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建方方主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、什么是子宮內(nèi)膜？子宮內(nèi)膜增厚是多厚？子宮內(nèi)膜是子宮腔表面的一層組織，從形態(tài)學(xué)上可分為基底層和功能層。基底層靠近子宮肌層，不會(huì)受到卵巢激素周期性變化的影響，在月經(jīng)期不脫落，但在月經(jīng)后會(huì)再生并修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，重新形成子宮內(nèi)膜功能層。功能層受卵巢激素變化調(diào)節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落的變化。增殖期為月經(jīng)周期的第5~14日。與卵巢周期中的卵泡期相對(duì)應(yīng)，該期子宮內(nèi)膜厚度約3-5mm。分泌期為月經(jīng)周期第15~28日，與卵巢周期中的黃體期相對(duì)應(yīng)，此期子宮內(nèi)膜增厚至約10mm。月經(jīng)周期第1~4日，隨著卵巢雌孕激素的撤退，子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，促使組織缺血、變性、壞死，從基底層脫離，形成月經(jīng)。在月經(jīng)干凈后，子宮內(nèi)膜最薄，約1~2mm。絕經(jīng)期女性，子宮內(nèi)膜厚度正常情況下一般不超過(guò)5mm，當(dāng)B超檢查超過(guò)5mm時(shí)，可考慮子宮內(nèi)膜增厚。孕齡期子宮內(nèi)膜過(guò)厚多由于子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜增生癥引起，而子宮內(nèi)膜增生癥可分為單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生，其中不典型增生是子宮內(nèi)膜癌癌前病變。二、子宮內(nèi)膜增厚有什么癥狀？發(fā)生子宮內(nèi)膜病理性增厚時(shí)，部分患者可能無(wú)任何明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)：育齡期女性月經(jīng)失調(diào)或異常子宮出血；絕經(jīng)后女性發(fā)生陰道出血；同時(shí)也可能伴隨下腹部脹痛。總之，月經(jīng)失調(diào)是子宮內(nèi)膜病理性增厚的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，一般稱之為無(wú)排卵功血。生殖期無(wú)排卵功血患者除陰道流血以外，不育也可為其主要癥狀。子宮內(nèi)膜病理性增厚具有一定的癌變傾向，也被認(rèn)為是癌前病變。而絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。三、引起子宮內(nèi)膜增厚的原因有哪些？子宮內(nèi)膜增厚與雌激素有著密切的關(guān)系，其可能為生理性變化也可能為病理性變化，子宮內(nèi)膜生理性增厚，主要是在月經(jīng)周期過(guò)程中，子宮內(nèi)膜隨雌激素水平變化而發(fā)生周期增殖、分泌與脫落。進(jìn)入增殖期時(shí)，內(nèi)膜逐漸開(kāi)始增厚，分泌期時(shí)子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)到峰值。之后，子宮內(nèi)膜脫落，隨著經(jīng)血一起排出體外。當(dāng)前對(duì)于病理性的子宮內(nèi)膜增厚的機(jī)制尚未明確，一般可能與女性體內(nèi)雌激素水平異常升高、絕經(jīng)期女性接受雌激素替代治療等因素有關(guān)。雌激素過(guò)度分泌、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征、應(yīng)用外源性雌激素、不孕不育等，會(huì)導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素分泌不均衡，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素的影響，卻沒(méi)有周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜就會(huì)增厚。而如果長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的精神壓力狀態(tài)下，容易出現(xiàn)體內(nèi)雌激素分泌紊亂情況，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚。除此之外，患有卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等，子宮內(nèi)膜增厚的概率會(huì)大大增加。那么，引起子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素有哪些呢？從臨床上看，常見(jiàn)的引起子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素主要有：（1）初潮較早、絕經(jīng)過(guò)晚；（2）育齡期女性伴多囊卵巢綜合征；（3）肥胖、高血壓、糖尿?。唬?）有家族遺傳病史，尤其是家族中有婦科癌癥，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和卵巢癌的人群，發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)較大。四、子宮內(nèi)膜增厚有什么危害？1、月經(jīng)異常。約有15%-30%的子宮內(nèi)膜增生患者都會(huì)有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，還可出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)則陰道出血現(xiàn)象，當(dāng)病情較為嚴(yán)重出血量過(guò)大時(shí)，會(huì)對(duì)患者身體造成影響。2、影響懷孕。卵巢周期中產(chǎn)生卵子以及分泌雌孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的血運(yùn)增強(qiáng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚和增生，有可能影響到女性的懷孕。3、內(nèi)分泌紊亂，影響外觀。子宮內(nèi)膜的增厚與激素水平有關(guān)，主要是由于內(nèi)分泌失調(diào)所導(dǎo)致，容易導(dǎo)致女性臉上長(zhǎng)斑和皮膚暗黃。五、子宮內(nèi)膜增厚，會(huì)不會(huì)得癌癥？很多女性朋友在知曉自己子宮內(nèi)膜增厚時(shí)，都會(huì)擔(dān)憂是不是癌前病變，會(huì)不會(huì)得癌癥。根據(jù)子宮內(nèi)膜增厚判斷是否會(huì)得癌癥，觀察月經(jīng)有無(wú)異常是關(guān)鍵。如果檢查出子宮內(nèi)膜增厚，但未出現(xiàn)不正常的陰道流血、不孕等癥狀，就無(wú)需過(guò)于擔(dān)心。一般可在下次月經(jīng)第5、6天左右再做一次B超，以確定子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)增厚。如果復(fù)查內(nèi)膜厚度正常，即表示生理性的增厚，也就是與月經(jīng)周期有關(guān)，不存在病理性問(wèn)題。但復(fù)查顯示持續(xù)增厚，或平時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)、淋漓不凈、非經(jīng)期出血等癥狀，可考慮與內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌等病變有關(guān)。這時(shí)，建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查，可通過(guò)宮腔鏡檢查和活檢病理檢查，將子宮內(nèi)膜細(xì)胞取出來(lái)做病理檢查，檢查子宮內(nèi)膜是否存在息肉、增生，依據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。但如果為病理性子宮內(nèi)膜增厚也不用太擔(dān)心，病理性子宮內(nèi)膜增厚中，內(nèi)膜癌只是占很小一部分。在發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌前，內(nèi)膜會(huì)有較長(zhǎng)的一段時(shí)間處于“子宮內(nèi)膜增生癥”的狀態(tài)，包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生和不典型增生，也就是治療和干預(yù)的最佳機(jī)會(huì)。但如果是絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚時(shí)，需要尤其注意。一般情況下，絕經(jīng)后的女性因體內(nèi)雌激素缺乏，子宮內(nèi)膜會(huì)變薄，一般不會(huì)超過(guò)5mm。如果絕經(jīng)后因更年期癥狀等問(wèn)題進(jìn)行激素治療，子宮內(nèi)膜會(huì)增厚，月經(jīng)也可能會(huì)來(lái)。如果在沒(méi)有進(jìn)行激素治療的情況下，子宮內(nèi)膜的厚度卻超過(guò)5mm，尤其是有絕經(jīng)后陰道流血、排液癥狀，就一定要引起警惕。不管有沒(méi)有癥狀最好進(jìn)一步進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡檢查，以排查子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)惡性病變。六、如何治療子宮內(nèi)膜增厚？子宮內(nèi)膜增厚的治療主要針對(duì)病理性，根據(jù)患者具體的病情和患者意愿，可選用孕激素進(jìn)行治療，如黃體酮，一般，治療3~6個(gè)月，超八成的患者都可以恢復(fù)正常。如確診為癌前病變，治療需要考慮患者有無(wú)生育要求。無(wú)生育要求時(shí)，一般首選全子宮切除術(shù)。對(duì)有生育要求的患者，一般首選大劑量孕激素治療，如療程結(jié)束病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)發(fā)生癌變病灶時(shí)，需要切除子宮和雙側(cè)附件，甚至盆腹腔淋巴結(jié)。診斷為子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，如沒(méi)有明顯癥狀的絕經(jīng)患者，可觀察等待同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)。對(duì)于有強(qiáng)烈治療意愿的患者，可實(shí)施刮宮術(shù)治療。七、如何預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚、惡變？1、保持月經(jīng)規(guī)律。對(duì)于一些青春期、更年期月經(jīng)失調(diào)的女性，以及育齡期多囊卵巢綜合征患者，可采取人工方法保持月經(jīng)周期規(guī)律。模擬正常月經(jīng)周期的激素水平給予雌激素和孕激素，或單純給予孕激素后半周期，使子宮內(nèi)膜按時(shí)脫落。2、減肥。肥胖女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)、控制飲食等方式減肥，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚和惡變。3、控制血糖。糖尿病、高血壓與肥胖都是引起子宮內(nèi)膜增厚和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，通過(guò)減肥、控制血糖和血壓，有助于預(yù)防子宮內(nèi)膜增生與惡變。4、補(bǔ)充孕激素。孕激素可以對(duì)抗雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，保護(hù)子宮內(nèi)膜，還可以使增生的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。子宮內(nèi)膜的厚度是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，正常情況下，它會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生分為增殖期、分泌期和月經(jīng)期，不同的階段，子宮內(nèi)膜的厚度也會(huì)不同。因此，在檢查出子宮內(nèi)膜增生時(shí)先不要過(guò)度恐慌，首先應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，確定是生理性還是病理性的增厚，生理性增厚無(wú)法治療，病理性增厚可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)癥治療。2024年11月07日
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 子宮內(nèi)膜薄怎么辦？這也是我們一個(gè)呃經(jīng)翅碰到的一個(gè)問(wèn)題，可能有這么幾個(gè)原因，一個(gè)可能子宮內(nèi)膜本身它有病變啊，導(dǎo)致一個(gè)子宮內(nèi)膜的變薄啊，或者是粘連，也可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜骨薄，那么還有一個(gè)原因呢，可能就是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受到一些破壞，比如說(shuō)一些宮腔操作，子宮流產(chǎn)，輕宮等等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破壞，那么導(dǎo)子宮內(nèi)膜的變薄，生殖角度來(lái)講，子宮內(nèi)膜多厚合適，一般我們大概是考慮是在7mm以上就可以，但如果子宮內(nèi)膜薄怎么辦？一個(gè)就是用那個(gè)藥物，雌激素是讓子宮內(nèi)膜增厚的，要想讓子宮內(nèi)膜增厚，那一方面增加雌激素，其實(shí)周期的時(shí)候，一個(gè)我們可以用人工周期，也就是人為的給你補(bǔ)充雌激素，讓你的內(nèi)膜能夠增厚，還有一個(gè)呢，就是說(shuō)希望內(nèi)源性的雌激素增加，所謂內(nèi)源性雌激素增加呢，當(dāng)然一個(gè)是靠你自己的這個(gè)卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育長(zhǎng)大顆粒細(xì)胞，然后分泌雌激素，那使內(nèi)膜長(zhǎng)，那么如果說(shuō)有的人卵泡發(fā)育不好，一個(gè)我們可以用人工周期讓它長(zhǎng)內(nèi)膜，也有時(shí)候用促排卵藥口服的一些。 排卵藥或者注射的一些促排卵藥，這樣卵泡長(zhǎng)得更好一些，那么子宮內(nèi)膜也許能長(zhǎng)得更好一些，用促排卵藥促排過(guò)程之中，子宮內(nèi)膜能夠相對(duì)厚一些，子宮內(nèi)膜再去移植胚胎，這樣也可能會(huì)提高一些妊娠率2024年10月23日88
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 孫阿姨和劉阿姨是同住一個(gè)小區(qū)的老鄰居了，這天，孫阿姨突然出現(xiàn)了大量的陰道出血，出血量比月經(jīng)量還要大得多，劉阿姨趕緊陪著孫阿姨來(lái)到紅房子醫(yī)院婦科門(mén)診。經(jīng)過(guò)門(mén)診醫(yī)生詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)劉阿姨月經(jīng)不規(guī)律已經(jīng)1年多了，期間也會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律的出血。因?yàn)槌鲅坎欢啵瑢O阿姨以為自己只是快絕經(jīng)了，所以并沒(méi)有在意。而當(dāng)天B超提示孫阿姨子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到14mm，并且提示“局部回聲不均”。在排除了懷孕、宮頸病變之后，門(mén)診醫(yī)生建議孫阿姨盡快行診斷行刮宮。???一聽(tīng)“刮宮”，這不得了！不就跟流產(chǎn)刮宮一樣么？孫阿姨堅(jiān)決拒絕，經(jīng)過(guò)門(mén)診醫(yī)生一番科普及病情解釋之后，孫阿姨總算進(jìn)行了診刮手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天陰道出血就基本沒(méi)有了，術(shù)后病理顯示：子宮內(nèi)膜非典型增生。結(jié)合孫阿姨已經(jīng)50歲了，因此后續(xù)盡快進(jìn)行婦科手術(shù)，切除子宮。???劉阿姨得知后，趕緊去醫(yī)院進(jìn)行了婦科檢查，一看B超，不得了！內(nèi)膜居然也已經(jīng)14mm了，劉阿姨趕緊要求醫(yī)生也給她安排一個(gè)“刮宮”，可這時(shí)候，醫(yī)生卻拒絕了！并且告訴她，等下一次月經(jīng)來(lái)潮開(kāi)始的第5-7天，月經(jīng)干凈或基本干凈的時(shí)候再來(lái)復(fù)查一下B超就可以了。這可愁壞了劉阿姨，覺(jué)得醫(yī)生不夠重視，這也都14mm了，為什么不能盡快安排手術(shù)呢？???都是14mm的內(nèi)膜，為什么醫(yī)生的處理不一樣呢？孫阿姨為什么要接受“診刮手術(shù)”呢？有其他可以替代的治療方式么？???想要了解這些，我們就要先知道子宮內(nèi)膜的周期性變化。子宮內(nèi)膜的厚度并不是一直不變的。從青春期開(kāi)始，子宮內(nèi)膜就會(huì)在體內(nèi)激素的調(diào)節(jié)下，周期性地增生（增厚）、脫落（變薄）……周而復(fù)始，直至絕經(jīng)。子宮內(nèi)膜的厚度一般是通過(guò)B超來(lái)測(cè)量的。一般來(lái)說(shuō)，在月經(jīng)的第5-7天，子宮內(nèi)膜脫落完全，內(nèi)膜厚度在4-6mm左右，且回聲均勻；到了排卵期前后，厚度可以達(dá)到8-10mm；而到下次月經(jīng)快來(lái)之前，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到高峰，可以超過(guò)10mm，甚至達(dá)到20mm。而絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜，一般不會(huì)超過(guò)5mm，并且回聲均勻。?????所以，對(duì)于平時(shí)月經(jīng)規(guī)律的劉阿姨來(lái)說(shuō)，非月經(jīng)第5-7天檢測(cè)出的“內(nèi)膜增厚”，并非是真正的內(nèi)膜增厚，需要在下次月經(jīng)來(lái)潮的第5-7天復(fù)查一下，如果厚度正常，是不需要進(jìn)行“刮宮”的。因此，對(duì)于1）子宮內(nèi)膜異常增厚，2）雖然子宮內(nèi)膜厚度正常，但B超反復(fù)提示“子宮內(nèi)膜回聲欠/不均”3）B超提示“宮腔占位”這三種情況，我們都建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，包括：子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?、子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生、子宮非典型增生甚至是子宮內(nèi)膜癌等等，則需要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療甚至是手術(shù)治療了。?可是，如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，或子宮內(nèi)膜回聲欠均，一定要像孫阿姨那樣，接受診刮么？其實(shí)，除了診刮手術(shù)，還有一項(xiàng)更加溫柔的手術(shù)方式：子宮內(nèi)膜吸取活檢。子宮內(nèi)膜吸取活檢就是通過(guò)一個(gè)可以產(chǎn)生負(fù)壓的吸取管，從子宮腔內(nèi)吸取出子宮內(nèi)膜送病理檢查。大量資料顯示，子宮內(nèi)膜吸取活檢的陽(yáng)性率達(dá)90-98%，且手術(shù)操作方便、快捷，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間只需要10-20秒，尤其是有些患者放置了宮內(nèi)避孕環(huán)，可以在不需要取環(huán)的情況下，進(jìn)行吸取活檢手術(shù)。對(duì)于以下人群，子宮內(nèi)膜吸取活檢是非常適合的：1、高度懷疑內(nèi)膜惡性病變?nèi)绻ㄟ^(guò)影像學(xué)檢查（B超、核磁共振）高度懷疑惡性病變，或者該患者有明確的家族史，甚至已確診為L(zhǎng)ynch綜合征（遺傳性肥西柔性結(jié)腸癌）的患者，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的內(nèi)膜吸取活檢術(shù)，取得病理結(jié)果，如明確為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，可以直接進(jìn)入婦科手術(shù)環(huán)節(jié)。2、尚不能確定是否為內(nèi)膜惡性疾病的患者盡管不能術(shù)前初步診斷，但可以通過(guò)小小的內(nèi)膜吸取活檢術(shù)，取得病理證據(jù)。因?qū)m腔鏡手術(shù)仍有促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的爭(zhēng)議，所以，如果病理結(jié)果是良性病變，就可以放心的進(jìn)行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)啦。3、內(nèi)膜病變保育治療患者完全緩解后的內(nèi)膜隨訪該類患者需要定期的、規(guī)律的復(fù)查內(nèi)膜情況，子宮內(nèi)膜吸取活檢的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)痛苦明顯減少、費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單方便，并且多數(shù)情況下不需要反復(fù)擴(kuò)宮頸，減少日后孕期宮頸機(jī)能不全發(fā)生的概率。?但是吸取活檢也是有不適宜的人群的，比如：1、陰道大量出血?就像孫阿姨一樣，陰道出血量多的情況下，會(huì)導(dǎo)致吸取不到足夠量的內(nèi)膜，而診刮手術(shù)不僅能取出足夠的內(nèi)膜送病理檢查，還可以及時(shí)止血。2、宮腔占位?結(jié)合病史及檢查，考慮病理良性可能性更大的情況。尤其是對(duì)于年輕、沒(méi)有其他高危因素又有生育要求的患者，可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)，在可視化手術(shù)操作下定位取出病灶，并且可以看清整個(gè)宮腔情況，以及雙側(cè)輸卵管是否暢通。但是，對(duì)于高度懷疑惡性的患者，考慮到有潛在促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦。?總之，內(nèi)膜增厚不是都需要進(jìn)行診刮手術(shù)哦，如果需要進(jìn)行內(nèi)膜病理檢查，也可以選擇更溫柔的內(nèi)膜吸取活檢哦。大家不要“談刮色變”，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適的手術(shù)方式吧。2023年07月06日1925
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(12)：1195-1200DOI：10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì).絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)（2022年版）［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(12)：1195-1200.作者：中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81872123）通訊作者：馬曉欣，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004，電子信箱：maxx@sj-hospital.org；郁琦，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730，電子信箱：yuqimd@163.com執(zhí)筆專家：馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郁琦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；向陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張國(guó)楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；俞梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）參與共識(shí)討論專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳蕾（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心）；陳蓉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；程文?。暇┐髮W(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；顧佳暉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郭藝紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；黃艷紅（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院）；李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；劉崇東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）；馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；石玉華（廣東省人民醫(yī)院）；孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；吳潔（江蘇省婦幼保健院）；向陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；許孝鳳（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；俞梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；郁琦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；張國(guó)楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張學(xué)紅（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；甄璟然（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期是子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)時(shí)期，在此時(shí)期如對(duì)子宮內(nèi)膜增生實(shí)施不規(guī)范的治療與管理，則有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜增生作為可能伴隨女性終身的慢性疾病，長(zhǎng)期管理對(duì)于降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防惡變、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。為規(guī)范診療，我國(guó)已發(fā)布“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”及“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生管理指南”，但尚缺乏絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期管理的共識(shí)或指南。因此，為幫助我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者更好地為該人群提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理方案，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)組織有關(guān)專家制定了本共識(shí)。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。1背景子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病，包括腺體結(jié)構(gòu)的改變（大小和形態(tài)）及腺體/間質(zhì)比＞1∶1，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多［1］。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH），指子宮內(nèi)膜腺體過(guò)度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性增生。（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrialatypicalhyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrialintraepithelialneoplasia，EIN），是指過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性。需要指出的是，在以往的子宮內(nèi)膜組織學(xué)名詞中，存在“增生期子宮內(nèi)膜”這樣的名稱，至今仍在很多醫(yī)院中沿用，由于易與“子宮內(nèi)膜增生”相混淆，應(yīng)改為正確的名詞，即“增殖期子宮內(nèi)膜”。絕經(jīng)過(guò)渡期一般指相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化≥7d，且10個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)2次，直至最后1次月經(jīng)；圍絕經(jīng)期則是起點(diǎn)與絕經(jīng)過(guò)渡期相同，終點(diǎn)到最后1次月經(jīng)之后1年。但這兩個(gè)概念只能回顧性區(qū)分，臨床上不需過(guò)分強(qiáng)調(diào)，這一階段包括了從接近絕經(jīng)到出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)變化和卵巢功能衰退等其他臨床表現(xiàn)［3］。絕經(jīng)后期是指最后1次月經(jīng)之后一直到生命終止。有研究顯示，子宮內(nèi)膜增生約50%發(fā)生在絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期［4］。在無(wú)癥狀的絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期婦女中，EH的發(fā)生率約為5%，AH的發(fā)生率約為1%［5］。在有異常出血的絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期婦女中，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率可高達(dá)10%［6］。因此，關(guān)注絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期異常子宮出血、及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生是預(yù)防疾病進(jìn)展、患者長(zhǎng)期獲益的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜增生常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括月經(jīng)及生育因素（月經(jīng)初潮過(guò)早、絕經(jīng)晚、長(zhǎng)期無(wú)排卵、多囊卵巢綜合征、未育或不孕等）、醫(yī)源性因素（如無(wú)拮抗的外源性雌激素治療或應(yīng)用他莫昔芬）、內(nèi)科合并癥（如肥胖、糖尿病、高血壓）、遺傳因素（如Lynch綜合征）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤）［1，7-8］。不同類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，其中AH/EIN是癌前病變，而EH并不屬于癌前病變。絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期女性子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗的雌激素狀態(tài)，會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)：EH長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加3~4倍，暴露超過(guò)10年則增加10倍以上；而AH/EIN長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍［2，9］。EH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%［9］，自然轉(zhuǎn)歸率為75%~100%，而AH/EIN進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%~33%［9］。因此，對(duì)于兩種不同的子宮內(nèi)膜增生，處理的方法和原則有所不同。2絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)及診斷異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變以及經(jīng)間期出血；絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或僅超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期具有子宮內(nèi)膜增生高危因素的女性，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，識(shí)別和監(jiān)測(cè)可能存在的危險(xiǎn)因素，定期篩查并采取措施，降低有害暴露的水平，增加抵抗疾病的能力。積極治療代謝性疾病，教育患者了解肥胖與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者減重，可通過(guò)調(diào)整生活方式（如體力活動(dòng)增加、減少久坐等）以及應(yīng)用藥物（如二甲雙胍等）方式，有效控制體重，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生或至少推遲其發(fā)生。經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound，TVS）是評(píng)估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學(xué)方法（推薦級(jí)別：2A類）。超聲發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［10-11］。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）有助于鑒別浸潤(rùn)性癌，具有評(píng)估子宮內(nèi)膜增生和其他子宮內(nèi)膜病變的潛力［12］?？梢勺訉m內(nèi)膜病變都應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷，可通過(guò)宮腔鏡下定位活檢（推薦級(jí)別：2A類）或診斷性刮宮（推薦級(jí)別：2A類）行組織病理學(xué)檢查。因診斷性刮宮的定位不夠準(zhǔn)確，故推薦首選宮腔鏡下定位活檢，可通過(guò)控制膨?qū)m壓力在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下來(lái)避免宮腔鏡膨?qū)m造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散［13］。3絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的長(zhǎng)期管理3.1絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的藥物治療3.1.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的藥物治療EH患者進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)低于5%［14］，藥物治療是首選的治療方式，約89%~96%的EH患者可以通過(guò)藥物治療逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜［15］。首選孕激素治療，包括口服孕激素和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。對(duì)于圍絕經(jīng)期無(wú)生育要求患者，首選使用LNG-IUS治療及長(zhǎng)期管理（推薦級(jí)別：2A類）。絕經(jīng)過(guò)渡期EH患者中應(yīng)用LNG-IUS比其他年齡組的患者獲益更多，且僅作用于子宮局部，全身副反應(yīng)少，推薦為治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的首選方案；對(duì)于仍希望保留生育能力的患者，也推薦將LNG-IUS作為一線治療方案［7，16］。一項(xiàng)研究表明，絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜不伴不典型增生患者經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，使用醋酸炔諾酮組（n=61）的逆轉(zhuǎn)率僅為55.7%，而LNG-IUS組（n=59）的逆轉(zhuǎn)率為88.1%，明顯高于醋酸炔諾酮組［17］?？诜屑に匕ㄟB續(xù)治療和月經(jīng)后半周期治療，這兩種方案治療EH的完全緩解率相似［18-19］。連續(xù)治療為每天服用藥物；周期治療是指從月經(jīng)周期第11~16天開(kāi)始用藥，每個(gè)周期用藥時(shí)長(zhǎng)為12~14d。連續(xù)治療和周期治療的每日藥物劑量及治療周期數(shù)相同。具體方案包括：醋酸甲羥孕酮10~20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮20mg/d；炔諾酮15mg/d［9］。3.1.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的藥物治療由于25%~33%的AH/EIN患者有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)［9］，故絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜不典型增生的患者，推薦行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）［20］。對(duì)于有強(qiáng)烈生育需求并已咨詢生殖及遺傳學(xué)專家排除了其他不孕因素、年齡小于45歲或醫(yī)學(xué)上不適宜手術(shù)的患者，可以考慮保留子宮（推薦級(jí)別：2B類）。但需充分告知風(fēng)險(xiǎn)：包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（60%）、高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）和死亡（0.5%）的風(fēng)險(xiǎn)［21］。由于AH/EIN的惡變率較高，故在手術(shù)或藥物治療前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估以及血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）的檢測(cè)，排除是否有癌變、癌的肌層浸潤(rùn)和子宮外已有的轉(zhuǎn)移。對(duì)于一般條件較差而暫不適合手術(shù)者，藥物治療的目標(biāo)是穩(wěn)定疾病和預(yù)防癌癥。保守治療的選擇包括高效孕激素（口服或局部用藥）、芳香化酶抑制劑或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasinghormoneagonists，GnRH-a）。即使在沒(méi)有代謝綜合征的情況下，二甲雙胍也可以協(xié)同增加治療效果（推薦級(jí)別：2B類）［21］。推薦使用LNG-IUS作為一線治療，口服高效孕激素作為次佳選擇。與口服孕激素相比，LNG-IUS治療完全緩解率更高，復(fù)發(fā)率更低（推薦級(jí)別：2A類）［21-25］。對(duì)于宮腔較大或單獨(dú)使用LNG-IUS無(wú)法達(dá)到理想治療效果的患者，建議全身治療，如口服高效孕激素或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療［26-27］。GnRH-a也可單獨(dú)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜不典型增生，或聯(lián)合LNG-IUS或芳香化酶抑制劑使用，尤其適用于使用高效孕激素有相對(duì)禁忌的患者，如肥胖和代謝綜合征者［28］。藥物治療過(guò)程中需要定期隨訪，進(jìn)行查體并監(jiān)測(cè)影像學(xué)和生化指標(biāo)的變化。長(zhǎng)期口服孕激素有可能導(dǎo)致體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道流血、肝腎功能受損、皮膚改變、卵巢囊腫及血栓的風(fēng)險(xiǎn)［29］。治療期間應(yīng)考慮實(shí)施生活方式干預(yù)及藥物治療，積極去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等［28］。因有疾病復(fù)發(fā)和生育能力低下的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有生育需求的AH/EIN患者，建議盡早就診生殖內(nèi)分泌科［21］。有研究比較了接受子宮切除術(shù)和為保留生育能力而延遲子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)二者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［30］。治療不孕癥也不增加AH/EIN的復(fù)發(fā)率［31］。原則上，AH/EIN復(fù)發(fā)后可再次進(jìn)行藥物保守治療［32］，但鑒于疾病高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)生育要求或已完成生育者，推薦切除子宮（推薦級(jí)別：2B類）［15，21］。3.2絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的手術(shù)治療3.2.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的手術(shù)治療對(duì)藥物治療有禁忌或不耐受、隨訪不便、依從性較差、治療后仍有持續(xù)異常子宮出血、完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)或子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)較高者，如連續(xù)藥物保守治療超過(guò)12個(gè)月未達(dá)完全緩解，或治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展，建議行全子宮切除術(shù)［30-31］。不推薦行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，因其難以達(dá)到完全和持久的子宮內(nèi)膜毀損，且可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)展，延誤治療［9］。子宮切除時(shí)建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，可以降低卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌的發(fā)生率［33］。是否切除卵巢需根據(jù)患者意愿、年齡和病情共同決定。原則上，絕經(jīng)前患者應(yīng)該考慮保留卵巢，絕經(jīng)后患者不建議保留卵巢［15］。3.2.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的手術(shù)治療AH/EIN發(fā)展為惡性腫瘤或并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，觀察性研究表明，在子宮內(nèi)膜不典型增生的子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中，高達(dá)60%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了潛在的癌變［34-39］，所以通常建議絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者除全子宮切除術(shù)外同時(shí)接受BSO［40］。但對(duì)于較年輕的絕經(jīng)過(guò)渡期患者應(yīng)充分討論卵巢切除的利弊，針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，亦可保留卵巢，行全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）［9，15］。為避免惡性腫瘤可能及病灶擴(kuò)散，應(yīng)避免行次全子宮切除術(shù)及子宮分碎術(shù)。術(shù)前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍（詳見(jiàn)“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”）。超聲提示子宮內(nèi)膜血流信號(hào)較豐富或術(shù)前提示“AH/EIN不除外惡變”時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中可進(jìn)行冰凍病理檢查［41］，但要考慮到冰凍病理的不確定性。4絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的隨訪管理4.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的隨訪管理口服孕激素治療應(yīng)至少3~6個(gè)月，LNG-IUS則可長(zhǎng)期使用、定期更換。治療期間建議每6個(gè)月行超聲和子宮內(nèi)膜病理檢查以評(píng)估治療效果［42］。建議在停止治療后至少持續(xù)2年定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣［43］，鑒于發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，臨床隨訪的最佳時(shí)間尚不確定，現(xiàn)有的觀察性研究支持每6個(gè)月和至少2次子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)陰性以確認(rèn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常［43-44］。如藥物治療6個(gè)月子宮內(nèi)膜仍未實(shí)現(xiàn)完全緩解，可根據(jù)個(gè)體情況決定是否繼續(xù)當(dāng)前治療［33］。治療達(dá)12個(gè)月及以上，子宮內(nèi)膜增生仍無(wú)逆轉(zhuǎn)或病變有進(jìn)展者，按不典型增生管理流程進(jìn)行管理，改變治療方式［15］。研究證明，接受孕激素治療的患者和體重指數(shù)（BMI）≥35的患者復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)延長(zhǎng)這些患者的隨訪管理時(shí)間［44-45］，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢陰性后，仍應(yīng)考慮長(zhǎng)期隨訪，每年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢。需注意，影像學(xué)結(jié)果不能代替病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)2次及以上陰性且無(wú)復(fù)發(fā)高危因素者，每6~12個(gè)月1次TVS檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜活檢2次及以上陰性，但合并有復(fù)發(fā)高危因素者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，優(yōu)先建議放置LNG-IUS，之后仍然每6~12個(gè)月1次TVS檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜［9，15］。隨訪和監(jiān)測(cè)過(guò)程中如出現(xiàn)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）或子宮腔異常回聲，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查，以排除疾病復(fù)發(fā)可能［15］。EH治療完全緩解后應(yīng)予長(zhǎng)期隨訪，建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評(píng)估、體格檢查和超聲檢查等，必要時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織病理評(píng)估。但隨訪時(shí)間應(yīng)因人而異，要考慮到癌癥基線風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、異常出血的存在和治療因素，如反應(yīng)、耐受性和依從性，以及患者的意愿。同時(shí)應(yīng)予以長(zhǎng)期有效的措施以預(yù)防復(fù)發(fā)［20］，教育患者調(diào)整生活方式以去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理的范圍，亦可考慮放置LNG-IUS長(zhǎng)期保護(hù)子宮內(nèi)膜。4.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的隨訪管理對(duì)于手術(shù)治療的患者，術(shù)后建議每年進(jìn)行婦科檢查。對(duì)于保留卵巢的患者，建議每年行TVS檢查和CA125水平檢測(cè)［9］。對(duì)于選擇藥物治療的患者，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，推薦宮腔鏡檢查同時(shí)行子宮內(nèi)膜定位活檢［3］，直至獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，視為完全緩解（completeremission，CR）或治愈（推薦級(jí)別：2A類），可轉(zhuǎn)入促生育治療，同時(shí)參照子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的方案進(jìn)行長(zhǎng)期管理［15］。治療時(shí)間越長(zhǎng)，完全緩解率越高?；颊咄Ｖ怪委熀蟮?年內(nèi)是疾病復(fù)發(fā)的高峰期，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次隨診，持續(xù)2年，之后每年1次，直到去除危險(xiǎn)因素或行聯(lián)合BSO的全子宮切除術(shù)［44-45］。隨訪期間可同時(shí)行TVS、MRI等以排除疾病是否進(jìn)展。如藥物治療12個(gè)月后增生未能消退、治療或隨訪期間出現(xiàn)病情進(jìn)展、在完成孕激素治療后復(fù)發(fā)、治療過(guò)程中依然出現(xiàn)異常子宮出血、或拒絕子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)或藥物治療者，建議行手術(shù)治療。5絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的管理5.1絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生的原因復(fù)雜，目前尚不完全明了，其中肥胖女性周圍脂肪組織合成雌激素增加進(jìn)而刺激子宮內(nèi)膜可能是主要原因，且隨著年齡增大，雌激素受體陰性的女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也會(huì)逐漸增加，其原因尚不明確［46］。絕經(jīng)后女性陰道流血與子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，約90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道流血癥狀。但絕經(jīng)后陰道流血需要排除老年性陰道炎、卵巢功能性腫瘤等原因造成的出血，進(jìn)行婦科檢查可以明確出血是否來(lái)自宮腔。此外，在絕經(jīng)早期，可見(jiàn)偶發(fā)卵泡生長(zhǎng)甚至排卵，伴雌激素水平一過(guò)性上升，不同于肥胖患者的長(zhǎng)期低強(qiáng)度雌激素水平，應(yīng)注意有無(wú)雌激素水平一過(guò)性升高的伴隨跡象（如一過(guò)性絕經(jīng)相關(guān)癥狀的消失和一過(guò)性乳房脹痛等），此時(shí)行TVS檢查可見(jiàn)卵巢有卵泡或黃體，雌激素水平也有一過(guò)性升高，出血結(jié)束后子宮內(nèi)膜厚度可迅速恢復(fù)正常。對(duì)于正在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療（menopausalhormonetherapy，MHT）且伴有非預(yù)期陰道流血的患者的處理，詳見(jiàn)“中國(guó)絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南”［46］。5.2絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的治療絕經(jīng)后陰道流血的患者如果子宮內(nèi)膜較厚，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查并取活檢，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步治療。絕經(jīng)后患者由于合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，恢復(fù)較慢［47］，故對(duì)于EH患者可以選擇藥物治療。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療絕經(jīng)后患者有效率高達(dá)90.4%，推薦使用LNG-IUS作為長(zhǎng)期管理方案［47］。有以下情況者建議手術(shù)治療：（1）隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療者。（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生患者。（3）治療12個(gè)月子宮內(nèi)膜無(wú)逆轉(zhuǎn)者。（4）持續(xù)的異常子宮出血者。（5）不能定期隨訪或治療依從性差者。推薦手術(shù)方法為全子宮切除術(shù)，可同時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管和卵巢［14，17］。對(duì)于絕經(jīng)后AH/EIN患者，首選治療方案為全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)［17］，同時(shí)術(shù)前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍。不能耐受手術(shù)的患者可選擇藥物治療，治療方法參考圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。研究顯示，規(guī)范的絕經(jīng)激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜厚度及患癌風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著影響，但使用他莫昔芬的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，使用替勃龍的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜萎縮會(huì)延緩。因此，對(duì)使用激素及激素類似物的患者決定是否活檢的子宮內(nèi)膜厚度界值應(yīng)適當(dāng)放寬［18］。5.3絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的隨訪對(duì)于未進(jìn)行MHT，絕經(jīng)后陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生病史的婦女，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)［33，48］。絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的婦女，在明確出血來(lái)自宮腔，初步檢查除外偶發(fā)排卵的可能性之后，即應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜采樣篩查，即使子宮內(nèi)膜病理正常，也應(yīng)隨訪［15，49］。對(duì)子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，尤其是年齡大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)者，即使病理結(jié)果無(wú)癌前病變及癌變，也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查［47］。手術(shù)治療后的患者應(yīng)每6~12個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查和TVS檢查。超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度可以提示子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)大樣本研究顯示，陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為7.3%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，則癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為0.07%。而在沒(méi)有陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞11mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為6.7%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)僅為0.002%［49］。6絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的患者教育絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，同時(shí)存在患者認(rèn)知度低，導(dǎo)致診斷治療延后的問(wèn)題。因此，需要進(jìn)行個(gè)體化、長(zhǎng)期的心理和生理全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療［50］。子宮內(nèi)膜增生的管理目前缺乏長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，患者教育對(duì)于提高藥物使用依從性和提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率均非常重要（推薦級(jí)別：2B類），長(zhǎng)期隨訪有利于開(kāi)展臨床研究，提供更高級(jí)別的證據(jù)?；颊呓逃龖?yīng)以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與。應(yīng)在以下幾方面對(duì)患者提供健康教育：（1）識(shí)別子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)。（2）相關(guān)疾病危害的預(yù)防與處理。（3）了解常用藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）手術(shù)相關(guān)健康教育。（5）協(xié)助識(shí)別焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)。子宮內(nèi)膜增生逐漸被視為一種慢性疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，通過(guò)健康教育提高患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長(zhǎng)期管理水平［51］。同時(shí)與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來(lái)，可以消除不良情緒，有效改善患者的身心健康。7結(jié)語(yǔ)絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期作為女性的特殊時(shí)期，存在其本身特有的屬性。絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)增高，且由于接近絕經(jīng)期，患者多無(wú)生育要求［52］。而絕經(jīng)后出血，尤其伴有子宮內(nèi)膜增生的絕經(jīng)后出血更應(yīng)引起重視，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加。因這兩個(gè)時(shí)期女性生理及心理狀態(tài)的特殊變化，以及患者重視度和配合度不足，用藥持續(xù)性差，從而使子宮內(nèi)膜病變的檢出率降低，也影響了患者的隨訪率，增加了反復(fù)出血、貧血，甚至病變持續(xù)及進(jìn)展的概率。因此，積極、綜合、長(zhǎng)期的疾病和患者管理尤為重要，應(yīng)讓患者積極按醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥管理，并定期進(jìn)行隨訪，避免病情加重或惡變，提高生活質(zhì)量。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)［1］SandersonPA，CritchleyHO，WilliamsAR，etal.Newconceptsforanoldproblem：thediagnosisofendometrialhyperplasia［J］.HumReprodUpdate，2017，23（2）：232-254.［2］WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours，5thedition，vol.4［M］.Lyon：IARCPress，2020：8.［3］HarlowSD，GassM，HallJE，etal.Executivesummaryof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賀淑芳副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 為什么月經(jīng)一來(lái)就要來(lái)十多20天，量有的時(shí)候還非常的多，整光也做了兩三次，但是過(guò)不了幾個(gè)月，月經(jīng)又不正常了，一打B超，子宮內(nèi)膜還挺厚，為什么呢？診刮可以幫助這次的內(nèi)膜脫落，但是它不能預(yù)防未來(lái)的子宮內(nèi)膜增生和增厚。當(dāng)我們的卵巢出現(xiàn)了異常，體內(nèi)沒(méi)有辦法產(chǎn)生足夠的孕激素，那么內(nèi)膜就沒(méi)有辦法得到一個(gè)順利的剝脫，那么時(shí)間久了呢，內(nèi)膜又會(huì)進(jìn)一步的增生增厚，導(dǎo)致大出血。所以說(shuō)情況允許的話，可以通過(guò)上一個(gè)慢游樂(lè)環(huán)來(lái)預(yù)防內(nèi)膜的增生。關(guān)注賀醫(yī)生，帶您了解更多婦產(chǎn)科知識(shí)，記得點(diǎn)贊關(guān)注哦。2023年03月02日155
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褚兆蘋(píng)副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 隨著肥胖、多囊卵巢綜合征等的患病率在育齡期女性中日益增多，子宮內(nèi)膜非典型增生的患病率也有所增加，非典型增生的癌變率較高，其治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。適合人群由于具有進(jìn)展為惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，非典型子宮內(nèi)膜增生為子宮內(nèi)膜癌前病變，年齡偏大，或已完成生育計(jì)劃，勿需保留子宮者，首選筋膜外全子宮切除。絕經(jīng)前患者子宮切除同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，絕經(jīng)后患者建議行全子宮切除加雙側(cè)附件切除，不建議保留卵巢。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要充分知曉保守的風(fēng)險(xiǎn)——不僅包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，還包括高于I期的子宮內(nèi)膜癌、同時(shí)存在卵巢癌和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，本著知情選擇的原則，可嘗試藥物(含藥具)保守治療?？诜屑に睾头胖肔NG-IUS治療絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女非典型子宮內(nèi)膜增生的效果顯著，研究表明，口服孕激素和LNG-IUS對(duì)非典型子宮內(nèi)膜增生的疾病逆轉(zhuǎn)率分別為67%～72%和81%～94%。推薦優(yōu)先放置LNG-IUS，也可應(yīng)用連續(xù)孕激素治療。后者可選擇甲羥孕酮、甲地孕酮，給藥途徑多為口服，亦可肌注。采用MPA/MA+促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;使用GnＲHa+左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng);使用MPA/MA聯(lián)合LNG-IUS方案;單用GnＲHa方案;單用LNG-IUS方案者。?聯(lián)合用藥、單用GnＲHa或LNG-IUS方案的患者大部分伴有肥胖、糖尿病或PCOS等合并癥。治療每3個(gè)月行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查評(píng)估治療反應(yīng)，完全緩解后，有生育意愿的患者評(píng)估生殖功能，必要時(shí)行輔助生殖技術(shù)助孕。2023年02月05日1055
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胡淑敏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 生殖醫(yī)學(xué)科 院長(zhǎng)，內(nèi)膜太厚了，進(jìn)行了刮宮，刮宮后要注意什么？ 啊，內(nèi)膜太厚了，其實(shí)哈，一般我都不建議這種盲瓜，一般我都建議做宮腔鏡看內(nèi)膜有沒(méi)有問(wèn)題呀啊，然后有問(wèn)題的話，在鏡下就隨時(shí)處理了，像你這種刮宮之后內(nèi)膜做沒(méi)做病理，最好做做病理看看內(nèi)膜有沒(méi)有事啊，謝謝，精彩人生，謝謝啊，然后呢，你要刮宮后注意啥，第一個(gè)啊，要注意啊，半月不能同房，不能洗盆浴啊，預(yù)防感染啊，第二個(gè)要看你的月經(jīng)周期是不正常，你別月經(jīng)周期又不正常，又好幾個(gè)月不來(lái)月經(jīng)，那膜又太厚了，人又厚了，你再去罷宮就沒(méi)有必要了，所以這期間如果月經(jīng)不正常，一定跟你的主治醫(yī)生要進(jìn)行溝通，然后呢，可以用藥調(diào)整月經(jīng)周期，刮宮只是減解除這個(gè)癥狀，并不能治療，你這個(gè)就是保證你做完了就完事了啊，一定要用。 要調(diào)整啊。 嗯。 嗯，44歲，未孕。2022年12月10日48
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曾曉琴主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科 好，大家好，我是來(lái)自廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的曾醫(yī)生，我對(duì)婦科內(nèi)分泌的疾病，包括我們前面談到的內(nèi)一癥，內(nèi)膜增生，月經(jīng)病，不來(lái)月經(jīng)的，新發(fā)育異常的，我們對(duì)不孕不育的，這都屬于婦科內(nèi)病的疾病，可以過(guò)來(lái)關(guān)注我，向我進(jìn)行咨詢問(wèn)診。接下來(lái)有一個(gè)問(wèn)題，子宮內(nèi)膜增生，除了吃藥蛋斑約的話，還有別的辦法嗎？ 沒(méi)有了，這已經(jīng)是非常好的辦法了，國(guó)際的共識(shí)，一線用藥就是高效用激素的，我們稱為左圈諾用途的滿月樂(lè)環(huán)，這是國(guó)際統(tǒng)一的共識(shí)，最佳選擇。 第二呢，才是吃什么孕激素，或者是短效口服病藥，沒(méi)有更好的啊，還有什么減肥啊，如果你這個(gè)人一直很胖，糖尿病很胖，你把這個(gè)蔓月樂(lè)取了以后，又會(huì)使得什么體內(nèi)雌激素高，不排卵，缺孕激素又會(huì)內(nèi)膜增生了啊，好的。 我發(fā)現(xiàn)今天聽(tīng)課的女性。2022年09月28日153
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紀(jì)春艷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 生殖醫(yī)學(xué)科 薄型子宮內(nèi)膜的治療專家共識(shí)推薦意見(jiàn)：對(duì)于反復(fù)薄型子宮內(nèi)膜的患者建議選擇聯(lián)合治療方案目前，薄型子宮內(nèi)膜在ART中的發(fā)生率約2.4%，其定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上推薦當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<7mm時(shí)被稱為薄型子宮內(nèi)膜。薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制也不完全清楚，可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，也可能為原發(fā)性。子宮內(nèi)膜過(guò)薄會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，從而影響胚胎著床，降低輔助生殖技術(shù)成功率。?已有研究報(bào)道大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、西地那非、己酮可可堿、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血漿等可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。?近年來(lái)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)宮腔灌注／皮下注射可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，但是在宮腔粘連患者中效果甚微;此外有一些研究報(bào)道了仿生物電刺激、骨髓或經(jīng)血來(lái)源的干細(xì)胞治療薄型子宮內(nèi)膜成功案例。?目前為止，雖有多種方法用于薄型子宮內(nèi)膜的治療，但尚無(wú)一種療效確切的方法。建議對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者選擇聯(lián)合治療方案。薄型子宮內(nèi)膜治療：目前對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的主要治療方法是通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素水平，改善子宮和卵巢血流灌注，促進(jìn)子宮腺體及血管增生等，從而達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性及厚度的目的。對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的常見(jiàn)治療方法包括以下幾種方法。1.傳統(tǒng)治療方法?平時(shí)飲食上也可以多吃些含有天然雌激素的食物補(bǔ)充雌激素，多吃豆制品及高蛋白的食物，比如雞蛋，雞肉，羊肉等等。?臨床對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的藥物治療方案，迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對(duì)其常采用大劑量雌激素治療為主，或輔以其他藥物進(jìn)行治療，但治療效果不一，爭(zhēng)議尚較大。?其他研究也表明，枸櫞酸西地那非、生長(zhǎng)激素及維生素E等，均可改善內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度。?平時(shí)也應(yīng)該注意避孕，防止人工流產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜薄。如果子宮內(nèi)膜薄應(yīng)該積極治療。2.手術(shù)治療?手術(shù)治療主要通過(guò)搔刮刺激、子宮內(nèi)膜修整等方式對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行機(jī)械刺激而導(dǎo)致假蛻膜反應(yīng)，從而提高胚胎植入成功率。?其主要機(jī)制為：修整不規(guī)則內(nèi)膜，清除已變性組織，并促進(jìn)種植窗期腺體增生，增加頂漿分泌。同時(shí)，由于搔刮刺激可引發(fā)相關(guān)免疫應(yīng)答，誘使生長(zhǎng)因子、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞外基質(zhì)等分泌，促進(jìn)血管、基質(zhì)細(xì)胞及腺上皮生成，增強(qiáng)微血管舒張與收縮，而改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞水腫和蛻膜化，從而利于胚胎種植。?上述手術(shù)治療方式雖然對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性起到一定作用，但其增加子宮內(nèi)膜厚度的作用尚不確切，而且手術(shù)操作具有侵入性。因此在臨床上對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者推廣應(yīng)用手術(shù)治療尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。3.盆底肌肉鍛煉及卵巢生物電刺激治療?刺激子宮平滑肌，改善其舒張與收縮作用，可降低血流阻力，增加盆底及子宮血流灌注，增加組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，有利于內(nèi)膜的修復(fù)及改善盆底肌肉彈性。?盆底肌肉收縮功能增強(qiáng)，可進(jìn)一步改善盆腔及卵巢血供，促進(jìn)雌、孕激素分泌，使子宮內(nèi)膜增厚，提高妊娠率。4.宮腔內(nèi)注射粒細(xì)胞集落刺激因子治療?粒細(xì)胞集落刺激因子(CSF)能通過(guò)自分泌或旁分泌途徑對(duì)卵巢功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)雌、孕激素分泌，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，在薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療上可能有一定療效，但仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)。?Gleicher研究報(bào)道，在輔助生殖周期，在使用絨促性素肌內(nèi)注射促排卵當(dāng)天，若子宮內(nèi)膜厚度<7mm，且傳統(tǒng)雌激素等藥物治療無(wú)效者，給予G-CSF宮腔內(nèi)注射治療(5.2±1.9)d后，其內(nèi)膜厚度可增加至(9.3±2.1)mm。由此可見(jiàn)，治療前、后其子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.高壓氧治療?高壓氧治療薄型子宮內(nèi)膜的機(jī)制主要為，促進(jìn)內(nèi)膜組織血氧彌散及增加組織內(nèi)氧的有效彌散距離，從而提高內(nèi)膜組織血氧含量。?這既有利于內(nèi)膜細(xì)胞的合成和分解代謝，又利于內(nèi)膜血管及側(cè)支循環(huán)的形成，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，增加妊娠率。總結(jié)?薄型子宮內(nèi)膜的病因、發(fā)病機(jī)制及病理、生理特征較復(fù)雜，對(duì)其迄今尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床對(duì)薄型子宮內(nèi)膜治療的方式雖多，但因個(gè)體差異性較大，總體治療效果尚欠佳。?因此，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜患者，臨床醫(yī)師需從多方面綜合分析，作出正確診斷及評(píng)估，制定合理的治療方案，才能提高療效。2022年08月07日515
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郭加麗主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有患者朋友問(wèn)，“醫(yī)生，我內(nèi)膜太薄了，不能移植了，怎么辦呢？”或者是“別的醫(yī)生告訴我內(nèi)膜太薄，影響懷孕的?！边@個(gè)問(wèn)題有的時(shí)候還真是難以用簡(jiǎn)單的一句話來(lái)回答。首先我們了解一下，子宮內(nèi)膜過(guò)薄是什么原因造成的？子宮內(nèi)膜過(guò)薄是怎么造成的？一般來(lái)說(shuō)是內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的激素失衡，使子宮內(nèi)膜的周期性發(fā)生了變化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障礙、生長(zhǎng)激素分泌不足等都可造成子宮內(nèi)膜變薄。某些宮腔手術(shù)（如人流刮宮等）如果損傷到子宮內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜無(wú)法正常增殖、增厚。在此，建議大家如果暫時(shí)沒(méi)有生育要求，一定要做好避孕措施，不要輕易做人流，否則可能對(duì)未來(lái)的生育影響很大。正常情況下，子宮內(nèi)膜厚度＜６mm時(shí)，想要懷孕是有一定難度的，但子宮內(nèi)膜偏薄并不等于絕對(duì)無(wú)法懷孕。子宮內(nèi)膜過(guò)厚又是如何造成的？子宮內(nèi)膜過(guò)厚主要由于卵巢功能紊亂導(dǎo)致的雌激素分泌過(guò)多所致。例如肥胖、子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)分泌腫瘤等。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度超出正常范圍時(shí)會(huì)影響女性懷孕。一方面子宮內(nèi)膜過(guò)厚與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，排卵也會(huì)受到影響；內(nèi)膜過(guò)厚時(shí)，同樣會(huì)造成受精卵不易著床。女性一定要做好孕前檢查，子宮內(nèi)膜過(guò)薄或過(guò)厚都不利于受精卵的著床，會(huì)直接影響懷孕。如果女性子宮內(nèi)膜異常，一定要在治療后再懷孕。懷孕后也要時(shí)刻注意檢查，一旦懷孕期間發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常等現(xiàn)象時(shí)，需要及時(shí)就診，以免影響胎兒的發(fā)育。受精卵從輸卵管分泌的液體中吸取營(yíng)養(yǎng)和氧氣，不斷進(jìn)行細(xì)胞分裂。與此同時(shí)，受精卵逐漸向?qū)m腔方向移動(dòng)，3-4天后到達(dá)宮腔時(shí)已發(fā)育成為一個(gè)具有多個(gè)細(xì)胞的實(shí)體，形狀象桑椹，所以稱為桑椹胚。受精后5-6日，受精卵發(fā)育成晚期囊胚，通過(guò)定位、黏附和侵入三個(gè)過(guò)程著床。晚期囊胚首先接近子宮內(nèi)膜，黏附在子宮內(nèi)膜上開(kāi)始分化。其分化出的滋養(yǎng)細(xì)胞穿透侵入子宮內(nèi)膜、內(nèi)1/3肌層及血管，囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋。自此著床完成。目前，胚胎著床機(jī)制尚未充分闡明，但胚胎成功著床的要素包括高質(zhì)量的胚胎、有接受性的子宮內(nèi)膜和適宜的內(nèi)分泌環(huán)境。在受精卵著床時(shí)，女性一般處于子宮內(nèi)膜的分泌期，此時(shí)子宮內(nèi)膜厚度在8-12mm之間。而懷孕后，子宮內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)一定變化。子宮內(nèi)膜會(huì)比懷孕前增厚，約在10-14mm的范圍內(nèi)，甚至更厚一些，子宮內(nèi)膜增厚，能對(duì)胚胎起到一定的保護(hù)作用。所以胚胎要想著床，子宮內(nèi)膜很重要，通常，我們把內(nèi)膜接受胚胎的能力叫做子宮內(nèi)膜容受性(endometrialreceptivity，ER)。臨床上有許多指標(biāo)可用于評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性，但仍缺乏公認(rèn)的可靠評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。目前超聲檢測(cè)因其實(shí)時(shí)性和無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，常用于評(píng)估ER。超聲如何評(píng)估ER對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度，一般認(rèn)為適于著床的子宮內(nèi)膜厚度臨界值在hCG注射日測(cè)量為8mm，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<8mm時(shí)，妊娠率顯著下降，并且隨著內(nèi)膜厚度的增加，其種植率和臨床妊娠率均顯著提高。但是，厚的子宮內(nèi)膜也不能保證著床，因?yàn)楹穸炔⒉荒芰炕涔δ?。子宮內(nèi)膜類型子宮內(nèi)膜類型指內(nèi)膜與肌層相對(duì)回聲的狀態(tài)。根據(jù)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜的Gonen標(biāo)準(zhǔn)可以分為3種類型。A型：典型三線型子宮內(nèi)膜；B型：均一的中等強(qiáng)度回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，總線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)子宮中線回聲。研究表明，hCG注射日A型子宮內(nèi)膜種植率和臨床妊娠率顯著高于B型和C型，提示A型子宮內(nèi)膜為胚胎著床提供了更好的條件。A型子宮內(nèi)膜和中度子宮內(nèi)膜厚度最適于胚胎種植。子宮內(nèi)膜血流子宮內(nèi)膜接受胚胎種植需要豐富的血流。子宮動(dòng)脈血流用搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)表示。研究表明，PI能夠預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，當(dāng)PI<2時(shí)ER最好。當(dāng)PI>3時(shí)，IVF-ET妊娠的可能性幾乎為零。但PI值反映了整個(gè)子宮的血流，子宮和卵巢血管之間存在交通支，子宮動(dòng)脈的PI值不能準(zhǔn)確反映內(nèi)膜組織血供。如何做到科學(xué)保養(yǎng)子宮內(nèi)膜-1-保持愉悅保持平穩(wěn)、愉快的心情，避免精神過(guò)度緊張是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個(gè)最有效的方法，心情愉悅的女性不僅能夠擁有健康，而且會(huì)散發(fā)迷人的魅力。-2-經(jīng)期保暖經(jīng)期注意保暖，必要時(shí)可在腹部放置熱敷墊或暖水袋，促進(jìn)血液循環(huán)，并松弛肌肉，減輕器官痙攣，促進(jìn)經(jīng)血排出。-3-堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)子宮保健有好處。練習(xí)瑜伽是保養(yǎng)子宮的很好方法，瑜伽可以疏導(dǎo)女性器官的氣血循環(huán)，調(diào)整荷爾蒙的分泌。-4-避免感染損害女性婦科炎癥要早發(fā)現(xiàn)早治療，避免炎癥上行感染；無(wú)生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜的損害。-5-科學(xué)避孕避孕套既能有效避孕，還能防止性傳播疾病感染子宮，讓子宮青春常在。一款優(yōu)秀的“口服避孕藥”不光能避孕，還能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間服用同一種長(zhǎng)效避孕藥，會(huì)讓調(diào)節(jié)體溫的神經(jīng)中樞產(chǎn)生鈍化反應(yīng)，因此應(yīng)每年更換一種。-6-減少高脂食物高脂肪食物促進(jìn)了某些激素的生成和釋放，而子宮肌瘤的形成與大量雌激素刺激有關(guān)，堅(jiān)持低脂肪飲食，要多喝水、按照最新推出的4+1金字塔膳食結(jié)構(gòu)來(lái)攝取必要的營(yíng)養(yǎng)。忌食辛辣、酒類、冰凍等食品。轉(zhuǎn)自生殖醫(yī)學(xué)空間（部分有改動(dòng)）2022年04月15日793
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