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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 2023年12月初，我治療了一例20毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，對一個73歲的老太太，進(jìn)行了胸腔鏡左上肺固有段切除術(shù)，同時切除了左上肺的尖后段和前段。患者術(shù)后的病理，和我術(shù)前估計的一模一樣，是早期浸潤性腺癌。出院時，病人結(jié)賬時，全部住院費用大約47000元人民幣，包括個人的錢和國家醫(yī)保出的錢。此病人住院費用明顯低于正常的肺段手術(shù)患者，是因為肺裂發(fā)育非常好，節(jié)約了幾個切割縫合肺裂的側(cè)側(cè)縫合器的錢。出院時，患者家屬說實際上只花了不到3000元。因為家屬住院時微信繳費33000元，出院結(jié)賬時我院財務(wù)科微信退費給家屬30300元，實際上只花了2700元。我有點好奇，看了一下出院結(jié)賬的發(fā)票單。估計是患者醫(yī)保卡上面?zhèn)€人賬戶里面還余下幾千塊錢，加上2700元，實際剛剛超過10000元。另外醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比較多，所以患者實際花費比較少。這個南京市醫(yī)保病人實際上只花了2700元。這是一個特例，很難復(fù)制。其它南京醫(yī)保病人，或者異地就醫(yī)病人，不可能花費這么少住院。但是，以管窺豹，可以看出，在我這兒手術(shù)住院的病人，花費在全中國都是比較少的。手術(shù)費用比較低，需要手術(shù)水平、術(shù)后管理水平、控制費用水平都要比較高。可以推測，我的良心還不錯。2023年12月23日
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董林主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 很遺憾，不能。但是！不要急。相信我，接著往下看?！搬t(yī)生，那怎么辦啊，我要切掉的肺多不多?。俊笔紫?，我們?nèi)祟惖姆斡凶笥覂蓚?cè)，左側(cè)肺有上、下兩葉，右側(cè)肺有上、中、下三葉。而肺葉還可以再細(xì)分為各個肺段。我們肺部手術(shù)目前有一側(cè)全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形切除四種類型。那么具體到每個患者，我們選擇何種手術(shù)方式，需要考慮的因素非常多，包括疾病的種類、病灶的位置、病灶的大小、患者的呼吸功能等等。但是不管怎么選擇，我們都有一個大原則，那就是既要保證患者今后的生活質(zhì)量，不能因肺部手術(shù)切除過多的肺組織而影響患者日后的生活、工作，又要徹底、安全的切除肺部病變。所以切到的肺具體有多少，要根據(jù)不同患者的情況，具體分析，聽從接診醫(yī)生的建議。“醫(yī)生說切掉肺不會再長了，手術(shù)做好以后會不會喘？以后肺功能會不會不夠用？”在手術(shù)前，我們會對患者常規(guī)進(jìn)行呼吸功能測定，如果患者肺功能耐受，才可進(jìn)行手術(shù)。但有些患者本身肺功能欠佳，雖然可耐受手術(shù)，但術(shù)后會出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，即耗氧量增加。并且由于患者術(shù)后呼吸道的分泌物增多、疼痛等綜合因素，往往在短時間內(nèi)會出現(xiàn)氣促癥狀。即使是術(shù)前肺功能檢測正常的患者，在做好手術(shù)后的一段時間內(nèi)，如有過度的活動也會出現(xiàn)氣喘的表現(xiàn)，比如“爬樓喘氣”、“躺下睡覺時氣不順”等等。但是長遠(yuǎn)來看，經(jīng)過一段時間的恢復(fù)及功能鍛煉，患者的呼吸功能會有明顯改善，甚至?xí)_(dá)到術(shù)前的水平。因為我們的肺功能有很強大的儲備，在正常生活狀態(tài)下是不會發(fā)揮出100%的能力的。在靜息狀態(tài)下，我們的肺活量大約僅僅是500ml左右，而在劇烈運動過程中，能發(fā)揮到近3000ml，是靜息狀態(tài)下的6倍。而即使在劇烈活動下，我們?nèi)匀挥?0%~20%的肺功能儲備。也就是說，假如您不幸生病需要做手術(shù)切掉一部分肺組織，且經(jīng)過醫(yī)生評估可以耐受并接受了肺部手術(shù)，經(jīng)過一段時間的恢復(fù)后及功能鍛煉后，剩余的肺組織會發(fā)揮出潛在的功能來代償，逐漸去補齊失去的部分。所以，即使肺組織是不可再生的，您也不必過分擔(dān)心做肺部手術(shù)對以后生活造成很大的影響?！搬t(yī)生，那做好手術(shù)后應(yīng)該怎么去鍛煉肺功能呢？”首先做好手術(shù)出院前，在醫(yī)院配合醫(yī)生做好以下幾點：1.有效排痰、咳嗽：坐位，上半身前傾，深呼吸后通過腰腹力量用力咳嗽將痰液咳出。由于手術(shù)切口原因此時咳嗽可能會痛，但仍要堅持。老年或肺功能差的患者，可以配合使用霧化稀釋痰液并配合拍背使痰液更易咳出。2.縮唇腹式呼吸：如圖所示，鼻子用力吸氣，呼氣時雙唇如吹口哨時留一小縫，動作緩慢的讓空氣從嘴唇間全部呼出，使呼氣深長而緩慢；同時胸部保持不動，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部凹下。3.吹氣球：可配合鼻導(dǎo)管吸氧，鼻子用力吸氣，一口氣最大限度的將氣球吹大，直到吹不動為止。4.早期下床活動：術(shù)后2-3天，視身體情況就要床旁站立或走動。尤其是咳嗽、咳痰配合較差的患者，更應(yīng)該早期下床活動促進(jìn)肺復(fù)張及積液的排出。順利出院后：在身體能力允許的范圍內(nèi)，循序漸進(jìn)，開始鍛煉。由運動量小的活動開始做起，如快步走、緩慢爬樓等，逐漸可過度到慢跑、打太極等活動?？傮w原則是不要挑戰(zhàn)身體極限，如呼吸困難、胸悶憋喘等一定要停下休息。如遇到無法緩解的胸悶、胸痛、呼吸困難、面色蒼白等要及時就醫(yī)。?怎么樣，經(jīng)過講解后，是不是對肺部手術(shù)的恐懼減小了很多？是的，在醫(yī)患雙方的共同努力下，我們一定可以做到即解除了疾病，又保證了患者舒適、安全的康復(fù)，并最終讓患者擁有一個持久而穩(wěn)定的健康生活。2022年11月27日396
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 說到手術(shù)大家總會有很多問題：術(shù)后會不會痛呀？術(shù)后對器官功能有多大影響呀？能保證怎樣的生活質(zhì)量呀？手術(shù)完了以后，我之前那些癥狀能消失么？......??直接進(jìn)入正題今天就來講一講如果切掉一個肺葉對肺功能有影響嗎？??目前，肺葉切除術(shù)是針對肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。?那就意味著，只要一個肺葉中長了一個癌結(jié)節(jié)，那為了徹底的根治性，就必須完整地把整個肺葉切掉。?而一個人，只有五個肺葉，左邊兩個，右邊三個。?丟一個肺葉，肺功能會丟多少？?肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，我們在這里改稱為呼吸單位。?因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。?舉個例子，橘子瓣大小接近，但是瓣數(shù)越多的橘子往往越大。?不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：??右側(cè)：右上肺——6個；右中肺——4個；右下肺——12個。?左側(cè)：左上肺——10個；左下肺——10個。左上肺，包括固有段6個亞段，舌段4個亞段。?算下來，一個人總共有42個呼吸單位。?那么，我們就可以算一下切掉一個肺葉會丟失多少肺功能了。??比如，切掉一個左上肺葉，丟掉的是10個肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測肺功能占術(shù)前的比例就是：?1-10/42=76.2%?其他肺葉也是這么個算法。?手術(shù)完了，我怎么反而咳起來了？?現(xiàn)在，由于低劑量螺旋CT的普及，發(fā)現(xiàn)了很多往常不能發(fā)現(xiàn)的早期肺癌。?在這部分患者中，往往沒有主觀癥狀，但卻在手術(shù)完了以后咳起來了。?為什么？?在微創(chuàng)手術(shù)時代，胸腔鏡是主流手術(shù)方式，有限的操作空間帶來了手術(shù)器械的高速發(fā)展，產(chǎn)生了——一次性切割閉合器。??在這個切割器頭里，中間是刀片，兩邊是呈現(xiàn)訂書機(jī)一樣的裝置，切到哪里，兩側(cè)的釘子就把切斷的組織釘緊而防止出血。?而在手術(shù)以后的短期之內(nèi)，釘子這個異物將會持續(xù)的刺激支氣管，而誘發(fā)刺激性咳嗽。?隨著時間的推移，釘子誘發(fā)的炎癥反應(yīng)將釘子包裹住，這個刺激性咳嗽才會停止。?一般情況下，這個期限是術(shù)后3~6個月。?肺葉切了，肺功能還能恢復(fù)正常么？?要知道，身體在面對各種損傷的時候，會開展各種補救措施進(jìn)行彌補，這種補救機(jī)制，叫做代償。?何為代償？一指代為償還；?二指由原器官的健全部分或其他器官代替補償功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病變的器官。比如，眼睛失聰，雙耳就會很敏銳；右手不行，左手就會變得很靈活。?在生理條件下，切掉的肺雖然不能再生，但身體會為這種損失開展代償。?在這個目的驅(qū)使下，身體剩下的肺組織會進(jìn)一步膨脹，來填補切除肺葉以后的缺損空間。??但是，這里需要一個過程：?一般來說，手術(shù)急性創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時間，身體的代償活動，會在術(shù)后2周以后逐漸開始。?肺部手術(shù)后的恢復(fù)期，分為3個階段：第一個階段，是從手術(shù)直到術(shù)后2周。?這段時間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷期，并未開啟代償機(jī)制。?因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體力訓(xùn)練，安心休養(yǎng)直至痊愈才是首要任務(wù)。?第二個階段，是從術(shù)后2周直到術(shù)后半年。?這段時間，身體開始開啟快速的代償機(jī)制。?這段時間的訓(xùn)練方法，很像健身過程，一方面以合理的鍛煉告訴自己的身體，你的肺功能還需要進(jìn)一步改善，另一方面則以充足的營養(yǎng)供應(yīng)來確保肺功能能夠改善。?在體力活動方面，建議循序漸進(jìn)，可以從散步開始，逐漸增加散步的區(qū)域和時間，甚至快步走。?第三個階段，是從術(shù)后半年及其以后。?這段時間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐步摸索自己的活動上限，在這個范圍內(nèi)開展積極的體力活動。?因為此時肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前90%的水平，因此可以開始嘗試那些相對劇烈的運動方式，包括跑步、游泳及球類運動。?因此切掉一個肺葉不用擔(dān)心雖然長不回來身體還是有辦法代償修復(fù)可能修復(fù)期會很長不過秘訣是多吃多動多休息而已祝廣大病友都能獲得良好的術(shù)后康復(fù)~??2022年11月11日501
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 正在進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)日本臨床腫瘤組0802/西日本腫瘤組4607L(JCOG0802/WJOG4607L)試驗主要比較解剖性肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的預(yù)后和術(shù)后肺功能1，包括含有磨玻璃成分的(GGO)，在高分辨率計算機(jī)斷層掃描(CT)圖像上為2cm或更小的，腫瘤實變率(C/T)高于0.5的結(jié)節(jié)(即實性腫瘤)。該試驗與癌癥和白血病B組(TheCancerandLeukemiaGroupB，CALGB)140503臨床試驗2類似，但該研究中的亞肺葉切除術(shù)包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)。雖然肺癌的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃或取樣3，4。如果這些隨機(jī)試驗的結(jié)果是陽性的，早期NSCLC可以從肺葉切除術(shù)改為肺段切除術(shù)。解剖性切除包括肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)，被認(rèn)為是這類人群的一種可能的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，這基于既往臨床研究結(jié)果，這些患者大多年齡在80歲以下5。然而，80歲以上非小細(xì)胞肺癌的患病率正在增加。人們認(rèn)為，80及80歲以上的患者比80歲以下的患者接受解剖性切除的風(fēng)險更高6，7。因此，解剖性切除或楔形切除對這類人群是否是最理想的手術(shù)方式仍不清楚。盡管楔形切除術(shù)與解剖性切除術(shù)患者的預(yù)后相似，術(shù)后并發(fā)癥少，其他死亡原因也比解剖性切除少8，但肺葉切除的耐受性仍不清楚。因此，本研究中楔形切除組包括不能耐受肺葉切除的患者，解剖性切除組包括不能通過楔形切除的中心部位腫瘤的患者。日本胸外科協(xié)會(TheJapaneseAssociationforChestSurgery，JACS)開展了一項全國性、多中心、大規(guī)模、前瞻性、觀察性隊列研究，研究對象為老年患者，特別是80歲及以上可進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者(JACS1303)，該研究發(fā)表于2016年9。這些數(shù)據(jù)包括術(shù)前Charlson合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndices，CCIs)、腫瘤位置和術(shù)前肺功能，因此可以根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的內(nèi)容，比較耐受肺葉切除術(shù)的80歲老人患者楔形切除術(shù)和解剖性切除術(shù)的療效。本研究旨在探討JACS1303數(shù)據(jù)庫中能耐受肺葉切除的80歲及以上、腫瘤直徑在2cm或以下且C/T比值大于0.5的周圍型腫瘤患者的包括肺切除范圍、手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的預(yù)后能力和短期療效的預(yù)測效果。?背景：解剖性切除加淋巴結(jié)清掃或取樣是早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，楔形切除是虛弱患者的一種治療選擇。本研究旨在確定楔形切除術(shù)是否能為老年非小細(xì)胞肺癌患者提供類似的預(yù)后結(jié)果。方法：這項研究分析了2015年4月至2016年12月期間892名80歲或以上可手術(shù)肺癌患者中156名實性的(實變與腫瘤比率＞0.5)、直徑小的(整個腫瘤直徑≤2cm)非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理結(jié)果和手術(shù)結(jié)果，中位隨訪時間為39.6個月。結(jié)果：楔形切除與肺葉切除后的3年總生存率(OS)差異無顯著性意義(86.5%；95%CI，74.6-93.0%vs83.7%，95%CI，74.0-90.0%；P=0.92)。多因素Cox回歸分析顯示，手術(shù)方式不是獨立的預(yù)后預(yù)測因素(HR為0.84；95%CI為0.39-1.8；P=0.64)。97例能耐受肺葉切除的患者，其3年OS率略好于肺段切除與肺葉切除(89.4%；95%CI，73.8-95.9%vs75.8%；95%CI，62.0-85.2%；P=0.14)。肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)后其他死因的累積發(fā)生率略高于楔形切除術(shù)(P=0.079)。結(jié)論：對于能夠耐受肺葉切除術(shù)的80歲以上早期NSCLC患者，楔形切除術(shù)的預(yù)后可能等同于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。?目前的研究結(jié)果表明，楔形切除和解剖性切除(包括肺段切除和肺葉切除)后，早期NSCLC腫瘤大小為2cm及以下(含GGO成分，C/T值大于0.5)的老年患者的OS相似。事實上，楔形切除術(shù)比解剖性切除術(shù)范圍小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少。此外，楔形切除后其他死因的患病率低于解剖切除后。這些發(fā)現(xiàn)對于決定80歲以上非小細(xì)胞肺癌患者的治療策略很重要。目前的研究分析了患有NSCLC腫瘤2cm或更小且C/T比大于0.5的八十歲的老年人。雖然目前這一人群的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)，但如果JCOG0802/WJOG4607L1和CALGB1405032試驗中術(shù)后肺功能和預(yù)后呈陽性，肺段切除術(shù)也將成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。因此，我們比較了楔形切除和肺段切除加肺葉切除(標(biāo)準(zhǔn)解剖性切除)的結(jié)果。結(jié)果顯示，在三種類型的手術(shù)后，被認(rèn)為適合接受肺葉切除術(shù)的總隊列和八十歲老年患者的預(yù)后相似。就OS而言，預(yù)后受腫瘤學(xué)方面和包括心肺功能在內(nèi)的一般狀況的影響?；谛ㄐ吻谐g(shù)與其他死亡原因之間的關(guān)系，與肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)相比，楔形切除術(shù)的死亡率更低(圖3和圖S4)，楔形切除總體上損傷較小。此外，從手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)失血量和術(shù)后住院時間等短期手術(shù)結(jié)果來看，楔形切除術(shù)的損傷也低于解剖性切除術(shù)。與先前的研究結(jié)果相似3，15，楔形切除后的術(shù)后并發(fā)癥比解剖性切除后發(fā)生的更少。值得注意的是，楔形切除術(shù)后，80歲以上的老年患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后死亡率也沒有增加。另一方面，楔形切除和解剖性切除的累積癌癥死亡率相似，盡管解剖性切除后NSCLC的腫瘤控制通常更好。其中一個原因是楔形切除術(shù)組的腫瘤稍小。另一個原因是腫瘤侵襲性較低，因為整個腫瘤大小在2cm或更小，C/T比大于0.5的NSCLC惡性程度可能較低，這將導(dǎo)致不同手術(shù)方式在腫瘤控制方面的差異不大。即使較小的腫瘤是平衡的，不同手術(shù)方式的預(yù)后可能至少是相似的，因為在這項研究中，楔形切除后的OS略好于解剖性切除后。由于中位隨訪時間短于5年，我們還評估了接受這三種手術(shù)的患者的PFS。在適合肺葉切除的人群中，楔形切除后的PFS也比解剖性切除（肺段切除和肺葉切除）后稍好，這一發(fā)現(xiàn)支持了OS數(shù)據(jù)。符合肺葉切除的人群在解剖性切除后的OS并不比未選擇的隊列中的好，盡管楔形切除后略有改善。一種解釋可能是，一些不能耐受肺葉切除術(shù)的折衷患者接受了楔形切除，而較少的折衷患者接受了解剖性切除。雖然處于邊緣患者也可能接受了解剖性切除，但該組中的所有患者也被判斷為能夠耐受肺葉切除術(shù)。大多數(shù)接受楔形切除術(shù)的患者沒有采集淋巴結(jié)樣本。本研究基于術(shù)前研究結(jié)果，以早期非小細(xì)胞肺癌為研究對象。因此，就術(shù)前臨床分期而言，即使楔形切除組的淋巴結(jié)被取樣進(jìn)行病理分期，我們的研究人群也不會改變。然而，所有非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)的全球腫瘤學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)清掃或?qū)δ褪芑颊哌M(jìn)行采樣。雖然在某些特定的臨床情況下，由于高齡等因素導(dǎo)致的不耐受是忽略淋巴結(jié)采樣的理由之一，但嘗試時應(yīng)極度謹(jǐn)慎。例如，一種解釋數(shù)據(jù)的方法是考慮楔形切除組比肺葉切除加肺段切除組局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率高出三倍，這可能是由于淋巴結(jié)取樣的遺漏。此外，雖然楔形切除和肺葉切除加節(jié)段切除在大約3年的隨訪評估中預(yù)后具有可比性，但忽略淋巴結(jié)取樣對預(yù)后的影響可能只有在5年的隨訪評估后才會顯現(xiàn)出來。因此，對于耐受的患者，楔形切除時應(yīng)采集淋巴結(jié)。既往的一項研究發(fā)現(xiàn)8，與解剖性切除相比，楔形切除后的OS并不遜色，但用于確定手術(shù)方式的術(shù)前檢查結(jié)果，如腫瘤的位置和合并癥，并不包括在報告中。因此，我們的選擇偏差比那項研究要小。我們根據(jù)周圍腫瘤的位置、預(yù)計術(shù)后FEV1超過800mL的肺功能以及術(shù)前Charlson合并癥指數(shù)為2或更低來確定肺葉切除術(shù)的耐受性。腫瘤位置的肺葉適合標(biāo)準(zhǔn)是從一項比較楔形切除和解剖切除的前瞻性隨機(jī)研究中假定的。因此，肺葉切除適應(yīng)征數(shù)據(jù)將支持臨床試驗設(shè)計，以確定早期非小細(xì)胞肺癌老年患者的最佳手術(shù)方式。另一方面，當(dāng)前研究的重點是特定人群，如JCOG0802/WJOG4607L前瞻性臨床試驗中的人群1。這項研究有幾個局限性。其中一個限制是選擇偏倚。雖然這些數(shù)據(jù)是前瞻性收集的，但每個機(jī)構(gòu)的外科醫(yī)生都考慮了每個患者的腫瘤學(xué)狀況，包括術(shù)中淋巴結(jié)受累和整體情況，從而決定了手術(shù)策略。我們通過分析有關(guān)肺葉切除術(shù)可能耐受性的數(shù)據(jù)減少了選擇偏差。根據(jù)這一分析，即使考慮到選擇偏差的限制，楔形切除后能耐受肺葉切除的老年患者的預(yù)后可能與解剖性切除后的患者預(yù)后相當(dāng)或更好。中位隨訪時間約為40個月，而不是60個月。盡管40個月可能不足以決定長期生存，但80多歲的老年患者不太可能比79歲或更年輕的患者活得更長，我們添加了PFS數(shù)據(jù)來幫助彌補這一點。在撰寫本文時，我們計劃再過20個月提供5年操作系統(tǒng)數(shù)據(jù)。因此，目前的研究提供了重要的生存信息。該數(shù)據(jù)庫不包括有關(guān)手術(shù)切緣或淋巴結(jié)和淋巴結(jié)站數(shù)量的信息。該數(shù)據(jù)庫也不包含有關(guān)術(shù)后生活質(zhì)量的信息。如果手術(shù)切除后的生活質(zhì)量比手術(shù)前差很多，那么任何手術(shù)對患者來說都不是最理想的，即使他們的癌癥完全可以通過手術(shù)切除來控制。解剖切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和節(jié)段切除術(shù)比楔形切除術(shù)更能意識到降低術(shù)后生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，被認(rèn)為足夠適合接受肺葉切除術(shù)的患者數(shù)量很少(～100)，因為這項研究針對的是一個特定的人群，以解決關(guān)鍵的臨床問題，即考慮到腫瘤學(xué)方面和整體狀況，哪種手術(shù)方式對于患有早期非小細(xì)胞肺癌的八十余歲老年患者來說是最佳的。該數(shù)據(jù)庫包括來自80多個機(jī)構(gòu)的信息，這給收集更多有針對性的患者帶來了困難。盡管如此，楔形切除術(shù)的預(yù)后作用應(yīng)該在楔形切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)之間的前瞻性隨機(jī)比較中得到驗證。綜上所述，楔形切除可能等同于解剖性切除，包括肺葉切除或肺段切除，適用于部分80歲以上早期非小細(xì)胞肺癌患者。需要對更大的患者隊列進(jìn)行前瞻性研究來驗證目前的發(fā)現(xiàn)。2022年09月26日227
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 “全肺切除術(shù)是什么意思？是要把所有肺都切掉嗎？”看到全肺切除術(shù)這個名詞，不少人可能都會有這樣的想法。今天，我們就來聊一聊這個問題。人的肺分布在縱隔的兩側(cè)，是人體的基本器官，左側(cè)通常有上、下兩個肺葉，右側(cè)則有上、中、下三個肺葉。全肺切除術(shù)是指單側(cè)的肺切除，即左全肺切除指將左側(cè)的兩個肺葉同時切除，右全肺則是將右側(cè)三個肺葉同時切除。術(shù)中需要將該側(cè)的主氣管、肺動脈主干、上下肺靜脈在肺門處的根部離斷。由于絕大多數(shù)人的心臟偏向左側(cè)，占據(jù)了部分左側(cè)胸腔的空間，所以通常右肺的體積要稍微大于左肺，兩者相差約10%的肺容量。這就意味著右全肺切除會給患者帶來更大的肺功能損失，也意味著接受右全肺切除的患者，其肺功能儲備也要更好，才能耐受這種更大的肺功能損失。那么，哪種患者需要接受全肺切除這種損傷較大的手術(shù)治療呢？最為常見的是中央型肺癌患者，即腫瘤生長在肺門區(qū)域，也就是肺根部附近，且侵犯了根部的主支氣管、動脈或靜脈主干，導(dǎo)致無法行單獨的肺葉切除?；蛘吣[瘤長在葉支氣管分叉附近，比如上、下葉支氣管交界區(qū)，浸潤范圍較大，或侵犯肺動脈主干，無法重建氣道或動脈，也往往需要行全肺切除術(shù)。此外，有些患者因結(jié)核、真菌等特殊細(xì)菌感染，造成單側(cè)肺大范圍毀損時，藥物治療難以緩解，很可能也需要接受全肺切除手術(shù)治療。盡管全肺切除術(shù)是出于治療目的不得已的選擇，但是單側(cè)肺全部切除后，還是會給患者帶來一系列的問題。第一，縱隔偏移。由于去掉了一側(cè)全部肺組織，這一側(cè)的胸腔就變成了一個比較大的空腔。在缺乏平衡的狀態(tài)下，縱隔里的器官，比如心臟、氣管、大血管等會向這側(cè)胸腔偏移，對側(cè)的肺組織也相應(yīng)地向這一側(cè)移動、擴(kuò)張。通常情況下，這個過程是緩慢發(fā)生的，對人體的影響不會太大。但是如果是快速地偏移，有可能造成心臟、大血管系統(tǒng)的大幅扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第二，肺功能損失。這是顯而易見的，術(shù)后患者可能很容易出現(xiàn)氣短、胸悶、活動耐力下降等問題，對生活質(zhì)量有較大的影響。第三，肺動脈高壓。由于心臟把全身回流的靜脈血液經(jīng)肺動脈泵入兩側(cè)肺的循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行氣血交換，因此當(dāng)一側(cè)的肺動脈主干被切斷之后，心臟內(nèi)泵出的血液只能全部進(jìn)入另外一側(cè)的肺動脈主干里。這無疑將增加該側(cè)肺動脈的內(nèi)部壓力，導(dǎo)致肺動脈高壓的發(fā)生，進(jìn)而造成該側(cè)肺循環(huán)的紊亂，以及肺功能的持續(xù)、慢性損傷。2022年09月12日922
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 手術(shù)機(jī)器人具有三維高清放大視野，避免了腔鏡操作的“杠桿”或反向運動效應(yīng)，恢復(fù)了眼-手-器械這一控制軸，有符合人體工程學(xué)的設(shè)計，震顫濾除，操作精細(xì)的可轉(zhuǎn)腕器械。部分研究顯示，與胸腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)可降低短期術(shù)后死亡率、術(shù)后輸血率、縮短住院時間、淋巴結(jié)清掃更徹底、并發(fā)癥更少、中轉(zhuǎn)開放率更低。機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)可采用不同的手術(shù)技術(shù)，“隧道技術(shù)”是其中之一，尤其是對于肺裂發(fā)育不全或融合的患者，優(yōu)勢在于肺門顯露清晰，由于僅用吻合器離斷肺實質(zhì)，可避免氣漏的發(fā)生。機(jī)器人技術(shù)是對胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)化，手術(shù)操作安全可行，患者預(yù)后良好。2022年08月27日360
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趙金龍主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 臨床工作中，很多患者對肺部手術(shù)產(chǎn)疑問：趙醫(yī)生，我這個肺切除后，還能不能正常的生活和工作？這個手術(shù)對我影響有多大？我們都知道，父母為了救自己的孩子，可以將自己的兩個腎拿出一個來捐獻(xiàn)給自己的孩子，這說明我們身體功能有很強的儲備能力，我們的肺也一樣，一般而言，比如說60分的肺功能作為及格線，能夠保證患者正常生活、運動，作為正常人，一般肺功能是110-120分左右，肺切除術(shù)后，絕大多數(shù)患者剩余的肺功能是能夠滿足正常生活和工作的，半年后也能滿足一定的劇烈運動的要求。我們根據(jù)不同的手術(shù)方式對肺功能的影響進(jìn)行詳細(xì)說明：1、肺楔形切除楔形切除一般應(yīng)用于肺部較小的病變，切除的肺組織相對較少，如果是一個非楔形切除，肺功能的損失一般小于1/19，術(shù)后肺功能可剩余90-110分。2、肺段切除每個人有5葉肺，5葉肺共有19個肺段，如果是單個肺段切除，一般切除的肺組織是總肺功能的1/19，如果做聯(lián)合肺段切除（尖后段、舌段、固有段），一般是是總肺功能的2/19或3/19，一般肺段切除后，肺功能可能剩余90-100分。3、肺葉切除人一共有5個肺葉，左側(cè)2個，右側(cè)3個，左上葉占5/19，左下葉占4/19，右上葉占3/19，右中葉占2/19，右下葉占5/19。一般肺功能切除術(shù)后，肺功能可能剩余90-100分左右。4、雙肺葉切除右肺上葉聯(lián)合右肺中葉切除,切除肺功能為5/19右肺中葉聯(lián)合右肺下葉切除，切除肺功能為7/195、全肺切除全肺切除是將左側(cè)的上下葉或?qū)⒂覀?cè)的上中下葉一并切除，全肺切除對肺功能影響較大，可能剩余肺功能為50-70分，70歲以上患者不建議行全肺切除；年齡較大患者術(shù)后不能劇烈運動。手術(shù)本身引起的疼痛和對胸廓完整性的破壞，也會降低部分肺通氣功能，單側(cè)手術(shù)對于肺功能的影響大約下降15%左右，一般在術(shù)后半年左右降低的肺功能可以恢復(fù)。所有肺部手術(shù)患者，術(shù)前均需要行肺功能評估，對于評估沒問題的患者，術(shù)后患者的肺功能影響不大，術(shù)后可以正常生活、工作和運動。正常的運動有助于促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，運動量需要逐步提升，患者術(shù)后早期以散步、慢走為主，慢慢增加活動量，半年后可以逐步恢復(fù)到可以劇烈運動裝填，因為皮膚切傷口和胸內(nèi)傷口一般需要半年左右才能完全恢復(fù)。如何定義運動量？輕微運動即運動時，身體微微出汗，沒有明顯的心率加速；劇烈運動就是運動中大汗淋漓，心率達(dá)到120-150左右。?肺切除后還可以生長出來嗎？肺切除后不會像韭菜一樣再生長出新的，但由于肺組織有一定的戰(zhàn)略儲備，例如肺葉切除術(shù)后，剩余的肺組織會膨脹，擴(kuò)大，填補原先被切除肺組織的空間，肺功能會得到一定程度的代償，比如術(shù)前肺功能是110分，手術(shù)切除3/19肺組織后，肺功能不等于110×16/19，有時還能達(dá)到100-105分，這就是肺代償膨脹的原因。因此，對于絕大多數(shù)患者，只要術(shù)前肺功能檢測指標(biāo)良好，切除術(shù)并不可怕，多數(shù)患者術(shù)后能夠正常生活、正常運動、正常生活，半年后能夠承擔(dān)一部分重體力工作。?如何才能找到趙醫(yī)生？如果患者在術(shù)前對肺切除有恐懼心理或術(shù)后自覺胸悶、憋喘，可以到線下門診當(dāng)面找我。門診時間：每周周日門診地點：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院?門診樓一樓A1診區(qū)2診室胸外科專家門診。?2022年06月14日1322
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董偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 在做肺手術(shù)之前呢，有些病人會問我，我的肺切除以后還能再長回來嗎？今天我就來告訴大家，肺啊，是不可能再長回來的，因為肺組織是不可再生的，但是有什么辦法可以讓肺功能損失最少呢？有，而且非常簡單，你只要做好有效的深呼吸和主動的咳嗽就可以，我們通過這樣的鍛煉，可以讓剩下的肺組織更好的擴(kuò)張，因為肺啊是有彈性的，就像氣球一樣，手術(shù)以后，剩下的肺擴(kuò)張的越快，擴(kuò)張的越早，擴(kuò)張越到位，肺功能的損失呢就能減少。最理想的狀態(tài)是什么呢？等到我們半年或者一年復(fù)查CT的時候，胸腔里面還是滿滿的肺，甚至不是專科的醫(yī)生啊，都看不出來你開過刀，這是一種最理想的狀態(tài)。我是董偉醫(yī)生，關(guān)注我讓您非常健康。2022年06月08日645
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郭洪波主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 上期文章我們回顧了肺癌外科的術(shù)式沿革以及胸外科對亞肺葉的持續(xù)探索歷程。作為一項探索中的術(shù)式，首先必須確認(rèn)它的優(yōu)勢，同時要找到適合的患者人群，通過開展臨床試驗以獲取證據(jù)，這是循證醫(yī)學(xué)的要求，是一種治療方法走入臨床實踐規(guī)范的必由之路。一、亞肺葉切除的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)胸腔鏡和亞肺葉是胸外科發(fā)展史上的兩大重要里程碑。胸腔鏡通過降低開胸的創(chuàng)傷，達(dá)到了切口層面的微創(chuàng)，即“切口微創(chuàng)”；而亞肺葉切除屬于更深層次的“器官微創(chuàng)”。前者（胸腔鏡）在表，后者（亞肺葉）在里。如果胸腔鏡下做亞肺葉切除，“內(nèi)外兼修”，微創(chuàng)優(yōu)勢將更明顯。但除了優(yōu)勢，必須看到亞肺葉面臨的挑戰(zhàn)，這也是在亞肺葉治療肺癌必須回答的問題——縮小了手術(shù)范圍，與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比，總生存期會不會下降，術(shù)后復(fù)發(fā)率會不會增高？要回答這個問題，臨床上常用而且比較直觀的方法是通過生存曲線圖和統(tǒng)計學(xué)方法，評估不同術(shù)式之間哪一種療效更有優(yōu)勢，涉及到兩項重要指標(biāo)：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。對早期腫瘤，治愈和生存是第一要務(wù)，常用指標(biāo)是5年生存期和生存率，在當(dāng)今腫瘤高發(fā)且年輕化的趨勢下，甚至要評估10年乃至20年生存情況。2.無復(fù)發(fā)生存(relapse-freesurvival，RFS)，特別是手術(shù)區(qū)域內(nèi)的復(fù)發(fā)受到極大關(guān)注。再次復(fù)習(xí)北美肺癌研究小組(LCSG)開展的臨床試驗，研究結(jié)果中肺葉vs亞肺葉治療I期肺癌的生存情況如圖1所示，最初3年內(nèi)，兩種術(shù)式的曲線交織在一起，但第5年，兩條曲線拉開，說明肺葉組的生存，也就是OS明顯好于亞肺葉組。同時亞肺葉組復(fù)發(fā)率是肺葉組的3倍，也就是亞肺葉的RFS也明顯低于肺葉組。這項研究之后，很多同類研究（圖2）也未能打破這一魔咒，亞肺葉在生存和/或復(fù)發(fā)方面無法與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比擬。二、選擇合適的患者人群，在試驗證據(jù)中深入探索亞肺葉的手術(shù)指征。綜上所述，選擇亞肺葉的底線原則是至少不降低生存，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)，要綜合OS/RFS指標(biāo)，才能考慮亞肺葉帶來的紅利——微創(chuàng)和臟器保護(hù)。這樣看，亞肺葉切除似乎陷入了“魚和熊掌不可兼得”的悖論，如何打破這種僵局（圖3）？進(jìn)一步研究必須調(diào)整探索方向：第一，必須找到適合做亞肺葉的人群；第二，結(jié)合對腫瘤生物學(xué)行為和轉(zhuǎn)移模式的研究以區(qū)分肺結(jié)節(jié)的危險度（高危vs低危）；第三，針對特定人群開展臨床試驗，可以考慮采用非劣效檢驗，如果亞肺葉術(shù)后生存情況不比肺葉差，亞肺葉就可能成為和標(biāo)準(zhǔn)肺葉方案“共存”的另一種合理選擇?，F(xiàn)實臨床實踐中，很多新術(shù)式、新療法都有這樣“共存”的過程，就像靶向治療、免疫治療大行其道之時，化療仍然是腫瘤科醫(yī)生無法放棄的基礎(chǔ)抗腫瘤手段一樣。開展一項臨床試驗將耗費大量的人力物力，特別是早期癌，需要超長時間的隨訪，還要考慮試驗中患者的依從性，倫理等要素，研究實施起來要求非常嚴(yán)格，畢竟對于早期癌，手術(shù)是治愈的唯一手段，選擇合適的術(shù)式可以理解成“一錘子買賣”，顯然從試驗設(shè)計，患者群體還是隨訪時間，既往國內(nèi)外的研究都不足以指導(dǎo)當(dāng)前日趨精準(zhǔn)化、個體化的臨床實踐。縱覽國際上林林總總的眾多亞肺葉研究，唯日本的JCOG系列和美國的CALGB140503是符合這些嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)的，但考慮到發(fā)病人群和治療理念的不同，JCOG系列更值得國內(nèi)同道借鑒和參考。該研究系列集日本國內(nèi)50多家權(quán)威醫(yī)療中心的通力合作，歷經(jīng)2002年到2021年，20年磨一劍，單是這種匠人精神的執(zhí)著，足以令人敬佩。三、亞肺葉探索之路——JCOG研究解讀JCOG是日本臨床腫瘤學(xué)會的縮寫，研究命名的前兩位數(shù)字是研究啟動的時間，比如JCOG0201是2002年啟動，1211是2012年開始，該系列包括4項重要研究，針對的目標(biāo)人群是近年來發(fā)病率逐年增高的外周型肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是對結(jié)節(jié)影像特征的描述，顧名思義，薄層CT顯示的云霧狀淡薄陰影，其密度不足以掩蓋肺的本底結(jié)構(gòu)（肺血管或氣道的紋理），稱為磨玻璃病灶。根據(jù)其密度、大小、實性成份比例和空泡、牽拉征等表現(xiàn)，可判斷病理層面的侵襲程度。JCOG0201是其他3項研究的重要基礎(chǔ)，該項目根據(jù)CT影像特征中的兩項參數(shù)將肺結(jié)節(jié)人群分組，并進(jìn)一步通過其他3項試驗的驗證或?qū)φ昭芯看_定亞肺葉的適合人群和手術(shù)指征，可以說是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（圖4），因此本文將重點解讀JCOG0201研究。JCOG0201招募了來自日本31所權(quán)威醫(yī)療中心的肺結(jié)節(jié)患者，最終543例患者進(jìn)入研究隊列，首先通過手術(shù)切除探索影像特征與結(jié)節(jié)病理的關(guān)聯(lián)度，接下來對患者進(jìn)行長期隨訪以獲得最終的生存數(shù)據(jù)。JCOG0201很重要的貢獻(xiàn)是磨玻璃肺結(jié)節(jié)危險度分級，采用了兩項參數(shù)（圖5）：薄層CT顯示的結(jié)節(jié)大小（最大徑，φ），和實性成份占比（實性部分最大直徑/腫瘤最大直徑，CTR）。根據(jù)這兩項參數(shù)將患者分為4組（圖5）：A組：φ≤2cm，CTR≤0.25；B組：φ≤3cm，CTR≤0.5；C組φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。經(jīng)過肺葉切除術(shù)后，研究首先分析哪組患者可能對應(yīng)病理上的非浸潤癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者的CT特征預(yù)測病理診斷為非浸潤癌的敏感度96.4%，特異度為98.7%，如果按國際標(biāo)準(zhǔn)定義的非浸潤癌CT參數(shù)（直徑小于2cm，CTR小于0.5），也就是當(dāng)CTR從0.25擴(kuò)大至0.5，相當(dāng)于JCOG定義的AB兩組綜合后的標(biāo)準(zhǔn)，這時預(yù)測病理非浸潤癌的特異度顯著降低至30.4%。當(dāng)然這只是根據(jù)影像-病理對照分析的結(jié)果，實際為了檢驗這一結(jié)果的效能，需要繼續(xù)評估前文提到的OS/RFS生存指標(biāo)，畢竟，生存數(shù)據(jù)才是確定腫瘤生物學(xué)行為的金標(biāo)準(zhǔn)！當(dāng)所有入組患者經(jīng)10年隨訪后，長期生存數(shù)據(jù)顯示，A/B組的生存均十分優(yōu)異，OS分別為94%和92.7%，這時研究組進(jìn)行第二次修訂，確定CT直徑≤3cm，CTR≤0.5的結(jié)節(jié)，也就是A+B組，才是關(guān)聯(lián)病理非浸潤癌的群體，這部分患者可能是亞肺葉切除的最佳適宜人群。綜合影像特征-病理結(jié)果-10年生存結(jié)果，才能確定進(jìn)一步的研究策略，即通過對影像特征分組，對應(yīng)不同患者群體，接受不同的手術(shù)方式，如圖6所示，A/B兩組均可采用亞肺葉切除，采用驗證性分析，不設(shè)對照組；其中A組可采用簡單的楔形切除術(shù)式，對應(yīng)0804研究；B組可能適合楔形或肺段切除，需要根據(jù)具體情況分析，對應(yīng)1211研究；C組對應(yīng)病理的浸潤癌，是否適合做亞肺葉需要做嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究，這也是被重點關(guān)注的研究JCOG0802;D組患者10年生存僅68%，在身體耐受的前提下，只能選擇肺葉切除，不能縮小手術(shù)范圍。四、本期小結(jié)：1.胸腔鏡和亞肺葉是當(dāng)代肺癌外科發(fā)展的里程碑事件，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)納入臨床規(guī)范，但亞肺葉的指征需要進(jìn)一步探索，包括對適宜人群的選擇，早期肺癌生物學(xué)行為的研究和轉(zhuǎn)移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征與病理侵襲度具有良好的關(guān)聯(lián)性。3.JCOG研究是目前唯一適合中國人群亞肺葉臨床實踐的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基礎(chǔ)，該研究確認(rèn)了磨玻璃肺結(jié)節(jié)灶的CT影像特點與病理侵襲度的高度關(guān)聯(lián)性,將患者分組并選擇不同的個體化術(shù)式，其研究結(jié)果可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生“讀片手術(shù)，掛圖作戰(zhàn)”！2022年05月19日1087
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 很多病友曾問我一個問題，就是肺楔型切除術(shù)是怎么回事？今天我就跟大家聊一聊這個話題。肺楔形切除術(shù)是肺切除手術(shù)當(dāng)中最簡單的一個手術(shù)方式，是胸外科醫(yī)生的基本功，它最主要適用于肺大泡的良性病變，還有早期肺癌，比如說肺微頸論腺癌。下面我們來看一個動畫，能夠比較形象的描述這個手術(shù)方式。手術(shù)是在全身麻醉下完成的，手術(shù)開始前，麻醉師會在患者的氣管內(nèi)插一根雙腔導(dǎo)管。 它能使患者手術(shù)一側(cè)的肺塌陷下來，而對側(cè)的肺正常工作。胸外科醫(yī)生在患者的胸壁上做一個三厘米左右的切口，隨后。 微創(chuàng)的器械進(jìn)入到胸腔。 拎起病變的肺組織，然后用切割吻合器切除病灶，順利的話，幾分鐘就能完成這個操作，這得益于。 胸腔鏡切割吻合器的應(yīng)用，當(dāng)吻合器激發(fā)的時候，會有六排太丁閉殼肺組織同時。 中間的刀片會完成切割的動作。2022年05月10日606
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