮（英文簡(jiǎn)寫(xiě)為MPA），400–600毫克/天，醋酸甲地孕酮（英文簡(jiǎn)寫(xiě)為MA），160–320毫克/天。當(dāng)然，還有其他類似的藥物。近來(lái)，也有嘗試在宮腔內(nèi)放置含有孕激素節(jié)育環(huán)的，諸如此類。連續(xù)用藥6個(gè)月后，就得評(píng)估療效，最重要的肯定是取內(nèi)膜，再次送病理檢查了。也有建議3個(gè)月就應(yīng)評(píng)估的。至于停藥多久，才能獲取內(nèi)膜檢查，似乎沒(méi)有定論。因?yàn)閾?dān)心藥物作用，影響內(nèi)膜的檢查結(jié)果，的確是有建議停藥14天再取，但這只是供參考的意見(jiàn)。仍有困惑，無(wú)可適從，與醫(yī)生商量。如果病理評(píng)估無(wú)病變，應(yīng)該爭(zhēng)取早日懷孕，轉(zhuǎn)診給專業(yè)的生殖科醫(yī)生給予指導(dǎo)，這種做法可取。另外，不管什么原因，病變緩解了，還想推遲懷孕的女性，可繼續(xù)維持治療6個(gè)月，屆時(shí)依然還是要重新評(píng)估內(nèi)膜的狀態(tài)，也就是，內(nèi)膜有無(wú)不典型增生。第一次用藥6個(gè)月評(píng)估時(shí)，要是病變依然，但沒(méi)有進(jìn)展為癌，可以繼續(xù)保守治療。要是進(jìn)展為癌，繼續(xù)藥物療法，可能就要極為慎重了。留子宮的最主要的目的，還是為了孕育。一旦抱上寶寶了，子宮的去留，應(yīng)該是要考慮的。去留的利弊，應(yīng)該了然于胸。去之，斷了長(zhǎng)癌的根；留之，雖不是為了生育，但畢竟還來(lái)月經(jīng)，顯然，長(zhǎng)癌的陰影，也就揮之不去了。保守治療的效果，真不好說(shuō)。有一定年資的醫(yī)生，手頭肯定有成功的案例，但失敗的也不在少數(shù)吧。除了藥物，鍛煉減重，或許是最好的輔助治療，如果體重不理想的話。本文系李志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月28日11664
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生醫(yī)生不得來(lái)啦，剛體檢醫(yī)生說(shuō)我子宮內(nèi)膜很厚，我是不是得了什么不好的毛病??？會(huì)不會(huì)是子宮內(nèi)膜癌啊？？？”別急別急，誰(shuí)說(shuō)子宮內(nèi)膜增厚就一定有問(wèn)題？聽(tīng)我慢慢道來(lái)。絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度不能說(shuō)明多少問(wèn)題。育齡婦女子宮內(nèi)膜在卵巢激素周期性的調(diào)控下，會(huì)出現(xiàn)周期性地生長(zhǎng)-增厚-脫落-變薄。一般來(lái)說(shuō)月經(jīng)來(lái)潮后剛干凈的時(shí)候超聲檢查雙層子宮內(nèi)膜厚度在5mm以下。然后隨著卵巢雌激素的刺激，內(nèi)膜逐漸增厚，在排卵前達(dá)到8mm左右。排卵以后卵巢分泌的孕激素使內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，在月經(jīng)來(lái)潮之前可以達(dá)到14-16mm。但是以上僅僅是大部分婦女的情況，事實(shí)上很多婦女內(nèi)膜有自己的生長(zhǎng)特點(diǎn)，可能會(huì)比一般婦女稍微厚一些。只要月經(jīng)規(guī)則，沒(méi)有異常子宮出血（就是月經(jīng)失調(diào)啦），沒(méi)有異常陰道排液，同時(shí)排除子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌家族史，沒(méi)有服用他莫昔芬等可能導(dǎo)致內(nèi)膜惡變的藥物的話，子宮內(nèi)膜增厚本身不能說(shuō)明任何問(wèn)題！但是，注意咱們這里定義的人群是絕經(jīng)前的婦女。如果絕經(jīng)以后有內(nèi)膜增厚超過(guò)4-5mm，不管有沒(méi)有癥狀都要進(jìn)一步檢查哦。檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚了怎么辦？醫(yī)生會(huì)在詳細(xì)詢問(wèn)病史，婦科檢查和超聲檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行處理。通常如果除了子宮內(nèi)膜增厚以外其他一切正常的話，我們建議下次月經(jīng)剛干凈時(shí)再?gòu)?fù)查一次B超?？梢允欠冒矊m黃體酮讓內(nèi)膜規(guī)則剝脫出血或者不用任何藥物等待下一次月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)查B超。注意一定要在月經(jīng)剛干凈的時(shí)候，不然內(nèi)膜會(huì)在卵巢激素的作用下逐步長(zhǎng)厚，所以，要是時(shí)間沒(méi)把握好就只能等下次重來(lái)了。什么情況下子宮內(nèi)膜增厚需要進(jìn)一步檢查？如果除了子宮內(nèi)膜增厚以外，還有異常子宮出血，排液，或者有內(nèi)膜癌的高危因素，或者下次月經(jīng)剛干凈復(fù)查B超仍提示內(nèi)膜增厚不均的，我們就需要做進(jìn)一步的子宮內(nèi)膜活檢病理檢查了。我的宮腔鏡檢查看到子宮內(nèi)膜呈息肉狀增生，病理報(bào)告提示增生期子宮內(nèi)膜，這是子宮內(nèi)膜增生還是子宮內(nèi)膜息肉？什么都不是！是正常的子宮內(nèi)膜！正常子宮內(nèi)膜在卵巢激素的作用下會(huì)出現(xiàn)周期性的改變，首先，月經(jīng)來(lái)潮以后，子宮內(nèi)膜在雌激素的作用下修復(fù)生長(zhǎng)，這時(shí)候的內(nèi)膜在病理學(xué)上叫增生期子宮內(nèi)膜；然后排卵以后在孕激素影響下，子宮內(nèi)膜變得松松軟軟等受精卵寶寶著床，這時(shí)候的內(nèi)膜叫做分泌期內(nèi)膜。所以啊，如果看到增生期或分泌期幾個(gè)字，就說(shuō)明你的子宮內(nèi)膜是正常的，沒(méi)有出現(xiàn)任何不好的病理性改變。這個(gè)增生期子宮內(nèi)膜跟在雌激素持續(xù)刺激下出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是完完全全的兩碼事，此增生非彼增生，千萬(wàn)別自作多情把自己愣往壞人圈子里放哦。至于宮腔鏡下面看到的子宮內(nèi)膜呈息肉樣改變，而病理檢查沒(méi)發(fā)現(xiàn)息肉，是因?yàn)槟愕淖訉m內(nèi)膜長(zhǎng)得有點(diǎn)兒多，就想寶寶身上肉肉長(zhǎng)多了，所以變成米其林輪胎一樣一褶一褶的。寶寶就是胖，寶寶沒(méi)有病，大可不必?fù)?dān)心。如果我?guī)状螜z查都是子宮內(nèi)膜增厚，但是病理檢查啥都是正常的，那我該怎么辦？啥也不用辦。如果只是單純內(nèi)膜有些厚，但是沒(méi)有其他任何癥狀、高危因素，病理檢查也正常的話，隨訪即可，不需特殊處理。當(dāng)然，也可以在排除應(yīng)用禁忌的情況下，服用口服避孕藥或者曼月樂(lè)環(huán)，保護(hù)子宮內(nèi)膜，也未嘗不是一個(gè)好的選擇。本文系陳曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月29日218527
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 大道無(wú)痕，自然界有自己的運(yùn)行規(guī)律。對(duì)于女人的月經(jīng)，是同樣的道理。 女人的一生，有少女時(shí)期，青春期，生育期，圍絕經(jīng)期，老年期的自然變化，經(jīng)歷從生長(zhǎng)旺盛到衰老的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的背后，其實(shí)是由卵巢功能的興盛衰敗決定的。少女時(shí)代，卵巢功能尚未萌動(dòng)；青春期，卵巢開(kāi)啟了青春的大門。生育期，卵巢排卵，周期變化，成熟完美。圍絕經(jīng)期，卵巢彈盡糧絕。絕經(jīng)后，卵巢隱退江湖，銷聲匿跡。如果說(shuō)卵巢是導(dǎo)演，主演的明星卻是那子宮。比如來(lái)月經(jīng)，正是卵巢導(dǎo)演了整整一個(gè)月的好戲上臺(tái)。 但是，明星也有不按套路出牌的時(shí)候，比如絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜增厚，比如絕經(jīng)后的陰道流血。 按照常規(guī)的思路，女人的健康子宮，絕經(jīng)后卵巢隱退，子宮也應(yīng)該謝幕。不再有子宮內(nèi)膜的增厚，不再有陰道的流血。正因?yàn)槿绱?，絕經(jīng)后的子宮體積變小，內(nèi)膜變薄，至4mm以下。如果增加至4mm以上，雖然沒(méi)有依據(jù)推斷一定有不好的疾病，查查原因還是應(yīng)該的。 近來(lái)有位女性朋友，絕經(jīng)5年，子宮內(nèi)膜翻倍厚至12mm。在外院做診斷性刮宮，出血不少，沒(méi)有刮出明顯的組織物。再?gòu)?fù)查超聲，依然是11mm。這樣的結(jié)果，擔(dān)心也是有道理的。來(lái)我處時(shí)，我特意留心了一下超聲的圖像，確實(shí)，內(nèi)膜厚11mm，局部蜂窩狀，血流信號(hào)和前壁相連。單憑與子宮壁的血流信號(hào)，也是不能簡(jiǎn)單直接去做診斷性刮宮的，有可能刮不出，也有可能出血不好收拾。所以，我當(dāng)時(shí)決定，宮腔鏡檢查，既可以明確看看宮腔這個(gè)葫蘆里到底賣的什么藥，也可以需要時(shí)做電切取到送病理診斷的組織。 一切準(zhǔn)備停當(dāng)，手術(shù)如期進(jìn)行。當(dāng)宮腔鏡進(jìn)入到宮腔的那一刻，我就釋?xiě)蚜?。太棒了，一下發(fā)現(xiàn)病因，就是宮腔里的一個(gè)團(tuán)塊，一個(gè)大約3cm長(zhǎng)的團(tuán)塊。宮腔鏡下切下這樣的團(tuán)塊，已經(jīng)記不清是我的多少例手術(shù)了。就那幾分鐘，幾乎沒(méi)出血，整個(gè)操作完成。如果病理結(jié)果若我們所愿，這位絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者，問(wèn)題迎刃而解。 這位患者很幸運(yùn)。實(shí)際上，還有一些絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者，往往和不遵循自然規(guī)律有關(guān)。絕經(jīng)后卵巢功能自然衰退，是生理現(xiàn)象，也是自然規(guī)律。女性朋友很少有不懼老的，有的朋友很輕信保養(yǎng)品保健品，很想借此來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的永葆青春的夢(mèng)想。殊不知，隨意的吃一些保養(yǎng)品，時(shí)間久了，帶來(lái)的隱患讓人憂慮。因?yàn)樽訉m的正常，需要的不僅僅是保養(yǎng)品中包含的雌激素，還需要孕激素。孕激素只在卵巢功能正常時(shí)產(chǎn)生，在保養(yǎng)品中也是缺乏的，所以內(nèi)膜生長(zhǎng)就會(huì)失去控制，導(dǎo)致不希望產(chǎn)生的后果。 就有一位這樣的朋友，五十出頭，絕經(jīng)2年。保養(yǎng)品吃了一年，開(kāi)始淋漓出血了。絕經(jīng)后出血，如果不是正規(guī)的激素替代治療，那還是需要認(rèn)真的找找原因的。也做了診斷性刮宮，癌前病變，仍然出血，內(nèi)膜也不再恢復(fù)到正常。終究在輾轉(zhuǎn)反側(cè)中，強(qiáng)烈要求子宮切除，了卻了自己的一塊心病。 當(dāng)然，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，也并不是都有問(wèn)題，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平，即使有問(wèn)題也有解決辦法。因?yàn)槭亲隹破?，不再提那些我做過(guò)的性質(zhì)不好的手術(shù)病例。只是有一點(diǎn)還是不能省略的，女性朋友，若珍愛(ài)生命，請(qǐng)每年體檢。尤其是絕經(jīng)后的女性朋友，體檢能發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，往往把疾病消除在萌芽狀態(tài)，讓我們多些主動(dòng)，少些隱憂。多些健康，少些煩惱。 最好的保養(yǎng)品是心情調(diào)養(yǎng)。順應(yīng)自然，自然會(huì)保護(hù)你。 我是胡春秀，來(lái)自武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，這篇科普是我的原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。樂(lè)意與大家分享健康，分享快樂(lè)。本文系胡春秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月22日27859
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜增生癥( endometrial hyperplasia，EH)，在國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO會(huì)議上被列為異常子宮出血（AUB）常見(jiàn)原因之一，因?yàn)榻^大多數(shù)EH患者是以“不規(guī)則陰道出血”為主訴就診而發(fā)現(xiàn)的，所以把EH在月經(jīng)失調(diào)中講述。子宮內(nèi)膜增生癥為異常大小、形狀的腺體增殖和腺體/間質(zhì)增加，與子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用而無(wú)孕酮拮抗有關(guān)，較常發(fā)生于絕經(jīng)過(guò)渡期女性,其突出的臨床癥狀為月經(jīng)異常，常表現(xiàn)為無(wú)排卵性功血,并有子宮內(nèi)膜癌變傾向。危險(xiǎn)因素主要包括長(zhǎng)期無(wú)排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能障礙、垂體瘤、高催乳激素血癥、卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、外源性雌激素的應(yīng)用等。子宮內(nèi)膜增生癥包括子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生以及子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)長(zhǎng)期觀察，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài)，甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自然消退，但也可能經(jīng)單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。目前公認(rèn)子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。研究表明由單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為1% 和 3% ，平均進(jìn)展時(shí)間大約為 10 年；而單純性不典型增生和復(fù)雜性不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為8%和 29% ，平均進(jìn)展時(shí)間為 4.1 年。診斷評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的方法包括： 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS），可顯示子宮內(nèi)膜圖像； 鹽水灌注的超聲宮腔造影術(shù)（SIS）； 宮腔鏡檢查（hysteroscopy， HYS）的視覺(jué)評(píng)估及定向活檢的組織病理學(xué)； 子宮內(nèi)膜樣本的細(xì)胞微觀評(píng)價(jià)。（一）TVS被推薦為評(píng)估育齡婦女異常子宮出血的一線診斷工具，彩色多普勒超聲（color Doppler sonography， CDS）和能量多普勒超聲（power Doppler sonography， PDS）已開(kāi)始被用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。（二）SIS 檢查 SIS 是指將導(dǎo)管置入子宮腔內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)管注射無(wú)菌生理鹽水使子宮內(nèi)膜壁分開(kāi)的技術(shù)，將內(nèi)含較堅(jiān)硬的通管絲的導(dǎo)管通過(guò)宮頸內(nèi)口置入子宮腔內(nèi)，注入無(wú)菌生理鹽水，使子宮腔膨脹（子宮內(nèi)膜相對(duì)兩層分開(kāi)） 無(wú)回聲區(qū)與相對(duì)的子宮內(nèi)膜回聲并列，使子宮內(nèi)膜的細(xì)節(jié)更精細(xì)地顯示出來(lái)，同時(shí)在冠狀面和矢狀面對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行完整的超聲檢查，三維成像的 SIS 可以得到更好的宮腔圖像。（三）HYS 和定向活檢被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。（四）子宮內(nèi)膜活檢 對(duì)于已保守治療3個(gè)月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學(xué)評(píng)估其子宮內(nèi)膜是非常重要的，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢被推薦為疑似子宮內(nèi)膜增生癥甚至是子宮內(nèi)膜癌患者的子宮全切術(shù)前的常規(guī)檢查程序，常規(guī)的診斷性刮宮曾經(jīng)是診斷 40 歲以上患者的異常陰道出血的重要標(biāo)準(zhǔn)。（五）子宮內(nèi)膜取樣器 Pipelle取樣器是一種新型的子宮內(nèi)膜活檢器械，國(guó)外常用。全身藥物治療（一）孕激素①單純性增生的治療 一般選擇使用小劑量孕激素后半周期療法, 3 個(gè)月為 1個(gè)療程?？蛇x擇的藥物如下: 醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮),每日8～10 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。地屈孕酮(達(dá)芙通) ,每日20 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。炔諾酮(婦康片),每日5 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的病例,也可采用全周期療法,或連續(xù)治療2 個(gè)療程。②復(fù)雜性增生的治療 一般全周期用藥,或持續(xù)性用藥, 3 個(gè)月為 1 個(gè)療程,必要時(shí)可連續(xù)用 2 個(gè)療程。醋酸甲羥孕酮,每日20～30 mg ,分3 次口服,用于月經(jīng)周期第5～25天; 也有人主張160mg/d 或250mg/d 口服, 3 個(gè)月為1 個(gè)療程。地屈孕酮,每日30 mg ,分3 次口服,用于月經(jīng)周期第5～25天。炔諾酮,每日 5～10 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第5～25 天。以上藥物也可以從月經(jīng)周期的第 5 天開(kāi)始服用,不間斷連續(xù)口服3個(gè)月。③子宮內(nèi)膜不典型增生 子宮內(nèi)膜不典型增生是依賴雌激素的子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變,使用藥物進(jìn)行保守性治療需獲患者的知情同意。輕度子宮內(nèi)膜不典型增生（AEH）可選擇半周期小劑量孕激素；中、重度（AEH）一般選用大劑量孕激素持續(xù)性治療。常用孕激素類藥物的用法：醋酸甲地孕酮40～160mg/d，分次口服；醋酸甲羥孕酮, 160mg/d 或 250 mg/d 口服, 3個(gè)月為1個(gè)療程；18-甲基炔諾酮3～4mg/d，口服；己酸孕酮500mg，每周2～3次肌注，亦可輔以250～500mg宮腔局部注射，每周2次。藥物治療以3個(gè)月為一療程，每療程結(jié)束后需獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織學(xué)檢查，了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮，無(wú)增生現(xiàn)象，說(shuō)明子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化好，可停藥觀察；如子宮內(nèi)膜增生未完全恢復(fù)正常，則繼續(xù)用藥；如病變無(wú)好轉(zhuǎn)、反而加重及停藥后復(fù)發(fā)者，需警癌變可能，改行手術(shù)治療。 （二）促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa) GnRHa通過(guò)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用,減少卵巢來(lái)源的雌激素,可使增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮。目前臨床上常用的長(zhǎng)效 GnR Ha 有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。第1支于黃體中晚期或月經(jīng)周期第1～5天注射,以后每隔4 周注射1 支,共 3～6 支。如用藥過(guò)程中出現(xiàn)較明顯的低雌激素癥狀,可用反加治療( add-back therapy)，常用替勃隆( 1.25mg/d) 口服,或炔諾酮( 2.5mg/d ) 口服。（三）米非司酮 米非司酮可直接作用于子宮內(nèi)膜干擾其血管形成,使子宮內(nèi)膜雌激素受體和孕激素受體下調(diào),促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡,以及通過(guò)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制作用,使子宮內(nèi)膜增生癥向下一級(jí)轉(zhuǎn)化率達(dá)55%以上。常用劑量: 5～12.5 mg/d口服,于撤退性出血第5天或診刮后第5天開(kāi)始連續(xù)服用3個(gè)月,用藥期間陰道流血完全停止,且無(wú)孕激素使用過(guò)程中易出現(xiàn)的突破性出血現(xiàn)象。（四）口服避孕藥 左炔諾孕酮0.75～1.5mg/d ,周期第5～26天服用, 3個(gè)月為1療程,可明顯減少月經(jīng)量,促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮。以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,可促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮,少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體,增強(qiáng)孕激素的作用?？蛇x用的復(fù)方口服避孕藥有: 復(fù)方去氧孕烯、復(fù)方孕二烯酮、左炔諾孕硐炔雌醇三相片等,周期第5～26天服用, 3個(gè)月為1療程,必要時(shí)可用2個(gè)療程?？诜茉兴幰话阒挥糜谥委熥訉m內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。（五）促排卵藥物 促排卵治療可以在孕激素治療結(jié)束后使用,但不適宜長(zhǎng)期使用,適用于青春期及育齡期,特別是有生育要求的患者?？筛鶕?jù)患者的情況選用氯米芬、 HMG 、FSH,優(yōu)勢(shì)卵泡成熟后使用HCG 促排卵。局部藥物治療（一）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)( LNG-IUS ,曼月樂(lè)) 置入宮腔后以20μg/24h 的速率緩釋左炔諾孕酮,持續(xù) 5 年,中途可隨時(shí)取出,取出后生育能力會(huì)盡快恢復(fù)。LNG-IUS 可能是暫無(wú)生育要求的患者治療子宮內(nèi)膜增生癥的長(zhǎng)效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。（二）陰道用達(dá)那唑環(huán)( 200 mg/d) 達(dá)那唑?qū)m內(nèi)節(jié)育器是治療子宮內(nèi)膜增生癥的療效是肯定、安全的,但患者依從性較差。在臨床上D-IUD 遠(yuǎn)沒(méi)有LNG-IUS 普遍，但D -IUD也可以作為治療子宮內(nèi)膜增生癥的一種選擇。手術(shù)治療手術(shù)治療主要針對(duì)反復(fù)發(fā)生的子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜增生癥藥物治療無(wú)效、無(wú)條件隨訪或不愿作長(zhǎng)期藥物治療者。手術(shù)治療包括保守性、非保守性手術(shù)二種。（一）子宮內(nèi)膜切除術(shù) 第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)——宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)( TCRE)； 第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)——諾舒（NovaSure）阻抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)），亦稱雙極射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)（bipolar radiofrequency endometrial ablation）。（二）子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)是常用，也是根治性治療子宮內(nèi)膜增生癥的方法，適于年齡較大、無(wú)生育要求者?？梢孕嘘幨阶訉m切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)。本文系梅泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月21日18382
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杜惠主治醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 經(jīng)常有患者朋友問(wèn)我，“杜醫(yī)生啊，我內(nèi)膜太薄了，不能移植了，怎么辦呢？”或者是“別的醫(yī)生告訴我內(nèi)膜太薄，影響懷孕的?！边@個(gè)問(wèn)題有的時(shí)候還真是難以用簡(jiǎn)單的一句話來(lái)回答。今天我想和大家探討一下這個(gè)問(wèn)題。首先，子宮內(nèi)膜的厚與薄是有周期性的。談到內(nèi)膜的厚或薄，最好說(shuō)出是在月經(jīng)周期的第幾天。在女性一個(gè)月經(jīng)周期的起始階段即月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜剛剛剝脫完全，即當(dāng)月經(jīng)期大量的月經(jīng)出血接近結(jié)束的時(shí)候，內(nèi)膜就應(yīng)該是很薄的，可以描述成線狀，即像一條線一樣薄，醫(yī)生會(huì)在病歷本上記錄內(nèi)膜呈“線狀”。假如在月經(jīng)期接近結(jié)束的時(shí)候內(nèi)膜厚度仍然超過(guò)7mm，那么說(shuō)明子宮內(nèi)膜剝脫不完全，反而是不正常的。一般情況下在月經(jīng)期大量經(jīng)血結(jié)束時(shí)最好是小于等于5mm。然后，進(jìn)入卵泡發(fā)育期，卵巢內(nèi)的卵泡啟動(dòng)發(fā)育，隨著卵泡的不斷發(fā)育長(zhǎng)大，會(huì)不斷分泌雌二醇，雌二醇主要作用于子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜也不斷增厚，因此，子宮內(nèi)膜的增厚是伴隨卵泡發(fā)育而來(lái)的，一般情況下如果優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑達(dá)到或超過(guò)15mm，子宮內(nèi)膜的厚度應(yīng)該在7-8mm或以上，正常女性此時(shí)子宮內(nèi)膜的厚度可以達(dá)到9mm左右。所以子宮內(nèi)膜的厚度與卵泡的大小是緊密相關(guān)的，不能把兩者割裂開(kāi)來(lái)。下圖是優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)子宮內(nèi)膜的圖像，呈明顯三線征，中間的宮腔線回聲強(qiáng)，上面的一條線以及下面一條線與宮腔線之間的組織呈低回聲。舉個(gè)例子，某某，月經(jīng)周期第10天，卵巢呈多囊狀態(tài)，雙側(cè)卵巢內(nèi)未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，此時(shí)子宮內(nèi)膜厚度是5mm，這種情況并不能說(shuō)子宮內(nèi)膜是薄的，因?yàn)榇藭r(shí)沒(méi)有大卵泡存在，體內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的雌二醇產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜當(dāng)然不會(huì)厚。假如優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18mm，內(nèi)膜厚5mm，這種情況可以說(shuō)子宮內(nèi)膜薄，肯定是有問(wèn)題的。原因有很多，比如，口服過(guò)氯米芬（法地蘭），影響了子宮內(nèi)膜的增生，以及存在宮腔粘連導(dǎo)致內(nèi)膜增生障礙(流產(chǎn)清宮不當(dāng)可以發(fā)生宮腔粘連）。具體是什么原因需要結(jié)合B超具體分析。子宮內(nèi)膜除了厚與薄外，還有很重要的一點(diǎn)：就是形態(tài)。不是單純厚就好，還要有好的形態(tài)。好的子宮內(nèi)膜比較豐盈，有三條線，叫三線征，就像人的嘴巴。中間的一條線叫宮腔線，宮腔線最好從宮頸處連續(xù)上升至宮底，不要有中斷，有明顯的中斷通常是宮腔粘連的表現(xiàn)，如下圖所示。有的病人子宮內(nèi)膜回聲不均勻，在宮腔線和上下兩條線之間有一些點(diǎn)狀或片狀高回聲，有的病人在宮腔線處附近有明顯一團(tuán)高回聲，就是子宮內(nèi)膜息肉。以上所說(shuō)的形態(tài)都是在晚卵泡期，就是優(yōu)勢(shì)卵泡接近16-18mm（接近排卵前）所出現(xiàn)的征象。排卵后卵巢內(nèi)形成黃體產(chǎn)生孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為強(qiáng)回聲，所以內(nèi)膜的息肉及回聲不均勻就不容易觀察了。所以觀察子宮內(nèi)膜的好壞最好在晚卵泡期，即月經(jīng)周期第12天左右（假如月經(jīng)周期是28天左右的患者）。2014年04月18日30143
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