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郝明志主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀之一，阿片類藥物作為中、重度癌痛的首選第三階梯藥物，但在臨床中應(yīng)用廣泛，但使用過程中也存在各種不良反應(yīng)，雖然許多常見不良反應(yīng)如惡心、嘔吐及便秘等發(fā)生機制已被闡明，但對于發(fā)生率較低的不良反應(yīng)如眩暈，仍缺乏明確機制及有效對策。常見阿片類藥物按其鎮(zhèn)痛強度可分為弱阿片藥和強阿片藥。弱阿片藥主要為曲馬多，強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等。阿片類止痛藥物總體不良反應(yīng)接近90%，但眩暈的發(fā)生率僅約 6 ％，晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱等患者使用阿片類藥時，使用阿片類藥發(fā)生眩暈比例則會升高。根據(jù)臨床經(jīng)驗，針對患者常見咨詢，在這里簡單談一談，如何應(yīng)對阿片類藥物引起的眩暈，希望對廣大病友有一定幫助！1.預(yù)防 "上工治未病“，防患于未然是最理想的選擇。一般醫(yī)生應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥的初始階段，都有一個劑量滴定的過程，尋求一個最理想的止痛劑量，避免用藥過量。但即便如此，仍不可避免會有一部分患者會出現(xiàn)頭暈。大都數(shù)的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期的3-7天內(nèi)。對于初次使用的老年人、體質(zhì)虛弱的患者，劑量不宜過高，可減少眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率。 2.藥物治療 （1）輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解，如不能緩解或患者不能耐受，可將阿片類藥物劑量降低 25％—50％。如果減少劑量后止痛效果不滿意，需要在減少藥物劑量的同時加用其他輔助性止痛藥物，例如非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布）、抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質(zhì)激素、安定類藥物等（需要醫(yī)生處方）。（2）中重度眩暈患者不能耐受止痛治療，可加用對癥治療眩暈的藥物，如改善血液循環(huán)藥物（如倍他司?。?、鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能制劑、利尿劑等。如果部分患者的不良反應(yīng)仍沒得到滿意控制，應(yīng)結(jié)合患者具體的病情考慮停用阿片類藥物，換用其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥。（3）患者如初次或過量使用阿片類藥物，出現(xiàn)眩暈合并體位性低血壓、腦腫瘤、感染時，可考慮眩暈可能是機體在應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)性β-內(nèi)啡肽釋放增加所致，可使用納洛酮對癥治療。(4)中醫(yī)中藥對阿片類藥物治療后頭暈也有較好療效，常見中藥方劑，如天麻鉤藤飲（具體需中醫(yī)大夫辯證處方），也可嘗試針灸治療。2021年07月10日
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劉益鳴副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疼痛醫(yī)學(xué)科 胰腺癌晚期患者沒有手術(shù)指針，只能采取姑息治療，此時最讓人恐懼的是，胰腺癌可以導(dǎo)致劇烈疼痛。很多患者因疼痛無法平躺，一天24小時都坐著，非常痛苦。因此，有效鎮(zhèn)痛對提高胰腺癌晚期患者的生活質(zhì)量極其關(guān)鍵。為什么腹腔神經(jīng)叢毀損可以治療胰腺癌疼痛？腹腔神經(jīng)叢在腹主動脈上前方或側(cè)前方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈的根部，含有腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)和主動脈腎神經(jīng)節(jié)等。腹腔神經(jīng)叢發(fā)出的神經(jīng)纖維分布在肝臟、胰腺、胃、腎和腸系膜等部位，不僅調(diào)節(jié)臟器的功能，還負責(zé)傳導(dǎo)這些部位的疼痛信號。所以，腹腔神經(jīng)叢毀損可以治療胰腺癌疼痛。腹腔神經(jīng)叢怎么毀損呢？該操作在局麻下進行，同時借助CT引導(dǎo)?；颊吲吭贑T床上，局部麻醉后，將兩根穿刺針穿到腹主動脈周圍。注射造影劑，確認針尖到達合適位置后，注射無水酒精進行神經(jīng)毀損。圖片來自DOI:10.1188/18.CJON.663-665為什么建議盡早做神經(jīng)毀損？盡早神經(jīng)毀損可以盡早減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。當(dāng)胰腺癌進展，患者身體極度虛弱或者血液指標(biāo)異常時，就失去手術(shù)指針，無法再進行神經(jīng)毀損。神經(jīng)毀損的意義不是讓疼痛完全消失，更重要的目的在于，神經(jīng)毀損后疼痛減輕，可減少阿片類藥物使用，進而減輕阿片類藥物的副作用。腹腔神經(jīng)叢毀損有什么優(yōu)勢？可以有效緩解胰腺癌晚期疼痛。操作微創(chuàng)、安全、痛苦小。減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。腹腔神經(jīng)叢毀損有什么風(fēng)險？腹腔神經(jīng)叢在腹主動脈周圍，穿刺時有可能損傷動脈造成大出血。但是，該操作在CT引導(dǎo)下進行，進針路徑經(jīng)過仔細規(guī)劃，可清楚看見針尖的位置。因此，操作時損傷血管的可能性不大，總體很安全。腹腔神經(jīng)叢毀損后需要注意什么？腹腔神經(jīng)叢毀損后需保持俯臥位3小時，術(shù)后12小時內(nèi)盡量臥床休息。部分患者可能會出現(xiàn)低血壓，術(shù)后起床時要緩慢，避免因低血壓頭暈而跌倒。部分患者可能會出現(xiàn)腹瀉，一般在3天左右會緩解。若術(shù)前服用大劑量阿片類藥物，即使術(shù)后疼痛完全消失，也要逐漸減量。原因在于避免因突然停藥而出現(xiàn)戒斷癥狀。若您想咨詢上腹部腫瘤相關(guān)性疼痛，建議來北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科就診。劉益鳴副主任醫(yī)師專門從事盆腔疼痛的診療，專家門診時間：每周三上午、周四下午。2021年07月02日5513
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劉從斌主任醫(yī)師 東海縣人民醫(yī)院 放療科 0級：無痛。1—3級：輕度疼痛。3—5級：中度疼痛。5—7級：較重度疼痛。7—9級：重度疼痛。10級：劇痛?，F(xiàn)實疼痛針尖刺手背、用力鼓掌，約1~3級；頭發(fā)被拉扯、錐子刺大腿，小于等于4級；刀切到手、軟組織受傷、扭傷扭傷等，約4~7級；生產(chǎn)時，前期持續(xù)性的疼痛，2~3級，宮縮最厲害時，達到7~8級；三度燒傷燒傷、嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛、偏頭痛，8~9級；三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹引發(fā)的神經(jīng)痛、晚期腫瘤壓迫神經(jīng)引發(fā)的癌性疼痛、女性分娩帶來的疼痛等，10級。我們都知道分娩帶來的痛苦是巨大的，而癌痛就相當(dāng)于持續(xù)不斷的分娩之痛。以前的觀念認為癌痛不是病，所以選擇重視治療癌癥，對于癌痛沒有引起重視，并且對于止痛類的藥物產(chǎn)生依賴也是患者家屬非常憂慮的。世界衛(wèi)生組織2000年提出慢性疼痛是一類疾病，并且提出了對于癌癥治療的三階梯治療原則。三階梯止痛原則1.口服給藥；2.按時給藥；3.按階梯給藥；4.藥物劑量個體化；5.嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化。2021年06月16日710
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 隨著診療技術(shù)的不斷進步， 惡性腫瘤患者存活期得到延長，癌性疼痛日趨成為中晚期腫瘤患者最重要的問題之一、最恐懼的癥狀之一。疼痛就像一道“魔咒”，令腫瘤患者感到不適，并嚴(yán)重干擾飲食、睡眠，極大地影響生活質(zhì)量，被深深困擾。為什么癌癥會帶來疼痛呢？①腫瘤生長，牽拉組織器官、侵犯血管、刺激神經(jīng)引起疼痛。②手術(shù)、放療、其他醫(yī)療操作所引起的治療相關(guān)性疼痛。③其他合并癥以及社會心理因素等非腫瘤因素造成疼痛。 癌痛并非天下無敵，面對癌痛不能一味忍讓，只要選用合適的方法，90%的癌痛都可以得到有效緩解。癌痛患者應(yīng)積極向醫(yī)生尋求幫助，向醫(yī)生描述疼痛的部位、疼痛時間、疼痛性質(zhì)、疼痛嚴(yán)重程度、緩解方式等。如何評估自己到底有多痛呢？您可以試一試以下方法：①主訴疼痛程度分級法：輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。②數(shù)字分級法：將疼痛程度用0-10個數(shù)字來表示，0表示不痛，10表示你所能想到的最劇烈的疼痛，由你選擇相應(yīng)的數(shù)字來描述對應(yīng)的疼痛。根據(jù)數(shù)字可分為：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）。③面部表情量表由六張不同表情的面部圖像組成。適用于兒童、老人、存在語言差異或溝通困難的患者。知道了疼痛的程度，那緩解的辦法有哪些呢？藥物止痛 WHO 推薦的三階梯治療方案：第一階梯，輕度疼痛給予非甾類抗炎藥或聯(lián)合輔助止痛藥。第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。第三階梯，重度疼痛給予阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 其中，第二階梯治療無效的中度疼痛患者及重度疼痛患者應(yīng)采用阿片類藥物規(guī)范化滴定治療。止痛藥物會不會副作用特別大？①常用的止痛藥物分為阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如可待因、曲馬多、嗎啡）和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（阿司匹林、布洛芬），當(dāng)然還包括一些輔助性藥物（如激素、鎮(zhèn)定藥物等）。②鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)是存在的，但是同時也是可控的，比如，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，出現(xiàn)的惡心嘔吐、便秘等副反應(yīng)，其中惡心嘔吐等反應(yīng)大多是暫時性的或者說是可以接受的，而便秘則可以通過服用一些緩瀉劑進行預(yù)防。當(dāng)用藥過程遵循定時、按階梯給藥、個體化給藥等準(zhǔn)則，并做好不良反應(yīng)的預(yù)防后，止痛藥物的副作用是可以被它帶來的獲益程度掩蓋的。止痛藥物經(jīng)常服用會不會上癮？會不會越吃越多？首先要區(qū)分對毒品成癮和對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性。①對毒品成癮是健康人群為了追求精神上的快感而對化學(xué)物品的濫用。②對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性，是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，是合理依賴。當(dāng)腫瘤患者的7,8級疼痛得到緩解，可以安然入睡，這是對正常生活的一種追求。而醫(yī)生在鎮(zhèn)痛藥物的使用上，也是遵循了適量原則，按時給藥，當(dāng)疼痛因病情緩解控制時，也會逐步減量。③當(dāng)患者感覺服用當(dāng)前鎮(zhèn)痛藥物不能達到理想的鎮(zhèn)痛效果時，應(yīng)該主動告知主管醫(yī)生，不要擅自增減藥物或是聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物，這可能會增加不良反應(yīng)的出現(xiàn)風(fēng)險。遵醫(yī)囑服藥，才能更好地發(fā)揮藥物的療效。出現(xiàn)癌痛不可怕，硬杠才可怕。發(fā)生癌痛要及時報告醫(yī)生，勇敢說出不適。良好的止痛可以改善生活質(zhì)量，提高抵抗力和抗癌的信心，抗癌之路才能走的更長更遠。編寫 左丹妮審核 趙慧華內(nèi)容來源：復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院腫瘤防治中心本文轉(zhuǎn)自北京乳腺病防治學(xué)會2021年06月12日1349
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 有不少接受了乳腺癌手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，即便在傷口愈合之后，康復(fù)期間仍然感受到手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)間歇性的刺痛，不由自主地擔(dān)心這是不是復(fù)發(fā)的征象，感到焦慮和不安，甚至影響自己的睡眠和日常生活。今天我們就來撥云見日，說一說術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛的那些事兒。 由于乳腺及其淋巴引流的生理結(jié)構(gòu)特點，乳腺癌的手術(shù)涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術(shù)區(qū)較大（如改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等）。但由于切除病灶時，乳腺周圍的皮神經(jīng)在術(shù)中被離斷且神經(jīng)生長緩慢，乳腺癌術(shù)后術(shù)區(qū)的感覺一般以麻木為主，通常不會感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現(xiàn)，即使傷口已經(jīng)愈合良好，術(shù)區(qū)依舊不時的會隱隱作痛，并擔(dān)心是不是癌癥復(fù)發(fā)造成的而感到焦慮。 其實，術(shù)后疼痛并非由于復(fù)發(fā)，有可能是因為另外一種叫做“乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS)”的并發(fā)癥。PMPS是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的一種慢性疼痛，一般以術(shù)后3個月內(nèi)疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續(xù)9年，發(fā)生率約為4-56%，嚴(yán)重時可影響患者的生活質(zhì)量。 PMPS好發(fā)于以下人群： （1）年齡處于37~57歲左右的女性 （2）腫瘤位于上象限的患者 （3）進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者 （4）接受化療及放療的患者 PMPS常見癥狀： 由于每個人對疼痛的感受不同，PMPS在每個人身上的表現(xiàn)也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見。可以在疼痛時候為自己進行疼痛評分，以0為無痛，10為承受過的最大疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，評估自己每一次疼痛的程度：0-3分為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會影響睡眠，引發(fā)失眠、焦慮，因此也可針對性的做一些焦慮狀態(tài)和睡眠情況的評估，作為對疼痛程度的參考，必要時需到醫(yī)院就診。 如何緩解疼痛： （1）止痛藥：術(shù)后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。 （2）冰敷：冰敷時注意頻率和時間，每次20min，每隔6 h進行一次。 （3）按摩：可以按照頭、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15 min，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。 （4）鍛煉腹式呼吸：由于手術(shù)切口恰好位于胸前，習(xí)慣胸式呼吸的女性患者可能會出現(xiàn)呼吸之間的皮瓣松離，因此，學(xué)會并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。 （5）進行動度較大的活動時，提前按壓傷口：患者深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動而引起的疼痛感。 （6）重度疼痛及失眠焦慮嚴(yán)重影響日常生活時，請到醫(yī)院就診，進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)干預(yù)。 附錄：PMPS的醫(yī)學(xué)分類與臨床表現(xiàn) （1）乳房幻覺疼痛：切除乳房后仍感到乳房存在，且伴有針刺、燒灼或牽拉等痛覺體驗。 （2）肋間臂神經(jīng)痛：乳腺癌術(shù)后在患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及前胸壁等區(qū)域，出現(xiàn)的疼痛感覺異常變化。 （3）神經(jīng)瘤性疼痛：在術(shù)后患側(cè)乳腺、胸壁或手臂局部叩診時引起或加劇的疼痛（包括瘢痕痛）。 （4）其他神經(jīng)損傷性疼痛：在乳腺癌術(shù)中與其他神經(jīng)損傷性質(zhì)一致，且在在患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及前胸壁等區(qū)域以外出現(xiàn)的疼痛（如胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和其他肋間神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛）。2021年05月23日2774
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 金臺資訊 2021-05-06 許多晚期癌癥患者都有過“忍痛”的經(jīng)歷。使用止痛藥會上癮嗎？是否只有劇烈疼痛時才需使用？應(yīng)該如何正確使用？ 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師劉端祺說，一方面，我國民眾普遍對疼痛疾病認知不足，很多患者病恥感強烈，認為“喊疼”會被“瞧不起”。另一方面，我國很多醫(yī)生對于癌痛管理關(guān)注不足，對阿片類藥物的認識存在誤區(qū)，認為只有疼痛劇烈時才需使用、長期使用會成癮等。 “臨床上使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，尤其是口服給藥途徑，成癮危險性非常小?！焙幽鲜∧[瘤醫(yī)院副院長羅素霞說，即使患者對阿片類藥物產(chǎn)生耐受或身體依賴性，也并不意味著已經(jīng)成癮，更不影響繼續(xù)使用該類藥物鎮(zhèn)痛。按時用藥也可以避免出現(xiàn)爆發(fā)痛需要使用大劑量藥物的情況，從而減少成癮風(fēng)險。 中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會主任委員王杰軍說，20世紀(jì)90年代以來，隨著世界衛(wèi)生組織“三階梯癌痛治療原則”的推行和規(guī)范化疼痛處理概念的提出，我國癌痛治療發(fā)展迅速。他表示，隨著抗腫瘤治療藥物技術(shù)的提升和治療方案的改進，腫瘤患者的生活質(zhì)量也應(yīng)得到更多的關(guān)注。 癌痛是否只要還能忍耐，就不用吃藥治療呢？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院專家表示，如果一味強忍，疼痛可能會導(dǎo)致失眠、食欲差、抑郁、煩躁，還會導(dǎo)致免疫力下降、影響生活質(zhì)量，甚至失去對治療和生活的信心。止痛藥使用越早，劑量才越小，效果也越好。因此，在醫(yī)生指導(dǎo)下，良好的癌痛治療可以助力腫瘤的綜合治療。2021年05月06日864
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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 前幾日，一位患者從咨詢網(wǎng)站上找到了我咨詢問題。她媽媽是一位低分化胃腺癌患者，接受含鉑類藥物化療結(jié)束已經(jīng)有1年多時間了，但化療雖然結(jié)束，但媽媽卻因為化療相關(guān)并發(fā)癥而痛苦不堪：一年多了，她四肢麻木癥狀異常嚴(yán)重，只要天氣稍微涼一點，四肢麻木就加重，特別是雙側(cè)下肢，麻木、疼痛、冰涼感特別嚴(yán)重，就是在大夏天穿上厚厚的棉褲和幾層襪子，也感受不到任何溫度，腳像很多繩子勒著一樣，走路沒勁，也走不遠，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。先后經(jīng)過中藥泡腳、甲鈷胺、神經(jīng)妥樂平、維生素B、谷維素、神經(jīng)生長因子、中醫(yī)推拿、針灸等治療，都沒有什么效果，患者這一年多里痛苦不堪，對生活也失去了信心。 （圖1：患者真實病情）病史很清楚，因此診斷也很明確。這是化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）。CIPN具有進行性、持久性、不可逆轉(zhuǎn)的特點，臨床主要表現(xiàn)為應(yīng)用一些化療藥物后，四肢疼痛、麻木和對溫度的感覺異常，且以手腳末端為重，病變呈對稱分布。CIPN的嚴(yán)重程度取決于化療藥物種類、用藥時間及化療周期、用藥總量以及患者是否存在基礎(chǔ)周圍神經(jīng)病變。一些化療藥物極易引起CIPN，如鉑類、紫杉醇、長春新堿和硼替佐米等。有研究表明，鉑類聯(lián)合紫杉醇化療結(jié)束后1個月，約68％的患者會出現(xiàn)CIPN癥狀，化療結(jié)束6個月以上仍有30％的患者存在CIPN?？偦熤芷诮Y(jié)束后，CIPN可能繼續(xù)發(fā)展并惡化，所致疼痛麻木常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。許多患者由于CIPN及其相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致化療藥物用量減少，嚴(yán)重影響了治療效果，降低了患者的生活質(zhì)量，帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。甚至很多初治腫瘤患者因為嚴(yán)重的CIPN放棄了腫瘤治療。目前，CIPN的機制尚不完全明確，近年來研究發(fā)現(xiàn)的CIPN可能的發(fā)生機制有：線粒體損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)的增加，離子通道的改變，神經(jīng)炎癥反應(yīng)及外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變。這些改變導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺異常（疼痛、痛覺過敏、針刺感和麻木感），運動神經(jīng)功能減弱（肢體或全身無力，肌肉痙攣或步態(tài)異常）以及自主神經(jīng)癥狀（微循環(huán)障礙、出汗異常、頭暈和/或位置變化性暈眩）等。化療所致周圍神經(jīng)病變（CIPN）沒有特別有效的治療藥物。除局部保暖，不接觸涼水等常規(guī)注意外，度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、普瑞巴林、地昔帕明、去甲替林、維生素E等藥物性治療，中醫(yī)針灸、紅光等物理治療以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用，對輕中度CIPN可能有一定治療效果，但對于大部分的CIPN,尤其是嚴(yán)重病例（比如以上這位患者）效果并不理想，從而導(dǎo)致許多病人和前面這個病例一樣，麻木、冰涼、疼痛整日持續(xù)，給病人生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。由于CIPN主要影響的是四肢病變，而四肢的血管舒縮均受到交感神經(jīng)調(diào)控。當(dāng)腰交感神經(jīng)受到阻滯后，下肢血管舒張，微循環(huán)改善，對于CIPN患者來說，會出現(xiàn)明顯的下肢循壞改善，原來冰涼的下肢會立即溫?zé)崛缗海瑫r，由于微循環(huán)改善，原來的神經(jīng)炎癥得以消除，營養(yǎng)供應(yīng)增加，因此麻木、疼痛癥狀也會逐漸得到改善。同樣，當(dāng)頸胸交感神經(jīng)節(jié)受到阻滯后，相應(yīng)上肢的冰涼感和麻木疼痛癥狀也會明顯減輕。因此，交感神經(jīng)阻滯對于CIPN具有較好的治療作用。事實也表明了交感神經(jīng)阻滯對CIPN的良好治療效果。對于前面這位患者，住院后，我們采用了CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療（見圖2）：消毒鋪巾，CT引導(dǎo)下將兩根細長的穿刺針（直徑只有0.7mm）穿刺到腰交感神經(jīng)節(jié)位置，給予交感神經(jīng)射頻調(diào)控并聯(lián)合神經(jīng)阻滯藥物后，拔出穿刺針。微創(chuàng)手術(shù)歷時1個小時左右，術(shù)后甚至連針眼都看不到。術(shù)后治療效果非常明顯：術(shù)后當(dāng)天，患者1年多來穿棉褲加幾層襪子都感覺冰涼的雙側(cè)下肢，第一次感受到了溫?zé)岣校踔敛淮┮m子都感覺特別暖和。同時，由于微循環(huán)改善，血流供應(yīng)增加，神經(jīng)炎癥緩解，患者麻木和疼痛癥狀也明顯減輕，而且沒有任何不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)經(jīng)驗，隨著時間的延長，患者癥狀改善會越來越明顯。 目前，我們已經(jīng)為幾十例化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變患者進行了以交感神經(jīng)阻滯為特色的綜合治療，效果均非常明顯，病人反響非常好。 （圖2：腰交感神經(jīng)阻滯示意圖）由于交感神經(jīng)阻滯的特殊治療作用，目前這種治療方案已經(jīng)越來越廣泛地被應(yīng)用到四肢灼性神經(jīng)痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、多汗癥、幻肢痛、殘端痛等。有研究表明，對于乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫和宮頸癌導(dǎo)致的下肢淋巴水腫，交感神經(jīng)阻滯也能起到非常好的消除水腫的作用。對于腫瘤患者，我們不應(yīng)該單純把目光放在腫瘤治療上，而忽視腫瘤和腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，比如疼痛，比如營養(yǎng)不良，比如化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變，比如淋巴水腫和惡性胸腹水......因為這些不僅僅會嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給腫瘤病人帶來痛苦，甚至很多病人還會因為這些嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥失去進一步治療機會而不得不放棄腫瘤治療。用各種有效手段，治療腫瘤相關(guān)合并癥和并發(fā)癥，改善腫瘤病人生活質(zhì)量，讓他們活得更加舒適，并且更有利于后續(xù)腫瘤治療。這，就是疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科的工作意義?！髡吆喗椋褐x廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科行政主任。專業(yè)擅長：腫瘤疼痛、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息治療2021年04月29日3224
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 很多時候，可以通過適當(dāng)?shù)闹委焷砜刂?。比如現(xiàn)在的靶向，免疫治療等等。有的時候盡量通過這些治療，將生活質(zhì)量維持的好一些，然后爭取更長的生存時間。很多時候，會很疼。甚至有時候疼的讓人受不了。但是為何還去堅持?？赡苁且驗槲覀兠恳粋€人都會對生活充滿眷戀。如果一個人活著，沒有任何對生活的眷戀，可能真是超脫了吧。如果生無眷戀，其實忍受痛苦，延長時間，確實意義不大。一本影響馬斯克的科幻小說《基地》里有句話，人類戰(zhàn)勝死亡的終極武器是：希望與意義。我們每個人的生命總是會結(jié)束，但是我們活著經(jīng)歷生活，應(yīng)該可以找到所謂的意義，哪怕是和家庭一起其樂融融的意義，沒有這個意義的界定。那么人生活下去的希望就沒有根基，是很迷茫的。但希望和意義，對于很多健康人，很多活了一輩子的人，其實也沒找到，甚至是根本沒有意識到，很多都是成為欲望的劫持，渾渾噩噩，就是這么一輩子。這樣的生命其實很多。所以忍受痛苦，其實對于界定生命有意義的人來說，是值得的。他們?nèi)淌苁且驗樗麄冇幸稽c自己追求或堅守下去的東西。最后必須要提及的是：對于癌痛，找正規(guī)腫瘤科醫(yī)生可以很好的鎮(zhèn)痛的。2021年04月10日1941
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劉天舒主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本文下面有視頻癌痛常見問題復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉天舒Q:腫瘤病人的疼痛是怎么回事？對于腫瘤患者而言，最恐懼的也許不是死亡，而是癌痛，難以緩解的癌痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。之所以出現(xiàn)癌痛，主要有兩個原因，一是腫瘤本身引起的疼痛，如腫瘤生長過大壓迫神經(jīng)引起疼痛，如骨腫瘤、內(nèi)臟實體腫瘤會壓迫周圍的正常組織器官導(dǎo)致疼痛，二是腫瘤本身會分泌部分因子刺激大腦的疼痛中樞，誘發(fā)我們疼痛感覺的產(chǎn)生，其他諸如腫瘤潰爛感染、癌栓堵塞血管等均是引起癌痛的原因。Q:止痛藥是不痛時就不用吃了嗎？多數(shù)腫瘤患者會面對癌痛的折磨，然而缺乏專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)造成患者排斥口服止痛藥物。實際上WHO為了最大程度減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，科學(xué)治療癌癥疼痛而提出三階梯療法，其指導(dǎo)原則是：口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、用藥劑量個體化、注意具體細節(jié)。我們通常依據(jù)藥物的止痛效果分成不同級別，囑咐患者按時規(guī)律服用，事實證明，止痛藥物濃度低于“治療窗”所需的濃度時，腫瘤會分泌大量疼痛因子，患者即出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛，此時再給藥，會造成用藥劑量加大，久而久之造成患者耐受該止痛藥，形成“劑量加大-耐受-無效”的惡性循環(huán)。故而臨床醫(yī)師要求患者遵醫(yī)囑規(guī)律口服止痛藥物，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。Q:吃嗎啡類止痛藥會上癮嗎？嗎啡作為阿片受體激動劑是我們癌癥治療中非常有效的止痛藥物之一，且是WHO提出的三階梯療法中的最高階梯，主要用于中重度癌痛的鎮(zhèn)痛，但常有患者及家屬擔(dān)心長期使用嗎啡造成藥物成癮。實際上對于腫瘤患者而言最重要的是提高生活質(zhì)量，而其中最重要一項措施即是鎮(zhèn)痛，而作為阿片類止痛藥的嗎啡長期靜脈注射使用時因出現(xiàn)欣快感引發(fā)藥物成癮，而口服或皮貼使用因無法造成過高的血藥濃度，因而不會引起成癮性，所以在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下使用嗎啡類止痛藥物是安全的。2021年04月08日848
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關(guān)圓副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科 病人體內(nèi)的手術(shù)就操作完畢了，接下來將把麻醉泵與體內(nèi)的導(dǎo)管進行連接。麻醉泵的連接這是一個半植入性的系統(tǒng)，我們從皮膚可以插入別形針。 然后將外置的嗎啡泵與患者的注入港相連接。 這樣呢，我們可以緩慢的注入啊，可轉(zhuǎn)掉了，那么這個重要系統(tǒng)呢。 我們可以通過電子泵來進行調(diào)節(jié)，根據(jù)不同患者的疼痛需求，我們可以選擇不同的鎮(zhèn)痛藥，并且輸入不同的劑量。 從而使患者最大程度地鎮(zhèn)痛，同時最小程度地產(chǎn)生副作用。那么有的患者會問，如果植入了之后，我們后期的維護是如何操作呢？呃，這個泵從正規(guī)角度講，為了預(yù)防它的感染，我們是15天維護一次，但是如果條件有限，經(jīng)?？梢宰龅揭粋€月維護一次，每個月每次維護呢，我們需要把整套的體外裝置全部拋棄，換成全部新的裝置，配上新的藥物，然后刺入皮下的崗來進行新的調(diào)制。 那么經(jīng)過這些塑料貼圖以后呢，我們整個這個換藥的過程就結(jié)束了，那么綜上所述呢，呃，馬黑碰具有很多優(yōu)點，比如說它能夠減少癌癥患者口服藥的劑量，那么它的用藥量是口服用藥的三百分之一，對全身的副作用更小，那么更加節(jié)省病人的開銷，因為有的病人到晚期之后呢，他一天的口服的止疼藥可以達到1000到2000元，那么馬2021年04月06日806
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癌痛相關(guān)科普號
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張余 主任醫(yī)師
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