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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂是什么？01曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，有軟而小巧的 “T” 形支架，支架由聚乙烯材料制成，長(zhǎng)和寬均為32mm；縱臂上的圓柱體為儲(chǔ)藥庫(kù)，含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，其在子宮腔內(nèi)的釋放速率為20μg/d。為什么曼月樂可以避孕？02LNG是一種抗雌激素活性的孕激素。曼月樂通過(guò)在子宮局部釋放微量LNG達(dá)到避孕效果，主要機(jī)制包括：1）抑制子宮內(nèi)膜增生，抑制受精卵著床。子宮內(nèi)膜的高 LNG 濃度下調(diào)了子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體，使子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮強(qiáng)力的內(nèi)膜增生拮抗作用，使受精卵無(wú)法著床；2）阻止精子通過(guò)宮頸管。LNG 使宮頸粘液變稠，阻止精子通過(guò)宮頸管進(jìn)入子宮腔與卵子結(jié)合；3）防止受精。LNG 抑制精子在子宮和輸卵管內(nèi)的正常活動(dòng)，抑制精子和卵子的結(jié)合，防止了受精。在某些婦女中，排卵亦受到抑制。為什么曼月樂除了避孕還可以治??？03LNGIUS在全球獲批的適應(yīng)證包括避孕、月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)和雌激素補(bǔ)充治療過(guò)程中預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，在中國(guó)獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多。同時(shí)，已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病等。LNGIUS治療月經(jīng)過(guò)多和痛經(jīng)的機(jī)制為：LNGIUS使宮腔內(nèi)形成高濃度孕激素的環(huán)境，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯的抑制作用。使用LNGIUS期間，子宮內(nèi)膜至肌層的LNG濃度梯度> 100倍，子宮內(nèi)膜至血清中的濃度梯度>1000倍；也能觀察到子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化，如腺體萎縮、間質(zhì)腫脹蛻膜化、動(dòng)脈壁增厚等。通過(guò)宮腔內(nèi)高濃度的孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的強(qiáng)抑制作用，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，可明顯減少月經(jīng)出血量和出血天數(shù)，用于治療女性月經(jīng)過(guò)多或表現(xiàn)為異常子宮出血、子宮內(nèi)膜增生的疾病。同時(shí)，LNGIUS通過(guò)減少月經(jīng)出血量和前列腺素的合成，降低宮內(nèi)壓力、抑制子宮收縮，從而緩解痛經(jīng)，被用于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等有痛經(jīng)表現(xiàn)的婦科疾病的管理。2020年04月24日
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陳素貞副主任醫(yī)師 晉江市安海醫(yī)院 婦產(chǎn)科 提到孕激素，估計(jì)很多女性朋友會(huì)說(shuō)，這個(gè)我知道，是個(gè)保胎藥；然而，關(guān)于孕激素對(duì)異常子宮出血的治療，以及保護(hù)子宮內(nèi)膜以防發(fā)生惡變，很多女性并不清楚。首先，先了解一下女性最重要的激素，雌、孕激素，它們是卵巢分泌的兩個(gè)最主要的性激素，從一個(gè)女人的豆蔻年華到知天命年齡，如影隨形，甚至可以說(shuō)，相愛相殺的一對(duì)激素?！秱惗赜?guó)皇家學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)》指出：女性魅力的源泉是雌性激素，它使女性皮膚水嫩、身材曼妙；然而，持續(xù)高水平的雌激素會(huì)對(duì)子宮和乳腺產(chǎn)生病變，發(fā)生腫瘤，這時(shí)，就需要孕激素來(lái)保護(hù)子宮內(nèi)膜的安全了?？梢哉f(shuō)，有雌激素在，一定要有孕激素在（除非沒有子宮的）；孕激素只有卵巢有排卵才能產(chǎn)生，它在雌激素的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，協(xié)同子宮和乳腺的增長(zhǎng)發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件；是二者甜蜜相處的時(shí)刻；另一方面，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和修復(fù)，孕激素則限制子宮內(nèi)膜增生，使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，如果懷孕了，兩者你儂我儂，使內(nèi)膜松軟富有營(yíng)養(yǎng)有利于胚胎著床發(fā)育； 如沒懷孕，不久之后兩者水平急劇下降，同歸于盡，分泌期的子宮內(nèi)膜壞死脫落，月經(jīng)來(lái)潮。沒排卵就沒孕激素沒排卵就沒孕激素單一雌激素作用下，長(zhǎng)期增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜可發(fā)生不典型增生，甚至子宮內(nèi)膜癌。因?yàn)榍懊嫠f(shuō)的，雌激素使內(nèi)膜增長(zhǎng)，沒足夠（敲黑板，劃重點(diǎn)哦）的孕激素對(duì)抗就變成增殖，繼續(xù)進(jìn)展為增生（不伴有和伴有不典型的增生）乃至內(nèi)膜癌變。而孕激素是卵巢有排卵才產(chǎn)生的，因此：缺啥補(bǔ)啥，在卵巢恢復(fù)排卵前一直補(bǔ)而子宮內(nèi)膜息肉（子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，大部分與雌激素水平過(guò)高相關(guān)），尤其是多發(fā)性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高，強(qiáng)烈建議建立術(shù)后長(zhǎng)期管理的觀念。由于內(nèi)膜增生(EH)患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對(duì)于近期無(wú)生育要求的患者，建議孕激素（注射劑型：黃體酮針；口服劑型：地屈孕酮、安宮黃體酮、炔諾酮片或藥環(huán)：曼月樂環(huán)等）保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)。方法1、可采用后半周期孕激素:月經(jīng)第15天起，連用10-14天，3-6個(gè)月，內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%方法2、孕激素連續(xù)治療: 近年來(lái)更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮 10~15 mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。 方法3、置入LNG-IUS（曼月樂環(huán)）：報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)90-100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年，局部作用副反應(yīng)小?！?017年中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)推薦“治療過(guò)程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況。對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生癌前病變——不典型增生(AH)、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。2020年03月22日4012
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奚美麗主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜增厚如何治療會(huì)癌變嗎呢，這是兩個(gè)問題，首先內(nèi)膜增厚和癌變是不是劃等號(hào)的一般隨著年齡的增加，如果有肥胖呀，高血壓呀，糖尿病啊，這種發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率是增加的，呃呃呃，如果說(shuō)單純的一個(gè)內(nèi)膜增厚，又是個(gè)年輕的患者，我們可以嘗試先用孕激素撤退出血，讓內(nèi)膜變薄，我們?cè)偃?fù)查，看是不是宮腔有息肉啊啊，有什么粘膜下肌瘤啊，還是那個(gè)宮腔就已經(jīng)形太干凈啊，這樣的情況，如果說(shuō)激素治療以后仍然內(nèi)膜還是比較厚的，那我們可能要做一個(gè)小手術(shù)啊，叫診刮把宮腔里的內(nèi)膜刮出來(lái)，我們?nèi)ニ突?yàn)，這時(shí)候會(huì)有一個(gè)病理的結(jié)果，呃，根據(jù)結(jié)果來(lái)決定最終的一個(gè)診斷治療方法，如果大部分掛出來(lái)可能就是單純的增生啊，呃或者是呃，不規(guī)則的增生，然后再繼續(xù)四才會(huì)是癌變就是癌是相對(duì)比較。 好的呢，因?yàn)榻^經(jīng)后的女性呢，發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率是升高的，嗯，呃，嗯，一般是肥胖呀，高血壓，糖尿病，這些患者會(huì)多一些還有，如果絕經(jīng)后出現(xiàn)出血，這些都是一定要進(jìn)一步的進(jìn)行干預(yù)的呃，我們除叻分段診刮還可以做宮腔鏡，這個(gè)宮腔鏡呢，就是一個(gè)鏡子伸到子宮里面去，我們可以呃，看到宮腔的形態(tài)，還有不舒服的地方可以比較相對(duì)于診刮來(lái)說(shuō)更清楚地取到病理，結(jié)果病理依據(jù)呃。2020年03月07日1328
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顧超主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 婦科 還有一些呃，婦科病人呢，他們是屬于呃，子宮內(nèi)膜病變，甚至是子宮內(nèi)膜不典型，這樣癌前病變的病人，那么也因?yàn)橐咔楸坏⒄`了手術(shù)，他們?cè)撛趺崔k呢，那么這些病人呢，往往身邊已經(jīng)有醫(yī)生給開的黃體酮了，雖然是不同的黃體酮，比如說(shuō)達(dá)芙通呃，安宮黃體酮或者是甲地孕酮繼續(xù)吃就可以了，可以多吃一段時(shí)間甚至是子宮呃，不典型增生以及預(yù)約子宮切除術(shù)的病人都可以拿甲，經(jīng)孕酮多吃一段時(shí)間甚至多吃一個(gè)月是沒有關(guān)系的，因?yàn)橹雷訉m內(nèi)膜不典型增生從呃，它的增生到一個(gè)子宮內(nèi)膜癌是一個(gè)非常呃，長(zhǎng)期的一個(gè)癌變的過(guò)程阿，而且你現(xiàn)在有藥在控制，所以呃延期一個(gè)月手術(shù)問題不大，不用太焦慮。2020年02月12日1574
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 姐姐現(xiàn)在是這樣的，在圍絕經(jīng)期啥叫圍絕經(jīng)期我走向衰退了，但是你比我還年輕就是40歲以后，有的人就可走向滅絕門外人，未來(lái)來(lái)月經(jīng)不走這很正常，這是人的生理狀態(tài)，但一個(gè)人的內(nèi)膜厚月經(jīng)超過(guò)七天不干凈，不去看病，碰著他認(rèn)為我會(huì)自然好是對(duì)的，當(dāng)我發(fā)現(xiàn)了非月經(jīng)期出血，如果早去做診斷性刮宮，絕對(duì)到不了復(fù)雜性增生它的前一部叫血肉樣增生，在前一部叫單純?cè)錾鷱?fù)雜性增生是脫開軌道兩部復(fù)雜性增生，要往下走的往下走，叫不典型增生往下走，叫子宮內(nèi)膜癌，所以說(shuō)你錯(cuò)誤的在你當(dāng)年做了手術(shù)，半年前只是刮了宮你什么都不處理，那是錯(cuò)誤的錯(cuò)誤的一塌糊涂，所以說(shuō)當(dāng)時(shí)如果是復(fù)雜性增生，他雖然夠不上癌，但癌前的一步，那么我們當(dāng)時(shí)干嘛應(yīng)該不是戴曼月樂兒是我們通過(guò)打一種針，這種針干嘛一直你來(lái)月經(jīng)假，畢竟吧。2020年01月16日3207
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俞梅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體的增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率逐漸升高。本文將向患者朋友們介紹子宮內(nèi)膜增生治療中最需要了解的十件事，希望能對(duì)大家有所幫助。 一、子宮內(nèi)膜增生會(huì)癌變嗎？目前，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。其中只有后者被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。數(shù)據(jù)顯示，有約60%的子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，而不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生僅1%-3%會(huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。 二、子宮內(nèi)膜增生是什么引起的？子宮內(nèi)膜增生和體內(nèi)長(zhǎng)期雌激素刺激有關(guān)。主要有以下三個(gè)方面的病因。 1、月經(jīng)異常因素：高齡或已絕經(jīng)、不孕不育、初潮早或絕經(jīng)晚、無(wú)排卵、圍絕經(jīng)期和多囊卵巢綜合征。 2、醫(yī)源性因素：無(wú)孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬長(zhǎng)期治療患者。 3、合并癥：包括肥胖、糖尿病、高血壓病等。 三、子宮內(nèi)膜增生會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血，絕經(jīng)前女性出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或者月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等，都應(yīng)該警惕子宮內(nèi)膜增生的可能。部分患者可能沒有癥狀。 四、確診子宮內(nèi)膜增生需要做哪些檢查？患者朋友們?nèi)绻霈F(xiàn)以上癥狀，請(qǐng)一定到正規(guī)醫(yī)院就診，完善婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲等影像學(xué)檢查。不過(guò)，子宮內(nèi)膜增生的確診需要依賴診刮或?qū)m腔鏡下的定位活檢。 五、什么情況下需要做診刮或者宮腔鏡？對(duì)于有異常子宮出血的患者，這些情況需要做診刮或?qū)m腔鏡：年齡≥40歲；藥物治療無(wú)效；絕經(jīng)后陰道出血。不過(guò)，對(duì)于年齡＜40歲的患者，如果有子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該在醫(yī)生的建議下決定是否需要做診刮或者宮腔鏡，以除外子宮內(nèi)膜的病變。 六、子宮內(nèi)膜增生不治療行嗎？1、由于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變有很高的癌變率，因此所有的患者都需要治療。 2、對(duì)于不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生，其進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的幾率低，研究顯示，有75%至100%可以自行緩解。因此，沒有癥狀的不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生的患者可以考慮隨訪觀察。但是，如果有陰道不規(guī)則出血等癥狀，還是應(yīng)該在醫(yī)生的建議下選擇藥物治療，用藥期間需要每3-6個(gè)月做診刮或者宮腔鏡評(píng)估治療效果。 七、子宮內(nèi)膜增生什么情況下需要切除子宮？1、不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生或癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；不適合藥物治療或者完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 2、對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者，由于同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高，如果沒有生育要求，均建議切除子宮。 八、如果還沒生育，哪些子宮內(nèi)膜不典型增生可以保留子宮？子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者朋友，如果還有生育的意愿，年齡在45歲以下，并且沒有藥物治療的禁忌，能保證及時(shí)的復(fù)查和隨訪，可以考慮保留子宮，選擇藥物治療，也就是保留生育功能的治療。最常用的藥物是高效孕激素或左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)。 九、對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生，保留子宮會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？需要注意的是，子宮內(nèi)膜增生常與子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在，因此保留生育功能前需要充分的評(píng)估。大約有2%的患者合并超過(guò)I期的子宮內(nèi)膜癌、約4%的患者合并同時(shí)性的卵巢癌，約0.5%的患者治療期間因疾病進(jìn)展死亡。除此之外，藥物治療期間存在體重增加、肝腎功能損傷、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療期間需要定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，每3個(gè)月做診刮或?qū)m腔鏡評(píng)估治療效果，直到連續(xù)兩次結(jié)果正常。 十、保留生育功能的子宮內(nèi)膜不典型增生，什么情況下需要切除子宮？保留生育功能治療的不典型子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過(guò)程中進(jìn)展為癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；拒絕藥物治療或者隨訪；完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 小貼士最后，需要提醒各位患者朋友，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，避免長(zhǎng)期使用含有雌激素類的化妝品、營(yíng)養(yǎng)品或食品。定期安排健康體檢，肥胖的朋友要積極減重，如果有糖尿病、高血壓、脂肪肝等，需要積極的治療。 藥物治療期間務(wù)必按照醫(yī)生的要求及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查隨訪哦。2020年01月15日12456
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 2017-10-24 14:18 來(lái)源： 生殖醫(yī)學(xué)雜志 作者： 羅宏志 瀏覽量: 2011 摘要：子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變（>1:1）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)該病統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范。為了使國(guó)內(nèi)各級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治子宮內(nèi)膜增生患者，并與國(guó)際接軌，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以趨⒖紘?guó)外相關(guān)共識(shí)及指南后，并結(jié)合最新資料，編寫了“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生治療共識(shí)”，以達(dá)到規(guī)范診斷和治療子宮內(nèi)膜增生患者的目的。 一、子宮內(nèi)膜增生的分類 內(nèi)膜增生的分類在國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一。中國(guó)一直采用的是2003年修正版的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：（1）增生內(nèi)膜；（2）簡(jiǎn)單增生；（3）復(fù)雜增生；（4）不典型增生。由于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不典型增生者與無(wú)不典型增生者，兩者的治療、預(yù)后有著很大的差異，因此2014年WHO又對(duì)其分型方法進(jìn)行了修訂, 修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）。 另一分類方式是子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分類。EIN分類將內(nèi)膜增生分為：（1）良性：良性子宮內(nèi)膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變（EIN），對(duì)應(yīng)WHO 2014分類系統(tǒng)的AH；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）。 EH是指子宮內(nèi)膜腺體過(guò)度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性變化。EH進(jìn)展為分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%。 AH/EIN指過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏明確浸潤(rùn)的證據(jù)。平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時(shí)、或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍。 二、子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素 子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長(zhǎng)期無(wú)拮抗的雌激素刺激。因此其風(fēng)險(xiǎn)因素包括育齡期婦女長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來(lái)源于脂肪細(xì)胞的雌激素過(guò)多；長(zhǎng)期外源性雌激素?cái)z入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術(shù)后接受長(zhǎng)期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過(guò)早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。 三、內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn) 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長(zhǎng)或縮短、出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長(zhǎng)或經(jīng)量過(guò)多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。 2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 四、內(nèi)膜增生的診斷 B超及MRI對(duì)內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查。 內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，因此獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本的方法及準(zhǔn)確性極為重要：經(jīng)典獲取子宮內(nèi)膜的方法是診斷性刮宮；內(nèi)膜吸取活檢法通過(guò)樣本管取樣，與診斷刮宮相比可能漏取率過(guò)高，尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)；診斷性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本的準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純?cè)\斷性刮宮。 五、內(nèi)膜增生的治療 （一）EH的治療 EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)小于5%，通過(guò)觀察隨診，超過(guò)80%患者可以自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常。對(duì)存在長(zhǎng)期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者建議長(zhǎng)期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。 1. 藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過(guò)藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純?cè)屑に乜诜蚓植恐委煘槭走x。 （1）孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14 d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。孕激素后半周期治療的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%。 （2）孕激素連續(xù)治療：近年來(lái)更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮 10~15 mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。 （3）含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS的療效更好，有報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國(guó)外推薦為治療無(wú)不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。 2.藥物治療的隨訪：國(guó)內(nèi)外對(duì)EH合適的隨訪和活檢間隔時(shí)間尚無(wú)共識(shí)。大部分文獻(xiàn)采用治療3~6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）2016年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦至少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢。我們推薦治療過(guò)程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪；但對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生AH/EIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。EH會(huì)顯著影響患者的生育力，對(duì)于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。 3.手術(shù)治療：全子宮切除不是EH治療的首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在下列情況下可考慮選擇手術(shù)：（1）隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生；（3）EH治療12個(gè)月內(nèi)膜無(wú)逆轉(zhuǎn)；（4）持續(xù)的異常子宮出血；（5）不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術(shù)，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。 （二）AH/EIN的治療 治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。 1.無(wú)生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的幾率發(fā)展為子宮內(nèi)膜，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病的治療首選，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是否同時(shí)切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個(gè)體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。 2.有生育要求的患者：對(duì)于有生育要求的患者或不能耐受手術(shù)的患者選擇藥物治療, 孕激素是其主要治療方法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6~9個(gè)月，如果治療9~12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 （1）AH/EIN保留生育治療適應(yīng)證：①?gòu)?qiáng)烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無(wú)藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期病理檢查。 對(duì)于希望保留生育功能的女性，應(yīng)充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，活檢病理診斷為AH/EIN的患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%~45%。在進(jìn)行保守治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)癌和可能合并存在的卵巢癌，并簽署知情同意書。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。 （2）AH/EIN保留生育治療方法：采用藥物治療，首選大劑量孕激素治療?？梢赃x擇如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羥孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS對(duì)AH/EIN的逆轉(zhuǎn)率90%。 ④其他：目前還有其他方法治療AH/EIN的報(bào)道，如：宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160 mg六個(gè)月；對(duì)于存在胰島素抵抗或糖尿病的患者采用二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英35的治療方法，但目前報(bào)道的病例數(shù)較少。GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無(wú)效的患者，可單獨(dú)使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，用法為3.5~3.75 mg/4周，3~4個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，一般連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月。但資料報(bào)道治療停止后1.5~2年復(fù)發(fā)率為19%~25%，所以，其作用需更多臨床研究支持。 （3）藥物治療的隨訪：①評(píng)估療效：治療期間3個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)膜檢查，可以在用藥過(guò)程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評(píng)估療效，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性；對(duì)保留子宮、無(wú)癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰的婦女，建議每6~12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢；②去除風(fēng)險(xiǎn)因素: 治療期間應(yīng)積極去除導(dǎo)致內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等；③不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期大劑量孕激素的應(yīng)用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風(fēng)險(xiǎn)，要定期隨訪并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。 （4）生育調(diào)節(jié)：內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后（至少一次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰）要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對(duì)于近期無(wú)生育要求的患者，建議孕激素保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況，必要時(shí)內(nèi)膜活檢。完成生育的患者國(guó)外建議產(chǎn)后盡快手術(shù)切除子宮，國(guó)內(nèi)對(duì)此處理尚有爭(zhēng)議，建議長(zhǎng)期隨訪、觀察。 參與《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)》制定的專家：張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、曹冬焱(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、徐克惠(四川大學(xué)華西二院)、周堅(jiān)紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)，許蓬2019年12月26日3130
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