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王少東副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 一.發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，首先應(yīng)讓外科大夫評(píng)估該不該做手術(shù)和能不能做手術(shù)該做就住院，不該做就定期復(fù)查胸部ct，一般是3-6個(gè)月復(fù)查一次；該做，說(shuō)明外科大夫認(rèn)為有惡性腫瘤可能，或良惡性難以判斷，有手術(shù)切除明確診斷的必要。二.住院后相關(guān)檢查仍然圍繞著該不該做、能不能做之間開展前者包括復(fù)查頭胸ct、腹部b超、骨掃描評(píng)估有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；后者包括肺功能、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅鹊?。?dāng)這兩類檢查說(shuō)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心肺功能還可以能耐受手術(shù)，這個(gè)時(shí)候就要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備了。三.手術(shù)前需要患者做好：1、戒煙，至少戒煙兩周才能手術(shù)，不然手術(shù)對(duì)患者呼吸功能影響極大；2、腹式呼吸鍛煉，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是“吸氣鼓肚子”，用腹肌控制呼吸，呼吸時(shí)應(yīng)該有腹部的起伏；3、深部咳嗽，深吸氣，用腹肌的力量咳嗽，應(yīng)該感覺到胸腔的共振，而不是僅僅嗓子發(fā)聲；4、正常飲食，不暴飲暴食，葷素搭配，八分飽即可；5、平時(shí)吃的高血壓、糖尿病等藥物繼續(xù)吃，直到手術(shù)當(dāng)天早晨，阿司匹林最好停用（非必須）。四.術(shù)前是否行穿刺活檢？高度懷疑腫瘤者一般不穿刺活檢，直接手術(shù)；良惡性難以判斷者，患者對(duì)手術(shù)比較恐懼時(shí)，可以穿刺明確診斷；穿刺是否會(huì)種植轉(zhuǎn)移、播散？只能說(shuō)存在理論上可能，實(shí)際極少見。五.手術(shù)前一天準(zhǔn)備包括PICC置管，灌腸，手術(shù)談話簽字，麻醉談話簽字六.手術(shù)談話時(shí)，醫(yī)生會(huì)再次告訴您1、為什么手術(shù)：像肺癌，早切早好；良惡性難以判斷，診斷治療同時(shí)進(jìn)行；2、不同情況下手術(shù)方式的選擇，比如：（1）當(dāng)結(jié)節(jié)比較靠外周時(shí)先做楔形切除術(shù)，送快速冰凍病理，若是良性結(jié)束手術(shù)，惡性則行肺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）若病變靠中心，則直接肺葉切除，根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃；（3）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜播散轉(zhuǎn)移，則行胸膜活檢+腫瘤切除術(shù)；若患者年紀(jì)較大、病變較小、實(shí)性成分較少，則行肺段切除或楔形切除等等。所有手術(shù)方式都要根據(jù)患者自身情況和腫瘤情況而定。3、術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)：出血、心腦血管意外、栓塞、支氣管胸膜瘺、肺漏氣、神經(jīng)損傷、乳糜胸、皮下氣腫、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU、中轉(zhuǎn)開胸等。4、術(shù)后如何配合恢復(fù)（非常重要！）（1）主動(dòng)咳嗽：用術(shù)前學(xué)的深部咳嗽法咳嗽，目的有二，首先可以排出氣管內(nèi)痰液，減少肺不張、感染，避免行氣管鏡吸痰（氣管鏡吸痰特別痛苦?。?；其二是可以排出胸腔內(nèi)氣體和積液，使剩余肺組織代償性膨脹，填充切下的肺的空間，達(dá)到早期拔管?。?）早期下地活動(dòng)：一般手術(shù)當(dāng)天在床上活動(dòng)或家屬被動(dòng)按摩四肢，術(shù)后第1天早晨吃完飯應(yīng)盡早下地活動(dòng)。好處有，一是加速血液循環(huán)，減少血栓形成，預(yù)防肺栓塞這種致死性的并發(fā)癥；二是血流加速有利于內(nèi)外傷口快速愈合。（3）不挑食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：以高蛋白食物為主，瘦肉、雞蛋、牛奶（酸奶），間斷配合蔬菜、水果。傷口的生長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要蛋白，營(yíng)養(yǎng)跟得上，恢復(fù)的就快。七.術(shù)后的治療1、術(shù)后常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持治療2、根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥再行特殊的藥物或操作干預(yù)八.出院后的治療和復(fù)查1、肺癌患者出院時(shí)出院小結(jié)上診斷一項(xiàng)應(yīng)該有：腫瘤的類型、分期、基因突變情況，如右肺上葉腺癌（pT2aN0M0,Ib期），EGFR L858R突變陽(yáng)性，ALK陰性。當(dāng)然有時(shí)出院的早，病理或基因檢測(cè)未出，則可通過(guò)打電話或我的微信號(hào)詢問(wèn)。2、肺癌術(shù)后是否要化療：根據(jù)目前最新的研究，II期及以上的肺癌術(shù)后、有基因突變的患者，應(yīng)該首選靶向藥物進(jìn)行輔助治療，若無(wú)基因突變則行輔助化療。IB期的情況根據(jù)患者年紀(jì)、腫瘤家庭史可化可不化。IA期的患者不必化療。當(dāng)然，這些問(wèn)題不是一句話可以說(shuō)明白的，您可以加我微信進(jìn)行咨詢，我搞不定的會(huì)咨詢腫瘤科醫(yī)生，給您最合適的個(gè)體化治療方案。3、肺結(jié)核瘤術(shù)后是否需要吃抗結(jié)核藥物：目前這塊沒有指南推薦，不同醫(yī)生給的建議也不一樣。我們目前正在開展一項(xiàng)關(guān)于“體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肺結(jié)節(jié)，手術(shù)切除后病理提示結(jié)核性肉芽腫，是否需抗結(jié)核治療”的回顧性研究，初步結(jié)果顯示：（1）不管吃或者不吃結(jié)核藥，都沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核的復(fù)發(fā)；（2）吃結(jié)核藥的患者中，有40%的患者出現(xiàn)肝酶升高、尿酸升高等不良反應(yīng)，約60%的患者有服藥惡心的表現(xiàn)；（3）患者之間用藥方案差別極大，有的用4聯(lián)有的用2聯(lián)，有的吃半年有的吃2年，五花八門什么都有。因此，我們目前沒有看到吃結(jié)核藥的好處，當(dāng)然，我們的隨訪時(shí)間平均不到兩年，數(shù)據(jù)肯定有不完善的地方，也希望這類患者能加我微信，我們一起討論如何治療。4、術(shù)后第一次復(fù)查是術(shù)后一個(gè)月，然后根據(jù)恢復(fù)情況上化療或者繼續(xù)觀察。九.術(shù)后出院常見的情況1、慢性咳嗽：肺切除術(shù)后最常見癥狀，可能與氣管殘端刺激、支氣管成角、氣道高反應(yīng)、肺功能不全、肺部感染等因素有關(guān)，患者可行呼吸功能鍛煉（吹氣球、練發(fā)聲），間斷配合中藥止咳2、傷口慢性疼痛、麻木：多與開胸手術(shù)有關(guān)，一般1-2個(gè)月后會(huì)減輕，但傷口發(fā)木可能持續(xù)存在3、聲音嘶啞：多與左側(cè)手術(shù)有關(guān)，可能有喉返神經(jīng)的損傷，一般半年內(nèi)可恢復(fù)。2018年03月18日22536
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成興華副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 手術(shù)對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一種全新的人生體驗(yàn)，手術(shù)后身體機(jī)能會(huì)發(fā)生一些變化，可能有一些不適感，加上有些可能是和肺部腫瘤相關(guān)的疾病，更增加了患者術(shù)后不安和焦慮。下面總結(jié)了一些肺術(shù)后常見的問(wèn)題，希望能有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕焦慮。本文中部分答案參考了美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kattering Cancer Center, MSKCC）胸外科的出院指導(dǎo)，該醫(yī)院已連續(xù)多年被評(píng)為全美最佳癌癥中心。經(jīng)成醫(yī)生文章推送的患者請(qǐng)務(wù)必讀至文末?；丶液髠谌蕴弁词钦５膯幔棵總€(gè)人疼痛的程度和時(shí)間長(zhǎng)短均不同。幾乎所有患者回家后傷口仍然會(huì)有痛感，并可能需要服用止痛藥。有些人切口及周圍肌肉的緊張和疼痛感可能持續(xù)半年甚至更長(zhǎng)，但這都屬于正?，F(xiàn)象。部分病人可能感到上腹部皮膚疼痛及麻木感。關(guān)于止痛藥的一些知識(shí)通常出院我們會(huì)給病人帶2-4盒泰勒寧（氨酚羥考酮），這是一種較強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)服用通常沒有成癮性。請(qǐng)按照指示服用藥物，疼痛時(shí)服用，一日不超過(guò)4次。如果止痛藥不能很好的緩解疼痛并影響生活，需要到醫(yī)院就診。在服用處方止痛藥期間不要喝酒或開車。當(dāng)切口開始愈合時(shí)，疼痛就會(huì)減少，需要的疼痛藥物也會(huì)減少。輕度止痛藥如對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林或布洛芬）可緩解疼痛和不適。不要服用過(guò)多的對(duì)乙酰氨基酚，它可能會(huì)傷害你的肝臟。止痛藥應(yīng)該可以幫助您恢復(fù)正常的活動(dòng)。但是，隨著您的活動(dòng)水平的提高，您的疼痛會(huì)輕微增加，這是正常的。止痛藥效果通常30到45分鐘后最有效，當(dāng)疼痛剛開始開始的時(shí)候就用藥比等到疼痛加劇再用藥更有效。止痛藥可能導(dǎo)致便秘，因此如果排便出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)適當(dāng)減少止痛藥用量并進(jìn)行通便處理（見下文）?；丶液笕绾翁幚硎中g(shù)傷口？手術(shù)切口：大多數(shù)病人的手術(shù)切口我們采用可吸收風(fēng)險(xiǎn)皮內(nèi)縫合以減少瘢痕，通常皮內(nèi)縫合切口不需要拆線。一般情況下，切口不用紗布覆蓋，每天早晚一次用酒精或碘伏消毒以防感染。如果回家后有任何液體從切口流出，請(qǐng)注意液體量，顏色以及是否有異味并告訴您的醫(yī)師。胸管引流口：拔管后2-3天內(nèi)引流口可能有一些清亮的，黃色或粉紅色的引流。這個(gè)是正常的。在取下胸管后48小時(shí)內(nèi)用紗布覆蓋切口。如果紗布完全變濕，應(yīng)更換紗布。48小時(shí)后，如果引流口沒有液體滲出，可以取下紗布，并保持切口裸露。如果有液體滲出，繼續(xù)覆蓋并定期更換紗布，直到?jīng)]有滲出。有時(shí)候，滲出減少后可能又會(huì)增多，這個(gè)是正常的。如果發(fā)生這種情況，請(qǐng)用繃帶覆蓋該區(qū)域。如果仍有擔(dān)心，可以和醫(yī)生聯(lián)系。引流口和手術(shù)切口一樣，通常也是一天消毒2次，3周后引流口縫線需要拆除。可以洗澡嗎？ 通常切口縫線沒有拆除前，不建議泡澡。胸管移除一周后可以淋浴。但是淋浴后要保證傷口干燥，用干凈毛巾擦干傷口后用吹風(fēng)機(jī)吹干，并用酒精消毒，以避免感染。手術(shù)后應(yīng)該吃什么？ 肺部手術(shù)后沒有忌口。目前沒有任何證據(jù)表明癌癥的發(fā)生或復(fù)發(fā)與食物相關(guān)。但術(shù)后免疫力較差，建議少吃辛辣刺激食物，戒煙酒。吃蛋白質(zhì)含量高的均衡飲食會(huì)幫助術(shù)后恢復(fù)。均衡飲食包括蛋白質(zhì)，水果，蔬菜和谷物。具體飲食建議閱讀成醫(yī)生的科普文章。如何治療便秘？ 手術(shù)后腸道活動(dòng)將會(huì)改變，很多患者可能會(huì)有便秘。下面是應(yīng)對(duì)便秘的一些辦法。 每天盡量喝2升左右水（約8杯）。水、果汁、湯等沒有咖啡因的飲料都可以。含咖啡因的飲料，如咖啡和茶，會(huì)促進(jìn)水排出體外，不利于通便。 某些止痛藥可能引起便秘。應(yīng)避免食用可能導(dǎo)致產(chǎn)氣的食物，如豆類，西蘭花，洋蔥，卷心菜等。如果超過(guò)2天沒有排便，可用藥輔助通便，常用的藥物包括杜密克（一種乳果糖，增加腸道內(nèi)的水分）、開塞露、番瀉葉等。也可口服50mL左右的芝麻油，潤(rùn)腸通便。如果長(zhǎng)期便秘且腹脹明顯，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。如何更好的恢復(fù)？ 每天適當(dāng)鍛煉至少30分鐘（快走，爬樓梯等）。這樣會(huì)幫助身體機(jī)能的提高，改善心情，促進(jìn)傷口愈合。養(yǎng)成慢跑或散步的習(xí)慣。 繼續(xù)使用呼吸功能鍛煉器，并在家中進(jìn)行咳嗽和深呼吸練習(xí)。 保證每天飲水量，這樣可以幫助保持痰液稀薄，容易咳嗽。對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，每天要喝8到10杯（2升）的水或其他液體（如果汁）。 冬季期間，在臥室內(nèi)使用加濕器并經(jīng)常清潔換水。 避免與患有感冒，喉嚨痛或流感的人接觸，以免交叉感染。 不要喝酒，尤其是在服用止痛藥的時(shí)候。 不要吸煙。吸煙對(duì)任何時(shí)候都有害。手術(shù)后愈合更是如此。吸煙導(dǎo)致你體內(nèi)的血管收縮。這會(huì)減少傷口愈合所需要的供氧。吸煙也可能導(dǎo)致呼吸和活動(dòng)問(wèn)題。 避免到煙霧較重的地方。手術(shù)后感到疲倦是否正常？ 手術(shù)后感到疲憊很常見。每個(gè)人的恢復(fù)時(shí)間都不一樣。適當(dāng)增加活動(dòng)，并注意勞逸結(jié)合。休息是康復(fù)的最重要組成部分。術(shù)后回到正常睡眠可能需要一些時(shí)間。白天盡量不要睡覺。在睡前洗澡并根據(jù)需要服用止痛藥也有幫助。什么時(shí)候可以開車？ 手術(shù)側(cè)基本恢復(fù)手臂和肩膀的全部活動(dòng)。停止服用麻醉止痛藥（可能使你昏昏欲睡的止痛藥）24小時(shí)?？梢猿孙w機(jī)嗎？ 大多數(shù)情況下，胸腔鏡手術(shù)1周后，如果情況穩(wěn)定，沒有特殊情況，可以乘飛機(jī)旅行，但術(shù)后一個(gè)月內(nèi)的長(zhǎng)途飛機(jī)旅行（超過(guò)4小時(shí)）最好和主治醫(yī)師確認(rèn)。什么時(shí)候可以回去工作？ 重返工作的時(shí)間取決于你的工作性質(zhì)，你的手術(shù)類型和恢復(fù)速度。通常胸腔鏡楔形切除術(shù)后1-2周如無(wú)特殊癥狀（發(fā)熱、嚴(yán)重胸悶等）可以重返工作。大部分胸腔鏡手術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)工作。請(qǐng)?jiān)诘谝淮螐?fù)查（術(shù)后3-4周）時(shí)和您的主治醫(yī)師確認(rèn)。肩關(guān)節(jié)鍛煉 胸外科手術(shù)后由于體位及切口的影響，可能影響肩關(guān)節(jié)功能，特別是開放手術(shù)后患者。如果不進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能可能很難恢復(fù)。因此只要胸管紗布拿掉后，就可以開始肩關(guān)節(jié)鍛煉。 這將幫助手臂和肩膀運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。 要進(jìn)行練習(xí)，請(qǐng)按照下面的說(shuō)明進(jìn)行。 坐位伸展 坐在直背椅子上，雙腳平放在地板上。 雙手合攏。 抬起你的手臂，并在你的頭上。 將手滑到脖子后面。 慢慢地將身體上部扭轉(zhuǎn)到右側(cè)。 保持這個(gè)姿勢(shì)5秒，同時(shí)盡可能伸展。 回到起始位置。 慢慢將身體上部扭轉(zhuǎn)到左側(cè)。 保持這個(gè)姿勢(shì)5秒，同時(shí)盡可能伸展。 回到起始位置。 重復(fù)10組 站立伸展（需要一塊毛巾） 將腳放在距離15厘米處舒服地站立。 將雙臂放在身體的前方，每只手握住毛巾的一端。 將雙臂放在頭上，伸直肘部，向上伸展。不要拱起你的背部，并且如果難度很大，不要勉強(qiáng)。 嘗試保持5秒的位置。 放松并回到起始位置。 抓住背后的毛巾，盡可能向上抬起。 一定要站直。嘗試保持5秒的位置。 回到起始位置。 重復(fù)5-10次什么時(shí)候可以開始做其他類型的運(yùn)動(dòng)？最好的鍛煉方式是每天至少30分鐘步行，爬樓梯或做另一種有氧運(yùn)動(dòng)。除非您的醫(yī)生或護(hù)士給您其他說(shuō)明，否則手術(shù)后您就可以開始這些運(yùn)動(dòng)。一些劇烈運(yùn)動(dòng)或接觸性運(yùn)動(dòng)，除非你的醫(yī)生告訴你它是安全的，否則不要做。當(dāng)你重新開始時(shí)，請(qǐng)記住，你需要一段時(shí)間才能回到以前的活動(dòng)水平。慢慢開始，不要著急，隨著感覺好轉(zhuǎn)，增加活動(dòng)量。我什么時(shí)候可以舉重物？通常情況下，3周內(nèi)不要舉起重達(dá)4.5公斤以上的物品。咨詢你的醫(yī)生應(yīng)該避免舉重物的工作多久。這取決于你的手術(shù)類型。如何調(diào)節(jié)術(shù)后的心理感受？大手術(shù)后，你可能感到沮喪不安。很多患者都表達(dá)過(guò)他們?cè)谀硞€(gè)時(shí)候會(huì)感到流淚，傷心，擔(dān)心，緊張，煩躁和憤怒。你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)你無(wú)法控制這些感覺。如果發(fā)生這種情況，可以尋求情感支持。應(yīng)對(duì)這些心理變化的第一步是談?wù)撃愕母惺?。家人和朋友可以提供幫助。你的護(hù)士和醫(yī)生可以支持和指導(dǎo)你?？梢韵蛞恍┬睦碜稍兎?wù)站尋求幫助。出現(xiàn)下列情況時(shí)需要引起重視并及時(shí)求助醫(yī)生：新出現(xiàn)的或加重的呼吸急促胸部，頸部或面部腫脹聲音突然改變心跳明顯加快并持續(xù)12小時(shí)，休息后不能好轉(zhuǎn)溫度超過(guò)38.5°C鎮(zhèn)痛藥物治療效果不佳切口周圍發(fā)紅或腫脹從你的切口中排出的氣味不好且濃稠黃色的液體（如膿液）3天或更長(zhǎng)時(shí)間沒有排便其他讓你擔(dān)心的身體癥狀及變化最后，祝每位患者出院后都能順利恢復(fù)！2018年02月13日10932
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的發(fā)生因素和吸煙是明顯相關(guān)的，對(duì)于做完肺癌手術(shù)的患者，是否可以術(shù)后繼續(xù)吸煙呢？再次吸煙會(huì)不會(huì)引起肺癌的復(fù)發(fā)呢？今天我們來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。 罹患肺癌后，對(duì)于分期比較早的患者，手術(shù)是最佳的治療途徑，在手術(shù)后，根據(jù)病理的情況決定是否進(jìn)行輔助性的化療，化療以后就進(jìn)入了觀察期，很多術(shù)前吸煙的患者也都會(huì)遵醫(yī)囑戒煙，但有的患者實(shí)在忍不住，覺得肺癌已經(jīng)切了，再抽煙也不會(huì)有事了，這個(gè)觀點(diǎn)是絕對(duì)錯(cuò)誤的。在對(duì)一項(xiàng)肺內(nèi)異時(shí)原發(fā)性肺癌的研究中，已經(jīng)得到了確定的結(jié)論，那就是，肺癌術(shù)后繼續(xù)吸煙的患者會(huì)顯著性增加肺內(nèi)異時(shí)第二原發(fā)癌的幾率。 肺癌第一次發(fā)現(xiàn)肺癌經(jīng)過(guò)治療后與第二原發(fā)肺癌出現(xiàn)最短間隔兩年以上的稱為異時(shí)原發(fā)性肺癌，異時(shí)原發(fā)性肺癌的整體發(fā)病率為0.5%，早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除后每年發(fā)生異時(shí)第二原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1-5%，對(duì)于發(fā)病的位置，異時(shí)第二原發(fā)性肺癌更容易在上次肺癌的同側(cè)發(fā)生。對(duì)于術(shù)后患者除了按照指南進(jìn)行密切的隨訪和定期的檢查，更重要的是鼓勵(lì)患者戒煙，這樣才可以把再次復(fù)發(fā)肺癌的幾率降到最低。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月24日5612
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