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張廣防主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 疼痛科 癌痛是不是忍一忍就過(guò)去了？中國(guó)人有一個(gè)特殊文化特點(diǎn)，凡事喜歡先忍一忍。與一些慢性痛不一樣，癌痛很少有間歇期，一旦進(jìn)展，疼痛感會(huì)越來(lái)越重，組織損傷的程度也越來(lái)越嚴(yán)重，比如癌癥骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的疼痛會(huì)使患者活動(dòng)受限，隨著轉(zhuǎn)移癌對(duì)骨骼神經(jīng)和組織破壞程度加重，更容易發(fā)生骨折，嚴(yán)重的還會(huì)壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。因此，癌痛并不是忍一忍就會(huì)過(guò)去的，一味忍受反而會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。癌性疼痛對(duì)患者心理或者癌癥的治療效果有何影響？患者感到身體疼痛時(shí)食欲不佳、睡眠不好，導(dǎo)致身體抵抗力下降，腫瘤細(xì)胞一般在人體抵抗力較差時(shí)發(fā)展最迅速，以致不利于治療癌癥。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的嚴(yán)重疼痛會(huì)加速病人的死亡，這種死亡的速度是正常癌癥進(jìn)展速度的幾倍或十幾倍。當(dāng)患者出現(xiàn)中度或重度疼痛的時(shí)可以使用哪些止痛藥物？在國(guó)內(nèi)比較常用的有嗎啡、羥考酮緩釋片以及芬太尼透皮貼劑等等，從藥理學(xué)角度講，這些藥物的作用非常專一，鎮(zhèn)痛效果也比較可靠。按照新的癌痛鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)要足量和盡早使用鎮(zhèn)痛藥物。比如中度疼痛就建議使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛類藥物，并采用緩釋制劑，有如下好處：第一，強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物效果非常好；第二，使用小劑量的止痛藥就可以將止痛效果維持很長(zhǎng)時(shí)間；第三，可以最大限度的減緩對(duì)止痛藥耐受的速度。如果剛出現(xiàn)中度疼痛時(shí)就足量使用一些強(qiáng)效的緩釋鎮(zhèn)痛藥物，從最開始就達(dá)到非常好的止痛效果，而且血里的藥物濃度也很穩(wěn)定，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，耐藥的速度也會(huì)明顯減緩，還減輕藥物的副作用。止痛藥是按照醫(yī)囑定時(shí)使用還是感到痛時(shí)才使用？傳統(tǒng)觀念比較喜歡按需止痛，就是指患者疼的時(shí)候吃止痛藥，由于藥物起效需要時(shí)間，患者總要經(jīng)歷一段疼痛的時(shí)間，反而導(dǎo)致整體的止痛效果并不好，也容易產(chǎn)生耐藥。癌痛三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)是按時(shí)給藥，能維持體內(nèi)有效的血藥濃度的水平。比如口服緩釋制劑的羥考酮，一般12小時(shí)用藥一次，這個(gè)時(shí)間間隔就是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的研究結(jié)果來(lái)確定的。。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物都容易成癮嗎？藥物與毒品是兩個(gè)概念。毒品是吸毒人群為追求精神上的享受而使用海洛因或冰毒等物質(zhì)，用藥劑量較大，腦內(nèi)濃度也明顯增高，超過(guò)所需要的止痛藥濃度，易成癮；在癌痛中采用阿片類藥物的緩釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血內(nèi)藥物濃度在一定程度上保持恒定，成癮的現(xiàn)象及其罕見(jiàn)。止痛藥有其他副作用嗎？ 常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、食欲不好，大多數(shù)患者常常在一周后便可自行恢復(fù)。臨床上最難解決也比較常見(jiàn)的是便秘，特別是癌癥晚期的患者，由于惡性腫瘤會(huì)消耗體能，導(dǎo)致大便更加難以自行排出。但是這些副作用一般對(duì)人體的影響都不是太嚴(yán)重，若影響了正常的生活，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況相應(yīng)調(diào)整用藥。可以手術(shù)治療癌痛嗎？在癌癥中晚期，比如腫瘤壓迫神經(jīng)、侵犯臟器了，就可以使用一些微創(chuàng)介入的手段解除壓迫或者占位。比如對(duì)于胰腺癌的患者，腹腔神經(jīng)常受到壓迫，藥物治療效果往往比較差，在CT影像的引導(dǎo)下，將一根細(xì)針扎入腹腔神經(jīng)叢，注入神經(jīng)阻滯藥物以阻斷腫瘤對(duì)神經(jīng)壓迫的疼痛感。肺癌患者，腫瘤侵犯胸壁導(dǎo)致胸痛，可影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下行胸神經(jīng)射頻手術(shù)，破壞感覺(jué)神經(jīng)，緩解痛覺(jué)。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)適合哪些類型的癌痛患者？鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)的就是把止痛裝置的導(dǎo)管植入蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），外接止痛泵，泵內(nèi)裝有嗎啡等止痛藥物。與鞘內(nèi)給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進(jìn)入大腦起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝。嗎啡泵的將藥物送到與大腦相通的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起到直接鎮(zhèn)痛效果，給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一，大大減少患者肝腎的負(fù)擔(dān)和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過(guò)大腦對(duì)全身各處疼痛產(chǎn)生作用，因而對(duì)各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。但是這種技術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求也非常高。2020年09月08日
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楊曉燕副主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤病人在整個(gè)病程中大多伴有腫瘤所致的疼痛(癌痛)。有些是腫瘤腫大壓迫周圍組織，比如壓迫腸道導(dǎo)致的腸梗阻；或者是腫瘤侵犯神經(jīng)，引起的神經(jīng)病理性疼痛等。這些疼痛嚴(yán)重影響病人的食欲、睡眠和免疫力，甚至造成精神問(wèn)題。 所幸的是大多數(shù)疼痛通過(guò)腫瘤內(nèi)科藥物治療多能控制到輕度疼痛，從而保障病人的生活質(zhì)量。大約百分之十至二十的癌痛病人最后會(huì)發(fā)展成難治性癌痛，大多因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移甚至病理性骨折、神經(jīng)侵犯藥物治療不佳等。常常需要在內(nèi)科用藥的基礎(chǔ)上加用微創(chuàng)的手段加強(qiáng)止痛。后者包括椎體成型術(shù)、微波、射頻消融和鞘內(nèi)止痛泵等。近兩年我們經(jīng)治的一百多位難治性癌痛病人的控制率高達(dá)百分之七十到八十，得到廣大病人的認(rèn)同。2020年09月04日1955
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 以下文章來(lái)源于偶爾治愈 ，作者王宇 梁振 偶爾治愈 記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。 老朱又疼了，「死去活來(lái)」那種。 人瘦脫了相，萎靡在病床上，像被疼痛攝去了魂魄。頭發(fā)和上半身都被汗水打濕，枕套已經(jīng)能擰出水來(lái)。兒子小朱在床邊陪著，又一次被無(wú)力感纏住。 這是老朱確診肝癌晚期的第 208 天。 老朱今年 54 歲，現(xiàn)在的他，害怕天黑，因?yàn)榘┌Y帶來(lái)的疼痛，總在夜晚劇烈又尖銳地爆發(fā)。 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一。國(guó)內(nèi)每年新發(fā)癌癥病例數(shù)超過(guò) 350 萬(wàn)，每四個(gè)初診患者中就有一個(gè)發(fā)生疼痛。 癌癥晚期患者中，疼痛發(fā)生率則高達(dá) 60％ 至 80％。其中每三個(gè)患者中就有一個(gè)達(dá)到重度疼痛。 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》，疼痛級(jí)別量化表以 0 到 10 分的設(shè)計(jì)，重度疼痛分?jǐn)?shù)為 7 到 10。癌痛是慢性疼痛里級(jí)別最高的一類。引起癌痛的主要原因包括三種：腫瘤直接相關(guān)、抗癌治療引起、以及焦慮、抑郁等社會(huì)心理類非腫瘤因素。 乳腺癌患者劉榮說(shuō)，2017 年腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，鎖骨和肩膀的疼痛使她幾乎完全喪失了行動(dòng)能力，整日躺在床上，稍一動(dòng)，疼痛便爆發(fā)出來(lái)。 劉榮給當(dāng)時(shí)自己遭遇的疼痛的打分就是 10。 「那種疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是陣痛，疼疼就過(guò)去了，癌痛是 24 小時(shí)地疼，每天都疼，生不如死?！箘s說(shuō)。 在完全沒(méi)有止痛治療的情況下，劉榮捱了半年，腫瘤擴(kuò)散，她反而不疼了?！脯F(xiàn)在回想，那時(shí)候要是知道止痛藥有用，我指定吃藥。能不痛就不痛。但那時(shí)不知道?！? 之前，她曾服用過(guò)止痛藥，但一周未見(jiàn)效果，醫(yī)生建議加量，被劉榮以止痛藥無(wú)用為由拒絕了。 中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)認(rèn)為，癌痛會(huì)讓患者寢食難安，最終摧毀抗癌治療的基礎(chǔ)——患者的身體與精神。 「特別惡性的癌癥，比如說(shuō)胰腺癌，一般預(yù)期生存時(shí)間是半年到一年。但如果疼痛不控制，半天都過(guò)不去，患者就得痛不欲生，活不下去了?！狗贪l(fā)是國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的重要推動(dòng)者和見(jiàn)證者之一。 在國(guó)內(nèi)，國(guó)家層面不斷呼吁和強(qiáng)調(diào)，癌癥患者應(yīng)該在醫(yī)生的幫助下，科學(xué)、積極地處理疼痛。其中，藥物治療占有重要地位，主要方法就是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯止痛法。 根據(jù)患者疼痛程度，醫(yī)生可選用的鎮(zhèn)痛藥物的作用強(qiáng)度也會(huì)呈階梯式由弱到強(qiáng)。第一階梯為非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林；第二階梯為弱阿片類藥物，比如曲馬多、可待因；第三階段為強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮。 讓患者免于疼痛是患者的基本權(quán)利已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)。因?yàn)閷?duì)疼痛進(jìn)行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預(yù)后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質(zhì)量，在生命盡頭，維護(hù)為人的尊嚴(yán)。 現(xiàn)實(shí)情況卻是，國(guó)內(nèi)癌癥患者仍然在普遍忍受疼痛折磨。 痛不欲生 被肝癌折磨的老朱，遭遇的疼痛有許多種。 先是肝部，隨著腫瘤轉(zhuǎn)移到胸壁，長(zhǎng)出包塊，疼痛也跟著咬住胸口，再往后，疼痛蔓延開來(lái)，人躺在床上，只要換個(gè)姿勢(shì)就渾身都疼。 兒子小朱只能描述其中一種，「像小刀在摩擦骨頭」。 老朱習(xí)慣忍痛。但疼痛還是逐步撕碎了他的忍耐極限和意志。 5 月中旬以前，老朱服用曲馬多就能控制疼痛。按照「三階梯止痛法」，曲馬多屬于二級(jí)階梯藥物。但 5 月下旬起，這種藥物就在老朱身上失去了作用。 直到 6 月 7 日那天，他只告訴小朱，今天又比昨天痛一點(diǎn)。但轉(zhuǎn)天，老朱就痛得掉淚了。兒子每天都在社交媒體上記錄父親的病情。從 1 號(hào)發(fā)視頻開始，主題就除了「痛」還是「痛」。 17 日的凌晨，止痛藥不再管用，老朱仍舊硬挺著，不接受可以快速起效的止痛針。「今天打了，明天呢，怎么熬？」到了早上 5 點(diǎn)，人已經(jīng)疼得直喊「媽」了。 21 號(hào)父親節(jié)那天，老朱一直忍到凌晨 3 點(diǎn) 40 ，實(shí)在受不了了，把兒子叫醒，讓醫(yī)生注射了一支嗎啡。 這一天，疼痛反復(fù)侵襲，每一分鐘都似乎被無(wú)限地拉長(zhǎng)。 奪走人的睡眠和食欲以后，癌痛把人耗得筋疲力盡。老朱難得能入睡時(shí)，小朱能聽到父親的鼾聲。這種時(shí)候他忍不住感嘆，「這是世界上最動(dòng)聽的音樂(lè) 相比疼痛在老朱體內(nèi)的蔓延，對(duì)疼痛的控制似乎總是滯后一步。除了老朱自己忍疼以外，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的醫(yī)生，也沒(méi)能有效幫他止痛。 兒子小朱遵照當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)囑為父親換上了屬于第三級(jí)強(qiáng)效阿片類止痛藥美硫酸嗎啡控釋片。但到 8 月上旬，老朱的疼痛已經(jīng)發(fā)展到每 12 小時(shí) 270 mg 劑量，都難以控制的程度。跟初次用藥量相比，已經(jīng)翻了 9 倍。 目前用到 270 mg 的用量，也是由小朱做出的。他記得很清楚，父親的藥物加到每 12 小時(shí) 90 mg 時(shí)，管床大夫就提醒他「小心上癮」。那還是 7 月 3 日的事。但他無(wú)法聽從管床醫(yī)生的建議，因?yàn)檠矍暗母赣H太疼了。 為父親做止痛決策的每一天，小朱都感到「如履薄冰」。 藥量用多了，怕將本就脆弱的父親推入未知的深淵，老朱吃止痛藥會(huì)便秘、嘔吐，這是肉眼可見(jiàn)的藥物副作用。藥量用少了，又沒(méi)有效果。 一位看到小朱拍的視頻，并與他結(jié)識(shí)的疼痛科醫(yī)生告訴他：「止痛藥的用量是沒(méi)有極值的。」每當(dāng)止痛藥失去作用時(shí)，他可以按照前一天 1.5 倍的藥量繼續(xù)給父親用藥。但劑量到 270 mg 時(shí)，即便父親已經(jīng)痛到意識(shí)模糊，小朱也不敢再繼續(xù)加量了。 小朱感到恐懼，他不清楚再加大劑量，會(huì)對(duì)父親產(chǎn)生怎樣的影響。 疼痛可控 事實(shí)上，大多數(shù)患者的癌痛問(wèn)題可以得到完全控制。 不同疼痛科醫(yī)生都告訴「偶爾治愈」，80% 到 90% 的癌痛可以通過(guò)目前的「三階梯止痛方法」，降低到 3 分以下。這意味著疼痛被有效控制，對(duì)患者的睡眠、食欲、心情和精神不再產(chǎn)生顯著影響。 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》，對(duì)于慢性癌痛治療，阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。 像疼痛本身是主觀感受因此存在巨大差異一樣，阿片類藥物在個(gè)體身上的效果也不同。癌痛診療規(guī)范中對(duì)于藥物類型的選擇、劑量的確定以及不良反應(yīng)的控制都有明確的建議。 對(duì)于常見(jiàn)的對(duì)于阿片類藥物的便秘等不良反應(yīng)，在給藥初期，應(yīng)該注意并配合使用通便類藥物等提前干預(yù)。而對(duì)于呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，通過(guò)逐漸加量、給藥期間密切監(jiān)視、使用催醒藥物等手段也可以有效預(yù)防。 個(gè)體化給藥是癌痛診療里，藥物治療的基本原則之一。疼痛作為一種主觀感受，雖然有 0～10 級(jí)的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有客觀的理化標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異巨大。 止痛藥用量的確沒(méi)有極值。中國(guó)解放軍第七醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師劉慧龍對(duì)此深有感觸。 他曾接診過(guò)一位晚期胰腺癌患者，身體非常瘦小，劉慧龍只用了最低劑量的嗎啡，那位老太太就熟睡了接近 12 個(gè)小時(shí)。而他治療過(guò)的某位患者，嗎啡的最高劑量為 1000 多毫克，但其疼痛依然沒(méi)能完全控制。 「如果病人所有生命體征是平穩(wěn)的，但疼痛沒(méi)有得到有效控，就不應(yīng)該說(shuō)患者劑量差不多了，不能再增加劑量了?！箘⒒埤堈f(shuō)，「止痛技術(shù)含量、藥物的拿捏難度其實(shí)并不大，主要還是（患者和醫(yī)生）愿不愿意用，理念能不能放開?！? 癌痛規(guī)范化診療的標(biāo)準(zhǔn)流程，其實(shí)包括一系列相互聯(lián)系的步驟，并非吃止痛藥那么簡(jiǎn)單。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科（姑息治療科）副主任醫(yī)師顧筱莉表示，規(guī)范的癌痛診療需要對(duì)患者的疼痛作出正確專業(yè)的評(píng)估，其中包括患者既往的疼痛情況、藥物使用情況、目前的疼痛評(píng)分，以及與所患疾病相關(guān)的情況等。量化、動(dòng)態(tài)、全面的評(píng)估是癌痛規(guī)范化治療的根本。 評(píng)估完成后，會(huì)參照三階梯止痛原則等確定止痛給予的初始藥物和初始劑量，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物劑量滴定，然后確定最合適的劑量。 「在這個(gè)過(guò)程中需要重新評(píng)估疼痛，確定藥物療效，判斷副作用等。其中可能涉及療效不佳，劑量調(diào)整，增加輔助用藥等，這是一個(gè)比較復(fù)雜的臨床過(guò)程?！诡欝憷蛘f(shuō)。 在執(zhí)行癌痛診療規(guī)范好的醫(yī)院，可以做到「333」原則，即在 3 天內(nèi)，將癌痛等級(jí)降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 3 次以內(nèi)。而在走得靠前的醫(yī)院，已經(jīng)能夠做到「321」，即在 1 天內(nèi)，將癌痛等級(jí)降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 2 次。 「止痛藥的用量是按照癌痛診療規(guī)范內(nèi)的要求一樣。但這需要，比如說(shuō)藥物品種、給藥方法、認(rèn)知理念、對(duì)病人的觀察等更進(jìn)步和更精細(xì)才能達(dá)到?！狗贪l(fā)說(shuō)。 然而，原本 3 天甚至 1 天就能有效控制的癌痛，現(xiàn)在仍長(zhǎng)期折磨著大量的國(guó)內(nèi)癌癥患者。 止痛無(wú)門 理念先進(jìn)，現(xiàn)實(shí)落后。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍這樣總結(jié)國(guó)內(nèi)癌痛控制的現(xiàn)狀。 國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)與國(guó)際先進(jìn)理念的對(duì)接。樊碧發(fā)表示， 2016 年世界疼痛學(xué)科大會(huì)上第一次設(shè)立中國(guó)專場(chǎng)，用以介紹國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展成果和建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。 2019 年，日本厚生勞動(dòng)省慢性疼痛對(duì)策事業(yè)政策研究班考察組到中日醫(yī)院訪問(wèn)，目的就是交流了解中國(guó)疼痛學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和疼痛診療技術(shù)等內(nèi)容。「90 年代，我是去日本學(xué)習(xí)疼痛的，過(guò)去 10 年中反過(guò)來(lái)了，他們向中國(guó)學(xué)習(xí)?！? 這種轉(zhuǎn)變得益于自 2007 年以來(lái)，疼痛科得到國(guó)家層面的重視，從獲批可以單獨(dú)成立科室到疼痛科醫(yī)生列入職稱評(píng)級(jí)，再到成為國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，國(guó)家層面的力推讓疼痛管理和治療的理念在國(guó)內(nèi)得到從無(wú)到有的質(zhì)變。 但只有在止痛理念受到重視的醫(yī)院里，癌癥患者的疼痛問(wèn)題才能得到規(guī)范化處理。即使止痛意識(shí)在腫瘤科醫(yī)生乃至患者和家屬中逐步普及，大量的患者仍然止痛無(wú)門。 「如果癌痛診療在國(guó)內(nèi)更加規(guī)范的話，就不會(huì)有黑龍江的病人疼了三個(gè)月，到北京很多大醫(yī)院看也看不好，最后碰運(yùn)氣來(lái)到我這兒。但凡有一個(gè)環(huán)節(jié)，比如說(shuō)基層的二級(jí)醫(yī)院能規(guī)范止痛，他也不至于疼到這來(lái)。」一位北京三甲醫(yī)院疼痛科主任，同時(shí)也是疼痛學(xué)科內(nèi)的知名專家說(shuō)。 一方面原因，來(lái)自醫(yī)生缺乏重視，且用藥經(jīng)驗(yàn)不足。 國(guó)內(nèi)仍然有大量的醫(yī)生對(duì)三階梯止痛法不明就里，甚至是三級(jí)醫(yī)院的一些醫(yī)生也同樣如此。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛只是疾病的一部分。因?yàn)殚L(zhǎng)了腫瘤才產(chǎn)生疼痛，所有的注意力幾乎都放在了生了病的臟器上。 然而，除了中晚期癌癥患者群體普遍高發(fā)之外，抗癌治療期間也會(huì)發(fā)生癌痛。據(jù)劉慧龍介紹，廣義癌痛其實(shí)包括抗癌治療帶來(lái)的疼痛，很多都在早中期。 比如，一些早期患者手術(shù)后會(huì)發(fā)生神經(jīng)痛；放療患者局部皮膚或者臟器的疼痛普遍存在；而使用紫杉醇類藥物進(jìn)行化療的患者中，局部靜脈炎、骨骼和肌肉關(guān)節(jié)疼痛十分普遍。 另外一方面則是，患者和醫(yī)生對(duì)止痛藥成癮根深蒂固的誤解與恐懼——止痛藥，尤其是阿片類止痛藥所帶來(lái)的成癮擔(dān)憂。 這種擔(dān)憂讓許多中國(guó)癌癥患者活在疼痛折磨之中。也成為癌痛治療在中國(guó)面臨的最常見(jiàn)障礙。 劉慧龍說(shuō)：「鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給國(guó)人造成的歷史記憶太過(guò)慘痛。我 90 年代末參加工作，到現(xiàn)在也 20 多年了，相當(dāng)一部分患者，也包括非止痛專業(yè)的醫(yī)生，一聽說(shuō)阿片類藥物，內(nèi)心還有抵觸?！? 成癮風(fēng)險(xiǎn)和擔(dān)憂是目前使用阿片類止痛藥最需直面的問(wèn)題。 樊碧發(fā)說(shuō)：「成癮性是阿片的一個(gè)屬性，一定要正視它。任何藥物只要是藥，它就固有毒性副作用，不可能全部把它避開。但針對(duì)癌痛，只要規(guī)范應(yīng)用，成癮概率很低，前提是規(guī)范。」 成癮機(jī)制一般是當(dāng)藥物濃度在人體內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)波峰時(shí)，患者容易出現(xiàn)欣快感（即情緒出現(xiàn)病態(tài)高漲的狀況），反復(fù)幾次之后就會(huì)產(chǎn)生依賴，最終引起成癮。 針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)，止痛治療強(qiáng)調(diào)規(guī)范、合理和科學(xué)用藥。國(guó)內(nèi)癌痛診療規(guī)范對(duì)于阿片類止痛藥的用量設(shè)置了起始劑量，關(guān)于確定用量和停止用藥，均強(qiáng)調(diào)采用漸進(jìn)式的方法。 國(guó)內(nèi)治療癌痛的阿片類止痛藥中，一般都是口服緩釋劑型。一方面，可以讓患者體內(nèi)保持一定的藥物濃度，控制疼痛，另一方面，則避免出現(xiàn)明顯的波峰波谷情況出現(xiàn)。此外，患者按時(shí)按量服藥也同樣重要。 除了認(rèn)為阿片類止痛藥本身容易成癮外，長(zhǎng)期使用也會(huì)讓人上癮是另外一個(gè)擔(dān)憂。 然而，疼痛得到有效控制后，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估，止痛藥可以逐漸減量直至完全停用。伴隨著癌癥治療進(jìn)程，疼痛可能會(huì)減輕，此時(shí)止痛藥也會(huì)慢慢減量直到停藥。 此外，國(guó)內(nèi)對(duì)于精神和麻醉類藥物的管理，對(duì)于預(yù)防阿片類止痛藥的濫用和成癮問(wèn)題，具有強(qiáng)力的控制作用。 「國(guó)內(nèi)和國(guó)外有本質(zhì)區(qū)別，國(guó)外一個(gè)處方可以開三個(gè)月的量，國(guó)內(nèi)是 15 天，國(guó)外的阿片的藥物不是癌癥的也用，國(guó)內(nèi)只有癌癥才用，它有本質(zhì)區(qū)別。國(guó)外的濫用是因?yàn)楣艿锰桑袊?guó)則不然。」清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍說(shuō)。 疼痛之外 為預(yù)防「藥品」變「毒品」，各國(guó)針對(duì)麻醉藥物和精神藥物均采取特殊的管制措施。國(guó)內(nèi)對(duì)于麻醉藥品和精神藥品同樣實(shí)行列管，并且要求在醫(yī)院內(nèi)有具備資質(zhì)的專人負(fù)責(zé)相應(yīng)藥品的處方管理。 在國(guó)內(nèi)，阿片類止痛藥幾乎都在列管目錄中。國(guó)家衛(wèi)生主管部門頒布的《處方管理辦法》規(guī)定，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用麻醉或精神藥品的中重度慢性癌痛患者，處方量為三天或七天。據(jù)了解，在一些醫(yī)院癌痛患者的處方量被放寬至 15 天。 然而，雖然政策對(duì)于中重度癌痛患者有所照顧，但很多醫(yī)院在實(shí)踐中往往「一刀切」，對(duì)于管制清單上的止痛藥往往采取更加嚴(yán)格的限制措施，也更加敏感。癌痛患者成為付出代價(jià)的一方。 「怎么把握這條線，能控制得好，腫瘤病人都能用上藥，還沒(méi)有濫用的問(wèn)題，這個(gè)當(dāng)中有一個(gè)地帶，確實(shí)很難。所以有的地方，就是寧可嚴(yán)一點(diǎn)，不出問(wèn)題。但是嚴(yán)一點(diǎn)，對(duì)腫瘤病人的治療就會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題?！贡本┮晃蝗揍t(yī)院腫瘤科主任表示。 醫(yī)院和醫(yī)生都需要投入更多精力以確保安全和控制風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)患關(guān)系敏感的當(dāng)下，「很多基層醫(yī)院都認(rèn)為多一事不如少一事?！? 這造成在很多醫(yī)院，要么所需的止痛藥沒(méi)有配齊，要么醫(yī)生不愿意給患者用。 劉慧龍表示：「（因?yàn)榉浅?yán)格），（藥物）濫用的可能性倒不大，反而是醫(yī)生慎用、用量不足的情況很普遍。所以我們?cè)诟鞣N學(xué)術(shù)會(huì)議上呼吁的，并不是注意不要濫用和避免不必要的使用，而是正常合理地使用?！? 國(guó)內(nèi)癌痛治療參差不齊的背后，還涉及更深層次的問(wèn)題。 一位北京三甲醫(yī)院疼痛科主任表示，止痛需求最迫切的中晚期癌癥患者往往最難得到有效救治，原因在于，國(guó)內(nèi)缺少充足的臨終關(guān)懷病房，腫瘤科室常常人滿為患。 「醫(yī)療資源有限，患者想切割腫瘤都可能住不進(jìn)醫(yī)院，因?yàn)榘┩醋≡?，誰(shuí)會(huì)收你？」因此，即使很多大醫(yī)院掌握癌痛診療的技術(shù)，也不愿意接收主要訴求是止痛的癌癥患者?！福ㄏ喈?dāng)于）跟其他癌癥患者搶醫(yī)療資源去了?！? 同時(shí)，手術(shù)或者化療等能為醫(yī)院科室創(chuàng)收的手段，基本都不再適用這類病人，他們能為醫(yī)生和醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收益十分有限。「各科都有盈利壓力在，沒(méi)有什么盈利的病人，很少有人愿意承擔(dān)?！? 曾經(jīng)風(fēng)行一時(shí)的癌痛規(guī)范病房試點(diǎn)，現(xiàn)在在各地偃旗息鼓，一個(gè)重要原因就在于此。 在這位疼痛科主任看來(lái)，解決中晚期癌癥患者的疼痛問(wèn)題，理想的狀態(tài)應(yīng)該是，飽受疼痛折磨的癌癥患者能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到規(guī)范治療。患者在自己的社區(qū)，就能夠接受規(guī)范的癌痛治療，開到癌痛診療規(guī)范中的止痛藥，而且負(fù)責(zé)照顧的家屬也能夠關(guān)注和重視到患者的疼痛問(wèn)題。 當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)與理想狀態(tài)依然有不小的差距。 老朱正在疼痛中緩慢滑向生命的盡頭，他所在的醫(yī)院還是當(dāng)?shù)氐娜准?jí)別，這是國(guó)內(nèi)眾多正在被癌痛折磨的患者群體的一個(gè)縮影。 癌痛帶給他們更多痛苦，讓家庭備受折磨，盡管規(guī)范和有效的止痛手段就在那里。 （應(yīng)受訪者要求，劉榮為化名）2020年08月24日1739
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邱志遠(yuǎn)主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 經(jīng)常遇見(jiàn)一些疼痛劇烈無(wú)法控制的患者，需要辦理麻醉卡，但是麻醉藥品是嚴(yán)格管理的，有嚴(yán)格的流程，很多人來(lái)了一趟又一趟都沒(méi)有辦成，抱怨不已，實(shí)際上準(zhǔn)備好幾樣?xùn)|西就可以，具體如下鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院腫瘤化療科邱志遠(yuǎn)1.病人的戶口本原件（需要在首頁(yè)上蓋章）和復(fù)印件（有本人姓名的那一頁(yè)復(fù)?。?.病人的身份證和代辦人的身份證的原件和復(fù)印件（正面就行）；3.明確腫瘤診斷，需要帶診斷證明、出院小結(jié)或者病理報(bào)告（其中之一就可以）。準(zhǔn)備齊全之后可以直接到腫瘤科門診辦理即可。提醒：麻醉卡只可以在一個(gè)地方辦理一張，所以就近辦理比較方便。 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重地影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。如果癌痛不能得到及時(shí)、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會(huì)引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日?；顒?dòng)、自理能力、社會(huì)交往和整體生活質(zhì)量。因此,在癌癥治療過(guò)程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。一、癌痛病因癌痛的原因可分為三類：1.腫瘤相關(guān)疼痛：腫瘤直接侵犯、壓迫組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織。2.抗腫瘤治療相關(guān)疼痛：手術(shù)、放療、藥物等抗腫瘤治療。3.非腫瘤因素性疼痛：合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素。二、癌痛評(píng)估1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。疼痛分為：輕度（1-3），中度（4-6），重度（7-10）。2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛分為輕、中、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。三、癌痛治療1.病因治療。2.藥物治療（1）基本原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》，五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥?？诜奖悖彩亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；還可根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。2）按階梯用藥。根據(jù)患者疼痛程度，針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥和抗抑郁類藥等)。3）按時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意細(xì)節(jié)。 3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。對(duì)于難以控制的疼痛，可以請(qǐng)?zhí)弁纯拼髦魅?，劉主任?huì)診，進(jìn)行神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀性手術(shù)等干預(yù)性治療措施。2020年07月27日12788
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張龍鳳主治醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 癌痛一直是困擾癌癥患者的重大問(wèn)題，也是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一。癌痛又稱癌性疼痛，一般分為腫瘤侵犯各類神經(jīng)、器官或腫瘤局部壞死、潰瘍、炎癥等情況下引起的疼痛和腫瘤治療過(guò)程中如手術(shù)、化療、放療等引起的疼痛。臨床上，接近60%腫瘤患者合并有持續(xù)性或經(jīng)常發(fā)作癌痛，其中30%為嚴(yán)重的劇烈疼痛，70%腫瘤患者未得到規(guī)范化治療，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。其中，還有一部分患者通過(guò)常規(guī)藥物治療后，效果不佳或出現(xiàn)不耐受的不良反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生難治性疼痛，比如：癌性爆發(fā)痛、骨轉(zhuǎn)移性癌痛、癌性神經(jīng)病理痛等。癌痛是一個(gè)世界性的普遍問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)表明：中國(guó)每天有100萬(wàn)的癌癥患者被癌痛折磨。癌痛的患者往往伴有焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者抗拒進(jìn)行抗腫瘤治療，甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生輕生的念頭。因此，科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療癌痛具有非常重要的意義。今天，我們就來(lái)談?wù)勅绾慰茖W(xué)認(rèn)識(shí)癌痛與止痛藥物，以及大眾對(duì)止痛藥物認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)。癌痛的評(píng)估主要根據(jù)患者的主觀感受，根據(jù)疼痛程度可分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛共4級(jí)。也可采用數(shù)字法，范圍為0到10，0分為無(wú)痛，10分為患者能想象的最劇烈疼痛，1到3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛，其中輕度疼痛為疼痛能忍受，不影響睡眠及工作，中度疼痛為疼痛不能忍受，影響睡眠及工作，需要使用止痛藥物治療，重度疼痛為嚴(yán)重影響睡眠，可伴有大汗、煩躁不安，需立即進(jìn)行止痛治療。止痛藥物是癌痛治療的重要手段，但大眾對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用或多或少都存在一些誤區(qū)，如以下常見(jiàn)的對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)誤區(qū)： 1、嗎啡等阿片類藥物只在病人疼痛最劇烈時(shí)才使用。錯(cuò)！對(duì)于癌痛來(lái)說(shuō)，規(guī)范、及時(shí)的使用鎮(zhèn)痛藥物才能達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛治療效果，而普通的止痛藥物無(wú)法緩解患者的疼痛，只會(huì)使患者更長(zhǎng)時(shí)間遭受癌癥帶來(lái)的疼痛的折磨，這時(shí)候可選擇較小劑量的嗎啡，使患者快速得到疼痛緩解。癌痛的程度跟癌癥的分期和病情的嚴(yán)重程度沒(méi)有直接關(guān)系，跟腫瘤的范圍、侵犯影響神經(jīng)及周圍組織、轉(zhuǎn)移部位等情況有關(guān)，因此劇烈疼痛不代表病情嚴(yán)重程度。 2、嗎啡等阿片類藥物長(zhǎng)期使用后容易上癮。錯(cuò)！研究表明，用于鎮(zhèn)痛目的的長(zhǎng)期規(guī)范使用阿片類藥物，導(dǎo)致成癮（精神依賴）的風(fēng)險(xiǎn)極小，因?yàn)殚L(zhǎng)期、規(guī)范、按時(shí)的使用阿片類緩釋、透皮類鎮(zhèn)痛藥物，其在血液中的濃度處于穩(wěn)定水平，不會(huì)出現(xiàn)血液中過(guò)高的濃度，降低了成癮的風(fēng)險(xiǎn)。 3、一旦使用阿片類藥物，就會(huì)需要終身用藥。錯(cuò)！腫瘤的治療為綜合治療，在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中，如患者經(jīng)過(guò)化療、放療、靶向治療等方案抗腫瘤治療，疼痛得到緩解，可隨時(shí)安全地減少阿片類藥物的劑量直至停藥，或降階梯為非阿片類止痛藥物，但需注意的是減量直至停藥的過(guò)程需逐漸緩慢地進(jìn)行，以免發(fā)生戒斷癥狀。 4、非阿片類藥物的安全性比阿片類藥物更好。錯(cuò)！對(duì)于中重度癌痛的患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛更安全，因?yàn)榘⑵愃幬飳?duì)肝腎功能、消化道的副反應(yīng)較小，需要注意大劑量可能影響呼吸功能，只要規(guī)范使用，發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)很小。而非阿片類藥物在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，可能出現(xiàn)消化道出血、肝腎功受損、血小板減少的嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此非阿片藥物的安全性不如阿片類藥物。 5、鎮(zhèn)痛治療使患者能部分緩解即可。錯(cuò)！癌痛治療目的在于最大程度地緩解患者疼痛，保證睡眠、休息，改善患者心情，同時(shí)能保證抗腫瘤治療的順利進(jìn)行，無(wú)痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低目標(biāo)，通過(guò)最大程度地緩解癌痛，能極大程度地提高患者的生活質(zhì)量。 6、阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、頭暈等副作用時(shí)應(yīng)停止使用。錯(cuò)！惡心、嘔吐、頭暈為阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)往往是暫時(shí)的，一般在最初使用的幾天內(nèi)容易出現(xiàn)，但數(shù)天后多數(shù)會(huì)自行消除，對(duì)于阿片類藥物的這些不良反應(yīng)，可進(jìn)行宣傳教育，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防處理，以減輕這些不良反應(yīng)。 7、杜冷丁是比嗎啡更安全的止痛藥物。錯(cuò)！目前世界衛(wèi)生組織已經(jīng)不推薦使用杜冷丁來(lái)治療癌痛，因?yàn)槎爬涠〉淖饔脧?qiáng)度為嗎啡的十分之一，具有神經(jīng)及腎毒性，其口服利用率不佳，肌肉注射為其給藥方式，這一方式本身就會(huì)給患者帶來(lái)疼痛，長(zhǎng)期注射可能導(dǎo)致感染、皮下硬結(jié)、神經(jīng)損傷等不良后果。2020年07月14日2078
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對(duì)的夢(mèng)魘，嚴(yán)重時(shí)痛不欲生。據(jù)報(bào)道，約50%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因?yàn)楦鞣N原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因?yàn)榘┬蕴弁吹木薮笪：?，針灸緩解癌性疼痛一直是?guó)外，尤其是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）等機(jī)構(gòu)，關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶為什么癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛難耐？ 腫瘤作為人體一個(gè)異常的“贅生物”，其出現(xiàn)不屬于人體任何正常組織，也勢(shì)必占據(jù)原本屬于正常組織的空間，造成局部壓力大增，甚至壓迫正常組織，造成張力增大，形成“脹痛”；其次，惡性程度高的腫瘤甚至很小就會(huì)發(fā)生局部的浸潤(rùn)，侵犯到局部的神經(jīng)、血管、淋巴管等筋膜內(nèi)組織，引起“刺痛”“竄痛”等；最后，腫瘤治療過(guò)程中或者組織修復(fù)時(shí)，無(wú)菌性炎癥滲出或感染也會(huì)發(fā)生疼痛，比如放療引起的會(huì)陰痛、褥瘡?fù)吹鹊?，與局部炎癥紅腫熱痛有關(guān)，這也是張力增大的表現(xiàn)。這些不同形式的疼痛對(duì)于晚期腫瘤更為突出，而且往往是多種形式并存，因而治療也容易顧此失彼，久治不愈。西醫(yī)認(rèn)為，疼痛作為一種人體主觀的感受，是由人體廣泛存在的疼痛感受器感知疼痛刺激的相關(guān)信息，并且通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至大腦，形成痛感。因此，針對(duì)疼痛這條感知、傳導(dǎo)的過(guò)程，西醫(yī)學(xué)發(fā)生了很多治療的手段，如口服阿片類藥物、神經(jīng)阻滯/阻斷等等。此外，西醫(yī)還會(huì)用到微創(chuàng)、放療等針對(duì)腫瘤治療，由于繼發(fā)水腫，部分會(huì)引起另類原因疼痛，造成痛上加痛。因此，疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常棘手的一個(gè)疾病。癌性疼痛根結(jié)在何處？ 局限于疼痛感知、傳導(dǎo)過(guò)程，就容易過(guò)分重視神經(jīng)在癌性疼痛治療中的作用，進(jìn)而忽視了神經(jīng)的生活環(huán)境及與其伴隨其他結(jié)構(gòu)?？v觀全身神經(jīng)的在人體分布循行，均具有筋膜包繞。這種全身的筋膜都是連續(xù)性的，包裹器官、血管、神經(jīng)、肌肉等所有組織，同時(shí)可以深入到器官內(nèi)部，即“間質(zhì)”，構(gòu)成了一張遍布全身內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)。筋膜腔雖然存在一定的伸縮功能，但是腫瘤侵犯到筋膜或者因?yàn)榫植繜o(wú)菌性炎癥、滲出等病理過(guò)程，造成筋膜腔內(nèi)張力增大，進(jìn)而使得神經(jīng)受壓會(huì)引起疼痛。因此，筋膜張力/壓力增大才是癌性疼痛久治不愈的根結(jié)，是癌痛的元兇。減壓是治療頑固性癌痛的最有效手段。值得注意的是，部分患者疼痛部位并沒(méi)有腫物，那疼痛部位肯定在腫瘤神經(jīng)傳導(dǎo)或筋膜延伸側(cè)，這時(shí)減壓不在疼痛部位，而是需要探尋周圍筋膜組織壓力，找出著力點(diǎn)減壓治療疼痛就會(huì)迅速緩解。 西醫(yī)治療癌痛思維需要升級(jí)解鎖目前西醫(yī)多從神經(jīng)纖維與遞質(zhì)入手治療疼痛，思維有些局限。事實(shí)上，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽治療癌痛的現(xiàn)有認(rèn)識(shí)和應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，亟待升級(jí)。解熱鎮(zhèn)痛藥物可以解除炎性因子刺激，也可以治療一些疼痛相關(guān)物質(zhì)，如前列腺素等。至于雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，有些大材小用，中醫(yī)來(lái)看它其實(shí)是一個(gè)涼血活血藥物，涼會(huì)造成上感樣癥狀、心動(dòng)過(guò)速、疼痛一過(guò)性加重；活血藥物會(huì)減輕疼痛。德國(guó)科學(xué)家報(bào)道，雙膦酸鹽能減輕臟器轉(zhuǎn)移幾率，減少臟器轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)就是減少血道轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，如能在血道轉(zhuǎn)移方面做深入研究那可能在癌痛方面將有大的突破。為什么這么說(shuō)？因?yàn)榛钛鲋委煱┩粗陵P(guān)重要。疼痛局部由于壓力升高，血運(yùn)不暢，很多口服藥物往往難以到達(dá)局部發(fā)揮一直疼痛物質(zhì)釋放的作用，中樞性的止疼藥存在多系統(tǒng)功能抑制的副作用。因此，西醫(yī)治療尚缺乏局部減壓的手段和針對(duì)性方法，也是亟待解鎖的癥結(jié)。癌性疼痛中西醫(yī)匯通 “不通則痛”、“不榮則痛”是中醫(yī)對(duì)各種疼痛一個(gè)總的認(rèn)識(shí)框架?！安煌ā眰?cè)重于瘀堵不通，表現(xiàn)為刺痛、脹痛、熱痛據(jù)按或者不喜按等，與局部張力增大、通道不暢密切相關(guān)；“不榮”側(cè)重失于濡養(yǎng)滋潤(rùn)，表現(xiàn)為隱痛、拘攣疼痛、喜溫喜按等，與虛損不足密切相關(guān)。不通與不榮二者相輔相成、互為因果，存在密切的邏輯關(guān)系，猶如硬幣的兩面，臨床往往需要兼顧。受累組織不同也會(huì)出現(xiàn)不同性質(zhì)的“不通”，疼痛癥狀表現(xiàn)也不同。如，血管受累，血運(yùn)不通，多表現(xiàn)為針扎樣的刺痛，固定不移，與“血瘀不通”有關(guān)；神經(jīng)受累多是走竄或者游走不定的疼痛，抑或是牽扯樣疼痛，與“血虛生風(fēng)”有關(guān)；筋膜腔內(nèi)壓力增高，多是脹痛，與“氣滯不通”有關(guān)；淋巴管受損，淋巴液外滲，容易造成濕邪在局部聚集，可能出現(xiàn)重痛，與“痰濕”阻滯不通有關(guān)。氣血虛損或者因?yàn)槟[瘤壓迫不能到達(dá)痛處，多為“不榮”，表現(xiàn)為空痛、酸痛等等，與虛損不榮有關(guān)。總之，癌性疼痛雖然都是疼痛，需要明確不通與不榮的本質(zhì)，治療時(shí)便存在疏通減壓與補(bǔ)虛益損療上的差異，臨床醫(yī)生應(yīng)加以詳細(xì)分辨。事實(shí)上中西醫(yī)對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)是相通的，腫瘤局部疼痛多是不通則痛，非腫瘤局部疼痛多為不榮則痛。中醫(yī)有哪些行之有效的方法？ 聚焦于疼痛不通與不榮的差異，中醫(yī)治療手段的選擇存在很大的不同。因此，有必要對(duì)中醫(yī)常用止疼療法的側(cè)重點(diǎn)、功能主治、優(yōu)劣等深入明確，方能用兵如神，效如桴鼓?，F(xiàn)將我們臨床常用的手段舉例如下，供大家參考。1）火針 將火燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，側(cè)重于“溫”與“通”，祛寒補(bǔ)虛，疏通經(jīng)絡(luò)，因此起效快，作用強(qiáng)。同時(shí)，火針具有明顯的抑瘤作用，能夠通過(guò)縮小腫瘤、減小筋膜張力而止痛，往往是寒凝不通類疼痛的首選。可以說(shuō)，火針對(duì)淤痛和虛痛“通吃”。操作時(shí)可在疼局部針刺，范圍較大可以考慮沿神經(jīng)分布的夾脊穴，隔天一次。2）刺血拔罐 “針刺放血，攻邪最捷”，該方法能夠快速緩解瘀堵狀態(tài)，減輕局部壓力，同樣起效快，作用強(qiáng)，因此多用于治療“瘀痛”。刺血拔罐重在從血的層面疏通，對(duì)氣滯改善并不明顯，因此對(duì)胸脅等部位氣滯為主的疼痛效果欠佳。臨床常在痛點(diǎn)或者病灶周圍做刺血拔罐，往往一次見(jiàn)效。3）刺絡(luò)放血 針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液，祛瘀減壓，也多治療“瘀痛”。常用三棱針、蝶形針、注射器針頭等，同樣針對(duì)血瘀不通的情況，尤適于不能做刺血拔罐部位的疼痛，比如頭痛、口腔內(nèi)的疼痛等。該方法貴在靈巧，往往給人四兩撥千斤的感覺(jué)。4）針刺 能夠促進(jìn)神經(jīng)再生，減少疼痛類物質(zhì)釋放，常用的針具有毫針、豪韌針、芒針等。其中，毫針長(zhǎng)于調(diào)氣，多用于肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺，或者特殊穴位的針刺，如期門、府舍、腹結(jié)等，多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差、不耐攻伐、氣滯不通的患者；毫刃針因其針尖成小“刀刃”狀，善于疏通，多用于表淺腫瘤、結(jié)節(jié)等，尤其是腹部皮下結(jié)節(jié)的松解；芒針較長(zhǎng)，尤適于位置比較深的疼痛，如宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（中極、水道、歸來(lái)、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（陽(yáng)陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。針刺既治療“瘀痛”又治療“虛痛”。針具選擇很講究，選穴也非常重要。5）艾灸 我們針對(duì)疼痛的共性特點(diǎn)，研制了“立笑艾”，即是通過(guò)對(duì)患處艾灸，增加溫通辛散的作用，與火針作用類似。同時(shí)艾灸能夠很好的補(bǔ)元?dú)狻⒒禎?、散寒郁的作用，?duì)虛痛、寒濕痛、寒實(shí)痛也有明顯的效果。該方法往往與其他的方法并用，如放血后局部艾灸，既能補(bǔ)元?dú)夥乐构シヌ^(guò)，又能溫通，增加疏通的作用，效果尤佳。6）手法 對(duì)因放療、手術(shù)術(shù)后導(dǎo)致粘連或者慢性損傷進(jìn)行手法按摩松解止疼，此法同樣是降低張力行之有效的方法，多需要一定的操作技巧，常用的有：顱底肌肉溶解、肩及腋下松解、肋弓下松解、盆底松解、腰痛一把抓等等。7）中藥 中藥?kù)`活多變，或疏通或補(bǔ)益，或口服或外用，比如陰證方外敷抗腫瘤止疼；復(fù)元活血湯針對(duì)頑固的胸脅疼痛等等，不一而足。與西藥止痛藥不同的是，中藥口服止疼不會(huì)出現(xiàn)便秘、呼吸/心跳抑制、幻覺(jué)等精神異常種種不良反應(yīng)，同時(shí)也與醫(yī)生的辨證施治水平密切相關(guān)。最后，需要指出的是，中醫(yī)止疼絕不是慢郎中，貴在用對(duì)。所謂“用對(duì)”，除了要考慮方法用對(duì)，還有治療強(qiáng)度、治療部位（是否能夠到達(dá)筋膜）、治療手段聯(lián)合等等方面。希望通過(guò)我們的分享，能夠給同道以幫助，給患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，同時(shí)我們也歡迎患者前來(lái)咨詢、診療，共同戰(zhàn)勝癌痛。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科 姜欣2020年07月08日2010
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。中國(guó)腫瘤登記年報(bào)統(tǒng)計(jì)顯示，2015年中國(guó)新診斷癌癥病例429萬(wàn)例。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80%，其中1/3 患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及生活質(zhì)量，甚至喪失對(duì)生活的信心。那么，今天我們就來(lái)聊聊癌痛的全程有效管理！癌痛病因癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類：腫瘤生長(zhǎng)早期一般不引起疼痛，當(dāng)其生長(zhǎng)速度較快，壓迫或者侵犯了周圍神經(jīng)和器官時(shí)才會(huì)引起疼痛。同時(shí)某些癌腫會(huì)分泌一些激素樣化學(xué)物質(zhì)，加上腫瘤代謝物及壞死組織，會(huì)致敏一些化學(xué)感受器和壓力感受器，從而引起神經(jīng)組織發(fā)生病理生理的改變，不但能引起機(jī)體疼痛，而且還會(huì)引起感染、發(fā)熱、使機(jī)體消耗增加，病情惡化。這些都是影響癌痛的因素。癌痛的發(fā)生機(jī)制（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)， 是機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛。癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理有效治療的前題。應(yīng)該對(duì)癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。數(shù)字分級(jí)法(NRS)將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 面部表情疼痛評(píng)分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估。適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)主要是根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三等級(jí)。 輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。癌痛的治療①按時(shí)給藥：嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛藥的半衰期，有規(guī)律地給藥，可預(yù)防疼痛的發(fā)生，并防止加重。②個(gè)體化給藥：根據(jù)病人的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區(qū)分給藥。要注意患者的實(shí)際療效，選擇適當(dāng)?shù)膭┝?，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為目的。③口服給藥：在可能的情況下，力爭(zhēng)口服給藥。既可保持患者的獨(dú)立性，又便于病人長(zhǎng)期服用，能免去長(zhǎng)期注射給患者帶來(lái)的疼痛和傷害。如不能口服應(yīng)考慮直腸或經(jīng)皮下給藥。④按階梯給藥：按由弱到強(qiáng)，由小到大，由少到多的原則，逐漸加量，不要等病人需要時(shí)才用，要有規(guī)律的按點(diǎn)用藥，并仔細(xì)觀察療效及副作用?；颊咴撊绾闻浜现委?？及時(shí)準(zhǔn)確告訴醫(yī)生護(hù)士您的疼痛，不要忍痛，按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥。止痛藥應(yīng)按照規(guī)定間隔時(shí)間給藥(如每隔12小時(shí)一次)，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，都定時(shí)服藥。不是疼痛發(fā)作時(shí)才服藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。不要因?yàn)椴煌炊约簻p少藥量，增加血藥濃度的不穩(wěn)定性，影響療效。如何準(zhǔn)確的描述疼痛？建議患者從以下方面描述疼痛，可有利于幫助醫(yī)生全面真實(shí)地了解您的病情。1.什么部位痛？一個(gè)地方還是全身？2.什么時(shí)候開始痛的？是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛？3.是什么樣的疼痛？尖銳的刀割樣疼痛？還是鈍痛？隱痛？4.疼痛有多嚴(yán)重或有多強(qiáng)烈？疼痛量表0~10分，你的疼痛可以評(píng)到幾分？5.什么可以使疼痛得以緩解？什么情況下會(huì)覺(jué)得更痛？6.疼痛一直持續(xù)嗎？若不是，一天發(fā)作幾次？7.每一次疼痛持續(xù)多久？8.吃過(guò)什么止痛藥嗎？作為家人應(yīng)該怎么辦？癌癥不只是對(duì)一個(gè)人的打擊，而是對(duì)一個(gè)家庭的摧殘。癌癥病人的家人也同樣遭受著巨大的痛苦和煎熬。病人及家屬要做好長(zhǎng)期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，共同培養(yǎng)樂(lè)觀、正確的生活態(tài)度，樹立積極、必勝的信念，為患者營(yíng)造一個(gè)輕松、快樂(lè)的生活環(huán)境。第一、寬容理解支持患者。癌癥病人深受疾病的煎熬，常常度日如年，身心俱疲，往往情緒低落，唉聲嘆氣，作為家人，應(yīng)該多多理解 病人的痛苦，盡量以正面積極的態(tài)度安慰患者，給病人樹立信心。第二、了解癌痛相關(guān)知識(shí)。恐慌和無(wú)助是癌癥患者及其家屬最常見(jiàn)的心理反應(yīng)。最好的辦法是咨詢醫(yī)生，查閱相關(guān)的資料，一旦你對(duì)癌痛的原因以及治療藥物有了一定的了解，就能夠更好的配合醫(yī)生，讓病人得到最佳的治療。第三、尋找癌癥康復(fù)的案例，對(duì)患者及家人進(jìn)行積極鼓勵(lì)。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，很多癌癥病人得到了很好的醫(yī)治，得到了康復(fù)。癌癥患者的家人不妨多找一些這方面的案例，與癌癥患者一同學(xué)習(xí)。這里最主要學(xué)習(xí)的是一種應(yīng)對(duì)困難的能力，以及一種樂(lè)觀的態(tài)度。保持一種良好的心態(tài)，以及一種對(duì)未來(lái)的希望，對(duì)于治療和康復(fù)會(huì)起到很關(guān)鍵的作用。常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)1：得癌癥后疼痛是不可避免的。很多病人認(rèn)為癌痛是正常的，服了藥可能還是痛，不如不吃藥；還有的擔(dān)心醫(yī)生將治療的重點(diǎn)放在止痛上而忽略了本身的治療。誤區(qū)2：長(zhǎng)期服用阿片類藥物會(huì) “成癮”。很多病人擔(dān)心止痛藥物成癮，所以心存疑慮，不敢按照醫(yī)囑用藥。其實(shí)，大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：疼痛病人按照正確的方法使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，成癮者極其罕見(jiàn)，相反，若疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，因此使用阿片類藥物利大于弊。誤區(qū)3：?jiǎn)岱葎┝吭酱?，病情越重？止痛藥物的選擇是根據(jù)疼痛程度，疼痛程度≠病情嚴(yán)重程度。誤區(qū)4：杜冷丁比嗎啡效果更好？其實(shí)杜冷丁的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的十分之一，且維持時(shí)間只有2.5~3.5小時(shí)，而嗎啡的維持時(shí)間是4~6小時(shí)。長(zhǎng)期使用杜冷丁容易導(dǎo)致注射部位局部發(fā)炎硬化，杜冷丁的代謝產(chǎn)物蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)毒性。因此臨床上已經(jīng)不推薦使用杜冷丁了。2020年07月05日2635
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馮霞主任醫(yī)師 中山一院 疼痛科 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科馮霞對(duì)于頑固性癌痛患者，可以在其體內(nèi)“埋入”鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，只要非常小的劑量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活質(zhì)量頑固性癌痛有多痛？如果說(shuō)順產(chǎn)分娩時(shí)的疼痛是頂級(jí)的疼痛，那么一些晚期癌癥患者的頑固性疼痛則是持續(xù)這么痛，無(wú)眠無(wú)休！有些癌癥患者大把大把地吃各種止痛藥都無(wú)法止痛，實(shí)在受不了而選擇輕生。記者今日從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院了解到，對(duì)于這部分患者可以在體內(nèi)“埋入”鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，只要非常小的劑量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活質(zhì)量?？诜雇此幠苤雇匆材堋耙敝猩揭辉郝樽砜岂T霞教授介紹，癌痛是癌癥病人晚期較為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀。目前，大多數(shù)癌痛可以通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥物得到較好的控制，但仍有一部分患者在口服鎮(zhèn)痛藥物后疼痛仍控制不佳，或者無(wú)法耐受大劑量鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、便秘，嚴(yán)重的甚至?xí)驗(yàn)楹粑种贫鴮?dǎo)致病人死亡。換句話說(shuō)，癌癥患者可能不是死于癌癥本身，是有可能死于大劑量止痛藥的不良反應(yīng)。而對(duì)于一些晚期消化道腫瘤患者，他們甚至連水都不能喝，止痛藥連吃都不能吃。手掌大小的鎮(zhèn)痛泵植入體內(nèi)每天0.1毫克嗎啡成功止痛其實(shí)一種治療癌痛的新技術(shù)——鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)，成為了癌癥患者治療的福音。該技術(shù)的原理是通過(guò)埋藏在患者體內(nèi)的輸注泵，將泵內(nèi)嗎啡勻速持續(xù)注射到患者蛛網(wǎng)膜下腔，藥物通過(guò)腦脊液循環(huán)與脊髓中的神經(jīng)受體相結(jié)合，從而達(dá)到控制疼痛的目的。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)，是一種全新的給藥方式。馮霞教授介紹，這種給藥方式所需的嗎啡劑量?jī)H需口服嗎啡劑量的“三百分之一”就能達(dá)到同樣的止痛效果，其安全性高、創(chuàng)傷小、患者耐受性好、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效能高、效果明顯，減輕了患者對(duì)癌痛的恐懼感和家屬的心理負(fù)擔(dān)。馮霞教授介紹，此前他們?cè)谔弁撮T診接診過(guò)一位胰腺癌患者，這位患者此前服用了多種、大量止痛藥，仍痛得求生不能、求死不得。后來(lái)植入了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，每日僅需在椎管內(nèi)注入0.1毫克嗎啡，就能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)過(guò)程中患者可用“遙控器”自行調(diào)整藥物釋放量中山一院放射介入科向賢宏副教授介紹，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入一般是在影像科的指引下，由放射介入科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同完成。植入成功后，一般仍需住院數(shù)日，這期間一是要預(yù)防感染的發(fā)生，二是對(duì)藥物進(jìn)行劑量調(diào)整，找到“最小劑量與最佳止痛效果”的結(jié)合點(diǎn)。病人回到家后日常洗澡、活動(dòng)都不受到影響，根據(jù)每人所需用藥的不同，大約3-6個(gè)月回到醫(yī)院補(bǔ)充藥物即可，止痛泵可以終生保留在體內(nèi)。向賢宏副教授介紹，這種止痛方式還有一個(gè)好處，患者可自行調(diào)整藥物劑量。有部分患者在夜間可能突然出現(xiàn)“爆發(fā)痛”，這是他可以通過(guò)一個(gè)手機(jī)大小的遙控器，自行增加藥物的釋放，達(dá)到立即止痛的效果，使用非常靈活、人性化?；颊呖赏ㄟ^(guò)這個(gè)“遙控器”調(diào)節(jié)藥物劑量馮霞教授想提醒正飽受癌痛困擾的患者，癌癥無(wú)需忍，可及時(shí)到疼痛門診就醫(yī)。中山一院疼痛MDT團(tuán)隊(duì)是有麻醉、放射介入、影像、藥物等不同?？频膶＜医M成，會(huì)共同為癌癥患者制定止痛方案。有不少癌癥患者通過(guò)及時(shí)、持續(xù)地止痛后，可以擁有高質(zhì)量、有尊嚴(yán)的生活，甚至對(duì)于治療又重燃信心。來(lái)源 | 羊城晚報(bào)羊城派2020年07月04日3680
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 腫瘤時(shí)間 腫瘤患者常受到癌痛困擾，口服藥物治療是最基本的手段，需貫穿于全程治療，除了阿片類、非阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，還會(huì)用到鎮(zhèn)靜、助眠、解痙、抗焦慮抑郁的輔助藥。 但是臨床上有一些難治性癌痛患者，使用口服藥物效果不佳，或者不良反應(yīng)難以耐受。此時(shí)可應(yīng)用非藥物療法，既可以作為藥物止痛的有益補(bǔ)充，又可兩者聯(lián)用增強(qiáng)療效。 隨著對(duì)疼痛治療的探索不斷深入，微創(chuàng)介入治療成為解決這個(gè)難題的可替代選擇，目前成熟的技術(shù)包括以下幾種：自控鎮(zhèn)痛技術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、脊髓電刺激、經(jīng)皮椎體強(qiáng)化技術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、鞘內(nèi)泵植入術(shù)等。 自控鎮(zhèn)痛技術(shù) 患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（PCA）最常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其實(shí)也可以用于癌痛治療，除了常見(jiàn)的靜脈 PCA，還有皮下、鞘內(nèi)、硬膜外、區(qū)域神經(jīng)阻滯等多種使用途徑，可顯著緩解疼痛程度，明顯改善癌痛病人的生活質(zhì)量，而且安全性比較高。 適用 1. 癌痛病人阿片類藥物劑量滴定； 2. 爆發(fā)痛頻繁； 3. 胃腸道功能障礙的癌痛病人； 4. 臨終關(guān)懷的鎮(zhèn)痛治療。 禁忌 1. 年齡太小或者太大影響疼痛評(píng)估； 2. 精神異?；蛘卟辉概浜鲜褂茫? 3. 自身無(wú)法控制鎮(zhèn)痛泵按鈕（相對(duì)禁忌），可由家屬或醫(yī)護(hù)操作。 要點(diǎn)說(shuō)明 目前常用的藥物為嗎啡、氫嗎啡酮、芬（舒芬）太尼、羥考酮等，不推薦 μ 受體部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑，其中羥考酮禁用于鞘內(nèi)注射；另外用時(shí)注意預(yù)防鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管堵塞或者脫落，避免產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜作用。 神經(jīng)阻滯及毀損 治療疼痛的常用技術(shù)。神經(jīng)阻滯主要在神經(jīng)周圍注射局麻藥，神經(jīng)毀損是通過(guò)化學(xué)或物理的方法在影像技術(shù)的引導(dǎo)下破壞神經(jīng)組織，使感受器的蛋白變性，阻斷或者改變疼痛信號(hào)傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛作用，軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)都可以毀損。 常見(jiàn)的毀損方法有物理毀損（例如射頻熱凝、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等）和化學(xué)毀損（例如乙醇、苯酚、亞甲藍(lán)等）。其中射頻熱凝較為常用，原理是射頻儀發(fā)出高頻電流，使靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦產(chǎn)熱，以熱能毀損組織和神經(jīng)。 適用 神經(jīng)病理性疼痛為主的難治性癌痛。 禁忌 1. 穿刺部位皮膚及軟組織有感染； 2. 凝血功能異常，有嚴(yán)重出血傾向； 3. 精神或心理嚴(yán)重異常； 4. 穿刺路徑可能存在腫瘤侵襲； 5. 不能配合治療或做出相應(yīng)體位。 要點(diǎn)說(shuō)明 神經(jīng)毀損用于癌痛治療，而神經(jīng)阻滯一般多用于診斷性治療，不建議長(zhǎng)期反復(fù)使用。 射頻熱凝的優(yōu)勢(shì)是使神經(jīng)快速死亡以及消融范圍和溫度的可控性，但不能實(shí)時(shí)觀察到消融區(qū)域，推薦用于胸節(jié)段神經(jīng)，頸腰骶由于涉及肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，應(yīng)該慎用。苯酚濃度在 5%～6%的時(shí)候副作用最小，為了使其在局部組織內(nèi)有限擴(kuò)散，常和甘油合用；另外苯酚不能用于周圍血管較多的腹腔神經(jīng)叢毀損；乙醇存在神經(jīng)及周圍組織炎的風(fēng)險(xiǎn)，用于神經(jīng)毀損的時(shí)候需要慎重選擇。 脊髓電刺激（SCS） 神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法有很多，癌痛治療中主要用脊髓電刺激（SCS）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，SCS 是不依賴藥物的「綠色」止痛療法，在硬膜外置入刺激電極，作用于疼痛區(qū)域相對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段，通過(guò)調(diào)節(jié)脊髓水平的疼痛信號(hào)緩解疼痛。 適用 其他治療不能充分控制的難治性癌痛，癌痛部位相對(duì)固定。 禁忌 1. 裝有起搏器； 2. 穿刺部位感染或全身感染； 3. 凝血功能異常或出血傾向； 4. 精神異常不能配合； 5. 診斷不明確。 要點(diǎn)說(shuō)明 脊髓電刺激植入費(fèi)用比較貴，手術(shù)前需要和病人做好風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用溝通；裝置的測(cè)試電極和臨時(shí)電極僅用于測(cè)試，成功后才置入永久電極和刺激器。 經(jīng)皮椎體強(qiáng)化技術(shù) 脊柱轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生溶骨性破壞，重者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致病人持續(xù)的腰背痛和神經(jīng)功能受損，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是強(qiáng)化椎體的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)，將液態(tài)骨水泥注入后除了有固化穩(wěn)定作用，骨水泥的熱效應(yīng)還可燒灼腫瘤組織和鄰近神經(jīng)，緩解疼痛。 適用 1. 惡性腫瘤所致的椎體疼痛，存在骨折風(fēng)險(xiǎn)； 2. 影像學(xué)證實(shí)有癥狀的椎體骨折和溶骨性病變，且椎體高度無(wú)明顯變??； 3. 骨轉(zhuǎn)移放療后疼痛仍不能緩解。 禁忌 1. 對(duì)骨水泥或造影劑過(guò)敏； 2. 椎體壓縮性骨折程度大于 70%； 3. 有脊髓壓迫； 4. 存在成骨性骨轉(zhuǎn)移； 5. 骨折碎片后凸入椎管嚴(yán)重或者硬膜外腫瘤明顯侵犯椎管（相對(duì)禁忌）。 要點(diǎn)說(shuō)明 PVP 是治療椎體壓縮性骨折后疼痛非常有應(yīng)用價(jià)值的輔助手段，一次治療不建議超過(guò) 3 個(gè)椎體；如果骨皮質(zhì)不完整，有骨水泥泄露的風(fēng)險(xiǎn)，如果漏到周圍間隙，會(huì)造成新的疼痛，如果漏到椎管，嚴(yán)重時(shí)可壓迫脊髓。 放射性粒子植入術(shù) 放射性粒子是一種低能量的人工放射性核素，在影像設(shè)備的引導(dǎo)下植入瘤體，釋放 γ 射線和軟Ｘ射線殺滅腫瘤細(xì)胞，其有效輻射半徑約 17ｍｍ，半衰期 60.2 天，能夠持續(xù)抑制腫瘤生長(zhǎng)。 適用 1. 腫瘤浸潤(rùn)的神經(jīng)叢/干； 2. 溶骨性骨轉(zhuǎn)移，肌肉、軟組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 禁忌 1. 空腔臟器； 2. 和脊髓區(qū)域臨近； 3. 既往有外照射治療史（相對(duì)禁忌）； 4. 腫瘤侵及皮膚形成潰瘍或者侵及脊髓或大血管（相對(duì)禁忌）。 要點(diǎn)說(shuō)明 局部不良反應(yīng)發(fā)生較多，全身性并發(fā)癥很少，對(duì)于病灶邊界不清的，建議植入粒子后加外照射，植入時(shí)與脊髓的距離應(yīng)大于 1 cm，術(shù)后要即刻進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證。對(duì)于存在惡病質(zhì)、一般情況差、生存期小于 2 月的病人不推薦使用。 鞘內(nèi)泵植入術(shù)（IDDS） 鞘內(nèi)藥物輸注初期就應(yīng)用于癌痛的治療，IDDS 和全身用藥相比，允許醫(yī)生使用較低劑量的止痛劑，鎮(zhèn)痛藥物用量小自然不良反應(yīng)發(fā)生更少，不僅能夠有效緩解癌痛，還能改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生存期。 適用 1. 采用多模式治療方法后癌痛控制不佳； 2. 無(wú)法耐受阿片類藥物不良反應(yīng)。 禁忌 1. 穿刺部位感染或者全身感染； 2. 凝血功能異常； 3. 腦脊液循環(huán)不暢通或者椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移（相對(duì)禁忌）； 4. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 5. 精神異常。 要點(diǎn)說(shuō)明 一線藥物為嗎啡、氫嗎啡酮，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、過(guò)敏反應(yīng)、導(dǎo)管污染，另外應(yīng)熟練掌握 IDDS 裝置的使用細(xì)節(jié)，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致撤藥。 選擇合適的病人、時(shí)機(jī)、止痛藥物是獲得良好效果的關(guān)鍵，首先是嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，不可過(guò)度使用，使用前需要完整評(píng)估患者受益情況和患者意愿，手術(shù)費(fèi)用高也是需要考慮的重點(diǎn)。 微創(chuàng)介入技術(shù)的成熟應(yīng)用為醫(yī)生增加了更多解決難治性癌痛的可替代選擇，微創(chuàng)介入技術(shù)針對(duì)性強(qiáng)，止痛效果更好，是未來(lái)難治性癌痛發(fā)展的重要方向。此外在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，更注重細(xì)節(jié)的的個(gè)體化治療才能讓病人獲得最佳受益。2020年07月02日2157
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馮智英主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 疼痛科 對(duì)于癌痛，永遠(yuǎn)是個(gè)沉重的話題。腫瘤治療，一旦抗腫瘤治療效果欠佳，往往會(huì)出現(xiàn)一個(gè)難以回避的問(wèn)題：疼痛。對(duì)于舒緩醫(yī)療，治療疼痛的意義要大于治療腫瘤本身，讓親人有尊嚴(yán)無(wú)疼痛離開是很多家屬或者患者本人的期待。一般地，應(yīng)用口服藥物尤其是阿片類藥物后疼痛都能得到有效的控制，但至少20%-30%左右的患者應(yīng)用大量口服藥物后，仍不能有效控制疼痛，或者疼痛減輕了但是忍受不了藥物不良反應(yīng)。此時(shí)，建議患者或者家屬可以來(lái)疼痛科門診，疼痛門診醫(yī)生可以熟練應(yīng)用調(diào)整各類阿片類藥物、通過(guò)改變阿片類藥物途徑例如直接鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物等有助于患者減輕疼痛，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)有質(zhì)量的生命！今天來(lái)談?wù)勄蕛?nèi)鎮(zhèn)痛。為什么要用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，什么時(shí)候用？有什么優(yōu)勢(shì)？2020年06月13日2075
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癌痛相關(guān)科普號(hào)
張潔霞醫(yī)生的科普號(hào)
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