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周慧娟主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 內膜增生是內膜癌？非也非也 子宮內膜增生是由于腺體結構（也就是大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質比例的改變（>1:1）導致子宮內膜量增多。 哪些是高風險人群呢？ 包括育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常、子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術后接受長期他莫昔芬治療，家族癌瘤史（尤其是子宮內膜癌、結腸癌、卵巢癌和乳腺癌）等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素哦。 如何發(fā)現(xiàn)呢？： 癥狀： 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀 2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 檢查： 1.B超及MRI對內膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進行診斷性刮宮或宮腔鏡，進行病理學檢查。 2.內膜增生確診需要內膜組織學檢查，因此獲取子宮內膜標本的方法及準確性是非常重要的；診斷性宮腔鏡在獲取內膜標本的準確性及敏感性方面優(yōu)于單純診斷性刮宮。 治療方法 （一）子宮內膜增生不伴不典型增生的治療 （1）藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。單純孕激素口服或局部治療為首選。 （2）手術治療：切記：：全子宮切除不是治療的首選方案。大多數(shù)患者是可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉。 （二）子宮內膜不典型增生的治療：治療分為手術治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。 （1）沒有生育要求的患者：由于患者中有14-30%左右的幾率發(fā)展為子宮內膜癌，同時合并子宮內膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒有生育要求，全子宮切除術是該病的治療首選，不建議內膜切除術。絕經(jīng)前女性是否同時切除雙側卵巢應個體化處理，但推薦雙側輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風險。 （2）有生育要求的患者：對于有生育要求的患者或不能耐受手術的患者選擇藥物治療，孕激素是其主要治療方法。內膜完全逆轉的中位時間是6-9個月，如果治療9-12個月病灶持續(xù)存在或進展，應進行手術治療。 （3）生育調節(jié)：內膜病變逆轉后，至少一次內膜活檢轉陰，要盡快考慮妊娠。由于內膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低!建議積極進行促排卵或輔助生育治療。2021年08月29日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 月經(jīng)，大家經(jīng)常親切的稱之為：老朋友或大姨媽。老朋友，顧名思義，月月來相見，如同故友。但是，你知道月經(jīng)為什么稱為“大姨媽”嗎？話說有一天一個小女孩月經(jīng)初潮時，忽然看見自己下體一攤血，納悶的一聲咦（姨）然后緊張地大聲叫（媽），這就是大姨媽名字的由來。 縱然大姨媽月月來報告，我們對自己的大姨媽，真的那么熟悉嗎？月經(jīng)不正常，要當心子宮內膜是否出現(xiàn)了病變，首先我們講一下什么是正常的月經(jīng)，這樣才能辨別自己的大姨媽是否不正常了。 1、 正常的月經(jīng) 正常月經(jīng)的周期一般是21-35天，經(jīng)常有患者很緊張，醫(yī)生，我的月經(jīng)平時都是30天來一次，可這個月28天就來了啊，是不是不正常啊，其實每個月月經(jīng)周期可能都不完全一樣，通常提前或推后7天以內都算是正常的。經(jīng)期一般是2-7天，如果你的月經(jīng)每次淋漓不盡10天以上，就要來看醫(yī)生了。月經(jīng)量一般20-80ml（這個很困惑，很多患者很難描述清楚月經(jīng)量，打個比方，一杯養(yǎng)樂多100ml，月經(jīng)期間累計量如果沒有超過1瓶養(yǎng)樂多，那就不算多啦；或者是月經(jīng)最多的那幾天，每天不超過5-8片日用衛(wèi)生巾；月經(jīng)量少，就是你只需要護墊，而不需要衛(wèi)生巾），對比一下上述情況，是不是很容易辨別自己的大姨媽是不是正常了。 2、 異常的月經(jīng)（異常子宮出血） 月經(jīng)的影響因素很多，比如心情、壓力、工作、生活等等，每個人總會經(jīng)歷幾次不正常的大姨媽，偶爾一次的不正常，不要太擔心。當你的月經(jīng)不正常了，記得來看醫(yī)生，先做個B超、查一下性激素水平，做個尿妊娠試驗，甚至需要做個宮腔鏡進一步明確，月經(jīng)不正常的因素有很9大類呢（PALM-COEIN，前者指有子宮結構性異常，后者指無子宮結構性的異常，后續(xù)我們都會介紹到哦），今天我們重點介紹子宮內膜病變引起的月經(jīng)不正常。 3、 子宮內膜病變 子宮內膜病變一般需要宮腔鏡或診刮，取內膜組織送病理檢查，很多人一聽要做手術，更加緊張了，哎呀，醫(yī)生，還需要做手術啊，是不是癌?。科鋵?，子宮內膜的病變有很多種，其中，子宮內膜癌只是概率很低的一種。 一般病理診斷的子宮內膜病變包括：子宮內膜增生不伴不典型增生（EH）、子宮內膜增生伴不典型增生（AH）。不典型增生發(fā)展為子宮內膜癌的風險較高，屬于癌前病變。對于子宮內膜病變，目前建議連續(xù)口服孕激素或者放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）；對于EH，每6個月進行病理學評估，如連續(xù)二次正常，則停止隨訪；對于AH，則每3 個月進行病理學評估，如連續(xù)二次正常，隨訪周期延長至6～12月，隨訪直至切除子宮為止。 子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜的惡性腫瘤，下面我們總結一下子宮內膜癌喜歡哪類人群（如果你在其中，一定要更加當心了） 1） 肥胖、糖尿病、高血壓：無論你是年輕的胖子還是老年的胖子，都要注意，因為不管是否絕經(jīng)，厚厚的腹部脂肪，就是活動的雌激素加工廠！糖尿病和高血壓，也是子宮內膜癌的高危因素，所以，一定要控制體重、血糖和血壓。 2） 初潮早、絕經(jīng)晚：如果大姨媽來的早或者走得晚，子宮內膜長期受到雌激素的作用，更容易發(fā)生問題哦，所以，不是絕經(jīng)越晚越好。 3） 攜帶子宮內膜癌遺傳易感基因：5%與遺傳有關，其中最密切的就是林奇綜合癥，如果家里的外婆、媽媽、阿姨、姐妹有子宮內膜癌，或者叔叔伯伯爸爸有結腸癌，一定要當心是否是基因出了問題。 4） 持續(xù)雌激素暴露：多囊卵巢綜合征、分泌雌激素的卵巢腫瘤，乳腺癌的內分泌治療藥物。 如果你的大姨媽不正常一定及時就診，不要因為你的疏忽，而錯失了早期診斷和早期治療的機會。2021年08月22日1279
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巫劍紅主治醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 小芳，33歲，1個月前因“異常子宮出血”行宮腔鏡檢查+診刮術，術后病理示：子宮內膜復雜性增生，局灶呈伴有細胞非典型性的子宮內膜增殖癥（輕度非典型性增生）。醫(yī)生說弄不好還可能轉變?yōu)榘＿@可嚇壞小芳了，年紀輕輕還沒有孩子呢，怎么就跟癌癥扯上關系了呢？下面，我們就一起來了解一下子宮內膜增生吧！ 什么是子宮內膜增生？ 子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生，由于子宮內膜腺體結構的改變、腺體和間質比例的改變導致子宮內膜量多。根據(jù)是否存在細胞不典型性分為兩類：子宮內膜增生不伴不典型增生及子宮內膜不典型增生。前者進展為子宮內膜癌的風險為1％～3％，后者為子宮內膜癌前病變，約14%-30%進展為子宮內膜癌，約25%-40%同時存在子宮內膜癌。 什么人容易患子宮內膜增生？ 子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。因此其風險因素包括育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、長期外源性雌激素刺激、家族癌瘤(尤其是子宮內膜癌、結腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內膜增生的高危因素。 子宮內膜增生有哪些臨床表現(xiàn)？ 異常子宮出血是最常見的癥狀。育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。其他還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 子宮內膜增生需要治療嗎？ 根據(jù)不同的子宮內膜增生類型，臨床處理不同。 不伴細胞不典型性的子宮內膜增生女性，超過80％可以自動轉歸正常。對存在長期異常子宮出血、肥胖、應用孕激素受體拮抗劑等高風險患者建議長期、定期使用孕激素治療，規(guī)范孕激素治療可使內膜逆轉率達80％～98％。含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)、口服孕激素均為可以考慮的方法。 子宮內膜非典型性增生的治療就要看女性有無生育要求啦。對于無生育要求的女性，首選全子宮切除術。對于有生育要求的女性或不能耐受手術的女性可以選擇藥物治療，不同于前面所說的孕激素，在這里需要大劑量孕激素，比如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮。含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)(LNGIUS)也是治療方法。治療期間3個月進行一次內膜檢查，直到連續(xù)兩次內膜活檢陰性；對保留子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉陰的婦女，需要每6～12月進行一次內膜活檢。2020年06月18日5749
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吳萍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 面對下移的曼月樂，利用宮腔鏡技術可以直視下把下移的曼月樂復位！ 曼月樂宮內環(huán)在子宮腔內釋放孕激素，左炔諾孕酮長期作用于子宮內膜，使腺體萎縮，抑制子宮內膜，間質蛻膜化，子宮內膜變薄。常用于治療1、月經(jīng)過多、保護子宮內膜，防癌變。 2.子宮肌腺癥。3.減輕痛經(jīng)痛經(jīng)， 4、避孕，5，預防子宮內膜息肉復發(fā)，6.治療子宮內膜增生，預防子宮內膜癌變使子宮內膜變薄，是一種比較高效的避孕措施，環(huán)的有效期約5年。 但是，曼月樂宮內環(huán)只有一個型號，而每個人的子宮大小不是一致的， 上環(huán)時，如果子宮小于孕8周可以直接放置；如果子宮大于孕8周，宮腔深度大于9cm-10cm，需治療后如注射GnRHa，待子宮縮小后再放置。有些女性放置曼月樂后臨床癥狀得到改善，環(huán)放置數(shù)月復查超聲提示環(huán)下移，或出現(xiàn)陰道流血發(fā)現(xiàn)環(huán)下移，面對曼月樂環(huán)下移如何處理—盲目把環(huán)上推不能明確環(huán)位置是否正確，或取出下移的環(huán)等。開展宮腔鏡直視下把下移的環(huán)復位在正常位置收到很好的效果，避免盲目操作的不確定性和副損傷，也可延續(xù)曼月樂環(huán)的臨床應用而節(jié)省費用。2020年05月24日15555
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楊鳳主治醫(yī)師 濟南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 概述子宮內膜增厚（Increased Endometrial Thickness）多數(shù)情況下是子宮內膜在月經(jīng)周期過程中，受到雌激素的作用，進入增殖期和分泌期所出現(xiàn)的形態(tài)變化，是一種正常的生理現(xiàn)象[1]。但當體內雌激素水平過高，會造成子宮內膜過度增厚，則可能引發(fā)某種病理狀態(tài)，少數(shù)患者甚至可能形成子宮內膜癌前病變。絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療也可能發(fā)生此類情況。 病因：子宮內膜增厚與雌激素的作用密切相關，可能是月經(jīng)周期過程中的生理性變化，也可能是過高水平雌激素作用下發(fā)生的病理性變化[1][2]。 癥狀：子宮內膜病理性增厚患者，可能無任何明顯癥狀，也可能出現(xiàn)月經(jīng)失調、下腹部脹痛[3][4]。 危害：育齡婦女子宮內膜異常增厚，很可能伴有生殖系統(tǒng)異常，從而導致不孕[4]。另有少部分子宮內膜增厚者，可能進展為子宮內膜癌[2]。 就醫(yī)：如果女性在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應該盡早去醫(yī)院進行檢查、確診[3]。 診斷：醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結合影像學和病理學檢查，可以得出診斷[2][3]。 治療：子宮內膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應的藥物或手術治療方案。若是子宮內膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可不用治療，定期復診即可[3]。 日常：患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復診，監(jiān)測病情變化趨勢，預防發(fā)生癌變，及時處置不良反應[4]。 預防：由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預防子宮內膜增厚[2][3]。 癥狀子宮內膜增厚有哪些臨床特征？ 子宮內膜病理性增厚的臨床特征主要包括[3][4]： 部分患者可能無任何明顯癥狀； 部分患者可出現(xiàn)異常： 育齡期婦女月經(jīng)失調； 絕經(jīng)后婦女發(fā)生陰道出血； 可能伴有下腹部脹痛。 子宮內膜增厚會引起哪些并發(fā)癥？ 不孕：育齡婦女子宮內膜異常增厚，很可能伴有激素水平或生殖系統(tǒng)異常而引起不孕[4]。 子宮內膜癌：少部分子宮內膜增厚者，可能屬于子宮內膜癌前病變，若未經(jīng)及時治療可進展為子宮內膜癌[2]。 病因子宮內膜增厚是什么原因引起的？ 子宮內膜增厚與雌激素的作用密切相關，可能是生理性變化也可能是病理性變化[1][2]： 生理性增厚：在月經(jīng)周期過程中，子宮內膜隨著雌激素水平的變化而發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落。當進入增殖期時，就會開始逐漸增厚；處于分泌期時，子宮內膜的厚度達到峰值。最后，子宮內膜脫落，隨經(jīng)血一起排出體外[1]。 病理性增厚：具體致病機制尚未明確[2][3]，可能與以下因素相關： 體內雌激素水平異常升高； 絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療。 引發(fā)子宮內膜增厚的危險因素有哪些？ 臨床常見導致子宮內膜增厚的危險因素主要包括[3][4]： 初潮較早、絕經(jīng)較晚； 未生育； 肥胖、高血壓、糖尿病； 育齡期婦女伴有多囊卵巢綜合征； 家族病史：尤其是家人有婦科癌癥，例如子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就診哪些情況需要及時就醫(yī)？ 如果女性體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應該盡早去醫(yī)院進行檢查和確診[3]。 通過?？漆t(yī)生的檢查、診斷，才能明確病情； 醫(yī)生根據(jù)具體病情，制定相應的治療方案； 若是良性病變可能無需治療。 就診科室： 婦科 醫(yī)生如何診斷子宮內膜增厚？ 醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結合影像學和病理學檢測，可以得出診斷結果[2][3]。 醫(yī)生首先要仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，了解具體的病情進展過程[3]。 婦科檢查：觀察生殖系統(tǒng)是否有異常[3]。 影像學檢查：[3]。 盆腔 B 超； 經(jīng)陰道 B 超。 宮腔鏡檢查：醫(yī)生將細長、柔軟的宮腔鏡通過患者的陰道和宮頸探入子宮。宮腔鏡可有利于醫(yī)生直接觀察子宮內部，還能對可疑病變進行活檢[2][3]。 子宮內膜取樣活檢：將組織樣本交由病理實驗室分析，以明確患者的病變類型[2][3]。 宮腔鏡檢查的同時進行取樣； 或開展診斷性刮宮。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ 癥狀是什么時候開始的？或病情是什么時候發(fā)現(xiàn)的？ 癥狀是持續(xù)加重還是維持不變？ 是否伴有其他婦科疾??？正在采用什么方案治療？ 有什么情況會導致癥狀加?。?在什么情況下，會感覺癥狀有所好轉？ 家庭成員中是否有婦科癌癥患者？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ 是什么原因造成子宮內膜增厚？ 需要做哪些檢測可以確診？ 推薦采用什么方案進行治療？ 治療過程中會有什么風險和副作用？ 是否需要進行手術（或藥物）治療？ 治療后是否還會復發(fā)？ 子宮內膜增厚是否可能癌變？ 今后需要注意哪些事項？ 治療子宮內膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應的藥物或手術治療方案。若是子宮內膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可能無需治療，定期復診即可[3]。 如何治療子宮內膜增厚？ 口服或局部給藥治療：治療 3～6 個月，超過 80% 的患者可以恢復正常[4]。 藥物：口服孕激素，左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。 復診安排[4] 每 6 個月復診一次。 如果連續(xù) 2 次檢查結果達到陰性，此后可以無需復診。 伴有各種臨床高危因素的患者（醫(yī)生會告知），連續(xù) 2 次陰性后，可以調整為每年復診 1 次。 癌前病變[4] 無生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選全子宮切除術； 推薦同時進行雙側附件切除術，可減少今后其他部位癌變的風險。 有生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選大劑量孕激素治療； 如果療程結束時，病灶持續(xù)存在或進展，應進行手術治療； 如果發(fā)現(xiàn)癌變病灶，需立刻切除子宮和雙側附件。 復診安排[1]： 每 3 個月復診一次，根據(jù)病情調整用藥方案； 如果連續(xù) 2 次檢查結果達到陰性，此后可以每 6～12 個月復診一次。 子宮內膜息肉或其他良性病變[3] 對于沒有明顯癥狀的絕經(jīng)后患者，可以觀察等待，并密切監(jiān)測病情變化趨勢。 若有明顯癥狀或患者有強烈治療意愿，可施行刮宮術。 預防患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復診，監(jiān)測病情變化趨勢，預防發(fā)生癌變，及時處置不良反應[4]。 患者需長期用藥，必須遵照醫(yī)生處方，不得擅自減量、停藥或加量。 希望保留生育功能的子宮內膜癌前病變患者，務必積極治療，定期復診。 堅持按時按量用藥； 定期復診，以便于醫(yī)生監(jiān)測病情，適時調整用藥方案，確保療效。 對于長期大劑量使用孕激素者，還需監(jiān)測不良反應情況，醫(yī)生需及時進行處置。 子宮內膜增厚患者，無論在治療期間還是治療結束后，都不要擅自服用營養(yǎng)品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。 由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預防子宮內膜增厚2020年05月20日3819
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG??IUS），含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，是一種T型宮內節(jié)育器，除避孕外，其在臨床上被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關婦科疾病的管理，如月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB（AUB??O）、子宮內膜增生、子宮內膜異位癥和子宮腺肌病等。如果您因為避孕或病情需要放置了曼月樂環(huán)，您可能會想知道，什么時候可以取出曼月樂環(huán)，或者什么情況下需要取出曼月樂環(huán)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1更換曼月樂環(huán)或計劃懷孕當婦女有嘗試妊娠的意愿，應由婦科醫(yī)生取出曼月樂環(huán)。否則，根據(jù)包裝說明書所示，曼月樂環(huán)應在置入5年后更換。2接受某些婦科手術前如果放置曼月樂環(huán)期間需要接受宮頸錐切術、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剔除術等需要陰道操作的手術時，請?zhí)崆案嬷氖中g醫(yī)生您有未取出的節(jié)育環(huán)，在預定手術開始前需要先取環(huán)。3自然絕經(jīng)后女性放置曼月樂環(huán)期間部分女性會出現(xiàn)閉經(jīng)，但是卵巢功能仍然正常，不是絕經(jīng)狀態(tài)。自然絕經(jīng)是因為女性卵巢內卵泡生理性耗竭多致的絕經(jīng)，可通過測定激素水平診斷。絕經(jīng)女性卵泡刺激素（FSH）>40U/L且雌二醇（E2）月經(jīng)量多、痛經(jīng)），應警惕可能發(fā)生LNG??IUS移位或脫落。出現(xiàn)移位時避孕失敗的概率可能會增加，需要及時到婦科就診，行婦科檢查和盆腔超聲檢查確定節(jié)育環(huán)位置。放置后的前幾個月如發(fā)現(xiàn)LNG??IUS部分脫落，可考慮保守治療，因為子宮峽部肌層的向上收縮力可將其推向宮底。當移位的LNG??IUS末端仍位于子宮頸內口上方時，可在超聲引導下試行復位，或在宮腔鏡下進行復位，這是有效手段，可緩解疼痛、出血癥狀。如LNG??IUS末端超過子宮頸管內口則需取出。在治療痛經(jīng)或子宮內膜病變時，曼月樂環(huán)輕微下移一般不影響宮腔內的藥物濃度，也就是不影響治療效果。因此，如果僅超聲發(fā)現(xiàn)環(huán)位置輕微下移，但癥狀控制良好，可以不急于取出，繼續(xù)觀察。這種情況需要與您的婦科醫(yī)生協(xié)商后決定。5使用中出現(xiàn)的其他不能耐受的情況如果在使用曼月樂環(huán)期間出現(xiàn)帶環(huán)妊娠、急性盆腔炎、懷疑子宮內膜病變的不規(guī)則出血、孕激素依賴性腫瘤、對有效成分或輔料過敏或其他經(jīng)醫(yī)生評估不宜繼續(xù)使用曼月樂的情況，則需要及時取出曼月樂環(huán)。6取出曼月樂環(huán)前后的注意事項取出曼月樂環(huán)前，需要至婦科就診，行血常規(guī)、陰道分泌物檢查和婦科查體，排除盆腔炎癥；接受盆腔超聲檢查，確定曼月樂環(huán)在宮腔內的位置。對于計劃取出曼月樂環(huán)的婦女，除非在取出舊的曼月樂后馬上放置新的曼月樂，否則曼月樂環(huán)一旦取出，生育能力可能迅速恢復，因此，如果后續(xù)沒有懷孕計劃，還需要注意在取環(huán)前后的避孕。對于存在月經(jīng)周期的婦女，應該在月經(jīng)周期內取出曼月樂。如果不計劃在月經(jīng)周期內取出，則取環(huán)前至少7天開始，必須保證采用其它避孕措施（例如，避孕套或口服激素類避孕藥）。對于放置曼月樂后已經(jīng)產(chǎn)生閉經(jīng)的女性，也應該在取環(huán)前至少7天開始采用屏障避孕方法直到月經(jīng)恢復正常。取出曼月樂后婦女會迅速恢復生育能力，如果沒有后續(xù)懷孕計劃，需要注意使用口服避孕藥、避孕套等避孕方法，避免意外懷孕。2020年05月14日13689
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王志啟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、子宮內膜病變及非典型增生的診斷分類 1985年，Kurman等通過對170例未治療的子宮內膜增生患者進行1～25年隨訪，認為腺上皮細胞異型性對組織分類及臨床預后有重要意義。對無腺上皮細胞異型性的病變，根據(jù)其腺體增生輕、重程度不同，分為單純增生及復雜增生；有腺上皮細胞異型性的病變，作為非典型增生，根據(jù)其組織學病變程度不同分為輕度、中度、重度。在隨訪中，單純性增生及復合性增生的癌變率僅為1.6%(2/122)，而非典型增生則為23%(11/48)。從而提出，根據(jù)組織結構特點和有無細胞非典型性將子宮內膜增生分為單純性、復合性及非典型增生。1987年國際婦科病理協(xié)會(International Society of Gynecological Pathology, ISGP)推薦該分類法。 1994年Scully等接受ISGP的分類方法，對WHO的分類進行修訂。新分類包括4種診斷類型，即根據(jù)組織結構特點將內膜增生分為單純性和復雜性，再根據(jù)細胞學特點分別分出有無非典型性。目前將非典型增生（包括單純性非典型增生和復雜性非典型增生）作為子宮內膜癌的癌前病變。 2014年WHO根據(jù)組織學與預后的關系，更加重視是否存在細胞學的非典型性，從而將子宮內膜增生分類進行簡化，共分為兩類，即不伴非典型性的子宮內膜增生和非典型增生，后者為子宮內膜癌的癌前病變。 二、子宮內膜非典型增生的診斷 子宮內膜組織病理學檢查是確診本病的依據(jù)。子宮內膜組織活檢的方法有： ①分段診刮術：為診斷本病的主要方法，要排除癌并了解宮頸是否受累，需作分段診刮，應注意雙側宮角處。但存在取材局限、漏刮而致漏診的問題，有研究報道150例診刮與全子宮切除標本組織學檢查結果對照，診刮組織學準確率為76.2%～92.0%。 ②宮腔內吸取組織：以特制的宮腔吸管或宮腔毛刷伸入宮腔吸取或刷取組織作病理組織學檢查，該方法簡便，患者痛苦小，可在門診婦科檢查時進行，但國內尚未普及，缺乏臨床總結。 ③宮腔鏡檢查：經(jīng)宮腔鏡直視宮腔情況并可較準確地采取標本送檢，降低漏診率。北京大學人民醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，分段診刮和宮腔鏡對非典型增生的初次診斷率分別為87%和93%，對非典型增生合并癌變的初次診斷率分別為50%和75%，癌變的漏診率分別為46%和19%，提示宮腔鏡臨床效果更為可靠。 三、子宮內膜非典型增生的治療 子宮內膜非典型增生治療方法的選擇依賴于患者年齡、有否生育要求以及手術治療的危險性等。 1. 手術治療 北京大學人民醫(yī)院對79例子宮內膜非典型增生患者研究發(fā)現(xiàn)，30例（38%）患者合并癌變。因此，非典型增生患者除有手術禁忌證外均應接受手術治療，主要是子宮切除術。原則上無生育要求，尤其是圍絕經(jīng)期婦女，一旦子宮內膜非典型增生的診斷成立，首選子宮切除術。對于子宮切除術中保留卵巢的絕經(jīng)前患者，如術后病理診斷子宮內膜癌，應考慮二次手術切除卵巢。 2. 藥物治療 子宮非典型增生癌變率較高，治療方式應根據(jù)患者的具體情況進行選擇，對于需要保留生育能力的患者也可以采取藥物治療。藥物治療主要包括孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)等。治療時應首先檢查子宮內膜增生的病因，如存在多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、垂體瘤等情況時, 應作針對性治療。 孕激素的作用機理包括：①直接作用于子宮內膜, 使之蛻膜化，而后萎縮。②作用于垂體，影響FSH分泌及FSH與LH的比例；③抗血管生成，抑制內膜增生。臨床一般應用大劑量孕激素治療子宮內膜非典型增生。有學者研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲羥孕酮對需保留生育能力的非典型子宮內膜增生患者安全有效，但有7.5%的患者病變會繼續(xù)進展，所以對孕激素治療反應差的患者必須定期進行子宮內膜活檢，并進一步治療。GnRHa通過與GnRH特異性受體結合，從而影響下丘腦垂體卵巢軸對子宮內膜產(chǎn)生間接抑制作用，該藥物還有直接抗增殖效應。有學者研究GnRHa單藥對子宮內膜增生的抑制作用，選取56例子宮內膜增生患者接受6個月的治療，發(fā)現(xiàn)無非典型增生的子宮內膜增生患者對GnRHa治療效果較好，而非典型增生患者治療效果不理想。藥物治療期間應定期宮腔鏡檢查或刮宮，3個月為1個療程，每療程結束后活檢觀察子宮內膜反應，如子宮內膜腺體呈現(xiàn)分泌反應或萎縮,無增生表現(xiàn)，說明子宮內膜增生逆轉。對治療后子宮內膜增生好轉，但未完全恢復正常者，應繼續(xù)用藥；而對藥物治療后病變無好轉或加重的病例應警惕癌變的可能，宜手術治療；停藥后復發(fā)的患者可考慮重復藥物治療或采取手術治療。 總之，子宮內膜非典型增生是子宮內膜癌前病變，應考慮手術為主的積極治療。2020年05月11日15839
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)，是一種宮內節(jié)育器（IUD），除避孕作用外，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關婦科疾病的管理，如特發(fā)性月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB、子宮內膜增生、子宮內膜異位癥和子宮腺肌病等。但部分女性可能不適合放置曼月樂環(huán)進行避孕或治療，如您有以下禁忌癥，需要及時告知婦科醫(yī)生，避免使用曼月樂環(huán)。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝（1）根據(jù)曼月樂說明書，其禁忌用于以下人群：已知或懷疑妊娠過去3個月內有感染性流產(chǎn)女性生殖系統(tǒng)感染或其他婦科疾病，如：■ 現(xiàn)患盆腔炎或盆腔炎復發(fā)；下生殖道感染；產(chǎn)后子宮內膜炎■ 子宮及宮頸疾病：宮頸炎；宮頸發(fā)育異常；子宮或宮頸惡性病變■ 先天性或獲得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤■ 不明原因的異常子宮出血增加感染易感性的狀況孕激素依賴性腫瘤急性肝臟疾病或肝腫瘤對有效成分或輔料過敏（2）根據(jù)2018年WHO《Family Planning》指南，存在以下任一情況時應禁用曼月樂：分娩后48小時至4周腿部或肺部急性血栓有無法解釋的陰道出血現(xiàn)患乳腺癌；或患乳腺癌＞5年，未復發(fā)人群嚴重肝硬化或肝癌良惡性妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病現(xiàn)患卵巢癌、宮頸癌或子宮內膜癌現(xiàn)患盆腔炎癥疾病高性傳播疾病感染風險嚴重/晚期HIV臨床疾病抗磷脂抗體陽性（或未知）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且未進行免疫抑制治療一般來說，不推薦禁忌癥患者放置LNG-IUS。然而，在特殊情況下，如果沒有更合適的方法或者患者無法接受其他避孕方式，則由專業(yè)人士評估是否可以使用LNG-IUS以及后續(xù)隨訪方案。2020年05月09日10132
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內節(jié)育器，其在中國獲批的適應證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。同時，已有大量循證醫(yī)學證據(jù)證實了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內膜增生、子宮內膜異位癥（內異癥）和子宮腺肌病等。在之前的推送中已經(jīng)詳細介紹了曼月樂的避孕機制 [曼月樂環(huán)是什么？為什么除了避孕還能治??？] 和主要適用人群 [哪些病人適合放置曼月樂環(huán)？]，今天我們將簡單介紹放置曼月樂前需要做哪些準備。01在放置曼月樂之前需要進行哪些檢查？（1）在放置曼月樂進行避孕之前，首先需要對女性進行基本情況評估，詢問是否有高血壓、糖尿病、冠心病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否必要時經(jīng)相關?？漆t(yī)生評估后再放置。（2）婦科醫(yī)生應該詳細詢問患者是否現(xiàn)患下生殖道感染、宮頸炎、盆腔炎、產(chǎn)后子宮內膜炎等生殖系統(tǒng)感染性疾??；是否有孕激素依賴性腫瘤、子宮或宮頸惡性病變、未經(jīng)診治的不明原因的異常子宮出血等不宜放置曼月樂的婦科疾?。皇欠裼袑m頸發(fā)育異?；蛳忍煨曰颢@得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤等影響曼月樂置入操作的疾?。皇欠駥β聵返挠行С煞只蜉o料過敏。排除使用曼月樂的禁忌癥。（3）由婦科醫(yī)生進行婦科檢查以確定子宮的大小和位置，除外急性宮頸炎或其他使用曼月樂的婦科禁忌癥后，應同時進行尿妊娠試驗除外妊娠狀態(tài)。（4）經(jīng)過上述基本情況評估和婦科檢查，排除曼月樂使用的禁忌癥和妊娠狀態(tài)后，患者需要在合適的時間到醫(yī)院置入曼月樂。02對不同人群,曼月樂應該什么時候去醫(yī)院置入?（1）正常情況下育齡婦女，需要放置曼月樂時，必須在月經(jīng)開始的7天以內（月經(jīng)第1-7天，從來月經(jīng)的第一天開始算起）放入宮腔。如果是更換新的曼月樂，則可以在月經(jīng)周期的任何時間進行。如果沒有在月經(jīng)開始的7天內放置，則需要等待下一次月經(jīng)開始的7天內至醫(yī)院放置曼月樂，在等待期間應注意采用其它避孕措施（如，避孕套）進行避孕。（2）早孕人工流產(chǎn)后除外感染，確定完全流產(chǎn)后可立即放置，立即放置與延遲放置發(fā)生并發(fā)癥的風險無差別。如果在12個孕周后流產(chǎn)，則必須延遲放置曼月樂，直至子宮完全復舊。（3）自然流產(chǎn)后女性：自然流產(chǎn)未清宮者1次正常月經(jīng)后放置。（4）藥物流產(chǎn)后女性：藥物流產(chǎn)后大約3周，經(jīng)過超聲檢查無異常后可放置曼月樂。（5）分娩后（包括自然分娩和剖宮產(chǎn)） 女性：WHO對剖宮產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)婦放置 LNG-IUS避孕推薦一致?！癫溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后48小時以內的哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕為2級*推薦，產(chǎn)后≥4 周放置為1級*推薦?！裎床溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后 48小時以內和產(chǎn)后≥4周的未哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕均為1級*推薦?！褡ⅲ? 1 級推薦：使用該避孕方法沒有任何限制；2級推薦：使用該避孕方法的益處常常超過理論上或被證實的風險。曼月樂說明書推薦產(chǎn)后放置應推遲至子宮完全復舊，最早不應早于分娩后6周。如果子宮復舊時間嚴重后推，應考慮等待直至產(chǎn)后 12周再放置。臨床實踐中，可在指南、循證醫(yī)學證據(jù)和實際經(jīng)驗的基礎上，在臨床獲益（高效避孕避免非意愿妊娠）與風險（子宮穿孔、脫落等）之間權衡決定放置時機。（6）使用曼月樂治療月經(jīng)過多的女性：通常在月經(jīng)來潮7d內，避開月經(jīng)量多時放置。也可以在其他藥物治療減少出血或誘導閉經(jīng)的情況下放置。（7）使用曼月樂治療子宮腺肌癥的女性：宮體大小接近正常的患者，可于月經(jīng)開始7天內的月經(jīng)末期常規(guī)放置。對于以下3種情況可在使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3-6個月預處理后放置：①子宮體積>孕8周，宮腔深度>10cm；②視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分的重度疼痛；③月經(jīng)量多引起貧血的患者。對術中發(fā)現(xiàn)合并深部浸潤性內異癥或合并子宮腺肌病但行子宮腺肌病活檢或局部病灶切除而未進宮腔的患者，可在術中放置曼月樂。（8）對于子宮內膜息肉患者預防復發(fā)：在充分溝通知情同意下，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術中即可放置?？梢员苊舛问中g操作，且宮腔鏡術中可直視檢查 LNGIUS的位置，如有異?？杉纯淘趯m腔鏡直視下調整其位置，減少放置后的脫落、疼痛、出血等不良反應的發(fā)生率。但應注意不能確定或懷疑子宮內膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置。（9）使用曼月樂治療子宮內膜增生的患者：不伴不典型子宮內膜增生（EH）及不典型子宮內膜增生（EAH）使用藥物保守治療的患者，一旦確診應盡早放置LNGIUS，盡量在月經(jīng)末期放置，對于子宮內膜較厚者由于直接放置可能導致子宮內膜損傷而異常出血，可酌情考慮給予孕激素撤藥性出血后再放置LNGIUS或診刮（建議行診刮）的同時放置。并注意在放置LNGIUS后，每3-6個月進行1次子宮內膜活檢病理檢查評估應用效果。2020年05月01日17779
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