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盧飛主治醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 什么是咯血？咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。24小時內(nèi)咯血大于500ml或者一次咯血量達到100ml為大量咯血。大咯血窒息死亡率高達50%，需要緊急止血。支氣管動脈栓塞治療是咯血的一種較好的治療方法，可以快速達到止血目的，廣泛用于大咯血的治療。支氣管動脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管超選擇進入支氣管動脈后，使用PVA顆粒及明膠海綿顆粒栓塞等將支氣管動脈堵塞，以達到止血的目的。支氣管動脈栓塞治療咯血的指征：任何原因所致的大咯血；內(nèi)科治療無效，不適合手術(shù)或者患者拒絕手術(shù)者；反復(fù)咯血復(fù)發(fā)。2024年09月10日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺部惡性腫瘤是會引起咯血的，有些患者的咯血是從無到有，從少到多的過程，但是也有些患者一上來就是咯血量比較大的。有一位家住天津87歲的老太太的家屬在線上問診平臺申請了我的電話咨詢，這位老太太在四年前因為尿血發(fā)現(xiàn)了輸尿管癌，當時就發(fā)現(xiàn)了肺部有結(jié)節(jié)，只不過因為年齡比較大，當時也找醫(yī)生看了，醫(yī)生也沒有建議治療，家屬本身也不積極，當然不是找我看的。這兩天老太太突然間咯血，每次咳都是鮮血，一天能咳50多次，量還是比較大的，這兩天也發(fā)燒了，體溫能夠達到39度，但是做抗原是陰性的。老太太的精神狀態(tài)很好，能吃能喝能走路，家屬帶著老太太去醫(yī)院拍了胸部CT，她把CT發(fā)給我看，想了解一下，這種情況下止住咳血，是用介入好還是用支氣管鏡止血好？老太太平時有房顫病史，所以一直吃著抗凝血的藥物，我看到她最新的胸部CT，肺部占位還是比較大的，咯血可能與此有關(guān)，對于這種情況，如果家里想積極治療，介入止血要比支氣管鏡鏡下止血效果要好，我為家屬推薦了幾位在天津做介入治療經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生，希望老太太能夠取得滿意的治療效果。2023年01月08日238
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。通常規(guī)定24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血?？┭脑蛴泻芏啵绻荒苷_、及時處理，很有可能導(dǎo)致患者猝死。除了一些機械處理措施，藥物止血也是非常重要的措施。但是臨床上眾多種類的止血藥，咯血患者都能用嗎？常用止血藥物的分類、作用機制和使用方法：對于咯血患者，垂體后葉素和酚妥拉明是目前推薦使用的止血藥物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺雖有止血作用，但是不建議應(yīng)用于咯血患者，因為不具有循證醫(yī)學證據(jù)，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效應(yīng)，可用于由于機械損傷氣道的患者，如氣管切開患者吸痰時引起的氣道黏膜損傷，但應(yīng)用后容易形成血凝塊，一定要將血凝塊吸出，以防發(fā)生窒息。如果咯血是由藥物因素引起，如華法林、肝素等則使用相應(yīng)的拮抗藥物。應(yīng)用垂體后葉素時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓、心率等，一般少量咯血，6-12單位垂體后葉素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血壓、心率升高。對于氣管切開患者的咯血，在應(yīng)用垂體后葉素的同時應(yīng)用去甲腎上腺素1mg+NS100ml氣道濕化可以加快止血速度并不影響血壓、心率變化。當然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明確病因及出血部位，及時進行對因處理。那么遇到咯血，我們的診療思路不應(yīng)該只停留在呼吸系統(tǒng)疾病，還要考慮到心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)。根據(jù)下面的思維導(dǎo)圖，我們可以在止血的同時也快速完成相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查，以快速明確病因。2022年09月15日525
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū) 出現(xiàn)咯血時，應(yīng)消除緊張、恐懼的心理，如感覺血液已涌出或咽喉部有咸熱的感覺，不應(yīng)抑制咳嗽，在不用力咳嗽的情況下，盡量把血咯出來，千萬不可屏氣并盡快通知醫(yī)護人員?？┭獣r，應(yīng)絕對臥床休息，最好取出血的一側(cè)向下臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持這種體位有利于血的咯出，并防止血液流向健側(cè)肺而引起病灶的播散，如果出血側(cè)難以確定時，可取平臥位，但絕對不能取坐位、半坐位、頭高位，以防止體位不當而導(dǎo)致咯血窒息的發(fā)生。大咯血期間應(yīng)暫禁食，咯血停止后也不能給予太熱的食物或飲料，只能用溫涼、清淡的易消化的飲食。保持大便通暢，避免胸、腹腔壓力升高而引起咯血?？┭陂g避免用熱水洗頭、洗澡、洗臉和洗手足等，以防止因血管擴張而引起咯血。對有咯血危險的病人（如既往有咯血史等），在日常生活中注意避免劇烈咳嗽和劇烈運動。禁用或慎用活血、化瘀的藥物，如田七、人參等。2022年03月17日756
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 垂體后葉素 機制 該藥靜脈注射后3-5 min起效，維持20-30 min，是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，享有“內(nèi)科止血鉗”美稱。垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，其止血作用主要依賴于血管加壓素，加壓素通過直接興奮肺血管平滑肌，促進肺小動脈及肺循環(huán)毛細血管收縮，從而減少肺血管容量，降低肺循環(huán)阻力，使血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解釋是利用加壓素的血管收縮作用而止血。 缺點 因加壓素發(fā)揮止血作用的劑量遠大于其抗利尿作用劑量，發(fā)揮止血效果的同時會增加腎小管對水分的重吸收產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉的排出，從而會導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。在較高濃度時還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對高血壓、心臟病、妊娠禁用。因此限制了其在臨床的應(yīng)用。 臨床使用技巧 臨床常常會與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯類有擴管作用，擴大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應(yīng)。但是兩者聯(lián)用需要微泵給藥，不同管路輸入，不建議混合調(diào)配，使用時調(diào)整好給藥速度，必要時心電監(jiān)護，監(jiān)護患者血壓、心率等情況。垂體后葉使用過程中很容易出現(xiàn)低鈉血癥，使用過程密切監(jiān)護電解質(zhì)。 苯妥拉明 機制 酚妥拉明為α受體阻滯劑，有較強的血管擴張作用，能減輕心臟前后負荷，降低動脈壓力及外周阻力，由于血管擴張及強心作用，可使右心房、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺動、靜脈壓力同時降低而制止咯血。其止血機制主要是通過舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會引起血壓升高，所以對于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。 缺點 酚妥拉明會引起血壓降低，反射性引起交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強，增加心肌耗氧量。靜脈注射過快可引起心動過速，對于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。 《2020咯血診治專家共識》推薦 垂體后葉素具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無效時才考慮。現(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應(yīng)：酚妥拉明對周圍血管和平滑肌產(chǎn)生的擴張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗，因此可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡直是最佳搭檔。 但是權(quán)威專家共識中未見建議。 總結(jié) 年輕的咯血患者如果沒有基礎(chǔ)疾病，垂體后葉素是當之無愧首選；但如果是合并高血壓、冠心病的老年患者，或者是大肚子的婦女，這時候可以考慮使用酚妥拉明，如果非要使用垂體后葉素的話，可以考慮聯(lián)用硝酸甘油等擴血管劑。2020年09月10日7428
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 咯血大家都不陌生，《紅樓夢》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每當林黛玉拿著潔白的手帕捂住嘴咳嗽，打開手帕看到的就是血痰，甚至是鮮血，這種咳嗽出來或噴出來的血就是咯血，也稱咳血?；颊咭坏┛┭y以自愈，將會間斷性發(fā)作，隨著時間的推移，其咯血量會越來越大，咯血間隔會越來越短，最終因咯血而喪命。為了救命，只要出現(xiàn)咯血就要積極治療和根治性治療。 可以引發(fā)咯血的疾病有很多，常見的有支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎和肺癌等，雖然疾病不同，但咯血的本質(zhì)都是血管破裂。那么，好好的血管怎么會破裂呢？主要是這些疾病內(nèi)都有不好的血管，正常的人體內(nèi)沒有這樣的血管，即動靜脈畸形和動靜脈瘺（如肺靜脈畸形、肺動脈畸形等），這些動脈和靜脈畸形的血管會成團狀分布，由異常擴張的供養(yǎng)動脈、不規(guī)則的畸形血管團和異常擴張的引流靜脈構(gòu)成。這三部分血管結(jié)構(gòu)的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管團的血管壁更為薄弱、極易在正常血流沖擊下擴張形成動脈瘤，動脈瘤的管壁則會更薄，且容易破裂出血，在出血后會進入肺部，在肺內(nèi)被咳嗽出來就是咯血。一天咯血100毫升以內(nèi)為小量咯血。一天100毫升~500毫升為中等量咯血。一天500毫升以上或一次性連續(xù)咯血100毫升~500毫升為大量咯血。 咯血量過大會導(dǎo)致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出來會影響呼吸，讓人窒息死亡（俗稱憋死）。引起咯血的肺部動靜脈畸形和動靜脈瘺是什么樣子呢？其實，它的形狀很像農(nóng)田里雜亂無章的野草。要用什么檢查發(fā)現(xiàn)這些動脈和靜脈畸形呢？胸部CT和血管成像技術(shù)是可以發(fā)現(xiàn)和診斷肺部的動靜脈畸形的。CT平掃可以看到病變區(qū)域肺紋理增多、雜亂無章，這種增多的肺紋理也叫纖維條索，是長期慢性炎癥刺激激發(fā)的纖維組織增生，增生的纖維組織就是我們俗稱的瘢痕（疤瘌）。增生的纖維組織區(qū)域伴隨有動脈和靜脈畸形，CT增強可以顯示這些動脈和靜脈畸形的血管團，表現(xiàn)為一團走行雜亂無章、外形粗細不均、分布無邊無際的血管網(wǎng)。CT血管成像能夠整體清晰地將動脈和靜脈畸形顯示出來，為后續(xù)的介入栓塞治療提供精確指導(dǎo)。動脈和靜脈畸形就像農(nóng)田里長的雜草，若是農(nóng)民發(fā)現(xiàn)地里長出雜草會如何處理呢？是把長草的這塊地鏟掉，還是把草鋤掉？種過莊家的人都知道： 若是為了除草把這塊地鏟掉，一定會被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的這種“草”，該怎么治療呢？是把長草的這塊地挖掉嗎（把出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的肺切除）？還是只把這棵“草”除掉，而保留這塊良田（把動脈和靜脈畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已經(jīng)有了答案。一定是除“草”保地，消除動靜脈畸形保留我們的肺。人的肺切掉一葉就會少一葉，年輕的時候丟了一葉肺甚至丟掉一側(cè)肺都不會影響生活，可是到了60歲~70歲的時候，隨著器官老化、功能下降，年輕時丟掉的那一葉肺便會決定其生活質(zhì)量。因此，一定要牢記無論生了什么病，治病過程中保留人體身上的任何一個器官、一個部件，把我們出生就有的部件都完好保留下來，原裝生活，才能健康長壽。 咯血，肺部動脈和靜脈畸形破裂引起咯血要怎么治療呢？有中醫(yī)學、西醫(yī)學和介入醫(yī)學。治療疾病的方法由簡至繁，由無創(chuàng)—微創(chuàng)—大創(chuàng)傷，包括有：不治療依靠自我愈合力而恢復(fù)；不治療依靠調(diào)整生活方式，如作息、飲食習慣而恢復(fù)；使用物理方法，如推拿、按摩、針灸等；使用皮膚黏膜外涂藥治療；口服用藥治療；皮下或肌肉注射用藥治療；靜脈注射或靜脈輸液藥物治療；微創(chuàng)介入治療；全麻內(nèi)鏡治療；全麻下行腹部大手術(shù)治療。那么，以上方法選擇哪種治療咯血療效最好、創(chuàng)傷最小、康復(fù)最快呢？ 咯血與大咯血首選介入治療，利用介入治療的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的動脈和靜脈畸形血管，除掉肺里這棵出血的雜“草”，還能完全保留動脈和靜脈畸形的肺葉，不損傷任何正常肺組織。介入血管栓塞的時機可以是正在大咯血發(fā)病期急救止血時，也可以在不咯血的靜止期，從而消除動脈和靜脈畸形，防止再次出血。介入治療是集診斷與治療于一體的學科。血管栓塞治療咯血的過程如下： 患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿窩搏動的股動脈處穿刺，穿刺股動脈后引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管從大腿根部的股動脈逐漸上行進入胸部的胸主動脈，找到肺部供血血管支氣管動脈，注射對比劑進行支氣管動脈造影，顯示支氣管動脈和靜脈畸形的血管團，這些畸形血管團走形迂曲、雜亂無章、粗細不均，正在發(fā)作的大咯血能夠顯示出血點。在找到異常的畸形血管團后，經(jīng)導(dǎo)管向畸形血管內(nèi)注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管團，然后拔出導(dǎo)管，用繃帶加壓包扎腿窩穿刺區(qū)6小時~8小時，之后逐步恢復(fù)正?；顒印?介入血管栓塞術(shù)使被堵塞的肺部畸形血管團繼發(fā)血栓形成，畸形血管團的血管閉塞變成一團纖維結(jié)締組織，即一團失去血管的瘢痕組織，咯血得到根治，正常的肺得到了保護?！都t樓夢》中的林黛玉大量咯血若是在現(xiàn)代，通過介入栓塞治療是完全可以治愈的。2020年08月06日3751
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羅濤主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 腫瘤血管介入科 肺炎、支氣管擴張、肺癌等疾病會伴有咯血癥狀。少量出血經(jīng)過藥物保守治療多能好轉(zhuǎn)。但是如果咳血反復(fù)且出血量大，會給患者帶來很大的心理壓力，甚至會因窒息而危及生命。對于這樣的咳血，一線的治療辦法是介入下行支氣管動脈栓塞術(shù)，目的是阻斷病灶動脈的血流，達到止血的效果。經(jīng)支氣管動脈栓塞治療急性大咯血，95%以上的病人可獲得即刻止血的效果。復(fù)發(fā)率在10%左右，但咯血量會明顯減少。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療，對于復(fù)發(fā)咳血的病例可以再次栓塞。 病例1:肺癌晚期女性患者，年邁體弱，咳血，重度貧血，曾在外院行支氣管動脈栓塞術(shù)。因咳血復(fù)發(fā)，在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治。來我院行支氣管動脈灌注化療及栓塞治療，術(shù)中造影探查發(fā)現(xiàn)原右支氣管動脈不顯影，咳血病灶是由右側(cè)胸廓內(nèi)動脈供血。用微導(dǎo)管超選擇胸廓內(nèi)動脈，栓塞后咳血即刻消失。之后患者每4周來院做一次局部動脈灌注化療，復(fù)查CT可見肺癌病灶明顯減小，腫瘤標記物水平下降。現(xiàn)在患者已經(jīng)治療3個多月了，生活質(zhì)量非常滿意。 病例2:老年男性，支氣管擴張癥，連續(xù)咳血2天，每天100ml左右，在急診監(jiān)護室藥物治療，但止血效果不理想。為避免嚴重后果，行右支氣管動脈栓塞術(shù)。術(shù)后患者很快不再咳血，術(shù)后第3天就痊愈出院了。 病例3:老年女性，左下肺感染，咳血每日150-200ml。在動脈造影中，發(fā)現(xiàn)“罪犯”血管不是常見的左支氣管動脈，而是罕見地起源于胃左動脈，形成新生動脈血管，供應(yīng)左下肺炎癥灶，造影時左下肺野染成黑色，肺靜脈顯影。經(jīng)栓塞后，左下肺野異常染色消失，咳血即刻止住，效果明顯。后續(xù)經(jīng)過內(nèi)科治療，炎癥得以有效控制。病人治愈出院。2020年02月14日4449
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咯血相關(guān)科普號
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趙東興 副主任醫(yī)師
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