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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 疼痛是癌性腸梗阻患者的常見(jiàn)癥狀，也是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。和其他晚期癌癥患者一樣，鎮(zhèn)痛藥物治療仍是目前控制癌性腸梗阻患者疼痛的主要手段，但多因臨床醫(yī)生擔(dān)心阿片類鎮(zhèn)痛劑常見(jiàn)的副作用，如惡心、嘔吐及抑制胃腸蠕動(dòng)等會(huì)加重患者已有的消化道癥狀及腸梗阻的程度，導(dǎo)致止痛治療不充分，使患者飽受疼痛困擾，嚴(yán)重影響疾病末期患者的生活質(zhì)量。實(shí)際上，通過(guò)對(duì)患者疼痛進(jìn)行全面、準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)癌性腸梗阻的成因以及其它癥狀控制進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)生完全可以選擇恰當(dāng)?shù)闹雇此幬锖秃侠淼慕o藥方式使患者無(wú)痛。無(wú)論惡性腸梗阻的病因如何以及將采用何種治療手段緩解腸梗阻，都要給患者有效的止痛治療。一、病因評(píng)估：癌性腸梗阻患者的疼痛主要包括與腸梗阻有關(guān)的疼痛和其它部位的疼痛。前者主要由腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)腸管、腸系膜淋巴結(jié)或腹盆神經(jīng)叢引起，這也是導(dǎo)致癌性腸梗阻的常見(jiàn)原因，此時(shí)疼痛多為持續(xù)性鈍痛，腹盆神經(jīng)叢受累會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛，也會(huì)產(chǎn)生麻痹性腸梗阻。腸梗阻時(shí)還可因梗阻上端腸管的蠕動(dòng)增加導(dǎo)致腹部絞痛，疼痛多為陣發(fā)性，逐漸加重。晚期癌癥患者還可因腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移至其它組織、器官，導(dǎo)致疼痛，也會(huì)因合并其它并發(fā)癥導(dǎo)致疼痛,要仔細(xì)、全面評(píng)估。二、給藥途徑：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南，癌痛藥物治療首選口服途徑給藥?；颊吆喜┬阅c梗阻時(shí)，多合并嘔吐，口服藥物吸收不穩(wěn)定，所以此時(shí)口服途徑不再作為首選給藥途徑。不完全腸梗阻時(shí)，可選口服途徑給藥，需同時(shí)處方緩瀉劑和胃腸動(dòng)力藥；一旦診斷為完全腸梗阻，應(yīng)采用口服以外的給藥途徑，如：注射器泵皮下持續(xù)給藥(無(wú)條件時(shí)可采用間斷皮下注射代替)、經(jīng)皮吸收的貼劑、持續(xù)靜脈泵入、直腸給藥、口腔粘膜給藥等。給藥途徑的選擇要兼顧患者合并用藥情況、給藥的簡(jiǎn)便性和安全性以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等諸多方面。目前國(guó)外多采用持續(xù)皮下給藥方式，一個(gè)注射器泵可同時(shí)泵入止痛藥、止吐藥、抑制胃腸液分泌藥、糖皮質(zhì)激素等，既方便又安全，無(wú)論患者住院還是居家均可使用,值得在國(guó)內(nèi)推廣；三、藥物選擇：阿片類藥物仍是癌性腸梗阻患者疼痛時(shí)的首選止痛劑，對(duì)持續(xù)性疼痛及絞痛都有效。嗎啡價(jià)格低廉，劑型多樣、醫(yī)生的使用經(jīng)驗(yàn)豐富，是癌性腸梗阻時(shí)常用的止痛藥。其它可選擇的藥物有芬太尼、氫嗎啡酮、羥考酮、美沙酮等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的藥物劑型選擇。近年在癌性腸梗阻的止痛治療中，芬太尼和美沙酮受到重視，這兩類藥物均有口服以外的劑型，如貼劑、注射劑，方便使用；與其它阿片藥物相比，它們對(duì)胃腸蠕動(dòng)的抑制作用比較弱，不會(huì)加重梗阻。四、輔助鎮(zhèn)痛藥物：合理選擇輔助鎮(zhèn)痛藥即可有效控制疼痛，還可能減輕梗阻及其它癥狀，是癌性腸梗阻止痛治療的重點(diǎn)。1.抗膽堿類藥物 可阻滯外周膽堿能受體，緩解胃腸道平滑肌痙攣，對(duì)腸梗阻時(shí)腹部絞痛有效，如阿片類藥物止痛效果不滿意，可以早期聯(lián)合該類藥物，即可緩解疼痛，還能抑制消化液分泌，減輕惡心、嘔吐及腹脹。目前常用的抗膽堿藥物為丁溴東莨菪堿，24小時(shí)有效劑量為40～ 120mg。格隆溴胺(胃長(zhǎng)寧)作用與前者近似，因其不易通過(guò)血腦屏障，所以中樞抗膽堿活性小，中樞副作用較少，但價(jià)格稍貴。2.糖皮質(zhì)激素 此類藥物既可緩解局部腫瘤浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的水腫，有效緩解疼痛和減輕局部梗阻，還能減輕嘔吐癥狀，是癌性腸梗阻內(nèi)科治療不可或缺的藥物。地塞米松的抗炎作用比潑尼松更強(qiáng)，而致水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，常為首選，每日可給藥1～ 2次，常用劑量為4～ 10mg/日。如給藥后4～ 5天無(wú)效，可考慮停藥，給藥超過(guò)2～ 3周以上時(shí)，如需停藥，應(yīng)逐漸減量。合并高血壓、心功能衰竭、糖尿病、消化道潰瘍、感染、血栓性疾病時(shí)要謹(jǐn)慎。盡量避免與NSAIDs、阿司匹林等合用，減低毒性反應(yīng)。3.生長(zhǎng)抑素類似物 通過(guò)抑制胰腺及胃腸分泌減少消化液積聚、抑制胃腸蠕動(dòng)等多種機(jī)制，發(fā)揮止吐、減輕腹脹的作用。該藥還有止痛作用，其止痛作用可能與減輕胃腸蠕動(dòng)，緩解痙攣性疼痛有關(guān)。五、避免使用的止痛劑：1.非甾體類止痛劑(NSAIDs)： NSAIDs是WHO三階梯止痛指南推薦的第一階梯藥物，廣泛用于癌痛的治療。因其有潛在的消化道毒性，在癌性腸梗阻的止痛治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。癌性腸梗阻多合并腸壁水腫、缺血，此時(shí)服用NSAIDs，易發(fā)生潰瘍、出血，甚至消化道穿孔。如須使用,應(yīng)同服抑酸藥物，嚴(yán)密觀察，更要避免和糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用。2.哌替啶 因其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦用于癌痛治療，也不用于癌性腸梗阻時(shí)的止痛治療。3.其它癌痛治療時(shí)不推薦使用的阿片受體混合激動(dòng)劑也不用于癌性腸梗阻時(shí)的止痛治療。2020年05月07日
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張潔霞主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 時(shí)常聽(tīng)到癌痛患者說(shuō)，“疼痛是無(wú)時(shí)無(wú)盡的,帶給人一種掉進(jìn)深淵的感覺(jué)！”，“疼起來(lái)簡(jiǎn)直無(wú)法形容，常人根本無(wú)法想象”，“這種疼，令人痛不欲生，我會(huì)痛死嗎？”，“這不是單靠意志就能忍受的，它比死亡更讓人恐懼”，“我馬上就要痛死了！”……種種疼痛心聲透露著癌痛患者身心備受折磨，因癌痛，孤獨(dú)，絕望！然而，癌痛會(huì)痛死人嗎？ 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，25%的初診癌癥患者伴有疼痛，60%-80%的晚期癌癥患者伴有疼痛，癌痛不能得到及時(shí)、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會(huì)引起或加重其焦慮、抑郁、乏力、失眠以及食欲減退等癥狀，顯著影響患者的日?；顒?dòng)、自理能力、社會(huì)交往和整體生活質(zhì)量。大量研究及實(shí)踐都證明，癌性疼痛可以通過(guò)止痛藥物治療得到有效控制，中重度癌痛可以用阿片類藥物控制疼痛，80%-90%疼痛是可以控制的，疼痛是可以緩解的?；颊咭皶r(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，忍痛無(wú)論是對(duì)身體還是心里都有害無(wú)益。因此，正確地認(rèn)識(shí)疼痛，積極地配合疼痛治療是提高癌癥患者生活質(zhì)量非常非常重要的因素。 您，無(wú)需忍痛！ 疼痛是生活的一部分？No！ 疼痛是可以控制的！ 沒(méi)有人應(yīng)該忍受不必要的疼痛！ 消除疼痛是患者的基本權(quán)利！ 01 請(qǐng)大聲說(shuō)出您的疼痛 您哪里感到疼痛？有多痛？輕度、中度or重度？醫(yī)護(hù)人員會(huì)從您的描述中得到對(duì)治療有益的信息。 02 聆聽(tīng)醫(yī)生專業(yè)的用藥指導(dǎo) 只有充分認(rèn)識(shí)疾病，才能更好的與醫(yī)生溝通并協(xié)助治療！什么是疼痛？疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受。引起癌痛的原因是多方面的，癌癥本身腫瘤壓迫神經(jīng)或侵犯骨骼；與腫瘤相關(guān)的因素便秘、大腸或膀胱痙攣等引起活動(dòng)障礙；癌癥治療或診斷相關(guān)，如放療、化療、骨髓穿刺、活檢、腰椎穿刺等；與癌癥無(wú)關(guān)的因素關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)等因素。 目前藥物是治療疼痛的主要手段，世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則：1、按階梯給藥；2、無(wú)創(chuàng)給藥；；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)。實(shí)際治療中應(yīng)該根據(jù)疼痛評(píng)估的程度選擇相應(yīng)的藥物，不能過(guò)于拘泥，也不能簡(jiǎn)單地進(jìn)行“爬樓梯”治療，應(yīng)根據(jù)疼痛強(qiáng)度評(píng)分制定相應(yīng)的給藥方案。 綜合現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，所有非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥均有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括扶他林、芬必得、西樂(lè)葆等?！皬?qiáng)”阿片類鎮(zhèn)痛藥物用于中重度疼痛的治療，遵醫(yī)囑從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解,阿片類藥物沒(méi)有封頂效應(yīng),總能找到合適的止痛劑量，代表藥物：?jiǎn)岱取⒎姨?。無(wú)創(chuàng)給藥（如芬太尼透皮貼）是緩釋劑型中常用的給藥途徑，簡(jiǎn)單、方便，藥物吸收穩(wěn)定，不影響生活質(zhì)量（沖涼等），不易成癮、不易耐藥，較少的消化道不良反應(yīng)。 03 不懂就要問(wèn) 不疼的時(shí)候沒(méi)有必要用止痛藥？ 權(quán)威學(xué)術(shù)都指出止痛需要“按時(shí)給藥”，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否發(fā)作疼痛，按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥更安全有效，所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也更低。不能用“痛了就用，不痛就不用”的按需給藥方式，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次。 一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥？ 若疼痛得到滿意控制，可隨時(shí)安全停藥，長(zhǎng)期大劑量用藥患者應(yīng)逐漸減量停藥。但值得注意的是，不能因?yàn)椴煌炊约簻p少藥量，增加血藥濃度的不穩(wěn)定性，影響療效，增加副作用和成癮的機(jī)會(huì)，加量或減量遵從醫(yī)囑。 鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可？ 緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵，止痛治療的最低要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)。 阿片藥物的不良反應(yīng)有哪些？出現(xiàn)后應(yīng)立即停藥么？ 阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐和便秘。惡心嘔吐一般出現(xiàn)在用藥初期，一周左右多自行消失。對(duì)阿片類不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療，可減輕或避免發(fā)生。 對(duì)阿片劑量的增加應(yīng)該有所保留么？ 用藥劑量不足直接導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足，長(zhǎng)期的疼痛刺激將使疼痛進(jìn)一步加重，形成神經(jīng)病理性疼痛等難治性疼痛，造成惡性循環(huán)。 用了鎮(zhèn)痛藥物效果不好，是不是沒(méi)辦法，只能痛死？ 腫瘤的治療有手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫治療等，癌痛的治療除了傳統(tǒng)的三階梯藥物治療之外，還有很多癌痛治療方法。單鎮(zhèn)痛藥物治療也包括很多機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，合理應(yīng)用好各種鎮(zhèn)痛藥物就比較關(guān)鍵。作為患者首先要信任主診醫(yī)生，配合治療，通過(guò)專業(yè)的臨床思維，選擇有效陣痛且副反應(yīng)輕的鎮(zhèn)痛藥物。針對(duì)腫瘤的治療方法起效后也有良好的鎮(zhèn)痛效果。因此多學(xué)科聯(lián)合止痛，全程止痛，是目前國(guó)內(nèi)外最為提倡的鎮(zhèn)痛方式。 04 行動(dòng)起來(lái) 如何配合醫(yī)生得到最好的鎮(zhèn)痛治療？ 給自己設(shè)定良好的診療目標(biāo)，更好的睡眠、工作、活動(dòng)；參與制定和執(zhí)行疼痛治療計(jì)劃：用藥清單、使用劑量和時(shí)間、預(yù)防不良反應(yīng)、記錄疼痛日記、在不同時(shí)間記錄疼痛程度、用藥和治療情況。 如何幫助自己？ 放松身心，用軟枕頭或軟墊支撐身體坐臥；注意保暖；聽(tīng)音樂(lè)、看錄像、洗熱水澡、觀賞風(fēng)景；保持活動(dòng)，肌肉和關(guān)節(jié)需要經(jīng)常活動(dòng)才能保證不僵直不萎縮，病情好轉(zhuǎn)可出去走動(dòng)。積極的心態(tài)，多與您的家人朋友談話聊天，釋放精神壓力，積極與您的主治醫(yī)生說(shuō)出您的感覺(jué)。 在與癌癥的斗爭(zhēng)中，在與疼痛的斗爭(zhēng)中，您不是孤立無(wú)援的，醫(yī)護(hù)人員、家人朋友都會(huì)給您幫助。希望今后不再聽(tīng)到遭受癌痛的病友們說(shuō)，能忍就忍忍吧，不到萬(wàn)不得已不要用藥！相信在醫(yī)生規(guī)范化的疼痛治療，護(hù)士正確的指導(dǎo)和教育，患者及家屬良好的治療依從性，攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界！ 溫馨提示： 如何拿到一類精麻藥物處方（阿片類止痛藥屬于此類）2020年05月02日7757
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 ★不要擔(dān)心嗎啡會(huì)成癮，腫瘤患者用藥是為了解除病痛而不是追求精神上的享受。 ★另外千萬(wàn)不要打杜冷丁，因?yàn)槎爬涠「弊饔锰?，有神?jīng)毒性，用了以后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至是昏迷，建議癌痛的患者盡量不要靜脈注射止痛藥，因?yàn)樗弊饔么笄胰菀啄退帯? ★一定要按時(shí)服藥，維持一定有效的血藥濃度，如果痛時(shí)再服，則藥量反而會(huì)增加。 我們有的患者包括家屬會(huì)說(shuō)，省著點(diǎn)用藥吧，疼了再給，這種想法也是不正確的。希望伴有疼痛的腫瘤患者，正確認(rèn)識(shí)疼痛，積極就醫(yī)治療，有痛就要說(shuō)出來(lái)。2020年04月15日985
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高音主治醫(yī)師 望京醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是腫瘤科高大夫，今天想跟大家聊一聊，當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)疼痛，什么時(shí)候可以開(kāi)始應(yīng)用止疼藥。 大家知道很多腫瘤患者會(huì)有疼痛，這種情況有的時(shí)候是頭疼，有的時(shí)候是胸疼，有的時(shí)候是肚子疼，甚至很多時(shí)候疼痛是腫瘤患者的首發(fā)癥狀，面對(duì)疼痛，很多患者會(huì)有各種各樣的疑慮，如果我跟醫(yī)生說(shuō)我身上哪里哪里疼，醫(yī)生會(huì)不會(huì)一定給我用嗎啡這種藥呢，那用上嗎啡之后，我還能停下來(lái)嗎，我會(huì)不會(huì)上癮，其實(shí)我們國(guó)家的嗎啡使用量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平在全世界123個(gè)國(guó)家的嗎啡用量統(tǒng)計(jì)當(dāng)中，我們國(guó)家僅位于107位處于非常低的水平，中國(guó)有14億人口占世界人口的1/5，可是我們的嗎啡在醫(yī)療用量當(dāng)中僅占到4%，由此可以看出，在我國(guó)很多癌性疼痛患者當(dāng)中有多少人是在忍受著煎熬而沒(méi)有足量的應(yīng)用止痛。 藥物，首先我們要承認(rèn)我們?nèi)梭w確實(shí)會(huì)對(duì)嗎啡產(chǎn)生一定的依賴性，而這種依賴性分為軀體依賴性和精神依賴性，其中只有精神依賴性才是我們擔(dān)心的成癮性。 他指的是患者對(duì)嗎啡產(chǎn)生了強(qiáng)烈的渴望，追求欣快感帶來(lái)了心理需求。 但是在我們的醫(yī)療常規(guī)當(dāng)中嗎啡導(dǎo)致的成癮概率只占到0.03%，也就是說(shuō)在合理使用藥物的情況下成癮的問(wèn)題幾乎不太可能出現(xiàn)，但2020年04月15日925
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董華副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 晚期癌癥患者60%～90%會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤其是乳腺癌、前列腺癌和肺癌。骨轉(zhuǎn)移瘤性骨痛是晚期癌癥患者疼痛中最常見(jiàn)的一種，表現(xiàn)為典型的神經(jīng)病理性疼痛，如果得不到緩解，導(dǎo)致或加重患者的焦慮、抑郁，患者的生活質(zhì)量明顯降低。因此，如何對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤性骨痛進(jìn)行治療是患者及家屬十分關(guān)心的問(wèn)題。 一、放射性核素89鍶治療 放射性核素治療89鍶是一種單純?chǔ)律渚€放射性核素，89鍶在體內(nèi)類似鈣類似物，能迅速?gòu)难星宄?，直接作用于其無(wú)機(jī)鹽骨質(zhì)靶向位點(diǎn)成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤更易從血中攝取成骨原料，故來(lái)源于前列腺癌和乳腺癌的成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤對(duì)此敏感度更高。89鍶不僅能在癌灶中積蓄，還發(fā)射β射線，利用輻射效應(yīng)殺死骨骼內(nèi)腫瘤細(xì)胞而縮小病灶，并發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。美國(guó)FDA 從1993年起正式批準(zhǔn)89鍶運(yùn)用于治療骨轉(zhuǎn)移瘤。 二、云克治療 云克治療是高锝酸鈉被氯化亞錫還原后，锝與亞甲基二膦酸鹽形成的螯合物，便于吸收，且毒性作用小，抑制破骨細(xì)胞活性，從而減少骨質(zhì)破壞。云克治療能有效緩解疼痛，顯著降低骨相關(guān)事件發(fā)生率，但不能殺滅腫瘤細(xì)胞。云克與89鍶聯(lián)合治療骨轉(zhuǎn)移瘤是近年來(lái)提出的新方法，可明顯增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移疼痛和擴(kuò)散的緩解。 三、療效如何 文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用89Sr治療疼痛緩解率平均為76%；疼痛完全緩解率平均為32%；使用止痛藥降低率71%～81%，單獨(dú)云克治療骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛緩解率和擴(kuò)散效果與89Sr相當(dāng)，而聯(lián)合89Sr與云克治療骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛緩解有效率則達(dá)到91.25%。有效的患者治療后2～7天約64%的患者出現(xiàn)療效，治療后4周90%的患者出現(xiàn)療效，疼痛緩減一般可持續(xù)3個(gè)月。 四、毒副作用 治療用的放射性核素為β射線，對(duì)環(huán)境及周?chē)巳旱妮椛湮：Ψ浅Ｐ?，一般不影響患者骨髓造血功能，僅見(jiàn)一過(guò)性的白細(xì)胞及血小板減少，二者可比治療前降低20%～30%，一般治療后10～16周恢復(fù)正常。而89Sr與云克一起使用后出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對(duì)單獨(dú)使用更加減少。2020年03月26日6181
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腹腔神經(jīng)叢是人體最大的交感神經(jīng)叢，越來(lái)越多的，研究表明交感神經(jīng)在疼痛中扮演重要角色上腹部癌性內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)一般經(jīng)腹腔神經(jīng)叢在腹腔神經(jīng)節(jié)換元后向脊髓相應(yīng)節(jié)段投射，上行產(chǎn)生疼痛。腹腔神經(jīng)叢平對(duì) T12-L1 椎體高度者占 94.4%，并圍繞腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部。單次腹腔神經(jīng)叢損毀后的鎮(zhèn)痛作用可維持4-6周或者更長(zhǎng)、有效率可達(dá)85-97%然而由于作用于神經(jīng)纖維的乙醇因吸收而濃度迅速降低，因此中遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果較差。解剖腹腔神經(jīng)叢屬于腹部交感神經(jīng)，起自脊髓前外側(cè)角，發(fā)自T5-T12的節(jié)前神經(jīng)纖維與前根一起出脊髓并匯入白質(zhì)交通支，后者進(jìn)入交感鏈。這些節(jié)前纖維并不與交感鏈直接形成突觸，而是最終與腹腔神經(jīng)節(jié)融合。大、小和最小內(nèi)臟神經(jīng)為腹腔神經(jīng)叢的主要節(jié)前纖維，這些纖維通過(guò)膈肌進(jìn)入腹腔神經(jīng)節(jié)，腹腔神經(jīng)節(jié)數(shù)目為1-5個(gè)，大小0.5-4.5cm，位于主動(dòng)脈前或側(cè)前方，L1椎體平面。腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維支配胃、十二指腸、小腸、升及近段橫結(jié)腸、腎上腺、胰腺、脾、肝及膽道系統(tǒng)。方法腹腔神經(jīng)叢毀損治療一般是在超聲、X線或者CT引導(dǎo)下，于相應(yīng)T12/L1脊柱階段進(jìn)行穿刺，緩慢進(jìn)針至椎體前1/3的外側(cè)緣。目前更推薦在CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損治療，避免了因有解剖變異或腫瘤侵犯改變局部解剖關(guān)系時(shí)，穿刺不準(zhǔn)確而影響療效；能更直觀地觀察毀損藥物彌散的范圍、包裹腹腔神經(jīng)叢的情況，避免因擴(kuò)散不充分而影響效果。值得注意的是癌癥晚期患者由于腹膜后壁的廣泛轉(zhuǎn)移，腹腔叢往往被腫瘤侵犯甚至包裹，也難以充分毀損。因此胰腺癌痛患者應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢毀損治療，以免失去最佳治療時(shí)機(jī)。1穿刺針尖在L1錐體的腹主動(dòng)脈前方（ 箭頭所示）；2注射伊索顯2ml，CT顯示伊索顯環(huán)繞腹主動(dòng)脈分布（箭頭所示）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的適應(yīng)證：食道癌、胃癌、胰腺癌、肝癌等上腹部腫瘤所致的上腹部?jī)?nèi)臟性疼痛及后背部放射性疼痛；其他惡性腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛[2]。主要的不良反應(yīng)是穿刺部位局部疼痛(96％)、短暫的腹瀉(10％～44％)和低血壓（20％～42％)。自限性腹瀉是由于腸道交感神經(jīng)阻滯，腸蠕動(dòng)增加所致，多在48 h內(nèi)緩解；反射性血壓下降是由于胸腹部的交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)血容量不足引起的，經(jīng)預(yù)防性靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)給與縮血管藥物后多能逆轉(zhuǎn)癥狀；而術(shù)后穿刺部位疼痛是殘留的無(wú)水乙醇引起穿刺路徑上組織的刺激痛，使用非甾體類消炎藥或局部神經(jīng)阻滯可以緩解。機(jī)制乙醇引起的周?chē)窠?jīng)變性的機(jī)制是使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和黏蛋白變性并“ 萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂，通過(guò)該機(jī)制無(wú)水乙醇破壞腹腔神經(jīng)叢使其變性壞死，失去傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到止痛目的。2020年03月25日7214
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 晚期癌癥的癌痛沒(méi)有什么好辦法呢？ 答：只能靠吃止痛藥了，其他無(wú)計(jì)可施。（這是殘酷的答案） 一、癌痛，讓人生不如死 所謂癌痛，是“癌性疼痛”的簡(jiǎn)稱，是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺(jué)。癌痛是在癌癥患者中很常見(jiàn)，一般出現(xiàn)在晚期，長(zhǎng)期帶瘤生存的患者也可能出現(xiàn)癌痛。癌痛的原因主要與癌癥的類型、分期以及治療等因素有關(guān)。 一些癌癥類型產(chǎn)生的癌痛比其他癌癥更強(qiáng)烈，但不管哪種類型，早期一般都不會(huì)使患者感到有癌痛的跡象，甚至什么癥狀都沒(méi)有，但到了晚期，腫瘤所處的部位以及腫瘤轉(zhuǎn)移的其他部位就會(huì)出現(xiàn)疼痛，比如癌癥出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，腫瘤所在的骨骼位置就會(huì)出現(xiàn)癌痛癥狀。 治療本身也會(huì)引起癌痛，特別是放療和化療，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)患者身體造成一些副作用，并引發(fā)癌痛。對(duì)早期癌癥來(lái)講，治療引起的疼痛要比癌癥帶來(lái)的疼痛更嚴(yán)重。 還有一些癌癥以外的因素會(huì)引起癌痛，比如合并癥。所謂合并癥，就是可能影響癌癥患者的其他疾病。這些合并癥也可能產(chǎn)生癌痛，比如肺癌患者會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎或退行性椎間盤(pán)疾病而感到疼痛。 依據(jù)主訴疼痛分級(jí)法（VSR），癌痛可以按照患者的主觀感受分為輕度癌痛、中度癌痛，以及重度癌痛。 輕度癌痛者感覺(jué)到身體有疼痛，但尚能忍受，還能正常生活、睡眠；中度癌痛者會(huì)感到疼痛明顯，難以忍受，并影響睡眠，需要止痛藥；重度癌痛者會(huì)感到疼痛劇烈，無(wú)法忍受，無(wú)法入睡，可能伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位，需用止痛劑。 二、癌痛該如何緩解？ 臨床上導(dǎo)致癌癥疼痛的原因很多，也很復(fù)雜，所以緩解癌痛要先查明原因，再對(duì)癥用藥。 從臨床統(tǒng)計(jì)看，晚期腫瘤疼痛的發(fā)生原因，約65與腫瘤有關(guān)，25%與治療有關(guān)，且大多是持續(xù)性疼痛，呈進(jìn)行性加重。 具體的疼痛來(lái)源，主要包括疾病狀態(tài)、手術(shù)或侵入性操作、創(chuàng)傷、抽血和其他常規(guī)護(hù)理（如翻身、吸痰、變換體位、傷口護(hù)理、拔除引流管和導(dǎo)管等）。 只有找出患者疼痛的真正原因，才能減少患者的不良體驗(yàn)，及時(shí)解除這些因素，盡量讓患者避免繼續(xù)遭受疼痛。 目前控制疼痛主要還是依靠藥物止痛。世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的三級(jí)止痛方案，是目前應(yīng)用最廣的簡(jiǎn)單有效的止痛方案。 （1）控制輕度癌痛，可以使用非甾類止痛藥來(lái)消除身上的疼痛，比如阿司匹林、加合百服寧、芬必得、撲熱息痛、布洛芬、雙氯芬鹽酸等。 （2）控制中度癌痛，可以使用弱鴉片類藥物來(lái)緩解癌痛。這類藥包括可待因、雙克因、奇曼丁、曲馬多。與此同時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)患者的癌痛和身體狀況，適當(dāng)增加輔助的止痛藥。 （3）控制重度癌痛，可食用嗎啡、美施康定、奧斯康定、美菲康等鴉片類止痛藥。這種鴉片類止痛藥效果相當(dāng)明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)重度癌痛患者相當(dāng)適合。使用這種止痛藥物時(shí)，患者也可以根據(jù)身體情況適當(dāng)增加或者減少輔助止痛藥。 三、能選擇安樂(lè)死嗎？ 盡管有止痛藥，但對(duì)一些晚期患者，尤其終末期患者來(lái)說(shuō)根本無(wú)效。很多晚期癌癥患者有自尋短見(jiàn)的念頭，通常都是因?yàn)榘┩吹恼勰?。很多患者在受盡折磨，卻無(wú)計(jì)可施的時(shí)候，也會(huì)想著安樂(lè)死。 目前，有少數(shù)國(guó)家已經(jīng)把安樂(lè)死合法化，比如荷蘭、瑞士、美國(guó)的部分州。不過(guò)這些將安樂(lè)死合法化的國(guó)家里，管理也非常嚴(yán)格。 中國(guó)對(duì)安樂(lè)死的呼聲也不小，兩會(huì)上也有代表提案。但中國(guó)一直沒(méi)有將安樂(lè)死合法化。對(duì)中國(guó)禁止安樂(lè)死的一般解釋是，管理上存在著很大的困難。國(guó)家太大，在政策上有很多有許多因素需要權(quán)衡，以防口子一旦放開(kāi)后，出現(xiàn)難以解釋和挽回的問(wèn)題。而且，安樂(lè)死制度也很容易被鉆空子，比如有的人可能會(huì)利用安樂(lè)死做器官買(mǎi)賣(mài)，或完成其他犯罪。 因此，目前來(lái)講，安樂(lè)死合法化短期內(nèi)仍然難以實(shí)現(xiàn)。2020年03月22日1278
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董舒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 臨床上，很多胰腺癌患者因腹部疼痛或腰背部痛就診，“劇烈腹痛”往往是中晚期胰腺癌患者的首發(fā)癥狀，并且常常貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程，尤其是晚期的胰腺癌患者經(jīng)常因?yàn)樘弁吹摹罢勰ァ?，生活質(zhì)量非常不好。 傳統(tǒng)的放化療以及止疼藥的使用能夠控制一部分患者的疼痛癥狀，但是多次放化療以后隨著患者體質(zhì)的虛弱以及止疼藥的耐藥，如果這個(gè)時(shí)候還是疼??！怎么辦？有沒(méi)有更好的控制疼痛，還能不損傷人體的辦法呢？ 其實(shí)，早在十幾年前，臨床上就開(kāi)始使用高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶刀）治療各類癌癥患者的疼痛，以胰腺癌患者為例，醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計(jì)，胰腺癌疼痛患者在海扶刀治療后，疼痛緩解率達(dá)到了94.3%，甚至一部分患者海扶刀治療后，疼痛完全緩解，可以在一段時(shí)間徹底擺脫止疼藥的困擾。 治療療效評(píng)價(jià)2020年03月22日4817
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姜欣醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對(duì)的夢(mèng)魘，嚴(yán)重時(shí)痛不欲生。據(jù)報(bào)道，約50%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因?yàn)楦鞣N原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因?yàn)榘┬蕴弁吹木薮笪：?，針灸緩解癌性疼痛一直是?guó)外，尤其是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）等機(jī)構(gòu)，關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。2020年03月20日2214
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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 肺癌骨轉(zhuǎn)移有什么好的方法止痛。 疼痛的呢，是所有的疾病里邊都最常見(jiàn)的這么一個(gè)辦一個(gè)一個(gè)癥狀就是疼痛，那針對(duì)肺癌引起的這種疼痛呢，我想肺癌引起的疼痛的原因呢，就包括一個(gè)是破骨，引起這種疼痛，那么這個(gè)它針對(duì)的呢，包括這種藥物啊，雙磷酸鹽藥物啊，或者是低度大康類的藥物呢是有作用的，還有一部分呢，就可以用放療的辦法呢，也能抑制這種股的這種破壞，當(dāng)然用骨水泥接入的辦法也能引起骨呃，減輕骨的這種破壞，但是消融的辦法呢，也能減輕這種作用，在一些疼痛呢，它是因?yàn)榧∪獾牟环€(wěn)，或者是脊柱的骨折或者骨折，那么引起的通科的外殼的辦法呢，能把骨折控制了他也會(huì)減輕疼痛。 然后還有一些疼痛呢，它是呃，比如說(shuō)是一個(gè)頑固性的疼痛，那么這類的人呃，實(shí)在沒(méi)有辦法的時(shí)候呢，可以從神經(jīng)上可以給他一些，比如說(shuō)消融的辦法把神經(jīng)阻斷了或者是當(dāng)然可以，甚至一些麻醉的一些藥物啦，給他一些呃，特殊的鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛藥物有很多種了，包括嗎啡類，或者是恩賽類啊，甚至更強(qiáng)烈的一些鎮(zhèn)痛藥物，所以這些鎮(zhèn)痛的方法呢，不管是內(nèi)科外科，還有介入的還是有很多辦法的。2020年03月18日1065
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