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2022年06月13日
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 下一個問題，40歲沒有生育，每天160克甲定孕酮，治療內(nèi)膜輕中度非典型增生一個月，每天還有少量出血，剛開始用甲滴孕酮治療的時候是會有少量出血的啊，我建議你繼續(xù)再用下去，或者再到醫(yī)院去開一點止血藥，再處理一下甲滴孕酮量呢，還是可以再增加一點，這也是一個辦法哦，主要是你沒有生育，不知道結(jié)過婚沒有，其實我們覺得啊，就是其實相對比較長期，因為你40歲沒生育，我不知道你現(xiàn)在有沒有生育要求啊，其實如果一個長期的控制子宮內(nèi)膜的輕中度的非典型增生，因為也不是特別嚴重啊，我們上宮內(nèi)的蔓月的節(jié)育環(huán)也是個非常方便的一個辦法，因為口服的孕酮有時候包括，呃，大家對孕酮的適應性啊，包括你長期服用的時候會不會有漏服啊，這些啊，可能都會帶來點滴出血的，這個情況相對我們門診接觸這樣的病人還是會有有相對會有的好吧。 嗯。 好，已經(jīng)56了，我看還有一個朋友在。2022年05月28日218
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2022年05月08日1077
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陳義松主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 正常情況下，育齡期的婦女在月經(jīng)的前半周期會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的增生性，后半周期因孕激素的參與改為分泌期，到了月底，激素撤退，子宮內(nèi)膜脫落，形成月經(jīng)，周而復始。子宮內(nèi)膜過度增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，如任其近展，則可發(fā)展為內(nèi)膜癌。常多見于雌激素增多或過于敏感的患者。雌激素的來源分為，內(nèi)源性和外源性雌激素。內(nèi)源性雌激素增多常見于多囊卵巢，肥胖，長期不排卵，及卵巢分泌雌激素的腫瘤等。外源性雌激素包括垃圾食品、化妝品、保健品以及絕經(jīng)后雌激素應用等。需要診斷性刮宮或者宮腔鏡下活檢得到組織病理學確立診斷。目前根治性治療方法為全子宮切除術(shù)，可以通過腹腔鏡微創(chuàng)實施，特別是單孔腹腔鏡效果更好。年輕患者，尚未完成生育，因此有強烈的保留子宮和生育健康寶寶的愿望。我們采用藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療的方法，可以成功保留患者的子宮。本團隊可提供整套治療方案。2022年04月23日2992
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郭加麗主治醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學科 （轉(zhuǎn)自生殖醫(yī)學空間）當一粒種子落到大地上時，一段關(guān)于“生命”的奇跡之旅就開始了。這就像受孕的過程，子宮內(nèi)膜將胚胎小心地攬入自己的懷抱，供它營養(yǎng)與能量，一個小生命就這樣孕育了，多么美好的過程！可是如果“土壤”出問題了，怎么辦呢？當然，內(nèi)膜太薄，“土壤”貧瘠，自然是難以孕育小生命，那如果內(nèi)膜“太厚”呢？還能好好懷孕嗎？這就得分情況來看了！在此之前我們必須要搞清楚，什么樣的內(nèi)膜才算厚？？？我的內(nèi)膜8mm，算厚嗎?正常的內(nèi)膜是不斷周期變化的，整個過程是由性激素的動態(tài)變化來調(diào)控的，可分為3期，所以內(nèi)膜厚不厚也要看在什么時候做的檢查。1、月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1~5天左右，子宮內(nèi)膜會發(fā)生脫落、出血，僅剩下1/3，厚度約為1～4mm。2、增殖期：月經(jīng)周期的第5~14天左右，這幾天里子宮內(nèi)膜會逐漸增厚，厚度可由4mm增至10mm。3、分泌期：月經(jīng)周期的第15~28天左右，厚度可達7-14mm，是最利于受精卵著床的狀態(tài)。分泌期結(jié)束后，子宮內(nèi)膜剝脫，就會迎來下一個月經(jīng)期了。所以，在分泌期如果卵子沒有受精，“造人計劃”就只能等到下一次了。那么答案就來了！如果是在月經(jīng)期或者月經(jīng)剛剛結(jié)束時做B超，8mm的內(nèi)膜確實有點厚。如果是來完月經(jīng)一段時間，處于內(nèi)膜的增殖期，8mm并不算厚，如果是到了分泌期的后期，8mm的內(nèi)膜，甚至有點薄。而排卵期一般處于內(nèi)膜分泌期的早期，所以對于備孕的姐妹而言，子宮內(nèi)膜厚度9～11mm是最適宜妊娠的。如果＜7mm即屬于薄型子宮內(nèi)膜，≤5mm為超薄型子宮內(nèi)膜。如果子宮內(nèi)膜厚度＞18mm，則屬于子宮內(nèi)膜異常增厚，反而可能不利于受孕。內(nèi)膜增厚，怎么辦？婦科B超檢查是了解子宮內(nèi)膜厚度的主要方法，如果是偶爾一次發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，但無任何癥狀，不用太焦慮，可以在下一次月經(jīng)的5-7天時復查B超。如果子宮內(nèi)膜厚度及回聲正常，無需特殊處理，隨訪觀察即可。如果內(nèi)膜依然增厚或者回聲不均，則需要進一步干預，甚至進行子宮內(nèi)膜活檢，判斷內(nèi)膜是否發(fā)生病變。內(nèi)膜異常增厚，怎么調(diào)理？內(nèi)膜異常增厚的原因有很多，對癥治療，大多數(shù)是可以緩解并懷孕的。1、卵巢雌激素分泌過多而孕激素缺乏卵巢功能紊亂，排卵障礙，缺少孕激素生成來拮抗雌激素，大量雌激素會刺激子宮內(nèi)膜，便會導致子宮內(nèi)膜增厚。其中典型的代表就是多囊卵巢綜合征，這時候要通過內(nèi)分泌治療促進內(nèi)膜及時轉(zhuǎn)化并充分剝脫。2、子宮內(nèi)膜單純性增生過長或復雜性增生過長這兩者尚屬于良性病變，可以采用低劑量孕激素后半周期治療，大多數(shù)子宮內(nèi)膜可以及時轉(zhuǎn)化，恢復正常，但后續(xù)仍需鞏固維持。3、子宮內(nèi)膜非典型增生屬于癌前病變，此時，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估后，可以采用高效孕激素如醋酸甲羥孕酮口服，或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）宮腔放置來進行治療。治療期間必須規(guī)律復查并進行子宮內(nèi)膜活檢，完成病理檢查，了解疾病有無完全緩解，否則有病變進展風險。若疾病完全緩解，經(jīng)過醫(yī)生全面評估和及時干預，依然有可能實現(xiàn)懷孕生子的愿望。4、子宮內(nèi)膜樣癌有保育治療指征的早期子宮內(nèi)膜樣癌才可以藥物保守治療，常用的藥物有醋酸甲地孕酮或醋酸甲地孕酮聯(lián)合曼月樂環(huán)等，對于一些特殊病例，GnRH-a合并來曲唑也可嘗試性治療，不過一定要經(jīng)過專業(yè)的保育治療團隊評估。若是特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌，或者影像學檢查考慮腫瘤肌層浸潤甚至宮外轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)是首選治療措施?？傊皟?yōu)秀的”內(nèi)膜是保證胚胎著床的前提，定期進行婦科體檢，當有月經(jīng)異常時及時就診，都是非常重要的！2022年02月15日2456
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賴思強副主任醫(yī)師 肇慶市第一人民醫(yī)院 婦科 賴主任，子宮內(nèi)膜增生怎么治療呢？我們說子宮內(nèi)膜增生是一個子宮里面局部長的東西，一般是內(nèi)膜增厚，或者是得了息弱，或者有真正的子宮內(nèi)膜單純性增生，復雜性增生或者不典性增生，這看起來是子宮內(nèi)膜的失啊，實際上呢，是跟我們的病失調(diào)有關(guān)系，如果你長期有這種月經(jīng)不調(diào)，好長時間才有一次月經(jīng)，或者整天月經(jīng)都是亂的啊，從小開始或者常年都是這樣，一定要治療，如果在這種基礎(chǔ)下不治療內(nèi)分泌是治療到子宮內(nèi)膜的，這個增生其實是沒有達到很好的效果，第一呢，就是大家要早期管理自己，月經(jīng)失調(diào)一定要把它調(diào)的規(guī)律，第二呢，要去找原因，比如特別胖的人一定要減肥，糖尿病的病人一定要控制好性胖，做完子宮內(nèi)膜增生。 輸術(shù)，比如關(guān)完您做完宮腔鏡，這能輸術(shù)以后要靠藥物長期的管理，否則呢，以再復傳關(guān)局湖傳多來主人收看更多以后寶。2022年01月26日466
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陳玉清主任醫(yī)師 中山一院 婦科 作者：中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診今天病房收了一個急診病人17歲的娟娟今天因為月經(jīng)太多、頭暈嚴重急診收入院，娟娟說一開始剛來月經(jīng)時，月經(jīng)是規(guī)律的。這4年來月經(jīng)不規(guī)律，周期時長時短，月經(jīng)量時多時少，去看過中西醫(yī)，治療效果也不明顯，沒有性生活我們?yōu)樗隽藗€查體：只發(fā)現(xiàn)了貧血貌，其他未見特殊。入院以后完善檢查，發(fā)現(xiàn)她的血色素下降到85g了，其它抽血結(jié)果、性激素等等也沒有問題。那我們下一步怎么辦？我們考慮什么？?因為這個病人陰道流血時間久，已經(jīng)貧血了。我們建議娟娟做了個經(jīng)直腸婦科彩超，B超提示子宮內(nèi)膜達到24mm?正常的子宮內(nèi)膜厚度是多少？子宮腔內(nèi)覆蓋的粘膜稱子宮內(nèi)膜。正常子宮內(nèi)膜厚度在5-12mm，其厚薄會受月經(jīng)周期的卵巢影響，出現(xiàn)不同的周期變化。也就是經(jīng)歷一個「生長-增厚-脫落-變薄」的過程?那我們根據(jù)病人的情況，在經(jīng)過患者和家屬的同意以后決定行診斷性刮宮。診斷性刮宮的病理報告是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥。娟娟和她爸爸媽媽心里“咯噔“了一下,便問我們子宮內(nèi)膜增生癥是什么？不伴不典型增生又是什么意思呢？首先我們要明白為什么要做診刮？什么是子宮內(nèi)膜增生癥？診斷性刮宮通過刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，來判斷卵巢有無排卵、卵巢激素水平如何。子宮異常出血時，診刮不僅能起到診斷作用，而且還能可起到治療作用，因為刮宮后往往達到止血目的。診刮屬于盲刮，先刮宮頸再刮宮腔，也可以宮腔鏡下刮宮，宮腔鏡下刮宮比盲刮它漏診率低，因此對一些診刮不出來的患者可以考慮宮腔鏡下刮宮。子宮內(nèi)膜增生癥是子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)比值發(fā)生異常，相比正常的增殖期內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜腺體的增生超過間質(zhì)的增生，是一種不規(guī)律的增生。一般來說是因為子宮內(nèi)膜在沒有孕激素拮抗的情況下，持續(xù)受到雌激素的刺激發(fā)生的一種異常的增生改變。?那它一般來說多發(fā)生在哪些病人呢？就是沒有排卵的或者排卵異常的女性，比如青春期或者絕經(jīng)后的女性。子宮內(nèi)膜增生癥分為①???不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥和②不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥兩種，那不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，在以后20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險是很低的，小于5%。而不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風險高。一項研究分析了近5000例的不典型增生的患者，跟蹤了20多年，發(fā)現(xiàn)累計癌變率4年可以達到8%，9年可以達到12.4%，19年可以達到27%，這是很高的。因此子宮內(nèi)膜增生癥及時的診斷，規(guī)范化的處理和定期的隨診尤其重要。這個時候娟娟媽媽就問我們，陳醫(yī)生我女兒后續(xù)應該怎么治療呢？子宮內(nèi)膜增生癥的治療，主要根據(jù)是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，還是伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥來不同的處理。①???因為娟娟病理提示是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，我們考慮其癌變率低，因此治療首選用孕激素治療。但對于治療過程中病情進展了，從不伴不典型的變成不典型增生或者不逆轉(zhuǎn)，或者還持續(xù)陰道流血存在，或者這個病人拒絕隨診或者拒絕藥物治療，又不需要保留生育功能，這個時候可以考慮手術(shù)治療。②???伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，我們首選是建議手術(shù)治療，可是對于一些有生育要求，可以考慮用藥物的保守治療觀察，可以口服或者宮腔內(nèi)用孕激素。?不管哪種類型最關(guān)鍵的是治療過程中和治療后我們要密切的門診隨診。2022年01月23日2333
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 一、概述 子宮內(nèi)膜增生（Endometrial hyperplasia）是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(＞1:1)導致子宮內(nèi)膜量增多【1】。2014年WHO根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類：①子宮內(nèi)膜不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia,EH）；②子宮內(nèi)膜伴不典型增生（Atypical hyperplasia,AH）。AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細胞的異型性，但缺乏明確浸潤的證據(jù)。子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。Ｂ超及MRI對內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進行病理學檢查【2-4】。AH的平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。EH患者后續(xù)20年進展成子宮內(nèi)膜癌風險＜5%，AH患者4年、9年、10年累積癌變分別為8%、12%、27.5%，長期風險增加14~45倍【5】。因此對子宮內(nèi)膜不典型增生進行合理的治療具有非常重要臨床意義。 二、治療方案 治療分為手術(shù)治療和藥物治療。方案的選擇應根據(jù)患者的年齡、對生育的要求以及身體健康情況等確定。對于年齡＜40歲、有生育要求或是身體不能耐受手術(shù)治療的患者首選藥物治療；對于絕經(jīng)前后的婦女、沒有生育要求的患者，多采取手術(shù)治療。 1.藥物治療： 原則：規(guī)范用藥、長期檢查、定期檢測、及時助孕。適應癥：①強烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；④有良好的依從性，能及時隨訪并進行定期病理檢查【6-7】 治療首選大劑量孕激素治療。可選擇的方法如下： ①醋酸甲地孕酮(MA)：160mg，qd-bid，口服。 ②醋酸甲羥孕酮：250mg，qd-bid，口服；或者1000mg/周，肌注。 ③左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)：英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（RCOG）和英國婦科內(nèi)鏡學會（BSCE）推薦LNS-IUS為AH首選治療方案，完全緩解率達90%。優(yōu)勢在于可局部釋放高效孕激素，無需每日口服，全身不良反應發(fā)生率低，有肝功能損傷、血栓形成風險、高血壓等合并癥可考慮使用。 ④GnRh-a：也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者，可單獨使用或聯(lián)合LNG-IUS／芳香化酶抑制劑使用，3.5-3.75mg/4周，患者依從性相對提高，3-4個月后進行評估，一般連續(xù)使用不超過６個月。有研究【8】顯示，對中、輕度AH治療有效率為 87.5% 、100%，重度AH為25. 0%，與比孕激素相比，輕中度效果差異不顯著，重度明顯低于孕激素。但由于GnRH-a類藥物的價格相對昂貴，且不良反應較多(骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)期癥狀等)，故臨床應用受到限制。 隨訪：①藥物治療期間每3個月1次內(nèi)膜活檢，根據(jù)對藥物的反應情況調(diào)整方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性可轉(zhuǎn)為6-12個月隨訪。每6個月隨訪1次，連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰可考慮終止隨訪；②對于存在復發(fā)高危因素患者，每6個月隨訪1次，如果連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰可轉(zhuǎn)為每1年隨訪1次；③如果治療９～12個月病灶持續(xù)存在或進展，應進行手術(shù)治療；④曼月樂放置期間子宮內(nèi)膜病變也有復發(fā)或進展可能，因此內(nèi)膜活檢提示病變完全緩解，也應每3-6個月行超聲檢查評估內(nèi)膜情況，必要時內(nèi)膜活檢。放置LNG-IUS者建議每5年更換新環(huán)直至絕經(jīng)【9-10】。 此外，在治療期間應積極去除導致內(nèi)膜增生的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等。長期大劑量孕激素的應用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風險，要定期隨訪并監(jiān)測相應指標。內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很 多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進行促排卵或輔助生育治療。對于近期無生育要求的患者，建議孕激素保護內(nèi)膜預防復發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS）。 2.手術(shù)治療：如果患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是治療首選。 ①全子宮切除：絕經(jīng)前女性是否同時切除雙側(cè)卵巢應個體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風險。 ②子宮內(nèi)膜祛除術(shù)：子宮內(nèi)膜祛除術(shù)( EA)是近代婦科領(lǐng)域新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，以破壞子宮內(nèi)膜全層及其部分淺肌層組織為基礎(chǔ)，達到阻止子宮內(nèi)膜再生的目的【11】。是目前替代子宮切除術(shù)治療EH較安全、有效的手術(shù)方法【12】。國內(nèi)外均有研究報道子宮內(nèi)膜切除術(shù)取得較滿意效果，采用電切手術(shù)對EH組織損傷較小，安全性高，并發(fā)癥少【13】。但有文獻指出微創(chuàng)手術(shù)的遠期療效差，復發(fā)率高，且術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜島，仍有合并子宮內(nèi)膜腺癌的可能，并造成診斷困難，RCOG及美國Moulder將EH作為子宮內(nèi)膜電切的禁忌癥。 參考文獻 [1]Sanderson PA，Critchley HO，Williams AR，et al.New concepts for an old problem：the diagnosis of endometrial hyperplasia[J].Hum Reprod Update,2017,23:232-254 [2] Ofinran O,Balega J.The value of magnetic resonance imaging in investigating complex atypical hyperplasia of the endometrium[J].Minerva Ginecol,2016,68:400-404. [3]Karageyim Karsidag AY,Buyukbayrak EE,Kars B,etal.Transvaginalsonography,sonohysterography,and hysteroscopy for inverstigation of focal intrauterine lesions in women with recurrent postmenpausal bleeding after dilatation＆curettage[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281:637-643. [4]Zinna M,Gentile M,Torcia F,etal.Diagnostic accuracy of sonohysterography vs hysteroscopy in benign uterine endocavitary findings[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19:365-371. [5]Committee on Gynecologic Practice,Society of Gynecologic Oncology.The American College of Obstetrician and Gynecologists Committee Opinion no.631.Endometrial intraeptithelial neoplasia[J].Obstet Gynecol,2015,125:1272-1278. [6]Ushijima K,Yahata H,Yoshikawa H,etal.Multic enterphase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasiain young women[J].JCl in Oncol,2007,25:2798-2803. [7] Gallos ID,Alazzam M,Clark T,et al,RCOG Green-top Guideline:Management of endometrial hyperplasia[EB/OL].2016,Availableat://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_67_endometrial_hyperplasia.pdf. [8]宋寧，程迪，馬曉欣，等.GnRH-a對子宮內(nèi)膜非典型增生的治療價值［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23( 5) : 686-688 [9]中國子宮內(nèi)膜增生診療共識[J].生殖醫(yī)學雜志,2017,26(10):957-960. [10]陳繼明,施如霞,肖惠超,劉俊玲,陸冰穎,吳潔.子宮內(nèi)膜增生管理策略變遷[J].中國腫瘤外科雜志，2019，11(01)：70-72. [11]周雪勤,梁?，?韋素連.子宮內(nèi)膜增生癥的治療現(xiàn)狀及研究進展[J].蛇志,2021,33(02)：218-220+223. [12]劉海絨.兩種子宮內(nèi)膜祛除術(shù)治療異常子宮出血的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32( 17) : 63-64. [13]陳中萍.等離子雙極與單極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中對子宮內(nèi)膜增生癥組織損傷的研究[J].世界復合醫(yī)學，2019，5( 5) : 93-95。2021年12月21日1879
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜增殖癥是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變,其病因目前仍未完全明確，一般認為子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而又缺乏孕激素拮抗所造成子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)的增殖性生長。子宮內(nèi)膜增殖癥是目前常見的婦科疾病之一，育齡期及圍絕經(jīng)期女性均可發(fā)病。WHO于2014年根據(jù)有無不典型增生將子宮內(nèi)膜增殖癥分為不伴不典型增生和不典型增生2種類型[1]。 一、 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜增殖癥是由于體內(nèi)外源性或內(nèi)源性雌激素持續(xù)增加, 子宮內(nèi)膜腺體生長增殖,缺乏孕激素拮抗,子宮內(nèi)膜不能由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期, 導致子宮內(nèi)膜增生異常。 引起內(nèi)源性雌激素增多或持續(xù)作用的主要原因包括:多囊卵巢綜合征 (PCOS)；肥胖體質(zhì)；分泌雌激素腫瘤 (如顆粒細胞瘤)；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 (如泌乳素瘤)等。而臨床雌激素替代療法的不合理應用是外源性雌激素分泌過量的主要原因[2]。 二、 診斷 1. 影像學 經(jīng)陰道超聲檢查具有技術(shù)成熟、操作便攜、無創(chuàng)等優(yōu)點,現(xiàn)已成為子宮內(nèi)膜增殖癥的主要篩查手段。針對絕經(jīng)期、伴陰道出血、內(nèi)膜厚度大于5 mm的患者,建議先行子宮內(nèi)膜活檢，而非絕經(jīng)期女性,如內(nèi)膜厚度大于20 mm者,也建議直接活檢[3]。子宮內(nèi)膜在正常生理期也會發(fā)生不同程度的厚度變化，因而經(jīng)陰道超聲僅可作為輔助診斷依據(jù)，應根據(jù)子宮內(nèi)膜回聲均勻度、周邊血流情況等影像結(jié)果進行綜合判斷。 2. 病理學 病理學檢查結(jié)果是子宮內(nèi)膜增殖癥診斷的最終依據(jù)。不伴不典型的增生包括既往所稱的單純性增生和復雜性增生。不伴不典型的增生指子宮內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體與間質(zhì)的比例大于增生期子宮內(nèi)膜,而無細胞異型性，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的概率極低。子宮內(nèi)膜不典型增生的組織學特點主要為細胞異型性，屬于癌前病變，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險較高[4]。 三、 臨床表現(xiàn) 異常子宮出血是此病最常見的臨床表現(xiàn)。育齡婦女可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量變化；月經(jīng)規(guī)則伴經(jīng)間期出血；規(guī)則月經(jīng)但經(jīng)量增多或延長；絕經(jīng)后陰道出血為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀, 絕經(jīng)時間越長而出現(xiàn)陰道出血者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風險越大。 四、 治療 1．藥物治療[3, 5] a.孕激素:孕激素是主要的治療藥物。根據(jù)化學結(jié)構(gòu)不同，合成孕激素可分為①孕酮衍生物：醋酸甲地孕酮和醋酸甲羥孕酮；②睪酮衍生物:左炔諾孕酮、炔諾酮和甲基炔諾酮[6]。 醋酸甲羥孕酮是一種作用較強的孕激素，醋酸甲羥孕酮通過對下丘腦的負反饋,抑制垂體前葉促黃體生成素的釋放，抑制卵巢的排卵過程；也可負反饋調(diào)節(jié)垂體功能, 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素及其他生長因子的產(chǎn)生；醋酸甲羥孕酮增強雌激素-脫氧酶的活性, 從而下調(diào)細胞內(nèi)雌激素的水平, 抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化, 從而減少或拮抗雌激素對子宮內(nèi)膜的過度刺激。 睪酮衍生物包括左炔諾孕酮、炔諾酮和甲基炔諾酮。左炔諾孕酮是一種全合成的高效孕激素, 在臨床上的常用形式為左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrelreleasing intrauterine system, LNG-IUS), 又稱“曼月樂”環(huán)。左炔諾孕酮直接作用于子宮內(nèi)膜和肌層, 局部高濃度的孕酮可較好地抑制子宮內(nèi)膜增殖, 治療后內(nèi)膜將呈分泌期或萎縮性改變。 b. 促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a): GnRH-a主要通過與GnRH受體結(jié)合，競爭性抑制卵巢和垂體功能，從而抑制雌激素的分泌，阻止子宮內(nèi)膜的增生。常用的GnRH-a藥物有醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。 c.其他新型藥物：地諾孕素[7]作為一種混合孕激素,同時具有天然和合成孕激素的藥理學優(yōu)點，地諾孕素可僅結(jié)合于孕激素受體,有望作為一種長期治療子宮內(nèi)膜增生癥的藥物應用于臨床,但同時要注意血栓的形成。芳香化酶抑制劑可抑制雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，常用藥物如來曲唑等。二甲雙胍為一線口服降糖藥，有抑制子宮內(nèi)膜增生的作用[8]。染料木黃酮為植物雌激素，有類雌激素活性，競爭性抑制內(nèi)源性雌激素，阻斷雌激素作用，從而抑制子宮內(nèi)膜生長。 2.手術(shù)治療[9] 子宮內(nèi)膜不伴不典型性增生患者，針對保守治療無效、藥物耐受不佳,或病情進一步惡性進展及者,應及時予以患者手術(shù)治療。術(shù)式包括子宮次全切除術(shù)、全子宮切除術(shù)和子宮內(nèi)膜切除術(shù)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)包括宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)、激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱水宮腔灌注子宮內(nèi)膜去除術(shù)以及子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)等。實際上子宮內(nèi)膜電切并不能完全切除子宮內(nèi)膜, 例如雙側(cè)宮角處子宮內(nèi)膜無法切除，可物理去除內(nèi)膜的同時聯(lián)合孕激素治療,子宮內(nèi)膜可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)[3]。 對于能耐受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生患者均推薦選擇子宮切除手術(shù)。如不能排除子宮內(nèi)膜惡變，術(shù)中應避免子宮粉碎操作, 以防止腫瘤細胞擴散至腹腔內(nèi)。對于拒絕或無法接受子宮切除術(shù)的患者,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)是次要選擇，應嚴格把握手術(shù)適應證，強調(diào)定期復診和隨訪的重要性[3]。 參考文獻 [1] Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications[J]. Prz Menopauzalny, 2017,16(3):107-111. [2] Sanderson P A, Critchley H O, Williams A R, et al. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia[J]. Hum Reprod Update, 2017,23(2):232-254. [3] 姚穎莎, 程曉東. 子宮內(nèi)膜增殖癥診治的研究進展[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志, 2019,46(01):15-19. [4] 王麗, 曾佳, 張丹妮, 等. 子宮內(nèi)膜增殖癥診治研究進展[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2020,48(02):238-239. [5] Chandra V, Kim J J, Benbrook D M, et al. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia[J]. J Gynecol Oncol, 2016,27(1):e8. [6] 馬阿影, 謝淑武, 朱焰. 子宮內(nèi)膜增生癥的藥物治療研究進展[J]. 中國新藥雜志, 2016,25(23):2683-2687. [7] 周雪勤, 梁?，? 韋素連. 子宮內(nèi)膜增生癥的治療現(xiàn)狀及研究進展[J]. 蛇志, 2021,33(02):218-220. [8] Meireles C G, Pereira S A, Valadares L P, et al. Effects of metformin on endometrial cancer: Systematic review and meta-analysis[J]. Gynecol Oncol, 2017,147(1):167-180. [9] Armstrong A J, Hurd W W, Elguero S, et al. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012,19(5):562-571. 李燦宇主任醫(yī)師坐診時間：周一上午，周三下午，周五下午！具體以APP上的通知為準！2021年11月23日1283
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賴思強副主任醫(yī)師 肇慶市第一人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜后有可能會自己恢復，但是多數(shù)的情況下需要安排治療。子宮內(nèi)膜后排除生理性的病變后，隨著月經(jīng)來臨會自然脫落變薄，多數(shù)的女性內(nèi)膜的厚度在七到12毫米之間，不同時間做檢查過度會有一定的差異。持續(xù)性的子宮內(nèi)膜厚容易造成經(jīng)期出血量大，出血時間長，不容易干凈等，對身體有傷害，需藥積極治療，比如使用應激素黃體酮膠囊調(diào)理，能夠起到藥物性刮宮的作用，用藥后幾個月的時間內(nèi)膜會修復正常，藥物治療效果不明顯的情況下，也可以安排診刮手術(shù)或者宮腔鏡手術(shù)。2021年11月22日573
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