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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 前列腺癌骨轉移疼痛，怎么治療。 呃，前列腺癌呢引起的骨疼痛呢也是比較常見的那么一般用的，比如現在的雙磷酸鹽類這類的藥物唑來磷酸奶呃，是一個呃，最常用的這么一個治療方法也是首選的方法啊，呃，具有持續(xù)的緩解骨折疼痛，降低骨相關事件發(fā)生率這么一個作用，那么呃也是延緩了古代并發(fā)癥發(fā)生是目前治療的這么一個非常常用的治療方法了，前列腺癌骨轉移的這個體外放療呢，也可以改善局部的呃和彌漫性的骨痛，放射性核素呢，在前列腺治療中呢，也會有一定的效果，那么包括這個詩89和三一百五十三是常用的放射性的這個呃，放射性元素可以顯著的減少呢，新發(fā)的骨轉移病灶降低呢，骨痛的癥狀呃，同時，世界衛(wèi)生組織呢，已經制定了一個疼痛的一個治療指南，也適合于前列腺癌的患者。2020年03月18日
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林福清副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 疼痛科 據統(tǒng)計，癌痛患者中有10-20%左右的癌癥疼痛無法得到滿意的治療，我們稱這部分疼痛為難治性癌痛。晚期胰腺癌伴有的腹痛就是難治性癌痛之一，患者疼痛劇烈時，多伴有腰背持續(xù)性疼痛，十分痛苦，癌痛累及腹腔內臟、腹膜時，疼痛將累及整個腹部，此時藥物治療往往達不到滿意的效果。四十九歲的葉先生，一年前被當地醫(yī)院診斷患有胰腺癌，在醫(yī)院行手術治療及放化療后回家療養(yǎng)。而近三個月來，葉先生上腹痛加劇，并伴有腰背部疼痛，白天持續(xù)性疼痛不減，夜間劇烈性鈍痛、鉆痛頻發(fā)。終日痛不欲生，寢食難安，只能依靠口服大劑量阿片類藥物，每天奧施康定400mg(40片）來減輕疼痛，但伴隨而來的卻是惡心、嘔吐、便秘、小便困難等副作用。且隨著藥量的逐漸加重，疼痛緩解間歇時間短，發(fā)作頻發(fā)，治療效果微乎其微，嚴重影響了日常生活。一個月之前，忍無可忍的葉先生及其家人從安徽來到上海，尋求幫助，渴望緩解疼痛。在經過仔細檢查、病情分析、疼痛評估后，結合影像學資料，CT引導下腹腔內臟大小神經無水乙醇毀損術進行疼痛治療是比較適合葉醫(yī)生現在的癥狀。CT引導下腹腔內臟大小神經無水乙醇毀損術生是在CT引導下，局麻后將兩根針從背部穿刺到T11椎體左、右前外側緣，注射造影劑明確針尖位置準確性后，先行射頻熱凝，再行無水乙醇注射，物理+化學聯合毀損內臟大小神經，整個過程不到一個小時。術后當天，葉先生表示上腹部及腰背部疼痛明顯緩解，經評定，由術前的NRS評分7-8分（重度疼痛），緩解為1-2分（輕度疼痛），再配合小劑量阿片類藥物每天兩片泰勒寧口服治療，葉先生的惡心、嘔吐、便秘等癥狀及食欲、睡眠、精神狀態(tài)均得到了明顯改善。CT引導下腹腔內臟大小神經無水乙醇毀損術屬于胰腺癌痛微創(chuàng)介入治療的常用手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快、毀損范圍精確、止痛效果好的特點?；颊邿o需開刀，只需要在CT定位下用穿刺針置入到腹腔神經叢并將其徹底毀損。大部分患者只需局麻而不需在全身麻醉下進行，降低了麻醉風險。該技術特別適用于胰腺癌、肝癌、直腸癌等惡性腫瘤引起的疼痛，術后可減少或無需額外使用鎮(zhèn)痛藥，效果滿意，也適用于部分體質較差的患者。疼痛幾乎是每個胰腺癌患者都要面臨的問題，晚期胰腺癌患者的主要癥狀之一就是疼痛。根據統(tǒng)計，在胰腺惡性腫瘤的進展期，約有四分之三的患者會出現不同程度、不同位置的疼痛，其中25%~30%的患者還經受著非常劇烈的疼痛。而在這時患者治療的目的已經不是完全清除腫瘤組織、治愈癌癥，而是最大程度解除癌痛、改善癥狀、延長生存時間與提升生活質量。2020年03月10日1675
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張云霄副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 麻醉科 癌痛，極為痛苦，是疼痛的最頂級。對癌癥患者來說，癌痛無異于雪上加霜：影響患者飲食起居，降低免疫力及生活質量；影響本來可以救命的抗瘤治療方案的順利實施，降低治療效果。對有些患者來講，疼痛比死亡更可怕，所以我們一直呼吁全社會都應重視癌痛患者的經歷。 但癌痛的治療效果并不好，原因在于： 1）癌痛機制極為復雜，涉及器官及神經支配廣泛，且成進展性，情況瞬息萬變。 2）目前治療以藥物治療為主，而藥物有耐受性。癌痛后期服用藥物劑量越來越大，每次用藥量高達十幾片，幾十片甚至上百片。過大的用藥量對疼痛緩解程度有限，但副作用卻顯著增大，便秘、惡心、頭暈嗜睡等。 3）患者對癌痛知識的了解匱乏，甚至有錯誤理解，如：（1）我很疼但不知如何描述；（2）疼痛能忍則忍、是藥三分毒能不吃就不吃、阿片類藥物成癮不能常用、疼時吃藥不疼時不用吃；（3）疼痛不是病不用看醫(yī)生，更不用手術治療。（4）治療疼痛是治標不治本，沒用，因為腫瘤還在。 其實，您可能不知道，相對于前兩項原因，這第三條，患者對于癌痛的誤解才是導致癌痛治療不佳的最最最主要原因，很多患者來醫(yī)院就診時疼痛已經極為嚴重，而治療方面又不遵醫(yī)囑，所以致使疼痛進入惡性循環(huán)，醫(yī)生也無力回天。 下面我們將就這些誤解一一說明，如果您或您的親人正經歷或可能經歷癌痛，請您一定認真閱讀： 1、我很疼但不知怎么描述，不知道到底是輕、中還是重度疼痛？ 這個問題很重要，因為它是接下來治療的基礎，只有了解了疼痛的程度，才能為接下來的治療提供更準確的方案。 這個問題也很簡單，現在世界通用的方法是疼痛數字評分法：即將完全無痛定義為“0”分，將您能想象到的最疼的情況定義為“10分”，然后根據您現在的實際疼痛程度給自己打一個分數，并以此將疼痛程度分為3類： 1）輕度疼痛：疼痛程度1～3分，也可以通過對睡眠的影響來定義，輕度疼痛不影響睡眠，不會疼醒。 2）中度疼痛：疼痛程度4～6分，可影響睡眠，夜間可疼醒。 3）重度疼痛：疼痛程度7～10分，非常影響睡眠，無法入睡。 如果您正經歷疼痛，可以給自己的疼痛程度打個分，便于更有針對性的閱讀下面的內容。 2、疼痛能忍則忍、是藥三分毒能不吃就不吃、阿片類藥物成癮不能常用、疼時吃藥不疼時不用吃？ 這是我們耳熟能詳的一些說法，也是很多人心里根深蒂固的一些想法。但很抱歉的告訴您，這些說法并不正確，特別是對于癌痛，更是不可取的一些想法。 1）疼痛能忍則忍？ 要回答這個問題，我們先要了解疼痛的發(fā)病機制，和進展規(guī)律： 疼痛最初只是局部組織損傷，引起周圍炎癥，通過正常神經傳到痛覺中樞，產生疼痛。此時，只要消除局部組織損傷和炎癥就行。為便于理解，可以想象成電燈電線，此時燈泡有故障但電線是好的，所以只修燈泡就行。 接下來，如果局部疼痛沒有被及時控制，那么它就會持續(xù)刺激原本正常的神經，使神經敏化，放大疼痛信號，使原本沒有那么嚴重的局部損傷或觸碰產生特別疼的主觀感覺，這稱為痛覺過敏或超敏，這時應及時干預，打斷神經過敏的惡性傳導。即此時燈泡和電線都有問題，但電線的問題還沒有非常重，還不至于漏電。 如果，此時疼痛還是沒有得到有效控制，那么神經敏化會進一步加重，加之腫瘤浸潤損傷，神經就會受損，這叫神經病理性疼痛，即神經受損而持續(xù)產生疼痛，患者表現出燒灼樣、刀割樣、電擊樣等神經痛表現，疼痛程度劇烈，即電線發(fā)生了漏電。 雖然，實際的疼痛機制和表現遠比上面描述的復雜，但道理是一樣的，即癌痛和其他疾病一樣，越早治越簡單，越晚治越復雜，不能忍。 2）是藥三分毒能不吃就不吃、阿片類藥物成癮不能常用、疼時吃藥不疼時不用吃？ 上面已經說過，疼痛要及時治療，而對于輕、中度疼痛首先藥物治療。我在文章“疼痛之王——癌痛，怎么治？”中已經說過，世界衛(wèi)生組織在1982年就提出了癌痛三階梯治療方法，即根據疼痛的程度的加重逐漸提高用藥的級別和劑量： 1）輕度疼痛選擇一階梯藥物：非甾體類抗炎藥+輔助鎮(zhèn)痛藥 2）中度疼痛選擇二階梯藥物：弱阿片類藥物+輔助鎮(zhèn)痛藥 3）重度疼痛選擇三階梯藥物：強阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛藥物 而三階梯用藥還有一個非常重要的原則：即按時給藥；按階梯給藥；足量給藥；個體化給藥。 所以現在就可以解釋以上幾個疑問： 1）是藥三分毒能不吃就不吃？對輕中度疼痛來說，藥物治療是首選，及時用藥對延緩疼痛進展和神經敏化非常重要。 2）阿片類藥物成癮不能常用？作為深受鴉片戰(zhàn)爭歷史教訓影響的中國人，對阿片類藥物有著與生俱來的戒備，但阿片類藥物是癌痛治療的根本，沒有之一，而且為控制疼痛所用的阿片類藥物用量，其成癮的可能性微乎其微。 3）疼時吃藥不疼時不用吃？這一點非常重要，三階梯癌痛治療的關鍵之一是按時吃藥、按時吃藥、按時吃藥，否則會使疼痛反復，越來越難以控制。 3、疼痛不是病不用看醫(yī)生，更不用手術治療？ 前面我們已說明，癌痛一定要及時治療：對于輕中度疼痛應該首選藥物治療；而對于重度疼痛特別是難治性癌痛應及早采用神經介入治療，即用很細的針，穿刺到支配疼痛部位的相應的神經周圍，將目標神經阻滯或毀損，打斷神經疼痛病理傳導的惡性循環(huán)，恢復神經活性，緩解疼痛，減少藥物用量及副作用，效果顯著。具體方法已在文章“疼痛之王——癌痛，怎么治？”和“難治性癌痛”系列文章中說明。 4、治療疼痛是治標不治本，沒用？ 有很多患者，甚至某些醫(yī)務工作者都認為疼痛治療指標不治本，疼痛消除了，但病灶還在，有什么用？ 這一點大家一定要明確： 1）以人為本，不是以病為本 疼痛解除了，人舒服了，生活質量提高了就是治本。 2）疼痛緩解可以幫助治病。癌痛患者疼痛緩解后，飲食，睡眠，運動均改善，免疫力提高可以更好的應對疾??；疼痛緩解后患者本人和家屬心情略顯輕松，可以更好的考慮腫瘤治療方案，患者也可更好配合，提高治療效果。 3）疼痛緩解可以治病。有研究表明，疼痛可以加快腫瘤的進展速度，因為癌痛產生的炎性因子可以刺激腫瘤的生長，而疼痛緩解從某種意義上講也是治原發(fā)病。 以上是針對癌痛的疑問解答，非常重要。如果真正理解，則癌痛沒有那么可怕。2020年02月29日2212
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 作者簡介邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。很多腫瘤患者及家屬都有一個觀點，口服止痛藥會上癮，特別是嗎啡類的止痛藥，寧愿疼痛也自己忍著，不用任何止痛藥。今天邱醫(yī)生一定要糾正一個觀點“嗎啡≠杜冷丁”，沒有成癮性。除了病人、家屬，很多非腫瘤?？漆t(yī)生對于嗎啡等藥物治療腫瘤疼痛存在很大誤解。這個誤解不解開，腫瘤晚期病人將在痛苦中度過余生，實在不忍，今天邱醫(yī)生給大家科普幾個大家都容易犯的錯誤。1、首先辟謠以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現在證明這個觀點是錯誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產生成癮性。嗎啡是無毒性藥物，也不會產生天花板效應。腫瘤患者大可以放心使用。嗎啡的口服止痛藥分為長效的以奧施康定、美施康定為主的嗎啡緩釋片（定時給藥，12小時一次）和短效的嗎啡片（疼痛時給藥）。如果患者不能口服止痛藥，改為貼劑（芬太尼透皮貼，72h一次）。一般的內臟疼痛除了骨頭疼痛，使用嗎啡類藥物都可以控制疼痛，如果口服嗎啡藥物同時，仍然出現疼痛，只能說明嗎啡的劑量不夠，需要通過嗎啡滴定，計算24h需要的嗎啡總量，如何計算是邱醫(yī)生的工作。第一天治療結束后，第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天如果繼續(xù)出現疼痛，滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。一般來說，出現爆發(fā)痛時可以使用靜脈嗎啡和口服嗎啡。靜脈嗎啡使用量為口服嗎啡的1/3。同時靜推嗎啡后，15min進行疼痛評估，而口服嗎啡60min進行疼痛評估。所以，住院患者一般使用靜推嗎啡處理爆發(fā)痛，在家患者使用口服嗎啡片處理爆發(fā)通。（所謂爆發(fā)痛，在用嗎啡類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式的基礎上，出現的短暫而劇烈的疼痛）。2、疼痛才吃止痛藥，不痛不吃這個對于普通止痛藥可以，但是對于曲馬多緩釋片，奧施康定，美施康定等長效止痛藥，是萬萬不行的。必須按照說明，12小時一次口服，不痛也吃。3、有些患者吃著止痛藥同時，夜晚還是被疼醒 為什么會出現這樣的情況，就是止痛藥的劑量不夠所致。有些患者是擔心止痛藥的副作用，有些患者是擔心腫瘤藥成癮性，所以不敢多吃。豈不是，夜晚充足睡眠對于腫瘤患者來說非常重要，不僅可以提供免疫力，對于患者心情影響非常大，有些患者因為疼痛放棄了所有其他抗腫瘤。殊不知，現在所有的腫瘤病房都是無痛病房。就是絕大部分疼痛是可以通過藥物及鎮(zhèn)痛泵等途徑控制的，即使是晚期患者也可以無痛生存。4、口服止痛藥初期出現副作用，所以不吃。 很多患者一開始口服止痛藥如曲馬多、嗎啡藥物出現頭暈、暈厥、惡心、嘔吐、排尿困難等副作用。會認為這個藥物副作用太多，長期口服會有生命危險，所以拒絕服用。這個也是錯誤的。因為剛開始服用藥物的不適，會隨著后期止痛藥的使用，患者對藥物適應的過程，隨之，癥狀減輕直至消失。5、微創(chuàng)止痛風險大，所以拒絕。微創(chuàng)止痛創(chuàng)傷其實很小，絕大多數晚期病人都可以耐受，但需要有適應證。如腹腔神經叢阻斷，適合于癌性腹痛的病人（如胰腺癌、膽管癌、腹膜后淋巴結轉移等），做完了連針眼都看不到。治療中毀損的是交感神經不是支配活動的脊神經，所以導致截癱等并發(fā)癥的發(fā)生率極低（小于萬分之一），術后有一過性低血壓降低和腹瀉等，對癥處理即可。而治療的有效率較可達到 80% 左右，止痛效果好。我們必須要判斷疼痛分級，就是你到底是什么樣的疼痛？按下圖所示，1-3分疼痛為輕度疼痛，就是這個疼痛可以忍耐，不影響你夜間睡眠。沒有因為疼痛而半夜痛性。4-6分疼痛為中度疼痛，比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復地睡著、疼醒。舉個例子，刀割皮膚的疼痛可以達到6級左右，你可以對應一下你的疼痛分級。7-10分疼痛為重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。 疼痛分級其次，根據各自癌痛的程度，依據”三階梯用藥”的原則來選擇止痛藥。腫瘤分階梯給藥具體藥物第一階梯對乙酰氨基酚片，阿司匹林，布洛芬，塞來昔布，非諾洛芬，意施丁第二階梯可待因，曲馬多，奇曼丁，雙克因第三階梯嗎啡片，美施康定，奧施康定，芬太尼透皮貼下圖為第一階梯藥物使用最大量藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g塞來昔布100~200mg/12h0.4g非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg輕度疼痛患者給予第一階梯用藥，但是第一階梯用藥 存在“天花板效應”。所謂天花板效應，就是上述止痛藥超過一定劑量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而會明顯增加毒副作用。所以，對應上述表格，患者一天的使用止痛藥劑量不能超過最大量。如果使用上述的最大劑量止痛效果仍不好，重新評估疼痛，如果疼痛分級為中度疼痛，可以使用第二階梯用藥。如果疼痛分級為重度疼痛，直接使用第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。下圖為第二階梯藥物使用最大量藥物名稱日最大劑量磷酸可待因緩釋片≤250mg鹽酸曲馬多緩釋片≤400mg中度疼痛患者給予第二階梯用藥，第二階梯用藥也存在“天花板效應”。所以，一定要記住上述用藥的日最大劑量，超過此劑量疼痛仍然不能控制的話，改為第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。1：口服第一階梯藥物（非甾體類消炎藥）出現副作用，怎么辦？非甾體消炎藥的副作用主要是作用于胃腸道，會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至會出現胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者不建議使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風險；而對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在服用非甾體消炎藥過程中出現了胃部的不適，必須趕緊停用，如果出現了胃出血，加用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑等藥物進行處理。2：口服第二、三階梯藥物（阿片類藥物）出現副作用，怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，分為食物治療和藥物治療。食物治療纖維性食物：進食含有高纖維的食物后因為它的吸水性使腸內容物體積增大，大便變松變軟，加速大便排泄，起到治療便秘的作用。同時膳食纖維還可以加速刺激腸道的收縮和蠕動，幫助改善便秘。常見的高纖維素的食物有：蔬菜（如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜）、豆類（如黑豆、紅豆、黃豆、青豆、蠶豆）、水果類（如紅棗、黑棗、蘋果、梨、菠蘿、香蕉）、菌類（如香菇、平菇、草菇、木耳）等。專家表示，纖維素等膳食纖維被稱為“第七類營養(yǎng)物質”，補充食物纖維是解決便秘問題的最健康的一種手段。藥物治療01）滲透性藥物：臨床常用的此類藥物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此類藥物在腸道內吸收緩慢，故可維持腸腔內的高滲透壓，阻止腸道內鹽和水分的吸收，從而擴張腸腔，刺激腸蠕動，緩解便秘。缺點是在細菌作用下發(fā)酵產生氣體，引起腹脹等不適感，長期大劑量地使用此類藥物，會引起腸道的水、電解質紊亂，使腹瀉與便秘交替出現。02）刺激性瀉藥：作用快，效力強，能影響腸道活動和對腸粘膜中水份和電解質吸收而引起導瀉的一類藥物。包括蓖麻油、大黃、番瀉葉、果導等。容易形成藥物依耐、不建議長期服用。03）潤滑性瀉藥：其主要功能是潤滑腸壁，軟化大便，從而使大便易于排出。臨床上常用的此類藥物主要有開塞露、液體石蠟等。04）容積性瀉藥：因為不能被腸壁吸收同時又溶于水，故能在腸中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到導瀉作代表藥是硫酸鎂，不適宜用于腸道運動遲緩的病人。第二類不良反應就是惡心嘔吐，剛開始使用阿片類藥物的患者中60%會出現惡心嘔吐的反應。它是由于阿片類藥物刺激大腦的嘔吐中樞所致，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩個禮拜耐受藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應。必要時可使用胃復安、昂丹司瓊等止吐藥。3、阿片藥物的不良反應最嚴重的就是藥物中毒了，阿片類藥物中毒的表現是什么樣？輕度急性中毒患者表現頭痛、頭昏、惡心嘔吐、興奮或抑制?；颊弑憩F輕度意識障礙。可伴有便秘、尿潴留等。重度中毒則表現有昏迷、瞳孔呈針尖樣大小、高度呼吸抑制稱之阿片中毒三大特征。經常出現驚厥、牙關緊閉和角弓反張等脊髓反射增強的體征。呼吸異常，變淺變慢，繼之出現嘆息樣呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水腫，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必須立刻送往醫(yī)院予以對癥處理，一般來說都可以逆轉。相關文章點擊這里EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內外治療方案大比拼小細胞肺癌國內外治療方案大比拼2020年02月27日6076
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張云霄副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 麻醉科 一、胰腺癌、肝癌、胃癌晚期疼痛有共同的特點： 1、都屬于內臟痛，相對于軀體痛，內臟痛大多表現為： 1）深部鈍痛、定位模糊； 2）伴有強烈的自主神經反射，如面 色蒼白、大量出汗、惡心嘔吐、心率血壓改變等； 3）伴有強烈的情緒反應，如焦慮、恐懼甚至是瀕死感； 4）嚴重的內臟痛可使患者體位受限，不能平臥，喜歡屈曲側臥、蹲或跪臥位，行走時彎腰，不能挺直身體。 2、都位于上腹部，受同樣的神經——腹腔神經叢及內臟大小神經支配。 二、內臟痛治療： 內臟痛表現復雜，治療困難。疾病后期，患者出現體位受限或臟器功能受損時，單純藥物治療鎮(zhèn)痛效果不佳，且便秘、惡心、腸梗堵、腹腔積液等使患者進食、進水日漸困難。 而最近研究表明，這種情況下采用內臟神經段損技術，將支配這些臟器的內臟神經進行阻滯或損毀，會減輕患者疼痛、緩解便秘及腸梗堵、改善生活質量和全身狀況，使患者更好的配合放化療及生活起居。 常用的內臟神經段損技術包括腹腔神經叢阻滯及內臟大小神經阻滯、 上腹下神經叢阻滯和奇神經節(jié)阻滯，分別用于緩解上腹部、盆腔和會陰區(qū)疼痛。與軀體神經毀損不同，內臟神經損毀不會影響內臟器官的運動能，反而會改善便秘等癥狀 。在影像技術引導下采用不同的穿刺方法，能提高鎮(zhèn)痛效果，增加了治療的精準度、減少不良反應的發(fā)生，使得這些技術廣泛開展。 三、上腹部癌痛治療： 正如前面所說，胰腺癌、肝癌、胃癌等疼痛都源于上腹部，所以腹腔神經叢及內臟大小神經阻滯對它們有很好的效果，在所有神經毀損術中應用最為廣泛，特別是對胰腺癌患者，效果顯著，接下來我們以胰腺癌為例，介紹腹腔神經叢阻滯。 四、腹腔神經叢毀損術治療胰腺癌疼痛 1、胰腺癌疼痛特點： 胰腺的神經分布豐富，胰腺癌通過很短的距離就可浸潤到神經，所以周圍神經叢浸潤的發(fā)生率較高，為53.5％ ~ 100％，神經浸潤是胰腺癌患者疼痛發(fā)生率高的重要原因。 2、胰腺癌疼痛表現出多種疼痛方式： 1）在腫瘤初期由于膽總管或胰管梗阻，管內壓增高，表現為上腹部持續(xù)性鈍痛或脹痛； 2）如果在梗阻的同時產生膽總管或胰管強烈收縮，患者可出現上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛； 3）胰腺癌晚期，由于腫直接侵犯腹膜后腹腔神經叢，則呈持續(xù)性劇烈疼痛并可牽涉到腰背部，常追使患者終日彎腰前傾、曲跪臥，這是胰腺癌典型的疼痛表現。 3、神經叢阻滯 為緩解解胰腺癌痛，1914年由Kais首次報道腹腔神經叢阻滯技術，至今已有百年歷史。這種技術是將藥物注射到腹腔神經叢，阻斷支配內臟的交感神經，以緩解內臟痛的方法，目前廣泛用于緩解胰腺癌或其他惡性腫所致上腹及腰背部疼痛，可使70％-90％的患者獲得長期療效。 4、操作方法： 經典的技術是采用經皮后人路法，借助體表和骨性標志將穿刺針定位于神經從附近，具有CT、超聲或超聲內鏡引導下腔神經叢阻滯，近20年我國有不少學者報道了在不同影像學有一個方法被證明在效果、安全性和成功率方面具有顯著優(yōu)越性。 5、不良反應： 最為常見的是腹瀉和血壓降低，主要由交感神經阻滯引起 五、其他適應癥 腹腔神經叢和內臟大小神經阻滯對肝臟、膽囊、腎上腺、腎臟、食管下段，胃、升結腸，橫結腸等部位的癌性疼痛都有效果。2020年02月27日2774
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朱凱主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心 康復醫(yī)學科 親愛的癌痛患者朋友： 你們好！ 我希望大家能夠這樣想：自己得了癌癥，這個事實已經無法改變，也許最終結果也將無法改變。但與其整日“以淚洗面”，還不積極配合專業(yè)醫(yī)生進行治療，讓我未來有限的人生能夠在無痛或微痛的水平上度過，也對得起生我養(yǎng)我的父母。所以，癌痛患者一定要積極調整心態(tài)，勇敢的去面對病魔，了解癌癥的相關知識，積極的應對，也不枉此生了！ 今天我和大家分享一下癌痛的三階梯止痛方法。 一、背景 1982年，世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥疼痛治療專家委員會進過科學論證達成共識，一致認為合理使用現有的藥物和知識，可以控制大多數癌癥患者的疼痛。并于1986年發(fā)布了《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則》，建議早期全球范圍內退行癌癥三階梯止痛治療方案。三十多年來，循證醫(yī)學的結果證明，大多是疼痛是可以通過“三階梯”這種比較簡單方法達到止痛目的的。由于推廣“三階梯”止痛，受益的患者已逾數千萬。實踐證明，“三階梯”止痛原則確實是一個正確的、易于操作推廣的止痛指南。 二、癌痛三階梯止痛原則 1、首選口服給藥，優(yōu)點：經濟、安全、易于調整劑量，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性。 2、有規(guī)律按時給藥，而不是出現疼痛時再給藥。 3、按階梯給藥，根據WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”。 4、用藥應該個體化。 5、注意具體細節(jié)，注意監(jiān)護，密切觀察疼痛緩解程度及身體反應，使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。 三、癌痛藥物治療的“三階梯療法” 1、第一階梯——非阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于輕、中度癌性疼痛患者，主要藥物有對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、塞來昔布等）。 2、第二階梯——弱阿片類鎮(zhèn)痛藥：當用于非阿片類鎮(zhèn)痛藥時疼痛持續(xù)或加劇患者，主要藥物有可待因、曲馬多、丁丙諾菲等。 3、第三階梯——強阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于治療重度癌性疼痛，當第一階梯和第二階梯藥物療效差時使用，主要藥物為嗎啡、芬太尼，嗎啡控釋片（美施康定）、羥烤酮控釋片（奧施康定）、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）等。 四、通過以上的介紹，希望廣大癌痛患者能夠弄明白一下幾個問題： 1、自己吃的止痛藥物屬于哪一類。 2、自己的治療處在“三階梯”的哪一個階梯。 3、自己目前的止痛藥物治療方案是否合理。 弄明白以上三個問題，有助于您對自己的病情和治療情況進行判斷。 最后，祝廣大癌痛患者走出陰霾、積極面對、快樂生活！ 此致！敬禮！ 朱 凱 2020年2月22日2020年02月22日2038
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崔志強主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 脊柱脊髓神經外科 癌痛藥物治療的三階梯療法癌痛僅僅是一種嚴重的癥狀，其基本的治療原則應該是標本兼治，即治療癌痛為治標，治療癌腫為治本，治標為治本提供最佳條件，二者互補才能起到更好的治療效果。在癌痛治療的各種手段中，藥物治療是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期輕度的癌痛患者應采用藥物治療。因為藥物治療具有有效、作用迅速、風險小、費用合理等優(yōu)點?；驹瓌t是依照具體情況制定個體治療方案。在選擇藥物治療疼痛癥狀或其他癥狀之前，要確定引起疼痛的特定原因、評估疼痛的強度和性質，然后再選擇用藥。止痛應從最簡單的劑量方案和無創(chuàng)傷的治療手段開始，并密切觀察治療效果。治療癌痛有三大類藥物：①非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物即一般鎮(zhèn)痛藥；②阿片類鎮(zhèn)痛藥；③輔助鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和營養(yǎng)神經藥等。 l．輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應按照第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉移患者的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。阿司匹林的開始劑量為250－500mg/次，最大劑量1000mg/次，每4－6h重服用藥一次，即可達到止痛目的。撲熱息痛口服1次0．3－0．6g／次，0．6－1．8g/d，療程不易超過10d。扶他林口服25mg，每日3次或栓劑50mg／次，每日2次。在治療中還應經常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、布洛芬、芬布芬等，以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應。 2．中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。痛力克是一種非自體類強力止痛及中度抗炎解熱新藥，主要是通過抑制前列腺素的合成，可與阿片受體結合，無成癮性。30mg的痛力克止痛作用相當于12mg嗎啡，它是用于中度癌痛療效較好的藥物。強痛定（AP－237）具有起效快的優(yōu)點，適用于中度癌痛患者。 3．重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無效，用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前口服藥中較常用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服時，可經肛門給藥。其他強效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。鎮(zhèn)痛新為嗎啡烷類合成藥，激動k阿片受體拮抗U阿片受體，對呼吸抑制弱，依賴性小，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的l／4－l／3，可長期服用，口服每次25－50mg，必要時每3－4h服1次。世界衛(wèi)生組織設計的簡單、有效、公認、合理的階梯療法可以使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75％以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。藥物治療時應注意以下5點要求，即口服、按時、按階梯、個體差異性用藥。注意具體細節(jié)。常用的阿片類藥物有哪些？常用于臨床的阿片類藥物主要用于治療中度至重度的癌痛，優(yōu)點是鎮(zhèn)痛性強、劑量易于調整，對持續(xù)性鈍痛的效果由于間斷性銳痛，分為弱阿片藥和強阿片藥。弱阿片鎮(zhèn)痛藥主要用于中度程度的疼痛，代表藥有曲馬多、可待因、噴他佐辛等。曲馬多又叫奇曼丁于1977年德國開始用于臨床，1990年我國才開始用于臨床。曲馬多嚴格上講為非阿片類藥物，但它是阿片受體激動劑。它是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，適用于中度疼痛，也可用于重度疼痛，此藥的鎮(zhèn)痛效應是嗎啡的1／10，大致相當于杜冷丁的效力。該藥適用于各種急慢性疼痛，抗同譜較廣。臨床常用劑型為膠囊、注射劑?，F在臨床上常用的1)口服劑型是緩釋膠囊，每粒含有曲馬多100mg，中等程度的疼痛成人推薦劑量為一次半粒（50mg）開始吃起，12小時吃一次，然后觀察鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果可，即可維持下去；如果1、2天后效果還不好，每次可增加50mg，服用間隔不變，曲馬多的最高劑量為每次200mg，即每天最高不能超過400mg。2) 肌肉或靜脈：每次100mg，每日3－4次。曲馬多的副作用主要為惡心、嘔吐、腹泄、便秘、頭暈、嗜睡、多汗、心悸、食欲減退等，其中惡心的發(fā)生率最高。副作用的發(fā)生與給藥途徑與劑量有密切關系，劑量較大、靜脈給藥時發(fā)生率較高，此時可以預防性應用鎮(zhèn)吐藥：胃復安、樞丹等。曲馬多一般情況下不與其他藥物有相互作用，使用安全。禁忌癥包括：酒精、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥或其他中樞神經系統(tǒng)抑制藥過量，阿片類藥物過敏、成癮者應慎用，孕婦慎用。駕駛員服用后，應休息，以免發(fā)生事故。可待因是弱阿片類藥物的代表，該藥與人腦中的特異性阿片受體結合，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，它的鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／6。臨床上常用于中等程度的疼痛，與非甾體抗炎藥有協(xié)同作用，同時它還有較強的鎮(zhèn)咳作用。劑量與用法：1)口服：每次30－60mg，每日3－4次，一般每次用量不宜超過100mg，每日總量不宜超過250mg。2) 皮下注射：每次15－30mg，每日2－3次。副作用包括呼吸抑制、嘔吐、欣快感，久用后可成癮，但較嗎啡弱。劑量較大時，患者易發(fā)生興奮和煩躁不安。氨酚待因是撲熱息痛和可待因的復合劑，作用于中樞神經系統(tǒng)和延髓咳所中樞，起鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳作用。適用于中等程度 。用法：口服1－2片，每日3－4次。不良反應包括惡心、頭暈、嗜睡、乏力等。噴他佐辛為阿片類藥物，適用于中度急慢性疼痛，鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1／3，口服、肌肉注射皆可，它副作用少，個別患者有惡心、嘔吐、眩暈，較大劑量可引起呼吸抑制，成癮性很小。強阿片類鎮(zhèn)痛藥主要 用于重度癌痛，代表藥有：嗎啡、杜冷丁、芬太尼、美沙酮等。嗎啡是阿片中的主要生物堿，鎮(zhèn)痛作用非常強。嗎啡是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的代表，其他的鎮(zhèn)痛藥的藥效都是與嗎啡來比較。它主要作用于中樞神經系統(tǒng)及胃腸道平滑肌。嗎啡的鎮(zhèn)痛范圍很廣泛，對于各種疼痛均有效，對于持續(xù)性鈍痛的效利大于間斷性銳痛。嗎啡還有鎮(zhèn)靜作用，并能消除由于疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，因而可明顯提高患者對疼痛的耐受力。皮下注射嗎啡5－10mg即能明顯減輕疼痛或消除疼痛，隨著疼痛的緩解及情緒的改善，部分患者出現欣快感。嗎啡還有鎮(zhèn)咳、止泄、作用。WHO已提出以嗎啡作為治療中重度癌痛的基本鎮(zhèn)痛方法。是因為嗎啡藥效強、生產工藝簡單、價格便宜；醫(yī)藥學對其研究比較深入，可隨時增加劑量；又有效地解毒劑－納絡酮；給藥途徑多樣。臨床上最常用的是嗎啡的控釋片－美施康定，它是一種長效的阿片類藥物，用于緩解劇烈疼痛和難以消除的慢性疼痛特別有效。普通劑型嗎啡鎮(zhèn)痛僅能維持鎮(zhèn)痛2－4小時，需反復給藥，副作用大，成癮性大。自1980年第五代嗎啡制劑－美施康定問世以來，首次突破了傳統(tǒng)制劑的治療方法，使鎮(zhèn)痛時間延長至8－12小時，口服藥釋速率恒定，不受食物、PH、胃腸蠕動影響，不僅副作用小，成癮性也小。這種劑型等時等量釋放，時起緩解疼痛維持時間延長，反復給藥物蓄積作用。服用方法為：首量：10~30mg，12小時一次，若1~2天后疼痛緩解不佳：40~60mg，12小時一次，給藥間隔時間絕不能小于8小時。隨著癌痛程度的增加，每次劑量可隨時增加，直至疼痛得到有效緩解，為滿意緩解癌痛，所需嗎啡劑量可不受限制，據報道，美國個別癌痛患者一天靜脈嗎啡的劑量高達70g，相當于國內嗎啡劑型的7000支，這說明癌痛患者對嗎啡的耐受潛力絕非無痛患者可比。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）芬太尼是高效阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用為嗎啡的50-100倍。藥效和嗎啡相近，除鎮(zhèn)痛作用外還有降低心率、抑制呼吸、減少平滑肌蠕動等作用。透皮貼劑的特點是能夠以一個恒定的速率透過皮膚發(fā)揮藥理作用，而對皮膚的刺激性很小。第一次使用后，約6-12小時后血清中可測到有效濃度，12-24小時達到相對穩(wěn)態(tài)。它的適應癥：中到重度慢性疼痛。劑量與用法：從小劑量25μg/h開始使用，貼膜每3日更換1次。粘貼部位應為軀干或上臂無毛發(fā)平坦區(qū)，清潔并干燥皮膚，啟封后立即使用，務必使要膜與皮膚粘貼平整、牢固。更新下一貼時另換它處。不良反應：可有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、胃不適、便秘、排尿困難、腹痛、多汗、煩躁、口干等不良反應。其中頭暈和惡心較多見。另外個別患者用藥局部有瘙癢、麻木感或皮疹，去除貼劑后很快消失。杜冷丁 杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┦侨斯ず铣傻陌⑵荏w激動劑，為強阿片藥，作用機制與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10，起效快，作用時間短（2－4小時）。杜冷丁的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用較弱，可成癮。該藥被廣泛應用于燒傷、術后疼痛，但由于許多臨床醫(yī)生缺乏對該藥的藥理作用的深入了解，而且由于臨床使用習慣，杜冷丁也被廣泛應用于癌痛的鎮(zhèn)痛。ＷＨＯ已明確提出，杜冷丁不適于中、重度慢性疼痛的治療。它在體內會產生一種名為去甲哌替啶的毒性代謝物，對中樞神經系統(tǒng)有著明顯興奮毒性，且在體內代謝緩慢，半衰期長，經常應用會產生蓄積，依據蓄積濃度的高低分別產生戰(zhàn)粟感、震顫、抽搐、癲癇樣驚厥大發(fā)作等嚴重神經毒性癥狀。再一方面，注射杜冷丁后，血中與隨后腦內濃度迅速上升，容易達到引起“飄”感的高濃度，是該藥易發(fā)生濫用的主要原因。近２０年來全球杜冷丁的醫(yī)療消耗量呈下降趨勢，不少國家特別是發(fā)達國家已不用或少用杜冷丁來緩解慢性疼痛，我國許多醫(yī)生長期習慣于給癌痛患者開寫度杜丁處方，造成我國度冷丁醫(yī)療消耗量不但不降，反而上升的狀況。當代提倡以嗎啡作為緩解重度癌痛的主要用藥而非杜冷丁，應該引起國內醫(yī)生重視，改變不合理處方習慣所帶來的用藥結構不合理格局。大家請注意這句話"ＷＨＯ已明確提出，杜冷丁不適于中、重度慢性疼痛的治療。它在體內會產生一種名為去甲哌替啶的毒性代謝物，對中樞神經系統(tǒng)有著明顯興奮毒性，且在體內代謝緩慢，半衰期長，經常應用會產生蓄積，依據蓄積濃度的高低分別產生戰(zhàn)粟感、震顫、抽搐、癲癇樣驚厥大發(fā)作等嚴重神經毒性癥狀。再一方面，注射杜冷丁后，血中與隨后腦內濃度迅速上升，容易達到引起“飄”感的高濃度，是該藥易發(fā)生濫用的主要原因。近２０年來全球杜冷丁的醫(yī)療消耗量呈下降趨勢，不少國家特別是發(fā)達國家已不用或少用杜冷丁來緩解慢性疼痛，我國許多醫(yī)生長期習慣于給癌痛患者開寫度杜丁處方，造成我國度冷丁醫(yī)療消耗量不但不降，反而上升的狀況。當代提倡以嗎啡作為緩解重度癌痛的主要用藥而非杜冷丁，應該引起國內醫(yī)生重視"2020年02月18日3353
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