某患者26歲，他一周前開始感到頭痛，主要集中在雙眼眶和額顳部，持續(xù)時間較長，強(qiáng)度較劇烈，嚴(yán)重影響了他的工作和休息。他服用止疼藥后稍有緩解，但效果不佳，持續(xù)時間很短。通過進(jìn)行CT/MR檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他患有垂體腺瘤伴卒中，但內(nèi)分泌功能正常，見下【圖】。隨后，他接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤出血，質(zhì)地較軟，但切除過程非常順利且滿意。頭痛是一種常見的癥狀，幾乎每個人都會在一生中經(jīng)歷。盡管顱內(nèi)疾病是引起頭痛的常見原因之一，但并非所有頭痛都是由顱內(nèi)疾病引起的。然而，對于那些持續(xù)時間較長、癥狀固定或伴有惡心、嘔吐、視物不清或視力下降等癥狀的頭痛，需要引起注意并及時檢查頭部，以排除顱內(nèi)疾病的可能性。就如本案之中，為何頭痛如此重，請看【圖】上部兩個小圖，鞍隔平時略下陷，而此病人明顯高抬，給鞍隔以張力，牽扯到三叉神經(jīng)第一支，故眼眶痛為主，且持續(xù)性。祝福病人早日康復(fù)！

頭痛為神經(jīng)科臨床的常見病，原發(fā)性頭痛病因及發(fā)病機(jī)制多不明確，繼發(fā)性頭痛應(yīng)盡早明確診斷并針對病因進(jìn)行治療。特別是急診頭痛的患者，早期識別高危繼發(fā)性頭痛病因直接關(guān)系到疾病的診療及預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)22種神經(jīng)科常見繼發(fā)性頭痛病因如下，歡迎大家補(bǔ)充完善。01.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多為嚴(yán)重的、突然發(fā)作的劇烈頭痛，多數(shù)病人描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，如惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷；診斷SAH后，應(yīng)積極尋找病因，如動脈瘤、腦血管畸形主要是動靜脈畸形、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病等。02.腦出血多數(shù)患者有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然起病，多為全頭痛，同時伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等。需行頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若血腫位于非高血壓腦出血常見部位，應(yīng)尋找其他出血原因，如腦淀粉樣變（CAA）、動靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。03.頸動脈或椎動脈夾層多為新發(fā)的頭部、面部、頸部或枕部疼痛，可伴隨前循環(huán)或后循環(huán)缺血及壓迫癥狀。需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（治療不同）。04.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）頭痛常伴有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、凝血因子缺乏等為CVT高危人群。輔助檢查：CT平掃可見高密度?「條索征」，上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現(xiàn)為高密度?「三角征」。單純皮質(zhì)靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影；CT增強(qiáng)掃描：能顯示血栓時靜脈竇腔內(nèi)對比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的「空三角征」。MRI?可直接顯示靜脈腔內(nèi)血栓和CVT相關(guān)腦損害，血栓信號表現(xiàn)多樣，隨發(fā)病時間不同而變化；MRV?可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI?對急性期靜脈竇和皮質(zhì)靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA?可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細(xì)血管期延長、側(cè)支引流靜脈擴(kuò)張等。05.高血壓腦病頭痛主要是由于惡性高血壓引起腦水腫及痛覺敏感結(jié)構(gòu)的移位所致，多被描述為劇烈的搏動樣頭痛，也可伴其他彌漫性或局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的體征，如嗜睡、輕偏癱或局灶性癲癇發(fā)作，頭顱CT或MRI可見腦后部白質(zhì)改變。06.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變等感染的全身表現(xiàn)，累及腦膜可伴有腦膜刺激征，應(yīng)完善腰椎穿刺及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。07.先兆子癇多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐。輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。08.垂體卒中多為嚴(yán)重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應(yīng)完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。09.巨細(xì)胞動脈炎亦稱為顳動脈炎，是一種影響中等口徑和大動脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征。患者年齡多大于50歲。頭痛可能為一側(cè)或雙側(cè)的，多伴有風(fēng)濕性多肌痛。頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動脈上方為特征，常伴有下頜運(yùn)動障礙（下頜跛行）或視覺癥狀。血沉多升高，顳動脈活檢可明確診斷，對激素治療反應(yīng)良好。10.特發(fā)性顱內(nèi)壓增高又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內(nèi)壓增高，絕大多數(shù)患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴。應(yīng)完善腰椎穿刺明確腦脊液壓力，同時需完善影像學(xué)檢查排除其它占位性病變，展神經(jīng)麻痹對顱內(nèi)高壓有提示作用。11.顱內(nèi)占位性病變與腫瘤相關(guān)的頭痛多逐漸惡化，嚴(yán)重程度為輕至中度，性質(zhì)為鈍痛和持續(xù)性、以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側(cè)較重，并因改變體位或增加顱內(nèi)壓的動作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重。頭痛經(jīng)典地在早晨睡醒時最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學(xué)可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識改變或「猝倒發(fā)作」有關(guān)。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內(nèi)占位性病變也可導(dǎo)致頭痛，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別。12.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）發(fā)作時多有誘發(fā)因素，如運(yùn)動、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等?；颊叨嗝枋鰹椤概Z樣」、「雷擊樣頭痛」，頭痛多在幾分鐘或幾小時內(nèi)緩解，多次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重程度惡化，可伴有其它神經(jīng)功能缺損癥狀。MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產(chǎn)后期是一種危險因素。13.急性閉角型青光眼多表現(xiàn)為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁。監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。14.低顱壓性頭痛臨床表現(xiàn)典型者為中等程度雙側(cè)對稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或站位時明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復(fù)視、視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現(xiàn)。多數(shù)病因?yàn)榻邮苎┖?、CSF滲漏。診斷首先增強(qiáng)MRI，可見廣泛的硬膜強(qiáng)化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。15.一氧化碳中毒多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)混亂、暈厥、神經(jīng)功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。16.隱匿性外傷多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。17.小腦梗死可表現(xiàn)為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應(yīng)顱神經(jīng)受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。18.一過性頭痛神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細(xì)胞增高又稱CSF細(xì)胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運(yùn)動或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時。檢查見CSF中淋巴細(xì)胞增高，少數(shù)壓力和蛋白高；頭顱影像學(xué)無特殊發(fā)現(xiàn)；EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應(yīng)。19.頸源性頭痛指頸部病變導(dǎo)致的頭的牽扯性痛，臨床表現(xiàn)為相對固定一側(cè)的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動或持續(xù)某種姿勢有關(guān)。頭痛性質(zhì)為鈍脹痛，非搏動性，程度中重度，持續(xù)時間不定，常有頭頸部活動受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動受限。20.枕神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為枕神經(jīng)大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射不伴其他明顯不適，體檢可發(fā)現(xiàn)局部感覺減退、壓迫后誘發(fā)頭痛。21.藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現(xiàn)的頻繁發(fā)作的頭痛，患者常有持續(xù)性頭痛史，并長期使用頭痛急性對癥藥物；頭痛幾乎每天發(fā)生，且?guī)缀醭掷m(xù)整天時間，呈輕至中度鈍痛，雙側(cè)或彌漫性疼痛，有時局限于額或枕部。22.皰疹后神經(jīng)痛以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。復(fù)制搜一搜

小區(qū)王大爺快要當(dāng)爺爺了，但最近懷孕的兒媳婦經(jīng)常頭痛。小區(qū)里的大媽都說千萬不能吃藥，對胎兒不好，只能忍著。王大爺?shù)膬鹤佑谑菍ｉT帶著媳婦兒來《頭痛門診》看看，得到了專業(yè)的指導(dǎo)，緩解了頭痛，并且母子平安！下來我們就來講講懷孕期間孕婦頭痛的安全治療方案。a.對乙酰氨基酚b.舒馬曲普坦c.哌替啶對于急性頭痛的治療,對乙酰氨基酚(Acctaminophen)對輕到中度疼痛是安全的。更嚴(yán)重的頭痛可以使用麻醉性止痛劑(narcoticamalgesics)治療;舒馬曲普坦(Sumatriptan）可能在第一個妊娠三月期是安全的。孕婦偏頭痛的預(yù)防治療，普萘洛爾是安全的。a.舒馬曲普坦b.布洛芬c.雙氯芬酸都是安全的選擇。普魯氯嗪(Prochlorperazine）（即奮乃靜，口服或者栓劑)對惡心和頭痛都是安全的。昂旦司瓊也是一個合適的選擇。參考書籍：《臨床神經(jīng)病學(xué)（第十版）》

劉志龍運(yùn)用柴胡桂枝湯醫(yī)案三則黎崇裕李俊陳威妮鄧芬芳#珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院廣東珠海519000關(guān)鍵詞?柴胡桂枝湯劉志龍醫(yī)案劉志龍教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，臨證善用經(jīng)方，柴胡桂枝湯是其喜用經(jīng)方之一，現(xiàn)舉驗(yàn)案3則，以饗讀者。1感冒案景某，男，37歲。2018年12月23日初診：近1周來感冒，流清鼻涕，咽中有痰，口干，偶有胃痛，平素脾胃虛弱，易腹瀉，感冒以來腹瀉略有反復(fù)，無發(fā)熱，無咳嗽。舌淡紅、苔偏黃，脈弦。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（太陽少陽合病證）。治法：和解少陽，清透太陽。處方：柴胡桂枝湯化裁：柴胡20g，黨參、大棗各15g，生姜、炙甘草各5g，桂枝、白芍、法半夏、黃芩、紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)、辛夷各10g。5劑。藥后諸癥痊愈。按：劉志龍教授認(rèn)為太陽病證傷寒一二日明顯，而傷寒六七日時常不明顯，柴胡桂枝湯證之太陽、少陽之證俱微，故柴胡桂枝湯各取原量之半合劑。此案患者感冒1周未愈，流清鼻涕，咽中有痰知太陽證未罷，風(fēng)寒猶流連于表；口干，偶有胃痛，腹瀉是邪犯少陽，經(jīng)氣不利，太陽、少陽之證不明顯，因此取柴胡桂枝湯和解少陽，清透太陽，因患者平素脾胃虛弱，乃虛人之外感，不耐攻伐，故加用紫蘇葉、辛夷、荊芥、防風(fēng)等平和之品，透表散寒。2過敏性鼻炎案方某，女，46歲。2019年6月21日初診：近20年來畏寒、流涕反復(fù)發(fā)作，外院診斷為過敏性鼻炎，現(xiàn)癥見畏寒，流涕，以清鼻涕為主，大便不暢，小便正常，胃納、睡眠可。未發(fā)現(xiàn)過敏史。舌偏紅、苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽?。ǚ纹馓撟C）。治法：補(bǔ)肺益氣，健脾溫陽。處方：柴胡桂枝湯加味：桂枝、白芍、柴胡、黃芩各10g，黨參、法半夏、大棗各15g，生姜、炙甘草、蜜麻黃、細(xì)辛各5g，辛夷花20g。20劑。7月30日復(fù)診：藥后畏寒大減，流涕明顯減少。原方生姜改干姜5g。21劑。藥后諸癥痊愈。按：過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”范疇。此案患者20年來畏寒、流涕反復(fù)發(fā)作，呈小柴胡湯“休作有時”之征，畏寒，流涕，以清鼻涕為主，脈緩乃太陽中風(fēng)營衛(wèi)不和之機(jī)，而非傷寒之麻黃湯證，然患者脈亦沉，沉主里、主虛寒，亦主水飲，故而劉志龍教授合用麻黃附子甘草湯加強(qiáng)柴胡桂枝湯溫里散寒之功，加用治療鼻淵、鼻鼽、鼻塞流涕之要藥辛夷花，方證合拍，癥狀痊愈。3頭痛案孫某，男，43歲。2019年8月27日初診：半年前不明原因出現(xiàn)頭痛，性質(zhì)以脹痛、刺痛為主，噯氣，口干，睡眠略差，大便干結(jié)，小便正常。舌紅、苔黃，右脈沉細(xì)，左脈滑而無力。西醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛（正虛邪實(shí)證）。治法：扶正祛邪，散寒止痛。處方：柴胡桂枝湯合川芎茶調(diào)散化裁：桂枝、白芍、柴胡、黃芩、黨參、細(xì)辛、荊芥、白芷、羌活、防風(fēng)、姜厚樸、全蝎各10g，法半夏、大棗、川芎、薄荷、枳實(shí)各15g，炙甘草5g，蜈蚣2條。12劑。9月10日二診：藥后刺痛明顯減輕，仍有脹痛，噯氣，口干，睡眠略差，大小便正常。近半個月來疲倦乏力。舌紅、苔黃，脈澀。予補(bǔ)中益氣湯合四物湯化裁：黃芪、川芎各20g，白芍30g，當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、炙甘草、枳殼各15g，陳皮、柴胡、廣升麻、全蝎、白芷各10g。10劑。9月24日三診：藥后頭痛大減，睡眠可，噯氣減輕，口略干，近來注意力不集中，頸部僵硬，進(jìn)食后上腹部脹滿感，大便感強(qiáng)，小便正常。舌紅、苔黃，脈偏沉。予柴胡桂枝湯化裁：柴胡、黃芩、桂枝、白芍、炙甘草、川芎、木香各10g，黨參、法半夏、大棗、桑寄生各15g，生姜5g，馬齒莧30g，葛根50g，10劑。藥后諸癥痊愈。按：劉志龍教授認(rèn)為慢性頭痛多見于正虛邪實(shí)，故一診用柴胡桂枝湯補(bǔ)益氣血、扶正祛邪，川芎茶調(diào)散通絡(luò)散寒、活血止痛。藥后患者刺痛感明顯減輕，但出現(xiàn)乏力，二診改用補(bǔ)中益氣湯合四物湯滋補(bǔ)氣血為主，輔全蝎、白芷等通絡(luò)止痛之品。三診疲倦乏力已除，頭痛亦大減，仍用柴胡桂枝湯善后?；痦?xiàng)目：2022年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目劉志龍全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號#通訊作者：鄧芬芳，E-mail：6087134@qq.com收稿日期?2022-03-22原文發(fā)表于《浙江中醫(yī)雜志》?2023年第58卷第1期第54頁

癲癇和偏頭痛可能是共存的。這兩種慢性疾病有共同的特點(diǎn)-間歇發(fā)作，這些相似的特點(diǎn)容易導(dǎo)致診斷混淆。現(xiàn)實(shí)中共患病率是呈上升趨勢，但兩者也可以獨(dú)立存在。偏頭痛發(fā)作可以觸發(fā)癲癇發(fā)作。一些頭痛癥狀也可能是癲癇發(fā)作時或發(fā)作后的一部分。兩者都可在女性月經(jīng)期前或月經(jīng)期間加重（月經(jīng)性偏頭痛和月經(jīng)性癲癇）。依據(jù)病歷可以進(jìn)行偏頭痛與癲癇的鑒別診斷。在典型的偏頭痛發(fā)作中，不會有意識喪失發(fā)生，約20%患者會有視覺先兆體驗(yàn)。偏頭痛發(fā)作的開始是循序漸進(jìn)的，其發(fā)作平均持續(xù)數(shù)小時。癲癇發(fā)作的開始是突然的，其發(fā)作僅持續(xù)數(shù)分鐘。偏頭痛腦電圖常正?；虮憩F(xiàn)為非特異性異常，而癲癇樣異常則見于癲癇患者。偏頭疼偏頭痛是常見的神經(jīng)疾病，在青少年中高發(fā)，且在女性發(fā)病概率是男性的三倍。其他的家庭成員也可能患有相同疾病?？纱嬖诨虿淮嬖谝曈X先兆。偏頭痛先兆在頭痛前或過程中都會出現(xiàn)?；颊叱ＴV視覺現(xiàn)象諸如黑斑，閃光或視野模糊。他們會看見斑點(diǎn)、線條或星星，隨后有單側(cè)或雙側(cè)頭痛。惡心和嘔吐會伴隨頭痛，同時對光和聲高敏感（恐光和恐聲）。青少年有可能患變異型偏頭痛-基底動脈型偏頭痛，有其他類型的視覺先兆，并隨后有眩暈感、平衡障礙、惡心或嘔吐?；蓟讋用}型偏頭痛的人群很少出現(xiàn)意識喪失。與癲癇相關(guān)頭疼一些良性癲癇，如兒童中央頂區(qū)良性癲癇和兒童良性枕葉癲癇，與偏頭痛相關(guān)?；加泻喜Y的患者可選擇對癲癇有效同時對偏頭痛有預(yù)防作用的藥物。丙戊酸鈉、妥泰和加巴噴丁多被應(yīng)用于兩病并發(fā)。

頭痛為神經(jīng)科臨床的常見病，原發(fā)性頭痛病因及發(fā)病機(jī)制多不明確，繼發(fā)性頭痛應(yīng)盡早明確診斷并針對病因進(jìn)行治療。特別是急診頭痛的患者，早期識別高危繼發(fā)性頭痛病因直接關(guān)系到疾病的診療及預(yù)后。自從查房被主任Q?頭痛病因，終于下定決心總結(jié)了?22種神經(jīng)科常見繼發(fā)性頭痛病因如下，歡迎大家補(bǔ)充完善。01.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）多為嚴(yán)重的、突然發(fā)作的劇烈頭痛，多數(shù)病人描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，如惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷；診斷SAH后，應(yīng)積極尋找病因，如動脈瘤、腦血管畸形主要是動靜脈畸形、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病等。02.腦出血多數(shù)患者有高血壓病史，多在活動中或情緒激動時突然起病，多為全頭痛，同時伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等。需行頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若血腫位于非高血壓腦出血常見部位，應(yīng)尋找其他出血原因，如腦淀粉樣變（CAA）、動靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。03.頸動脈或椎動脈夾層多為新發(fā)的頭部、面部、頸部或枕部疼痛，可伴隨前循環(huán)或后循環(huán)缺血及壓迫癥狀。需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（治療不同）。04.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）頭痛常伴有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、凝血因子缺乏等為CVT高危人群。輔助檢查：CT平掃可見高密度「條索征」，上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現(xiàn)為高密度「三角征」。單純皮質(zhì)靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影；CT增強(qiáng)掃描：能顯示血栓時靜脈竇腔內(nèi)對比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的「空三角征」。MRI?可直接顯示靜脈腔內(nèi)血栓和CVT相關(guān)腦損害，血栓信號表現(xiàn)多樣，隨發(fā)病時間不同而變化；MRV?可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI?對急性期靜脈竇和皮質(zhì)靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA?可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細(xì)血管期延長、側(cè)支引流靜脈擴(kuò)張等。05.高血壓腦病頭痛主要是由于惡性高血壓引起腦水腫及痛覺敏感結(jié)構(gòu)的移位所致，多被描述為劇烈的搏動樣頭痛，也可伴其他彌漫性或局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的體征，如嗜睡、輕偏癱或局灶性癲癇發(fā)作，頭顱CT或MRI可見腦后部白質(zhì)改變。06.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變等感染的全身表現(xiàn)，累及腦膜可伴有腦膜刺激征，應(yīng)完善腰椎穿刺及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。07.先兆子癇多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐。輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。08.垂體卒中多為嚴(yán)重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應(yīng)完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。09.巨細(xì)胞動脈炎亦稱為顳動脈炎，是一種影響中等口徑和大動脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征。患者年齡多大于50歲。頭痛可能為一側(cè)或雙側(cè)的，多伴有風(fēng)濕性多肌痛。頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動脈上方為特征，常伴有下頜運(yùn)動障礙（下頜跛行）或視覺癥狀。血沉多升高，顳動脈活檢可明確診斷，對激素治療反應(yīng)良好。10.特發(fā)性顱內(nèi)壓增高又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內(nèi)壓增高，絕大多數(shù)患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動性耳鳴。應(yīng)完善腰椎穿刺明確腦脊液壓力，同時需完善影像學(xué)檢查排除其它占位性病變，展神經(jīng)麻痹對顱內(nèi)高壓有提示作用。11.顱內(nèi)占位性病變與腫瘤相關(guān)的頭痛多逐漸惡化，嚴(yán)重程度為輕至中度，性質(zhì)為鈍痛和持續(xù)性、以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側(cè)較重，并因改變體位或增加顱內(nèi)壓的動作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重。頭痛經(jīng)典地在早晨睡醒時最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學(xué)可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識改變或「猝倒發(fā)作」有關(guān)。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內(nèi)占位性病變也可導(dǎo)致頭痛，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別。12.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）發(fā)作時多有誘發(fā)因素，如運(yùn)動、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等。患者多描述為「霹靂樣」、「雷擊樣頭痛」，頭痛多在幾分鐘或幾小時內(nèi)緩解，多次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重程度惡化，可伴有其它神經(jīng)功能缺損癥狀。MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產(chǎn)后期是一種危險因素。13.急性閉角型青光眼多表現(xiàn)為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁。監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。14.低顱壓性頭痛臨床表現(xiàn)典型者為中等程度雙側(cè)對稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或站位時明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復(fù)視、視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現(xiàn)。多數(shù)病因?yàn)榻邮苎┖蟆SF滲漏。診斷首先增強(qiáng)MRI，可見廣泛的硬膜強(qiáng)化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。15.一氧化碳中毒多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)混亂、暈厥、神經(jīng)功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。16.隱匿性外傷多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。17.小腦梗死可表現(xiàn)為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應(yīng)顱神經(jīng)受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。18.一過性頭痛神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細(xì)胞增高又稱CSF細(xì)胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運(yùn)動或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時。檢查見CSF中淋巴細(xì)胞增高，少數(shù)壓力和蛋白高；頭顱影像學(xué)無特殊發(fā)現(xiàn)；EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應(yīng)。19.頸源性頭痛指頸部病變導(dǎo)致的頭的牽扯性痛，臨床表現(xiàn)為相對固定一側(cè)的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動或持續(xù)某種姿勢有關(guān)。頭痛性質(zhì)為鈍脹痛，非搏動性，程度中重度，持續(xù)時間不定，常有頭頸部活動受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動受限。20.枕神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)為枕神經(jīng)大支（C2）、小支（C2～3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射不伴其他明顯不適，體檢可發(fā)現(xiàn)局部感覺減退、壓迫后誘發(fā)頭痛。21.藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現(xiàn)的頻繁發(fā)作的頭痛，患者常有持續(xù)性頭痛史，并長期使用頭痛急性對癥藥物；頭痛幾乎每天發(fā)生，且?guī)缀醭掷m(xù)整天時間，呈輕至中度鈍痛，雙側(cè)或彌漫性疼痛，有時局限于額或枕部。22.皰疹后神經(jīng)痛以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。