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梅妮副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、患者： 岳XX，女性，30歲，因“頭痛14天”于12月20日入院。 2、 現(xiàn)病史：患者近來工作壓力大，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等誘因于2周前工作時突發(fā) 鼻根部酸脹感、前額部脹痛及后枕部牽扯樣頭痛，未重視，繼續(xù)堅持工作，次日下午的時候感頭痛無法忍受，惡心、欲吐，坐立位時明顯，無發(fā)熱、視物模糊，無頭暈，無心悸、胸悶，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT未見明顯異常，TP、HIV陰性。頸椎MRI：頸椎輕度退變，C3-7椎間盤輕度膨隆，C3-6椎間盤突出。經(jīng)予甘露醇125ml bid*5天+地塞米松5mg qd*3天及葛根素、頭孢地尼*5天治療，輸液2天后完善頭顱MRI平掃檢查，患者自覺頭痛程度較前可耐受，后停藥5天，后頭痛仍持續(xù)存在，以鼻根及雙側(cè)前額部脹痛為主，不愿起床或坐立，12.18日至上海85醫(yī)院行頭顱MRI增強檢查，為求進一步系統(tǒng)診治，后于12月20日來我院住院。 3、 查體：T36.6℃，BP106/69mmHg，HR60bpm，RR20bpm，神清，氣平，雙肺呼吸音清， 未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神清，精神略欠佳，言語流利，反應靈敏，定向力、理解力可，記憶力、計算力正常。查體配合。額紋及鼻唇溝對稱，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，無眼震，無復視，伸舌居中，咽反射存在，軟腭上抬佳，懸雍垂居中，四肢肌力5級、張力正常，四肢腱反射++，雙側(cè)病理征未引出。指鼻試驗及跟膝脛試驗穩(wěn)準，右側(cè)顏面部針刺覺較左側(cè)略敏感，余肢體深淺感覺均未查及明顯異常。腦膜刺激征(-)。 4、入院診療經(jīng)過及思路： 頭痛為主訴，結(jié)合此患者頭痛特點及診療經(jīng)過，1)青光眼性頭痛需排除，其瞳孔直徑大小、視力、眼壓均未見明顯異常，故可排除;2)不明原因頭痛：因前期曾用過抗生素、激素等，故上感等無可查證，但女性，不明原因頭痛，MRI平掃及增強未見明顯異常情況下，血管性頭痛、靜脈竇血栓、狹窄需排除，故此，我院完善了頭顱MRV檢查，未見明顯靜脈竇狹窄問題;3)于是：是否腦炎腦膜炎或其他因素所致頭痛需進一步排查，于是立即完善腰穿腦脊液檢查，結(jié)合其外院甘露醇應用史，本以為是高顱壓所致，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腰穿時壓力低，無法測出，于是注射器抽出適量腦脊液完善常規(guī)、生化、病因微生物學、自身免疫性腦炎等篩查，血清同步完善呼吸道抗體、T-spot等篩查;與此同時，頭顱MRI平掃仔細閱片發(fā)現(xiàn)Flair像上大腦半球表現(xiàn)弧形硬腦膜強化影，而腰穿腦脊液化驗: 淡黃色;微渾;紅細胞8502.5 10^6/L↑;潘氏試驗陰性;腦脊液蛋白1450 mg/L↑; 證實此患者頭痛為低顱壓綜合征可能大，腦脊液常規(guī)、生化特點除外蛛網(wǎng)膜下腔出血可能，后經(jīng)大量補液(生理鹽水+低分子右旋糖芉等)，患者癥狀有所緩解，其實到此我們可以回顧一下，此患者癥狀不是十分典型，第一，她是走著來就診的，第二，她沒有常見低顱壓的腦膜刺激征表現(xiàn)，第三，主訴也十分模糊，只是不愿意起床，而此處也考驗醫(yī)生基本功，在大多數(shù)人眼里，頭痛了不舒服了臥床休息很正常，于是就可能忽略一個問題：不愿意起床是因為肢懶，還是起床后頭痛加重，而顯然此患者起床后頭痛加重、體位性頭痛不典型，盡管我們再回過頭把她外院起病初的頭顱MR以及頭顱增強MRI檢查片調(diào)閱發(fā)現(xiàn)其病初即有明確的硬腦膜強化的影像學特征，至此，結(jié)合血清、腦脊液病原學及OCB、寄生蟲、脫落細胞等各種篩查均未見異常情況下，考慮低顱壓綜合征基本明確，但也有一點疑問，那就是病初當?shù)蒯t(yī)院用過兩次甘露醇，而患者自覺頭痛減輕，于是，低顱壓綜合征脫水藥繼發(fā)性可能基本排除，而患者頭痛減輕原因多與當時激素應用有關。 而經(jīng)過一周臥床、補充生理鹽水、擴容、改善微循環(huán)等支持對癥治療，患者自覺癥狀減輕不顯著，于是復查了腰穿腦脊液檢查，腰穿壓力仍測不出，當即予適量生理鹽水鞘內(nèi)注射，腦脊液化驗紅細胞數(shù)及腦脊液蛋白均顯著下降(色清亮，紅細胞104 10^6/L↑;腦脊液蛋白506 mg/L↑)，后再經(jīng)大量生理鹽水補液及加用地塞米松10mg靜滴等治療治療，患者癥狀緩解，走路行走自如、恢復出院，近期隨訪已正常上班。 討論：頭痛看似簡單，而原因卻千奇百怪，此患者最終定性為原發(fā)性低顱壓綜合征，原因不詳，僅發(fā)病前工作勞累史。 就此，我們一起復習一下低顱壓綜合征的特點： 結(jié)合近年來文獻分析，低顱壓綜合征分為：原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，后者多見于顱腦外傷或顱腦手術、腰穿、脊髓麻醉、脫水、休克、嚴重感染、糖尿病昏迷、尿毒癥、頭顱放射性治療等。而有臨床表現(xiàn)、無明顯病因的原發(fā)性低顱壓有以下幾種可能的發(fā)病機制：1)下丘腦功能障礙引起脈絡從血管舒縮功能紊亂，腦脊液分泌紊亂2)矢狀竇及蛛網(wǎng)膜顆粒吸收亢進;3)有潛在的異常腦脊液漏。腦脊液漏可能是最常見的原因，最常發(fā)生的部位是頸胸椎交界處。Bell提及原發(fā)性低顱壓綜合征還與脈絡從血管痙攣有關。而文獻統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者病前有明顯精神刺激、過勞和/或““上呼吸道感染樣”病史，推測上述因素可能影響大腦皮質(zhì)、大腦深部核群及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)及大腦-交感神經(jīng)-兒茶酚胺系統(tǒng)等不同水平，通過神經(jīng)免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌使脈絡從血管痙攣，亦可使其他部位血管痙攣。原發(fā)性低顱壓好發(fā)年齡為30-49歲，女性多見，病程數(shù)日至數(shù)月不等。最常見的癥狀就是體位性頭痛，即站立、坐位時頭痛加劇，平臥時緩解或消失。頭痛一般位于后枕部或前額部，有時向肩頸部放射，多為鈍痛，其發(fā)生機制可能為：低顱壓時腦脊液墊襯作用減弱、消失，坐立位時腦組織向下方垂落，使分布在顱內(nèi)血管、顱底腦膜的痛覺纖維、三叉神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)受牽拉或壓迫產(chǎn)生疼痛。部分患者表現(xiàn)為顳部、頂部或全腦通，大多數(shù)患者常伴惡心嘔吐、眩暈、耳鳴、聽力下降等，有學者認為這可能是因低顱壓時耳蝸內(nèi)外淋巴液之間的壓力差發(fā)生改變，從而使得迷路聲壓改變所致。有學者認為罕見的復視癥狀與展神經(jīng)麻痹有關。而本病患者腦脊液常規(guī)及生化一般無特異性改變，部分患者腦脊液紅細胞數(shù)與腦脊液蛋白可有不同程度的增高，甚至出現(xiàn)血性腦脊液，而這可能與顱內(nèi)壓力低于靜脈壓，硬腦膜靜脈明顯擴張，引起腦膜充血、水腫，毛細血管通透性及脆性增高，甚至被撕裂，使得紅細胞及血漿蛋白外滲所致。本病患者多頭顱CT表現(xiàn)正常，而頭顱MRI出現(xiàn)彌漫性硬腦膜信號增強、腦膜增厚，少數(shù)出現(xiàn)硬腦下積液、硬膜下血腫。Monro-Kellie理論認為，在容積一定的顱腔內(nèi)，腦體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容量三者之和為一常數(shù)，腦脊液容積的減少必然會使其他兩者出現(xiàn)代償性改變，首先出現(xiàn)顱內(nèi)血容量增加，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)擴張，硬腦膜靜脈充血，通透性增加，因此在行頭顱MRI增強掃描時增強釓噴在擴張的硬腦膜微血管及間質(zhì)聚集，影像學上表現(xiàn)為硬膜強化、腦靜脈竇擴張。硬腦膜下積液和硬腦膜下靜脈叢的擴張也是腦脊液丟失的代償性反應，為可逆性改變，隨著低顱壓的治愈可逐漸消失，軟腦膜由于存在血腦屏障而無強化表現(xiàn)。 原發(fā)性低顱壓綜合征屬良性病程，及時診斷與治療預后一般良好，治療主要包括：1）臥床休息，大量補液(最好是生理鹽水或低分子右旋糖酐);2）可適當使用血管擴張劑，降低血管阻力，促進腦脊液分泌;3）部分患者可使用咖啡因治療，咖啡因有阻斷腺苷受體的作用，可使顱內(nèi)血管收縮，增加腦脊液壓力，從而緩解頭痛;4）低顱壓患者行腰穿后壓力可進一步下降，應盡可能避免反復腰穿，可在腰穿測壓后鞘內(nèi)注射適量生理鹽水，達到緩解癥狀、縮短病程的作用。5）部分文獻總結(jié)提出：鞘內(nèi)注射生理鹽水+小劑量地塞米松亦有較好的療效，有學者認為其可能的機制原理是：椎管內(nèi)注入生理鹽水的目的是為了迅速提升顱內(nèi)壓，起到補充水墊的作用，使受壓迫、受牽拉的腦內(nèi)結(jié)構免除壓迫及牽拉，從而改變癥狀。地塞米松為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、減輕腦水腫、減輕免疫反應，促進血管內(nèi)皮細胞、促進組織修復的作用，從而可能可以使硬脊膜薄弱處得以修復，從而減少或防止?jié)B漏，對病情的復發(fā)起到預防作用。 總結(jié)：此患者過程雖曲折，而原因、機制雖復雜，及時明確診斷、盡治療，最終預后良好。2020年02月17日2141
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袁學謙主任醫(yī)師 鄭州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 要說到原發(fā)性頭疼的治療，必須要知道原發(fā)性頭疼，他分四大類，它分為偏頭疼緊張性頭疼，三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭疼以及其他的原發(fā)性頭疼。 不同的頭疼類型，它有不同的治療偏頭疼的治療，它又分為急性期的治療和預防性的治療偏頭疼急性期怎么治療呢，急性期的治療，最主要是給予止疼藥物的應用止疼藥物，它分三大類，普通的止疼藥就是說布洛芬鈉萘普生啊，對一些氨基酚鈉雙氯芬酸鈉等等，這種單一的止疼藥物，還有符合的止疼藥物就是有去疼片吶，APC啊，散列痛，這些都是多種止疼藥物的復合制劑，他們的止痛作用更強一點，還有一種是特異性的偏頭痛治療藥物是祛痰類的藥物像舒馬普坦還有利扎曲普坦，這都是特。 醫(yī)生的治療，要根據(jù)偏頭疼不同的情況，選用不同的治療的藥物，這是偏頭疼急性期的治療，如果一個偏頭疼頻繁的發(fā)作或者偏頭疼疼痛起來非常嚴重，嚴重的影響，生活和工作的時候也可以給予預防性的治療預防性的偏頭疼藥物，有像西比靈啊，托比之啊，丙戊酸鈉貝塔洛克，唉，可以給予這些藥物進行預防性的治療而緊張性頭疼，它的治療呢，也分為急性期的治療和預防性的治療，他的急性期的治療，也可以給予。 普通的止痛藥物的應用，對一些氨基酚吶。2020年01月20日3584
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袁學謙主任醫(yī)師 鄭州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頭痛，怎么辦。 袁學謙，鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，哎，我們都是說，臨床上經(jīng)常遇到一些病人說我得了一些慢性的頭疼，這怎么辦呢，對于醫(yī)生來說什么是慢性頭疼呢，頭疼，至少要超過三個月以上，然后才是慢性的頭疼頭疼，并且反復的發(fā)作或者頭疼持續(xù)的進展，對于一個慢性的頭疼患者，我們怎么辦呢，首先是要知道他的診斷是什么，他是什么病，然后呢，我們才能說到治療我們的頭痛分類。 總的分為三大類，14個小類啊，任何一種的疾病都可以慢性化，慢性化，導致整個病程超過三個月，這都能夠成慢性頭疼的診斷要素，所以說當時在臨床中我們遇到這樣的病人時候還是要首先要診斷，當然啦，在臨床中，我們最常見的慢性的頭疼，病人是什么呢，是慢性偏頭痛，慢性緊張性頭疼，沖擊性頭疼啊，或者是精神心理性頭疼，這是最常見的，如果是用一般的繼發(fā)性頭疼引起的頭疼，他往往比較容易做出明確的診斷。 啊，我們在門診看病的時候經(jīng)常遇到頭疼的患者說，哎我頭疼幾十年了，我頭疼，幾個月了，反反復復的發(fā)作，其實這類病人往往都是慢性的偏頭疼或者慢性的緊張性，頭疼，這類患者在長期頭疼的過程中往往需要口服大量的止疼藥。 他們往往在慢性頭疼的基礎之上又2020年01月09日3691
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袁學謙主任醫(yī)師 鄭州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師對于一個頭疼的患者來說，什么樣的情況，哎，要去盡快的找醫(yī)生去看病，什么樣的情況說，哎，我在家可以臨時用一點藥物或者用一些物理的方法就能緩解頭疼的，其實這個問題很重要，什么樣的病人要盡快的去找醫(yī)生看病呢，哎，在醫(yī)學上我們有幾種情況需要盡快的去看病的實際上就是所有的提示。 繼發(fā)性頭疼，也就是癥狀性頭疼的情況都是要盡快去看醫(yī)生的就是說懷疑顱內(nèi)有實質(zhì)性的疾病，頭疼，只是它的伴隨癥狀，像這種情況就要盡快的去找醫(yī)生要盡快的去明確。 原發(fā)病找到病因給予正確的，及時的治療，具體的說有幾種情況呢，第一次發(fā)生的頭疼，以前沒有頭疼過，突然發(fā)生的頭疼，第二種情況是最嚴重的頭疼，以前雖然也頭疼過，但是這一次的頭疼非常嚴重和以前明顯的不一樣，所以說要盡快地去看醫(yī)生。 第三種情況是什么呢，是頭疼之間進展的，哎，有頭疼，但是他一直在進展，這種情況提示顱內(nèi)可能是有腫瘤啊，或者是其他的疾病，第四種情況是什么呢，就是伴有發(fā)燒，有頭疼，同時還有發(fā)燒，第五種情況呢，是有頭疼，他同時又出現(xiàn)了肢體的麻木，面部的麻木，也就是說，除了頭疼之外他還有其他的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 第六種情況是，除了頭疼，他以前2020年01月08日4848
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馮學功主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科 頭痛是常見的臨床癥狀，根據(jù)發(fā)病的原因不同，頭痛可分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛兩大類。根據(jù)發(fā)病形式的不同，可分為急性頭痛與慢性反復發(fā)作性頭痛等。下面談談慢性反復發(fā)作性頭痛。慢性反復發(fā)作性頭痛多屬原發(fā)性頭痛，可見于偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等，具有反復發(fā)作的特點，患者雖感到痛苦但不危及生命，可暫時給予止痛藥對癥治療，觀察病情。1.偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛類型，該病具有以下幾個特點：①常有遺傳背景，女性多見；②疼痛呈中重度，為搏動性，頭痛多為單側(cè)，40%患者也可雙側(cè)同時出現(xiàn)，一般持續(xù)4～72小時；③可伴有惡心、嘔吐，頭痛時怕光、畏聲，日?；顒涌杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛分為無先兆偏頭痛與有先兆偏頭痛。以前者多見，約占80%。有先兆偏頭痛是指在頭痛發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有困倦、乏力、打哈欠等前驅(qū)癥狀；在頭痛之前或頭痛發(fā)生時，以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆。最常見的是視覺先兆，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形。先兆癥狀一般持續(xù)超過5分鐘，小于60分鐘。危險度：☆處理：偏頭痛急性發(fā)作時，首選非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。如無效再選用偏頭痛特異性治療藥物，如麥角類制劑和曲普坦類藥物。中成藥可酌情選用正天丸、通天口服液、頭痛寧膠囊等。使室內(nèi)變暗、壓迫顳動脈及適當冷敷可防止動脈擴張，也可減輕頭痛。2.緊張型頭痛是人群中最常見的頭痛類型。其發(fā)病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關。多發(fā)于成人，尤以女性多見，病程大多較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復發(fā)作，輕者僅在明顯緊張或憂郁時發(fā)生，慢性者頭痛可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。一般表現(xiàn)為雙側(cè)持續(xù)性枕部、額部或顳部鈍痛，可擴展至整個頭部，像一條帶子緊束頭部，呈頭周圍緊箍感，常有壓迫感、沉重感，很少有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。頭痛期間日常生活不受影響?？捎刑弁床课患∪庥|痛或壓痛點，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛；頸肩背部肌肉有僵硬感，捏壓肌肉時感覺舒適。危險度：☆處理：緊張型頭痛發(fā)作時，治療藥物與偏頭痛用藥相同?？蛇x用對乙酰氨基酚、布洛芬等止痛。中成藥可酌情選用正天丸、通天口服液、愈風寧心片等。同時可予推拿、針灸緩解顱周肌肉高張力。穴位可選取風池、肩井、液門穴等。加強心理疏導，解除焦慮和抑郁情緒。3.叢集性頭痛叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴重的一種，因頭痛在一段時間內(nèi)密集發(fā)作而得名。多見于青年人，20～40歲，男性多見，60歲以上患者少見，提示其病程有自行緩解傾向。一般無家族史。發(fā)作時無先兆，呈單側(cè)眼眶、眶上和（或）顳部的重度或極重度的疼痛，并伴有同側(cè)副交感神經(jīng)過度興奮體征，如流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、上瞼下垂、面部出汗、鼻塞流涕等。因疼痛劇烈，患者十分痛苦，坐臥不寧，如不治療可持續(xù)15分鐘～3小時，此后癥狀迅速消失，緩解后仍可從事原有活動。發(fā)作具有周期性的特點，每天大約在相同時間發(fā)作，有的像定時鐘一樣。有的患者發(fā)病有明顯季節(jié)性，以春秋季多見。危險度：☆☆處理：該病發(fā)作時疼痛劇烈，但預后良好，并不危及生命。因患者痛苦大，去醫(yī)院?？圃\治較宜。具體治療可給予曲普坦類藥物鎮(zhèn)痛，或者在每天發(fā)作前服用。有條件者可給予面罩高流量吸氧（7升/分鐘），部分患者可迅速緩解。預防性治療藥物鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）、抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉）、皮質(zhì)類固醇激素等，需在醫(yī)生指導下服用。三、枕神經(jīng)痛一側(cè)或雙側(cè)枕部陣發(fā)性疼痛，連及頸項部肌肉僵緊、疼痛，可波及眼眶、前額、耳前區(qū)或乳突部，疼痛可呈針刺、刀割、燒灼、電擊樣痛，也可呈銳痛、脹痛、搏動性痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，風池穴有明顯壓痛，考慮枕大神經(jīng)痛。常伴發(fā)頸椎病。危險度：☆☆處理：可選用對乙酰氨基酚、布洛芬等止痛觀察。中成藥可酌情選用愈風寧心片、正天丸、通天口服液等。疼痛難以緩解者應去醫(yī)院診治，可采用針灸、針刀等治療。四、外傷后頭痛外傷后出現(xiàn)的頭痛，應及時就診，行頭顱CT除外腦出血、急性硬膜下血腫等。部分老年人在輕微頭外傷后，如不慎跌倒導致前額或枕部磕碰后，當時并無明顯不適，而于傷后1～3個月后出現(xiàn)頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等，此時不除外慢性硬膜下血腫。危險度：☆☆☆☆☆處理：及時送醫(yī)院救治。五、顱內(nèi)腫瘤頭痛表現(xiàn)為慢性持續(xù)性、進展性頭痛，低頭、憤怒、咳嗽等可使頭痛加重，有惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)如眩暈、視物成雙、一側(cè)肢體無力、吞咽障礙等。危險度：☆☆☆☆☆處理：及時送醫(yī)院明確診斷及處理。2020年01月02日1818
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