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董亮主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 慢性咳嗽的診治咳嗽是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽咳導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。按其病程分為急性咳嗽時(shí)間＜3周、亞急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽(8周,胸片無(wú)明顯病變)。急性咳嗽病因診斷相對(duì)容易,常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙灾夤苎?以止咳化痰對(duì)癥治療、抗感染為主。 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：CVA、UACS［又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］、EB和GERC，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見(jiàn)，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。 （一）UACS/PNDS1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。 2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺(jué)障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。 3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大 ， 且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。4、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。對(duì)于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?）非變應(yīng)性鼻炎；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 。（二）CVA1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促 等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。 2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點(diǎn)，對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā) 試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性， 或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 支 氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福 莫特 羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少 于8周。有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少 。 （三）EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液 痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的 誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依 靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（附件2）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴 少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰 流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒 細(xì)胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 4、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入 糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素， 每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù) 3～5天。 （四）GERC1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬 于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管 -支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為 食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。 2 臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管 反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖?發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分 ≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意， 少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷 。 對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮 進(jìn)行診斷性治療。（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。（2） 患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些 疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。 4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、 油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉 唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）， 以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單 用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需 2～4周方顯療效。對(duì)上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存 在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。以下就幾種常見(jiàn)的器質(zhì)性疾病做簡(jiǎn)要介紹：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科張偉支氣管哮喘二、診斷 （一） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或 2周）變異率≥20 %。 符合 1～4條或 4、5條者，可以診斷為哮喘。盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書(shū)面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估、在癥狀和（或）PEF 提示哮喘控制水平變化的情況下，針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。1.教育內(nèi)容：（1）通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長(zhǎng)期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測(cè)：如何測(cè)定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評(píng)分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測(cè)試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識(shí)；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。 2.教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對(duì)哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評(píng)價(jià)：是長(zhǎng)期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問(wèn)、評(píng)估最初療效。定期評(píng)價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)，評(píng)價(jià)書(shū)面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開(kāi)辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過(guò)閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽(tīng)廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng) GINA（www.ginasthma.org）等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；（7）定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)。 慢性阻塞性肺疾病COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。由于國(guó)人COPD大多由慢性支氣管炎所致，所以COPD患者常伴有慢性支氣管炎癥狀。癥狀如下：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。大部分患者有下列病史特征：(1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益。血?dú)夥治龅绕渌麑?shí)驗(yàn)室檢查對(duì)對(duì)COPD的診斷和治療反應(yīng)都有一定的意義。嚴(yán)重程度分級(jí)COPD嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)。慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別特征I級(jí)(輕度)FEVl／FVC2010年02月28日
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