支氣管鏡檢查，可以“無(wú)痛”嗎？傳統(tǒng)的支氣管檢查時(shí)采用咽部局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)。當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入氣道容易出現(xiàn)咳嗽、憋氣、惡心等不適感，而且容易產(chǎn)生情緒緊張、恐懼心理，容易導(dǎo)致不愿意檢查或檢查中不能很好配合......那么支氣管鏡檢查，可以“無(wú)痛”嗎？其實(shí)，“無(wú)痛”支氣管鏡檢查早已廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)安全、有效而無(wú)痛苦。通過(guò)麻醉師的參與，讓病人“睡著”后進(jìn)行，做完后病人清醒，操作過(guò)程病人不知道，可避免病人的緊張情緒和不配合，減輕或避免病人的痛苦感，操作者也可以更加細(xì)致地觀察，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查。在我們病房做過(guò)“無(wú)痛”支氣管鏡檢查的患者反饋，“檢查結(jié)束了嗎？我覺(jué)得就像做了場(chǎng)夢(mèng)...”與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查技術(shù)相比，“無(wú)痛”支氣管鏡檢查具有諸多優(yōu)點(diǎn)：1. 麻醉起效迅速，作用時(shí)間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用2. 停藥后，患者可很快清醒3. 清醒后無(wú)不良記憶，對(duì)再次接受操作無(wú)恐懼感4. 麻醉狀態(tài)，檢查醫(yī)生可以更加仔細(xì)、清楚地檢查病灶，從而快捷準(zhǔn)確完成所需操作檢查支氣管鏡檢查常用于以下情況：檢查：1、不明原因的聲音嘶啞、咳嗽、咯血、喘鳴等2、胸部X線或胸部CT提示肺不張、肺部陰影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄及原因未明的胸腔積液等3、胸部手術(shù)前檢查，指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍和估計(jì)預(yù)后4、胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂5、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷6、疑有氣管支氣管瘺治療：1、清理氣道，氣管、支氣管分泌物及血凝塊。對(duì)于痰液粘稠或血凝塊，無(wú)力可出導(dǎo)致的窒息、呼吸困難、喘憋，氣管鏡檢查可將痰液或血凝塊清理干凈，吸出的痰液還可以做病原學(xué)檢查2、取異物3、內(nèi)鏡下介入治療氣管、支氣管腔內(nèi)阻塞、氣道狹窄等

一個(gè)網(wǎng)友在問(wèn)診平臺(tái)咨詢：因肺結(jié)節(jié)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后第四天，間斷咳嗽，咳暗紅色和黑色血痰，甚至有少量血塊，因?yàn)橐郧坝兄夤軘U(kuò)張，所以比較擔(dān)心，這樣咳血正不正常？需不需要吃藥？肺癌術(shù)后咳血有四種原因：1.術(shù)后正常咳血如今肺結(jié)節(jié)手術(shù)基本都是微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，雖然表面是微創(chuàng)，實(shí)際上肺部創(chuàng)傷并不小，部分肺部組織被切除，手術(shù)過(guò)程中肺組織的牽拉會(huì)引起的機(jī)械性損傷；氣管插管也會(huì)引起一定的氣道損傷；手術(shù)中會(huì)有小的滲血或者術(shù)后肺切緣殘端縫合的正常滲血，術(shù)后這些血液積聚在支氣管腔內(nèi)或者遠(yuǎn)端部位，積血達(dá)一定量時(shí)就會(huì)形成血塊，患者通過(guò)咳嗽就會(huì)把這些血塊排出。通常肺癌微創(chuàng)手術(shù)后，為促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，醫(yī)生一般會(huì)主動(dòng)要求患者主動(dòng)咳嗽排痰，咳嗽有利于患者肺復(fù)張，可以避免術(shù)后患者肺部出現(xiàn)感染。而手術(shù)后支氣管粘膜充血、水腫，導(dǎo)致咳嗽時(shí)引起充血的毛細(xì)血管破裂，也會(huì)出現(xiàn)痰血或者咳血現(xiàn)象。尤其在術(shù)后的一周內(nèi)，如果出現(xiàn)咳嗽伴有少量咳血，咳黑色或暗紅色血塊大部分為正?，F(xiàn)象。術(shù)后前幾天這種現(xiàn)象比較明顯，但會(huì)隨著時(shí)間慢慢減少直到消失，一般不會(huì)超過(guò)2周。只要出血量不大， 一般無(wú)需特別處理，保守觀察即可。2.術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)除了這種正常的少量咳血之外，還有一種情況，就是術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)，也會(huì)加重咳血癥狀。肺扭轉(zhuǎn)易發(fā)于右肺中葉，因右肺中葉無(wú)韌帶固定。除了咳血增加外，病人會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)性胸痛，逐漸加重，因肺出血，病人會(huì)出現(xiàn)血色素下降。一旦確定是肺扭轉(zhuǎn)，肺壞死易發(fā)生全身栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要緊急二次手術(shù)。3.術(shù)后繼發(fā)感染此外，如果術(shù)后三天之后不僅咳血增多，而且出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是高熱，需要警惕術(shù)后感染的可能，如肺部的感染、傷口的感染或胸腔內(nèi)的感染，需要及時(shí)復(fù)查胸部的X片或CT，檢查手術(shù)切口等，治療上需要輔助使用抗生素抗感染治療。4.支氣管擴(kuò)張伴出血對(duì)于既往有支氣管擴(kuò)張的手術(shù)病人，術(shù)后也要警惕合并支氣管擴(kuò)張引起的出血，如果咳血以鮮紅色為主，且出血量較多，逐漸增加，要及時(shí)到醫(yī)院檢查并使用止血藥物，比如垂體后葉素，大量咯血有引起窒息的危險(xiǎn)，藥物治療效果不好時(shí)需要?dú)夤茜R或介入下止血。

咯血為臨床常見(jiàn)急癥，即使小量咯血也要引起高度重視，因?yàn)樾×靠┭部赡苁侵旅源罂┭南日?，大咯血若不?jīng)治療，死亡率近100%。 引起咯血的原因很多，可以是呼吸系統(tǒng)的疾病，比如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、急慢性肺部感染、塵肺等，也可以是循環(huán)系統(tǒng)疾病，比如說(shuō)肺動(dòng)脈栓塞、心臟瓣膜病變，還可能是全身性疾病引起。 咯血常見(jiàn)的致死因素包括窒息及低血容量性休克，尤其是前者，為咯血最常見(jiàn)的致死原因。影響咯血的危險(xiǎn)因素，包括患者的基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備、咯血的量、咯血的速度及肺內(nèi)滯留的血量等。 目前咯血的臨床治療手段，包括內(nèi)科藥物止血，經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入栓塞止血，支氣管鏡下的壓迫止血以及外科肺葉切除止血。其中選擇性支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，為咯血最常用治療手段之一，其療效立竿見(jiàn)影且手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其適合基礎(chǔ)肺功能較差，年齡大及有過(guò)肺葉切除病史的患者。 找到咯血的責(zé)任血管，對(duì)其進(jìn)行栓塞是咯血介入治療的關(guān)鍵。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射影像中心自2013年開(kāi)始，累計(jì)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈CTA檢查2500多例，累計(jì)行支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)數(shù)百例，得到了廣大咯血患者高度認(rèn)可與肯定。 歡迎有需要的患者前來(lái)就診、咨詢，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)。

到呼吸內(nèi)科門(mén)診的病人中，咳血的病人很多，很多人發(fā)現(xiàn)咳血，會(huì)非常緊張，那么，咳血是怎么回事呢？首先，先要確定是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血。當(dāng)我們痰中有血絲，或者有一口鮮紅色的血，甚至有很多血時(shí)，不一定是咳血，除了支氣管與肺相關(guān)的咳血外，可能還有下列原因。1.鼻腔出血2.牙齦出血3.咽喉部出血4..嘔血5.其它不是咳血，吃了一些東西，類似血的顏色等。排除了上述原因外，我們就需要考慮是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血，這時(shí)，首先就要做一個(gè)胸部CT。與支氣管與肺相關(guān)的咳血原因很多，下面一一簡(jiǎn)單介紹一下：1.支氣管擴(kuò)張2.肺結(jié)核胸部CT可以看到典型的肺結(jié)核病灶《

垂體后葉素 機(jī)制 該藥?kù)o脈注射后3-5 min起效，維持20-30 min，是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，享有“內(nèi)科止血鉗”美稱。垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，其止血作用主要依賴于血管加壓素，加壓素通過(guò)直接興奮肺血管平滑肌，促進(jìn)肺小動(dòng)脈及肺循環(huán)毛細(xì)血管收縮，從而減少肺血管容量，降低肺循環(huán)阻力，使血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解釋是利用加壓素的血管收縮作用而止血。 缺點(diǎn) 因加壓素發(fā)揮止血作用的劑量遠(yuǎn)大于其抗利尿作用劑量，發(fā)揮止血效果的同時(shí)會(huì)增加腎小管對(duì)水分的重吸收產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉的排出，從而會(huì)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。在較高濃度時(shí)還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對(duì)高血壓、心臟病、妊娠禁用。因此限制了其在臨床的應(yīng)用。 臨床使用技巧 臨床常常會(huì)與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴(kuò)血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯類有擴(kuò)管作用，擴(kuò)大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動(dòng)脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應(yīng)。但是兩者聯(lián)用需要微泵給藥，不同管路輸入，不建議混合調(diào)配，使用時(shí)調(diào)整好給藥速度，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)患者血壓、心率等情況。垂體后葉使用過(guò)程中很容易出現(xiàn)低鈉血癥，使用過(guò)程密切監(jiān)護(hù)電解質(zhì)。 苯妥拉明 機(jī)制 酚妥拉明為α受體阻滯劑，有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，降低動(dòng)脈壓力及外周阻力，由于血管擴(kuò)張及強(qiáng)心作用，可使右心房、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺動(dòng)、靜脈壓力同時(shí)降低而制止咯血。其止血機(jī)制主要是通過(guò)舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會(huì)引起血壓升高，所以對(duì)于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。 缺點(diǎn) 酚妥拉明會(huì)引起血壓降低，反射性引起交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，增加心肌耗氧量。靜脈注射過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。 《2020咯血診治專家共識(shí)》推薦 垂體后葉素具有收縮支氣管動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無(wú)效時(shí)才考慮?，F(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴(kuò)咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應(yīng)：酚妥拉明對(duì)周?chē)芎推交‘a(chǎn)生的擴(kuò)張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時(shí)又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗，因此可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡(jiǎn)直是最佳搭檔。 但是權(quán)威專家共識(shí)中未見(jiàn)建議。 總結(jié) 年輕的咯血患者如果沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，垂體后葉素是當(dāng)之無(wú)愧首選；但如果是合并高血壓、冠心病的老年患者，或者是大肚子的婦女，這時(shí)候可以考慮使用酚妥拉明，如果非要使用垂體后葉素的話，可以考慮聯(lián)用硝酸甘油等擴(kuò)血管劑。

咯血大家都不陌生，《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每當(dāng)林黛玉拿著潔白的手帕捂住嘴咳嗽，打開(kāi)手帕看到的就是血痰，甚至是鮮血，這種咳嗽出來(lái)或噴出來(lái)的血就是咯血，也稱咳血。患者一旦咯血，難以自愈，將會(huì)間斷性發(fā)作，隨著時(shí)間的推移，其咯血量會(huì)越來(lái)越大，咯血間隔會(huì)越來(lái)越短，最終因咯血而喪命。為了救命，只要出現(xiàn)咯血就要積極治療和根治性治療。 可以引發(fā)咯血的疾病有很多，常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎和肺癌等，雖然疾病不同，但咯血的本質(zhì)都是血管破裂。那么，好好的血管怎么會(huì)破裂呢？主要是這些疾病內(nèi)都有不好的血管，正常的人體內(nèi)沒(méi)有這樣的血管，即動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺（如肺靜脈畸形、肺動(dòng)脈畸形等），這些動(dòng)脈和靜脈畸形的血管會(huì)成團(tuán)狀分布，由異常擴(kuò)張的供養(yǎng)動(dòng)脈、不規(guī)則的畸形血管團(tuán)和異常擴(kuò)張的引流靜脈構(gòu)成。這三部分血管結(jié)構(gòu)的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管團(tuán)的血管壁更為薄弱、極易在正常血流沖擊下擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的管壁則會(huì)更薄，且容易破裂出血，在出血后會(huì)進(jìn)入肺部，在肺內(nèi)被咳嗽出來(lái)就是咯血。一天咯血100毫升以內(nèi)為小量咯血。一天100毫升~500毫升為中等量咯血。一天500毫升以上或一次性連續(xù)咯血100毫升~500毫升為大量咯血。 咯血量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出來(lái)會(huì)影響呼吸，讓人窒息死亡（俗稱憋死）。引起咯血的肺部動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺是什么樣子呢？其實(shí)，它的形狀很像農(nóng)田里雜亂無(wú)章的野草。要用什么檢查發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)脈和靜脈畸形呢？胸部CT和血管成像技術(shù)是可以發(fā)現(xiàn)和診斷肺部的動(dòng)靜脈畸形的。CT平掃可以看到病變區(qū)域肺紋理增多、雜亂無(wú)章，這種增多的肺紋理也叫纖維條索，是長(zhǎng)期慢性炎癥刺激激發(fā)的纖維組織增生，增生的纖維組織就是我們俗稱的瘢痕（疤瘌）。增生的纖維組織區(qū)域伴隨有動(dòng)脈和靜脈畸形，CT增強(qiáng)可以顯示這些動(dòng)脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，表現(xiàn)為一團(tuán)走行雜亂無(wú)章、外形粗細(xì)不均、分布無(wú)邊無(wú)際的血管網(wǎng)。CT血管成像能夠整體清晰地將動(dòng)脈和靜脈畸形顯示出來(lái)，為后續(xù)的介入栓塞治療提供精確指導(dǎo)。動(dòng)脈和靜脈畸形就像農(nóng)田里長(zhǎng)的雜草，若是農(nóng)民發(fā)現(xiàn)地里長(zhǎng)出雜草會(huì)如何處理呢？是把長(zhǎng)草的這塊地鏟掉，還是把草鋤掉？種過(guò)莊家的人都知道： 若是為了除草把這塊地鏟掉，一定會(huì)被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈畸形的這種“草”，該怎么治療呢？是把長(zhǎng)草的這塊地挖掉嗎（把出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈畸形的肺切除）？還是只把這棵“草”除掉，而保留這塊良田（把動(dòng)脈和靜脈畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已經(jīng)有了答案。一定是除“草”保地，消除動(dòng)靜脈畸形保留我們的肺。人的肺切掉一葉就會(huì)少一葉，年輕的時(shí)候丟了一葉肺甚至丟掉一側(cè)肺都不會(huì)影響生活，可是到了60歲~70歲的時(shí)候，隨著器官老化、功能下降，年輕時(shí)丟掉的那一葉肺便會(huì)決定其生活質(zhì)量。因此，一定要牢記無(wú)論生了什么病，治病過(guò)程中保留人體身上的任何一個(gè)器官、一個(gè)部件，把我們出生就有的部件都完好保留下來(lái)，原裝生活，才能健康長(zhǎng)壽。 咯血，肺部動(dòng)脈和靜脈畸形破裂引起咯血要怎么治療呢？有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)和介入醫(yī)學(xué)。治療疾病的方法由簡(jiǎn)至繁，由無(wú)創(chuàng)—微創(chuàng)—大創(chuàng)傷，包括有：不治療依靠自我愈合力而恢復(fù)；不治療依靠調(diào)整生活方式，如作息、飲食習(xí)慣而恢復(fù)；使用物理方法，如推拿、按摩、針灸等；使用皮膚黏膜外涂藥治療；口服用藥治療；皮下或肌肉注射用藥治療；靜脈注射或靜脈輸液藥物治療；微創(chuàng)介入治療；全麻內(nèi)鏡治療；全麻下行腹部大手術(shù)治療。那么，以上方法選擇哪種治療咯血療效最好、創(chuàng)傷最小、康復(fù)最快呢？ 咯血與大咯血首選介入治療，利用介入治療的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的動(dòng)脈和靜脈畸形血管，除掉肺里這棵出血的雜“草”，還能完全保留動(dòng)脈和靜脈畸形的肺葉，不損傷任何正常肺組織。介入血管栓塞的時(shí)機(jī)可以是正在大咯血發(fā)病期急救止血時(shí)，也可以在不咯血的靜止期，從而消除動(dòng)脈和靜脈畸形，防止再次出血。介入治療是集診斷與治療于一體的學(xué)科。血管栓塞治療咯血的過(guò)程如下： 患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，在大腿窩搏動(dòng)的股動(dòng)脈處穿刺，穿刺股動(dòng)脈后引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管從大腿根部的股動(dòng)脈逐漸上行進(jìn)入胸部的胸主動(dòng)脈，找到肺部供血血管支氣管動(dòng)脈，注射對(duì)比劑進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，顯示支氣管動(dòng)脈和靜脈畸形的血管團(tuán)，這些畸形血管團(tuán)走形迂曲、雜亂無(wú)章、粗細(xì)不均，正在發(fā)作的大咯血能夠顯示出血點(diǎn)。在找到異常的畸形血管團(tuán)后，經(jīng)導(dǎo)管向畸形血管內(nèi)注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管團(tuán)，然后拔出導(dǎo)管，用繃帶加壓包扎腿窩穿刺區(qū)6小時(shí)~8小時(shí)，之后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。 介入血管栓塞術(shù)使被堵塞的肺部畸形血管團(tuán)繼發(fā)血栓形成，畸形血管團(tuán)的血管閉塞變成一團(tuán)纖維結(jié)締組織，即一團(tuán)失去血管的瘢痕組織，咯血得到根治，正常的肺得到了保護(hù)。《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉大量咯血若是在現(xiàn)代，通過(guò)介入栓塞治療是完全可以治愈的。