消化道出血癥狀，除嘔血、黑便外，與疾病本身特點(diǎn)存在一定關(guān)系，如潰瘍可引起腹痛。此外根據(jù)出血速度，可分為急性期出血與消化道慢性出血。若出血量較快，短期內(nèi)大量出血，患者可出現(xiàn)無力、心慌、怕冷，站立時(shí)眼前發(fā)黑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿、少尿；若為慢性出血，每天出血量為10-50ml左右，短時(shí)間內(nèi)可能無任何癥狀。當(dāng)血色素低至8-9g/L時(shí)，較劇烈運(yùn)動(dòng)情況下，可產(chǎn)生無力癥狀，部分患者血色素低至3-4g/L，仍可正常走路，血壓表現(xiàn)正常。綜合所述，短時(shí)間內(nèi)大量出血，則癥狀相對較明顯，而長時(shí)間緩慢出血?jiǎng)t癥狀不明顯。

醫(yī)療專長：擅長消化系統(tǒng)疾病，胃癌，食管癌，肝癌，膽道系統(tǒng)疾病，結(jié)直腸腫瘤及肛周常見疾病的綜合診治，一直專注于消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)研究，在國家級(jí)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文2篇，SCI論文3篇。對于消化道疾病良惡性腫瘤的外科治療以及甲狀腺/乳腺結(jié)節(jié)的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。開講啦俗語說“十人九痔”，不少痔瘡患者都對時(shí)常出現(xiàn)的便血現(xiàn)象見怪不怪。醫(yī)院里常常能聽到不少患者發(fā)現(xiàn)便血許久卻自以為是痔瘡沒當(dāng)回事，結(jié)果一查竟是直腸癌。痔瘡與直腸癌是兩種截然不同的疾病，因此不要嫌棄，排便后回頭查看一眼大便的顏色和性狀，自己是最早發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微癥狀的人。關(guān)注大便的變化，比如顏色、性狀、次數(shù)等有無改變，對自己的健康狀況有所了解，可以做到防患于未然。便血癥狀不同便血是直腸癌和痔瘡共有的癥狀，尤其是內(nèi)痔，在體表看不到痔本身，因此成為影響這兩種疾病鑒別的主要原因。但是觀察這兩種疾病的便血特點(diǎn)，只要大家細(xì)心，可以簡單分辨：首先是便血癥狀不同。痔瘡便血一般顏色鮮紅，而腸道腫瘤出血多呈暗紅色，含黏液。痔瘡患者的大便有血，一般都是“被動(dòng)”出血。這是因排便時(shí)大便擦傷痔（曲張的靜脈團(tuán)）患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴下來。因此與糞便不相混合，更沒有粘液存在。所以一般是大便表面帶血，便后手紙帶血，便血的顏色多為鮮紅色。直腸癌的出血是“主動(dòng)”出血。這是因?yàn)槟[瘤本身表面破潰，不斷地出血或滲血。再由于直腸癌位置常常高于內(nèi)痔，因此當(dāng)大便在直腸儲(chǔ)存時(shí)，會(huì)與直腸癌出血混合，造成大便內(nèi)混雜有血液?？梢姡蹦c癌的大便帶血為陳舊性出血，因此血液顏色多見暗紅或果醬色，時(shí)間長了甚至大便內(nèi)的血液變成黑色。同時(shí)因直腸癌破壞直腸粘膜而產(chǎn)生粘液分泌，以及繼發(fā)局部感染流膿，所以大便本身還會(huì)帶有粘液和膿液，后者又被稱為膿血便。大便形狀和排便習(xí)慣其次是大便形狀和排便習(xí)慣改變。痔瘡一般不會(huì)改變大便習(xí)慣和形狀，而直腸癌會(huì)出現(xiàn)排便規(guī)律變化，大便呈扁形或帶溝槽痕跡。正如上述，痔瘡是曲張的靜脈團(tuán)，所以便血多表現(xiàn)為無痛性、間歇性，有時(shí)還會(huì)有腫塊（靜脈團(tuán)）從肛門脫出。對于脫出的痔，手指按壓后很軟，和身體其它部位的靜脈一樣，可以被壓扁，或者推回肛門內(nèi)。如果內(nèi)痔長期脫出，會(huì)出現(xiàn)疼痛和硬結(jié)感，這是因?yàn)榍鷱埖撵o脈團(tuán)內(nèi)形成了血栓。直腸癌作為實(shí)體腫瘤，位置固定，質(zhì)地較硬，一般不會(huì)出現(xiàn)脫出肛門的情況。也正因?yàn)橹蹦c癌在直腸局部固定生長，會(huì)導(dǎo)致直腸壁僵硬、受壓，從而出現(xiàn)大便次數(shù)增多、肛門墜脹，里急后重、排便后不久又出現(xiàn)便意，但卻無糞便排出或僅排出少量糞便。腫瘤進(jìn)一步生長還會(huì)導(dǎo)致直腸管腔狹窄、甚至部分堵塞直腸，從而導(dǎo)致大便困難、大便變細(xì)等。少數(shù)患者還會(huì)因直腸梗阻出現(xiàn)腹痛、腹脹等。而痔瘡則極少會(huì)引起這些癥狀。當(dāng)直腸癌到了晚期之后，還會(huì)因腫瘤侵犯周圍組織和器官，出現(xiàn)尿頻、腹部疼痛、骨盆疼痛等；腫瘤長期消耗人體，則會(huì)出現(xiàn)貧血、體重下降、疲勞等情況。發(fā)現(xiàn)后怎么辦發(fā)現(xiàn)有便血、大便中有黏液、大便習(xí)性改變等，就要引起注意，去正規(guī)醫(yī)院先做個(gè)簡單的糞便潛血試驗(yàn)、直腸指檢，可以初步判斷。若有進(jìn)一步需要，做一次腸鏡可以準(zhǔn)確診斷。早期發(fā)現(xiàn)總是比被迫治療來得劃算，糞便潛血試驗(yàn)檢查費(fèi)用在20元左右，直腸指檢檢查費(fèi)用在10元左右，腸鏡檢查費(fèi)在300元左右。前兩項(xiàng)是基礎(chǔ)篩查，應(yīng)該每年堅(jiān)持查一次，若糞便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)消化道出血，需腸鏡等檢查明確原因。推薦50歲以上人群至少做一次腸鏡，若無異常每10年做一次腸鏡。若家族中有患癌成員、平時(shí)里大便不規(guī)律，推薦40歲開始做一次腸鏡，根據(jù)檢查結(jié)果以后每5~10年復(fù)查。1. 糞便潛血試驗(yàn)我們知道大腸癌少有癥狀，出血是其中較容易發(fā)現(xiàn)的癥狀之一。出血量較大時(shí)可用表現(xiàn)為暗紅色血便，可被肉眼發(fā)現(xiàn)；而少量出血時(shí)一般不會(huì)有便血、黑便等表現(xiàn)，糞便外觀肉眼沒有異常，但通過糞便潛血試驗(yàn)可以對消化道內(nèi)極少量的出血做出診斷。其實(shí)不止大腸癌，包括胃癌等消化道腫瘤，在腫瘤發(fā)生的早期，腫瘤會(huì)侵犯粘膜及粘膜下血管導(dǎo)致出血，這種小量的出血用肉眼難以判斷，這時(shí)可以通過的糞便潛血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)是否有隱匿的消化道出血。糞便潛血試驗(yàn)是早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的重要手段，也是目前國際通用的篩查方法。因?yàn)檫@種試驗(yàn)很靈敏，其他常見消化道出血如痔瘡、胃潰瘍也可能會(huì)導(dǎo)致陽性，因此需要做直腸指檢或腸鏡進(jìn)一步明確出血原因。2. 直腸指檢直腸指檢是區(qū)別痔瘡與直腸癌最基本、最簡單、最有效的檢查方法。這種檢查方法就是醫(yī)生將手指伸入肛門內(nèi)，根據(jù)手指觸及直腸四周粘膜進(jìn)行檢查，得出初步診斷。如果感到內(nèi)部有凸起的小粒則可能為痔瘡。而如果感到腸內(nèi)有菜花硬塊或邊緣隆起中央凹陷的潰瘍，或者合并腸腔狹窄，檢查后指套上沾有血液、濃液和粘液者，則要高度懷疑直腸癌。一般說來，肛門指檢能發(fā)現(xiàn)75%以上的直腸癌，是一種常用的篩查手段。但是受限于醫(yī)生手指的長度，對于直腸上端的腫瘤難以探及。3.腸鏡檢查腸鏡檢查是診斷大腸癌的最直接手段，也是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的有效手段。腸鏡檢查不僅可清晰地觀察腸道，并可取活檢做病理學(xué)檢查。大部分的大腸癌來源于腺瘤癌變，大于2厘米的腺瘤有一半以上都會(huì)發(fā)生癌變。然而從腺瘤的發(fā)生，到癌變的發(fā)生，可能要經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時(shí)間，如能在腺瘤未癌變或者早期癌變的無癥狀階段，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，則可以阻斷了其向癌轉(zhuǎn)變的機(jī)會(huì)。根據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率正在逐年攀升，但50歲以上人群接收腸鏡檢查的比例只有不足15%，而美國這個(gè)比例為65%。4.CT、抽血和基因篩查若患者拒絕做腸鏡檢查，可選擇在有結(jié)腸重建技術(shù)的單位進(jìn)行CT檢查，也可以發(fā)現(xiàn)腸壁病變。出于CT有輻射性，且發(fā)現(xiàn)早期病變優(yōu)勢不如腸鏡，因此較少于早期檢查，是無法進(jìn)行腸鏡檢查的另一種選擇。抽血進(jìn)行的是“Septin9基因甲基化檢測”。目前這項(xiàng)檢測已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的批準(zhǔn)（敏感度74.8%，特異度97.5%），可用于結(jié)直腸癌早期診斷的臨床檢測。原來，結(jié)直腸癌細(xì)胞中Septin9基因高度甲基化，是大腸癌變特異性標(biāo)志物之一，而正常組織中不會(huì)出現(xiàn)。Septin9檢測最大的優(yōu)勢在于可以全程監(jiān)控腫瘤發(fā)展，在腫瘤發(fā)生非常早期的時(shí)候即可靈敏檢測到，其靈敏度及檢出率是現(xiàn)行大腸癌臨床檢測方法的4倍以上，被譽(yù)為最先進(jìn)有效的早期大腸癌檢測方法。這種先進(jìn)的檢測方法非常方便，僅需抽取上臂的靜脈血就可實(shí)現(xiàn)檢測，所以患者的依從性也大大提高。另外，基因篩查也是發(fā)現(xiàn)腸癌的一種途徑，尤其是給給林奇綜合征的家人建立“預(yù)警”，提示有較高可能患有林奇綜合征相關(guān)腫瘤。最后總結(jié)：如果發(fā)現(xiàn)暗紅色便血、膿血便，大便習(xí)慣改變（便意頻繁、大便變細(xì)等）或伴有腹痛、消瘦、乏力。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，避免誤以為痔瘡、慢性痢疾、慢性腸炎等疾病，延誤診斷和治療?；颊咦類圩穯柕哪c癌疑難我的大腸癌會(huì)遺傳嗎？每當(dāng)?shù)弥约夯剂舜竽c癌，患者和家屬就會(huì)急切地問這個(gè)問題。的確，大約20%的大腸癌伴有家族聚集性。但很多非遺傳因素例如飲食、肥胖、生活習(xí)慣等，在大腸癌的發(fā)生中也起到了重要作用。所以，要想準(zhǔn)確地預(yù)測患者親屬是否也會(huì)遺傳，并找出致病基因，目前的醫(yī)學(xué)進(jìn)展還達(dá)不到。不過，有一類遺傳性大腸癌目前研究得比較清楚，能準(zhǔn)確地篩查出致病基因缺陷，并預(yù)測患者后代或親屬患大腸癌的概率——林奇（lynch）綜合征，也叫遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）。100多年前，美國病理學(xué)家Aldred Scott Warthin發(fā)現(xiàn)他的女裁縫悶悶不樂。原來，她家的許多成員都得了腸道或女性生殖器官的腫瘤，她覺得自己遲早也會(huì)得癌癥。果然，這位女裁縫后來患子宮內(nèi)膜癌去世。Warthin將該家族稱為癌易感家族。后來，學(xué)者們經(jīng)過大量臨床和基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)林奇綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，占全部大腸癌的5%~15%。林奇綜合征不僅發(fā)生大腸的惡性腫瘤，也可發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌、腦癌、膽管癌、皮膚癌等腸外惡性腫瘤。目前，基因篩查成了分辨、診斷林奇綜合征的重要手段。腸癌是吃出來的病嗎？有句話叫病從口入，用來形容腸癌是最合適不過的。大城市居民偏好大魚大肉等高脂肪、高蛋白、低纖維的食物，是比較明確的易患腸癌的生活方式。與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的生活方式有：體重超標(biāo)，愛食腌制紅肉，高熱量高脂肪飲食，缺乏鍛煉。世界衛(wèi)生組織將加工肉制品列為“一類致癌物”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腌肉臘肉等加工肉制品是誘發(fā)食管癌、胃癌的高危因素，而長期過量食用紅肉也會(huì)增加腸癌的患病機(jī)會(huì)。正確的做法應(yīng)該是少吃或不吃加工肉制品，避免過量進(jìn)食紅肉，更要慎選肉類烹調(diào)方式。在世衛(wèi)組織已確定的致癌物中，與飲食有關(guān)聯(lián)的有檳榔、煙草、酒精、苯并芘等多環(huán)芳香烴、黃曲霉素、亞硝胺、丙烯酰胺。其中，苯并芘在燒烤肉類尤其是烤焦的肉中含量較高，黃曲霉素主要在花生、玉米、稻米、大豆、小麥等糧油產(chǎn)品中，亞硝胺主要在腌制和熏制食物中常見，丙烯酰胺則在油炸和燒烤的淀粉類食品，如炸薯?xiàng)l、炸土豆片等中含量較高。大腸息肉會(huì)癌變嗎？腸癌也可以說是拖出來的病?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)很明確，約占95%以上的大腸癌就是由大腸息肉演變而來的。演變過程為：小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸潤性癌。一般這個(gè)過程可能需要5~15年不等（當(dāng)然存在少數(shù)進(jìn)展較快的病例）。正常情況下，腸道粘膜是光潔平坦的，若局部受到了損傷或刺激，加速修復(fù)的消化道粘膜可能刺激局部出現(xiàn)過度增生，于是在腸道表面形成一個(gè)小的隆起或凸起，稱之為息肉。大腸息肉之所以令人擔(dān)心，是因?yàn)槠浔旧砜赡芫褪菒盒缘?、或者有發(fā)展成為大腸癌的隱患?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)很明確，即使一開始可能是良性的息肉，隨著時(shí)間的發(fā)展也可能向惡性轉(zhuǎn)變，尤其是那些基底寬、個(gè)頭大的息肉。任何人都可能長息肉，但我們自身是沒有感覺的，不通過專門大腸的鋇劑造影或腸鏡檢查，幾乎是難以發(fā)現(xiàn)的。因此有計(jì)劃的篩查，就顯得非常有必要。有預(yù)防腸癌的藥物嗎？近期知名醫(yī)學(xué)雜志《JAMA Oncol. 》刊登了哈佛醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)臨床研究，該研究表明：每周1片阿司匹林可有效預(yù)防結(jié)直腸癌。阿司匹林雖然證實(shí)有預(yù)防癌癥的作用，但原理尚未完全闡明，還有不少問題等待明確。一些深入研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林并非對所有人都有預(yù)防結(jié)直腸癌的效果，還與個(gè)體的基因組有關(guān)系。目前來說如果本身就有心血管疾病需要使用阿司匹林，但用無妨，注意副作用即可。但如果本身不需要使用阿司匹林，想通過阿司匹林來預(yù)防結(jié)直腸癌的人來說，我們有幾個(gè)建議：1. 在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。2. 定期做腸鏡檢查更有意義。3. 防癌還需從多方面入手，心理上不要寄托太多希望在藥物上。阿司匹林腸溶片建議早上起來吃早飯前服用，喝第一杯水的時(shí)候，可以在血液最黏稠的時(shí)間里發(fā)揮作用。

急性上消化道出血是臨床最常見的危重急癥之一，病死率高。臨床表現(xiàn)多以嘔血、黑便為主，也可表現(xiàn)為頭暈、乏力、暈厥等癥狀。如不及時(shí)診治，有可能危及生命。近年來，藥物也逐漸成為上消化道出血的主要病因之一，它們主要通過破壞胃腸道黏膜屏障、抑制血管生成、破壞機(jī)體凝血機(jī)制等途徑發(fā)揮作用。本文對易引起上消化道出血的藥物種類、作用機(jī)制、處理措施及使用注意事項(xiàng)等內(nèi)容做一個(gè)盤點(diǎn)，望能指導(dǎo)臨床合理用藥。01這7類藥物易引起急性上消化道出血1非甾體抗炎藥（NSAIDs）如布洛芬、吲哚美辛及雙氯芬酸等。胃腸黏膜環(huán)氧合酶（COX-1）可催化花生四烯酸形成前列腺素 (PG)，而PG特別是PGE2具有擴(kuò)張血管、增加胃腸黏膜血流、促進(jìn)黏液和碳酸氫鹽分泌的作用。長期使用NSAIDs，COX-1的合成被抑制，導(dǎo)致PG生成減少，從而對胃腸黏膜造成損傷，致其出血。其在老年患者、有消化性潰瘍病史和（或）胃腸道出血病史的患者發(fā)生率較高。2抗血栓藥口服抗凝血藥口服抗凝血藥通過影響凝血過程的不同環(huán)節(jié)，阻止血液凝固，可用于預(yù)防腦卒中或其他血栓性疾病，但可誘發(fā)原有胃十二指腸潰瘍出血，還可直接導(dǎo)致胃腸黏膜出血。這些藥物包括華法林、達(dá)比加群酯和利伐沙班等。達(dá)比加群酯引起的胃腸道出血多位于屈氏韌帶, 而利伐沙班和華法林所致的出血?jiǎng)t多位于上消化道。通過Optum Labs Data數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的一項(xiàng)基于人群的回顧性、傾向匹配的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)比加群和利伐沙班的消化道出血發(fā)生率與華法林相似，≥65歲人群，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加；≥75歲房顫患者，達(dá)比加群致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)是華法林的2.49倍；無論是否伴有房顫，利伐沙班致出血風(fēng)險(xiǎn)約是華法林的3~4倍之多?？寡“寰奂幦绨⑺酒チ趾吐冗粮窭椎?。阿司匹林可抑制胃腸道COX-1，干擾PG合成，進(jìn)而減弱PG對胃腸黏膜的保護(hù)作用。其次，可抑制血小板聚集，削弱機(jī)體的止血機(jī)制，誘發(fā)出血。氯吡格雷主要通過抑制血小板釋放促血管生成因子，從而抑制血管生成，其抗血管生成效應(yīng)阻礙胃腸道潰瘍面的愈合及加重由幽門螺桿菌等引起的小潰瘍的擴(kuò)大和惡化，引發(fā)胃腸道出血。研究認(rèn)為氯吡格雷引發(fā)的胃腸道出血發(fā)生率低于阿司匹林，但對于有胃腸道出血史的患者，氯吡格雷和阿司匹林的胃腸道損害發(fā)生率無明顯差別。3糖皮質(zhì)激素（GC）GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的自我保護(hù)或修復(fù)，故可誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。4抗菌藥物多種抗菌藥物能誘發(fā)胃腸道出血。β-內(nèi)酰胺類抗生素主要通過抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生維生素K的菌群，導(dǎo)致維生素K缺乏，阻斷維生素K依賴性凝血過程，進(jìn)而引發(fā)胃腸道出血。磺胺類藥物甲氧芐氨嘧啶（TMP）與磺胺甲唑（SMZ）聯(lián)用引起患者維生素K缺乏，阻斷維生素K依賴性凝血過程，進(jìn)而引發(fā)胃腸道出血。氯霉素、兩性霉素B、利奈唑胺等易致血小板生成減少等。5化療藥化療藥通常劑量大且療程長，血小板減少是常見的不良反應(yīng)，輕則表現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)，瘀斑，黏膜出血，皮膚出血同時(shí)伴有鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可有消化道出血等。6其他如抗抑郁藥，5-羥色胺再攝取抑制劑可能是通過抑制血小板聚集引發(fā)出血；免疫抑制劑通過抑制潰瘍愈合，誘發(fā)消化道出血等。02遇到急性上消化道出血，如何處理？臨床上遇到藥源性急性非靜脈曲張上消化道出血的患者，應(yīng)根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況估計(jì)患者病情嚴(yán)重程度?？焖俳㈧o脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足；予以抑酸治療；對有凝血功能障礙的患者可選用止血藥等。對于藥物治療無效的患者，可根據(jù)情況給予內(nèi)鏡下止血、介入或手術(shù)治療等。其他包括逆轉(zhuǎn)治療，如必要時(shí)補(bǔ)充維生素K或血小板等。抑酸藥在提高胃內(nèi)pH值>6的同時(shí)，可抑制胃蛋白酶活化，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。抑酸藥物中質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選，其較H2受體拮抗劑（H2RA）更能有效維持胃內(nèi)pH值>6，而H2RA僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。生長抑素及其類似物能減少內(nèi)臟血流量，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，可用于急性非靜脈曲張上消化道出血。止血及凝血藥物，如去甲腎上腺素使黏膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血；凝血酶使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用等，因此必要時(shí)也可用于急性非靜脈曲張上消化道出血，但這類藥對其療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用。03臨床用藥，要注意這些細(xì)節(jié)識(shí)別危險(xiǎn)因素臨床使用前需對患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，識(shí)別危險(xiǎn)因素，包括：老年（年齡>65歲），有潰瘍或消化道出血病史，長期和（或）聯(lián)合使用多種致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的的藥物或有其他出血風(fēng)險(xiǎn)（如患有血友病或血小板減少）等。需重視藥物在其他特殊人群的使用。嚴(yán)格掌握藥物治療的適應(yīng)證在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，包括選擇最合適的藥物，最少種類藥物，把握最小有效劑量及盡量短的療程，監(jiān)察藥物不良反應(yīng)，定期檢測血常規(guī)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等檢驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整治療方案，如將傳統(tǒng)NSAID更換為選擇性COX-2抑制劑等。聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎長期大量使用致胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的藥物時(shí)，有必要可聯(lián)合使用抑酸藥（和）或黏膜保護(hù)藥，以減少胃腸道損傷的發(fā)生。對于長期低劑量服用阿司匹林的消化道出血高?；颊摺⑿邪⑺酒チ趾吐冗粮窭纂p聯(lián)抗血小板治療的患者應(yīng)予首選PPI作為預(yù)防出血的藥物，其優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA。對于存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs時(shí)也可聯(lián)合使用PPI等藥物，具體方案參見表1。表1：存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs時(shí)也可聯(lián)合使用PPI等藥物了解藥物成分，不重復(fù)用藥或盡量不與其他易致胃腸道損傷的藥物合用。最后，酗酒、吸煙等也易損傷胃黏膜，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，生活中應(yīng)糾正不良生活習(xí)慣，戒酒戒煙。參考文獻(xiàn)：［1］呼丹.上消化道出血的病因與診治進(jìn)展［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018,18(58),106-108.［2］徐晗,張媛媛寇俊萍.藥源性胃腸道出血及其病理機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,50(06),659-665.［3］錢陽陽,廖專,李兆申.新型直接口服抗凝藥物與胃腸道出血的研究進(jìn)展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(09),1183-1189. ［4］李娟,李春堅(jiān). 抗血小板藥物作用機(jī)制及相關(guān)問題［J］. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2015,35 (01),8-13.［5］廣東省藥學(xué)會(huì).臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引(2019年).［6］急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年).［7］急性非靜脈曲張性上消化道出血 多學(xué)科防治專家共識(shí)(2019版).文章轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。便血很常見吧作為現(xiàn)代久坐一族誰還沒個(gè)「菊花傷，滿地殘」的經(jīng)歷呢？但是！李小姐用她的親身經(jīng)歷告訴你便血嚴(yán)重起來可是會(huì)休克的！便血五年 查不出原因這個(gè)秋天，李小姐過得不太好，最近幾天又開始便血了，每次有便意就得瑟瑟發(fā)抖，不知道菊花君又會(huì)出什么狀況。果然，這次實(shí)在太嚴(yán)重了，拉血拉到頭暈虛弱，被送進(jìn)醫(yī)院。經(jīng)過輸血、止血等保守治療，便血量還是在增加，導(dǎo)致重度失血性貧血，血紅蛋白下降到正常人的一半，轉(zhuǎn)到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院。本來，消化道出血在消化內(nèi)科很常見，但是，主管醫(yī)生呂楊博士接診后，卻發(fā)現(xiàn)是個(gè)大單。原來，李小姐苦便血久矣，她曾經(jīng)做過保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，消化道結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。從2014年開始，就有消化道出血，在溫州和上海多家大醫(yī)院多次住院，啥檢查都做了，就是沒找到是哪里出血。便血，成了李小姐跨不過去的一道坎。最嚴(yán)重的時(shí)候，拉到休克，這些年一直吃藥保守治療，依然有反復(fù)出血，只是不多。所以，你問她最怕什么？當(dāng)然便血啊。出血點(diǎn)很狡猾 必須抓現(xiàn)行！只是這次太嚴(yán)重，吃藥也救不了李小姐了。南方醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)科龔偉主任得知情況后，立即組織專家會(huì)診，一系列的檢查排除了潰瘍、腫瘤、憩室、大的血管畸形等病變。專家們一致認(rèn)為：小腸出血可能性最高。這個(gè)出血點(diǎn)很狡猾，它不是一直出血，而是間歇性的。在內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，出血暫停了，腸里殘留的血液已經(jīng)很少，沒能看到明確的出血病變。有一個(gè)可能：小的血管畸形或者小腸-小腸吻合口出血了。要找到這個(gè)出血點(diǎn)，必須一出血就馬上做急診內(nèi)鏡，抓現(xiàn)行！醫(yī)生對李小姐千叮嚀萬囑咐三次急診內(nèi)鏡 沒有發(fā)現(xiàn)！出院后不久，李小姐又便血了，家屬趕緊聯(lián)系曾志宇副主任醫(yī)師，當(dāng)時(shí)剛好是假期，曾志宇副主任醫(yī)師已經(jīng)回家，他馬上趕回來，為李小姐做急診小腸鏡。這次終于有點(diǎn)發(fā)現(xiàn)了！在胰腺手術(shù)的小腸-小腸吻合口處有血跡，這個(gè)出血點(diǎn)，肯定就在小腸-小腸吻合口。但是，很遺憾，由于進(jìn)鏡時(shí)出血暫停了，不能定位到確切的出血點(diǎn)。沒辦法，只能故伎重演，下次再來。沒想到，第三次小腸鏡重蹈覆轍，出血又詭異地暫停了，又沒找到！這個(gè)出血點(diǎn)就像一個(gè)頑皮的孩童，干了壞事以后，幸災(zāi)樂禍地說一而再，再而三，三而竭，李小姐動(dòng)搖了，但龔偉主任及曾志宇副主任醫(yī)師鼓勵(lì)她，只要醫(yī)患配合，不放棄，一定能找到。終于找到你！針尖大小的出血點(diǎn)！第4次急診小腸鏡，終于找到了出血病變！就是小腸-小腸吻合口處的一個(gè)血管畸形出血！在小腸鏡下，可以看到病變時(shí)不時(shí)出血，由于病變實(shí)在太小了，只有針尖那么大，不出血的時(shí)候完全看不出來。找到出血點(diǎn)，一切就迎刃而解，經(jīng)過止血，目前，李小姐已經(jīng)出院一個(gè)多月了，沒有再出血。5年的苦苦尋覓， 2個(gè)多星期的急診搶救，和出血點(diǎn)斗智斗勇，終于打了一場漂亮仗！不明原因出血，警惕小腸作祟！說到大便出血，其實(shí)它是一個(gè)癥狀，不是疾病，意味著消化道出血。結(jié)腸出血，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸癌等直腸出血，如直腸損害、痔、肛裂、直腸癌等小腸出血：如腸結(jié)核、局限性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、小腸腫瘤等其他疾病，如各種血液病、流行性出血熱、傷寒與副傷寒、鉤蟲病、維生素缺乏癥等一般情況下，食管、胃和大腸的出血,在內(nèi)鏡下較容易確診，不明原因的消化道出血多數(shù)是小腸出血。但是，小腸一點(diǎn)都不小哦，它的吸收面積可達(dá)200-400平方米（豪宅即視感），成年人小腸全長可達(dá)5-7米，占消化道全長的3/4 左右，可以說是消化系統(tǒng)最長、面積最大的器官。相對胃、大腸疾病來說，小腸的發(fā)病率確實(shí)要低得多，但并不是罕見病，以前發(fā)現(xiàn)得少，主要有兩個(gè)原因：小腸病變位置相對較深，起病隱匿, 癥狀和體征不典型，容易忽略過去缺乏特異有效的檢查手段，不能直觀，容易漏診小腸鏡：診斷小腸出血利器但是，自從有了小腸鏡，小腸疾病的診斷，比如小腸出血，就比較好診斷了。對付小腸出血，首先得活好，醫(yī)生的小腸鏡插入技術(shù)要高超，能夠hold住整個(gè)小腸，把它安排得明明百白；其次，速度要夠快，醫(yī)院多環(huán)節(jié)、多學(xué)科完美配合，才能在出血時(shí)及時(shí)檢查，否則就得涼涼；第三，還得醫(yī)患配合，不放棄，氣餒你就輸了！最后，你們可能會(huì)問，怎么防止便血??？飲食方面，多吃蔬菜和水果，不吃辛辣，別刺激肛門，總是沒錯(cuò)的；運(yùn)動(dòng)方面，提肛運(yùn)動(dòng)，吸氣，提收肛門，屏氣，放收肛門，堅(jiān)持，總有收獲。PS：提醒大家，一旦有便血，趕緊看醫(yī)生！

近期一位中年男性，既往有肝硬化病史，并長期飲酒。幾天前在家突發(fā)上腹部疼痛，并出現(xiàn)大量黑便和嘔血，急診入院后急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞：2.43 10*9/L、血紅蛋白：79g/L、紅細(xì)胞壓積：0.240L/L，在院期間患者仍間斷消化道出血，生命體征極其不穩(wěn)定。 （術(shù)前CTA示食管胃底靜脈重度曲張） 與家屬積極溝通后，急診行“經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）”手術(shù)，造影顯示門靜脈像“火山爆發(fā)”一樣往外噴血，如果不急診手術(shù)治療，我們不敢想象，這個(gè)病人當(dāng)天會(huì)不會(huì)因?yàn)橄来蟪鲅?，來不及搶救而出現(xiàn)意外。最終在家屬積極配合、醫(yī)生精湛技術(shù)的結(jié)合下，使病人轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院！ （門靜脈造影示食管胃底重度曲張并造影劑外漏） （栓塞食管胃底曲張靜脈并人工分流道支架置入） 肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂出血發(fā)病急、來勢猛、可迅速引起失血性休克，死亡率高達(dá)30%-50%，首次出血幸存者，再出血發(fā)生率高達(dá)70%，5年內(nèi)存活率小于30%。經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）是針對治療門脈高壓設(shè)計(jì)的腔內(nèi)治療方式，TIPS手術(shù)成功率為95%，TIPS手術(shù)控制食管胃底靜脈曲張引起的大出血有效率高達(dá)98%。

造成大便出血的因素較多，如腸道炎癥、腸道息肉、腸道腫瘤或存在較大痔瘡、肛裂均會(huì)引起大便出血。一般情況下，根據(jù)出血性質(zhì)和表現(xiàn)，多數(shù)患者認(rèn)為是痔瘡所致，90%以上大便出血為痔瘡，但作為醫(yī)生應(yīng)建議患者及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以免漏診其他疾病。如直腸癌出血與痔瘡出血性質(zhì)相同，及時(shí)完善結(jié)腸鏡檢查可排除腸道病變，明確出血原因。

造成大便出血的因素較多，如腸道炎癥、腸道息肉、腸道腫瘤或存在較大痔瘡、肛裂均會(huì)引起大便出血。一般情況下，根據(jù)出血性質(zhì)和表現(xiàn)，多數(shù)患者認(rèn)為是痔瘡所致，90%以上大便出血為痔瘡，但作為醫(yī)生應(yīng)建議患者及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以免漏診其他疾病。如直腸癌出血與痔瘡出血性質(zhì)相同，及時(shí)完善結(jié)腸鏡檢查可排除腸道病變，明確出血原因。