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馮霞主任醫(yī)師 中山一院 疼痛科 疼痛現(xiàn)在越來越被人們重視，有些學(xué)者把疼痛認(rèn)為是繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的第五生命體征。尤其是近幾年了提出的ERAS理念，術(shù)后鎮(zhèn)痛這個在其中起著至關(guān)重要的角色，可以這樣說，減輕病人的痛苦能夠大大的縮短病人的住院時(shí)間以及緩解病人不適的感覺。 術(shù)后疼痛不僅給病人帶來身體上的痛苦跟心理負(fù)擔(dān)。也會使病人的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌功能出現(xiàn)異常，引起各種并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的影響患者的術(shù)后康復(fù)。如今，為了減輕術(shù)后刀口的疼痛，許多麻醉醫(yī)生會給病人使用麻醉止疼泵。可是由于止痛藥好多屬于精、麻藥品。病房的護(hù)士接觸不多。往往會出現(xiàn)很多的問題。 什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)（鞘內(nèi)藥物灌注系統(tǒng)（Intrathecal drug delivery systems）？鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入是目前國際上公認(rèn)的治療頑固性疼痛的領(lǐng)先技術(shù)，WHO指南中已作為頑固性、劇烈癌痛治療的“第四階梯”。其原理是通過埋藏在患者體內(nèi)的輸注泵將泵內(nèi)嗎啡輸注到患者蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，阻斷疼痛信號通過脊髓向大腦傳遞，使疼痛信號無法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到控制疼痛的目的。 據(jù)研究報(bào)道，達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果，口服用藥與蛛網(wǎng)膜下腔用藥比為300：1。儲藥器可反復(fù)注藥，并可變化藥液濃度。還可根據(jù)病情需要在不開刀的情況下，遙控調(diào)節(jié)嗎啡泵的輸注速率。 植入式鎮(zhèn)痛泵治療過程： 術(shù)前評估（疼痛癥狀和心理評估）→藥物測試（預(yù)估療效，決定是否植入）→手術(shù)植入（微創(chuàng)安全）→術(shù)后隨訪（每半年回醫(yī)院一次，更換泵內(nèi)藥物） 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有哪些優(yōu)勢？1、高效鎮(zhèn)痛： 鞘內(nèi)用藥直接把阿片類藥物送入到脊髓后角，阻斷或抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛藥物的用量較傳統(tǒng)用藥方式顯著降低，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵每天鎮(zhèn)痛用藥量僅相當(dāng)于口服用量的 1/300、靜脈肌肉用量的 1/100 ，且鎮(zhèn)痛質(zhì)量顯著提升。 2、輕微鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng) ：由于用藥量明顯減少，因而相較于口服等傳統(tǒng)給藥方式，通過植入裝置給藥使副作用減輕，也使阿片類用藥依賴性問題得到一定的解決。 3、降低整體醫(yī)療費(fèi)用： 與需求量較大的口服、靜脈、肌注傳統(tǒng)給藥方式相比，鞘內(nèi)給藥給藥量大大減少，可使患者整體用藥成本降低。 4、突破性的疼痛患者管理新模式： 可體外程控、靈活和個性化的給藥模式、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)儲存功能且易跟蹤隨訪。劇烈頑固疼痛、爆發(fā)痛時(shí)候方便患者自行及時(shí)控制追加量，有效改善疼痛。 哪些癌痛患者適合用？1、需要長期大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不能耐受大劑量阿片類藥物毒副反應(yīng)者。 2、經(jīng)過神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞治療、靜脈PCA治療等方法仍無法見效時(shí)，對預(yù)期生存期＞３個月，且無相關(guān)的穿刺和手術(shù)禁忌證的患者均可考慮。 3、經(jīng)保守的藥物治療無效，不能夠使用其它疼痛微創(chuàng)治療方法。 鞘內(nèi)藥物灌注療法與傳統(tǒng)口服注射鎮(zhèn)痛有什么區(qū)別？常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物是先經(jīng)消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)—大腦、脊髓，起作用。雖然口服大量鎮(zhèn)痛藥物，但最后到達(dá)作用部位：大腦、脊髓的量極小，以嗎啡為例，口服300mg，相當(dāng)于靜脈注射100 mg，而最后到達(dá)大腦、脊髓的則只有大約1mg的嗎啡；而鞘內(nèi)嗎啡泵則直接作用于脊髓和大腦的嗎啡受體，跨過了消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)兩個環(huán)節(jié)，因此用藥量僅為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，大大降低了藥物的副作用，而且可以根據(jù)病人疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥劑量。2020年12月15日
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 癌癥的中藥止痛 癌癥病人，特別是中晚期癌癥病人的疼痛及痛苦，仍是人類最可怕，最頑固的不幸之一。中藥癌癥止痛方有哪些呢? 中醫(yī)認(rèn)為疼痛是外邪侵襲人體或內(nèi)生邪毒，致使體內(nèi)氣血瘀滯，痰濁凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行失調(diào)而產(chǎn)生的?！安煌▌t痛”是疼痛發(fā)生的基本原因。 癌痛常給人帶來極大的痛苦。沒有親身經(jīng)歷的人很難想象出那種痛苦，我們僅能夠從報(bào)道中知道癌痛可以摧毀病人的精神世界，簡而言之，就是全方位的疼痛。那么癌痛怎么治療呢，下面介紹一下中藥止癌痛的藥方。 中藥止癌痛較快的藥方 中醫(yī)認(rèn)為癌痛是由寒邪凝滯、痰濁凝結(jié)、氣滯血瘀和熱毒結(jié)聚等病機(jī)所致。對于不同病機(jī)所致的癌痛，需要使用不同的中藥方，不能一概而論。比如烏藥、元胡和半枝蓮等中藥可以用于寒凝氣滯所致的腸癌疼痛。三七、元胡等中藥可以用于氣滯血瘀所致的癌痛。 癌痛止痛中藥外敷 中藥外敷可以緩解癌痛。常用的外敷中藥有蜈蚣、全蝎、乳香、沒藥、冰片、元胡等。當(dāng)然，具體的藥方還是應(yīng)該根據(jù)癌癥患者的個人情況來制定，不能隨意沿用別人的藥方，因?yàn)槊總€人的病情是不同的。中藥和止痛藥如果能夠配合使用，能夠減少西藥的副作用，改善癌痛患者的精神癥狀，從而取得更大的效益。 胰腺癌，現(xiàn)在在做化療，左后背脹痛，無其他癥狀。現(xiàn)在口服西藥止痛，一天2粒，有沒有中藥處方止痛，抗癌? 關(guān)于癌癥疼痛的治療，中草藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較也各有特點(diǎn)。實(shí)際臨床治療中發(fā)現(xiàn)，中草藥的癌癥止痛效果，有時(shí)是止痛西藥所不能比擬的。癌癥后期，癌細(xì)胞侵蝕了人的臟腑器官，經(jīng)隧變異，氣血空虛，真元外浮。其痛有癌癥侵蝕之實(shí)痛，亦有氣血虧空之虛痛。痛可局部也可全身。此時(shí)治實(shí)已無力，治虛又不及。中藥調(diào)整治療疼痛，是以調(diào)養(yǎng)氣血和平衡陰陽來達(dá)到止痛的效果。經(jīng)脈氣血受阻會痛，經(jīng)脈空虛亦會痛。 胃癌止痛方 石斛12克、麥冬12克、沙參12克、元胡15克、川楝子12克、丁香10克、竹茹12克、吳萸10克、干姜10克、黃連10克、甘草6克、當(dāng)歸5克、赭石20克、旋復(fù)花12克，一劑，水煎服兩次。草藥酒，外敷腹部臍周。 晚期癌癥的止痛中藥有川烏、小茴香、五加皮、九里香等。因?yàn)樯飰A毒性很大，所以作為一種主要毒性成分。需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 姜黃也是一種可以幫助晚期的癌癥病人止痛的藥物。這時(shí)候的姜黃作為中藥雖然是辛、苦的。是一種活血行氣的藥物。適合肝癌晚期的病人通絡(luò)止痛。而且需要適度使用。 1．癌痛敷貼止痛通用驗(yàn)方 (1)麝香止痛方：麝香0.3克，冰片3克，研細(xì)末，以香油拌勻，敷貼痛處，然后溫灸(以艾條灸)，可治癌痛。 (2)蟾蜍香黃散：蟾蜍(癩蛤蟆)6克，雄黃3克，丁香5克，搗爛外敷可治癌痛。 (3)冰片止痛方：冰片30克，元胡50克，60度白酒800毫升。將其制成溶液，外敷疼痛部位，可治癌性疼痛。 2．上頜竇癌痛的敷貼驗(yàn)方 全蝎止痛餅：全蝎20個，地龍10克，冰片10克，生南星30克，生半夏30克，白附子30克，丁香30克。以上7味，共研為細(xì)末，加適量面粉，用白酒調(diào)成餅，敷貼于患者面頰部，每日換藥1次，可緩解面頰部腫脹、劇痛等癥狀。 3．甲狀腺癌痛的敷貼驗(yàn)方 蜈蚣消瘤散：蜈蚣30克，全蝎30克，冰片10克，乳香60克，沒藥30克，黃藥子30克，白芷30克，大黃30克，姜黃30克。以上9味，共研極細(xì)末，視癌痛范圍大小，取藥粉加蜂蜜、米醋，調(diào)和成糊狀，布包外敷患處，2小時(shí)后取下。 4．肺癌痛的敷貼驗(yàn)方 肺癌敷貼方：乳香30克，沒藥30克，大黃30克，姜黃30克，白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，白芷20克，小茴香10克，公丁香10克，黃柏15克，元胡30克，冰片10克。以上12味，共研為細(xì)末，用雞蛋清調(diào)勻外敷貼于乳根穴(定位第五肋間隙，乳頭直下)，6小時(shí)換藥1次。 5．食管癌疼痛的敷貼驗(yàn)方 食管癌消腫膏外敷：金果欖20克，木蝴蝶20克，馬勃20克，山豆根20克，射干20克，全蝎30克，水蛭30克，蜈蚣20克，冰片20克，元胡30克，研細(xì)末，醋調(diào)，外敷痛疼處。用藥前先將疼痛部位皮膚清潔干凈，然后再將藥膏敷貼上，24小時(shí)換藥1次，7天為1個療程。 6．胃癌痛的敷貼驗(yàn)方 胃癌止痛液：冰片50克，丁香30克，元胡50克，降香30克，小茴香30克，沉香30克，全蝎30克，蜈蚣30克，60度白酒1000毫升，浸泡3天后可用。用脫脂棉球蘸適量藥液敷擦疼痛的皮膚上，每隔1-2小時(shí)敷擦1次，待疼痛減輕時(shí)，可酌情減少次數(shù)。 7．肝癌痛的敷貼驗(yàn)方 肝癌止痛膏：穿山甲粉10克，鱉甲50克，元胡50克，蜈蚣30克，全蝎30克，冰片10克，乳香30克，沒藥30克，60度白酒適量。調(diào)成糊狀。使用時(shí)，外敷神闕穴，24小時(shí)換藥1次。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2020年12月10日10042
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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 兩年多以前的某天，去會診一個病人。 這個病人病情比較復(fù)雜：女性患者，43歲，在大半年前就因?yàn)楦雇矗诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，因?yàn)槟[瘤比較大而且位置不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，先后在鄭大一附院和北京協(xié)和醫(yī)院外科就診，均無法手術(shù)，建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療一段時(shí)間后疼痛加劇，難以忍受，不得已又慕名來到我們腫瘤醫(yī)院普外科，看能不能再做最后一搏。普外科看了后，給出了和鄭大一附院與北京協(xié)和醫(yī)院專家一樣的意見：病情復(fù)雜，無法手術(shù)。由于病人疼痛劇烈，建議轉(zhuǎn)我科給予行止痛支持治療。 我看了看病人，確實(shí)比較復(fù)雜：腫瘤包繞著腹主動脈周圍的重要血管和臟器，手術(shù)已經(jīng)無法進(jìn)行。而且由于巨大占位，病人腹痛和腰背部疼痛劇烈，疼痛評分7-8分，晚上基本上沒有睡過覺，也吃不進(jìn)什么東西，打一支嗎啡，疼痛只能緩解一個多小時(shí)。由于長期的疼痛折磨和腫瘤影響，病人的體質(zhì)越來越差，原本98斤的體重，現(xiàn)在只剩下72斤。PS評分4分。由于體力狀況分級太低，只有4分，化療也無法進(jìn)行（一般PS評分不大于2分才有化療機(jī)會）。病人劇烈疼痛，一天到晚只能在床上弓著腰蜷著背，而且不能長久保持一個姿勢，別說放療，就是CT引導(dǎo)下活檢取病理，都無法進(jìn)行。體力狀況(PerformanceStatus,PS)分析標(biāo)準(zhǔn) （5分法）體力狀況(PerformanceStatus,PS)分析標(biāo)準(zhǔn)（5分法）分級 體力狀況0正常活動1癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%3 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理4 病重臥床不起5死亡 簡單說，就是手術(shù)復(fù)雜沒法做，體質(zhì)太差不能化療，擺不了體位也不能放療，由于腫瘤進(jìn)展和疼痛折磨，預(yù)期病人生存期只有一個月左右時(shí)間，看似已經(jīng)走到了絕路，只能進(jìn)行姑息止痛治療，然后回家等死了。 然而，我仔細(xì)分析了病情，還是從中發(fā)現(xiàn)了一些機(jī)會：病人體質(zhì)差是事實(shí)，手術(shù)無法進(jìn)行也是事實(shí)，但她還比較年輕，心肝腎狀況還是不錯的，而且目前的影像學(xué)提示腫瘤只是在腹膜后侵襲，并沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。之所以體質(zhì)差，PS評分低，主要是疼痛折磨導(dǎo)致的，如果我們控制住了疼痛，讓病人能夠進(jìn)行穿刺明確了病理，同時(shí)通過支持康復(fù)治療，讓病人體質(zhì)恢復(fù)，不是還有進(jìn)一步放化療控制病情，從而獲得長期生存的機(jī)會嗎？ 止痛是我們的拿手好戲：首先，在給病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的同時(shí)，我采用了自控鎮(zhèn)痛的方式，讓病人的疼痛立即得到了良好控制，不但能夠在無痛狀況下休息和睡眠，而且終于能夠在俯臥位下進(jìn)行CT引導(dǎo)下活檢，大半年來第一次取得了病理：腹膜后腺癌，原發(fā)灶不明。 然而，自控鎮(zhèn)痛對病人來說終究不是長久之計(jì)。由于癌性腹痛屬于阿片藥物反應(yīng)欠佳的疼痛，病人一天需要十幾支嗎啡才能夠控制疼痛，而且還出現(xiàn)了便秘的副作用，依然不能下床活動，只能在床上側(cè)臥休息。 于是，我采取了鎮(zhèn)痛治療的第二步：腹腔神經(jīng)叢毀損。這是控制胰腺癌、膽管癌、胃腸道腫瘤以及腹膜后占位等導(dǎo)致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引導(dǎo)下，只通過兩根和針灸針差不多粗細(xì)的穿刺針注藥，破壞腹腔神經(jīng)叢，創(chuàng)傷小，安全性高，而且止痛效果好，同時(shí)如果條件合適的話還可以起到殺滅腫瘤的作用。通過腹腔神經(jīng)叢毀損后，奇跡出現(xiàn)了：患者疼痛明顯緩解，每天不再應(yīng)用十幾支嗎啡，只應(yīng)用20mg奧施康定就可以控制疼痛了。不但如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺著了，可以自由下床活動，吃飯也基本恢復(fù)正常了。用病人的話說就是“大半年來，終于像個正常人一樣了”！隨后的PET-CT顯示：1、腫瘤沒有其他地方的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2、腹膜后占位在行腹腔神經(jīng)叢毀損后，大部分已經(jīng)失去了活性，只剩下周邊的部分代謝活躍。腹腔神經(jīng)叢毀損示意圖 （術(shù)后PETCT顯示腫瘤中央活性基本消失，僅周圍部分有活性。如箭頭所示） 由于疼痛消失，病人胃腸道功能明顯恢復(fù)，惡心嘔吐癥狀也基本消失，病人身體在我們科的康復(fù)及營養(yǎng)支持治療下，得到逐漸恢復(fù)：體重由原來的72斤恢復(fù)到90斤，PS評分由4分變?yōu)?分，耐受放化療都沒有問題了。經(jīng)放療科和腫瘤內(nèi)科會診，制定了先行腫瘤局部放療，然后再進(jìn)行化療的治療方案?；颊咧委煼桨疙樌瓿?。 經(jīng)過隨訪，原來預(yù)期生存時(shí)間只有一個月的她，在這兩年多的時(shí)間里，情況基本穩(wěn)定，除了定期需要復(fù)查和繼續(xù)治療外，沒有疼痛困擾，沒有生活質(zhì)量的減低，后續(xù)治療也沒有受到任何影響。 很多病友一旦得了腫瘤，就急急忙忙地去手術(shù)、化療或放療，完全不顧慮自己的身體條件。醫(yī)生建議調(diào)整一下體力狀況，病友以及家屬還意見重重，以為耽誤了自己的腫瘤治療。殊不知，腫瘤患者往往是老年人居多，本身體力狀況就不佳，再加上有一些腫瘤容易合并許多癥狀，比如肺癌容易合并肺部感染，胰腺癌容易合并疼痛，消化道腫瘤容易合并營養(yǎng)不良和胸腹水，如果不預(yù)先把這些情況糾正好，那么就可能沒有辦法耐受進(jìn)一步治療，即使能治療，主治醫(yī)生也怕身體承受不了，只能減少腫瘤治療藥物用量。那樣的話，腫瘤治療效果還會好嗎？ 所謂“磨刀不誤砍柴工”，腫瘤治療其實(shí)也是如此。只有先把身體狀況調(diào)理好（一般體力狀況0-1分最好），沒有惡心嘔吐、沒有疼痛、沒有感染、沒有胸腹水、沒有營養(yǎng)不良、沒有電解質(zhì)紊亂，為腫瘤治療提供最佳保障后，再進(jìn)行腫瘤治療，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。這，就是腫瘤康復(fù)與姑息治療的意義所在。——————————————————————————————作者簡介： 謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科副主任兼支部書記。學(xué)術(shù)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會疼痛診療專業(yè)委員會委員；中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會癌痛學(xué)組委員，CSCO腫瘤支持與康復(fù)專家委員會委員，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復(fù)委員會主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會副會長，河南省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常委兼癌痛學(xué)組副組長。專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。2020年12月09日1012
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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 67歲的王大爺是一位肺癌患者，2年前因?yàn)檠磩偘l(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)，癌細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，劇烈的腰痛導(dǎo)致王大爺徹夜難眠，很快王大爺就用上了化療和靶向治療，并且對引起腰痛的骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了放療。但經(jīng)過幾周期的抗腫瘤治療后，王大爺?shù)哪[瘤控制雖然相對穩(wěn)定，腰痛的折磨卻始終揮之不去，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在醫(yī)生的建議下，王大爺開始使用芬太尼透皮貼和嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛，剛開始用的時(shí)候，王大爺覺得疼痛癥狀明顯緩解，但是經(jīng)過幾個月的用藥，止痛藥越來越?jīng)]效了：芬太尼透皮貼每次已經(jīng)用到了6貼，間斷還需要打嗎啡針，但腰痛癥狀還是緩解不滿意，并且嚴(yán)重的便秘也使得王大爺生活質(zhì)量明顯下降。王大爺每日痛苦難忍，他的兒子也是憂心忡忡。一個偶然的機(jī)會，王大爺?shù)膬鹤觼淼胶幽鲜∧[瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科謝廣倫教授的門診咨詢，謝主任充分了解病情后，建議王大爺可以考慮鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入，減輕疼痛癥狀。 在謝主任團(tuán)隊(duì)的詳細(xì)介紹下，王大爺和兒子權(quán)衡利弊，決定使用全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，為老先生獲得更好的生存質(zhì)量而努力。王大爺?shù)氖中g(shù)如期順利進(jìn)行，術(shù)后當(dāng)天，王大爺?shù)难窗Y狀就完全緩解，晚上終于能睡一個好覺，也不再需要額外使用止痛藥，體外也不需要背負(fù)任何東西。隨著疼痛的控制，王大爺?shù)木駹顟B(tài)也明顯好轉(zhuǎn)，主動和家人拉拉家常，臉上的笑容又回來了。老人的兒子也說：“看見老父親不再痛苦了，做兒女的看著也舒心多了！” 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛是通過一根柔軟的導(dǎo)管輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，將止痛藥直接作用于脊髓和大腦，阻斷疼痛信號向大腦傳遞的一種疼痛治療手段。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以在不影響運(yùn)動、感覺和神經(jīng)系統(tǒng)功能的情況下產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，理論上應(yīng)用1mg的嗎啡就可以達(dá)到口服300mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。由于大大減少了止痛藥物劑量，因此不但鎮(zhèn)痛效果大大增強(qiáng)，阿片藥物相關(guān)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘以及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率也大大降低，目前全世界范圍內(nèi)已經(jīng)得到了廣泛普及和認(rèn)可。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)，創(chuàng)傷小，但技術(shù)要求比較精細(xì)，所以目前國內(nèi)僅有部分醫(yī)院能開展。河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科是開展癌痛治療的專業(yè)科室，是河南省內(nèi)以及國內(nèi)最早開展鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的科室之一，同時(shí)也是河南省內(nèi)開展鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛例數(shù)最多的科室。 以前的觀點(diǎn)認(rèn)為只有大劑量阿片藥物控制不好時(shí)，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛才作為第四階梯最后應(yīng)用。然而，最近越來越多的研究表明：如果具有這些微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥，由于其效果更好，不良反應(yīng)更少，可以讓病人不用和少用阿片類止痛藥物，從而免疫功能抑制更輕，因此越早做，病人生活質(zhì)量越高，而且生存時(shí)間也比不用或者晚用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的病人更長！簡單說，只要有鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，越早做，止痛效果越好，生活質(zhì)量越高，活的越長！ 目前鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入術(shù)主要有兩種手術(shù)方式：一種是半植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，另一種是全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。 半植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)：半植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)將鎮(zhèn)痛導(dǎo)管埋在體內(nèi)，體外連接上止痛泵持續(xù)給藥，定期更換止痛泵藥盒。該系統(tǒng)主要優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)便宜，首次費(fèi)用相對較低，病人可根據(jù)疼痛變化隨時(shí)增加止痛藥劑量；缺點(diǎn)是需要經(jīng)常更換止痛泵藥盒，同時(shí)要對止痛泵連接處進(jìn)行定期護(hù)理。由于體外止痛泵個頭較大且為外接式，因此對病人洗澡以及日?；顒佑幸欢ㄓ绊懀腥撅L(fēng)險(xiǎn)和機(jī)器故障發(fā)生率也較全植入式系統(tǒng)要稍高。適用于疼痛控制不佳但經(jīng)濟(jì)條件一般，對生活質(zhì)量要求不是特別高的癌痛病人。 全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)：全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是將鎮(zhèn)痛導(dǎo)管和止痛泵均完全埋置于皮下，體內(nèi)止痛泵持續(xù)給藥，定期向止痛泵里添加止痛藥。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是裝置完全埋在體內(nèi)，感染風(fēng)險(xiǎn)較低，對病人日常生活幾乎沒有影響，不影響洗澡和一般日常活動。缺點(diǎn)是首次治療費(fèi)用高，但生活質(zhì)量更高，不但洗澡和日常活動幾乎完全不受影響，而且感染風(fēng)險(xiǎn)更低，維護(hù)頻率更少。因此該系統(tǒng)比較適合于經(jīng)濟(jì)條件較好、預(yù)期壽命較長且生活質(zhì)量要求更高的難治性疼痛，尤其是癌痛病人。 河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科在關(guān)注腫瘤病人生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，常規(guī)開展了患者自控鎮(zhèn)痛、腹腔神經(jīng)叢毀損、半植入鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)及全植入的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入等多種高精尖的治療手段，做到個體化、全方位、全時(shí)程控制癌痛，大大提高了患者的生活質(zhì)量，也為患者進(jìn)行進(jìn)一步腫瘤治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在提高腫瘤病人生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，還大大延長了腫瘤病人的生存時(shí)間，讓無數(shù)病人活得更好，活得更長。2020年12月09日8086
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 癌癥骨轉(zhuǎn)移以后的患者疼痛，其實(shí)有時(shí)候是非常疼痛。 啊，有的時(shí)候誘發(fā)了患者非常的恐懼感。 那么如果這個疼痛是由于骨頭被破壞，可能會造成病情骨折的話，這個時(shí)候你要找一個骨腫瘤醫(yī)生來給你做手術(shù)。 如果這種疼痛是由于刺激神經(jīng)，那么可能啊，神經(jīng)阻滯，或者是進(jìn)行啊，這個減壓啊，那么來解決問題。 如果這個疼痛是由腫瘤本身誘發(fā)的原因，那么腫瘤被化療、放療或者治療以后啊，它也可以緩解疼痛。 有些疼痛可能是反應(yīng)性引起的關(guān)節(jié)疼痛或者滑膜炎癥，這時(shí)候只要吃一些消炎鎮(zhèn)痛藥就可以了。 一般情況下，我們說對于癌癥的骨轉(zhuǎn)移當(dāng)中啊，這個在鎮(zhèn)痛方面藥物的話呢，一般采用三階梯的治療方案，第一類是消炎鎮(zhèn)痛類藥物，第二類是嗎啡類藥物，當(dāng)然更嚴(yán)更加厲害的藥物的話，那么可能用一些芬太尼啊這些啊，更加這個具有啊鎮(zhèn)痛作用的啊，一些麻醉類藥物。 那么當(dāng)然在治療方面還可以進(jìn)行手術(shù)放療啊，包括核素的治療啊，包括局部的介入治療等等，骨水泥治療等等。 所以說癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛，要首先區(qū)分出它的原因，然后才能夠有針對性的啊，進(jìn)行治療。2020年12月03日1447
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 當(dāng)乳腺癌進(jìn)入到晚期，部分患者會出現(xiàn)全身疼痛的現(xiàn)象，這種疼痛到底有多痛呢。很多女人都說生孩子痛，而乳腺癌晚期比生孩子還要痛，如果說生孩子最疼痛時(shí)屬于8級疼痛，那么乳腺癌的癌痛完全達(dá)到10級（0級是無痛，7級以后屬于重度疼痛）。從左向右，每一張臉表示疼痛越來越嚴(yán)重。目前對于癌癥患者的治療主要依據(jù)是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的《癌痛三階梯止痛治療指南》原則，需按疼痛程度選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛（數(shù)字評分法 NRS ≤ 3 分）：大多患者可以忍受，也不會影響正常生活。首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs），代表藥物有：阿司匹林、對乙酰氨基酚等。若有非甾體類抗炎藥禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；中度疼痛（3 分2020年11月14日1841
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 目前腫瘤治療理念和技術(shù)不斷完善和豐富，帶瘤生存患者越來越多、生存時(shí)間也越來越長，但是疼痛并不能相應(yīng)放過這些患者，尤其是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，由于臨近腹腔神經(jīng)叢，疼痛常常比較嚴(yán)重，此時(shí)，口服藥物基本無法緩解此類疼痛。 針對這樣患者，腹腔神經(jīng)叢毀損、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消融、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物輸注系統(tǒng)植入等，可以比較有效的控制疼痛。而且，通過有效的鎮(zhèn)痛治療，患者生存質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，生存期也明顯延長。 遼寧省腫瘤醫(yī)院，在腫瘤疼痛治療具有豐富經(jīng)驗(yàn)，全植入鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入、鞘內(nèi)輸液港植入、腹腔神經(jīng)叢毀損、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的化學(xué)和物理消融……，上述治療均為微創(chuàng)無需開刀。我們提倡，當(dāng)疼痛不可避免，口服大劑量鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡100毫克每天、奧施康定60毫克每天）無法有效鎮(zhèn)痛的時(shí)候，就應(yīng)該考慮針對疼痛的?？平槿胫委熈?，因?yàn)榭诜?zhèn)痛藥物遲早會有完全失效那一天、長期口服鎮(zhèn)痛藥物的累積經(jīng)濟(jì)壓力也很大（肺癌、胰腺癌等常常每天口服超過1000元的鎮(zhèn)痛藥物）、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量……。 很多患者及家屬常常覺得用于鎮(zhèn)痛治療的費(fèi)用不如用在抗腫瘤治療上，殊不知，良好的鎮(zhèn)痛，是最好的抗腫瘤治療，鎮(zhèn)痛良好，降低機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和增強(qiáng)免疫力（鎮(zhèn)痛藥物抑制免疫功能），而且，腹腔神經(jīng)叢毀損后，其支配區(qū)域的內(nèi)臟器官功能改善，更加有能力對抗腫瘤傷害，這些道理也被臨床上很多成功病例的結(jié)果所驗(yàn)證了。而且，應(yīng)用無水酒精毀損腹腔神經(jīng)叢的過程中，后腹膜或者椎前的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也能不同程度的被酒精毀損，對于局部病變的進(jìn)展也有一定的延緩作用。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)酒精消融：同時(shí)治療腫瘤與疼痛還有些患者家屬覺得鎮(zhèn)痛治療要在終末期才進(jìn)行，由于這樣的誤解，導(dǎo)致整個治療過程中都是在疼痛或者極度不舒適的情況下進(jìn)行的，而鎮(zhèn)痛治療的效果，可以持續(xù)整個治療周期、在患者的體力及營養(yǎng)狀況較好情況下進(jìn)行也有多種手段可以選擇……。所以，一旦感覺到疼痛困擾生活，不要單純依賴放化療等直接抗腫瘤手段，尋求疼痛康復(fù)科專業(yè)會診非常重要。 就診指南遼寧省腫瘤醫(yī)院，疼痛康復(fù)科門診，五號樓二層23診室。2020年11月01日5452
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杜立宏主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院鐵東院區(qū) 麻醉手術(shù)疼痛中心 胰腺癌（胃癌膽管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治療杜立宏主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院麻醉疼痛手術(shù)中心胰腺癌號稱癌中之王，除了病情進(jìn)展比較迅速難以控制之外，難以忍受的疼痛更是讓患者始終處于痛苦之中，進(jìn)食睡眠都受到嚴(yán)重干擾，在痛苦中離開世界。為什么胰腺癌會不同于其它腹腔器官，出現(xiàn)這么嚴(yán)重的疼痛呢？胰腺沒有背膜，后方就是腹腔神經(jīng)叢，胰腺的早期腫大水腫等就可造成嚴(yán)重的神經(jīng)卡壓所以胰腺病變最早的表現(xiàn)就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于劍突下、上腹深處的疼痛，初期多是在夜間疼痛比較明顯，隨著病情進(jìn)展，逐漸擴(kuò)散到上腹及相應(yīng)的后背呈環(huán)狀區(qū)域的疼痛，患者常常蜷曲身體，以緩解疼痛，進(jìn)食后有加重 ，最終是24小時(shí)處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)。疾病的終末期則是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治療：1、藥物治療:非甾體抗炎藥+神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物+強(qiáng)阿片類藥物。還要根據(jù)具體情況合并控制便秘、惡心嘔吐改善食欲等藥物。2、內(nèi)臟神經(jīng)毀損:內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌疼痛非常具有特異性，大部分患者治療效果滿意，晚期疼痛擴(kuò)展至臍周及盆腔需要加做腸系膜下叢和上腹下叢毀損。80%患者經(jīng)積極的神經(jīng)毀損治療可以緩解大部分疼痛，配合少量鎮(zhèn)痛藥物即可處于相對舒適狀態(tài)。3、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入：有個別患者經(jīng)上述治療仍然處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)，可以在蛛網(wǎng)膜下腔植入導(dǎo)管，持續(xù)給予阿片類藥物，因藥物直達(dá)中樞神經(jīng)的阿片受體，用藥量僅為口服劑量的1/300即可。降低了機(jī)體內(nèi)阿片藥物濃度，極大的減輕了阿片類藥物不良反應(yīng)并且鎮(zhèn)痛效果比較確切。4、上述治療同樣適用于膽管癌、胃癌等腹部腫瘤。避免胰腺癌治療誤區(qū)1、認(rèn)為單一方法可以治療疼痛，片面依賴藥物或者對神經(jīng)毀損寄予厚望，希望完全不需額外鎮(zhèn)痛藥物，兩者都是走入了誤區(qū)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2、拖延疼痛治療，總是想等到疼痛難以忍受或者嚴(yán)重干擾生活時(shí)才考慮神經(jīng)毀損治療，殊不知，內(nèi)臟神經(jīng)毀損在胰腺癌患者只有很短的一個治療窗口期，晚期常常出現(xiàn)腹水、膽道梗阻、腸道細(xì)菌異位、椎體前淋巴結(jié)增大包繞內(nèi)臟神經(jīng)使患者錯過神經(jīng)毀損的最佳時(shí)機(jī)或者影響疼痛治療效果。所以疼痛?？频慕ㄗh是出現(xiàn)疼痛即可疼痛科就診，使神經(jīng)毀損的治療效果最大化?？傊认侔┨弁吹闹委熜枰喾N形式結(jié)合、盡早治療。腹腔神經(jīng)叢毀損過程簡介很多患者聽到要進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行毀損，總是聯(lián)想是一個大的開放手術(shù)，對治療過程非常恐懼、對治療費(fèi)用也很擔(dān)心。實(shí)際上，這個神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)非常簡單易行，患者俯臥在CT手術(shù)臺，掃描出腹腔神經(jīng)集中的胸12腰1椎間盤前緣，設(shè)計(jì)進(jìn)針入路，避開神經(jīng)根，用細(xì)針在CT引導(dǎo)下通常數(shù)分鐘即可到達(dá)治療靶點(diǎn)，給予造影劑和局麻藥混合液，分析造影劑分布，如果包繞內(nèi)臟神經(jīng)并且不向神經(jīng)根、膈肌、腎包膜等處擴(kuò)散，即可給予無水酒精毀損神經(jīng)。整個過程30分鐘左右，多數(shù)患者注射后疼痛即止。穿刺的損傷和一次肌肉注射相當(dāng)，皮膚上僅余針孔。術(shù)后俯臥3小時(shí)以利毀損確切，24小時(shí)后可以出院。個別敏感病人會有一兩天的低血壓。術(shù)后常會感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者進(jìn)食過硬。治療費(fèi)用每次治療總體費(fèi)用大約6000~7000元左右，各地保險(xiǎn)比例不同，自費(fèi)具體多少無法評價(jià)。綜合分析，神經(jīng)毀損后終末期的口服鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用大幅度下降。CT或超聲引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)治療靶點(diǎn)，該術(shù)式在我科開展近十年，幾乎沒有副損傷。胰腺癌晚期病例介紹國外權(quán)威文獻(xiàn)早在2012年就報(bào)道過，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長晚癌患者預(yù)期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預(yù)期壽命延長，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診），已經(jīng)失去內(nèi)、外科抗腫瘤治療價(jià)值，經(jīng)疼痛科給予內(nèi)臟神經(jīng)毀損微創(chuàng)治療后24小時(shí)出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無增長，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來醫(yī)院開藥隨訪，一直保持較高生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腹痛女患，因腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，曾行放射性粒子植入治療，腫瘤進(jìn)展延緩，但是疼痛仍然劇烈，口服奧施康定效果欠佳，長達(dá)8個月的時(shí)間里飽受疼痛困擾。與患者交流，建議內(nèi)臟神經(jīng)毀損。同意后收入院，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺行內(nèi)臟神經(jīng)毀損，治療歷時(shí)大約20分鐘，術(shù)畢疼痛緩解80% 。預(yù)約治療可以準(zhǔn)備患者血常規(guī)化驗(yàn)單、腹部CT影像，患者生活狀態(tài)短視頻等資料。2020年09月29日1386
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 病例介紹治療經(jīng)過：老年男患，肺癌并癌性胸水，腫瘤侵犯胸膜無法手術(shù)切除，心臟病史家屬擔(dān)心無法耐受放化療，胸背疼痛明顯，口服及靜脈應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物，仍然無法控制疼痛，向家屬介紹可以進(jìn)行氬氦刀低溫冷凍治療腫瘤疼痛，家屬及患者認(rèn)可這種微創(chuàng)治療方法。 氬氦刀適應(yīng)癥氬氦刀適用于早期、中期和晚期各期的除空腔臟器外的所有實(shí)體腫瘤治療，如肝癌、肺癌、腎癌、卵巢癌、喉癌、睪丸癌、子宮腫瘤、陰道癌、胰腺癌、乳腺癌、骨肉瘤或其他良惡性腫瘤、前列腺癌、黑素瘤、頭頸部癌和各種軟組織腫瘤等。尤其是那些不能手術(shù)切除的中晚期患者、或因年齡大身體虛弱等各種原因不愿手術(shù)腫瘤患者的首選；不愿承受放化療副作用或放化療及介入治療等治療效果不好腫瘤患者；解除患者痛苦，提高綜合治療效果。 氬氦刀優(yōu)勢①氬氦刀冷凍消融創(chuàng)傷更小，只有一個小切口用于穿刺針穿過皮膚。因此，疼痛、出血等使用氬氦刀冷凍消融后都會降到最低。 ②氬氦刀費(fèi)用與外科開刀相比價(jià)格具有優(yōu)勢。 ③氬氦刀冷凍消融恢復(fù)快，住院時(shí)間短。 ④氬氦刀冷凍消融只需局麻，外科手術(shù)則很難在局麻下進(jìn)行。 ⑤由于手術(shù)范圍局限于病灶（而不像外科手術(shù)需要開腹）所以臨近正常組織損傷小。 ⑥氬氦刀冷凍消融可以與其他治療相互配合。 ⑦對于不適合外科手術(shù)或者對其他治療效果不佳者，氬氦刀冷凍消融治療提供了新的選擇。 最大優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)治療腫瘤及疼痛，生存期明顯延長，具有長時(shí)間的癌痛緩解作用。中國和美國都將氬氦刀治療疼痛列為適應(yīng)癥之一。啟動自身腫瘤免疫：免疫療法一直是腫瘤治療熱點(diǎn)，氬氦刀冷凍過程中，癌細(xì)胞從內(nèi)部漲破，不具有腫瘤轉(zhuǎn)移能力的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對腫瘤的抗體，所以，凍融過程相當(dāng)于產(chǎn)生自身瘤苗，產(chǎn)生后冷凍階段的持續(xù)抗腫瘤作用。冷凍治療與放療、化療、免疫療法續(xù)貫應(yīng)用，還有對上述治療的增效作用。就診信息遼寧省腫瘤醫(yī)院，五號樓二層23診室疼痛康復(fù)科門診，周一至周五，攜帶所有影像片子，患者本人面診（可能根據(jù)情況進(jìn)行試驗(yàn)性神經(jīng)阻滯治療確定下一步治療方案）2020年09月27日2447
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