便血，是指大便中含有鮮紅或暗紅色血液，或大便呈柏油樣，主要是由于消化道出血而引起的。出血的原因有腫瘤、潰瘍、炎癥、血管畸形等。 一般來說，上消化道出血大便多為柏油樣，且常伴有嘔血，如果出血量大，大便亦可為鮮紅色。常見引起上消化道出血的疾病有：食管靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變、消化性潰瘍、食管炎、賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。而小腸部位出血?？梢姲赜蜆颖慊虼蟊愠拾导t色，常見的疾病有：消化道重復(fù)畸形、美克爾憩室、平滑肌瘤、腸傷寒、克羅恩氏病等。而大腸出血則大便多為鮮紅色，這是由于出血在腸道內(nèi)停留時間較短所致，常見的疾病有：阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸息肉、腸套疊、痔瘡等?？傊?，便血是消化道出血的標(biāo)志之一，可因出血量的多少及部位不同而呈現(xiàn)柏油樣、暗紅色及鮮紅色，發(fā)現(xiàn)便血需及時到醫(yī)院就診。 需要指出的是，服用某些胃藥、活性碳、鐵劑及食動物血，大便也可發(fā)黑，但停服后即可恢復(fù)正常。

食管賁門黏膜撕裂綜合征是由于頻繁的劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致食管下段和（或）食管胃賁門連接處或胃黏膜撕裂而引起的以上消化道出血為主的癥候群。最早于1929年由Mallory和Weiss 報道了一組病例，因為大量飲酒后出現(xiàn)劇烈嘔吐，進(jìn)而大量嘔血而死亡；這組病例均為通過尸檢發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜、食管胃交界處黏膜縱行撕裂。1953年Hardy首先通過內(nèi)鏡診斷了該病。大部分患者臨床表現(xiàn)為惡心、頻繁劇烈嘔吐，可伴有陣發(fā)性咳嗽、嘔血（常為咖啡色或暗紅色）、黑便，出血多為無痛性，出血量為200～2500mL；患者在嘔吐后出現(xiàn)上腹劍突下或者胸骨后的疼痛、燒灼感，個別疼痛劇烈；少數(shù)患者可無明顯臨床癥狀。該病是非靜脈曲張上消化道出血的病因之一，據(jù)西方國家報道其發(fā)生率占非靜脈曲張消化道出血的8%～15%。發(fā)病的主要原因是大量飲酒后嘔吐和暴飲暴食。此外，各種導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟然升高的因素都可以引起腹腔及胃內(nèi)壓力驟然上升，導(dǎo)致賁門黏膜非穿透性撕裂，比如閉合性腹部外傷，嚴(yán)重咳嗽、哮喘、癲癇發(fā)作、便秘、頻繁的呃逆、分娩的擠壓、舉重、胸外心臟按壓，以及內(nèi)鏡檢查、牙科檢查、化療藥所誘發(fā)的嘔吐反射等。在嘔吐的過程中，當(dāng)腹壓驟然升高時會將胃內(nèi)容物迅速推向胃底，導(dǎo)致胃底食管內(nèi)壓力驟升，從而突然擴(kuò)張而撕裂。Mallory-Weiss 綜合征撕裂可以發(fā)生在食管、胃底、或者食管胃交界處，好發(fā)于食管賁門結(jié)合部的偏右側(cè)壁和后壁，也容易發(fā)生在小彎側(cè)縱行黏膜皺襞分布的區(qū)域。盡管大多數(shù)賁門黏膜撕裂出血有可能自行停止，但經(jīng)胃鏡檢查時，仍發(fā)現(xiàn)大約60%的病人存在出血跡象，需要內(nèi)鏡下治療。在內(nèi)鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)常見的累及部位為賁門、食管或賁門和食管均累及。鏡下可見有黏膜撕裂痕，或粘膜撕裂樣的縱行潰瘍。對于未發(fā)現(xiàn)明顯撕裂痕的患者，應(yīng)注意食管右側(cè)壁和后壁，以及小彎側(cè)的黏膜皺襞。有專家認(rèn)為，對無活動性出血患者行保守治療即可，對于活動性出血，建議內(nèi)鏡止血治療。鈦夾止血是最常用的方法，但賁門位置的鈦夾容易脫落。有研究顯示，內(nèi)鏡下套扎比鈦夾治療更安全有效，特別是采用套扎治療可以借助內(nèi)鏡前端的透明帽，直接貼近和固定撕裂部位，吸取較多的黏膜下組織擠壓撕裂創(chuàng)口，因此更牢固，止血更充分。術(shù)后惡心嘔吐綜合征(PONV)指的是手術(shù)后24～48小時出現(xiàn)的惡心、干嘔或嘔吐。在所有的術(shù)后病人中，報道的發(fā)病率高達(dá)30%。有計劃的使用有效止吐藥如5羥色胺拮抗劑、激素和多巴胺拮抗劑，而不是出現(xiàn)癥狀后再使用，對于預(yù)防賁門撕裂有積極的臨床意義。(專業(yè)術(shù)語：MWS: Mallory-Weiss Syndrome；PONV: postoperative nausea and vomiting)參考文獻(xiàn)：1.武霞霞,保志軍.食管-賁門黏膜撕裂綜合征的診治進(jìn)展.國際消化病雜志,2017,37(4):221-223.2.仝巧云. 食管-賁門黏膜撕裂綜合征. 醫(yī)學(xué)新知雜志,2017,27(6):557-559.3.Overview of Mallory Weisss syndrome. https://doi.org/10.1016/j.jvn.2018.04.001.

病例:前天急診收住一患者，解黑色大便三天，胃有點不舒服，沒在意。昨天吐血二三百毫升，人都一踢糊涂才急診120送來。一到病房又吐了三百毫升。昨天急診胃鏡看到十二指腸球部有一個大潰瘍。 敬告: 1.如果大便呈黑色，尤其是稀糊狀，要考慮胃出血。要及早上醫(yī)院。 2.如果吃了雞血、豬血和一些可使大便變黑的藥物（膠體果膠鉍、活性炭），可停止再吃，看大便是否變黃。 3.有胃病的，吃感冒藥、止痛藥和拜阿司匹林容易誘發(fā)出血，要謹(jǐn)慎，或加用護(hù)胃藥一起吃。 4.有胃潰瘍，建議每年吃一個月奧美拉唑或泮托拉唑，以避免再發(fā)。

當(dāng)出現(xiàn)便血、肛門疼痛、肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門潮濕、肛內(nèi)塊物脫出、便秘等癥狀時，應(yīng)及時到肛腸科就診。楓涇醫(yī)院痔科值得您信賴（上海市金山區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院肛腸科），每天都有門診。彭軍良主任醫(yī)師專家門診時間:每周星期天全天（上午、下午）門診，無需預(yù)約，不限號。

肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導(dǎo)致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導(dǎo)致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時間長短有關(guān)，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進(jìn)入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當(dāng)潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導(dǎo)致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴(kuò)張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強(qiáng)檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強(qiáng)化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強(qiáng)化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強(qiáng)化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導(dǎo)。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補(bǔ)血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準(zhǔn)確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準(zhǔn)確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進(jìn)行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。可疑動脈性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動靜脈畸形血管團(tuán)。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經(jīng)動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血。將導(dǎo)管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內(nèi)，留置固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導(dǎo)管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血動脈和畸形血管團(tuán)的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經(jīng)導(dǎo)管高壓注射對比劑進(jìn)行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認(rèn)病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對穿刺點進(jìn)行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正常活動了。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。

之前我們說過下消化道出血中，便鮮血或便后滴血是痔瘡的典型表現(xiàn)，但是這種現(xiàn)象并不總是見于痔瘡，部分直腸癌患者也會出現(xiàn)便鮮血現(xiàn)象，因為痔瘡的診斷有個比較簡單的辦法，即使在沒有腸鏡檢查條件的地方也可以做到，那就是找專業(yè)醫(yī)生，一般是肛腸科醫(yī)生，或普外科醫(yī)生協(xié)助做一次肛門指診，就是用手指進(jìn)入肛門進(jìn)行觸摸檢查，這是醫(yī)學(xué)的一項重要的檢查方法，簡單易行，成本低。肛門指診在早期發(fā)現(xiàn)直腸疾病，尤其是在早期發(fā)現(xiàn)直腸癌中發(fā)揮了重要的作用，所以反復(fù)便血的“痔瘡”一定要去醫(yī)院請醫(yī)生做專業(yè)檢查或腸鏡檢查，能被我們早期看到，摸到的腫瘤堅決不能等到晚期才被發(fā)現(xiàn)，因為這是不能容忍的錯過。

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