前幾天，我突然接到了一通電話，那個(gè)打來電話的人說：“主任，你還記得某某照相館嗎？我是那個(gè)照相館的攝影師?！?，“記得記得！”，我立即說出來了他的名字，他接著說：“幾十年不見了，你還記得我，真不好意思，我通過我同學(xué)找到了你的電話，這又得麻煩你！我的父親92歲了，這幾天吃飯不好，面色發(fā)黃，我們帶著老人去了一家醫(yī)院就診，化驗(yàn)完肝功能之后，他們表示肝功能損傷太嚴(yán)重，讓我們立即到省醫(yī)院看診，這不，我又想到了你?！?，“你需要帶著老人的檢查單，最好讓我親自看看老人，究竟是什么問題?！保又?，我預(yù)約了和他見面的時(shí)間。第二天，我見到了他，已經(jīng)快七十的年齡，雖然我記得他的名字，但是，模樣我已經(jīng)記不清楚了！接過化驗(yàn)單，上面顯示，老人的轉(zhuǎn)氨酶增高，黃疸，特別是直接膽紅素增高非常明顯，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯增高，再簡單詢問，屬于無痛性進(jìn)行性黃疸，這最大的可能，就是乏特氏壺腹周圍癌！轉(zhuǎn)頭，我告訴我的學(xué)生，這個(gè)老人收下來，按照黃疸診斷思路排查原因：第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進(jìn)入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒有擴(kuò)張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。最后，按照病史，體征，輔助檢查結(jié)果順向思維，再逆向鑒別，做出臨床診斷。經(jīng)過兩天緊急檢查，患者的增強(qiáng)螺旋CT顯示胰腺頭部占位病變，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。化驗(yàn)血CA199超過1000，患者明確診斷為胰頭癌合并肝轉(zhuǎn)移。就在剛才，我給患者的兒子兒媳談話，這張草圖，是我手繪的，幫助說明問題，我這樣講解：“老人明確診斷胰頭癌肝轉(zhuǎn)移，沒有外科手術(shù)指征；剩下來還有姑息治療和不治療；姑息治療的方案有三個(gè)，分別是1.外科手術(shù)，因?yàn)榛颊吣挲g太大，創(chuàng)傷太大，不考慮，2.通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭開口，置入金屬支架，減輕黃疸，延長生命，體表沒有切口，不留管子，3.通過體表穿刺，由介入科體外留置管子，把膽汁引流出來，這個(gè)方法最保險(xiǎn)，但是，存在感染，生活不便等缺點(diǎn)。當(dāng)然，什么都不治，也不完全是消極的態(tài)度，因?yàn)榛畹?0多歲的老人本身就很少，選擇自然過度也是可以理解的?！?，聽完我的講解，患者的兒媳斬釘截鐵地說：“我們一定要給老人治療，就選擇使用胃鏡放支架的方法！”，“這樣的治療選擇，大概和這個(gè)比喻類似，在老人面前，有個(gè)水坑，水可以沒過頭頂，我們?nèi)绻x擇自然等待，相當(dāng)于慢慢走進(jìn)水坑，我們知道風(fēng)險(xiǎn)在哪里，整個(gè)過程清楚，如果選擇內(nèi)鏡治療，相當(dāng)于跳一次，如果跳過去了，可以有一片坦途，如果掉進(jìn)去了，當(dāng)時(shí)人就沒了！”，“我們理解，如果做胃鏡遇到了問題，我們沒有意見！”，“咱們目標(biāo)一致，你們是盡孝心，我們是盡責(zé)任心和愛心，都是為了老人好！”。談話結(jié)束，我親自帶著患者家屬，找我們的ERCP權(quán)威王修齊主任會診，王主任同意了手術(shù)要求，并且安排做好心肺功能檢查，做好麻醉評估！最后，和患者家屬找到我的下級醫(yī)師安排工作，我給他們說：“你們知道為什么時(shí)隔差不多30年，我還能記得這位家屬的名字嗎？”，患者的兒子接過話茬告訴他們：“那時(shí)候，我因?yàn)橐粋€(gè)多星期每天39℃以上的高燒，住在梁主任的病床，那時(shí)候的消化病房那個(gè)老樓現(xiàn)在都沒有了，當(dāng)時(shí)主任分析我的病情，懷疑是藥物熱，除了做了一些檢查，什么藥都沒有給我用，也就是只檢查，沒用藥，結(jié)果治好了我的高燒！”，“你那高燒，如果用藥，會越用越重！你們幾個(gè)年輕人，這次算是見到患者本尊了，我常常給你們講起來的藥物熱患者，他只是其中之一！”。

使用退燒藥的目的并不是為了將體溫降到“正常溫度”，而是為了讓孩子舒適。孩子溫度沒降下來，但沒有特別不舒服，或有點(diǎn)不舒服但可以通過家庭護(hù)理措施緩解（比如寒戰(zhàn)時(shí)加衣、開電熱毯保暖），在這種情況下，不吃退燒藥也沒什么，就應(yīng)該讓孩子好好休息。相反，孩子精神狀態(tài)持續(xù)不佳，哪怕沒有燒得很厲害，也建議及時(shí)就醫(yī)。孩子發(fā)燒時(shí)，精神狀態(tài)是比發(fā)燒溫度更重要的指標(biāo)，每一位家長都需要明白這一點(diǎn)，并且學(xué)會觀察孩子的精神狀態(tài)。

這個(gè)藥對很多人來說比較陌生，在此介紹下背景。洛索洛芬鈉是由日本三共株式會社研發(fā)，1986年7月在日本上市的藥物，商品名為“樂松”，是第一個(gè)丙酸類前體型非甾體抗炎藥，所謂前體藥，就是口服后，不直接發(fā)揮作用，要代謝變身后發(fā)揮作用。這個(gè)洛索洛芬就是口服后在體內(nèi)代謝成trans-OH型藥物，抑制前列腺素的生物合成。因?yàn)槭乔绑w藥物，它對胃腸道的刺激小，副作用也低于其他非甾體抗炎藥。但從發(fā)表的文章看，這個(gè)藥大多是用于消炎、鎮(zhèn)痛的作用，用它作為退熱藥的情況較少，但并不是說它不能退熱，而是并非一線、常規(guī)的退熱藥。另外，這個(gè)藥物，不推薦兒童、孕期和哺乳期女性使用。