開顱手術(shù)或開放性顱腦損傷2~3天后，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀時(shí)，而且腦脊液生化常規(guī)檢查查出顱內(nèi)有異常病原微生物，就說明發(fā)生了顱內(nèi)感染。其中，確診顱內(nèi)感染的必要檢查是做腦脊液檢查，一般是通過腰穿（有時(shí)可以直接腦室穿刺）抽取少量的腦脊液。一般檢查結(jié)果為腦脊液白細(xì)胞增高，從幾十到幾萬都有可能，腦脊液中性粒細(xì)胞比例增高，白細(xì)胞/細(xì)胞總數(shù)比例上升；腦脊液蛋白上升，腦脊液糖下降；而且，培養(yǎng)出病原體，結(jié)合生化檢查結(jié)果，就可以確診是否發(fā)生了顱內(nèi)感染。如果條件允許，還可以配合做頭顱增強(qiáng)的核磁共振或者CT，觀察大腦里邊的情況，以及是否有病原體導(dǎo)致的腦膿腫形成。查出顱內(nèi)感染，如果治療不當(dāng)，感染得不到有效控制，病情很快就會加重，甚至死亡。如果及時(shí)堅(jiān)持正確治療，絕大多數(shù)患者的顱內(nèi)感染可以痊愈，而且不留下后遺癥。那么怎樣才是正確治療呢？一般來說，如果是顱內(nèi)細(xì)菌感染，常規(guī)要使用抗生素?！糨p微的顱內(nèi)感染，可以通過打吊瓶，用抗生素控制顱內(nèi)的感染。但是由于大腦組織與血液循環(huán)系統(tǒng)沒有直接相通，而是通過一種叫做血腦屏障的結(jié)構(gòu)交換物質(zhì)，所以，此時(shí)要注意選擇容易通過血腦屏障的抗生素進(jìn)行治療；否則抗生素從全身靜脈進(jìn)入，要是到達(dá)大腦病灶的抗生素濃度不夠，也很難控制感染。常見藥物有，美羅培南、萬古霉素、頭孢他啶、阿米卡星等等?！羧绻菄?yán)重的顱內(nèi)感染，一般需要局部用藥，做到精準(zhǔn)治療。與全身使用抗生素以控制顱內(nèi)感染的方式不同，此時(shí)精準(zhǔn)用藥，直接作用于大腦的感染病灶，同時(shí)提高局部病灶的藥物濃度、減少藥物對肝腎功能的損傷以及其他的副作用，此時(shí)就要盡可能選用局部效果比較好的藥物，比如美羅培南、萬古霉素等，雖然有時(shí)藥敏顯示耐藥，但是由于局部濃度高，也可以有很好的效果。頭孢哌酮、多粘菌素、替加環(huán)素等等，雖然有時(shí)雖然藥敏是敏感的，但是不能通過血腦屏障，所以不建議使用。這樣用藥好處多多：用藥總量小、費(fèi)用低、全身副作用小、治愈率高。對于嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，而且病原微生物的耐藥性特別強(qiáng)的時(shí)候，反倒不建議多種抗生素大量甚至超劑量全身使用，不僅不能根除感染病灶，還會導(dǎo)致肝腎功能、胃腸道的損害。經(jīng)過一段時(shí)間的抗感染治療后，如果患者的體溫恢復(fù)正常，頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直的癥狀也消失，腦脊液生化檢查顯示腦脊液的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)了，還要連續(xù)抽2~3次腦脊液，檢查結(jié)果均一致之后，才能說明顱內(nèi)感染徹底治好了。（注意，即使腦脊液病原體培養(yǎng)陰性，如果同時(shí)腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液糖下降，也不一定痊愈。）最后，顱內(nèi)感染并不可怕，可怕的是耽誤時(shí)間，以及各種錯(cuò)誤治療，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)?。。?/p>

【臨床故事】一天早晨，當(dāng)夏日的暑熱隨著太陽從渭河南岸的這個(gè)城市升起的時(shí)候，39歲的強(qiáng)壯小伙子胡軍軍（化名）卻發(fā)現(xiàn)他不能象往常一樣起床上班了。起床之后，周圍的所有東西——房子、家具、人都在他的眼前象織布機(jī)上的梭子來回晃動，眼前一片模糊，走路深淺不知，惡心嘔吐，一整天都不能進(jìn)食。這到底是怎么了？在家人的陪伴下，胡軍軍來到了渭南市第一醫(yī)院。醫(yī)生問起5天前他發(fā)燒38.5度，嗓子干痛、四肢酸痛，初步印象是這個(gè)病人可能有顱內(nèi)感染方面的問題。但最為不尋常的是，醫(yī)生查體的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)小伙子的雙眼不自主震顫，眼睛象乒乓球一樣快速來回跳動，這就是所謂的“眼球撲動”，同時(shí)患者頭部及四肢肌肉扭動痙攣，站立困難。診斷醫(yī)生從未見過這樣的表現(xiàn)，一系列的相關(guān)輔助檢查后，對于疾病的原因一無所獲。一籌莫展之中，想起曾在這個(gè)醫(yī)院支醫(yī)的陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科的李曉青博士在眩暈疾病方面有深厚的造詣，于是撥通了她的電話，隨后把這個(gè)病人轉(zhuǎn)運(yùn)到了陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科。 轉(zhuǎn)到西安，很快一系列檢查就出了結(jié)果：顱腦、頸椎MRI、腦電圖等等均無特異發(fā)現(xiàn)。沒有比腰穿腦脊液檢查更直接的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的檢查了，于是，第二天，腰穿腦脊液的檢查結(jié)果就出來了。結(jié)果顯示腦脊液壓力不高，常規(guī)生化指標(biāo)均正常。有核細(xì)胞數(shù)輕度升高，主要為單個(gè)核細(xì)胞，氯化物略低。關(guān)于中樞感染的常規(guī)、結(jié)核DNA、梅毒、風(fēng)疹、麻疹、乙腦、單皰、水痘、巨細(xì)胞病毒、豬囊尾蚴抗體……均陰性。這個(gè)時(shí)候，一個(gè)令人毫無預(yù)感的結(jié)果赫然呈現(xiàn)：這個(gè)患者的腦脊液和血液中弓形蟲抗體IgM陽性，IgG陰性！為了確認(rèn)這個(gè)檢查結(jié)果，再次和實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系，結(jié)果無誤！ 眾所周知，當(dāng)機(jī)體感染病原微生物后，會首先產(chǎn)生免疫球蛋白M去抵御外敵，之后才逐漸會產(chǎn)生免疫球蛋白G。那么，當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)了針對弓形蟲的IgM，而IgG卻是陰性的時(shí)候，意味著這個(gè)人是剛剛發(fā)生弓形蟲感染不久。 一個(gè)壯實(shí)的小伙子，沒有免疫功能低下的疾病，卻會感染弓形蟲，并且出現(xiàn)如此嚴(yán)重的癥狀，以及這種特殊的眼球撲動，這在以往臨床中的確是非常罕見的現(xiàn)象。根據(jù)所有的資料，這里的醫(yī)生們考慮這個(gè)小伙子的小腦為弓形蟲所感染，才出現(xiàn)了一系列上述癥狀。研究表明，以往出現(xiàn)弓形蟲感染的患者，大多是與HIV感染相關(guān)的，然而，近年來的美國的研究卻顯示，處于正常免疫人群中弓形蟲感染引起的腦炎病例卻在悄悄地增加（見下圖）。我國目前缺乏弓形蟲感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲感染的認(rèn)識明顯缺乏。這個(gè)患者的例子喚起了我們對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲感染的重視。 診斷一旦確定，治療方案隨即啟動：磺胺嘧啶、阿奇霉素、克林霉素。用藥三天后，胡軍軍開始下床扶墻行走了，5天后，他已經(jīng)開始獨(dú)立行走。那種奇怪的眼震也開始緩解……不久之后，他帶著疾病初愈的喜悅返回家中。 【弓形蟲】一種隱秘的微生物，細(xì)胞內(nèi)寄生蟲。寄生于細(xì)胞內(nèi)，隨血液流動，到達(dá)全身各部位，破壞大腦、心臟、眼底，致使人的免疫力下降，患各種疾病。已經(jīng)知道，貓和其他貓科動物是弓形蟲的終宿主，它寄生在這些動物的小腸上皮細(xì)胞內(nèi)，形成囊合子隨糞便排出，其他哺乳動物包括人類和鳥類吃進(jìn)去發(fā)生感染，在它們身體的組織內(nèi)發(fā)育成為包囊。囊合子和包囊是弓形蟲的不同發(fā)育階段。它們都具有傳染性！也就是說，無論什么動物都可以感染弓形蟲，而且無論人吃了何種感染了弓形蟲的動物，人都可能發(fā)??！ 【弓形蟲是怎樣傳染的？】首先是吃未煮熟的肉，幾乎所有哺乳動物和鳥類，如鼠類、豬、羊、牛、家兔和雞、鴨、鵝等，都可以傳染弓形蟲，人的傳染來源主要來自于這些動物的肉類，如涮肉的溫度不夠或時(shí)間過短，生熟案板不分開，污染的牛羊奶也可以傳染。人群的弓形蟲感染廣泛分布于世界各地，調(diào)查表明西方國家感染率遠(yuǎn)比國內(nèi)要高很多，有的甚至高達(dá)90%以上，這很可能是由于他們習(xí)慣吃半熟的牛羊肉造成的（客官，牛排你要幾成熟？）！狗和其他寵物是弓形蟲的中間宿主，糞便和排泄物都沒有傳染性，所以單純接觸狗不會感染弓形蟲，除非你吃不熟的狗肉。人和人之間也可以互相傳染，急性感染的病人尿液、唾液、眼淚、鼻涕、甚至經(jīng)血、精液，均可帶有弓形蟲包囊，可以通過飛沫接觸和性行為進(jìn)行傳播。 【人感染弓形蟲】大多數(shù)沒有臨床癥狀，或者很輕，以致不知道什么時(shí)候感染的，這種感染稱為隱性感染。只有少數(shù)人的原發(fā)性感染有臨床癥狀，如淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、疲乏、頭痛、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)痛和腹痛，幾天或數(shù)周后隨著人體產(chǎn)生免疫力而自愈，而且從此對弓形蟲感染具有了天然的免疫力！當(dāng)被感染者是嚴(yán)重免疫缺陷的病人，如艾滋病人或是腫瘤化療病人時(shí)，弓形蟲感染癥狀可以非常嚴(yán)重，常表現(xiàn)為腦炎，甚至引起死亡。 【弓形蟲、TORCH檢查和孕婦】懷孕婦女如果感染可傳染給胎兒，且有可能嚴(yán)重?fù)p害未出生的胎兒。如果懷孕頭3個(gè)月發(fā)生先天性感染，大約40%胎兒可能有嚴(yán)重的損害，出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或新生兒疾病，或者出生后有眼、腦或肝臟的病變或畸形，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、白內(nèi)障、腦內(nèi)鈣化、腦積水、小頭畸形、智力障礙、黃疸和肝脾腫大。隨著孕周的增加，對胎兒影響逐漸減小。 弓形蟲對胎兒有這么多的危害，準(zhǔn)備懷孕的女性應(yīng)高度重視。準(zhǔn)媽媽的孕期體檢中，包括一項(xiàng)叫做TORCH的檢查。TORCH一詞是由幾種病原體英文名稱的第一個(gè)字母組合而成，其中字母T就代表弓形蟲（其他幾個(gè)字母分別代表梅毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒）。如果弓形蟲抗體IgM為陽性，多表明近期內(nèi)有感染，暫時(shí)不宜懷孕，需要進(jìn)行治療，待治愈后方可考慮懷孕。如果抗體均為陰性，多說明身體還未受過感染，那么在孕前及孕后更要小心，因?yàn)樯眢w里沒有相關(guān)抗體，屬于易感人群。如果覺得自己難以保證良好的衛(wèi)生習(xí)慣，為保險(xiǎn)起見在懷孕期間還是暫別貓咪為上策同時(shí)也應(yīng)少吃生食。如果抗體IgM陰性、IgG陽性，表示在懷孕前感染過弓形蟲，懷孕后一般不再有被傳染的危險(xiǎn)。這時(shí)，不一定非要把心愛的寵物送走，可以留在身邊，但必須嚴(yán)格注意衛(wèi)生習(xí)慣，以防再次傳染。為了以防萬一，“鏟屎官”這個(gè)職位在懷孕期間還是讓準(zhǔn)爸爸幫忙代勞。 【怎樣防治弓形蟲感染？】第一，注意飲食衛(wèi)生，肉類要充分煮熟，避開生肉污染熟食。第二，貓要養(yǎng)在家里，喂熟食或成品貓糧，不讓它們在外捕食被感染的老鼠或鳥類，或者吃污染貓糞的食物而傳染。第三，要注意日常衛(wèi)生，每天清除貓的糞便，接觸動物排泄物后要認(rèn)真洗手。第四，除非孕婦血清檢查證明已經(jīng)有過弓形蟲感染，否則孕婦懷孕期間要避免接觸貓及其糞便。第五，弓形蟲感染有多種簡單有效的藥物治療，如磺胺類加乙胺嘧啶，和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，治療須按醫(yī)囑進(jìn)行，孕婦感染及時(shí)治療可使胎兒感染機(jī)會減少。

有的垂體瘤患者手術(shù)后老覺得鼻子有液體流出，還以為是在流鼻涕，其實(shí)，這有可能是發(fā)生了腦脊液鼻漏。腦脊液由側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無色透明的液體，充滿各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。腦脊液能夠營養(yǎng)腦細(xì)胞，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡；并緩沖腦組織和脊髓的壓力，有著保護(hù)和支持腦組織、脊髓的作用。（見下圖）手術(shù)切除垂體瘤的過程中，如果垂體上方的蛛網(wǎng)膜層鞍隔破損腦脊液會從瘺口順著鼻腔流出，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏。如果出現(xiàn)這樣的情況，需要及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。一般是取自體組織，比如鼻中隔的粘膜，補(bǔ)到瘺口位置。出現(xiàn)腦脊液鼻漏的情況比較少，如果出現(xiàn)，一定要及時(shí)修補(bǔ)。如果修補(bǔ)不及時(shí)，顱腔通過鼻腔與外界相通，一定會發(fā)生顱內(nèi)感染。出現(xiàn)顱內(nèi)感染時(shí)，一方面要立即修補(bǔ)漏口，防止感染進(jìn)一步加重；另一方面還要使用抗生素。但是由于血腦屏障的保護(hù)，一般的抗生素很難進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔起到有效作用。所以，病人需要進(jìn)行腰穿或者腰大池引流，將部分被感染的腦脊液放出，然后鞘內(nèi)注入抗生素，一方面保證腦脊液的正常壓力和循環(huán)，另一方面起到殺菌消炎的作用。（見下圖）當(dāng)然，顱內(nèi)感染并不一定都是由于腦脊液鼻漏導(dǎo)致的，還有可能是手術(shù)操作時(shí)間過長導(dǎo)致的，因此要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，注意保護(hù)鞍隔，避免顱內(nèi)感染。同時(shí)，還要注意避免發(fā)生腦積水、顱內(nèi)出血等問題。一般來說，使用內(nèi)鏡切除垂體瘤，出現(xiàn)這些并發(fā)癥的情況非常少。當(dāng)然，有的患者術(shù)后雖然不會流清水一樣的“鼻涕”，但是會出現(xiàn)鼻炎或者嗅覺不靈敏。這是由于經(jīng)鼻的內(nèi)鏡手術(shù)，以鼻腔為手術(shù)通道，操作中會對鼻腔粘膜產(chǎn)生一定的刺激，術(shù)后如果鼻粘膜過度修復(fù)、增厚，就容易導(dǎo)致鼻炎或者嗅覺不靈敏。不用太擔(dān)心，這種情況找耳鼻喉科醫(yī)生噴一定量的激素就可以緩解。點(diǎn)擊相關(guān)鏈接，了解更多詳情《垂體瘤手術(shù)還是吃藥？》《垂體瘤術(shù)后沒切干凈或損傷垂體怎么辦？》《做好術(shù)后隨診復(fù)查嚴(yán)防垂體瘤卷土重來》《找郭宏川大夫看垂體瘤的就診指南》

2010年的秋天，一個(gè)腦室腹腔分流術(shù)后嚴(yán)重感染病例，經(jīng)過100多個(gè)日日夜夜的搶救，期間嚴(yán)重時(shí)，我每天早上5點(diǎn)多到科室，晚上下班時(shí)給病人進(jìn)行吸痰 等，當(dāng)時(shí)我覺得這個(gè)病人真的不行了，可能搶救不能成功，但我的內(nèi)心告訴我，要堅(jiān)持，堅(jiān)持就是勝利，經(jīng)過多種治療方法，包括中醫(yī)藥的治療，病人終于轉(zhuǎn)危為 安。回想這100天仍感覺到刻骨銘心，仍感到后怕，以后的臨床工作中，我給很多病人都談過這個(gè)病人。現(xiàn)在分享給大家。期待能對以后的病人有所幫助。 患者因重型顱腦損傷術(shù)后1年2月，行走不穩(wěn)伴嘔吐1月入院。1年2月前凌晨乘摩托車撞擊固定建筑物，摔出，頭部受傷，當(dāng)即意識喪失。立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行頭顱CT：“右額凹陷性粉碎性骨折，局部腦挫裂 傷”，急診行“右額顳頂大骨瓣開顱，去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后對癥處理，因傷口愈合不良，術(shù)后20天再次行“頭部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)”，于術(shù)后2月基本清醒，能言 語，自行進(jìn)食，左側(cè)肢體活動欠佳。于傷后9月行“顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后曾有“高熱”，抗生素治療后，發(fā)熱得到控制，入院前1月逐漸出現(xiàn)行動遲緩，偶有大小便 失禁，進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物非咖啡樣胃內(nèi)容物。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清晰，語言流利，記憶力減退，右額顳頂切口愈合好，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動不協(xié) 調(diào)，向左凝視存在重影，左側(cè)中樞性面癱和舌癱，左側(cè)肢體肌張力高，遠(yuǎn)端機(jī)理0級，近端肌力II級，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力IV級，左側(cè)Babinski 征和Hoffmann征均為陽性。輔助檢查：入院常規(guī)檢查：未見明顯異常。腰穿：在L4-5穿刺成功，腦脊液清亮，初壓：140mmH2O，釋放約8ml腦脊液，末壓：mmH2O，腦脊液常規(guī)未見明顯感染征象：白細(xì)胞：4*106/L；紅細(xì)胞：4*106/L，腦脊液生化未見明顯蛋白增高：糖：3.9mmol/L，氯：123mmol/L，蛋白：0.31g/L。腦脊液培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌生長。影像學(xué)檢查：頭顱MR：交通性腦積水，右額葉腦軟化灶，腦室周圍未見明顯滲出。 頭顱SPECT顯示皮層血流減少。入院診斷：交通性腦積水；顱骨修補(bǔ)術(shù)后；重型顱腦損傷術(shù)后。診療過程：于2011-8-16行“腦室腹腔分流術(shù)”，置入鳳凰自動調(diào)壓分流管。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，腰穿顯示為血性腦脊液，查頭顱CT（圖3）：腦室出血。行2011-8-21“腰大池外引流術(shù)”，引流后腦脊液逐漸變淡。復(fù)查頭顱CT（圖4）：腦室積血明顯減少。于2011-8-29上午拔除腰大池引流管，當(dāng)時(shí)腦脊液白細(xì)胞不高：腦脊液白細(xì)胞(6*106/L)；腦脊液紅細(xì)胞(2000*106/L)?；颊哂?011-9-1突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，立即腰穿，顯示腦脊液白細(xì)胞高。使用頭孢他啶抗感染治療，于次日拔除分流管，腰穿顯示為膿性腦脊液，白細(xì)胞高。 細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，對頭孢他啶耐藥，對阿米卡星和亞胺培南均敏感?？紤]亞胺培南不宜透過血腦屏障，使用美羅培南抗感染治療。使用抗生素后，患者一度 體溫恢復(fù)，腦脊液白細(xì)胞逐漸下降。于2011-9-7晚上頭皮下出現(xiàn)膿腫，穿刺抽出膿液。2011年9月8日查頭顱MR：右顱骨修補(bǔ)材料下積膿；腦室炎。于當(dāng)日中午急診取出顱骨修補(bǔ)材料，左側(cè)腦室外引流，右側(cè)腦膿腫穿刺沖洗?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，于2011-9-16拔除腦室引流管，傷口按期拆線，甲級愈合。于2011-9-24患者再次出現(xiàn)體溫中度熱（38.0℃），有汗，肌肉緊張，雙眼向左上翻，減壓窗壓力不高，立即復(fù)查頭顱磁共振，顯示腦積水較前有所加重，右額有一3cm大小腦膿腫，前方有多個(gè)小腦膿腫，腦室室管膜炎較前有所好轉(zhuǎn)，中腦導(dǎo)水管和第四腦室開口粘連。于2011-9-25嚴(yán)格消毒后，B超引導(dǎo)下右額大的膿腫穿刺引流，右額膿腫經(jīng)皮用套管針穿刺，抽出稀薄膿液約10ml，無臭，膿腫腔用500ml平衡鹽，以20ml/次反復(fù)沖洗，直至清亮，無菌包扎?；颊唧w溫逐漸恢復(fù)正常，于2011-9-25患者再次逐漸出現(xiàn)意識障礙，減壓窗稍膨隆，壓力不高。晚上急診在局麻下行左側(cè)腦室外引流術(shù)，腦脊液清 亮，減壓窗凹陷后，患者意識有所好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)抗感染治療。于2011-9-28拔除引流管，患者出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，意識障礙，高熱，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療 后，同時(shí)于2011年9月29日再次腦室外引流，引流腦脊液后，患者減壓窗凹陷，癲癇發(fā)作停止，體溫逐漸恢復(fù)正常。于2011-10-3無菌操作下更換腦 室引流管，引流管通暢，每天引流出清亮腦脊液120ml左右，患者體溫偶有低熱，于2011-10-10復(fù)查頭顱MR：與前MRI片 （2011-9-25）相比較，右側(cè)額葉膿腫、腦室系統(tǒng)內(nèi)積膿較前吸收，腦膜強(qiáng)化較前明顯，室管膜強(qiáng)化同前相仿。于 2011-10-13中午11：00夾閉引流管，每天抽出腦脊液約30ml，2011-10-16患者再次出現(xiàn)心率快，血壓高，意識模糊，抽出30ml腦 脊液后，心率和血壓明顯好轉(zhuǎn)?；颊哌B續(xù)多次腦脊液培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌生長，于2011-10-17行“左側(cè)腦室前角穿刺，Ommaya囊皮下置入術(shù)”，手術(shù) 順利，術(shù)后每日2次抽出淡黃色腦脊液約200ml，患者神志清晰，調(diào)整為每天抽出100ml腦脊液后，患者意識障礙再次加重，再次調(diào)整為每天抽搐 200ml腦脊液后，患者意識情況再次好轉(zhuǎn)，患者于2011-10-30出現(xiàn)痰多，難以咳出，胸片未見明顯感染征象，調(diào)整抗生素為用復(fù)方磺胺甲噁唑片 (1.92g 口服 2/日）和替考拉寧(200mg 靜滴 1/12小時(shí) 3天后調(diào)整為 200 mg 靜滴 1 /日），同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，吸痰等，患者痰逐漸減少，體溫恢復(fù)正常。于2012-11-9復(fù)查頭顱MR（圖8）：腦積水，顱內(nèi)感染基本得到控制。于2011-11-24行“腦室腹腔分流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者意識情況逐漸好轉(zhuǎn)，減壓窗凹陷，傷口無感染征象。無發(fā)熱，2011-12-14患者出現(xiàn) 咳嗽咳痰，體溫高熱，大汗，查C反應(yīng)蛋白和降鈣素原均明顯增高，胸片提示雙下肺感染。給予莫西沙星（400mg 口服 1/日）抗感染治療后，患者肺部感染痊愈，復(fù)查頭顱MRI顯示：分流效果好。于2011年12月25日出院。出院時(shí)：生命體征平穩(wěn)，減壓窗凹陷，臥床，神 志清晰，語言流利，記憶力無明顯減退，計(jì)算力正確，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力IV級，左側(cè)肢體肌張力稍高，左下肢近端肌力III級，左上肢近端肌力II 級，遠(yuǎn)端肌力0級。左側(cè)Babinski征陽性。出院后半年隨訪，患者無感染征象，生活基本自理。

病毒性腦炎是小兒神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，多見于2歲以內(nèi)的小兒,主要發(fā)生于夏秋季,大約70%發(fā)生于6-11月。由于其起病急、病情重，變化快，死亡率高，存活者常常遺留不同程度的后遺癥，給患者和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，成為威脅人類健康的重要疾病，但如能早期發(fā)現(xiàn)，早期采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，則不僅可挽救患兒生命，還能避免后遺癥的發(fā)生。下面介紹小兒腦炎的早期癥狀表現(xiàn)，希望家長朋友們引起重視。1、體溫高熱不退，反復(fù)用退熱藥效果差，尤其是體溫高達(dá)39℃持續(xù)4小時(shí)以上。2、精神行為異常，如煩躁哭鬧不安、精神萎靡淡漠、嗜睡，尤其是熱退后精神仍差。3、食欲差，頻繁嘔吐、頭痛。小嬰兒拒奶、不吃、不哭、不動。4、驚厥、震顫、肢體抖動、走路不穩(wěn)。在孩子得上感的時(shí)候，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，要立即送正規(guī)有兒科重癥救護(hù)技術(shù)的大醫(yī)院就診。

腰穿是什么？為什么？答：就是腰椎穿刺，是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)重要的常用的操作檢查。主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，感染性疾病、蛛網(wǎng)膜出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和顱內(nèi)腫瘤等疾病的診斷。腰椎穿刺對脊髓病變和神經(jīng)根神經(jīng)病（如吉蘭-巴雷綜合征）的診斷也有幫助。腰穿安全嗎？答：在無禁忌癥的情況下，腰穿是非常安全的檢查。由于腦脊液每天的分泌生成量在500ml左右，如果一次腰穿采取的腦脊液10ml左右，可在30分鐘內(nèi)即可得到生成和補(bǔ)充。少數(shù)患者腰穿后出現(xiàn)一過性的頭痛——腰穿后低顱壓性頭痛，一般持續(xù)1-2天，頭痛以額、枕部為著，可伴有頸部和后背部痛，咳嗽或站立時(shí)癥狀加重，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐和耳鳴。通常，腰穿后低顱壓性頭痛經(jīng)過平臥休息、大量飲水等都可以很快緩解。腰穿會有什么后遺癥？答：沒有那些情況不能腰穿？答：后顱窩顯著的占位性病變、如巨大腫瘤；穿刺部位有感染、血液系統(tǒng)疾病出血傾向者以及血小板顯著減低者不能進(jìn)行腰椎穿刺。腰穿檢查結(jié)果咨詢：對于北京協(xié)和醫(yī)院的腰穿腦脊液檢查結(jié)果，可到關(guān)鴻志副教授門診掛號咨詢。請遵守門診就診程序，有序掛號和候診。外院患者和家屬有必要向您的主管醫(yī)師征得同意。咨詢時(shí)請盡量帶齊病歷資料。

（1）臨床診斷依據(jù)：①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；②起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征；④CSF紅、白細(xì)胞數(shù)增多，糖和氯化物正常；⑤EEG以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常；⑥頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；⑦特異性抗病毒藥物治療有效，可間接支持診斷。（2）檢查診斷依據(jù)：①雙份血清和腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；②腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③CSF的P CR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；③腦組織或CSF標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定。

新型隱球菌腦膜炎死亡率與復(fù)發(fā)率均高, 抗真菌藥物不僅毒副作用大, 還容易失效。隨著抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用和分階段治療, 結(jié)合局部治療及免疫療法, 提高了救治成功率, 減少了藥物不良反應(yīng)以及后遺癥的發(fā)生?，F(xiàn)就其治療進(jìn)展做一綜述。1 抗真菌治療1. 1 抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用, 起到提高療效、減少耐藥菌株產(chǎn)生、降低藥物毒副反應(yīng)的作用, 從而縮短治療時(shí)間, 減少后遺癥。二性霉素B 與5 -氟胞嘧啶聯(lián)合是目前研究最多、最被臨床醫(yī)生接受的治療方案。大部分免疫功能正常的病人經(jīng)此聯(lián)合治療可于6 周內(nèi)痊愈。有資料顯示, 發(fā)病2 周內(nèi)接受該治療方案的患者一年后的復(fù)發(fā)率明顯低于單純用二性霉素B 者 。二性霉素B (每日0. 7 ～1mg / kg) 與5 -氟胞嘧啶(每日1 0 0 mg / kg) 聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用二性霉素B ( P = 0. 0 0 0 6 ) , 二性霉素B加氟康唑( P = 0. 0 2 ) 或三藥聯(lián)用( P = 0. 0 2 ) 治療效果都好, 腦脊液轉(zhuǎn)陰最快 。而氟康唑與5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用治療首發(fā)病人效果不理想, 因此僅作為二性霉素B 的替代治療。1. 2 抗真菌藥物的分階段治療1. 2. 1 急性期 可分為誘導(dǎo)期及鞏固期治療。1. 2. 1. 1 無人類免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus, H IV ) 感染的隱球菌腦膜炎 經(jīng)典的治療方法為 : 二性霉素B (每日0. 7mg / kg ) , 加5-氟胞嘧啶(每日1 0 0mg / kg ) , 經(jīng)2 周的誘導(dǎo)期治療, 再予氟康唑(每日4 0 0 mg) , 至少維持1 0 周的鞏固期治療。誘導(dǎo)治療2 周后應(yīng)行腰椎穿刺檢查腦脊液中隱球菌是否已被殺滅。對于2 周后腦脊液培養(yǎng)仍未轉(zhuǎn)陰者, 則需延長誘導(dǎo)期治療, 然后續(xù)以氟康唑鞏固治療6 ～1 2 周。對于不能耐受氟康唑的病人, 可予伊曲康唑( 2 0 0 mg, 每日兩次) 替代。免疫功能低下的病人,采用上述治療方法仍有1 5% ～2 0%的病例無效, 因此需延長治療時(shí)間, 誘導(dǎo)期可用二性霉素B (每日0. 7 ～1 mg / kg) , 加5 -氟胞嘧啶(每日1 0 0 mg / kg ) , 6 ～1 0 周, 鞏固期采用氟康唑(每日4 0 0 ～8 0 0 mg ) , 至少持續(xù)8 ～1 0周 。1. 2. 1. 2 A IDS相關(guān)性隱球菌腦膜炎 A IDS 病患者免疫功能受到嚴(yán)重抑制,急性期可給予二性霉素B (每日0. 7 ～1 mg / kg ) 與5-氟胞嘧啶(每日1 0 0mg / kg, 分4 次口服) 聯(lián)合應(yīng)用2 周或2 周以上, 若不能耐受5 -氟胞嘧啶, 也可單獨(dú)應(yīng)用二性霉素B(每日0. 7 ～1 mg / kg) , 經(jīng)2 周成功的誘導(dǎo)性治療,再予氟康唑( 4 0 0mg, 每日一次口服) 鞏固治療8 周或直到腦脊液培養(yǎng)無隱球菌為止 。有研究表明,氟康唑(每日4 0 0 ～8 0 0 mg ) 與5 -氟胞嘧啶(每日1 0 0 mg / kg, 分4 次口服) 聯(lián)合治療A IDS 病相關(guān)性隱球菌腦膜炎也是有效的, 但由于其毒副作用較大, 故只作為二性霉素B 的替代治療 。嚴(yán)重腎功能損害或多臟器功能障礙者無論其免疫功能如何,誘導(dǎo)期均可用二性霉素B 脂質(zhì)體代替普通二性霉素B 治療。二性霉素B 脂質(zhì)體對機(jī)體的毒性較普通二性霉素B 低70 倍 ,使患者對二性霉素B 的耐受性增強(qiáng),故可用于嚴(yán)重真菌感染伴多臟器功能障礙者 。一個(gè)隨機(jī)性研究顯示,脂質(zhì)體二性霉素B (每日4 mg / kg) 可使73%的隱球菌腦膜炎病人清除真菌,腦脊液于7 ～14 d 轉(zhuǎn)陰; 普通二性霉素B 僅可使38%的病人清除真菌,腦脊液21 d 轉(zhuǎn)陰。1. 2. 2 維持期1. 2. 2. 1 無H IV 感染的隱球菌腦膜炎 非H IV感染者無論免疫功能是否正常,維持期均予氟康唑(每日2 0 0 mg) 治療6 ～1 2 個(gè)月。二性霉素B 也可用于維持期治療, 用法為: 注射二性霉素B (每日1mg / kg, 每周1 ～3 次) 。由于二性霉素B 的毒副作用及其用藥的復(fù)雜性, 故只用于正在接受氟康唑治療卻反復(fù)發(fā)作或那些不能耐受氟康唑的病人。1. 2. 2. 2 A IDS合并隱球菌腦膜炎 A IDS 相關(guān)性隱球菌性腦膜炎初治復(fù)發(fā)率高達(dá)5 0% ～6 0% , 多數(shù)作者主張終身維持治療。鞏固期結(jié)束后予氟康唑( 2 0 0 mg, 每天1 次口服) , 是A IDS 合并隱球菌腦膜炎者維持治療最有效的方法 。氟康唑不能耐受者可用伊曲康唑( 2 0 0 mg, 每天2 次口服) 。一隨機(jī)對照性研究顯示, 氟康唑(每日2 0 0 mg ) 維持治療的病人腦脊液復(fù)發(fā)率為4% , 而用伊曲康唑的復(fù)發(fā)率為2 4% 。沒有接受維持治療及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人其復(fù)發(fā)率為3 7% ～6 0% 。對于AIDS病患者而言, 發(fā)生新型隱球菌等機(jī)會性感染的根本原因在于H IV 持續(xù)地復(fù)制增殖, 造成人體免疫功能低下。故在積極抗真菌治療的同時(shí), 應(yīng)給予高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療( highly active antiretroviral therapy, HAART) 以控制H IV 復(fù)制, 防止新型隱球菌腦膜炎的復(fù)發(fā) 。有資料顯示, 對HAART 反應(yīng)很好的患者, 可在成功地抑制了H IV 復(fù)制后1 2～1 8 個(gè)月停止預(yù)防性抗真菌治療 。如CD4 細(xì)胞數(shù)> 1 0 0 個(gè)/L , 可中止預(yù)防性治療 。但是在中止預(yù)防性治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人, 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。如果CD4 細(xì)胞數(shù)突然降低或病毒數(shù)量增加,抗原凝集試驗(yàn)陽性, 氟康唑應(yīng)重新加用。盡管中止預(yù)防性治療可減少藥物間的相互反應(yīng), 降低病人的用藥負(fù)擔(dān), 但是其僅適合于那些長期應(yīng)用HAART的病人。2 免疫治療研究證明免疫功能與深部真菌感染密切相關(guān),單純用抗真菌劑有時(shí)難以奏效, 其效果差且復(fù)發(fā)率高。因此,近年來人們提出抗真菌藥物聯(lián)合免疫治療。實(shí)驗(yàn)證明, γ-干擾素和二性霉素B 聯(lián)合治療隱球菌感染比單一用抗真菌藥更有效。動物實(shí)驗(yàn)和初步的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示, 聯(lián)合使用抗隱球菌單克隆抗體,能快速清除血中隱球菌莢膜多糖抗原,并能明顯降低腦水腫和死亡率 。新型隱球菌單克隆抗體和真菌疫苗已在細(xì)胞和體液免疫功能均低下的實(shí)驗(yàn)動物模型中獲得成功, 被免疫的動物獲得了暫時(shí)或長久的細(xì)胞免疫功能, 這為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)免疫缺陷病人的免疫接種打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3 局部治療3. 1 鞘內(nèi)注射3. 1. 1 適應(yīng)癥 鞘內(nèi)注射國外只推薦作為系統(tǒng)性抗真菌治療失敗的難治性病人, 為一種補(bǔ)救措施; 國內(nèi)則用于治療早期全身用藥不能達(dá)到有效劑量或不能耐受大劑量靜脈注射二性霉素B (每日0. 7 mg / kg) 的患者, 及靜脈用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)或感染仍較重者, 均可采用二性霉素B 鞘內(nèi)注射。3. 1. 2 劑量與操作方法 鞘內(nèi)注射二性霉素B初始劑量為0. 0 5 ～0. 1 mg, 以后逐次增加0. 1 ～0. 2 mg, 最高劑量為1 mg。每次鞘內(nèi)注射時(shí)加地塞米松2 ～2. 5 mg。鞘內(nèi)注射開始時(shí)可每日一次,3 ～5 次后改為隔日1 次或每周2 次, 總量以1 5 ～2 0 mg為宜 。也有報(bào)道, 二性霉素B 鞘內(nèi)注射可直至腦脊液涂片及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或隱球菌抗原滴定度明顯下降至1 ∶1 6 以下或陰性時(shí)停用 。二性霉素B 總用量最多者為4 8. 8 2 mg, 平均用量28. 21 mg。3. 1. 3 療效 資料顯示, 二性霉素B 靜脈滴注同時(shí)配合鞘內(nèi)注射使治療周期明顯縮短, 療效顯著,即使在高顱壓情況下, 仍可使用鞘內(nèi)注射, 其治愈率及療效明顯優(yōu)于非鞘內(nèi)注射組 。原因是鞘內(nèi)注射可迅速提高二性霉素B 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度, 達(dá)到快速減少CSF 中隱球菌數(shù)量, 減輕真菌反應(yīng)性顱高壓危象, 為治療贏得了時(shí)間, 可減少靜滴二性霉素B 的總量, 提高救治成功率, 減少毒性作用和不良反應(yīng)以及后遺癥的發(fā)生。3. 2 側(cè)腦室引流及腦室內(nèi)注射3. 2. 1 適應(yīng)征 ①嚴(yán)重隱球菌腦膜炎經(jīng)單用靜脈滴注治療無效或復(fù)發(fā)病人, 應(yīng)及時(shí)行側(cè)腦室引流及腦室內(nèi)注射。②如果腦脊液壓力持續(xù)升高, 而甘露醇積極脫水仍不能滿意降顱內(nèi)壓, 且有腦室擴(kuò)張,應(yīng)及時(shí)作腦室引流; 但腦室大小并不是腦室引流的禁忌證。③嚴(yán)重視力障礙和腦積水者。3. 2. 2 療效 胡丹波等對9 例病人進(jìn)行了側(cè)腦室引流術(shù), 其中4 例術(shù)后側(cè)腦室內(nèi)注射二性霉素B , 這9 例病人均迅速取得滿意的療效, 且總療程( 6 6 d ) 較未做腦室引流者( 1 0 1 d ) 明顯縮短, 4 例接受腦室內(nèi)注藥的患者全部治愈且無1 例復(fù)發(fā) 。4 對癥治療隱球菌腦膜炎病人顱高壓的發(fā)生率超過了5 0% , 確診2 ～4 周內(nèi)病死率最高, 與顱高壓顯著增高關(guān)系密切。對顱高壓的積極處理可降低這部分病人的死亡率。內(nèi)科治療如皮質(zhì)類固醇激素、乙酰唑胺及甘露醇等對隱球菌腦膜炎所致的顱高壓療效均差, 主要方法是通過腰穿間斷地釋放腦脊液、腰部導(dǎo)管引流、側(cè)腦室引流或腦室腹腔閉式分流術(shù) 。4. 1 腰穿放腦脊液對于顱內(nèi)壓> 2. 4 kPa 的患者, 最常采用的方法是定期腰穿放腦脊液, 開始應(yīng)每天做腰穿使顱內(nèi)壓維持于正常范圍。最多時(shí)每天可緩慢引流腦脊液1 0 ～3 0 ml, 當(dāng)腦壓正常數(shù)天后, 可停止腰椎穿刺。腰椎穿刺之前應(yīng)先做影像學(xué)檢查以除外顱內(nèi)占位性病變。若需長期放腦脊液, 可考慮行腦室胸腔閉式分流術(shù)。4. 2 腰部導(dǎo)管引流是降低顱內(nèi)高壓的重要方法。對顱內(nèi)壓> 3. 9kPa、頻繁腰穿不能有效控制顱高壓癥狀的病人, 需做腰部導(dǎo)管引流。腰部導(dǎo)管引流應(yīng)取出足夠的腦脊液以使開放性腦壓下降原來的5 0% 。長時(shí)間與外界相通的腰部導(dǎo)管引流很容易合并細(xì)菌感染, 故腰部導(dǎo)管引流時(shí)病人需要住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。4. 3 側(cè)腦室引流如果腦脊液壓力持續(xù)升高, 而上述措施不能滿意降低顱內(nèi)壓,且有腦室擴(kuò)大者, 應(yīng)及時(shí)行腦室引流術(shù); 腦室大小并不是腦室引流的禁忌證。以上三種措施既可降顱壓, 又可同時(shí)行鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射治療。4. 4 腦室-腹腔分流術(shù)對于那些顱高壓控制不理想, 反復(fù)發(fā)生腦疝或出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性加重的神經(jīng)缺損, 應(yīng)考慮腦室2腹腔分流術(shù)。腦室腹腔分流也易繼發(fā)細(xì)菌感染, 但這一并發(fā)癥并不常見, 給予抗真菌治療后,分流術(shù)通常不會繼發(fā)新型隱球菌感染。5 預(yù)后新型隱球菌腦膜炎預(yù)后差, 死亡率高, 在治療過程中多種因素可影響其療效及預(yù)后, 包括①病情進(jìn)展較快; ②確診及治療時(shí)間較遲; ③宿主免疫功能低下; ④累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重; ⑤顱內(nèi)壓顯著增高; ⑥腦脊液中糖含量持續(xù)性低、白細(xì)胞數(shù)< 2 0×1 06 /L 及CSF 中隱球菌抗原高滴度陽性 。隨著治療方法的改進(jìn), 新型隱球菌腦膜炎的療效已逐漸提高。

病毒性腦炎是指各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥，主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，約70%地 病毒性腦炎發(fā)生于6-11月。其病情輕重差異性很大，輕者預(yù)后良好，重者可留有后遺癥甚至死亡。目前國內(nèi)外報(bào)道有100多種病毒可引起腦炎病變，常見的病毒是腸道病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒等。病毒進(jìn)入機(jī)體的主要途徑有皮膚、結(jié)膜、呼吸道、腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。隨血液、沿神經(jīng)進(jìn)入累及全腦，以大腦皮質(zhì)、間腦、和中腦最為嚴(yán)重?？捎邪l(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)以顱高壓，意識障礙、驚厥，腦膜刺激征陽性。腦脊液外觀多清亮，白細(xì)胞總數(shù)增加，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液蛋白質(zhì)大多輕度增高或正常，糖和氯化物無明顯改變。圖片或培養(yǎng)均無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。腦電圖主要表現(xiàn)為高幅慢波，多呈彌漫性分步。ＣＴ或ＭＲＩ均可顯示病灶形成的大小不等，界限不清，不規(guī)則低密度或高密度影。治療主要以對癥處理和支持療法為主?？刂聘邿幔o予物理降溫或化學(xué)藥物降溫。處理顱高壓和呼吸循環(huán)功能障礙，控制驚厥。對于皰疹病毒腦炎可給予阿昔洛韋治療，其他病毒感染科酌情選用干擾素\更昔洛韋，靜脈注射免疫球蛋白等。對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)全身感染者，可適當(dāng)給予抗生素?；謴?fù)期應(yīng)給予功能訓(xùn)練，針灸，按摩，高壓氧等康復(fù)措施，促進(jìn)各種功能的恢復(fù)。

腦炎的臨床表現(xiàn)極類似為感冒，故容易被誤認(rèn)為感冒，驚厥等被人們忽視，從而錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間。如果孩子感冒，同時(shí)出現(xiàn)精神行為異常癥狀，嬰兒可出現(xiàn)哭鬧、拒絕吃奶等癥狀，就要高度警惕，及時(shí)檢查治療，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。