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湯小東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 射頻腫瘤消融術(shù)（RFA)是指在超聲、CT、X光機(jī)等影像引導(dǎo)、開(kāi)放手術(shù)或腔鏡下，將電極針直接插入腫瘤或靶組織內(nèi)，通過(guò)射頻電場(chǎng)能量使病灶局部產(chǎn)生高熱、干燥，最終凝固和滅活腫瘤,從而達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞的破是骨活動(dòng)，抑制腫瘤產(chǎn)生的神經(jīng)刺激因子，解除腫瘤導(dǎo)致的神經(jīng)根壓破。癌性骨痛發(fā)生在80%的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，50%比較劇烈，傳統(tǒng)治療包括放療、化療、外科姑息性手術(shù)以及遵從三階梯治療原則的止痛藥物應(yīng)用。但多椎體放療容易導(dǎo)致骨髓抑制，而藥物止痛如阿片類(lèi)藥物幾乎均伴有便秘，還有惡心嘔吐、嗜睡及精神錯(cuò)亂等毒性反應(yīng)。 經(jīng)過(guò)大量臨床應(yīng)用,2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)將射頻消融腫瘤治療技術(shù)列為骨性癌痛的常規(guī)治療方法。這個(gè)技術(shù)用于頑固性骨性癌痛，有效率達(dá)90%，術(shù)后一周疼痛評(píng)分明顯下降，且可持續(xù)一年以上。相對(duì)于多椎體破壞，單獨(dú)進(jìn)行立體定向放療費(fèi)用較高，會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)且有些腫瘤并不敏感。對(duì)于我國(guó)普遍經(jīng)濟(jì)水平一般的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，使用經(jīng)皮RFA+PVP+放療或開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定+RFA+PVP+放療，在達(dá)到相同除瘤減瘤減骨性癌痛效果的同時(shí)經(jīng)濟(jì)上要低于單純立體定向放療。2019年10月23日
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 很多腫瘤患者問(wèn)邱醫(yī)生最多的問(wèn)題是“邱醫(yī)生，我這個(gè)疾病后期會(huì)很疼痛吧？”、“邱醫(yī)生、疼痛讓我生不如死，我該怎么辦？”、“邱醫(yī)生，我昨晚疼痛了一夜”、“邱醫(yī)生，聽(tīng)說(shuō)嗎啡會(huì)上癮，我很疼痛，但是不敢輕易吃”。像這樣的問(wèn)題，邱醫(yī)生每天都要回答很多。今天邱醫(yī)生為大家一一解答，讓你不住院，自己在家就可以消除疼痛。首先，我們必須要判斷疼痛分級(jí)，就是你到底是什么樣的疼痛？按下圖所示，1-3分疼痛為輕度疼痛，就是這個(gè)疼痛可以忍耐，不影響你夜間睡眠。沒(méi)有因?yàn)樘弁炊胍雇葱浴?-6分疼痛為中度疼痛，比如患者好不容易睡著了，過(guò)一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。舉個(gè)例子，刀割皮膚的疼痛可以達(dá)到6級(jí)左右，你可以對(duì)應(yīng)一下你的疼痛分級(jí)。7-10分疼痛為重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。疼痛分級(jí)其次，根據(jù)各自癌痛的程度，依據(jù)”三階梯用藥”的原則來(lái)選擇止痛藥。下圖為第一階梯藥物使用最大量藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g塞來(lái)昔布100~200mg/12h0.4g非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg輕度疼痛患者給予第一階梯用藥，但是第一階梯用藥 存在“天花板效應(yīng)”。所謂天花板效應(yīng)，就是上述止痛藥超過(guò)一定劑量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而會(huì)明顯增加毒副作用。所以，對(duì)應(yīng)上述表格，患者一天的使用止痛藥劑量不能超過(guò)最大量。如果使用上述的最大劑量止痛效果仍不好，重新評(píng)估疼痛，如果疼痛分級(jí)為中度疼痛，可以使用第二階梯用藥。如果疼痛分級(jí)為重度疼痛，直接使用第三階梯用藥，使用嗎啡類(lèi)為最合適的選擇。下圖為第二階梯藥物使用最大量中度疼痛患者給予第二階梯用藥，第二階梯用藥也存在“天花板效應(yīng)”。所以，一定要記住上述用藥的日最大劑量，超過(guò)此劑量疼痛仍然不能控制的話(huà)，改為第三階梯用藥，使用嗎啡類(lèi)為最合適的選擇。今天給大家重點(diǎn)談一下三階梯用藥---大眾以為的“會(huì)成癮”的嗎啡首先辟謠以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。嗎啡是無(wú)毒性藥物，也不會(huì)產(chǎn)生天花板效應(yīng)。腫瘤患者大可以放心使用。嗎啡的口服止痛藥分為長(zhǎng)效的以?shī)W施康定、美施康定為主的嗎啡緩釋片（定時(shí)給藥，12小時(shí)一次）和短效的嗎啡片（疼痛時(shí)給藥）。如果患者不能口服止痛藥，改為貼劑（芬太尼透皮貼，72h一次）。一般的內(nèi)臟疼痛除了骨頭疼痛，使用嗎啡類(lèi)藥物都可以控制疼痛，如果口服嗎啡藥物同時(shí)，仍然出現(xiàn)疼痛，只能說(shuō)明嗎啡的劑量不夠，需要通過(guò)嗎啡滴定，計(jì)算24h需要的嗎啡總量，如何計(jì)算是邱醫(yī)生的工作。第一天治療結(jié)束后，第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天如果繼續(xù)出現(xiàn)疼痛，滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)可以使用靜脈嗎啡和口服嗎啡。靜脈嗎啡使用量為口服嗎啡的1/3。同時(shí)靜推嗎啡后，15min進(jìn)行疼痛評(píng)估，而口服嗎啡60min進(jìn)行疼痛評(píng)估。所以，住院患者一般使用靜推嗎啡處理爆發(fā)痛，在家患者使用口服嗎啡片處理爆發(fā)通。（所謂爆發(fā)痛，在用嗎啡類(lèi)藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛）。嗎啡滴定可以聯(lián)系邱醫(yī)生幫助大家（好大夫平臺(tái)就可以！）使用止痛藥物，止痛效果越好，副作用越大，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。那么，如何處理藥物的副作用，也是我們需要關(guān)注的。1：口服第一階梯藥物（非甾體類(lèi)消炎藥）出現(xiàn)副作用，怎么辦？非甾體消炎藥的副作用主要是作用于胃腸道，會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者不建議使用；有的非甾體類(lèi)消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒(méi)有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在服用非甾體消炎藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，必須趕緊停用，如果出現(xiàn)了胃出血，加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物進(jìn)行處理。2：口服第二、三階梯藥物（阿片類(lèi)藥物）出現(xiàn)副作用，怎么辦？阿片類(lèi)藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，分為食物治療和藥物治療。食物治療纖維性食物：進(jìn)食含有高纖維的食物后因?yàn)樗奈允鼓c內(nèi)容物體積增大，大便變松變軟，加速大便排泄，起到治療便秘的作用。同時(shí)膳食纖維還可以加速刺激腸道的收縮和蠕動(dòng)，幫助改善便秘。常見(jiàn)的高纖維素的食物有：蔬菜（如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜）、豆類(lèi)（如黑豆、紅豆、黃豆、青豆、蠶豆）、水果類(lèi)（如紅棗、黑棗、蘋(píng)果、梨、菠蘿、香蕉）、菌類(lèi)（如香菇、平菇、草菇、木耳）等。專(zhuān)家表示，纖維素等膳食纖維被稱(chēng)為“第七類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”，補(bǔ)充食物纖維是解決便秘問(wèn)題的最健康的一種手段。藥物治療01）滲透性藥物：臨床常用的此類(lèi)藥物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此類(lèi)藥物在腸道內(nèi)吸收緩慢，故可維持腸腔內(nèi)的高滲透壓，阻止腸道內(nèi)鹽和水分的吸收，從而擴(kuò)張腸腔，刺激腸蠕動(dòng)，緩解便秘。缺點(diǎn)是在細(xì)菌作用下發(fā)酵產(chǎn)生氣體，引起腹脹等不適感，長(zhǎng)期大劑量地使用此類(lèi)藥物，會(huì)引起腸道的水、電解質(zhì)紊亂，使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。02）刺激性瀉藥：作用快，效力強(qiáng)，能影響腸道活動(dòng)和對(duì)腸粘膜中水份和電解質(zhì)吸收而引起導(dǎo)瀉的一類(lèi)藥物。包括蓖麻油、大黃、番瀉葉、果導(dǎo)等。容易形成藥物依耐、不建議長(zhǎng)期服用。03）潤(rùn)滑性瀉藥：其主要功能是潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，從而使大便易于排出。臨床上常用的此類(lèi)藥物主要有開(kāi)塞露、液體石蠟等。04）容積性瀉藥：因?yàn)椴荒鼙荒c壁吸收同時(shí)又溶于水，故能在腸中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到導(dǎo)瀉作代表藥是硫酸鎂，不適宜用于腸道運(yùn)動(dòng)遲緩的病人。第二類(lèi)不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開(kāi)始使用阿片類(lèi)藥物的患者中60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。它是由于阿片類(lèi)藥物刺激大腦的嘔吐中樞所致，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開(kāi)始服藥的前兩個(gè)禮拜耐受藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可使用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。3、阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片類(lèi)藥物中毒的表現(xiàn)是什么樣？輕度急性中毒患者表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心嘔吐、興奮或抑制?；颊弑憩F(xiàn)輕度意識(shí)障礙?？砂橛斜忝亍⒛蜾罅舻?。重度中毒則表現(xiàn)有昏迷、瞳孔呈針尖樣大小、高度呼吸抑制稱(chēng)之阿片中毒三大特征。經(jīng)常出現(xiàn)驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等脊髓反射增強(qiáng)的體征。呼吸異常，變淺變慢，繼之出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水腫，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必須立刻送往醫(yī)院予以對(duì)癥處理，一般來(lái)說(shuō)都可以逆轉(zhuǎn)。邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。2019年10月04日3250
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 （本文簡(jiǎn)要介紹了肺癌晚期的疼痛如何緩解）肺癌出現(xiàn)全身疼痛，多半是肺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移所致。肺癌中，尤其是肺腺癌，更容易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到其他臟器，比如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移，也會(huì)通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移到各淋巴結(jié)區(qū)域，比如縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只要出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛是非常常見(jiàn)的癥狀。肺癌晚期病人，80－90%會(huì)出現(xiàn)不同部位和不同程度的疼痛。2019年09月23日1565
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蔣文臣主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 疼痛科 2017年，我在天津市第一中心醫(yī)院疼痛科成功開(kāi)展了天津地區(qū)首例“鞘內(nèi)泵植入手術(shù)”治療頑固性癌痛，此項(xiàng)新技術(shù)的成功開(kāi)展給部分頑固性癌痛患者提供了一種有效的微創(chuàng)治療選擇。使飽受癌痛折磨的患者和家人一起有尊嚴(yán)愉快地共度時(shí)光，提高其生存質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)生命。目前天津市第一中心醫(yī)院疼痛科是鞘內(nèi)泵植入手術(shù)天津開(kāi)展最早，手術(shù)例數(shù)最多，術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)最豐富、最成熟的團(tuán)隊(duì)。癌性疼痛是惡性腫瘤在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的劇烈的持續(xù)性疼痛，70%以上的晚期癌癥患者經(jīng)受著劇烈的疼痛，嚴(yán)重的影響著患者情緒和生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)造成極大的影響和負(fù)擔(dān)。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)作為國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)，可以安全有效地為頑固性疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法相比，鞘內(nèi)嗎啡泵體積小，其植入手術(shù)創(chuàng)傷小，用藥量?jī)H為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，大大降低了藥物的副作用，而且可以根據(jù)病人疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥劑量，治療后患者可以自由行走，飲食起居等日常生活也不受影響。 患者，男性，68歲，口腔癌術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，嗎啡用量每日近60片加每?jī)蓚€(gè)小時(shí)注射兩支嗎啡注射液，但疼痛仍不能控制，夜間暴發(fā)痛需靜脈注射嗎啡方能短暫入睡，VAS評(píng)分10分，并且出現(xiàn)便秘、頭暈、呼吸困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，在家人及患者的強(qiáng)烈要求下，轉(zhuǎn)入疼痛科解決劇烈疼痛，對(duì)疼痛仔細(xì)評(píng)估和對(duì)嗎啡劑量進(jìn)行換算，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在C型臂引導(dǎo)下行鞘內(nèi)泵植入術(shù)……術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記手術(shù)路線，消毒鋪巾成功植入蛛網(wǎng)膜下腔，輸液港埋入季肋部皮下 第二天查房，病人口服大劑量嗎啡藥量減半，疼痛明顯緩解，感覺(jué)良好，并從床上下地開(kāi)始活動(dòng)了；出院時(shí)患者訴夜間睡眠良好，未再出現(xiàn)暴發(fā)痛，鞘外嗎啡完全停掉，患者和家人都非常高興。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)是將嗎啡直接不間斷地注入腦脊液中，其優(yōu)勢(shì)在于： 1、蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡用藥量只需口服劑量的1/300，即可達(dá)到同樣的治療效果。 2、嗎啡不經(jīng)過(guò)胃腸道代謝，極大減少了口服嗎啡帶來(lái)的惡心、嘔吐等副反應(yīng)。使病人能夠耐受更大劑量的止疼藥而不影響生活質(zhì)量。 3、植入式給藥裝置允許患者在接受醫(yī)療時(shí)，過(guò)正常人的生活?？芍貜?fù)地將藥物注入血流或體腔內(nèi)，患者感到極大的安逸，很少有不適感。 4、另外植入式給藥裝置需要護(hù)理也是最少的，這意味著患者有完全活動(dòng)的自由。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)這一新的鎮(zhèn)痛方法的最大優(yōu)點(diǎn)是安全性高、創(chuàng)傷小、療效顯著、患者耐受性好。適用于所有經(jīng)其他傳統(tǒng)治療方法及藥物療法治療無(wú)效或不能耐受藥物副反應(yīng)的癌痛和各種慢性頑固性疼痛患者。因而對(duì)各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。二、適應(yīng)癥：1、藥物治療效果不佳。2、常規(guī)的疼痛治療手段不能取得好的鎮(zhèn)痛效果，如癌癥。3、出現(xiàn)比較嚴(yán)重的、不能耐受的藥物副作用。4、混合性疼痛。2019年05月28日6961
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 （文后附癌痛治療建議，期待癌痛患者及家屬能夠正確對(duì)待癌痛治療，不要偏聽(tīng)偏信。病例介紹均為2019年4月1日隨訪結(jié)果。） 這個(gè)藥叫奧施康定(OxyContin)，曾經(jīng)是最受美國(guó)人歡迎的止痛神藥。 它的售價(jià)非常昂貴。 一瓶每粒含10毫克劑量的藥片，批發(fā)價(jià)將近100美元。 如果是每粒80毫克的最高劑量藥片，每瓶則要六七百美元。 盡管這么貴，這個(gè)藥還是非常暢銷(xiāo)，20多年一直雄踞銷(xiāo)量榜榜首，每年銷(xiāo)售額幾十億美元。 直到2016年，《洛杉磯時(shí)報(bào)》的一組重磅報(bào)道刊登，這個(gè)止痛神話(huà)一夜崩塌，奧施康定不但跌落了神壇，而且被人人喊打。 美國(guó)人認(rèn)為，奧施康定是造成如今席卷全美國(guó)的阿片類(lèi)藥物濫用危機(jī)的罪魁禍?zhǔn)?，禍害了整整一代人，這是美國(guó)歷史上最大的醫(yī)藥丑聞之一。 這是怎么回事呢？ # # # 1996年，普渡研發(fā)的奧施康定一上市就帶著明星光環(huán)，它的核心賣(mài)點(diǎn)是12小時(shí)長(zhǎng)效止痛。 當(dāng)時(shí)市面上其他的止痛藥，只能維持8小時(shí)、乃至4小時(shí)的藥效，病人每天要服藥3次、6次，不堪其擾。 12小時(shí)藥效對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是福音，意味著再也不會(huì)在半夜止痛藥失效時(shí)被痛醒，可以一覺(jué)安穩(wěn)地睡到天亮。 圍繞這個(gè)核心賣(mài)點(diǎn)，普渡展開(kāi)了非常強(qiáng)勢(shì)的宣傳。 雜志廣告上，聚光燈照亮了兩個(gè)劑量杯，一個(gè)標(biāo)記為早上8點(diǎn)，另一個(gè)標(biāo)記為晚上8點(diǎn)。 他們還組建了一支600人的營(yíng)銷(xiāo)團(tuán)隊(duì)，派出醫(yī)藥代表對(duì)醫(yī)生進(jìn)行公關(guān)洗腦，不斷說(shuō)服醫(yī)生，奧施康定一天只要吃?xún)纱?，?duì)病人來(lái)說(shuō)更方便。 他們安排醫(yī)生周末去度假、打高爾夫、邀請(qǐng)醫(yī)生去做付費(fèi)演講，負(fù)擔(dān)吃住行的全部費(fèi)用。 在這樣的利益籠絡(luò)下，醫(yī)生們都很樂(lè)意給病人開(kāi)奧施康定，因此奧施康定很快就占據(jù)了全美止痛藥市場(chǎng)的大半江山。 但在這個(gè)過(guò)程里，有一道防線被悄悄地沖破了。 英文里，drug這個(gè)詞有兩個(gè)意思，既是“藥物”，也是“毒品”。 而奧施康定就是這種雙關(guān)最形象的注解。 因?yàn)樗且环N阿片類(lèi)藥物，含有鴉片成分，既是藥物也是毒品。 止痛能力正是來(lái)自于它的毒性，病人長(zhǎng)期服用會(huì)形成依賴(lài)，乃至最終在自己不知情的情況下染上了毒癮。 正是因?yàn)榭紤]到這種危險(xiǎn)的成癮性，在奧施康定上市前，美國(guó)的醫(yī)生都把尼古丁類(lèi)止痛藥看成是洪水猛獸，一般只給長(zhǎng)期癌癥病人或者已經(jīng)病入膏肓到了生命晚期的病人使用。 至于一般的肩傷背疼，那時(shí)美國(guó)人的理念是能忍則忍。 但普渡完全不管這些，他們千方百計(jì)說(shuō)服醫(yī)生把奧施康定用在各種疼痛癥狀上。 很快，其他藥廠也開(kāi)始跟進(jìn)，大肆推銷(xiāo)阿片類(lèi)藥物。 這些藥廠還投入巨資發(fā)動(dòng)了一場(chǎng)希望改變公眾對(duì)“疼痛”認(rèn)知的公關(guān)運(yùn)動(dòng)。 他們組建“美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)”(American Pain Society)和“美國(guó)疼痛藥物研究院(American Academy of Pain Medicine)之類(lèi)有一個(gè)高大上的名字、看似中立的組織，宣傳疼痛是不可忽視的身體信號(hào)。 這樣的公關(guān)策略非常成功，醫(yī)生和公眾被洗腦了。 “疼痛”被賦予了情感意義——止痛不應(yīng)該只是癌癥病人的特權(quán)，更應(yīng)該是所有疼痛病人的天賦人權(quán)——醫(yī)生們無(wú)形中被施加了必須要給病人開(kāi)止痛藥的壓力。 潘多拉的魔盒就這樣悄悄地打開(kāi)，今天美國(guó)社會(huì)嚴(yán)重的阿片類(lèi)藥物濫用危機(jī)，就是從那個(gè)時(shí)候開(kāi)始埋下了禍根。 1996年，全美國(guó)醫(yī)生開(kāi)出的奧施康定處方還只有30萬(wàn)張，到了2001年已經(jīng)漲了20倍達(dá)到了600多萬(wàn)張。 # # # 普渡更惡劣的地方在于，他們所宣傳的奧施康定12小時(shí)止痛特效存在著嚴(yán)重的夸張和虛假成分。 在上市之后沒(méi)多久，普渡就不斷收到來(lái)自醫(yī)生的抱怨和內(nèi)部銷(xiāo)售人員的反饋報(bào)告：有很多病人在服藥8小時(shí)后，藥效就失效了。 但是，奧施康定之所以被認(rèn)為是神藥，就是因?yàn)?2小時(shí)藥效，如果沒(méi)有這一點(diǎn)，那它和普通的止痛藥就沒(méi)有任何區(qū)別。 為了維系神藥的形象，普渡要求全美所有醫(yī)生，一定要堅(jiān)持讓病人按照12小時(shí)一次的頻率服藥，絕對(duì)不允許病人自行縮短用藥間隔時(shí)間。 那藥效維持不到12小時(shí)怎么辦？普渡要求醫(yī)生加大劑量。 奧施康定最小的劑量是10毫克一片，最大劑量的是80毫克一片，如果10毫克不行，那就用20、40、乃至80毫克。 如果醫(yī)生猶豫，醫(yī)藥代表就會(huì)一遍遍地重申12小時(shí)藥效的事。 在一封內(nèi)部的郵件記錄中，銷(xiāo)售經(jīng)理是這樣寫(xiě)給下屬的，“一切不好的苗頭要竭盡所能扼殺在萌芽狀態(tài)”。 有的銷(xiāo)售代表甚至私下提醒醫(yī)生，可以告訴病人，每次的服藥劑量沒(méi)有上限。 加大處方劑量后，雖不能確保達(dá)到12小時(shí)，但一定程度上能延長(zhǎng)藥效的持續(xù)時(shí)間。 但是，過(guò)量服用藥物，對(duì)身體會(huì)造成非常嚴(yán)重的傷害。更要命的是，還會(huì)助長(zhǎng)藥物的上癮。 奧施康定這樣的麻醉型止痛藥在失效時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)身體酸痛、惡心、焦慮等癥狀。 再次服藥后，痛苦得到緩解，人體會(huì)產(chǎn)生一種疼痛和興奮的循環(huán)，從而形成上癮機(jī)制。 每次服藥劑量越大，意味著上癮就越嚴(yán)重。 諷刺的是，這樣反而促進(jìn)了奧施康定的銷(xiāo)售，給普渡帶來(lái)了更多的利潤(rùn)。 在美國(guó)的中西部鄉(xiāng)村地區(qū)，藥物濫用情況更加嚴(yán)重。 這些地方曾經(jīng)制造業(yè)欣欣向榮，但到了上個(gè)世紀(jì)90年代，新經(jīng)濟(jì)淘汰了舊制造業(yè)。 在全球化的浪潮中，工廠和礦山紛紛外遷和倒閉，大量藍(lán)領(lǐng)工人失業(yè)，昔日的繁榮變成了今日的凋敝。 慢性疼痛在這些地區(qū)非常常見(jiàn)，隨著普渡制藥的廣告將慢性疼痛宣傳成為一種必須要認(rèn)真對(duì)待的疾病，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始開(kāi)奧施康定給患者。 雖然法律規(guī)定每個(gè)處方都是一次性的，配藥量不能超過(guò)30天，用完后醫(yī)生才能再開(kāi)，病人也不能提前去開(kāi)藥。 上癮的人為了多拿藥只能想別的辦法，比如同時(shí)看好幾個(gè)醫(yī)生，再到不同的藥店取藥，這樣一次就能拿到很多奧施康定。 一時(shí)間，各種野雞診所遍地開(kāi)花，癮君子甚至跨州去開(kāi)藥。如果有聯(lián)邦低收入醫(yī)保，三十天的藥量才3美金，而市面上的藥要好幾百美金，有利可圖就催生了黑市交易。 到后來(lái)，甚至醫(yī)生的空白處方箋也可以在黑市上賣(mài)。 再后來(lái)，情況就更加失控了。 把奧施康定的藥片碾碎成粉，就可以吸食，和海洛因沒(méi)有什么區(qū)別。 在黑市上，原價(jià)1美元一片的藥片，最高可以賣(mài)到40美元。 毒販很快發(fā)現(xiàn)了這個(gè)商機(jī)，做起了倒賣(mài)奧施康定的生意。 尤其是在經(jīng)濟(jì)低靡的工業(yè)村鎮(zhèn)，奧施康定反倒成了活躍當(dāng)?shù)氐牡叵陆?jīng)濟(jì)，甚至一度被當(dāng)作硬通貨，因此得名“鄉(xiāng)村海洛因”。 有些藥店因?yàn)楹ε碌昀镉辛藠W施康定會(huì)被搶劫，根本不敢進(jìn)貨。 《洛杉磯時(shí)報(bào)》報(bào)道了西雅圖附近的一個(gè)叫埃弗里特的小鎮(zhèn)，那里的居民不是販賣(mài)奧施康定，就是販賣(mài)毒品，當(dāng)?shù)睾芏嗳怂烙卩舅庍^(guò)量，甚至去藥店搶劫。 大量醫(yī)生為了自身利益非法開(kāi)出海量大劑量奧施康定處方，帶動(dòng)了黑市藥品交易。 對(duì)于奧施康定的流向，普渡當(dāng)然都是知情的，但是他們選擇對(duì)此睜一只眼閉一只眼。 甚至，當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)在某個(gè)地區(qū)出現(xiàn)大量開(kāi)高處方量的醫(yī)生后，不但不匯報(bào)給監(jiān)管部門(mén)，反而會(huì)針對(duì)性地在當(dāng)?shù)卦黾訌V告投放和營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。 《洛杉磯時(shí)報(bào)》花了長(zhǎng)達(dá)十多年的時(shí)間來(lái)調(diào)查這些非法開(kāi)藥的犯罪團(tuán)伙。其中一個(gè)臭名昭著的案件發(fā)生在洛杉磯一個(gè)叫麥克阿瑟公園小鎮(zhèn)上。 2008年夏天，幾名罪犯開(kāi)了一個(gè)“湖畔診所”，他們開(kāi)出數(shù)量離譜的奧施康定處方，短短三個(gè)月，他們就開(kāi)出了73000片藥，總進(jìn)賬600多萬(wàn)美金。 這個(gè)診所經(jīng)常開(kāi)出80毫克的處方，這是奧施康定的最大劑量，相當(dāng)于16片普通的止痛藥的藥效。 只有非常嚴(yán)重的疼痛才會(huì)需要使用這么高劑量的止痛藥，很多醫(yī)生一輩子都不會(huì)開(kāi)出一張80毫克的處方，但這個(gè)診所一天就可以開(kāi)出26張。 # # # 隨著奧施康定的處方數(shù)量激增，上癮和濫用藥物的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，死于濫用奧施康定的人也逐年增多。 1997年，肯塔基州的派克維爾高中足球隊(duì)中近一半的人死于奧施康定服用過(guò)量和上癮。 2002年，新澤西一名29歲的叫吉爾斯克萊克的女人因?yàn)楸程鄯脢W施康定四個(gè)月后死于呼吸衰竭。 2008年，一名長(zhǎng)期服用奧施康定的建筑工人在開(kāi)車(chē)回家的路上突然昏厥，翻車(chē)后當(dāng)場(chǎng)死亡。 2012年，洛杉磯警察局的58歲的警察歐內(nèi)斯特·加雷戈死在家中，法醫(yī)在他的血液中檢查到羥考酮含量達(dá)到致命水平。 警察在他家里發(fā)現(xiàn)了一個(gè)80毫克奧施康定的藥瓶，根據(jù)開(kāi)處方的時(shí)間計(jì)算，瓶子里應(yīng)該還剩44片藥，然而實(shí)際上瓶中就剩7片。 這樣的案例還有很多。因此早在從奧施康定剛上市開(kāi)始，全美各地就有很多人在起訴普渡。 失去孩子的父母?jìng)儜嵟卣f(shuō)：“奧施康定和海洛因唯一的區(qū)別是，你可以通過(guò)醫(yī)生處方合法地買(mǎi)到奧施康定?！?普渡的應(yīng)對(duì)策略是，一方面暗中抹黑污名化奧施康定上癮患者，堅(jiān)稱(chēng)自己的藥不存在任何問(wèn)題，如果有問(wèn)題，那也是病人自己濫用。 在《洛杉磯時(shí)報(bào)》披露的普渡內(nèi)部郵件里，公司高管指示： “我們必須盡一切可能敲打?yàn)E用者，他們才是罪犯，是問(wèn)題的真正根源所在。” 另一方面，實(shí)在迫不得已上法庭的時(shí)候，就尋求花錢(qián)庭外和解，同時(shí)以保護(hù)公司商業(yè)機(jī)密為由，成功地向法院申請(qǐng)封存證據(jù)材料。 這些封存的材料包括發(fā)給普渡公司的創(chuàng)辦人——賽克勒家族成員和其他人的內(nèi)部備忘錄、食品藥品管理局的信函、高管的證詞和醫(yī)藥銷(xiāo)售代表的報(bào)告。 所以，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，這些案件沒(méi)有得到媒體的報(bào)道，公眾自然也無(wú)從知曉。 2007年，美國(guó)司法部經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)定普渡存在刻意淡化奧施康定的成癮性風(fēng)險(xiǎn)的欺詐行為，對(duì)普渡公司及三名高管重罰6.35億美元。 數(shù)額不算小，但和奧施康定歷年來(lái)幾百億的銷(xiāo)售收入相比就不算什么了。 作為認(rèn)罪和解的一部分，在那之后，奧施康定被允許繼續(xù)銷(xiāo)售。 # # # 2012年，醫(yī)學(xué)刊物《新英格蘭藥物學(xué)報(bào)》刊登了一份研究材料，顯示76%的海洛因上癮者都是因?yàn)闉E用尼古丁類(lèi)藥物才染上了毒癮，而其中最大的罪魁禍?zhǔn)拙褪菉W施康定。 這是美國(guó)社會(huì)第一次把奧施康定和隨之而起的毒品泛濫劃上了聯(lián)系。 《洛杉磯時(shí)報(bào)》2016年的那組報(bào)道，通過(guò)對(duì)幾千份普渡公司內(nèi)部材料的分析，披露了普渡原來(lái)從一開(kāi)始就知道12小時(shí)藥效對(duì)許多人無(wú)效，但為了保證銷(xiāo)售仍然持續(xù)對(duì)醫(yī)生施加壓力、并且對(duì)外界做虛假宣傳進(jìn)行誤導(dǎo)。 當(dāng)有員工向高管匯報(bào)醫(yī)生病人的抱怨時(shí)，高管的回復(fù)卻是：你想想這能促進(jìn)多少的銷(xiāo)售？ 這組報(bào)道一出，全美嘩然。 越來(lái)越多的美國(guó)人開(kāi)始驚覺(jué)，原來(lái)阿片類(lèi)藥物的濫用危機(jī)已經(jīng)如此嚴(yán)重。 根據(jù)美國(guó)疾控預(yù)防中心的統(tǒng)計(jì)，1999年到2017年之間，全美國(guó)一共有21.8萬(wàn)人因?yàn)檫^(guò)量服用阿片類(lèi)藥物而致死。 僅在2017年，藥物過(guò)量致死人數(shù)就達(dá)到了47600人，超過(guò)了交通死亡的人數(shù)。 其中的主要藥物，除了奧施康定，還有一種是去年貿(mào)易戰(zhàn)里曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)的芬太尼。 特朗普的“反藥物成癮和阿片危機(jī)委員會(huì)”發(fā)布報(bào)告，估計(jì)全美平均每天有142個(gè)人死于阿片類(lèi)藥物的濫用，被媒體稱(chēng)為是“每三個(gè)星期就發(fā)生一次911”。 另一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字是，從2015年開(kāi)始，美國(guó)男性的人均預(yù)期壽命連續(xù)幾年出現(xiàn)了下跌。 雖然下跌的幅度并不大，只有0.1/02歲，但已經(jīng)足夠驚悚，因?yàn)樯弦淮芜@樣的下跌還是100年前的一戰(zhàn)期間。 而造成人均預(yù)期壽命下跌最重要的原因，就是藥物的過(guò)量和濫用。 美國(guó)，已經(jīng)成了一個(gè)快被藥物濫用毀掉的國(guó)家。 因此，特朗普在去年10月宣布美國(guó)進(jìn)入全國(guó)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，宣稱(chēng)要打一場(chǎng)“鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)”。 2018年5月，佛羅里達(dá)、內(nèi)華達(dá)、北卡羅來(lái)納、田納西和得克薩斯六個(gè)州的州政府起訴了普渡。 到現(xiàn)在，一共有36個(gè)州起訴了普渡。全美范圍內(nèi)，奧施康定一共面臨2000多起訴訟。 # # # 在美國(guó)，奧施康定的神話(huà)已經(jīng)徹底破滅了。 但普渡開(kāi)始轉(zhuǎn)攻國(guó)際市場(chǎng)，目前奧施康定已經(jīng)進(jìn)入了包括中國(guó)和巴西在內(nèi)的許多國(guó)家。 在國(guó)際市場(chǎng)上，普渡以“萌蒂制藥”(Mundipharma)這家公司的面目出現(xiàn)，這是他們的中文官網(wǎng)。 有跡象表明，萌蒂正試圖在其他國(guó)家復(fù)制以前普渡在美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)和營(yíng)銷(xiāo)策略。 比如說(shuō)，通過(guò)舉辦研討會(huì)等增強(qiáng)公眾對(duì)“疼痛”的認(rèn)知、淡化阿片類(lèi)藥物止痛藥的上癮風(fēng)險(xiǎn)，等等。 美國(guó)衛(wèi)生部高官穆?tīng)柕?Vivek Murthy)曾經(jīng)建議國(guó)外同行“非常謹(jǐn)慎地”使用阿片類(lèi)藥物，從美國(guó)的失誤里吸取教訓(xùn)。 FDA前局長(zhǎng)大衛(wèi)·凱斯勒(David Kessler)則說(shuō)，“沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到止痛藥的危險(xiǎn)性”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所犯下的最大錯(cuò)誤。 在說(shuō)到萌蒂進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)時(shí)，他說(shuō)： “這不就是大煙草公司玩的那一套嗎？當(dāng)美國(guó)開(kāi)始限制銷(xiāo)售的時(shí)候，他們就跑到別的國(guó)家去?！?典型病例介紹(真實(shí)病例非轉(zhuǎn)載）趙女士，64歲，盆腔腫瘤左側(cè)梨狀肌及骨盆骨轉(zhuǎn)移、左下肢疼痛，每天口服奧施康定700毫克，間斷服用嗎啡、泰勒寧等，仍然無(wú)法控制疼痛，處于嚴(yán)重疼痛狀態(tài)，非?？膳碌氖?，無(wú)論怎樣增加奧施康定劑量，疼痛狀態(tài)沒(méi)有變化 無(wú)改善跡象。 家屬無(wú)奈，到疼痛門(mén)診咨詢(xún)，建議做鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入也稱(chēng)嗎啡泵植入，萬(wàn)幸的是，患者近期 脊柱核磁未顯示有穿刺點(diǎn)附近骨轉(zhuǎn)移和椎管不通暢的情況，化驗(yàn)檢查也沒(méi)有血流感染、凝血功能正常，因此，收入疼痛科病房限期植入簡(jiǎn)易鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)，術(shù)終即開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵輸注嗎啡到蛛網(wǎng)膜下腔 ，術(shù)后第三天出院。 術(shù)后兩周（2019年4月1日）隨訪患者口服鎮(zhèn)痛藥已經(jīng)完全停掉（逐漸停藥防止戒斷癥狀），疼痛完全消失，但是梨狀肌轉(zhuǎn)移灶壓迫骶神經(jīng)叢造成的麻木感仍存，故建議每日睡前口服加巴噴丁300毫克。 與其譴責(zé)，不如行動(dòng)，關(guān)注癌痛癌痛患者，不但身體及精神上遭受痛苦，經(jīng)濟(jì)上也有沉重負(fù)擔(dān)，以本文趙女士為例，每天口服奧施康定要近600元費(fèi)用，一個(gè)月就要18000元，疼痛得不到有效控制。改成鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)輸注嗎啡后，每月用于鎮(zhèn)痛的治療費(fèi)用必然少于1000元，疼痛已經(jīng)得到有效控制。目前還有一例嚴(yán)重癌痛患者，治療前每日口服1300毫克奧施康定，每月奧施康定費(fèi)用大約30000元，經(jīng)鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入后，完全不需要口服奧施康定，到2019年4月1日已經(jīng)應(yīng)用嗎啡泵超過(guò)半年，算下來(lái)，每月大約平均500元鎮(zhèn)痛治療相關(guān)支出，總計(jì)節(jié)省費(fèi)用近20萬(wàn)元，生活質(zhì)量及精神身體狀態(tài)比半年前改善許多。 對(duì)于慢性嚴(yán)重疼痛患者，疼痛醫(yī)生不但要治療疼痛，也要給患者算算經(jīng)濟(jì)賬，減輕家庭沉重支出。 幾點(diǎn)遺憾疼痛科有多種方法治療癌痛，內(nèi)臟神經(jīng)毀損、脊神經(jīng)脈沖、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入甚至脊髓電刺激，國(guó)外權(quán)威文獻(xiàn)早在2012年就報(bào)道過(guò)，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)晚癌患者預(yù)期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預(yù)期壽命延長(zhǎng)，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診），已經(jīng)失去內(nèi)、外科抗腫瘤治療價(jià)值，經(jīng)疼痛科給予內(nèi)臟神經(jīng)毀損微創(chuàng)治療后24小時(shí)出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無(wú)增長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來(lái)醫(yī)院開(kāi)藥隨訪。 因此，罹患癌痛，不必茫然，也不必恐懼到花費(fèi)巨資去國(guó)外安樂(lè)死（臺(tái)灣藝人），也不要一根筋大劑量服用鎮(zhèn)痛藥（我甚至遇到過(guò)每天口服2000元鎮(zhèn)痛藥的患者），到疼痛科咨詢(xún)一下，也許就有好的解決辦法。 總結(jié)一下遺憾所在，輕視疼痛治療、忽視疼痛專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)，常常使患者錯(cuò)過(guò)寶貴的疼痛治療窗口期，失去了微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)，等到發(fā)覺(jué)藥物無(wú)法緩解疼痛的時(shí)候，也失去了寶貴的治療機(jī)會(huì)，不但無(wú)謂的吃下去大量的鎮(zhèn)痛藥，還浪費(fèi)了大量金錢(qián)。 癌痛治療咨詢(xún)每周三上午，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大東區(qū)醫(yī)院疼痛門(mén)診 每周一全天，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院本部疼痛門(mén)診 攜帶近期全部影像資料和化驗(yàn)結(jié)果，病人本人無(wú)法前來(lái)，可以委托了解疼痛狀況和用藥情況的近親屬，可以更好的制定切實(shí)可行的治療方案。2019年03月27日35819
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，經(jīng)常有患者向我咨詢(xún)疼痛治療問(wèn)題，這些患者具有的共同特點(diǎn)是，長(zhǎng)時(shí)間處于疼痛狀態(tài)短則數(shù)月長(zhǎng)則數(shù)年，各種口服、貼皮、注射的鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期超大劑量應(yīng)用。這些病人不但疼痛沒(méi)有控制，還有人出現(xiàn)胃出血、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)；也有惡性腫瘤患者因?yàn)橥涎犹弁粗委熷e(cuò)過(guò)治療窗口期以至于在痛苦中離世。有些患者是得不到正確的治療建議、有些患者是苦苦尋找所謂的特效藥物、也有些患者認(rèn)為鎮(zhèn)痛治療不是治病對(duì)于疾病沒(méi)有幫助。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，對(duì)于嚴(yán)重、頑固性疼痛已經(jīng)有了很多有效的治療方法，充分鎮(zhèn)痛，控制患者應(yīng)激狀態(tài) ，有助于各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定，也能極大延長(zhǎng)腫瘤病人生存期。因此，如果疼痛狀態(tài)無(wú)法挽回，應(yīng)盡早與專(zhuān)業(yè)疼痛醫(yī)生討論，尋求有效治療方法。 嗎啡泵——該止痛方法最大的優(yōu)點(diǎn)是安全性高、創(chuàng)傷小、療效顯著、操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好、并發(fā)癥少，適用于所有經(jīng)其他傳統(tǒng)治療方法及藥物療法治療無(wú)效，或不能耐受藥物副作用的癌痛和慢性頑固性疼痛患者。 對(duì)于止痛片以及芬必得等這一類(lèi)鎮(zhèn)痛藥人們并不陌生，但知道嗎啡泵——“中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)”的人卻很少。這種新的治療癌痛和慢性頑固性疼痛的技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開(kāi)展，并取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將阿片類(lèi)藥物列為治療惡性疼痛的主要用藥。但大量口服或靜脈使用這類(lèi)藥物后，可迅速產(chǎn)生耐藥性和藥物依賴(lài)性(即成癮性)，并出現(xiàn)難以耐受的副作用，如惡心、嘔吐、腹脹、小便困難、便秘等。 上世紀(jì)70年代科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物的腦和脊髓內(nèi)存在一種阿片受體。這種受體對(duì)阿片類(lèi)藥物具有親和力，二者結(jié)合后可阻止疼痛信息的傳遞，起到止痛作用。于是有人將少量嗎啡注入椎管中的腦脊液內(nèi)，使藥物直接與腦和脊髓中的受體相結(jié)合，產(chǎn)生了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這種方法還可重復(fù)給藥，一旦停藥，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，80年代末中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)(嗎啡泵)開(kāi)始應(yīng)用于疼痛臨床，為高效應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物治療慢性疼痛提供了新途徑。 嗎啡用量雖小，但是止痛作用大而且副作用小中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)是將一種特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔(脊椎管內(nèi)的一個(gè)間隙)，然后將一個(gè)止痛泵——可編程嗎啡緩釋泵植于患者的皮下(多放在下腹部)，用皮下隧道的方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵的輸注系統(tǒng)可將藥液持續(xù)、緩慢、勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔。其用藥劑量?jī)H為口服劑量的1/300就能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，也不會(huì)產(chǎn)生對(duì)嗎啡的依賴(lài)性。另外，術(shù)后還可根據(jù)患者疼痛的程度及發(fā)作規(guī)律，在體外遙控調(diào)節(jié)嗎啡的輸出量，以最大限度地滿(mǎn)足不同患者的鎮(zhèn)痛需求。植入皮下的儲(chǔ)藥器可反復(fù)注藥并改變藥液濃度。 口服或靜脈注射嗎啡止痛時(shí)，藥物的大部分散布在全身，而進(jìn)入血液循環(huán)的嗎啡僅有少量可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦發(fā)揮藥理作用。相反，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡，可直接作用于脊髓的阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，只有極少量的藥物進(jìn)入全身血液循環(huán)。所以，蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡與口服或靜脈注射嗎啡相比，止痛作用要強(qiáng)很多，而藥物用量和副作用要小得多。 提高疼痛患者的生活質(zhì)量應(yīng)用嗎啡泵可大大改善患者的生活質(zhì)量，具體表現(xiàn)在： ①疼痛強(qiáng)度降低70%～80%； ②據(jù)統(tǒng)計(jì)，94%的疼痛患者由于疼痛而放棄或脫離了社會(huì)活動(dòng)，而治療后多一半患者重新參與社會(huì)活動(dòng)，個(gè)別患者還恢復(fù)了工作； ③治療前88%的患者處于絕望和抑郁中，治療后67%患者對(duì)目前的狀態(tài)滿(mǎn)意； ④治療后81%患者認(rèn)為生活質(zhì)量有了改進(jìn)，92%對(duì)該療法滿(mǎn)意； ⑤約36%的患者術(shù)后停服其他止痛藥。 適合植入嗎啡泵的患者一、癌痛 嚴(yán)格按照“三階梯鎮(zhèn)痛藥物”治療癌痛，仍有少數(shù)患者得不到有效緩解。中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)適用于： ①惡性腫瘤致疼痛嚴(yán)重者； ②口服或注射嗎啡制劑，達(dá)不到足夠鎮(zhèn)痛效果者； ③因大量使用嗎啡產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如藥物依賴(lài)、生活質(zhì)量下降者； ④多種鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用后效果不佳者； ⑤蛛網(wǎng)膜下腔給予少量嗎啡，能迅速產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛作用者； ⑥無(wú)全身感染征象者； ⑦估計(jì)生命超過(guò)3個(gè)月以上者； ⑧無(wú)惡性腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移者。 二、慢性頑固性疼痛 在臨床治療慢性頑固性疼痛的實(shí)踐中我們逐步認(rèn)識(shí)到，非惡性疾病引起的慢性頑固性疼痛(如復(fù)雜性局部痛綜合征、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、腰背部手術(shù)疼痛綜合征、內(nèi)臟性疼痛、脊髓或神經(jīng)損傷后疼痛、蛛網(wǎng)膜炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等疼痛)常常遷延不愈，因而有效控制疼痛更能顯示出長(zhǎng)遠(yuǎn)的、最大的益處。這些患者若經(jīng)保守甚至手術(shù)治療，疼痛仍不減輕，應(yīng)選擇蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛。 嗎啡泵（鞘內(nèi)置管）植入時(shí)機(jī)那么，什么時(shí)候應(yīng)該做鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛呢？以前的觀點(diǎn)認(rèn)為只有大劑量阿片藥物控制不好時(shí)才作為第四階梯應(yīng)用。然而，最近越來(lái)越多的研究表明：如果具有這些微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥，由于其效果更好，不良反應(yīng)更少，可以讓病人不用和少用阿片類(lèi)止痛藥物，從而免疫功能抑制更輕，因此越早做，病人生活質(zhì)量越高，而且生存時(shí)間也比不用或者晚用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的病人更長(zhǎng)！簡(jiǎn)單說(shuō)，只要有鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，越早做微創(chuàng)，止痛效果越好，生活質(zhì)量越高，活的越長(zhǎng)！太晚應(yīng)用，有可能就像腫瘤治療一樣，失去最佳治療時(shí)機(jī)而達(dá)不到最佳效果！ 特別提示：由于嗎啡泵是完全植入體內(nèi)的，所以切口愈合后，患者的活動(dòng)如淋浴或游泳均不受影響，也不影響做CT及核磁共振檢查。 植入設(shè)備種類(lèi)及比較一、全植入式嗎啡泵：內(nèi)置儲(chǔ)藥和微馬達(dá)，全套系統(tǒng)埋入體內(nèi)，設(shè)置注藥程序體外控制。優(yōu)點(diǎn)：便捷、減少感染風(fēng)險(xiǎn)、一次加藥可以維持?jǐn)?shù)月，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用（大于半年）綜合費(fèi)用降低。 二、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入+體外外接鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉、對(duì)于晚癌階段預(yù)期壽命少于半年的患者避免金錢(qián)的浪費(fèi)。而且，相比于口服藥物，大大降低治療費(fèi)用。缺點(diǎn)：外接鎮(zhèn)痛泵定期更換，每月1~3次，相對(duì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。 病例介紹1、肺癌骶骨轉(zhuǎn)移下肢疼痛馮先生 患肺癌骨轉(zhuǎn)移，骶骨轉(zhuǎn)移下肢劇痛經(jīng)過(guò)治療，目前情況穩(wěn)定，但是下肢劇烈疼痛，口服奧施康定390毫克每天，還要不時(shí)加服即釋類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，大劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物讓馮先生有嚴(yán)重便秘和小便費(fèi)力，食欲和精神狀態(tài)欠佳，鎮(zhèn)痛效果也是有限，下肢沒(méi)有擺放好就會(huì)出現(xiàn)疼痛。每天鎮(zhèn)痛藥物的費(fèi)用300~400元，每月治療費(fèi)用單獨(dú)一個(gè)奧施康定就過(guò)萬(wàn)元。 為減輕馮先生的藥物不良反應(yīng)、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，病人和家屬要求進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)過(guò)術(shù)前全脊柱核磁共振評(píng)估，椎管通暢，適合植入蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛管道。2018年9月，在影像引導(dǎo)下進(jìn)行了植入手術(shù)，半小時(shí)操作，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小切口與皮下隧道器結(jié)合，埋入輸注管道。 術(shù)后，開(kāi)啟嗎啡泵，術(shù)前馮先生長(zhǎng)時(shí)間大劑量口服奧施康定，為防止突然停藥的戒斷癥狀，雖然嗎啡泵鎮(zhèn)痛良好，仍然囑患者繼續(xù)口服奧施康定并逐漸減藥。 周五手術(shù)植入，為防止術(shù)后頭痛，臥床兩天，周一馮先生下地行走，周二順利出院，出院時(shí)疼痛緩解明顯，奧施康定已經(jīng)減至130毫克每天，是原藥物劑量的1/3，相信再過(guò)幾天，即可完全停掉口服藥物。 2018年9月底補(bǔ)充隨訪情況：術(shù)后兩周，馮先生隨訪，已經(jīng)完全停用口服鎮(zhèn)痛藥，蛛網(wǎng)膜下腔每日嗎啡3.9毫克輸注（此劑量相當(dāng)于口服1200毫克嗎啡，每月鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用從9600元降至不到1000元），曾經(jīng)困擾他的口服鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)頭暈便秘等均已消失。 隨著口服藥物的減少，患者的藥物不良反應(yīng)必然會(huì)大幅度下降。生活質(zhì)量會(huì)有很大改觀。 相比于昂貴的奧施康定，以后患者只需定時(shí)補(bǔ)充嗎啡即可，每月的經(jīng)濟(jì)支出降至過(guò)去的30%甚至更低，如果采用全植入嗎啡泵，每月費(fèi)用幾乎忽略不計(jì)。 隨訪： 18年10月31日馮先生的電子鎮(zhèn)痛泵提示藥物用盡，此次加藥已經(jīng)用了20天，算下來(lái)，一個(gè)月鎮(zhèn)痛費(fèi)用是500元。與過(guò)去口服鎮(zhèn)痛藥物仍然無(wú)法完全鎮(zhèn)痛相比，目前完全無(wú)痛，費(fèi)用從一萬(wàn)元每月直降到500元/月。 2019年3月19日隨訪，每日鎮(zhèn)痛藥量已經(jīng)加至起始藥量三倍，患者仍然保持無(wú)痛狀態(tài)，每月加藥一次。在晚癌終末階段能夠做到完全無(wú)痛并在植入鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)6個(gè)月后仍然健在，應(yīng)該是充分鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)了預(yù)期壽命。目前每月費(fèi)用仍然在500元以?xún)?nèi)，按照之前口服藥量換算，如果仍然口服鎮(zhèn)痛藥物，每月用于鎮(zhèn)痛藥費(fèi)將達(dá)近三萬(wàn)元。最終，馮先生在用了鞘內(nèi)泵后八個(gè)月去世，生命的最后階段，沒(méi)有遭至太多痛苦，八個(gè)月的鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用節(jié)省了近20萬(wàn)，作為他的主治醫(yī)生，感覺(jué)也是很欣慰。 2、肝癌骨轉(zhuǎn)移截癱周身疼痛田某，中年男性，肝癌，腰椎（腰4）椎體骨轉(zhuǎn)移，全身疼痛，下肢尤劇，無(wú)法平臥。每天口服奧施康定大約450毫克，疼痛仍無(wú)緩解。要求植入鞘內(nèi)泵。因無(wú)法平臥，術(shù)前無(wú)法做核磁共振明確穿刺處椎體轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的近況，和家屬及本人交代在椎體和腦轉(zhuǎn)移不明的情況下進(jìn)去鞘內(nèi)泵植入術(shù)有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，另外穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加?；颊咭騽×姨弁磸?qiáng)烈要求治療，并愿意承擔(dān)一切后果。因此，在半臥位下植入鞘內(nèi)泵。術(shù)后，開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵后，患者處于無(wú)痛狀態(tài)，至今六個(gè)月，本人狀態(tài)良好。每月治療費(fèi)用700元左右。 如有治療意愿可到門(mén)診就診，出診時(shí)間:1、每周三，中國(guó)醫(yī)大附一院大東區(qū)醫(yī)院（天后宮路102號(hào)）。 2、院本部可以查詢(xún)醫(yī)院微信公眾號(hào)。遼寧省腫瘤醫(yī)院五號(hào)樓二層23診室。周一～五預(yù)約咨詢(xún)。 3、攜帶所有影像檢查資料，空腹，到門(mén)診就診。 網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)2018年09月12日14284
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夏月峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 麻醉科 作為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的一名專(zhuān)業(yè)疼痛科醫(yī)生,在和患者或是其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生交流過(guò)程中,我發(fā)現(xiàn)他們對(duì)癌痛治療的基本理念和基本知識(shí)存在很多誤解,從而導(dǎo)致患者疼痛治療的不及時(shí)或是效果不太理想。今天我就來(lái)和大家聊一聊這些誤解,它不僅存在于患者或患者家屬的理解之中,甚至一些腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生也存在這些誤解。誤解一:我都打杜冷丁針啦,就別再給我開(kāi)口服藥啦,肯定沒(méi)用!很多病友來(lái)到疼痛門(mén)診就診時(shí),當(dāng)我們準(zhǔn)備給予其口服藥物治療方案時(shí),患者立刻就說(shuō)道:“我都打杜冷丁針啦,就別再給我開(kāi)口服藥啦,肯定沒(méi)用!”而我每次都會(huì)耐心給病人解釋為何我們所開(kāi)的藥物會(huì)好于杜冷丁。杜冷丁又叫做哌替啶,其鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于嗎啡的1/10~1/8,日維持時(shí)間僅為2小時(shí)~4小時(shí),由于杜冷丁只能通過(guò)注射來(lái)緩解疼痛,所以它的作用持續(xù)時(shí)間很短,短暫的疼痛緩解后病人很快又回到了痛苦之中,這樣就必然導(dǎo)致注射的頻率不斷的加快,藥物劑量迅速增加,并出現(xiàn)注射部位肌肉組織纖維化。同時(shí)靜脈注射易產(chǎn)生欣快感從而導(dǎo)致成癮。最后需要說(shuō)明的是杜冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶容易在體內(nèi)蓄積,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀如癲癇發(fā)作、抽搐等,腎功能不良時(shí)更易產(chǎn)生中毒癥狀。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日新月異,各種優(yōu)于杜冷丁的口服藥不斷問(wèn)世,已能將嗎啡類(lèi)藥物不斷提純、改進(jìn),并研制出阿片類(lèi)藥物的控釋、緩釋制劑,一次口服藥物最多可持續(xù)鎮(zhèn)痛達(dá)24-48小時(shí),解決了很多癌痛患者的疼痛,提高了其生活質(zhì)量。而產(chǎn)生這種誤會(huì)的主要原因是大量新研制出來(lái)的藥物未能很快普及到邊遠(yuǎn)地區(qū)及不發(fā)達(dá)地區(qū),而這些地區(qū)的診所甚至是一些醫(yī)院無(wú)法獲取此類(lèi)資源,從而只能退而求其次選擇杜冷丁以解決當(dāng)?shù)匕┩椿颊叩牟粫r(shí)之需。誤解二:吃一種阿片類(lèi)就能達(dá)到良好的止痛效果,我不再需要其他止痛藥了?錯(cuò)!這種誤解不僅存在于患者當(dāng)中,在一些不是疼痛專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生中也存在這樣的誤解。實(shí)際上癌痛的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜,不但有腫瘤壓迫侵犯組織引起的疼痛,也有各種致炎物質(zhì)的釋放引起的疼痛,還有神經(jīng)病理性疼痛的存在,同時(shí)對(duì)癌癥產(chǎn)生的恐懼心理也無(wú)形中也放大了疼痛的程度。對(duì)于以上描述的復(fù)雜機(jī)制,也許早期使用阿片類(lèi)藥物就能很好的控制疼痛,但實(shí)際上單一用藥存在很多缺陷,比如說(shuō)短期內(nèi)用藥劑量就會(huì)成倍的增加,鎮(zhèn)痛效果越來(lái)越差,副作用越來(lái)越大;又比如說(shuō)對(duì)于某些患者鎮(zhèn)痛仍不完善,造成我的疼痛無(wú)藥可醫(yī)的絕望情緒等。所以,只有全方位考慮癌痛產(chǎn)生的機(jī)制,針對(duì)性的聯(lián)合用藥才能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。比如說(shuō)阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用治療神經(jīng)病理性疼痛的抗癲癇藥物,再加上消炎鎮(zhèn)痛藥以及抗抑郁藥,這種方案對(duì)很多患者的疼痛均達(dá)到了阿片類(lèi)藥物使用少,鎮(zhèn)痛效果確切,患者情緒穩(wěn)定的治療效果。誤解三:不痛不吃藥,疼痛難忍時(shí)再吃藥這個(gè)看似有效又省錢(qián)的服藥方法仍然在很多患者群體中流行,而對(duì)于我們疼痛科醫(yī)生來(lái)說(shuō),面對(duì)這種依從性較差的患者群體往往需要花更多的時(shí)間,并采用更多通俗易懂的比喻才能勉強(qiáng)說(shuō)服。實(shí)際上此類(lèi)患者在一段時(shí)間治療后再仔細(xì)算一算經(jīng)濟(jì)賬,結(jié)果發(fā)現(xiàn)錢(qián)沒(méi)少花,罪沒(méi)少受,疼痛越來(lái)越劇烈了,和按醫(yī)囑規(guī)律服用藥物的患者比較,生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)于癌痛病人尤其是慢性持續(xù)性疼痛的病人,很多時(shí)候疼痛是無(wú)法忍受,沒(méi)有經(jīng)歷或體驗(yàn)過(guò)那種疼痛的都無(wú)法理解。病人需要持續(xù)應(yīng)用止痛藥物,使血里面的藥物濃度達(dá)到穩(wěn)定才能達(dá)到控制疼痛的目的,更少地減輕痛苦,提高生活質(zhì)量?！赴磿r(shí)給藥,充分鎮(zhèn)痛」是世界衛(wèi)生組織(WHO)一直推廣的理念之一。而一些新型藥物正是針對(duì)患者癌痛的治療,提高生活質(zhì)量而研發(fā)出來(lái)的?，F(xiàn)有制劑已經(jīng)能達(dá)到讓患者24小時(shí)甚至48小時(shí)才服用一次藥物,但所有醫(yī)療及科研人員的努力必須建立在一個(gè)基礎(chǔ)上,那就是患者本身應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求服藥或定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診。誤解四:阿片類(lèi)副作用太大,我難以忍受首先我要闡明的是對(duì)阿片類(lèi)止痛藥物過(guò)敏的患者十分罕見(jiàn)。千萬(wàn)不要把常見(jiàn)的阿片類(lèi)不良反應(yīng)當(dāng)成是過(guò)敏反應(yīng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘、排尿困難、多汗以及皮膚瘙癢等。對(duì)于阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)我們需要有正確的認(rèn)識(shí)1:由于個(gè)體差異,不同的個(gè)體對(duì)阿片類(lèi)藥物敏感性也不一樣,出現(xiàn)的副作用嚴(yán)重程度大不一樣。2:對(duì)于大部分副作用,我們可以通過(guò)給予預(yù)防性使用對(duì)癥治療藥物緩解癥狀。3:大部分患者在使用阿片類(lèi)藥物1-2周后出現(xiàn)耐受,也就是說(shuō)大部分副作用會(huì)減弱甚至消失,只有便秘等極少數(shù)副作用長(zhǎng)期存在。4:最后,我們還可以通過(guò)更換藥物或是給藥途徑甚至鎮(zhèn)痛方式減少副作用的產(chǎn)生。誤解五:最好的止痛藥我也用過(guò)了，疼痛還是止不住,只能痛死了?錯(cuò)!在這,我要說(shuō)一個(gè)新的概念,也就是按傳統(tǒng)三階梯藥物治療原則治療,仍然控制不佳的癌痛,我們稱(chēng)之為頑固性癌痛或者難治性癌痛。針對(duì)這一部分患者,多模式鎮(zhèn)痛方法的使用使得鎮(zhèn)痛效果有了很大的提高,我們不再束手無(wú)策。簡(jiǎn)單地說(shuō),多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合使用各種不同作用機(jī)制的藥物以及使用不同的治療手段達(dá)到鎮(zhèn)痛的最佳效果。藥物上:如鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥物以及抗癲癇藥物的聯(lián)合使用,鎮(zhèn)痛方案上:微創(chuàng)介入、化療、放療以及心理治療的聯(lián)合使用;具體到鎮(zhèn)痛技術(shù)上:如病人自控鎮(zhèn)痛,經(jīng)皮椎管內(nèi)輸注港植入術(shù),神經(jīng)阻滯,神經(jīng)毀損,這些技術(shù)創(chuàng)傷小,效果也很好,對(duì)于藥物治療效果不好的疼痛有效率達(dá)到90%以上。我見(jiàn)到一個(gè)病人,口服鹽酸羥考酮一段時(shí)間后,效果漸漸變差,加大到很大的劑量鎮(zhèn)痛效果仍不明顯,我們便采用了靜脈鎮(zhèn)痛泵給予了舒芬太尼治療,鎮(zhèn)痛效果明顯,同時(shí)給予了疼痛部位局部姑息性放療輔助心理治療,放療結(jié)束后,疼痛緩解,又改回到口服小劑量鹽酸羥考酮,鎮(zhèn)痛效果明顯,現(xiàn)已回家繼續(xù)口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物以及抗抑郁藥物聯(lián)合治療,鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)而確切。這個(gè)病例說(shuō)明了對(duì)于頑固性難治性癌痛患者,不單純是吃吃藥,打打針,采用多種方式多種藥物聯(lián)合使用的多模式鎮(zhèn)痛,依然能達(dá)到確切的鎮(zhèn)痛效果。誤解六:止痛藥物加速了我或我的家人的病情不少癌痛患者在門(mén)診反復(fù)就診過(guò)程中或是在疼痛病房住院期間,疼痛不同程度上得到了控制,但是由于藥物的副作用或者是疾病確實(shí)在進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)了新的癥狀,這樣就讓患者或是患者的家屬認(rèn)為在癌痛治療過(guò)程中,患者病情的惡化和鎮(zhèn)痛的治療藥物或是治療手段有著必然的聯(lián)系,從而出現(xiàn)了醫(yī)患之間的矛盾。實(shí)際上從疾病本質(zhì)上分析,根據(jù)當(dāng)今全球的醫(yī)療水平,無(wú)論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家,癌癥都是無(wú)法治愈的,疼痛科醫(yī)生采用各種藥物及手段只是緩解患者的疼痛,提高患者的生活質(zhì)量,根本無(wú)法達(dá)到治愈甚至是緩解疾病進(jìn)展的目的。但正是疼痛專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的不懈努力使得癌癥患者的疼痛大大減輕,生活質(zhì)量有了明顯的改善,而這種生活質(zhì)量的提高使得患者及患者家屬更有自信去面對(duì)接下來(lái)的生活,而這樣的生活質(zhì)量和自信也使得很多癌癥患者不再對(duì)死亡感到恐懼,甚至使得一部分患者預(yù)期壽命得到了延長(zhǎng)。2018年05月13日2282
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王麗娜主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科 目前，癌痛患者在口服用藥不規(guī)范的情況下絕大多數(shù)處在忍痛狀態(tài)。鞘內(nèi)嗎啡泵（鞘內(nèi)藥物輸注通道植入術(shù)）為這類(lèi)患者的福音，建議早期使用收益更大，可以帶泵放療化療，個(gè)體化用藥，一次操作終身受益。 鞘內(nèi)嗎啡泵的工作原理是將一根極細(xì)的硅膠導(dǎo)管通過(guò)穿刺針?lè)湃牖颊哐康闹刖W(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），導(dǎo)管的另一端埋藏在患者的皮下，將裝有嗎啡的電子泵與導(dǎo)管的皮下端相連，泵內(nèi)的嗎啡即可直接被注入蛛網(wǎng)膜下腔。而無(wú)論是口服藥或靜脈用阿片類(lèi)藥物，都需滲透到中樞才能起到鎮(zhèn)痛作用。與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進(jìn)入中樞起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝，加重肝腎負(fù)擔(dān)并產(chǎn)生多種副作用。嗎啡泵的工作原理是將藥物直接送到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，所有的藥物都將作用于神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，起到直接鎮(zhèn)痛效果，所以經(jīng)嗎啡泵的給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一，這將大大減少患者肝腎的負(fù)擔(dān)和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過(guò)大腦中樞對(duì)全身各處疼痛產(chǎn)生作用，且部分泵內(nèi)還可以放置局麻藥，對(duì)于合并神經(jīng)侵犯的腫瘤作用明顯且因鞘內(nèi)使用（不是局部封閉）一般不會(huì)引起腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，因而對(duì)各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，且可終生使用，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。而且鎮(zhèn)痛充分的癌痛患者因?yàn)樗撸庖呦到y(tǒng)更趨健康，可以極大地增強(qiáng)生存率改善預(yù)后，讓患者活有尊嚴(yán)！ 此外，現(xiàn)在還有些癌痛早期的患者，如確認(rèn)腫瘤無(wú)法根除，可以預(yù)先乘身體狀況良好時(shí)埋入鞘內(nèi)嗎啡導(dǎo)管但先擱置不用，每月沖洗一次保證通暢，待鎮(zhèn)痛藥量需求大時(shí)時(shí)開(kāi)放使用，能大大增加該泵的受惠時(shí)間。2017年05月20日6826
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 惡性腫瘤，無(wú)論在疾病的任何階段，都可能合并疼痛，但是，越到疾病的后期，合并疼痛的病人比例增加、疼痛程度也加劇，有些終末期疼痛病人，無(wú)論怎樣應(yīng)用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物也難以緩解疼痛。 腹腔、盆腔的臟器受到內(nèi)臟神經(jīng)的支配，調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，同時(shí)，內(nèi)臟神經(jīng)的傳入神經(jīng)也會(huì)把內(nèi)臟性疼痛傳給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生疼痛。這部分神經(jīng)，在腹腔和盆腔中有幾處叢集，比如腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下叢、上腹下叢及奇神經(jīng)節(jié)等，這些叢集的內(nèi)臟神經(jīng)本身并不會(huì)被常規(guī)的影像檢查所呈現(xiàn)，但是這些神經(jīng)叢與血管、脊柱等的位置關(guān)系具有極大相關(guān)性，據(jù)此，疼痛醫(yī)生可以以骨骼、大血管這些CT掃描下清晰可見(jiàn)的解剖結(jié)構(gòu)到達(dá)內(nèi)臟神經(jīng)叢集的位置，從而應(yīng)用毀損藥物減少痛覺(jué)的傳導(dǎo)，從而減輕疼痛。 有些患者會(huì)問(wèn)，那我還會(huì)走路嗎？還會(huì)有正常的感覺(jué)嗎？這部分神經(jīng)并不參與皮膚的感覺(jué)和肢體的運(yùn)動(dòng)，所以做完內(nèi)臟神經(jīng)毀損之后的患者，完全不會(huì)損傷到正常的皮膚感覺(jué)與肢體活動(dòng)。而且，有相當(dāng)一部分病人，內(nèi)臟神經(jīng)毀損之后，嚴(yán)重的便秘和不愿進(jìn)食也會(huì)得到緩解，神經(jīng)毀損本身有這樣的作用，口服鎮(zhèn)痛藥物減少或者停用減少了鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)也是原因之一。 內(nèi)臟神經(jīng)毀損，這個(gè)治療在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，因此誤損傷其它組織的風(fēng)險(xiǎn)極低，對(duì)患者的損傷也僅是皮膚上的微創(chuàng)針孔，術(shù)后24小時(shí)即可出院，費(fèi)用也僅幾千元，因此，對(duì)于盆腔、腹腔癌痛患者，根據(jù)疼痛部位選擇合適的支配神經(jīng)叢進(jìn)行毀損，可以提高終末期的生活質(zhì)量，節(jié)省鎮(zhèn)痛藥物用量及綜合治療費(fèi)用。如果疼痛再發(fā)，可以再次治療。 具體治療過(guò)程可以參考下面的圖像，可以看到，在CT的引導(dǎo)下，身體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，我們的穿刺針可以避開(kāi)重要的血管、神經(jīng)，準(zhǔn)確到達(dá)擬毀損神經(jīng)部位，穿刺針?lè)浅＜?xì)，所造成的組織損傷輕微。 公眾號(hào)預(yù)約2017年02月23日2922
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癌痛相關(guān)科普號(hào)
董舒醫(yī)生的科普號(hào)
董舒 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合科
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宮慶娟醫(yī)生的科普號(hào)
宮慶娟 主任醫(yī)師
暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
疼痛科
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黃金昶醫(yī)生的科普號(hào)
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北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
針灸微創(chuàng)腫瘤科
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