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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 晚期癌痛，是使癌癥患者最痛苦的原因之一。而且臨床上，大多數(shù)的癌友并未對(duì)癌痛進(jìn)行規(guī)范治療，其原因有多方面的，如有些患者認(rèn)為止癌痛藥物用了會(huì)上癮，因此寧愿扛一扛。當(dāng)然，輕微的癌痛自然可以扛得住，但到癌癥晚期，痛苦程度不亞于分娩，如果不進(jìn)行治療，勢(shì)必會(huì)影響患者的病情，而且對(duì)日常生活、飲食和睡眠也會(huì)造成嚴(yán)重的影響。那么腫瘤晚期疼痛怎么辦 腫瘤晚期疼痛怎么辦?當(dāng)患者感覺到癌痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬和醫(yī)生，如果實(shí)在太過痛苦，也應(yīng)及時(shí)接受癌痛治療。 一、痛了就要吃? 服用止痛藥是最直接的止癌痛方法。但它跟普通的止痛藥不同，并不是“疼了就吃”。 不同的止痛藥藥效持續(xù)時(shí)間不一樣，有些只有3-6個(gè)小時(shí)，如阿司匹林;有的是12小時(shí)，比如嗎啡。 藥物還有不同的劑型，一般來說緩釋藥物的起效時(shí)間比較長，所以需要在發(fā)作之前就開始服藥。 二、止痛藥怎么選擇? WHO對(duì)于止痛藥的選擇，有三大標(biāo)準(zhǔn)： 輕度癌痛：首選非甾體類抗炎藥，代表藥物有：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等; 中度癌痛：首選非阿片類藥物;如效果不好，再選擇弱阿片類藥物(可待因);如有需要，可在可待因的基礎(chǔ)上加用非甾體類藥物聯(lián)合止痛; 重度癌痛：首選強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡)，如疼痛無法緩解，可同時(shí)加服非阿片類藥物，既能增加止痛效果，還能降低成癮性。 三、吃止痛藥會(huì)成癮? 1. 消炎鎮(zhèn)痛藥：如芬必得、扶他林，這類是非處方藥，可以直接在藥店購買，所以不需要考慮成癮的問題。 2. 中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥：如曲巴多、可待因等。這類藥物是非常弱的阿片受體激動(dòng)劑，正規(guī)使用，是不會(huì)產(chǎn)生成癮性的。 3. 重度的鎮(zhèn)痛藥：包括嗎啡、杜冷丁和羥考酮，這類藥物有一定的成癮性。其中成癮性最大的是杜冷丁，因?yàn)樗鼘?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性。但是，不管這種止痛藥也有劑量限制，只要使用時(shí)把握好劑量，一般也不會(huì)上癮。 四、除了藥物，還有沒有其他的止癌痛方法? 當(dāng)然，吃藥是最直接的止痛方法，如果實(shí)在不想吃藥，可以試試以下兩種方法來止痛： 1. 分散注意力：可以通過聽音樂、讀書、看電視、聊天等娛樂行為來分散注意力，緩解癌痛。 2. 按摩：家屬可以為患者進(jìn)行適當(dāng)按摩，除了能改善血液循環(huán)之外，在癌痛部位按摩，還能緩解癌痛。 溫馨提示：以上是關(guān)于晚期癌痛怎么辦的介紹，希望對(duì)大家有所幫助。2020年06月08日
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劉炯峰主任醫(yī)師 梅州市人民醫(yī)院 疼痛科 在疼痛門診，經(jīng)常有患者和家屬問到：“為什么相同一個(gè)病人，不同醫(yī)院和醫(yī)生開取了不同的止痛藥，這次是開布洛芬，為何下次又是曲馬多？”對(duì)于此類問題，家屬時(shí)常會(huì)感到困惑。下面我就帶大家逐一認(rèn)識(shí)我們臨床常見的止痛藥。癌痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則，每個(gè)階梯都有其對(duì)應(yīng)止痛藥。下面我將一一闡述這三類疼痛的對(duì)應(yīng)止痛藥。 輕度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為1-3分時(shí)的疼痛，即有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。這時(shí)候我們可以選擇比較常見的阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉這些止痛藥。這類藥物主要是作用在外周的疼痛部位，止痛效果有限，會(huì)有天花板效應(yīng)，就是說當(dāng)總劑量達(dá)到一定程度時(shí)，即使再增加劑量，鎮(zhèn)痛效果也不能提高，反而可能出現(xiàn)更多的副作用。 中度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為4-6分時(shí)的疼痛，即疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥，睡眠受干擾。這時(shí)候我們可以選擇弱阿片類藥物如曲馬多、可待因。曲馬多有口服和注射劑型，其緩釋制劑鎮(zhèn)痛時(shí)間比較長，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度下降緩慢，是一個(gè)比較理想的癌痛第二階梯用藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。 重度疼痛，是指數(shù)字評(píng)分法為7-10分時(shí)的疼痛，即疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。這時(shí)候我們需要使用強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、羥考酮、杜冷丁等。 嗎啡是從罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁中分離的主要生物堿，從1827年開始用于臨床止痛治療，是癌痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，主要用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、和術(shù)后等急性疼痛，以及晚期癌痛等。 芬太尼為人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，容易透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦內(nèi)，但也容易從腦重新分布到體內(nèi)其他組織。其止痛效力約為嗎啡的100倍。在安全藥理學(xué)方面，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其透皮貼劑型可以在72小時(shí)內(nèi)持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼，一般首次使用時(shí)12-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，是目前唯一經(jīng)皮貼敷給藥的阿片類制劑。其優(yōu)點(diǎn)是不用經(jīng)過口服，直接貼皮膚吸收就可以達(dá)到止痛效果，這一特點(diǎn)特別適用于有口服困難的癌痛患者。 羥考酮鎮(zhèn)痛效果跟嗎啡類似，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也具有抗焦慮和精神放松作用。羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑又稱泰勒寧，具有麻醉性鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs藥物雙重作用。 杜冷丁鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大概為嗎啡的1/10，肌注后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用4小時(shí)后消失。但由于其毒性代謝產(chǎn)物半衰期長、容易蓄積，所以不推薦癌痛患者使用杜冷丁止痛。 藥物千萬種，安全排第一。服藥不規(guī)范，病人兩行淚。癌痛多呈慢性、持續(xù)性，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期根據(jù)疼痛分級(jí)去服用止痛藥，這樣才能用最小的藥物劑量，達(dá)到最大的止痛效果，并且避免臨床上遇到的便秘、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。2020年06月07日1799
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 我來理解一下這個(gè)問題。它說的意思到底是晚期癌癥患者的疼痛還是癌癥患者發(fā)生疼痛很長時(shí)間已經(jīng)到晚期，不管怎么說，這類型的疼痛應(yīng)該是比較嚴(yán)重的疼痛。首先就是要評(píng)估，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)分的評(píng)估，而且要進(jìn)行記錄。但是這種情況一般還是在醫(yī)院進(jìn)行，家里面進(jìn)行沒有搶救的一些藥物。因?yàn)檫@種晚期的重度的疼痛容易發(fā)生癌痛綜合征，癌痛綜合征如果不進(jìn)行搶救處理，會(huì)出現(xiàn)疼痛性休克。所以這類型病人最好是到醫(yī)院，找疼痛科和姑息治療科專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療。2020年06月04日1177
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 癌癥作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的巨大難題，如何根治癌癥目前仍然沒有十分有效的辦法。與此同時(shí)癌癥更會(huì)引起多種癥狀及并發(fā)癥，其中最主要的癥狀及并發(fā)癥就是疼痛，癌痛不同于一般的疼痛，常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物效果很差，一般需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、杜冷丁才能湊效，并且隨著疾病的進(jìn)展藥物的用量需要逐漸增加，隨之而來的是大量用藥物所帶來的副作用。部分患者的情況是，疼痛控制尚可但不能耐受藥物的副作用，副作用能耐受但疼痛控制不好，處于兩難的境界。 晚期癌性疼痛激烈，疼痛往往讓患者痛不欲生，消耗體力的同時(shí)，亦使身體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫力迅速下降，嚴(yán)重影響他們抵抗腫瘤及面對(duì)生活的信心;同時(shí)加速了病情進(jìn)展，患者在極度痛苦中度過人生的最后時(shí)間，生存質(zhì)量也很差，所以建議大家可以到疼痛科就診，采用射頻或者臭氧等方法來緩解疼痛。溫馨提示：以上是關(guān)于癌痛怎么來緩解的介紹，希望對(duì)大家有所幫助。2020年05月29日952
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 癌癥疼痛該如何用藥，看這篇就夠了! 人們對(duì)“腫瘤”的恐懼有很大一部分來自于疼痛。的確，幾乎所有的惡性腫瘤患者都會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的疼痛發(fā)作，但在醫(yī)療工作中常常發(fā)現(xiàn)很多人對(duì)止痛藥物，尤其是阿片類藥物存在諸多的誤解。 誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，能忍就忍，實(shí)在忍不住再吃藥 疼痛會(huì)影響睡眠、身體代謝和機(jī)體免疫力，不及時(shí)治療容易耽誤病情，影響腫瘤的治療。超過3個(gè)月的疼痛屬于慢性疼痛，慢性疼痛本身就是一種疾病。 無痛是人的基本權(quán)利，選擇理想的止痛藥并合理使用，90%以上疼痛患者都可以達(dá)到無痛。長期得不到有效止痛治療的病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛。 誤區(qū)二：只有癌癥到了晚期才會(huì)疼痛 不是。癌痛是由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌痛可以貫穿于癌癥的始終，早起癌癥也可能出現(xiàn)疼痛。因此，有疼痛并不是癌癥發(fā)展到晚期的標(biāo)志，出現(xiàn)疼痛不必過于擔(dān)心，應(yīng)及時(shí)治療。 誤區(qū)三：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可 緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵，止痛治療的最低要求是達(dá)到無痛睡眠，而真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求應(yīng)包括：無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)。 誤區(qū)四：疼痛時(shí)再服藥，不疼時(shí)不吃藥 應(yīng)按照規(guī)定的間隔時(shí)間服藥，服藥時(shí)間即使沒有疼痛，也應(yīng)該按時(shí)服用，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。如鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)和硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)應(yīng)每12小時(shí)口服一次，芬太尼貼劑(多瑞吉)應(yīng)每72小時(shí)使用一次。 誤區(qū)五：服用止痛藥會(huì)成癮，會(huì)有依賴性? 大約有75%~90%的晚期腫瘤患者因慢性疼痛需要用到阿片類藥物。 溫馨提示：以上是關(guān)于癌痛的五大誤區(qū)的介紹，希望對(duì)大家有所幫助，癌痛可以考慮做微創(chuàng)小手術(shù)，臭氧、射頻等。2020年05月29日929
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 在癌痛患者中，癌性爆發(fā)痛（breakthrough cancer pain，BTcP）的發(fā)生率可達(dá)33%～95%，BTcP的存在，不僅嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)，導(dǎo)致生存質(zhì)量、治療依從性的下降，還會(huì)增加醫(yī)療資源的支出，而且常常提示臨床預(yù)后較差且對(duì)阿片類藥物治療的抗拒。BTcP為一種難治性癌痛，主要體現(xiàn)在疼痛多不可預(yù)測，病理機(jī)制復(fù)雜，任何解救性藥物均有滯后性。雖然去除病因?qū)τ贐TcP的治療較為重要，但由于多數(shù)患者已處于腫瘤終末期，因而對(duì)抗腫瘤治療的應(yīng)答和耐受能力均下降?；疾÷时M管已經(jīng)有大量的研究用于評(píng)估爆發(fā)性疼痛，但是不同的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床醫(yī)生及研究者之間的抽樣調(diào)查導(dǎo)致了其患病率的評(píng)估不準(zhǔn)確。一項(xiàng)癌性疼痛特征的國際調(diào)查研究表明爆發(fā)性疼痛國家與國家之間定義各異。此外，"爆發(fā)性疼痛"是一個(gè)英語術(shù)語，在多種語言中都沒有直譯過去，包括西班牙語、意大利語和葡萄牙語等。盡管存在語義和抽樣上的爭議，但是研究結(jié)果顯示爆發(fā)性疼痛是一個(gè)普遍存在的綜合征，發(fā)生率高達(dá)89%，且依賴于背景環(huán)境。爆發(fā)性疼痛的病理生理爆發(fā)性疼痛是一個(gè)復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的問題，其與痛覺過敏現(xiàn)象密切相關(guān)，涉及傷害性、神經(jīng)性、混合性等多種因素的相互作用。已有研究表明，33%的癌癥患者的疼痛屬于神經(jīng)病理性疼痛，74%的癌癥神經(jīng)病理性疼痛患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，特別是骨轉(zhuǎn)移（約占63%）。腫瘤本身、腫瘤反應(yīng)性免疫細(xì)胞及其釋放的多種介質(zhì)，均可直接作用集于骨周圍的病因及評(píng)估無髓鞘C 纖維和有髓鞘A-δ纖維，并增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)向中樞的傳導(dǎo)，產(chǎn)生機(jī)械性痛覺過敏現(xiàn)象。另外，由于癌癥患者長期接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，而阿片類藥物本身又可引起痛覺過敏。因此，痛覺過敏可能是爆發(fā)性疼痛的病理生理基礎(chǔ)。一份詳盡的爆發(fā)性疼痛的評(píng)估在選擇最好的治療方法中是最重要的一步。爆發(fā)性疼痛必須根據(jù)它出現(xiàn)的時(shí)間和位置、病因和促發(fā)因素來描述其特征。爆發(fā)性疼痛常常發(fā)生在背景疼痛同一個(gè)地方。爆發(fā)性疼痛典型發(fā)作是突發(fā)且劇烈的，伴有5分鐘的高峰期，持續(xù)15-30分鐘。通暢它每天都發(fā)作，許多患者每天要經(jīng)歷三次以上的。疼痛的加劇與活動(dòng)和特定的時(shí)間有關(guān)，因此又被稱為“事件疼痛”。最常見的疼痛加劇發(fā)生在日常活動(dòng)，如走、坐、咳嗽、在床上移動(dòng)等?？深A(yù)知的疼痛過程使患者遭受到額外的痛苦、功能受限并產(chǎn)生焦慮的情緒。移動(dòng)引起的疼痛是爆發(fā)性疼痛最常見的一種形式，往往這種疼痛與腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)。椎骨、盆骨和長骨病變是與爆發(fā)性疼痛相關(guān)的最普遍的綜合征。移動(dòng)時(shí)疼痛的消除對(duì)這些患者來說是一個(gè)非常難以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。自發(fā)性疼痛常常與腫瘤累及神經(jīng)根或內(nèi)臟器官有關(guān)。刺激非依賴性爆發(fā)性疼痛是傳入神經(jīng)纖維自發(fā)性異?；顒?dòng)導(dǎo)致，這些神經(jīng)纖維興奮閾值較低。13神經(jīng)損傷與腫瘤治療方法也有關(guān)，如化療、放療和手術(shù)。伴有神經(jīng)癥狀的腫瘤病人常常主訴突發(fā)的燒灼感、針刺痛或者電灼痛。腹部內(nèi)臟痛是常出現(xiàn)在胰腺癌、腸癌以及泌尿生殖道癌的病人。腸梗阻病人稱疼痛為絞榨樣疼痛，常常是由于徹底的內(nèi)臟收縮引起。鎮(zhèn)痛劑量不足或間隔時(shí)間不夠往往導(dǎo)致最終劑量痛。最終劑量痛定義為一種疼痛的爆發(fā)，這種爆發(fā)發(fā)生在定量持續(xù)鎮(zhèn)痛之前。在這些病例中，疼痛往往反映的是鎮(zhèn)痛劑量不足或不恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔，必須與爆發(fā)性疼痛區(qū)別開來。與爆發(fā)性疼痛不同的是，最終劑量痛的開始是比較緩和的，且隨著阿片類藥物和輔助藥物劑量的增加或縮短給藥間隔這種疼痛往往能得到緩解。長效藥物，如嗎啡和羥考酮，可以通過減少給藥間隔時(shí)間加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，從12小時(shí)減至8小時(shí)。理論上芬太尼透皮貼劑處方寫明每72小時(shí)更換一次，但這往往會(huì)引起一些病人鎮(zhèn)痛不足。它的無痛時(shí)效持續(xù)48小時(shí)，剩下的24小時(shí)疼痛復(fù)發(fā)，是臨床中常見的抱怨。此時(shí)改變給藥間隔每48小時(shí)及時(shí)更換芬太尼透皮貼劑是恰當(dāng)?shù)?。癌性疼痛是一種復(fù)雜的綜合征，包括不同時(shí)空的一些臨床表現(xiàn)，甚至?xí)诨疾∵^程中發(fā)生在同一名病人身上。一般治療原則和非藥物治療治療原則治療原則：病因的治療至關(guān)重要。如放療可減輕癌性骨轉(zhuǎn)移痛以及因腫瘤壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛等；化療、內(nèi)分泌治療可減輕腫瘤對(duì)組織、內(nèi)臟、神經(jīng)的損傷或壓迫；對(duì)于合并腸道梗阻的患者，可采用姑息手術(shù)治療等。對(duì)于中晚期腫瘤，抗腫瘤治療不能有效控制腫瘤時(shí)，病因治療則顯得極為困難，需要及時(shí)給予對(duì)癥治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的癌癥疼痛指南，建議持續(xù)使用阿片類藥物和佐劑作為基礎(chǔ)疼痛控制。爆發(fā)性疼痛的阿片類藥物的補(bǔ)救劑量應(yīng)遵醫(yī)囑。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)40％的爆發(fā)性疼痛服用長效阿片類藥物的患者并沒有予疼痛加重時(shí)阿片類藥物的補(bǔ)救劑量。 爆發(fā)性疼痛，也可與急性疾病相關(guān)，如皮膚感染、粘膜炎癥、內(nèi)臟穿孔、以及要求針對(duì)如下面所列的原因進(jìn)行適當(dāng)矯正的血管急癥。放療與放射性同位素骨轉(zhuǎn)移相關(guān)性事件疼痛必須考慮到放療和放射性同位素。姑息性外部照射形式有半身或者局部骨照射，已經(jīng)成功應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性骨痛。放療的劑量比腫瘤痛所需劑量低并且局限在疼痛的病變部位，止痛效果明顯，約有30%的病人能在接受放療以后疼痛消失。16典型的姑息性放療劑量從單個(gè)局部400到800cGy至十個(gè)局部3000cGy。脊髓壓迫癥相關(guān)的突發(fā)性背部疼痛的情況下，早期進(jìn)行放射性治療有可能保護(hù)病人的自主活動(dòng)性而不是半身不遂。放射性同位素是放射性物質(zhì)，它們是靜脈注射給藥，聚焦于病灶輻射多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶。鍶89和釤153已經(jīng)是2種放檢查骨痛最常用的射性同位素。應(yīng)用放射性同位素最主要的優(yōu)點(diǎn)包括便于給藥、治療轉(zhuǎn)移灶疾病的多個(gè)部位的能力及潛在聯(lián)合其他治療方法的能力，如化療或外照射。曾經(jīng)用于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的半身照射因其相關(guān)的內(nèi)臟毒性而被放射性同位素所取代。然而，放射性同位素并不是沒有副作用，骨髓毒性是這些藥物潛在的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，放射性同位素使用后完全性疼痛緩解在20%-30%，17并且許多患者訴疼痛能很好的控制達(dá)6個(gè)月之久。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中，釤的輸注減少了阿片類藥物的需要量和前列腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移引起的事件疼痛的發(fā)生。18綜上所述，放射性治療和放射性同位素不是沒有不良反應(yīng)。這些治療可引起惡心、嘔吐、骨髓移植和內(nèi)臟毒性。一個(gè)涉及放射腫瘤學(xué)專家和姑息治療團(tuán)隊(duì)的綜合治療方案應(yīng)最大程度減少并發(fā)癥和提高治療的效果。藥物治療佐劑非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎藥（NSAIDS）可能對(duì)疼痛機(jī)制相關(guān)的爆發(fā)性疼痛有效，如骨轉(zhuǎn)移。內(nèi)臟痛和混合性疼痛綜合征也可對(duì)NSAIDS有反應(yīng)。雖然沒有明確闡述是針對(duì)爆發(fā)性疼痛，但根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，NSAIDS作為基礎(chǔ)疼痛控制是有效的。一項(xiàng)爆發(fā)性疼痛指南建議NSAIDS可以作為不使用NSAIDS作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的患者的補(bǔ)救藥物，尤其以快速釋放的形式，舌下含服或腸外制劑。21然而NSAIDS的長期效果和安全性仍未知，因此他們只能用于短時(shí)期治療。環(huán)氧合酶2抑制劑的應(yīng)用可減少胃腸毒性，在癌癥患者中尚無研究，環(huán)氧合酶2抑制劑不作為癌性疼痛的常規(guī)治療手段。然而，這些藥物被考慮用于胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)較高的病人時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。皮質(zhì)類固醇已被用于治療骨痛，主要是由于其抗炎的特性。低劑量的強(qiáng)的松可改善40%前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移病人疼痛的控制。有報(bào)道皮質(zhì)類固醇已被用于周圍神經(jīng)水腫、脊髓壓迫癥和腸梗阻。當(dāng)皮質(zhì)類固醇聯(lián)合NSAIDS時(shí)，消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。強(qiáng)烈建議停止這些藥物中的一種或者使用腸胃保護(hù)藥。直腸給藥途徑：直腸給藥與口服給藥相比吸收更快。此外，栓劑經(jīng)過直腸黏膜靜脈吸收后，部分藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，不經(jīng)過肝臟首過代謝。因此，可能比口服藥物具有更高的生物利用度。但是，受直腸局部環(huán)境或藥物放置位置的影響，直腸給藥的生物利用度不穩(wěn)定，且某些直腸疾患的患者不耐受或難以合作。二磷酸鹽 二磷酸鹽是焦磷酸鹽的合成類似物，特征是磷-碳-磷骨架使其不易被水解。二磷酸鹽通過影響破骨細(xì)胞附著、分化和存活的細(xì)胞機(jī)制得以抑制破骨細(xì)胞活性。在一份初步報(bào)告中，梅爾卡丹特等人27在靜脈注射90mg帕米膦酸鈉后在治療偶發(fā)疼痛方面發(fā)生了戲劇性的進(jìn)步。唑來膦酸是二磷酸鹽的三代衍生物，效能是帕米膦酸鈉的2-3倍，且同時(shí)對(duì)成骨和溶骨性轉(zhuǎn)移均有效。唑來膦酸提高了疼痛控制效果并且降低了多種腫瘤中的骨骼疼痛事件。伊班膦酸鹽是一個(gè)有獨(dú)特特性的新型二磷酸鹽。第三階段的研究顯示靜脈內(nèi)和口服伊班膦酸鹽可有效預(yù)防骨骼事件和減輕轉(zhuǎn)移性骨痛長達(dá)2年之久。抑制分泌的藥物和爆發(fā)性疼痛之絞痛丁溴東莨菪堿（東莨菪堿）和奧曲肽已被用于緩解腹部痙攣性疼痛和腸梗阻引起的疼痛。東莨菪堿通過抑制毒蕈堿受體和干擾腸壁神經(jīng)節(jié)神經(jīng)傳遞來降低平滑肌蠕動(dòng)。每次持續(xù)注射單次劑量60mg可以控制非手術(shù)治療的腸梗阻。奧曲肽是生長抑素類似物，它能減少胃腸蠕動(dòng)和胃、胰腺、小腸的分泌。奧曲肽起效時(shí)間似乎較東莨菪堿短；然而對(duì)痙攣性疼痛的療效無顯著性差異。針對(duì)針刺樣、電擊樣、燒灼樣爆發(fā)性疼痛的藥物針刺樣針刺樣、電擊樣、燒灼樣疼痛的突然發(fā)作時(shí)爆發(fā)性疼痛的常見表現(xiàn)，這種爆發(fā)性疼痛常常與神經(jīng)損傷程度相關(guān)。實(shí)際上，神經(jīng)病例性疼痛可能是爆發(fā)性發(fā)生的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。33不同種類的藥物（如抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥）已經(jīng)用于頑固性神經(jīng)病理性癌性疼痛的治療。因?yàn)樯袥]有研究闡明這些藥物在爆發(fā)性疼痛中的治療效果，但是許多內(nèi)科醫(yī)生仍根據(jù)自己的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、癥狀特征和藥物的作用機(jī)制來使用這些藥物?？挂钟羲幬镆呀?jīng)被普遍接受作為神經(jīng)病理性癌性疼痛的輔助藥物。三環(huán)類藥物（如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）是最常用的化合物。使用這些藥物時(shí)老年人尤其容易出現(xiàn)副作用，如過度鎮(zhèn)靜、譫妄和體位性低血壓。三環(huán)類抗抑郁藥物應(yīng)避免在患有嚴(yán)重心臟疾病患者中應(yīng)用，包括心衰、重度高血壓、傳導(dǎo)異常和心律失常。那些對(duì)三環(huán)類藥物有禁忌癥或者不能耐受其副作用的患者應(yīng)考慮換其他種類的抗抑郁藥物。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑度洛西汀和文拉法辛是一些有潛力的藥物。然而描述這些藥物的證據(jù)很少，并且大多來自于良性神經(jīng)病理性疼痛。雖然抗驚厥藥物卡馬西平和苯妥英已經(jīng)用于治療神經(jīng)病理性疼痛，但加巴噴丁已經(jīng)取代這些藥物作為癌性疼痛抗癲癇藥物的選擇。加巴噴丁被認(rèn)為是作用于阻滯鈣通道從而增加 γ-氨基丁酸的合成和釋放。加巴噴丁沒有主要的藥物相互作用，也不誘導(dǎo)肝酶活化。在兩項(xiàng)前瞻性研究中，加巴噴丁日常劑量在300-1800mg范圍內(nèi)可降低癌相關(guān)性神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛評(píng)分，增加生活質(zhì)量。急性疼痛發(fā)作時(shí)加巴噴丁也可改善事件疼痛并減少嗎啡的消耗量。38據(jù)我們所知，新出現(xiàn)的抗驚厥藥物如普加巴林、托吡酯和氨己烯酸在癌性疼痛管理中的作用還未知。利多卡因是一種局麻藥，也是一種抗心理失常藥。通過抑制神經(jīng)元異常放電用于傳入神經(jīng)阻滯和治療中樞性疼痛。它通過封鎖周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的鈉通道（包括在脊髓背角的）達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。最近的一項(xiàng)薈萃分析中，利多卡因和美西律，一種口服利多卡因類似物，用于緩解神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)于安慰劑。盡管在治療癌癥疼痛效果方面得到令人沮喪的結(jié)果，40仍有許多醫(yī)生囑予皮下或靜脈注射利多卡因。在那些對(duì)利多卡因有反應(yīng)的病人中囑口服美西律可以保證一個(gè)長期的鎮(zhèn)痛效果。不幸的是，注射利多卡因的好處是暫時(shí)的，美西律（惡心，嘔吐，震顫）的副作用則較常見，而且美西律對(duì)爆發(fā)性疼痛的療效尚未研究。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和有關(guān)乳房切除術(shù)或開胸術(shù)后疼痛常伴針刺樣或銳痛樣的爆發(fā)性疼痛。利多卡因表面麻醉可以降低這些患者的疼痛評(píng)分，但在一些患者中要達(dá)到完全不痛可能需要長達(dá)4個(gè)星期的時(shí)間。有許多關(guān)于氯胺酮對(duì)頑固性癌性疼痛治療有效的報(bào)道。氯胺酮是N-甲級(jí)-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑。N-甲級(jí)-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的耐受性并緩解其中一些神經(jīng)病理性疼痛。臨床研究證實(shí)每小時(shí)小劑量靜脈或皮下注射0.1-0.4mg/kg氯胺酮可能提高鎮(zhèn)痛效果。氯胺酮鼻內(nèi)給藥已在爆發(fā)性疼痛患者應(yīng)用并取得可喜的成果。不幸的是，由于缺乏臨床相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和關(guān)于類精神病的副作用，氯胺酮對(duì)于頑固性癌性疼痛患者慎用，尤其當(dāng)阿片類藥物耐受或者神經(jīng)病理性痛存在的時(shí)候。阿片類藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥一直是爆發(fā)性疼痛管理的主要藥物。雖然弱阿片類藥物曲馬多對(duì)良性爆發(fā)性疼痛有效，45但因其起效慢、持續(xù)時(shí)間長和上限效應(yīng)而在癌性疼痛的應(yīng)用受到了限制。典型的爆發(fā)性疼痛是突發(fā)的、持續(xù)30分鐘左右，92%病人疼痛可至最大。33因此，理想的阿片類藥物和給藥途徑必須持快速起效的、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的、持續(xù)時(shí)間短的特征。雖然多次報(bào)道直腸給藥是一個(gè)很有潛力的途徑，但是我們認(rèn)為此方法對(duì)大多數(shù)病人來說是不舒適的，因此不適合用于爆發(fā)性疼痛的長期管理。本章節(jié)中我們討論了針對(duì)爆發(fā)性疼痛最常見阿片類藥物的給藥途徑?？诜深A(yù)見性疼痛發(fā)作選擇嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的速效制劑是合理的。這是一個(gè)先發(fā)制人的方法，在疼痛未發(fā)作時(shí)預(yù)先給予基礎(chǔ)阿片類藥物治療替代疼痛發(fā)作時(shí)再做處理，建議在骨轉(zhuǎn)移相關(guān)性事件疼痛中嘗試。然而許多病人口服途徑給藥是行不通的。自發(fā)性疼痛事件期間，口服嗎啡常常導(dǎo)致治療30分鐘后達(dá)不到血藥濃度。47雖然初步研究提示口服美沙酮能起到快速鎮(zhèn)痛作用，但是在確定此藥為治療爆發(fā)性疼痛的安全的阿片類藥物之前上需要更多的研究，尤其是他的不可預(yù)測的藥動(dòng)學(xué)特征。靜脈和皮下注射通過腸外途徑注射阿片類藥物可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛高峰期，較口服給藥時(shí)間短。皮下給藥已被廣泛應(yīng)用于治療癌性疼痛。這是一種安全、簡便而且可靠的阿片類給藥途徑。為了增加患者的舒適度和避免多次多部位注射，在皮下置入一個(gè)塑料套管是一個(gè)簡單的方法，對(duì)那些在家里進(jìn)行阿片類藥物注射的尤為有用。一個(gè)關(guān)于靜脈和皮下注射給予嗎啡的比較證實(shí)靜脈給藥起效快。靜脈注射嗎啡適合爆發(fā)性疼痛的暫時(shí)性控制，有報(bào)道指出靜脈注射劑量在日口服劑量的20%時(shí)，該劑量是安全的且對(duì)爆發(fā)性疼痛是有效的。靜脈注射嗎啡是安全的，且對(duì)接受經(jīng)皮丁丙諾啡給藥作為基礎(chǔ)疼痛控制的癌性患者的事件疼痛有效?？谇豢谇豢杀挥糜诳焖侔⑵愃幬锝o藥和吸收的場所。脂溶性藥物可通過口腔黏膜吸收，避免了肝內(nèi)的首過消除作用，并且數(shù)分鐘就能達(dá)到血漿濃度。Kunz等人成功使用舌下舒芬太尼用于爆發(fā)性疼痛的控制。經(jīng)口腔粘膜吸收的芬太尼檸檬酸鹽（OTFC）是一種在口腔內(nèi)溶解的含芬太尼的基質(zhì)，并且是第一種專門用于爆發(fā)性疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥的給藥系統(tǒng)。經(jīng)口腔粘膜吸收的芬太尼檸檬酸鹽已顯示出對(duì)爆發(fā)性癌痛有效；但是，由于針對(duì)爆發(fā)性疼痛的阿片類口服劑量和OTFC劑量并無明顯關(guān)聯(lián)，所以需要進(jìn)行劑量滴定。通常的建議是開始給予OTFC以200至400g的小劑量，并且根據(jù)個(gè)人需求逐步滴定。經(jīng)口腔粘膜吸收的芬太尼檸檬酸鹽應(yīng)用于爆發(fā)性疼痛的劑量通常與基礎(chǔ)止痛劑攝入無關(guān)，并且最合適的阿片類劑量必須根據(jù)個(gè)人滴定來確認(rèn)。一種新的配方，即芬太尼含片，在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中顯示出控制癌癥爆發(fā)性疼痛的可喜成果。較之OTFC，芬太尼含片提供了更加迅速和有效的芬太尼給藥。盡管明顯高效和安全，這種新配方仍然需要在納入臨床實(shí)踐之前，進(jìn)行有更多患者參與的研究。介入疼痛治療管理腰麻伴隨爆發(fā)性疼痛患者經(jīng)歷了頑固性疼痛和阿片類藥物治療后嚴(yán)重副作用，特別是在補(bǔ)救劑量的需求增加時(shí)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛已經(jīng)成功應(yīng)用于這些患者。一些藥物和系統(tǒng)可以做到充分緩解疼痛。局部麻醉，阿片類藥物和可樂定的聯(lián)合應(yīng)用特別有效。在一個(gè)小型研究中，擁有鞘內(nèi)導(dǎo)管的病人，經(jīng)鞘內(nèi)單次注射25%左旋布比卡因1.5mg的耐受性良好，對(duì)癌癥相關(guān)性爆發(fā)性疼痛也很有效。選擇硬膜外導(dǎo)管還是鞘內(nèi)導(dǎo)管給藥主要取決于病人的生活期望、硬膜外轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫癥狀和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明鞘內(nèi)注射效果比硬膜外途徑好且較少受導(dǎo)管尖周圍纖維化影響。鞘內(nèi)注射對(duì)癌性疼痛患者尤其有用。鞘內(nèi)導(dǎo)管的插入必須通過X線透視引導(dǎo)定位使導(dǎo)管尖端接近疼痛皮膚節(jié)段。設(shè)定脊髓泵提供單次給藥劑量這個(gè)能力只局限于一些現(xiàn)代化的設(shè)備。因此，在未完全控制疼痛期間，強(qiáng)烈建議速效阿片類藥物替代口服控制爆發(fā)性疼痛，即應(yīng)用靜脈或皮下注射。.椎體成形術(shù)轉(zhuǎn)移性疾病引起的椎體塌陷在癌癥患者中常常是事件疼痛的起源。繼發(fā)于轉(zhuǎn)移性疾病或多發(fā)性骨肉瘤伴發(fā)椎體溶骨性破壞的病人95%最初主訴是疼痛。椎體成形術(shù)一項(xiàng)通過針頭向塌陷的椎體或結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的椎體注入強(qiáng)力膠的技術(shù)，這樣能夠防止椎體進(jìn)一步塌陷而產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)已被用于控制因椎體骨折而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)有關(guān)性爆發(fā)性疼痛，從而提高癌癥患者的生活質(zhì)量。 68此外，椎體成形術(shù)可以聯(lián)合化療、放療、神經(jīng)減壓和儀器。椎體成形術(shù)主要的并發(fā)癥與骨水泥外滲有關(guān)，可導(dǎo)致神經(jīng)根病、骨水泥血管栓塞、甚至死亡。然而大多數(shù)骨水泥外滲是無癥狀的，當(dāng)椎體成形術(shù)由醫(yī)生執(zhí)行時(shí)重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是低的。介入治療疼痛管理椎體塌陷脊髓前側(cè)柱切斷術(shù) 神經(jīng)離斷技術(shù)通過中斷痛覺傳導(dǎo)應(yīng)用于頑固性癌性疼痛病人。脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)是其中一種，并被證明在事件疼痛中有效70,71，在所有藥物治療及微創(chuàng)手術(shù)都失敗時(shí)可使用此技術(shù)，尤其在晚期癌癥病人。這項(xiàng)技術(shù)通常能夠緩解單側(cè)、局限化的嚴(yán)重下肢疼痛；然而，脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是很高的，有感覺遲鈍、易疲勞、呼吸衰竭及臨床上加劇。結(jié)論雖然關(guān)于爆發(fā)性疼痛的定義在各國間仍存在一些爭議，但是為我們廣泛接受的是爆發(fā)性疼痛是一種普遍的綜合癥狀，影響著多達(dá)89%的癌痛患者。骨轉(zhuǎn)移來源的事件疼痛是最常見的爆發(fā)性疼痛。神經(jīng)或者內(nèi)臟損傷常常是自發(fā)性爆發(fā)性疼痛的原因。骨折的手術(shù)固定和矯正裝置的應(yīng)用重建了病人的移動(dòng)能力，并且可能會(huì)制止一些病人的疼痛。骨轉(zhuǎn)移性疼痛應(yīng)考慮使用放射性治療和放射性同位素。雖然阿片類藥物是被作為一線藥物，但佐劑也是重要的并且應(yīng)根據(jù)具體的臨床癥狀來使用。假定定位導(dǎo)管尖端接近于疼痛皮區(qū)的話，那些主訴有嚴(yán)重阿片類藥物副作用和持續(xù)性疼痛的病人應(yīng)做阿片類藥物和佐劑椎管內(nèi)管理評(píng)判的評(píng)估。初步證據(jù)表明，椎骨塌陷相關(guān)性爆發(fā)性疼痛病人行椎體成形術(shù)是有好處的。身患絕癥的病人伴有局限性、單側(cè)的事件疼痛可考慮使用脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)。我們認(rèn)為，如果一個(gè)包含了藥物和介入治療組合的系統(tǒng)的多模式的方法被每位有爆發(fā)性疼痛的病人接受，那么這將有可能在這個(gè)具有挑戰(zhàn)性的病癥中提高治愈的成功率。在關(guān)注癌痛普遍性的同時(shí)，也應(yīng)注意到癌痛特征的多樣性：癌痛多為慢性持續(xù)性疼痛（基礎(chǔ)性疼痛），但也可伴有急性暫時(shí)性疼痛表現(xiàn)（爆發(fā)性疼痛）。制定完善的基礎(chǔ)性疼痛治療策略是優(yōu)化癌癥爆發(fā)性疼痛管理的重要前提。此外，還必須注意在患者中是否存在爆發(fā)性疼痛，及其發(fā)生率超過50%。為了更有效地管理爆發(fā)性疼痛，疼痛癥狀及鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估與分析、管理方法的認(rèn)知、爆發(fā)性疼痛的診斷與鑒別、對(duì)患者及家屬的宣教等都是十分重要的。2020年05月28日3577
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2020年05月26日1477
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林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 現(xiàn)在來講呢，特別是一些腫瘤病人，特別是腫瘤晚期的病人呢，有好多人呢，有一些誤區(qū)啊，可能會(huì)呃，拼命的啊，發(fā)各種各樣的藥物治療啊或者什么化療啊，呃分子靶向藥物治療免疫治療啊，等等等等，呃，不計(jì)后果的投入，呃，其實(shí)呢，我可以告訴大家這樣的做法其實(shí)是可以理解的，但是有可能是不妥。 啊，首先我可以告訴大家晚期的腫瘤病人的存活時(shí)間是比較長的治愈率是比較低的，現(xiàn)在的化療呃，所有的藥物其實(shí)不是特效藥啊，只是說幾種有效的要相互組合，然后殺敵1000自毀800是這一個(gè)非常慘烈的一個(gè)模式來治療的，所以到了晚期以后，如果真正的晚期以后，這些藥用過以后可能效果不好。 那你就用很多很多貴重的藥物去世，他其實(shí)這也是一些藥物的化療啊，其實(shí)對(duì)病人的副作用也是蠻大的，所以好多病人到最后其實(shí)是非常痛苦的啊，所以說我可以告訴大家腫瘤的治療，最重要是兩種，一種如果發(fā)現(xiàn)早的話早中期的你積極的手術(shù)和化療，其實(shí)有效果的呃，如果說特別特別晚期的話，你可以用化療藥，如果把它轉(zhuǎn)化成可以做手術(shù)，那當(dāng)然最好，如果用了以后效果不太好的話。 不要盲目地花很多的錢，這樣的話便又痛苦呃，然后呃，生命又不能延長，所以我們對(duì)于晚期腫瘤只有兩個(gè)2020年05月09日905
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