-
方燕南主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 神經(jīng)內(nèi)科 和往年一樣，越到年底，咨詢頭痛失眠的患者越多。為什么？壓力大唄！那么面對頭痛失眠這種影響生活工作的大問題，有沒有什么解決辦法呢？吃藥？NO！很多醫(yī)生會開具相應(yīng)的藥物進行治療，可是對頭痛還真不能是頭痛就服“止疼片”這么簡單！因為醫(yī)生們清楚，藥物可能會讓頭痛變得更糟！也就是所謂：止痛藥物過度使用性頭痛（medication overuse headache，MOH）大量研究顯示：發(fā)作性偏頭痛會向慢性偏頭痛轉(zhuǎn)化，其中止痛藥物過度使用是主要因素！知識點：偏頭痛偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛類型，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)的頭痛。在我國，偏頭痛患病率為9.3%，女性多見，男女患者比例約為1:3。根據(jù)國際頭痛協(xié)會的分類標(biāo)準(zhǔn)，偏頭痛分兩種：發(fā)作性偏頭痛（EM）與慢性偏頭痛（CM）發(fā)作性偏頭痛（EM）：每月頭痛發(fā)作時間不足15天慢性偏頭痛（CM）：月發(fā)作次數(shù)≥8次，每月偏頭痛天數(shù)≥15天看看你有沒有這種情況：某天，你突然頭痛，沒理會，想著過會兒就好了。若干天后，頭又痛了，想想之前的忍耐，還是吃點止痛藥吧！然后……此后每次頭痛，你都選擇吃止痛藥，可是漸漸地，吃止痛藥好像并不能止痛了。再后來，本來偶爾發(fā)作的頭痛似乎真的纏上了你……，你變得易怒，幾包甚至幾十包的止痛散或藥片一次服用，發(fā)現(xiàn)也不管用，漸漸的你感到胃痛了，或者以為自己腦子長瘤了，一次次地檢查頭顱CT或MRI，結(jié)果除了腦白質(zhì)有幾個缺血灶啥瘤都沒有，但就這幾個缺血灶也弄得你睡不香，以為得了啥大病了。錯誤1：頭痛不就醫(yī)，忍。頭痛的原因有很多，你可能失去了及時治療的機會；錯誤2：頭痛就吃止痛藥。在沒有確診的情況下服用藥物本身就是危險的；更何況止痛藥可能讓頭痛發(fā)展成慢性偏頭痛，雖然不威脅生命，但這可是一種慢性致殘性疾病。被頭痛纏上后會怎樣呢？“不知道什么時候就發(fā)作了”，“就像有人用電鉆在鉆我的頭”，“頭暈眼花，大腦短路，畏光”“感覺臉在融化，周圍看到的一切都虛幻極了”“一旦感覺來了，我就知道未來2天一切計劃都要取消。”——這不是危言聳聽，這是來自頭痛患者的真實表達。記得剛才的知識點嗎？以慢性偏頭痛為例，月發(fā)作次數(shù)≥8次！每月偏頭痛天數(shù)≥15天??！也就是說每個月你有一半的時間頭都在痛……世界衛(wèi)生組織(WHO)將嚴(yán)重偏頭痛界定為最致殘的慢性疾病, 類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，偏頭痛為世界上的第六大致殘性疾病。慢性致殘性疾病，我想沒有一位患者會反駁這個描述。痛和止痛藥，周而復(fù)始，痊愈遙遙無期。“不想吃藥有啥辦法解除頭痛失眠呢？”首先我們要知道對頭痛的治療是有治療指南的：如偏頭痛防治基本原則：1、積極開展患者教育2、充分利用各種非藥物干預(yù)手段3、藥物治療——《中國偏頭痛診斷治療指南》注意到了嗎？不只是你不想吃藥，醫(yī)生們也知道藥物不是首選。不想用藥物的頭痛患者我推薦幾種“各種非藥物干預(yù)手段”，幫你在不用藥的情況下對抗頭痛。用這些方法的最大好處是副作用非常輕，也有一定的效果，很多國家已在推廣這些療法。1、運動通過運動，不包括劇烈運動或無氧運動，走路到輕微出汗即可，運動可以讓身體產(chǎn)生天然鎮(zhèn)痛劑：內(nèi)啡肽。內(nèi)啡肽又叫天然鎮(zhèn)痛劑，令人愉快、年輕荷爾蒙……，聽起來像嗎啡？是的，endorphin（內(nèi)啡肽）是具有嗎啡樣活性的神經(jīng)肽的總稱。是大腦自我制造的類嗎啡物質(zhì)。能夠讓我們感覺良好，并減輕痛感。一項超過46000名參與者的研究顯示，運動水平和偏頭痛發(fā)作頻率有強烈的關(guān)聯(lián)。運動越少，偏頭痛發(fā)作次數(shù)越多。知識點：內(nèi)啡肽可以做什么？鎮(zhèn)痛保持愉悅 強化免疫系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 消除失眠 幫助人保持年輕快樂的狀態(tài)2、冥想、放松訓(xùn)練千百年來，冥想者聲稱冥想有驚人的益處。近年來，這些益處得到了一些研究的證實。偏頭痛與我們的神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)是我們身體里面由細胞和纖維組成的網(wǎng)絡(luò)，主要位于大腦和脊髓，它通過神經(jīng)信號與身體其他部分聯(lián)系。偏頭痛患者的神經(jīng)系統(tǒng)存在障礙，導(dǎo)致其對一般人感覺正常的刺激感到敏感。冥想可以舒緩我們的神經(jīng)系統(tǒng)。一些神經(jīng)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)我們持續(xù)冥想時，大腦會發(fā)生物理改變。通過大腦成像，他們觀察到大腦不可否認(rèn)的改變。斯坦福大學(xué)和哈佛大學(xué)的研究顯示，冥想對情緒有較強的控制作用，可緩解33%的疼痛和43%的情緒緊張，能降低壓力水平，增加前額皮層的神經(jīng)元活性，另外可以顯著改善偏頭痛患者的活動能力和其他測量指標(biāo)。3、Cefaly（釋煩離）這是一種物理療法。這款比利時生產(chǎn)的偏頭痛神經(jīng)電刺激治療儀是名副其實的醫(yī)療器械，不僅治療，還可以預(yù)防頭痛。它通過了全球許多國家的醫(yī)療認(rèn)證。2014年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)其上市，當(dāng)時FDA官員給的評價是：“Cefaly為不能耐受偏頭痛藥物治療的患者，特別是慢性頭痛和藥物過度使用性頭痛的患者提供了一種新選擇?！盋efaly（釋煩離）外形類似于電子頭帶，通過貼在前額的電極，發(fā)射低頻電脈沖，調(diào)節(jié)與偏頭痛相關(guān)的神經(jīng)及區(qū)域，提高頭痛閾值，促進大腦釋放內(nèi)啡肽（類似于運動產(chǎn)生內(nèi)啡肽，但卻更精準(zhǔn)，用時也更少）每天僅需20分鐘，即可有效治療、預(yù)防偏頭痛，而且Cefaly還有鎮(zhèn)靜作用，對緩解焦慮，促進睡眠也有一定的效果。發(fā)作期（頭痛期）治療：哥倫比亞大學(xué)一項研究顯示，在偏頭痛發(fā)作時使用Cefaly，一小時后可使頭痛嚴(yán)重程度減輕54%。不發(fā)作期預(yù)防：FDA評估的一項多中心、雙盲、隨機對照研究顯示，與安慰劑對照組相比，使用Cefaly（釋煩離）的人，每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)顯著減少，患者服藥也顯著減4、針灸針灸是我們的國之瑰寶。針灸對于偏頭痛是否有效，爭議了很多年，但實際情況是它對偏頭痛是有幫助的，科學(xué)家也不知道為什么。有14項研究比較了真實的針灸和安慰組（假針刺，針只是表面插入，并沒有穿透皮膚，或者刺于錯誤的位點）。結(jié)果顯示，兩組的頭痛發(fā)作都比之前治療少，但是在這兩組之間治療療效沒有差異。很奇怪，但是很真實。14項試驗將針灸與已經(jīng)被證實的藥物治療相比，接受針灸治療的參與者報告他們的情況有顯著改善，副作用更少。5、生物反饋與放松技術(shù)：讓患者練習(xí)控制心跳和呼吸之類“無意識”活動，緩解肌肉的疼痛，頭部肌肉，背部肌肉的慢性疼痛(Middaugh,2002)。在頭痛患者特定的肌肉上安放這個電子裝置，讓患者學(xué)習(xí)并練習(xí)控制那些肌肉的收縮和放松，以后頭痛時就可以放松相應(yīng)的肌肉，以制止頭痛。學(xué)習(xí)起來有點難。方法：打開聲或光控制器，提醒患者控制肌肉的緊張和松弛，體驗肌張力改變時光或聲的變化，肌電水平下降時鼓勵患者體驗一種溫暖的感覺在“體內(nèi)流動”，力圖以暗示的語言感覺頭部肌肉放松，每次治療30次，，每天一次到兩次，15天一療程，以達到脫敏治療效果。但無創(chuàng)無痛苦，還可在無機狀態(tài)下每天進行約30到60分鐘的松弛訓(xùn)練，效果不錯。這種肌肉松弛生物反饋治療儀需要專職人員配合訓(xùn)練，不適宜患者自己操作。6、神經(jīng)阻斷或痛點阻斷：阻止痛覺信息傳到大腦的神經(jīng)纖維，阻止痛覺中樞敏化（Cull inane，2002）。7、認(rèn)知重組：如果病人總是在想“我這個痛將伴隨我一生”“我已無法忍受了”，會使疼痛更加嚴(yán)重，痛無止境。醫(yī)生的責(zé)任是灌輸積極的思維，解釋安慰給予希望，心理暗示治療，對痛覺控制力加強，可能會改寫患者疼痛的“劇本”，緩解疼痛（Pincushion，2001）。8、痛點注射止痛消炎藥：得寶松1ml+利多卡因1ml，實際是神經(jīng)阻斷，但對止痛的近期效果好，單側(cè)頭頸肌疼痛明顯的效果更好。有時用在頸源性頭痛或頸筋膜炎患者效果較好，有的作者將其作為緊張型頭痛的發(fā)病機制之一。9、肉毒毒素針劑的應(yīng)用：就是直接松弛緊張的甚至是痙攣的肌肉痛點上，有一定效果，要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員注射才行，有一定風(fēng)險。在實際情況中，僅靠一種療法是不能有效地治療頭痛的，聯(lián)合多種療法，才可以幫助你扭轉(zhuǎn)局勢。介紹了這么多不用服藥的方法，但最好你要先經(jīng)過神經(jīng)科專家?guī)湍阍\斷是屬于那種頭痛，才可以對癥治療，且不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，耽誤了自己。如果你已經(jīng)在用藥了，也沒關(guān)系，上述幾種方法可以在現(xiàn)有藥物治療的情況下，疊加使用，也可以聯(lián)合起來共同使用，以達到更好的預(yù)防、治療效果。不過，千萬別忘了，首先，要征詢醫(yī)生意見。有朋友會問：說了這么多，頭痛可以控制，那么失眠呢？其實就病癥來說，失眠的種類和因素并不少于頭痛，不夸張的說，對某些人群來說，失眠更容易出現(xiàn)，也更加復(fù)雜，甚至可能成為頭痛的誘因。根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南》，中國45.4%的人在過去一個月里經(jīng)歷不同程度的失眠，也就是說，中國失眠人數(shù)已超3億。調(diào)查中，超過5成的公眾表示是工作和生活壓力讓他們受到影響——失眠不是現(xiàn)代病，由焦慮引發(fā)的失眠卻是現(xiàn)代病。治療失眠的方法和手段也非常多，但效果因人而異。從“較少的副作用”層面上講，除卻藥物之外，像本文中提到的幾種非藥物療法也都對某些失眠有各自的效果，推薦大家嘗試。參考文獻1）Luo N, Di W, Zhang A, Wang Y, Ding M, Qi W, Zhu Y, Massing M W, Fang Y. [J]. Pain Med,2012,13(1):80-86.2) Varkey,Emma, et al. “Exercise as migraine prophylaxis: a randomized study using relaxationandtopiramateascontrols.”Cephalalgia31.14(2011):1428-1438.3) Peroutka, Stephen J. “Migraine: a chronic sympathetic nervous system disorder.” Headache:TheJournalofHeadandFacePain44.1(2004):53-64.4) Goldin, P. & Gross, J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR)onemotionregulationinsocialanxietydisorder.Emotion.10,1.83-91.5) Hlzel, B., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S., Gard, T. & Lazar, S. (2011) Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density.Neuroimaging.191.36-43.6)Kabat-Zinn, J., Massion,A. O., Kristeller,J., Peterson, L. G., Fletcher,K., Pbert, L., Lenderking, W. & Santorelli, S. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry.149.936-943.7) Jha, A. P., Stanley, E. A., Kiyonaga, A., Wong, L., & Gelfand, L. (2010). Examiningtheprotectiveeffects ofmindfulnesstraining onworking memory capacity andaffectiveexperience.Emotion.10,1.54-64.8) Greenberg, J., Reiner, K. & Meiran, N. (2012). “Mind the Trap”: Mindfulness PracticeReducesCognitiveRigidity.7,5.9) Barnes, S. et al., (2007). The role of mindfulness in romantic relationship satisfaction and responses to relationship stress. Journal of Marital and Family Therapy.33,4.482-500.10) Tonelli, Makenzie E., and Amy B. Wachholtz. “Meditation-based treatment yielding immediate relief for meditation-nave migraineurs.” Pain Management Nursing15.1(2014):36-40.11) Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. “Acupuncture For Migraine Prophylaxis”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue1.Art.No.:CD001218.DOI:10.1002/14651858.CD001218.pub2.12) Mathew NT. Headache. 2009 Nov-Dec;49(10):1466-78.13)Maria L Westergaard*, et al. Cephalalgia 2014;34(6):409-4214)X. Wang, Y. Fang, J. Liang, M. Yan, R. Hu and X. Pan. 5-HT7 Receptors Are Involved in Neurogenic Dural Vasodilatation in an Experimental Model of Migraine. Journal of Molecular Neuroscience. 2014.15）X. Wang, Y. Fang, J. Liang, Z. Yin, J. Miao and N. Luo. Selective inhibition of 5-HT7 receptor reduces CGRP release in an experimental model for migraine. Headache. 2010. 50(4). 579-587.16）Z. Yin, Y. Fang, L. Ren, X. Wang, A. Zhang, J. Lin and X. Li. Atorvastatin attenuates NF-kappaB activation in trigeminal nucleus caudalis in a rat model of migraine. Neurosci Lett. 2009. 465(1). 61-65.17）N. Luo, W. Di, A. Zhang, Y. Wang, M. Ding, W. Qi, Y. Zhu, M.W. Massing and Y. Fang. Pain Med. 2012. 13(1). 80-86.18）X.L. Li, Y.N. Fang, Q.C. Gao, E.J. Lin, S.H. Hu, L. Ren, M.H. Ding and B.N. Luo. Headache. 2011. 51(2). 237-245.19）Z. Zheng, Z. Xiao, X. Shi, M. Ding, Di W, W. Qi, A. Zhang and Y. Fang. J Neurol. 2014. 261(4). 784-790.我院已開展功能性電刺激頭痛治療儀的項目，每周一至五均有專職人員，歡迎不想服藥解除頭痛或失眠的患者來試試！2018年12月21日
5542
2
10
-
王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一.什么枕大神經(jīng)頭痛1983年有人提出頸源性頭痛的理論，認(rèn)為枕大神經(jīng)受壓，牽拉或頸部多種因素影響導(dǎo)致枕大神經(jīng)源性頭痛。枕大神經(jīng)痛是臨床中常見病、多發(fā)病之一。枕神經(jīng)痛（occiptal neuralgia）呈陣發(fā)性劇烈疼痛，位于枕部和后頸部，向頭頂（枕大神經(jīng)）、乳突部（枕小神經(jīng)）和外耳部（耳大神經(jīng)）放射，沿神經(jīng)走行的上頸部偶有觸痛。疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，并伴陣發(fā)性加劇，也有間歇性發(fā)作。頭頸部活動、咳嗽、噴嚏時疼痛加劇。枕神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指感染或中毒性神經(jīng)炎；繼發(fā)性神經(jīng)痛常由于頸枕部肌纖維織炎、局部感染、肌肉緊張、勞損外傷、頸椎病、頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎、環(huán)枕部先天畸形、枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷等疾病所致。常由受涼、潮濕、勞累、不良姿勢的睡眠等因素所誘發(fā)。Walker J, Howell S. Ultrasound guided greater occipital nerve blocks for post-traumatic occipital neuralgia. W V Med J 2014;110:12-3.二.枕大神經(jīng)臨床解剖枕大神經(jīng)的走行、分布與分段分別為：(1)枕大神經(jīng)為C2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，出椎管后呈弧形繞過頭下斜肌下緣，向上內(nèi)行走，與矢狀面約呈70°角，冠狀面呈60°角，穿行于頭半棘肌和頭最長肌之間。(2)枕大神經(jīng)起始點約位于C2棘突上2.0cm，后正中線旁開2.5cm處。在C2棘突上方約2.2cm，后正中線旁開約2.0cm處穿出肌肉，在斜方肌和胸鎖乳突肌腱性止點纖維深面，緊貼項筋膜，于筋膜水平位，斜形走向外上，開始段與后正中線約呈30°～40°角，鄰近上項線處增至55°～70°角，走行距離約5cm，在上項線距枕外隆突約3.5cm處，淺出皮下，該處為斜方肌腱性索帶與枕骨之間形成一纖維骨性孔道，直徑約2mm。淺出皮下后，與枕動脈伴行，分成2～5支，支配枕部皮膚，皮支最遠可解剖到冠狀縫。(3)根據(jù)枕大神經(jīng)解剖走行特點，可將枕大神經(jīng)分為肌內(nèi)段及筋膜內(nèi)段。三.治療1手感穿刺：有效治療手段主要是藥物治療及神經(jīng)阻滯，主要以神經(jīng)阻滯為主。以往的神經(jīng)阻滯是采用體表定位盲法穿刺，由于枕大神經(jīng)周圍毗鄰椎動脈，椎管及脊神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，存在較大風(fēng)險。2超聲引導(dǎo)頭后下斜肌和頭半棘肌間阻滯點：為枕大神經(jīng)從椎管出來后的第一卡壓出處，患者俯臥位，頭稍向前屈曲，在超聲掃查之前，為了便于超聲顯像，最好掃查區(qū)域先備皮。將線性高頻10-12MHz超聲探頭放置在皮膚表面上，將超聲探頭內(nèi)側(cè)端指向樞椎的棘突，探頭外側(cè)端指向寰椎的橫突以獲得枕大神經(jīng)的最佳橫斷面超聲視圖，局部消毒，采用平面內(nèi)進針，直至針尖到達頭半棘肌與頭后下斜肌之間筋膜層。有助于超聲掃查和神經(jīng)定位的體表標(biāo)志：①外枕隆突（EOP）；這是超聲行系統(tǒng)掃查的起點。②乳突下緣；超聲探頭外側(cè)端指向的位置（超聲探頭外側(cè)端的位置通常是指向乳突這個骨性標(biāo)志的下緣）。③樞椎（C2）棘突；是超聲探頭內(nèi)側(cè)端應(yīng)指向的位置。骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志物是：①枕骨和枕外隆突EOP；②寰椎的后弓（無棘突）；③樞椎特征性的分叉棘突。Cho JCS, Haun DW, Kettner NW. Sonographic evaluation of the greater occipital nerve in unilateral occipital neuralgia. J Ultrasound Med 2012;31:37-42.短軸掃描從脊椎中線開始從頭端到尾端進行超聲掃描：首先將超聲探頭放在枕后脊柱中線枕骨和枕外隆突（EOP的橫斷面，超聲探頭放在顱后顯示枕外隆突。向尾端緩慢移動超聲探頭看到枕骨下方寰椎后弓的橫斷面圖像，寰椎沒有棘突，是枕骨下方遇到的第一個骨結(jié)構(gòu)。顱后超聲橫斷面圖像顯示位于中線的寰椎及其下方的聲影（無回聲區(qū)）。再將超聲探頭向尾端移動到C2水平。樞椎特征性的分叉棘突，有左和右結(jié)節(jié)。確定樞椎棘突，將超聲探頭向外側(cè)移動，很容易識別頭下斜肌（OCIM），在樞椎椎板后方、半棘頭?。⊿SCM）的前方。沿OCIM肌腹向外側(cè)橫向移動超聲探頭。樞椎的棘突不再可見。識別出一個橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，且夾在SsCM和OCIM之間，就是枕大神經(jīng)。低回聲GON（枕大神經(jīng)）在SsCM（頭半棘肌）和OCIM（頭下斜?。┲g，OCIM的深面（前方）是另一個低回聲結(jié)構(gòu)，即第二背根神經(jīng)節(jié)（DRG）。繼續(xù)向外側(cè)移動超聲探頭，并沿OCIM外側(cè)定位椎動脈，VA（椎動脈）可以經(jīng)彩色多普勒證實。繼續(xù)向外側(cè)掃描，識別OCIM在寰椎橫突附著處。彩色多普勒顯示椎動脈位于背根神經(jīng)節(jié)外側(cè)，OCIM（頭下斜?。└街跈M突的下方。椎動脈（在彩色多普勒為藍色血流，由于超聲探頭角度引起）是OCIM的前方。局麻藥在頭半棘肌與頭下斜肌平面內(nèi)擴散（超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的果皮果肉理論，即在兩層不同的果皮之間擴散）。（2）枕大神經(jīng)長軸掃描：超聲引導(dǎo)枕大神經(jīng)的掃查即在橫斷面識別枕大神經(jīng)周圍標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，把枕大神經(jīng)放置于探頭中央，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度，即可得到超聲引導(dǎo)下枕大神經(jīng)長軸圖像。Ultrasound-guided greater occipital nerve blocks and pulsed radiofrequency ablation for diagnosis and treatment of occipital neuralgia. 2013;3:256-9.2018年11月08日4888
5
8
-
梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 為什么容易被忽略？頭痛既往總是被人們簡單地認(rèn)為是頭部的神經(jīng)和/或血管出了問題造成的，而忽視了頸部因素，因而在頭痛局部針灸、按摩等處理收效甚微，這種“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治療方式，最終形成“患者頭痛，醫(yī)生也頭痛”的尷尬局面。其實，有些頭痛源自頸椎問題，這種頭痛被稱為頸源性頭痛。 頸源性頭痛在1983年由美國醫(yī)生首次提出，因而引起疼痛界對此的關(guān)注與重視，這種概念已得到國際頭痛學(xué)會的認(rèn)可。 為什么稱為頸源性頭痛？支配頭部的神經(jīng)大都來自頸部，這些神經(jīng)途徑頭頸部骨頭縫隙和肌肉后到達頭部。如頸椎退行性變、椎體小關(guān)節(jié)紊亂亦或脖子肌肉外傷等，導(dǎo)致這些途徑神經(jīng)受到影響，進而引起相應(yīng)神經(jīng)支配頭部區(qū)域發(fā)生疼痛，因而被稱為“頸源性頭痛”。 頸源性頭痛的臨床特征有哪些？頸源性頭痛由頸椎病或急、慢性頸椎損傷引起頸部神經(jīng)刺激所引起。其臨床特點主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)在枕部、頭頂、太陽穴、前額或眼眶周圍的鈍痛或酸痛，同時伴有頸部僵硬、活動不靈活及頸椎上部頭痛不適，此外頸椎周圍多有明顯壓痛。而且伴隨頸椎癥狀加重或頸部位置的改變，頭痛癥狀也明顯加重。 頸源性頭痛的發(fā)作人群特征？1. 低頭族：現(xiàn)代年輕人喜歡低頭玩手機，時間過長會引起頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，再加重會引起頸椎勞損。 2. 枕頭被忽略：頸椎的生理曲度需要隨時保護，不適宜的枕頭會造成頸椎生理曲度的變化，急性期會引起“落枕”，長期會引起頸椎病。 3. 電腦族：計算機給人帶來方便，也為那些長期坐在電腦前的工作者帶來頸椎退變的風(fēng)險，長期保持一種不良頸椎姿勢也會引起頸椎病。 4. 老年人群：頸椎活動度大、靈活性高，但隨著年齡遞增頸椎的過度使用也會加快頸椎病的發(fā)生。 如何科學(xué)預(yù)防頸源性頭痛？1. 保持良好的睡眠體位和工作姿勢：選擇合適的枕頭以及保持頸部睡眠中的合適位置，有利于預(yù)防頸椎及頸部肌肉勞損的發(fā)生。工作中保持電腦與視野的合理高度，經(jīng)常變換姿勢，同時要間隙性行頸部和肌肉放松運動。 2. 頭頸部的自我保護：乘車時，使用安全帶可以減少頭頸部急性瞬間受力創(chuàng)傷的發(fā)生。 3. 避免過度腦力勞動和長期精神緊張：多度腦力勞動和長期精神緊張也是頸源性頭痛發(fā)作的重要誘因，注意勞逸結(jié)合和調(diào)整心態(tài)有利于頸源性頭痛的良好控制。 如何治療頸源性頭痛？1. 通過頸椎相關(guān)檢查排除頸椎病以及其他器質(zhì)性病因； 2. 口服藥物治療：常規(guī)的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物以及卡馬西平等； 3. 傳統(tǒng)中醫(yī)治療：如針灸、推拿、按摩、理療等； 4. 微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛治療：影像引導(dǎo)下頸椎注射治療或射頻鎮(zhèn)痛治療； 5. 周圍神經(jīng)經(jīng)皮電刺激術(shù)。 為什么傳統(tǒng)中醫(yī)治療療效不理想？傳統(tǒng)中醫(yī)治療如針灸、推拿、按摩及理療等多為放松局部肌肉等。而頸源性頭痛主要原因為頸椎及頸部肌肉組織的損傷或無菌性炎癥，因而這些傳統(tǒng)治療如果應(yīng)用不當(dāng)，不但無效還會加速疾病進程，加劇疼痛。 微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛治療：1）影像學(xué)引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射治療：通過將消炎鎮(zhèn)痛藥物頸椎注射導(dǎo)致發(fā)病的部位（神經(jīng)或肌肉附著點），藥物在局部充分發(fā)揮作用，減輕和消除局部無菌性炎癥，進而達到緩解甚至根治的療效。2）射頻鎮(zhèn)痛治療：射頻針通過高頻電磁振蕩產(chǎn)生熱量，對神經(jīng)進行持久的物理阻滯，由于這種熱量可以控制，僅僅讓其阻滯感覺傳入，而基本不影響肌肉的運動功能。 這么多治療措施，如何選擇？影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性原因，經(jīng)物理治療無效后，可以考慮微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療。對于微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療而言，先選擇微創(chuàng)介入注射治療，如有療效但不持久，則可以考慮射頻鎮(zhèn)痛治療。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2018年10月14日7280
1
5
-
杜忠舉副主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 疼痛科 頭痛有不同的來源，有一種非常特殊的頭痛，稱為頸源性頭痛，也就是頸部問題引起的頭痛。 頸源性頭痛通常開始于我們所說的頸部區(qū)域，這種疼痛從那里開始，可以發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，它往往會放射到頭部和頭部周圍，有很多人會出現(xiàn)“太陽穴”和眼睛脹痛的感覺。 什么原因造成頭頸部疼痛？ 有以下幾種日常多見原因 1.肌肉疲軟導(dǎo)致頭頸部疼痛，因為它們不能為上頸部的椎骨提供足夠的支撐和穩(wěn)定性。缺乏穩(wěn)定性會導(dǎo)致不必要的動作和更多的沖擊傷害。隨著時間的推移，這可能會損傷頸部的椎間盤，導(dǎo)致其移位或突出。 2.姿勢不良造成的長期持續(xù)勞損，脖子處于僵硬不適當(dāng)?shù)奈恢靡部赡軐?dǎo)致頸部肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。 該區(qū)域出現(xiàn)無菌性的炎癥，神經(jīng)變得易激惹，導(dǎo)致疼痛信號被放大。 3.隨著年齡增大，頸椎發(fā)生退變，頸椎椎骨會形成骨贅，骨贅的直接對周圍的神經(jīng)施加壓力，這可能會導(dǎo)致導(dǎo)致頭頸部疼痛。 如何診斷頸源性頭痛？ 診斷頸部疼痛可能有點棘手，疼痛科醫(yī)生有一種方法，即選擇性神經(jīng)根阻滯，在x射線或B超引導(dǎo)下進行，把針打在最有可能引起頭痛的神經(jīng)根處，應(yīng)用很小劑量的麻醉劑，如果消除了疼痛，那么表明這是痛苦的根源。 如何治療頸源性頭痛？ 對于頸源性頭痛的具體治療因人而異，主要是針對發(fā)病治療。對于由于頸椎損傷導(dǎo)致的頸頭痛患者，常常有潛在的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致神經(jīng)刺激。在這種情況下，注射激素減輕炎癥并緩解神經(jīng)的炎癥。對于嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重的盤突出癥患者，注射可能不夠。手術(shù)可能是長期緩解的更好選擇。突出的椎間盤可能刺激或壓迫神經(jīng)，可以手術(shù)切除多余的椎間盤，以減輕周圍神經(jīng)纖維的壓力。現(xiàn)在我們可以通過X線定下，使用臭氧、射頻針或等離子刀頭對突出的椎間盤進行消融，手術(shù)創(chuàng)傷非常小，只有針孔大小，當(dāng)然，巨大的椎間盤突出仍不能通過此方法解決。如果是由于頸部肌肉引起，那么針對肌肉的治療可能會提供短期和長期的緩解。在短期內(nèi)，肌肉松弛劑可用于緩解頸部肌肉的壓力。肌肉松弛劑緩解疼痛后，應(yīng)采取更長期的方法來緩解疼痛，如通過改變?nèi)粘２涣嫉淖藙?，肌肉運動和強化訓(xùn)練來遠離疼痛，而許多患者可以通過拉伸和運動的組合從理療中獲得長期的益處。 本文系杜忠舉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月30日3821
2
3
-
邱樹衛(wèi)副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作者：邱樹衛(wèi) 易昕 黃渤近日在門診，碰到一例頭痛患者。中年女性，訴頭頂偏左側(cè)頭皮痛，范圍成硬幣狀，可以自己用手指指出清晰的邊界（圖1），位置固定，沒有發(fā)生“位移”，疼痛性質(zhì)“抽痛”，有時刺痛，痛感不是很強烈，一年前做過CT沒發(fā)現(xiàn)問題。考慮為“硬幣樣頭痛（Nummular headache）”，挺有意思，就說一說。圖1 硬幣樣頭痛模式圖[1]此種頭痛，筆者第二次門診碰到，以為是少見病。萬方確實也僅有4篇中文報道。宣武醫(yī)院報道11例，時間跨度3年[2]；華山醫(yī)院報道9例，時間跨度2.5年[3]。然而英文文獻綜述，可能發(fā)生率并不低，所以，神經(jīng)科醫(yī)生遲早晚會在門診碰見。概述硬幣樣頭痛，臨床特征為持續(xù)或間斷性頭痛，局限于頭皮的圓形或類圓形區(qū)域，輕度至中度疼痛，也可急性發(fā)作劇痛。2002年才由Pareja報道，目前已被認(rèn)為是一類疾病實體，具有國際頭痛分類（ICHD-3 beta）編碼和診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于原發(fā)性頭痛。流行病學(xué)特征目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，有報道其發(fā)生率每年大概6人/10萬，大概占頭痛門診的1.25%～4.5%，并不是既往認(rèn)為的發(fā)生率很低。女性發(fā)生率略高，男女比例1:1.8，通常發(fā)生于40～50歲年齡段[1]。從癥狀出現(xiàn)到診斷時間是1個月至50年，跨度很大，也反應(yīng)醫(yī)生對其認(rèn)識尚不足。發(fā)病機制目前發(fā)病機制尚不明確。通常采用周圍起源的神經(jīng)源性疼痛來解釋，病灶來源于局部的顱骨及顱外結(jié)構(gòu)，如顱骨板障及板障附著層、頭皮神經(jīng)及血管等，尤其是頭皮神經(jīng)末梢受累可導(dǎo)致局限性的疼痛，但不足以解釋全貌。臨床特征最典型的臨床特征是局限性的圓形或橢圓形頭皮疼痛，直徑通常1～6cm。最常見的部位是頂部（46%，圖1），其次是枕部（22.6%），也可見于顳部、額部或連接處[1]。通常一處病灶，但也有報道2處病灶或多處病灶同時發(fā)生。性質(zhì)常呈脹痛或刺痛，也可呈燒灼感、刀割痛或搏動樣。持續(xù)或間歇發(fā)作，輕至中度疼痛，急性發(fā)作亦很常見。發(fā)作時間模式異質(zhì)性很大，70%患者每個月大部分時間都存在，30%患者每個月小于15天，每次發(fā)作時間數(shù)秒、數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。可合并感覺異常，麻木感，或痛覺過敏、觸痛，梳頭或觸摸時誘發(fā)[1]（圖2）。亦可出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致脫發(fā)[1]（圖3）。圖2 頭頂部偏右側(cè)直徑1cm硬幣樣頭痛，局部觸痛和痛覺過敏圖3 硬幣樣頭痛合并營養(yǎng)障礙，本例位于左側(cè)顳枕交界區(qū)，范圍6×6cm，合并3.5×5cm紅斑和脫發(fā)輔助檢查沒有特異性檢查。檢查的目的是排除其他病因所致繼發(fā)性或癥狀性頭痛。需要篩查自身抗體以排除自身免疫性疾病，如干燥綜合征；CT或MRI排除結(jié)構(gòu)性損害；TCD排除頭皮血管動脈瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 持續(xù)或間歇性頭痛，并滿足標(biāo)準(zhǔn)BB. 疼痛局限于頭皮區(qū)域，并滿足下列四項特征：(1) 邊界清晰(2) 疼痛范圍大小和性質(zhì)固定(3) 圓形或橢圓形(4) 直徑1～6cmC. 排除其他頭痛鑒別診斷排除癥狀性與繼發(fā)性硬幣樣頭痛。有報道表皮梭狀動脈瘤、帶狀皰疹、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、鈣化血腫、腦膜瘤及自身免疫性疾病累及頭皮等可出現(xiàn)類似癥狀。治療暫無臨床試驗驗證有效藥物，治療經(jīng)驗來自觀察性研究。輕度患者不需要治療。一線推薦是加巴噴?。黄浯慰蛇x用A型肉毒素局部注射治療[1]（圖4）；也可選用非甾體類止痛藥，有效率報道60%，亦可選用三環(huán)類抗抑郁藥。還有報道，采用神經(jīng)妥樂平治療三例有效。圖4 A型肉毒素局部注射治療硬幣樣頭痛預(yù)后通常預(yù)后良好。結(jié)束語硬幣樣頭痛是個獨立疾病實體的原發(fā)性頭痛，可能并不少見，癥狀通常不嚴(yán)重。目前推薦一線治療是加巴噴丁；A型肉毒素局部注射治療可作為替代治療。參考文獻：[1] Cuadrado ML, Lopez-Ruiz P and Guerrero AL. Nummular headache: an update and future prospects. Expert Rev Neurother 2018; 18: 9-19.[2] 孫文君, 王憲玲, 劉江紅, 賈建平. 硬幣性頭痛臨床特點. 腦與神經(jīng)疾病雜志 2010; 18: 44.[3] 外斯丁 麥, 馬衛(wèi)英, 陳波, 買買提 熱, 李紅梅, 阿布都賽買提 阿, 張祥. 硬幣性頭痛九例臨床分析. 中華全科醫(yī)師雜志 2016; 15: 135.2018年02月11日4650
0
4
-
劉君主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 耳鼻咽喉科 鼻中隔，是位于鼻腔正中的結(jié)構(gòu)，分隔左右兩側(cè)鼻腔，由鼻中隔軟骨、犁骨、篩骨垂直板組成，我們自己用手指可以在鼻腔正中觸碰到鼻中隔，有些硬，鼻中隔前方是鼻中隔軟骨，底是犁骨，頂是篩骨垂直板，其中后兩個是骨性結(jié)構(gòu)。由于是三個結(jié)構(gòu)組成，因此如果發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，或受到外傷后，軟骨和骨之間的連接處會出現(xiàn)一定的角度，就會造成鼻中隔偏曲；也有可能鼻腔腫瘤增大壓迫鼻中隔造成偏曲。每個人的鼻中隔都不是在正中間的，即使有偏曲，如果不產(chǎn)生癥狀，就叫“生理性偏曲”，臨床上一般不診斷。只有當(dāng)偏曲嚴(yán)重，出現(xiàn)如持續(xù)性鼻塞、反復(fù)頭痛、反復(fù)鼻出血等臨床癥狀時，我們才診斷為鼻中隔偏曲。偏曲有幾種類型：”C”型（往一側(cè)偏，呈”C”字型）；”S”型（往左右側(cè)都有偏，呈”S” 字型）；棘突（局部呈錐尖樣凸起），嵴突（由前向后呈條狀山嵴樣凸起） 什么樣的患者需要行鼻中隔手術(shù)呢？……2018年01月12日8310
0
0
-
郭生龍副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 緊張性頭痛是用于描述無明顯病因的慢性復(fù)發(fā)性頭痛的術(shù)語，又稱為肌收縮性頭痛。緊張性頭痛是原發(fā)性頭痛中最常見類型，比偏頭痛多見。焦慮、緊張、抑郁等情緒反應(yīng)可誘發(fā)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。大多數(shù)人會忘記這個誘因，不認(rèn)為自己有心理因素。所以會說“我緊張的時候頭痛，不緊張的時候頭也痛”。男女都有發(fā)病，女性多見。20歲以后發(fā)病的多見。精神緊張、工作繁忙、勞累等誘因下發(fā)生。與應(yīng)用電腦、打麻將、看手機、閱讀等長時間保持某一姿勢有關(guān)。呈雙側(cè)性持續(xù)性頭痛、抽痛、頭頂部有沉重感或緊箍感?；颊叱Ｃ枋觥拔翌^上像戴了一個厚帽子一樣”。白天一般沒有晚上嚴(yán)重。常伴有頭昏、失眠、強迫等?？诜∷蓜?，如乙哌立松、巴氯芬。美托洛爾等藥物有預(yù)防作用?？菇箲]藥物對部分患者有效。2017年12月08日1815
0
2
-
李石良主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 針灸科 頭痛，是生活中常見的一種癥狀，幾乎所有的人都有頭痛的經(jīng)歷。大部分的頭痛可在短時間內(nèi)得到有效的緩解，但仍有一部分頭痛常反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，給患者的工作和生活帶來諸多影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，同時消耗巨大的醫(yī)療支出，給社會帶來一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，手機、電腦等移動終端的廣泛應(yīng)用，頸源性頭痛作為頭痛的一個重要類型，發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有降低的趨勢，引起國內(nèi)外專家的普遍關(guān)注。筆者對以頭痛為第一主訴的448例患者進行的分析顯示，頸源性頭痛占89.1%（399例）。年齡最小的只有14歲，發(fā)病人群有明顯的職業(yè)特點，絕大多數(shù)患者長期從事低頭位性質(zhì)的工作（如流水線裝配工等）或經(jīng)常長時間使用電腦、手機。但是，由于對本病的認(rèn)識不足，極易誤診為偏頭痛或血管神經(jīng)性頭痛，使患者長期遭受頭痛的折磨。所以，對于長期遭受頭痛折磨的患者，建議您不妨查一下頸椎，看看自己的頭痛是否屬于頸源性頭痛。 什么是頸源性頭痛什么樣的頭痛才是頸源性頭痛，頸源性頭痛又有哪些典型癥狀和體征呢？所謂頸源性頭痛，顧名思義，就是指由于頸部原因?qū)е碌念^痛，或者說病根在頸部的頭痛。國際頭痛協(xié)會(IHS,InternationalHeadachesociety)將其定義為由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。頸部是人體連接大腦與全身的一個重要樞紐，頸部病變可引起全身各部位的病變，因此有“頸椎為萬病之源”之說。頭痛是頸部病變引起的常見癥狀之一。頸部以頸椎及其關(guān)節(jié)為中軸，其周圍分布著眾多的肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管、脊髓等組織結(jié)構(gòu)，任何一種組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異?；虿∽儯加锌赡軐?dǎo)致頭痛，尤其是高位頸神經(jīng)在頸源性頭痛的發(fā)病中起到相當(dāng)重要的作用。這是因為高位頸神經(jīng)起源于頸部的脊髓，其末梢和分支分布于枕部、頭頂及兩側(cè)顳部，當(dāng)頸部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，刺激或壓迫到這些高位枕神經(jīng)時，就會發(fā)生頸源性頭痛。 那么有什么辦法可以快速地判斷出自己所患頭痛是不是頸源性頭痛呢？下面一些典型癥狀和體征可助于您自己做出初步的判斷： 1．頭痛的發(fā)作與頸部呈明顯的相關(guān)性。比如頸部疼痛、僵硬與頭痛同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)； 2．頭痛多偏于一側(cè)，或兩側(cè)交替發(fā)作，少數(shù)患者可出現(xiàn)全頭痛； 3．長時間伏案工作、長時間看電腦或手機，或頸部受涼或落枕后出現(xiàn)頭痛； 4．頸枕部跳痛、脹痛伴同側(cè)偏頭痛； 5．頸肩部疼痛、僵硬，伴眼眶或太陽穴處跳痛、脹痛或眉棱骨痛； 6．頭痛同時伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐、畏光、視力模糊等癥狀； 7．頭痛出現(xiàn)時，按壓枕部會使頭痛加重或減輕。 如果您出現(xiàn)上述2項及以上典型癥狀或體征，建議您立即到正規(guī)醫(yī)院檢查就診，以明確診斷，盡早規(guī)范治療。 頸源性頭痛的病因及發(fā)病機制目前，臨床上對頸源性頭痛的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前較為認(rèn)可的主要有解剖會聚理論、機械刺激學(xué)說、炎性水腫學(xué)說以及肌肉痙攣學(xué)說。解剖會聚理論認(rèn)為分布于頭面部的三叉神經(jīng)和頸部的傳入神經(jīng)纖維會在中樞會聚，這樣的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，使發(fā)生于頸部的傷害性疼痛信號在向中樞傳遞后，中樞返回的疼痛信號可擴散至三叉神經(jīng)，引起頭痛。機械刺激學(xué)說認(rèn)為分布于頭頸部的高位頸神經(jīng)（枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等）、交感神經(jīng)、頭頸部的血管(頸動脈、椎動脈)以及頭頸部的肌腱、筋膜、韌帶、軟骨等組織，構(gòu)成了顱外對痛覺敏感的組織結(jié)構(gòu)。頸椎曲度異常、頸部軟組織痙攣、頸椎退變等因素均可刺激或壓迫頸神經(jīng)或交感神經(jīng)，引起頭痛。炎性水腫學(xué)說認(rèn)為椎間盤源性的無菌性炎癥所導(dǎo)致的頸神經(jīng)根袖水腫是造成頸源性頭痛的重要原因。在生理狀態(tài)下，成人的椎間盤內(nèi)無血管組織，因此椎間盤組織不與免疫細胞接觸，屬于免疫豁免區(qū)。但是當(dāng)椎間盤病變導(dǎo)致椎間盤組織溢出，這時溢出的椎間盤組織就會與免疫細胞接觸，免疫系統(tǒng)則會視椎間盤組織為異物，從而產(chǎn)生免疫排斥，出現(xiàn)反應(yīng)性炎癥。由于頸神經(jīng)根的解剖位置臨近椎間盤，這種反應(yīng)性炎癥波及神經(jīng)根、根袖等組織，出現(xiàn)頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。這種神經(jīng)根炎除直接產(chǎn)生根性疼痛外，其末梢還會釋放炎性介質(zhì)從而引起分布區(qū)域的疼痛，發(fā)生頭痛。另外，頸部的炎性疾病如風(fēng)濕、筋膜炎等也可刺激高位頸神經(jīng)，引發(fā)頭痛。肌肉痙攣學(xué)說認(rèn)為頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，頸神經(jīng)根受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣，而持續(xù)性的肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終末產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛。長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮以維持姿勢，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長而乏味的精神活動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)-肌肉的緊張，這些尤其是青少年頸源性頭痛的常見原因。 頸源性頭痛的治療方法目前，臨床上對于頸源性頭痛的治療方法主要分為中醫(yī)和西醫(yī)兩大類。西醫(yī)針對頸源性頭痛的病因及發(fā)病機制，主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等；中醫(yī)則根據(jù)頸源性頭痛的臨床癥狀采用口服中藥及針灸、按摩、針刀等治療。 1.藥物治療 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥是臨床治療頸源性頭痛的首選用藥，尤其是對于輕癥患者，同時可配合使用肌肉松弛藥，可有效消除無菌性炎癥、解除肌肉痙攣，達到治療頭痛的目的。藥物治療的優(yōu)勢是鎮(zhèn)痛迅速，但屬于治標(biāo)的方法，不能治本，而且對于中重度頸源性頭痛效果不佳。 2.神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯治療主要通過阻滯高位頸神經(jīng)或交感神經(jīng)，阻斷頭痛的傳導(dǎo)通路、緩解肌肉及血管痙攣，消除慢性無菌性炎癥對神經(jīng)的刺激等達到治療頭痛的目的。主要包括高位頸神經(jīng)阻滯（枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等）、頸2橫突阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等，效果不佳者還可以采取頸部硬膜外間隙置管，向硬膜外直接給藥治療。神經(jīng)阻滯治療適合用于以慢性無菌性炎癥（尤其是椎間盤源性的炎癥）為病因的頸源性頭痛的治療，目前在臨床廣泛應(yīng)用，但其遠期療效不確定。 3.頸神經(jīng)毀損治療 經(jīng)各種非手術(shù)治療無效的患者，可能存在椎管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)的異常改變卡壓神經(jīng)根的病變，這類患者應(yīng)考慮進行外科手術(shù)治療。如果有手術(shù)禁忌證或手術(shù)危險性較大，還可以采用頸神經(jīng)的破壞性阻滯，這就是頸神經(jīng)毀損治療。頸神經(jīng)毀損治療有射頻熱凝、乙醇阻滯、直視下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷等多種方式，這些治療由于其性質(zhì)是破壞神經(jīng)組織，難免有一定的并發(fā)癥，所以只有在頭痛十分頑固，多方治療無效，患者“走投無路”的情況下才會被考慮，一般不會輕易選擇。 4.中醫(yī)治療 中醫(yī)治療頭痛有著悠久的歷史和豐富的臨床診療經(jīng)驗。盡管中醫(yī)無頸源性頭痛的明確記載，但從中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治出發(fā)，臨床治療亦可取得一定療效。中藥治療主要采用舒筋活血、通絡(luò)止痛的藥物辨證論治；按摩、針灸則主要采用局部的阿是穴結(jié)合整體辨證用穴進行治療。針刀療法是近年發(fā)展起來的一種新型治療方法，它將中醫(yī)的整體觀念、辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)、手術(shù)學(xué)有機結(jié)合，在頸源性頭痛的臨床治療中取得了較為顯著的臨床效果，有時可立起沉疴，解除困擾患者數(shù)十年的頭痛，因此廣受國內(nèi)外專家及患者關(guān)注。 針刀治療頸源性頭痛的特色和優(yōu)勢針刀將中醫(yī)的針灸針和西醫(yī)的手術(shù)刀有機地結(jié)合在一起，針刀的針體類似中醫(yī)的針灸針，但是直徑比針灸針略粗，臨床上常用針刀的針體直徑為0.6～0.8毫米；針刀的末端像手術(shù)刀，為一扁平的刀刃，但刀刃的長度僅0.8～1毫米。所以，針刀可以像針灸針一樣刺入人體，對人體的正常組織損傷極小，同時在針刀的刀刃到達體內(nèi)的病變部位后，又可以像手術(shù)刀一樣，對病變組織進行松解、剝離，在一定程度上達到手術(shù)的目的。 基于目前中西醫(yī)對頸源性頭痛的認(rèn)識，結(jié)合我們大量的針刀臨床實踐，發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛發(fā)病的關(guān)鍵因素之一是高位頸神經(jīng)在穿出頸枕部的筋膜時受到刺激和壓迫造成；同時考慮到頸椎關(guān)節(jié)及椎間盤病變對頸源性頭痛的影響，針刀治療頸源性頭痛主要是松解頸枕部痙攣及僵硬的肌肉、筋膜，解除其對神經(jīng)、血管的刺激和卡壓，特別是對高位頸神經(jīng)的刺激和卡壓，同時著眼于對頸部的整體治療，松解頸肩部相關(guān)的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織，重建頸椎的正常生理曲度及功能，最后通過頸椎手法對頸椎的小關(guān)節(jié)進行調(diào)整，達到滑利關(guān)節(jié)的目的。我們前期數(shù)百例的臨床應(yīng)用顯示：針刀治療頸源性頭痛起效快且效果持久不易復(fù)發(fā)。那么，針刀治療頸源性頭痛有哪些特色和優(yōu)勢呢？ 頸源性頭痛的預(yù)防和日常保健頸源性頭痛是一種復(fù)雜的臨床綜合征，病因及發(fā)病機制復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，做好預(yù)防和日常保健，可有效防止頸源性頭痛的再次發(fā)作。 1.保持良好的學(xué)習(xí)、工作姿勢保持良好的學(xué)習(xí)、工作姿勢，對于頸源性頭痛患者來說至關(guān)重要。經(jīng)常使用電腦的人群，首先應(yīng)選擇一款適合自己的高靠背座椅，座椅靠背的高度以到自己的枕部為宜，使用電腦時選擇后仰位——即身體向后緊貼座椅靠背，頭頸部向后仰，靠在座椅靠背上緣，讓座椅靠背支撐起頭部的重量而頸部肌肉則處于松弛狀態(tài)。同時調(diào)整電腦屏幕至與目平視之高度，堅決棄用多數(shù)人使用電腦時都已經(jīng)習(xí)慣的前傾位姿勢（即腰部直立、身體前傾、頸部持續(xù)緊張的姿勢）。對于長期從事低頭位性質(zhì)工作的人群，應(yīng)注意每隔30分鐘做一次頸部的屈伸活動。 2.仰臥睡眠并正確的選擇和使用枕頭人的一生大約有1/3的時間是在睡眠中度過的，睡眠可以使我們的臟腑器官得到休息，對于頸椎亦是如此。正確地選擇和使用枕頭可以使頸部的肌肉和骨關(guān)節(jié)得到充分放松，維持頸部的正常功能、防止頸椎退變。 在人體骨架上，從后面觀察，人體的脊柱是一根直線，俗稱“大梁”?？墒侨绻麖膫?cè)面觀察，可以發(fā)現(xiàn)我們的脊柱其實是有四個彎曲的，即頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，頸曲和腰曲向前凸、胸曲和骶曲向后凸。脊柱的四個生理彎曲是人體長期進化的結(jié)果，對于維持脊柱的穩(wěn)定和維持人體正常功能具有重要意義。一旦脊柱曲度發(fā)生變化，則會影響脊柱正常功能，發(fā)生病變。仰臥睡眠對于維護頸部曲度意義重大。因為在睡眠時，全身各部位的肌肉都會處于完全松弛狀態(tài)，頸部肌肉也不例外。失去了肌肉的保護，構(gòu)成頸椎的7節(jié)椎骨排列的穩(wěn)定性就會大大降低，只有在仰臥姿勢下并且有合適的枕頭在頸椎生理前凸的部位予以支撐，頸椎關(guān)節(jié)才會得以穩(wěn)定。因此，從維護頸椎穩(wěn)定性的角度而言，我們主張仰臥睡眠而不主張側(cè)臥睡眠，當(dāng)然，特殊情況除外（如打鼾、患有呼吸暫停綜合征等）。在枕頭的選擇上，我們推薦使用以蕎麥皮或類似填充物（如黃豆、決明子、蠶沙等）填充的枕頭，至于填充程度，則需要根據(jù)自己的體型來調(diào)節(jié)。通常以填充70%～80%為宜，填充過于飽滿不利于枕頭塑性，而填充過少則不能充分支撐頸部。這類枕頭的優(yōu)點是容易根據(jù)個人的情況進行塑形，在使用時，枕頭不應(yīng)放在最凸起的頭骨下，而應(yīng)放在頸部和肩部中間，并且需要將枕頭的形狀稍加整理以符合自己的頸部曲度。符合要求的枕頭形狀從側(cè)面看，要類似“6”字，這個“6”字的圓圈部分要置于頸部，其高度要相當(dāng)于自身拳頭的高度，這樣枕上去既舒服又能對頸部起到充分的支撐，使頸部的肌肉和骨關(guān)節(jié)得到充分的放松和休息，維持頸椎的正常生理曲度。 3.注意頸肩部保暖避免頸肩部受風(fēng)、著涼，尤其要避免夏季空調(diào)或風(fēng)扇對著頸肩部直吹。頸源性頭痛的患者本身就存在頸肩部肌肉、筋膜的痙攣、僵硬、循環(huán)障礙以及無菌性炎癥，風(fēng)寒會加重上述病變。而注意頸肩部保暖，可促進局部的血液循環(huán)，加速局部代謝產(chǎn)物的排出，從而有利于無菌性炎癥的消退，緩解頸肩部肌肉、筋膜的痙攣、僵硬。 4.加強頸部鍛煉在臨床中，我們注意到頸源性頭痛患者，尤其是年輕女性患者，大部分都存在著頸部肌肉薄弱的狀況。強有力的頸部肌肉可幫助我們維持頸椎的穩(wěn)定，保護我們的椎間關(guān)節(jié)及椎間盤，并對穿行于其間的神經(jīng)血管起到保護作用。在同樣的勞動強度下，頸部肌肉薄弱的人群會更容易產(chǎn)生勞損、肌肉痙攣、炎癥，甚至椎間關(guān)節(jié)或椎間盤的退變。因此，加強頸部的鍛煉對于頸源性頭痛患者具有重要意義。建議每天做1～2次頸部鍛煉，具體方法為：仰臥于床上，頸部墊枕，以頭、臀、雙肘為四個支點，頸部、腰部及雙上肢同時用力將胸腹部向上挺起，使身體呈弓形，持續(xù)約10秒，放松片刻，再次重復(fù)上述動作。每天早、晚各1次，總共不少于100次，且形成習(xí)慣，持之以恒。我們的臨床實踐表明，即便是存在輕度頸椎滑脫（Ⅰ度）的患者，在經(jīng)過6個月的上述持續(xù)鍛煉后，其椎體滑脫也會消失。因此，這種頸椎的負(fù)荷訓(xùn)練對加強頸椎保護，維護其穩(wěn)定性是十分必要的。 5.避免過度的強刺激按摩按摩治療作為頸源性頭痛的臨床治療方法之一，具有無創(chuàng)傷、痛苦小、安全、有效的特點，受到很多頸源性頭痛患者的青睞。在臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)患者特別依賴在頸枕部壓痛點進行強刺激點揉的情況，這是因為強刺激點揉手法可幫助患者快速緩解頭痛癥狀，患者會感覺“很解氣”。 但需要注意的是，強刺激點揉手法盡管在短時間內(nèi)有效，可是反復(fù)地強刺激頸枕部的壓痛點，可加重局部肌肉、筋膜的炎癥和纖維化，使患者頭痛逐漸加重。長期來看，這種方法得不償失。2017年11月30日5400
2
2
-
郭生龍副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 張某，年輕女性，32歲。10余天前無明確誘發(fā)因素突然出現(xiàn)左側(cè)顳部，左側(cè)眼眶以及眼后部劇烈疼痛。持續(xù)約1小時。伴有流淚，鼻塞，惡心和嘔吐等。其后每天下午四點左右出現(xiàn)上述癥狀。外院頭顱MRI檢查無異常，眼科、耳鼻喉科、口腔科檢查無異常，服用正天丸、頭痛粉以及針灸治療，效果不明顯。至我科門診時患者頭痛正在發(fā)作，考慮叢集性頭痛，給予利多卡因滴左側(cè)鼻腔。三分鐘后癥狀緩解。利多卡因的費用大概兩毛錢。所以是兩毛錢三分鐘解決半個月的痛苦。今天我們就來簡單介紹一下叢集性頭痛。叢集性頭痛又稱為組胺性頭痛。男性多見，喝酒容易誘發(fā)。主要表現(xiàn)為局限于一側(cè)眼眶、眼后或眶上、顳部的劇烈頭痛。每次發(fā)作數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等。每天可以發(fā)作1-3次。次日幾乎同一時間又發(fā)生頭痛。每年叢集發(fā)作4-8周。叢集發(fā)作后次年再發(fā)病，以春秋為多發(fā)期?？梢园殡S患側(cè)流淚、鼻塞、惡心、嘔吐等癥狀。1，急性發(fā)作期的治療。利多卡因患側(cè)滴鼻，面罩單吸純氧，地塞米松10㎎/d，靜脈滴注，共7天。以后潑尼松40㎎/d，每隔5天減少10㎎，直至減完。舒馬曲坦皮下注射或者滴鼻。2，預(yù)防叢集性頭痛長時間應(yīng)用用小劑量潑尼松。維拉帕米80㎎/次，一日三次。吲哚美辛，25㎎/次，一日三次。普萘洛爾，阿米替林無效。2017年11月15日5201
1
1
-
司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 如果吃著藥頭痛還是發(fā)作，該怎么辦？換藥、加大劑量還是嘗試別的辦法？對于吃著藥頭痛還是發(fā)作的患者，不建議加藥。因為服用消炎藥，尤其是非甾體消炎藥（最常見的非甾體消炎藥有阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛等）時，用藥時間超過三天或者用藥量過大，不但不會增加鎮(zhèn)痛的效果，反而會大大增加用藥的不良反應(yīng)，有可能會傷害腎臟。而撲熱息痛用時間長了，會傷害肝臟。所以說如果吃藥不管用，不建議加藥，可以嘗試非藥物治療的方法，比如針灸、按摩、理療等。針灸、按摩治療頸源性頭痛的效果好嗎？針灸治療實際上是治療慢性疼痛的一個祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，中醫(yī)講不通則痛，通過針灸治療可以起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，是有一定效果的。尤其是落枕引起的脖子疼痛，用針灸治療能夠起到立竿見影的效果。雖然按摩治療脖子疼痛也是有一定療效的，可以讓緊張僵硬的肌肉得到一定的放松，改善部分肌肉缺血缺氧的狀態(tài)，減輕疼痛。但是要注意一點，我們發(fā)現(xiàn)有不少患者脖子疼痛，按摩完后脖子突然不能動了，這與按摩的手法不當(dāng)或者按壓力度過大有關(guān)系。如果按的力度過大，可能會造成一些關(guān)節(jié)錯位，嚴(yán)重的甚至可能會造成關(guān)節(jié)脫離正常的位置，后果非常嚴(yán)重。所以大家一定要非常注意，盡量不要去盲目按摩。理療同樣也可以治療脖子疼痛，很多疼痛科、理療科、按摩科都有理療的儀器，理療是一種不會造成皮膚破損的操作，主要是通過熱療紅外線使部分肌肉得到放松，加速血液循環(huán)，達到消炎的作用，一般疼痛比較輕的患者可以用嘗試做做理療。理療或吃藥后頭痛緩解了，但不長時間后又開始疼，影響工作和生活，應(yīng)該怎么辦？治療脖子疼痛，患者可以選擇使用外用貼劑，也可以選擇理療的方法，或者吃兩片藥解決問題。但是要注意，這些治療方法，尤其是選擇服用鎮(zhèn)痛藥，一旦治療三天后仍然可以感覺到疼痛或者疼痛逐漸加重，說明用藥無效，一定要及時就醫(yī)找尋其他治療辦法，比如疼痛科的特色技術(shù)——神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯治療是封閉嗎？為什么能治好頭痛？頸源性頭痛的患者，不一定要等到針灸或者按摩治療無效時再做神經(jīng)阻滯治療，如果患者想要盡快康復(fù)，可以直接做這種治療。神經(jīng)阻滯和老百姓說的封閉不是一個概念，封閉是指患者感覺哪兒疼就在哪兒打針，把疼痛的點封住。而神經(jīng)阻滯是把激素、局麻藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等打到發(fā)生病變的神經(jīng)部位，改善神經(jīng)功能，起到消炎、減輕水腫的作用，從而放松肌肉，減輕疼痛，這項技術(shù)要求定位非常準(zhǔn)確。神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是很多患者治療頸源性頭痛的首選方法，因為藥物只用在病變神經(jīng)的周圍，能夠快速吸收，而且不經(jīng)過全身的代謝，對于全身的內(nèi)臟器官的影響非常小，所以神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛具有快速、直接、有效、安全、副反應(yīng)小的特點。什么是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯？為什么能治好頭痛？什么是星狀神經(jīng)節(jié)？它是交感神經(jīng)與控制第七節(jié)頸椎、第一節(jié)胸椎的神經(jīng)交匯的地方，外觀看起來是一個像星星一樣的突起，所以稱之為星狀神經(jīng)節(jié)。就像是一個連通多條線路的交通樞紐一樣。這個星狀神經(jīng)節(jié)有什么用呢？最早是在19世紀(jì)，外科醫(yī)生在治療癌性疼痛時，當(dāng)時誤操作，本來要結(jié)扎椎動脈，結(jié)果誤扎到了星狀神經(jīng)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的疼痛明顯減輕。我們發(fā)現(xiàn)，很多疼痛患者的交感神經(jīng)異常興奮，去甲腎上腺素水平很高，所以才引起疼痛。阻滯了星狀神經(jīng)節(jié)之后，能夠很好、很快地降低去甲腎上腺素的水平，減輕疼痛。同時，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)還會加快血液循環(huán)，阻滯后再測患者的椎動脈血流量，發(fā)現(xiàn)短短10分鐘之內(nèi)增加30%以上。而導(dǎo)致頸源性頭痛的另一個原因正是血管受壓，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致乳酸堆積，釋放大量前列腺素，引起疼痛。所以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠治好頭痛。做完星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，患者會有什么不舒服的表現(xiàn)嗎？在星狀神經(jīng)節(jié)上打完針之后，會有一個非常有特點的癥狀，叫做霍納氏癥，即在注射完藥物后，患者幾秒鐘到幾十秒鐘之內(nèi)出現(xiàn)上眼瞼下垂、球結(jié)膜充血，白眼球上有很多血絲，注射藥物的一側(cè)會出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、沒有汗，鼻子堵，甚至胳膊、手掌明顯發(fā)熱，兩個手體溫有很大的區(qū)別，這是由于阻滯星狀神經(jīng)節(jié)后，血液循環(huán)加快引起的。一般2~3個小時后能自行恢復(fù)。神經(jīng)阻滯后疼痛會馬上消失嗎？還需要用藥嗎？效果最好的一類患者做完神經(jīng)阻滯后，會感覺疼痛馬上就消失了，這種患者不再用任何藥物。但由于個體差異，也有一些患者可能打一次疼痛不會馬上消失，還需要打第二次第三次?？偟膩碚f，神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的有效率在90%以上。如果神經(jīng)阻滯沒什么效果，還要繼續(xù)進行嗎？是否可以考慮微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)？如果患者做神經(jīng)阻滯，打兩到三次針還不管用，這時候需要做一些細致的檢查，比如拍一個頸椎的核磁或者CT，更加深入細致的了解頸椎病變情況。有的患者檢查后發(fā)現(xiàn)椎間盤突出很明顯，椎管已經(jīng)狹窄了。尤其是年紀(jì)比較大的患者，癥狀還比較重，使用藥物、神經(jīng)阻滯治療沒有效果時，就要考慮做微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)了。還有一些患者做了枕神經(jīng)阻滯當(dāng)時挺管用，可能過了兩天三天又犯了，再做兩次還是這樣，同樣也要考慮做微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)。所謂微創(chuàng)神經(jīng)手術(shù)主要指的是射頻熱凝技術(shù)，也就是采用物理高溫的方法來對神經(jīng)進行阻斷。有的患者檢查后發(fā)現(xiàn)頸椎的生理曲度變直了，但并沒有出現(xiàn)明顯的頸椎突出或椎管狹窄，只是神經(jīng)被炎癥長時間刺激，出現(xiàn)了頸部、頭部疼痛的癥狀，這時候也可以考慮做微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)。用物理高溫的方法刺激一下引起疼痛的神經(jīng)，就好像給電腦重啟一下，看看神經(jīng)能不能回到一個原始的狀態(tài)，不要總是異常放電，來緩解疼痛。還有一些患者可能做一次射頻熱凝疼痛不能緩解，還可以考慮對患者進行頸椎硬膜外置管持續(xù)給藥，這也是一種微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)的方法，就是安置一個細細的管，從頸椎的硬膜外腔穿進去，持續(xù)給它泵入低濃度的利多卡因局麻藥，讓病變的神經(jīng)根重新恢復(fù)原來的狀態(tài)，從而達到治療疼痛的目的。其它微創(chuàng)手術(shù)還有椎間孔鏡術(shù)、低溫等離子消融術(shù)等等。什么情況下患者必須要做開放式手術(shù)了？當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)不管用，或是頸椎突出的很嚴(yán)重，出現(xiàn)走路有點不穩(wěn)，像踩棉花一樣，做核磁或者CT檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)壓迫到了脊髓，就必須讓患者到骨科做開放性手術(shù)。2017年08月10日6178
2
3
頭痛相關(guān)科普號
胡景琨醫(yī)生的科普號
胡景琨 副主任醫(yī)師
北京家恩德運醫(yī)院
中醫(yī)科
851粉絲7.9萬閱讀
李劍峰醫(yī)生的科普號
李劍峰 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院
疼痛科
226粉絲4萬閱讀
杜強醫(yī)生的科普號
杜強 主治醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
57粉絲1.5萬閱讀