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王志啟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔回聲團(tuán)最常見的最終病理診斷是子宮內(nèi)膜息肉，但也存在部分惡性或癌前情況，包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜非典型增生、非典型性腺肌瘤性息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮癌肉瘤等等。 一般地，年輕患者多為子宮內(nèi)膜息肉等良性情況，但隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，高熱量飲食增加、活動量減少、都市化生活方式、工作生活壓力增大，無排卵、肥胖等情況增加，子宮內(nèi)膜異常增生、甚至子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢。因此，對于年輕患者也不能認(rèn)為不存在惡性疾病可能。 絕經(jīng)后患者如果發(fā)現(xiàn)宮腔回聲團(tuán)，尤其是合并陰道異常流血癥狀時，更應(yīng)該高度警惕惡性的可能，及時到醫(yī)院就診。2021年09月07日2119
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 就你上次你的檢查去看子宮內(nèi)膜你發(fā)現(xiàn)它比較薄，是你看的時間不合適19號來的月經(jīng)19號20號21號，你在月經(jīng)的第三天去看的，他是內(nèi)蒙最薄的時候，所以你拿那個說去評判一下你的內(nèi)膜是不是有問題，那個時間是不合適的，咱們看內(nèi)膜呢，一般是按照月經(jīng)周期和暖和發(fā)育來走的哦，雖然無痛人流以后呢，這個內(nèi)膜損傷的機(jī)會會比較大一些的，因為無痛人流你沒有感覺子宮又放松再做人流診刮的時候它就容易把內(nèi)膜刮得比較狠，但是有經(jīng)驗的醫(yī)生呢，他在這方面呢，他是注意到的，所以你也不用擔(dān)心我現(xiàn)在就給你說說內(nèi)膜的他的一個觀察時間，你月經(jīng)周期是規(guī)律的是吧，如果月經(jīng)周期規(guī)律，你30天的月經(jīng)周期月經(jīng)的第三天去看的嗎，你的卵泡它都很小，但是你當(dāng)?shù)刈龅哪莻€超生呢，他沒有寫卵泡大小只寫著雙側(cè)附件未見異常，這不是一個評估生殖能力的一個B超，我們做。 B超呢，是在月經(jīng)的第三天，有可能獲得大小和多少，所以如果是個子宮的肌層，子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期，它是比較薄的，在月經(jīng)的第十天左右，哪怕就會逐漸漲起來，它的直徑呢，就會長到十到12毫米，那我們的雌激素呢水平就會上升，這種雌激素上升以后，你的內(nèi)膜才會逐漸慢慢的長起來，在月經(jīng)的14天到15天的時候，你的卵2021年08月01日2172
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 我們以一個月經(jīng)周期28天為例，子宮內(nèi)膜正常厚度周期性變化可分為三期：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖增生期月經(jīng)周期的第5一14日，相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)。增生期又分早、中、晚期3期。1）增生期早期：月經(jīng)周期第5—7日。內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。此期內(nèi)膜較最薄，僅2-4mm。 ??此期內(nèi)膜最薄，醫(yī)生會建議此時內(nèi)膜不均或者增厚患者復(fù)查B超排查有沒有子宮內(nèi)膜息肉及其他宮腔占位；另外也能除外一些在分泌期（黃體期）出現(xiàn)的生理性卵巢囊腫2）增生期中期：月經(jīng)周期第8一10日。在增生中期子宮內(nèi)膜開始增長，內(nèi)膜的厚度逐漸變厚。3）增生期晚期：月經(jīng)周期第11一14日。也是排卵前期，內(nèi)膜厚度進(jìn)一步增厚，為受精卵著床作準(zhǔn)備，此期子宮內(nèi)膜正常厚度6-10mm； 分泌期??部分育齡期女性，特別是絕經(jīng)期過渡期，患者因無排卵則會出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，則不會出現(xiàn)分泌期，在雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，出現(xiàn)內(nèi)膜增厚，后因無孕激素保護(hù)出現(xiàn)撤退性出血，有時出血量大，引起貧血??此期也是為胚胎發(fā)育著床提供土壤和養(yǎng)分黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。分泌期也分早、中、晚期3期。1）分泌期早期：月經(jīng)周期第15—19日。此期內(nèi)膜腺體更長，屈曲更明顯。2）分泌期中期：月經(jīng)周期第20—23日。內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀。3）分泌期晚期：月經(jīng)周期第24—28日。此期為月經(jīng)來潮前期。子宮內(nèi)膜增厚呈海綿狀。子宮內(nèi)膜正常厚度多數(shù)為12～14mm，少部分可增厚至16mm。絕經(jīng)后絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜萎縮。目前多認(rèn)為絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜厚度不應(yīng)超過5 mm。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度，是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的獨立危險因素，子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，以5 mm為界值，排除子宮內(nèi)膜癌的敏感性及特異最佳。??絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度超過5mm的女性要行子宮內(nèi)膜取材病理學(xué)檢查，警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；對內(nèi)膜增厚伴陰道出血的婦女，尤其是年齡大、絕經(jīng)時間長者，即使病理顯示無癌前病變及癌變也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查。若是因乳腺癌服用他莫昔芬，不超過8mm。注：1.以上所說內(nèi)膜厚度均為內(nèi)膜雙側(cè)厚度，即超聲測量子宮內(nèi)膜厚度。2.事實上很多婦女子宮內(nèi)膜生長有自己的特點，有些人內(nèi)膜稍厚，有些人偏薄，只要沒有月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量的改變，除外子宮占位性疾病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及服用導(dǎo)致內(nèi)膜增生的藥物，子宮內(nèi)膜增厚不能說明任何問題。知道了子宮內(nèi)膜的厚度，那么子宮內(nèi)膜增厚會引起哪些疾病呢？引起子宮內(nèi)膜異常的病因包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生（單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生）以及子宮內(nèi)膜癌，也可見于使用外源性雌激素藥物患者（乳腺癌）。 經(jīng)陰道的彩超檢查在子宮內(nèi)膜異常的鑒別診斷方面具有較高的價值。內(nèi)膜息肉：可表現(xiàn)內(nèi)膜局限性增厚、隆起，宮腔線消失或者 變形，基底較窄，回聲和肌層之間分界清晰。黏膜下肌瘤：可表現(xiàn)回聲不均勻且呈漩渦狀，形狀為球體狀， 回聲與肌層之間分界清晰。子宮內(nèi)膜增生：可表現(xiàn)內(nèi)膜增厚均勻，回聲不均勻且偏強(qiáng)， 回聲與肌層之間分界清晰。子宮內(nèi)膜癌：可表現(xiàn)內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，多樣性病變，強(qiáng)回聲呈團(tuán)狀、點狀且處于液暗區(qū)，和肌層之間分界線不清晰，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和肌層浸潤，若患者宮頸阻塞會出現(xiàn)宮腔積液或積血表現(xiàn)無回聲區(qū)。但是超聲檢查對子宮內(nèi)膜是否異常只能作為篩查手段，不能提示病理類型。病理檢查才是確子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。2020年05月16日11930
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 超聲 今天 我們以一個月經(jīng)周期28天為例，子宮內(nèi)膜正常厚度周期性變化可分為三期： 1、增生期： 月經(jīng)周期的第5一14日，相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)。 增生期又分早、中、晚期3期。 1）增生期早期：月經(jīng)周期第5—7日。內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。此期內(nèi)膜較薄，僅l一2mm。腺上皮細(xì)胞呈立方形或低柱狀。間質(zhì)較致密，細(xì)胞呈星形。間質(zhì)中的小動脈較直，壁薄。彩超測量大概只有4-6mm。 2）增生期中期：月經(jīng)周期第8一10日。此期特征是間質(zhì)水腫明顯；腺體數(shù)增多、增長，呈彎曲形；腺上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞呈柱狀，且有分裂象。在增生中期子宮內(nèi)膜開始增長，內(nèi)膜的厚度逐漸變厚，增長到了8-10mm。彩超所見也可能是在8-10mm范圍。 3）增生期晚期：月經(jīng)周期第11一14日。此期子宮內(nèi)膜正常厚度增厚至3—5mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮細(xì)胞呈高柱狀，腺上皮仍繼續(xù)生長，核分裂象增多，腺體更長，形成彎曲狀。間質(zhì)細(xì)胞呈星狀，并相互結(jié)合成網(wǎng)狀；組織水腫明顯，小動脈略呈彎曲狀，管腔增大。在增生后期，子宮內(nèi)膜彩超所見也可能是在9-10mm范圍。 2、分泌期： 黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。分泌期也分早、中、晚期3期。 1）分泌期早期：月經(jīng)周期第15—19日。此期內(nèi)膜腺體更長，屈曲更明顯。腺上皮細(xì)胞的核下開始出現(xiàn)含糖原的小泡，稱核下空泡，為分泌早期的組織學(xué)特征。 2）分泌期中期：月經(jīng)周期第20—23日。內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀。腺體內(nèi)的分泌上皮細(xì)胞頂端胞膜破裂，細(xì)胞內(nèi)的糖原排人腺腔稱頂漿分泌。此期間質(zhì)高度水腫、疏松，螺旋小動脈增生、卷曲。 3）分泌期晚期：月經(jīng)周期第24—28日。此期為月經(jīng)來潮前期。子宮內(nèi)膜增厚呈海綿狀。內(nèi)膜腺體開口面向官腔，有糖原等分泌物溢出，間質(zhì)更疏松、水腫，表面上皮細(xì)胞下的間質(zhì)分化為肥大的蛻膜樣細(xì)胞。此期螺旋小動脈迅速增長超出內(nèi)膜厚度，也更彎曲，血管管腔也擴(kuò)張。分泌晚期時，子宮內(nèi)膜正常厚度約為5～6mm。分泌晚期時，子宮內(nèi)膜彩超所見可能在10-12mm范圍。 3、月經(jīng)期： 月經(jīng)周期第1一4日。此時雌、孕激素水平下降，使內(nèi)膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宮肌層收縮而引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少。受損缺血的壞死組織面積逐漸擴(kuò)大。組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。變性、壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出，形成月經(jīng)血。子宮內(nèi)膜正常厚度可以達(dá)到8－10mm。此期彩超測量子宮內(nèi)膜影響因素增多，誤差增大。 通常認(rèn)為，子宮內(nèi)膜的厚度為8-10mm比較適宜受孕。子宮內(nèi)膜在排卵期是最厚的，所以如果你的月經(jīng)周期是28天，檢查子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該從來月經(jīng)的第8天、第10天、第12天和第14天做彩超，如果到第14天排卵期，子宮內(nèi)膜厚度還達(dá)不到7mm，就說明你的子宮內(nèi)膜偏薄，如果子宮內(nèi)膜厚度大于11mm，回聲增強(qiáng)，說明你的子宮內(nèi)膜偏厚，都不利于受孕。 因此，正常彩超子宮內(nèi)膜厚度3~10mm，回聲水平較強(qiáng)，回聲分布均勻。2020年05月13日4832
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王志啟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、子宮內(nèi)膜病變及非典型增生的診斷分類 1985年，Kurman等通過對170例未治療的子宮內(nèi)膜增生患者進(jìn)行1～25年隨訪，認(rèn)為腺上皮細(xì)胞異型性對組織分類及臨床預(yù)后有重要意義。對無腺上皮細(xì)胞異型性的病變，根據(jù)其腺體增生輕、重程度不同，分為單純增生及復(fù)雜增生；有腺上皮細(xì)胞異型性的病變，作為非典型增生，根據(jù)其組織學(xué)病變程度不同分為輕度、中度、重度。在隨訪中，單純性增生及復(fù)合性增生的癌變率僅為1.6%(2/122)，而非典型增生則為23%(11/48)。從而提出，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特點和有無細(xì)胞非典型性將子宮內(nèi)膜增生分為單純性、復(fù)合性及非典型增生。1987年國際婦科病理協(xié)會(International Society of Gynecological Pathology, ISGP)推薦該分類法。 1994年Scully等接受ISGP的分類方法，對WHO的分類進(jìn)行修訂。新分類包括4種診斷類型，即根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特點將內(nèi)膜增生分為單純性和復(fù)雜性，再根據(jù)細(xì)胞學(xué)特點分別分出有無非典型性。目前將非典型增生（包括單純性非典型增生和復(fù)雜性非典型增生）作為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。 2014年WHO根據(jù)組織學(xué)與預(yù)后的關(guān)系，更加重視是否存在細(xì)胞學(xué)的非典型性，從而將子宮內(nèi)膜增生分類進(jìn)行簡化，共分為兩類，即不伴非典型性的子宮內(nèi)膜增生和非典型增生，后者為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。 二、子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷 子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查是確診本病的依據(jù)。子宮內(nèi)膜組織活檢的方法有： ①分段診刮術(shù)：為診斷本病的主要方法，要排除癌并了解宮頸是否受累，需作分段診刮，應(yīng)注意雙側(cè)宮角處。但存在取材局限、漏刮而致漏診的問題，有研究報道150例診刮與全子宮切除標(biāo)本組織學(xué)檢查結(jié)果對照，診刮組織學(xué)準(zhǔn)確率為76.2%～92.0%。 ②宮腔內(nèi)吸取組織：以特制的宮腔吸管或?qū)m腔毛刷伸入宮腔吸取或刷取組織作病理組織學(xué)檢查，該方法簡便，患者痛苦小，可在門診婦科檢查時進(jìn)行，但國內(nèi)尚未普及，缺乏臨床總結(jié)。 ③宮腔鏡檢查：經(jīng)宮腔鏡直視宮腔情況并可較準(zhǔn)確地采取標(biāo)本送檢，降低漏診率。北京大學(xué)人民醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，分段診刮和宮腔鏡對非典型增生的初次診斷率分別為87%和93%，對非典型增生合并癌變的初次診斷率分別為50%和75%，癌變的漏診率分別為46%和19%，提示宮腔鏡臨床效果更為可靠。 三、子宮內(nèi)膜非典型增生的治療 子宮內(nèi)膜非典型增生治療方法的選擇依賴于患者年齡、有否生育要求以及手術(shù)治療的危險性等。 1. 手術(shù)治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院對79例子宮內(nèi)膜非典型增生患者研究發(fā)現(xiàn)，30例（38%）患者合并癌變。因此，非典型增生患者除有手術(shù)禁忌證外均應(yīng)接受手術(shù)治療，主要是子宮切除術(shù)。原則上無生育要求，尤其是圍絕經(jīng)期婦女，一旦子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷成立，首選子宮切除術(shù)。對于子宮切除術(shù)中保留卵巢的絕經(jīng)前患者，如術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)考慮二次手術(shù)切除卵巢。 2. 藥物治療 子宮非典型增生癌變率較高，治療方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，對于需要保留生育能力的患者也可以采取藥物治療。藥物治療主要包括孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)等。治療時應(yīng)首先檢查子宮內(nèi)膜增生的病因，如存在多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、垂體瘤等情況時, 應(yīng)作針對性治療。 孕激素的作用機(jī)理包括：①直接作用于子宮內(nèi)膜, 使之蛻膜化，而后萎縮。②作用于垂體，影響FSH分泌及FSH與LH的比例；③抗血管生成，抑制內(nèi)膜增生。臨床一般應(yīng)用大劑量孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲羥孕酮對需保留生育能力的非典型子宮內(nèi)膜增生患者安全有效，但有7.5%的患者病變會繼續(xù)進(jìn)展，所以對孕激素治療反應(yīng)差的患者必須定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，并進(jìn)一步治療。GnRHa通過與GnRH特異性受體結(jié)合，從而影響下丘腦垂體卵巢軸對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生間接抑制作用，該藥物還有直接抗增殖效應(yīng)。有學(xué)者研究GnRHa單藥對子宮內(nèi)膜增生的抑制作用，選取56例子宮內(nèi)膜增生患者接受6個月的治療，發(fā)現(xiàn)無非典型增生的子宮內(nèi)膜增生患者對GnRHa治療效果較好，而非典型增生患者治療效果不理想。藥物治療期間應(yīng)定期宮腔鏡檢查或刮宮，3個月為1個療程，每療程結(jié)束后活檢觀察子宮內(nèi)膜反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜腺體呈現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮,無增生表現(xiàn)，說明子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)。對治療后子宮內(nèi)膜增生好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常者，應(yīng)繼續(xù)用藥；而對藥物治療后病變無好轉(zhuǎn)或加重的病例應(yīng)警惕癌變的可能，宜手術(shù)治療；停藥后復(fù)發(fā)的患者可考慮重復(fù)藥物治療或采取手術(shù)治療。 總之，子宮內(nèi)膜非典型增生是子宮內(nèi)膜癌前病變，應(yīng)考慮手術(shù)為主的積極治療。2020年05月11日15839
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 女性超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，常常提示女性患有子宮內(nèi)膜息肉，或者是在體內(nèi)雌激素水平刺激下，引起了子宮內(nèi)膜的異常增生。 出現(xiàn)這種情況，可以引起月經(jīng)失調(diào)，陰道的不規(guī)則出血，還可以影響女性正常的受孕。 一般情況下，女性可以采取診斷性刮宮的方法進(jìn)行確診。 但是對于內(nèi)膜息肉比較小的女性，在診刮的過程當(dāng)中，有可能出現(xiàn)漏刮。 對于子宮內(nèi)膜息肉體積比較大的女性，診斷性的刮宮有可能不能將大的息肉去除，最好做宮腔鏡下的檢查，既可以確診，也可以做明確的病理組織學(xué)檢查，明確病因。2020年04月30日5359
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生有不少朋友咨詢說。 我的內(nèi)膜增厚了我們的醫(yī)生讓我要小心可能要做個診刮，不然有可能是內(nèi)膜還會被漏掉。 這里面我要教你一個小竅門啊，你拿到這個B超報告說，你內(nèi)膜增厚，首先看一下，你是處在月經(jīng)周期的第幾天正常的子宮內(nèi)膜在整個月經(jīng)周期過程中是不斷的變化。 一般在月經(jīng)快干凈或者剛剛干凈的時候內(nèi)膜是最大的，因為被月經(jīng)沖掉，然后這個時候大概只有幾毫米四毫米五毫米，甚至六毫米。 然后進(jìn)入增生期內(nèi)膜慢慢增厚，在排卵的前后大概能達(dá)到八到十毫米排卵之后內(nèi)膜進(jìn)入了一個分泌期，然后他還會繼續(xù)變厚變得松軟，它有利于什么著受精卵的著床再來月經(jīng)前期他會達(dá)到一個相對的高峰，這時候你去做B超，有可能看到十幾毫米的內(nèi)幕，甚至20毫米的內(nèi)幕都不要緊，因為隨著月經(jīng)來潮他又來一個周而復(fù)始的一個變化。 所以你拿到報告，首先要看你自己處在什么期，如果在月經(jīng)快來之前做到內(nèi)膜厚，那是正常的呀，你不厚的話，月經(jīng)來的血會有血嗎，就一點點的我們可以等到接下來一個月或者兩個月月經(jīng)來的第五六天，這時候再去做B超，如果內(nèi)膜正常不要緊，那說明沒事兒對吧，如果是內(nèi)膜還有七八毫米，甚至更厚，那我們要稍微2020年02月19日1600
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