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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 袖式肺葉切除術(shù)是一種較為復(fù)雜的胸外科手術(shù)，與常規(guī)肺葉切除術(shù)相比，其不同之處在于：在常規(guī)肺葉切除術(shù)中，醫(yī)生通常只需要在根部切斷肺葉支氣管；而袖式切除則需要在支氣管根部的近、遠(yuǎn)端一定距離上切斷上一級(jí)和同一級(jí)支氣管，然后再把支氣管切緣像接“袖子”一樣縫合連接起來。這就意味著袖式切除術(shù)會(huì)留下一個(gè)支氣管吻合口。大家都知道，存在吻合口就面臨著愈合不良、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，這也是這種術(shù)式最主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，對(duì)患者的威脅很大。那么，為什么要使用這種術(shù)式呢？因?yàn)槟[瘤病灶的部位。如果病灶不是長在較小的支氣管或肺組織的外周部位，而是長在肺葉支氣管這種較大支氣管的根部或開口位置，依據(jù)外科手術(shù)的原則，支氣管的切緣需要距離病灶一定長度。這就意味著醫(yī)生不可以緊貼著腫瘤邊緣切斷支氣管，這樣有可能造成腫瘤殘留，導(dǎo)致愈合不良或腫瘤復(fù)發(fā)。因此，切緣需向葉支氣管開口的遠(yuǎn)近端推移一定距離，以避免殘留腫瘤細(xì)胞。于是，袖式切除術(shù)就成為了必然選擇。這種術(shù)式可以在切除病變肺葉的同時(shí)，保留余肺的同一級(jí)支氣管，從而最大程度上保留患者的肺功能。2022年05月07日
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伍寧副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 肺葉切除是早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式，但是在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一部分很早期的肺癌，亞肺葉切除和肺葉切除具有一樣的預(yù)后，這就給外科醫(yī)師新的思考，亞肺葉切除可以保留更多的肺功能，患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于肺葉切除，這也是亞肺葉切除這些年興起的重要原因。亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除，楔形切除的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，切除的肺組織最少，主要適用于位于外周1/3小結(jié)節(jié)的切除。肺段切除需要單獨(dú)處理肺段的動(dòng)脈，靜脈尤其是支氣管，因此肺段切除的范圍是固定的，就是肺段支氣管所屬的全部肺組織，一般而言，肺段切除范圍大于楔形切除，但是小于肺葉切除。但是肺段切除和肺葉切除一樣，都是解剖性切除，也就是根治性切除手術(shù)。肺結(jié)節(jié)手術(shù)，首先考慮的是根治程度，另外關(guān)注的重點(diǎn)就是術(shù)后肺功能恢復(fù)程度，保留的肺功能和生活質(zhì)量直接相關(guān)，因此切除肺組織的多少直接決定了生活質(zhì)量。工作中接觸的患者往往對(duì)肺組織的切除程度缺乏直觀的認(rèn)識(shí)，這篇文章主要講解不同手術(shù)切除方式，術(shù)后肺功能恢復(fù)的程度。先看下面的圖片，從左到右依次是楔形切除，肺段切除和肺葉切除，可以很直觀的看出，楔形切除肺組織損失最少，肺段切除居中，肺葉切除最大。最右邊的示意圖是肺段的劃分，每一個(gè)肺葉是由多個(gè)肺段構(gòu)成，上葉由3個(gè)肺段，中葉由2個(gè)肺段，下葉由4個(gè)肺段構(gòu)成，精準(zhǔn)的肺段切除，一般是一個(gè)肺葉的1/3-1/4，因此單獨(dú)一個(gè)肺段切除的體積就是整個(gè)肺葉的1/3。下面一個(gè)例子，便是近期一個(gè)手術(shù)患者，左肺下葉背段的磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約1cm,我給患者做了左肺下葉背段切除，背段大概占下肺葉體積的1/4，切除下來的肺標(biāo)本組織就是第二張圖片，拿在手上大家可以感受下肺組織的大小，下面紗布的寬度大概是10cm,縫線地方就是肺癌組織，最終病理是微浸潤腺癌。大家也可以由肺段的體積初步估計(jì)肺葉的大小。肺是有彈性的，切除的肺組織不能再生，但是可以由臨近肺組織體積的膨大，填充相應(yīng)的空間，所以肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后，胸腔一樣是填滿的，但是肺功能多少都會(huì)有損失，這個(gè)損失的比率，也是臨床醫(yī)生必須估量的指標(biāo)，也直接決定到患者的手術(shù)耐受和術(shù)后生存質(zhì)量。有相關(guān)研究評(píng)估術(shù)后肺功能的恢復(fù)程度，這里引入一個(gè)肺功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，第1秒用力呼氣容積FEV1，在醫(yī)院做過肺功能檢測(cè)的都知道，測(cè)量肺功能首先要盡力吸氣，然后盡力呼出氣體，測(cè)量第一秒內(nèi)最大呼氣量就是FEV1，是判斷通氣功能最基本的指標(biāo)。我們先看日本同行的一個(gè)研究，將肺癌手術(shù)患者分為肺葉切除組、肺段切除組和楔形切除組，研究了肺功能隨時(shí)間變化的情況，測(cè)量和評(píng)估術(shù)后1秒用力呼氣量（FEV1）與術(shù)前值的百分比，研究結(jié)果顯示術(shù)后1年的時(shí)候，肺葉切除組FEV1為91.3%，肺段切除組為93.8%，楔形切除組為98.1%；術(shù)后5年的時(shí)候，肺葉切除組FEV1為86.2%，肺段切除組為91.1%，楔形切除組為94%；因此隨著時(shí)間的延長，肺的生理機(jī)能下降，肺功能的損失有逐步放大的趨勢(shì)，因此保留更多的肺功能，對(duì)于患者的長期生存質(zhì)量特別重要。第二個(gè)是國內(nèi)同行的研究，評(píng)估胸腔鏡術(shù)后肺葉切除、肺段切除和楔形切除術(shù)后6個(gè)月的肺功能變化，研究結(jié)論是楔形切除對(duì)肺功能的影響最小。平均下來胸腔鏡肺段切除術(shù)每個(gè)肺段損失5%的肺功能，而肺葉切除術(shù)每個(gè)肺葉損失10%的肺功能。綜合以上研究可以明確，胸腔鏡肺葉切除損失的肺功能最多，每個(gè)肺葉損失約10%；肺段切除損失的肺功能居中，每個(gè)肺段損失約5%；楔形切除最少。而且隨著時(shí)間的延長，肺生理機(jī)能退化，肺功能損失有放大的趨勢(shì)。楔形切除雖然損失最少，但是楔形切除不是根治性手術(shù)，每種手術(shù)的適用情況都應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況綜合判斷，在手術(shù)根治和肺功能保留上達(dá)到最優(yōu)平衡。伍寧科普文章視頻薈萃門診入院指南篇（伍寧門診入院指南）伍寧門診入院指南-如何找復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科伍寧醫(yī)生掛號(hào)就診？伍寧門診入院指南-入院須知：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科伍寧主任組患者入院準(zhǔn)備事項(xiàng)肺結(jié)節(jié)/肺癌概述（伍寧說肺結(jié)節(jié)概述）伍寧說肺結(jié)節(jié)概述1-原位癌的形態(tài)特征、進(jìn)展規(guī)律、手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)和預(yù)后伍寧說肺結(jié)節(jié)概述2-磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪時(shí)機(jī)，手術(shù)策略和預(yù)后伍寧說肺結(jié)節(jié)概述3-肺結(jié)節(jié)增長速度是多快，6個(gè)月隨訪會(huì)不會(huì)急劇增大耽誤治療伍寧說肺結(jié)節(jié)概述4-磨玻璃結(jié)節(jié)都是肺癌么，磨玻璃結(jié)節(jié)是怎樣進(jìn)展的，該怎樣選擇手術(shù)時(shí)機(jī)呢？檢查篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)檢查）伍寧說肺結(jié)節(jié)檢查1-胸部CT的種種：輻射劑量，增強(qiáng)CT，薄層和PET/CT選擇伍寧說肺結(jié)節(jié)檢查2-網(wǎng)上圖文會(huì)診必讀，怎么用手機(jī)將CT圖像完美拍下來，清晰顯示肺部組織和小結(jié)節(jié)特征手術(shù)篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)）伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)1-外科手術(shù)前需要停用或者調(diào)整藥物（含中草藥）須知伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)-肺葉肺段和楔形切除損傷多少肺組織和肺功能，術(shù)后能恢復(fù)多少？伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)-肺結(jié)節(jié)手術(shù)肺切緣和胸膜侵犯的測(cè)量和臨床意義伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)-楔形切除，肺段切除和肺葉切除三種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)5-肺結(jié)節(jié)有多少比例會(huì)消失，手術(shù)前需要消炎治療么?伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)-磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展形成的微浸潤腺癌，是手術(shù)可以完全治愈的最后一道防線伍寧說肺結(jié)節(jié)手術(shù)7-原位癌是否需要手術(shù)輔助治療篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)治療）伍寧說肺結(jié)節(jié)治療-肺癌靶向治療是什么？什么情況下需要靶向治療？伍寧說肺結(jié)節(jié)治療-肺癌是不是需要化療，什么情況下需要化療。肺癌預(yù)后篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)預(yù)后）伍寧說肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌預(yù)后伍寧說肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后好于同分期實(shí)性結(jié)節(jié)伍寧說肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理報(bào)告中的生存密碼案例篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)案例）伍寧說肺結(jié)節(jié)案例-232雙側(cè)多個(gè)肺結(jié)節(jié)一次手術(shù)伍寧說肺結(jié)節(jié)案例-233多發(fā)肺結(jié)節(jié)：左肺5個(gè)結(jié)節(jié)一次切除，其中四個(gè)微浸潤腺癌，一個(gè)原位癌視頻篇（伍寧說肺結(jié)節(jié)視頻）伍寧說肺結(jié)節(jié)視頻-磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展成的肺腺癌，預(yù)后怎么樣？伍寧說肺結(jié)節(jié)視頻-肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)哪些變化趨勢(shì)需要手術(shù)干預(yù)伍寧，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)會(huì)員；上海市醫(yī)師學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)會(huì)員；中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤圍術(shù)期整合康復(fù)專委會(huì)會(huì)員；上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)學(xué)分會(huì)會(huì)員。2009年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2018-2019年美國匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)訪問學(xué)者。2020/2-2020/4月赴武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室參與新冠肺炎危重癥患者搶救工作，通過有創(chuàng)呼吸機(jī)和ECMO等設(shè)備，成功救治眾多極危重癥患者。參編《單操作孔胸腔鏡肺葉肺段切除手術(shù)圖譜/復(fù)旦大學(xué)出版社》、《肺部小結(jié)節(jié)診斷與治療/人民衛(wèi)生出版社》等專業(yè)著作。主持和參與上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)、國家基金委課題多項(xiàng)。發(fā)表SCI論著10余篇。擅長鑒別肺部結(jié)節(jié)和肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性，判斷肺結(jié)節(jié)所處的階段（腺瘤樣增生-原位腺癌-微浸潤癌-浸潤腺癌），制定隨訪計(jì)劃和精準(zhǔn)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；最早開展肺小結(jié)節(jié)術(shù)前精準(zhǔn)定位技術(shù)并應(yīng)用于臨床，同步開展肺結(jié)節(jié)立體定位肺段/亞肺段微創(chuàng)手術(shù)，肺葉切除和多級(jí)淋巴結(jié)徹底清掃手術(shù)，尤其擅長多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)治療（一次手術(shù)切除多肺葉結(jié)節(jié)/一次手術(shù)切除雙側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)），位置差結(jié)節(jié)（位置深/靠近肺門/靠近血管）的保留肺組織的微創(chuàng)手術(shù)。組建多學(xué)科門診開展復(fù)雜肺癌聯(lián)合放化療免疫治療以及靶向治療立體綜合治療，反復(fù)耐藥后多學(xué)科綜合治療。專家門診：周五上午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號(hào))門診4樓32診室。周三下午，華山醫(yī)院浦東院區(qū)（浦東新區(qū)紅楓路525號(hào)），E48診室。特需門診時(shí)間：周一下午，華山醫(yī)院寶山院區(qū)(上海市寶山區(qū)陸翔路108號(hào)，地鐵顧村公園站）門診3樓343診室。2022年05月01日5404
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 譫妄是什么意思?譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動(dòng)明顯。該綜合征常見于老年患者。患者的認(rèn)知功能下降，覺醒度改變，感知覺異常，日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。我曾經(jīng)遇見一例左全肺切除術(shù)后的患者出現(xiàn)譫妄，比較危險(xiǎn)。下面說說這個(gè)2019年春節(jié)后手術(shù)的病人。術(shù)前癥狀：咳嗽伴痰中帶血一月余。術(shù)前我院氣管鏡：會(huì)厭、聲帶未見異常，氣管粘膜光滑，環(huán)狀軟骨清晰、隆突銳利，右主支氣管粘膜及各葉段開口均未見異常，左下葉開口新生物，平次級(jí)隆突水平（上下肺的支氣管交界處），予活檢。病理：左下葉開口(活檢):鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤,癌變。上圖，可見左下肺的中心型肺癌，腫瘤位于上下葉支氣管交界處，總體位置偏向于下肺側(cè)。但是，左邊的圖是縱隔窗CT，可見腫瘤侵犯上葉支氣管的后壁，而且侵犯上葉支氣管的后壁的長度比較長。右邊的圖是左邊照片的肺窗CT，藍(lán)色細(xì)箭頭指示的是上下葉之間的肺裂，腫瘤侵犯肺裂前方的上肺。因此，此腫瘤試圖只切除下肺，保留上肺是不行的。如果行袖狀切除左下肺，進(jìn)行左上葉支氣管和左主支氣管吻合，這時(shí)會(huì)面臨兩個(gè)不如意之處：1、左上肺支氣管后壁的腫瘤切除不干凈，會(huì)殘留；2、左下肺腫瘤已經(jīng)進(jìn)入左上肺，試圖保留左上肺腫瘤可能會(huì)殘留。所以為了將腫瘤切除干凈，只能進(jìn)行全肺切除術(shù)。術(shù)前診斷：左下肺中央型肺癌，慢性阻塞性肺病。后來我進(jìn)行了左全肺切除術(shù)。術(shù)后病理是中分化鱗癌，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。上圖，左邊的圖是術(shù)后第一天的床旁胸片，可見右肺較好，心臟還比較正常。右邊的圖，是術(shù)后第4天的床旁胸片，可見右肺里面發(fā)白的部分是肺炎，心臟不正常變大。左全肺切除術(shù)后發(fā)生肺炎比較麻煩，因?yàn)橐呀?jīng)45%的左肺被切除了，剩下55%的右肺再發(fā)生肺炎，又有10%的肺被炎癥占據(jù)了，所以病人有點(diǎn)氣促。術(shù)后第一天晚上患者睡覺不太好。術(shù)后第2天晚飯后，患者逐步出現(xiàn)頭腦不清，大部分時(shí)候?qū)υ捳?，第二天晚上仍然睡眠較差，出現(xiàn)術(shù)后譫妄，開始胡言亂語。術(shù)后第3天譫妄加重，不自主活動(dòng)增多，煩躁不安，譫妄時(shí)無自主意識(shí)，有時(shí)躁狂，氣促加重，痰液粘稠淡黃綠色，無法咳出，無法氣管鏡吸痰。病人的頭腦一回兒清醒，一回兒糊涂。我只能等待患者神志清楚的時(shí)候，進(jìn)行床邊氣管鏡吸痰。全肺患者氣管鏡吸痰是比較危險(xiǎn)的。病人糊涂時(shí)，有時(shí)不認(rèn)識(shí)自己的的女兒和妻子，對(duì)我大部分時(shí)候還是認(rèn)識(shí)的。問我；“陸主任，前面墻上鋪滿了100塊一張的錢，你怎么不去拿呢？”病人妻子說她已經(jīng)被問過有沒有看見墻上的錢。我一聽，知道病人出現(xiàn)了幻視，只好給病人每天用上抗精神病藥物，好在病人對(duì)吃藥不抗拒。術(shù)后第4天，心率開始加快，胸片見心臟增大，出現(xiàn)心功能衰竭。術(shù)后第4天，病人說：“不好了，這兒發(fā)大水了，我們趕緊往樓上搬吧”。這又是幻覺?；颊呃霞业淖√幈容^低洼，所以每次降雨大、洪水來時(shí)，需要搬到高處才能安全。病人說話的意思是他看到又發(fā)大水了，所以要搬病床。經(jīng)過治療，譫妄逐步好轉(zhuǎn)。術(shù)后譫妄持續(xù)達(dá)7天半。患者術(shù)后的肺炎與譫妄有關(guān)?；颊呓?jīng)?？人詭紫?，痰液還沒有咳出來，就忘記了還需要繼續(xù)咳嗽，東張西望。我和家屬眼睜睜看到病人突然中斷咳嗽，痰基本上出不來，所以主要依靠我進(jìn)行床邊氣管鏡吸痰來排痰。積極治療肺炎，術(shù)后14天胸片示：右中下肺炎癥基本消散，右上肺炎大部分消散。病人為什么會(huì)譫妄？譫妄很大程度上與術(shù)前長期大量飲酒有關(guān)?；颊咦优觯夯颊咂剿孛咳诊嫲拙?0兩，多時(shí)一天飲白酒15兩。所以，手術(shù)后不能喝酒了，人體急剎車后不適應(yīng)，有些人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的譫妄。術(shù)后譫妄有相當(dāng)?shù)乃劳雎?。這個(gè)患者術(shù)后譫妄繼發(fā)重癥肺炎，并由肺炎再繼發(fā)急性左心功能不全，非常危險(xiǎn)，最終順利的從鬼門關(guān)回來了。最后病人和妻子、女兒高高興興出院回家了。后記：2022年四月門診，患者的一個(gè)熟人看病時(shí)說：病人現(xiàn)在精神體力較好，還在繼續(xù)開餐館。病人術(shù)后已經(jīng)高生活質(zhì)量地存活3年多。你可以點(diǎn)擊下面的文章鏈接：肺的手術(shù)方式有幾種？我的手繪示意圖全肺切除手術(shù)危險(xiǎn)嗎？全肺切除手術(shù)的死亡率有多高？2022年04月18日790
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 早期小肺癌（小于2厘米）肺切除后的肺功能和存活率改變情況：1.肺切除術(shù)導(dǎo)致肺功能下降切除肺會(huì)降低肺功能，不會(huì)恢復(fù)。肺癌手術(shù)有四種類型。切除肺的最大手術(shù)是切除一側(cè)肺的肺全切除術(shù)，其次是肺葉切除術(shù)，下一個(gè)最大的切除手術(shù)是肺段切除術(shù)，最小切除術(shù)是楔形切除術(shù)。切除肺后，肺功能通常不能恢復(fù)到手術(shù)前的水平。肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)后肺功能下降程度與術(shù)前相比，分別大致為80%、90%和95%左右。乍一看，它似乎沒有太大的區(qū)別，但80%和90%之間有很大的差異，因?yàn)榉喂δ芟陆档?0%，它幾乎接近臥床不起。肺功能下降出現(xiàn)在生活和什么地方，肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)的區(qū)別，當(dāng)身體承受負(fù)荷時(shí)，如走樓梯，斜坡，或攜帶重物。為了享受生活，保證生活質(zhì)量，你需要體力。例如，旅行、徒步旅行和每天攜帶重物自己購物對(duì)于享受生活至關(guān)重要。肺段切除比肺葉切除技術(shù)上多更困難，需要更長的手術(shù)時(shí)間，但肺功能保留是一個(gè)人一生的問題，因此外科醫(yī)生多爭取對(duì)惰性小肺癌進(jìn)行肺段切除手術(shù)。2.惰性小肺癌肺葉切除術(shù)后及肺段切除術(shù)后存活率早期肺癌肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)的存活率總體上沒有區(qū)別。少數(shù)純實(shí)性肺結(jié)節(jié)或?qū)嵭詾橹鬏^大肺結(jié)節(jié)（1厘米以上）小肺癌仍需要肺葉切除減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能，多數(shù)患者掌握早期惰性小肺癌手術(shù)適應(yīng)癥及肺段手術(shù)技巧和保證足夠手術(shù)切緣的早期小肺癌局部復(fù)發(fā)率不會(huì)明顯升高。肺楔形切除術(shù)在保證切緣充足方面有顯著缺陷，肺門等部位淋巴結(jié)等無解剖切除，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)明顯增加，故只適用肺外周病變或姑息手術(shù)切除。2022年04月14日704
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 目前針對(duì)肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療，是肺葉切除術(shù)。那就意味著，只要一個(gè)肺葉中長了一個(gè)癌結(jié)節(jié)，那為了徹底的根治性，就必須完整地把整個(gè)肺葉切掉。而一個(gè)人，只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。每次術(shù)前談話，只要提起這個(gè)事，從病人到家屬都很慌。一方面，為了治療效果，不得不切；但另一方面，少了一個(gè)肺葉，那出院以后的生活可怎么辦？切了一葉肺，肺功能會(huì)丟多少？還能恢復(fù)嗎？將來對(duì)日常生活影響有多大？今天我們就來聊聊這個(gè)問題。丟一個(gè)肺葉，肺功能會(huì)丟多少？肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，下文將晦澀的亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。舉個(gè)例子，橘子瓣大小接近，但是瓣數(shù)越多的橘子往往越大。這里面，不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。算下來，一個(gè)人總共有42個(gè)呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測(cè)肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個(gè)算法。還能恢復(fù)嗎？要知道，身體在面對(duì)各種損傷的時(shí)候，會(huì)開展各種補(bǔ)救措施進(jìn)行彌補(bǔ)，這種補(bǔ)救機(jī)制，叫做代償。何為代償？一指代為償還；二指由原器官的健全部分或其他器官代替補(bǔ)償功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病變的器官。比如，眼睛失聰，雙耳就會(huì)很敏銳；右手不行，左手就會(huì)變得很靈活。在生理?xiàng)l件下，切掉的肺雖然不能再生，但身體會(huì)為這種損失開展代償。在這個(gè)目的驅(qū)使下，身體剩下的肺組織會(huì)進(jìn)一步膨脹，來填補(bǔ)切除肺葉以后的缺損空間。但是，這里需要一個(gè)過程：一般來說，手術(shù)急性創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；身體的代償活動(dòng)，會(huì)在術(shù)后2周以后逐漸開始。但具體是怎么樣的呢？這里我引用2007年發(fā)表在胸心血管外科雜志上的一項(xiàng)研究，用數(shù)據(jù)說話。在這個(gè)研究中，作者通過對(duì)18個(gè)肺葉切除手術(shù)以后的肺功能進(jìn)行隨訪，并在術(shù)后2周、3月、6月以及1年復(fù)查肺功能。最終繪制得到下面這個(gè)圖。手術(shù)以后半年內(nèi)的恢復(fù)速度是最快的，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后半年后，恢復(fù)程度則不大，用力肺活量僅僅從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看到，術(shù)后2周的實(shí)際值其實(shí)是低于預(yù)測(cè)值的，因?yàn)檫@里面存在幾個(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥、胸部傷口的疼痛。這些都會(huì)對(duì)個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。所以，就可以理解為什么有的人雙肺長了結(jié)節(jié)，但是胸外科醫(yī)生卻非要一邊一邊地切了。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲?，結(jié)果兩邊都發(fā)生了嚴(yán)重的肺炎，那就意味著這個(gè)病人無肺可用。那將會(huì)是一種相當(dāng)危險(xiǎn)的狀況。這里為了讓這個(gè)代償過程更加直觀，我選取一個(gè)術(shù)后初始肺部情況不佳的患者為例子進(jìn)行講解。這是一個(gè)左肺上葉切除術(shù)的患者，分別在術(shù)后3天、1周、1月及半年復(fù)查胸部CT。可以看到，手術(shù)完的早期階段（3天），胸腔內(nèi)手術(shù)損傷痕跡較為明顯，有明顯的皮下氣腫等異常征象；而這些表現(xiàn)，在術(shù)后一周（出院前）基本好轉(zhuǎn)；在術(shù)后一月，肺部炎癥進(jìn)一步消退，肺部膨脹，并開始填補(bǔ)丟失的那些空間；最終在術(shù)后半年，基本完成代償，此時(shí)心臟因?yàn)槊黠@膨脹的右肺的推壓，已經(jīng)明顯偏左了。紅色線條為勾勒的心臟輪廓，與手術(shù)后第三天相比，明顯左偏。所以，手術(shù)以后的實(shí)測(cè)肺功能，隨著身體的代償，是會(huì)好過預(yù)測(cè)值的。我常常用“煲排骨湯”來比喻切除肺以后的身體代償過程：一盆排骨湯（原始肺功能），被舀走一碗（切掉一個(gè)肺葉），但是我們又加進(jìn)來一勺水接著燉（身體代償），最后還是一盆排骨湯（胸腔被占滿）。只不過，后面那盆排骨湯的湯汁沒有原來那么濃了（肺功能稍下降）。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？上面其實(shí)是很籠統(tǒng)地描述肺葉切除后的身體代償情況。但具體到某個(gè)肺葉來說可能就有偏差。因?yàn)椴煌稳~之間的呼吸單位數(shù)量之間懸殊這么大，切的肺葉不一樣，那具體的丟失和恢復(fù)情況應(yīng)該也不一樣。比如，右下肺12個(gè)肺單位，而右中肺只有4個(gè)肺單位。那到底如何呢？幸運(yùn)的是，我找到了這項(xiàng)發(fā)表于2021年的研究。在這個(gè)研究中，作者納入104個(gè)接受微創(chuàng)肺葉切除的患者，在術(shù)后3月、6月及12月隨訪復(fù)查其肺功能水平。同時(shí)基于切除的呼吸單位數(shù)目，計(jì)算每個(gè)患者的術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)值。比較發(fā)現(xiàn)，肺功能的實(shí)測(cè)值均高于預(yù)測(cè)值。其中，術(shù)后3月高8%，術(shù)后6月高11%，術(shù)后12月高13%。那就意味著，一年下來，每個(gè)病人因?yàn)榇鷥斨孬@的肺功能將達(dá)到基礎(chǔ)值的13%。而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同肺葉之間的代償水平是不一樣的。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除后，身體代償21%。右肺：右上肺切除后，身體代償水平4%；右中肺切除后，身體代償3%；右下肺切除后，身體代償26%。此處的代償百分比，是以術(shù)后預(yù)測(cè)肺功能為參照，而不是術(shù)前肺功能。不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個(gè)肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？那今天鄭醫(yī)生就給大家算一算。計(jì)算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。寫在最后肺部手術(shù)以后的恢復(fù)期，應(yīng)該可以分為3個(gè)階段:第一個(gè)階段，是從手術(shù)直到術(shù)后2周。這段時(shí)間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷期，并未開啟代償機(jī)制。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體力訓(xùn)練，安心修養(yǎng)直至痊愈才是首要任務(wù)。第二個(gè)階段，是從術(shù)后2周直到術(shù)后半年。這段時(shí)間，身體開始開啟快速的代償機(jī)制。這段時(shí)間的訓(xùn)練方法，很像健身過程，一方面以合理的鍛煉告訴自己的身體，你的肺功能還需要進(jìn)一步改善，另一方面則以充足的營養(yǎng)供應(yīng)來確保肺功能能夠改善。在體力活動(dòng)方面，建議循序漸進(jìn)，可以從散步開始，逐漸增加散步的區(qū)域和時(shí)間，甚至快步走。第三個(gè)階段，是從術(shù)后半年及其以后。這段時(shí)間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐步摸索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)開展積極的體力活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前90%的水平，因此可以開始嘗試那些相對(duì)劇烈的運(yùn)動(dòng)方式，包括跑步、游泳及球類運(yùn)動(dòng)。所以，切掉一個(gè)肺葉不用擔(dān)心，雖然長不回來，身體還是有辦法代償修復(fù)。所以，切掉一個(gè)肺葉不要心急，修復(fù)期長的很，秘訣多吃多動(dòng)多休息而已。2022年04月04日1335
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前在中國，針對(duì)肺癌的手術(shù)治療，雖然有著肺段切除，楔形切除，袖狀切除等手術(shù)方式。但由于條件的限制和不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，肺葉切除術(shù)仍占據(jù)著很大一部分。這就意味著，只要一個(gè)肺葉中長了一個(gè)癌結(jié)節(jié)，那為了徹底的根治性，就必須完整地把整個(gè)肺葉切掉。而一個(gè)人，只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。很多患者在手術(shù)之前都會(huì)糾結(jié)切掉一個(gè)肺葉會(huì)對(duì)肺的功能有多大影響，到底會(huì)不會(huì)影響正常人的生活。今天我們就來聊一聊，切除一個(gè)肺葉，肺功能會(huì)丟多少？肺葉是由不同的肺段和亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能大致相當(dāng)。因此，含亞段數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。這里面，不同肺葉的亞段數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)亞段，那么手術(shù)以后的預(yù)測(cè)肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%?要知道，身體在面對(duì)各種損傷的時(shí)候，會(huì)開展各種補(bǔ)救措施進(jìn)行彌補(bǔ)，這種補(bǔ)救機(jī)制，叫做代償。何為代償？一指代為償還；二指由原器官的健全部分或其他器官代替補(bǔ)償功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生病變的器官。比如，眼睛失聰，雙耳就會(huì)很敏銳；右手不行，左手就會(huì)變得很靈活。在生理?xiàng)l件下，切掉的肺雖然不能再生，但身體會(huì)為這種損失開展代償。在這個(gè)目的驅(qū)使下，身體剩下的肺組織會(huì)進(jìn)一步膨脹，來填補(bǔ)切除肺葉以后的缺損空間。但是，這里需要一個(gè)過程：一般來說，手術(shù)急性創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；身體的代償活動(dòng)，會(huì)在術(shù)后2周以后逐漸開始。?引用2007年發(fā)表在胸心血管外科雜志上的一項(xiàng)研究。在這個(gè)研究中，作者通過對(duì)18個(gè)肺葉切除手術(shù)以后的肺功能進(jìn)行隨訪，并在術(shù)后2周、3月、6月以及1年復(fù)查肺功能。手術(shù)以后半年內(nèi)的恢復(fù)速度是最快的，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后半年后，恢復(fù)程度則不大，用力肺活量僅僅從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看到，術(shù)后2周的實(shí)際值其實(shí)是低于預(yù)測(cè)值的，因?yàn)檫@里面存在幾個(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥、胸部傷口的疼痛。這些都會(huì)對(duì)個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。所以，就可以理解為什么有的人雙肺長了結(jié)節(jié)，但是胸外科醫(yī)生卻非要一邊一邊地切了。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲?，結(jié)果兩邊都發(fā)生了嚴(yán)重的肺炎，那就意味著這個(gè)病人無肺可用。那將會(huì)是一種相當(dāng)危險(xiǎn)的狀況。?肺部手術(shù)以后的恢復(fù)期，應(yīng)該可以分為3個(gè)階段:第一個(gè)階段，是從手術(shù)直到術(shù)后2周。這段時(shí)間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷期，并未開啟代償機(jī)制。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體力訓(xùn)練，安心修養(yǎng)直至痊愈才是首要任務(wù)。第二個(gè)階段，是從術(shù)后2周直到術(shù)后半年。這段時(shí)間，身體開始開啟快速的代償機(jī)制。這段時(shí)間的訓(xùn)練方法，很像健身過程，一方面以合理的鍛煉告訴自己的身體，你的肺功能還需要進(jìn)一步改善，另一方面則以充足的營養(yǎng)供應(yīng)來確保肺功能能夠改善。在體力活動(dòng)方面，建議循序漸進(jìn)，可以從散步開始，逐漸增加散步的區(qū)域和時(shí)間，甚至快步走。第三個(gè)階段，是從術(shù)后半年及其以后。這段時(shí)間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐步摸索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)開展積極的體力活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前90%的水平，因此可以開始嘗試那些相對(duì)劇烈的運(yùn)動(dòng)方式，包括跑步、游泳及球類運(yùn)動(dòng)。?所以，手術(shù)切除一個(gè)肺葉不用過于擔(dān)心，雖然會(huì)暫時(shí)損失部分呼吸功能，但是身體還是有辦法代償修復(fù)。但肺功能的修復(fù)不能心急，要循序監(jiān)禁的鍛煉，多補(bǔ)充營養(yǎng)，多鍛煉，充分恢復(fù)的肺功能完全足夠人們正常的生活和運(yùn)動(dòng)！2022年03月11日1452
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 楔形切除術(shù)是一種外科手術(shù)，用于去除肺組織的楔形部分，通常用于治療肺癌，但有時(shí)用于其他適應(yīng)癥。楔形切除術(shù)比用于切除肺癌的其他一些手術(shù)選擇的侵入性更小，如果您的癌癥相對(duì)得到控制，它可能是合適的。您的醫(yī)療保健提供者可能會(huì)建議您進(jìn)行楔形切除術(shù)來治療您的肺癌，尤其是在您被診斷出患有非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的情況下。楔形切除術(shù)的目的楔形切除術(shù)通常對(duì)早期肺癌的治療有效。在某些情況下，此程序可用于診斷肺癌或其他疾病。出于各種原因，醫(yī)療保健提供者可能會(huì)比其他人推薦這種手術(shù)。小腫瘤切除楔形切除術(shù)通常用于切除非常小的肺癌腫瘤，例如早期非小細(xì)胞肺癌。如果腫瘤直徑小于4厘米(cm)，則最常推薦該手術(shù)。位于肺外部（外周）并分類為0期或1期NSCLC的癌癥可以通過楔形切除術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)肺癌的TNM分類，這些腫瘤為T1N0M0。轉(zhuǎn)移性癌癥治療肺部癌癥可以是原發(fā)性肺癌或從身體其他部位擴(kuò)散的轉(zhuǎn)移灶，例如乳腺癌、黑色素瘤或轉(zhuǎn)移到肺部的結(jié)腸癌。在這些情況下，可以進(jìn)行楔形切除以去除擴(kuò)散到肺部的孤立轉(zhuǎn)移灶。診斷原因有時(shí)會(huì)進(jìn)行楔形切除以獲得組織樣本，用于診斷成像掃描中出現(xiàn)的肺部病變。如果無法進(jìn)行傳統(tǒng)的肺活檢，通常會(huì)使用它。該程序也可用于評(píng)估非癌性肺部疾病，例如肺結(jié)核或曲霉病，并去除肺氣腫大皰。楔形切除術(shù)不同于更具侵入性的肺癌手術(shù)類型，包括全肺切除術(shù)（切除整個(gè)肺的手術(shù)）、肺葉切除術(shù)（切除肺葉的手術(shù)）或肺段切除術(shù)（切除超過肺組織的楔形大小，但小于整個(gè)肺葉）。您的醫(yī)生可能會(huì)推薦楔形切除術(shù)而不是這些其他選擇之一，原因如下：恢復(fù)更快：您的醫(yī)療保健提供者可能會(huì)推薦這種手術(shù)，因?yàn)樗绕渌中g(shù)侵入性更小，可以保護(hù)更健康的肺組織，并且與更快、更容易的患者恢復(fù)相關(guān)。健康狀況受損：有時(shí)會(huì)為因其他嚴(yán)重疾病或肺功能受損而無法接受肺葉切除術(shù)的人進(jìn)行楔形切除術(shù)。在這種情況下，目標(biāo)是切除腫瘤，同時(shí)盡可能多地保留肺組織。個(gè)人選擇：有些人選擇楔形切除術(shù)是因?yàn)樗绕渌恍┻x擇侵入性更小。患者可能會(huì)認(rèn)為這是一個(gè)生活質(zhì)量決定，并接受更高的肺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以換取更快的恢復(fù)，讓他們立即恢復(fù)享受生活。雖然全肺切除術(shù)在高齡時(shí)似乎仍然具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，但研究表明，與年輕10歲或以上的成年人相比，80歲或以上的人發(fā)生肺葉切除術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不高。根據(jù)腫瘤的進(jìn)展程度，楔形切除術(shù)的成功率應(yīng)該與肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的成功率相當(dāng)。楔形切除術(shù)被認(rèn)為是一種非解剖性手術(shù)。也就是說，它不涉及切除解剖結(jié)構(gòu)的不同部分（如切除整個(gè)肺）。相比之下，移除整個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)稱為解剖手術(shù)。老年人肺癌如何治療？風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥楔形切除術(shù)對(duì)早期肺癌非常有效，但一旦腫瘤超過4厘米，或者如果它們位于不易切除的肺部分，這種手術(shù)不被認(rèn)為是最佳選擇。在這種情況下，您的醫(yī)療保健提供者可能會(huì)推薦其他類型的肺部手術(shù)或非手術(shù)治療，例如化學(xué)療法或放射療法。楔形切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥相當(dāng)少見。當(dāng)它們確實(shí)發(fā)生時(shí)，它們可能包括：血胸（胸腔出血）感染肺不張（部分或全部肺塌陷）支氣管胸膜瘺，一種在肺和胸膜（肺內(nèi)襯的膜）之間形成的異常通道漏氣手術(shù)前在您進(jìn)行手術(shù)之前，請(qǐng)務(wù)必了解為什么建議您進(jìn)行楔形切除術(shù)，以及與其他治療方案相比，這種手術(shù)在您可能的結(jié)果方面有何影響。當(dāng)您的醫(yī)生審查您的楔形切除術(shù)的詳細(xì)信息以及可能的并發(fā)癥時(shí)，請(qǐng)?jiān)儐柲鷮?duì)手術(shù)、準(zhǔn)備和恢復(fù)的任何問題。您需要在手術(shù)前進(jìn)行一系列術(shù)前評(píng)估。這些可能包括：全面的病史和體格檢查驗(yàn)血檢查您的腎和肝功能肺功能測(cè)試(PFT)心臟評(píng)估，可能包括心電圖或心功能測(cè)試影像學(xué)研究，以評(píng)估腫瘤的確切位置并檢查癌癥是否已轉(zhuǎn)移；這些可能包括磁共振成像(MRI)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描手術(shù)將需要2到4個(gè)小時(shí)，具體取決于您的主刀醫(yī)師執(zhí)行的楔形切除術(shù)類型。手術(shù)后，當(dāng)您從麻醉中醒來時(shí)，您將留在術(shù)后恢復(fù)室中。這可能還需要大約兩個(gè)小時(shí)。在手術(shù)前一天，您將與您的外科醫(yī)生再次會(huì)面，討論手術(shù)及其潛在并發(fā)癥，并要求您簽署一份同意書。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還將對(duì)您進(jìn)行評(píng)估，以確保您的身體狀況足以進(jìn)行手術(shù)。之后，您將被帶入手術(shù)室并做好準(zhǔn)備。這將包括全身麻醉，這將讓您在整個(gè)過程中睡覺并且不會(huì)感到疼痛。楔形切除術(shù)可以通過開胸術(shù)（開胸手術(shù)）或通過電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）進(jìn)行。開胸手術(shù)這是去除癌性肺組織的更傳統(tǒng)的方法。在開胸手術(shù)期間，會(huì)在胸部做一個(gè)長切口，將肋骨分開，這樣您的外科醫(yī)生就可以接觸到您的肺部。通過手術(shù)切除組織，并使用縫線或釘縫合傷口。開胸手術(shù)大約需要三到六個(gè)小時(shí)。微創(chuàng)手術(shù)（VATS）在VATS期間，在進(jìn)行楔形切除的區(qū)域周圍進(jìn)行1到3個(gè)小切口。胸腔鏡是一根帶燈和微型照相機(jī)的小管，被插入胸腔。它將圖像發(fā)送到計(jì)算機(jī)屏幕，外科醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)屏幕進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)使用小型儀器切除癌組織。與開胸手術(shù)相比，VATS是一種侵入性較小的手術(shù)，但如果腫瘤位于難以觸及的部位，則并不總是可以使用此手術(shù)。您的手術(shù)主刀醫(yī)師將需要大約三個(gè)小時(shí)來執(zhí)行VATS。除手術(shù)外，還可以進(jìn)行內(nèi)部放射治療（稱為近距離放射治療）。在楔形切除期間，少量輻射被引導(dǎo)到腫瘤部位，以確保醫(yī)療保健提供者去除所有惡性細(xì)胞。手術(shù)后，您在醫(yī)院的時(shí)間長短取決于所進(jìn)行的手術(shù)類型以及您在康復(fù)過程中的進(jìn)展情況。在手術(shù)過程中將胸管放置在您的胸部，通常在手術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)保持原位。在此期間，護(hù)士將與您合作，指導(dǎo)您進(jìn)行深呼吸以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。與開胸手術(shù)相比，VATS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要低得多。研究估計(jì)，6%至34.2%的VATS手術(shù)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，而開胸手術(shù)可能達(dá)48%。當(dāng)您出院時(shí)，您的外科醫(yī)生會(huì)給您具體的隨訪指導(dǎo)，并為您開具藥物處方，以減輕您回家后的任何疼痛。您可能會(huì)在肺癌手術(shù)后接受肺康復(fù)治療。楔形切除術(shù)的預(yù)后將根據(jù)您的特定腫瘤、您的總體健康狀況和您接受的其他治療而有所不同。一項(xiàng)對(duì)近39,000名接受楔形切除術(shù)治療肺癌的患者的54項(xiàng)研究的回顧顯示，其生存率與接受肺葉切除術(shù)的患者相似。也就是說，楔形切除術(shù)可能只有在腫瘤非常小時(shí)才能與更具侵略性的手術(shù)相媲美。根據(jù)研究，當(dāng)腫瘤大于1厘米時(shí)，接受肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的患者的生存率優(yōu)于楔形切除術(shù)。楔形切除術(shù)雖然不如肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)或全肺切除術(shù)廣泛，但仍然是大手術(shù)。您需要給自己留出手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，但請(qǐng)確保遵循您的外科醫(yī)生、腫瘤專家的指示，以便在恢復(fù)時(shí)優(yōu)化您的肺功能。2022年03月08日5141
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 首先，在2022年開篇的日子里，恭祝各位新老朋友在新的一年里身體健康，工作順利，萬事如意！！ 同時(shí)對(duì)于各位新老朋友的幫助和支持表示衷心的感謝！！ 我們言歸正傳，聊聊肺葉切除和肺段切除的話題。之所以聊這個(gè)話題，是因?yàn)樽罱欢螘r(shí)間隨著JCOG0802研究結(jié)果的公布，許多專家都將這個(gè)結(jié)果作為不超過2cm的以實(shí)性為主的肺癌進(jìn)行肺段切除的理論依據(jù)。但對(duì)于這個(gè)研究，我個(gè)總覺得有些話不吐不快，今天就一起說一說。 由于有好些朋友為非醫(yī)學(xué)專業(yè)，我先簡單解釋一下幾個(gè)醫(yī)學(xué)常識(shí)和名詞。我們共有左右兩側(cè)肺，左肺分為上、下2個(gè)肺葉，右肺分為上、中、下3個(gè)肺葉。每個(gè)肺葉又分為若干個(gè)肺段，右肺共有10個(gè)，左肺有8個(gè)肺段。每個(gè)肺段又可以分成2-3個(gè)亞段，而亞段也可以繼續(xù)往下分為次亞段……等等。也就是說肺段是小于肺葉的。肺葉切除是切除病灶所在的肺葉，肺段切除是切除病灶所在的肺段，損失的肺組織更少。肺楔形切除是切除病灶所在的肺組織局部，不按照解剖結(jié)構(gòu)切除，通俗的理解，就相當(dāng)于把病灶局部挖掉，操作簡單，相比肺葉切除、肺段切除，楔形切除損失肺組織最少。由于肺段切除和楔形切除都小于一個(gè)肺葉，又統(tǒng)稱亞肺葉切除。文中涉及到CTR，是指混合磨玻璃結(jié)節(jié)中，實(shí)性成份的最大徑與結(jié)節(jié)的最大徑的比值，根據(jù)目前觀點(diǎn)這有可能反映了結(jié)節(jié)惡性程度的大小。 好了，我們開始。1995年美國的LCSG的關(guān)于肺葉切除和亞肺葉切除的隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)表，該研究結(jié)果顯示肺葉切除遠(yuǎn)期生存好于亞肺葉切除，亞肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除的3倍（6% VS 2%）。此后，肺葉切除在各大指南中一直是作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式存在的。但是當(dāng)年的臨床試驗(yàn)用今天的眼光來看存在很多問題，比如術(shù)前的分期是依靠胸片，而不是CT；術(shù)前確定為cT1N0M0（Ia期）的病人術(shù)后證實(shí)有四分之一合并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而試驗(yàn)結(jié)果肺葉切除相比肺段切除的總生存優(yōu)勢(shì)僅僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)上的臨界狀態(tài)，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異等等。盡管有這么多的問題，由于沒有其他的強(qiáng)有力的證據(jù)推翻這項(xiàng)研究，目前的各種指南里，依然推薦肺葉切除作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 近二十年來，隨著CT的普及使用，臨床上含有磨玻璃成份的肺癌病人越來越多。這些肺癌的最大的特點(diǎn)是有一定的惰性，發(fā)展偏慢，傾向于多發(fā)。對(duì)這些病人，亞肺葉切除效果就很好，并且這些結(jié)節(jié)傾向于多發(fā)，亞肺葉切除還能為病人保留更多的肺組織，為將來的治療留有余地，尤其是如果多個(gè)肺葉上都有，分別做肺葉切除顯然不切實(shí)際。既然亞肺葉切除具備這么多的合理性，那么它的遠(yuǎn)期生存效果怎樣？能不能比得上肺葉切除？這又回到了兩種切除方式最為核心和關(guān)鍵的問題：生存率的比較。針對(duì)這個(gè)問題，日本于2009年開啟了一系列臨床研究，目前數(shù)據(jù)已經(jīng)公開的是JCOG0804和JCOG0802。 JCOG0804是針對(duì)直徑≤2.0cm、以磨玻璃成份為主（CTR≤0.25）的早期肺癌臨床試驗(yàn)，對(duì)這些病人進(jìn)行亞肺葉切除（肺段、肺楔形切除）是否合理的一項(xiàng)研究。這是一項(xiàng)單臂的研究，共入組了314例病人，沒有設(shè)對(duì)照組，原因在于日本的同行們認(rèn)為對(duì)于這些以磨玻璃成份為主的肺癌，屬于影像學(xué)上沒有侵襲性的肺癌，肺葉切除是沒有必要的。手術(shù)以楔形切除為主，確保肉眼下最小切緣不小于0.5cm，如果不能保證0.5cm的最小切緣，就需要做切緣冰凍病理，陽性的話就轉(zhuǎn)為肺段切除或肺葉切除。經(jīng)過長達(dá)7年的隨訪，在隨訪期間，沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這項(xiàng)試驗(yàn)告訴我們，以磨玻璃為主（CTR≤0.25）的不超過2.0cm的肺癌，楔形切除或肺段切除就足夠了，并且確保切緣0.5cm就可以。這個(gè)似乎沒什么爭議。 JCOG0802的主要結(jié)果在2021年也進(jìn)行了公開。這項(xiàng)經(jīng)研究是針對(duì)以實(shí)性成份為主（CTR＞0.5）的不超過2cm的肺癌，隨機(jī)對(duì)照肺葉切除與肺段切除的治療效果。 這項(xiàng)研究共入組了1100例病人，從公開的數(shù)據(jù)來看，肺段切除的總生存似乎還要好于肺葉切除。見下圖： 但從死亡原因來看，肺葉切除的非肺癌死亡更多，這可能是造成了肺葉切除的總生存不及肺段切除的主要原因。見下圖： 再看腫瘤復(fù)發(fā)情況，肺段切除局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除的2倍（10.5% VS 5.4%），見下圖： 而在肺功能保存方面，術(shù)后1年肺段切除相比肺葉切除術(shù)后肺功能的下降程度僅僅少了3.5%。 自從這項(xiàng)研究的結(jié)果一公布，許多力挺肺段切除的專家就認(rèn)為，這項(xiàng)研究結(jié)果說明了肺段切除的生存至少不劣于肺葉切除，對(duì)于以實(shí)性為主的不超過2cm的肺癌，應(yīng)該進(jìn)行肺段切除以保留更多的肺功能。 但我個(gè)人覺得，我們還是應(yīng)該謹(jǐn)慎一點(diǎn)，因?yàn)檫@里有幾個(gè)問題需要搞清楚: 1. 肺葉切除病人非肺癌死亡增加的原因是什么？到底是不是巧合？這個(gè)至關(guān)重要，涉及到這項(xiàng)研究主要結(jié)果的解釋，但很可惜，這項(xiàng)研究的主要研究者（PI）Asamura教授表示他也不清楚為什么，但他認(rèn)為可能是巧合。 2. 按照我們目前的認(rèn)知，含有磨玻璃成份是肺癌預(yù)后良好的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，純實(shí)性的肺癌代表惡性程度更高，預(yù)后更差。研究中包含有純實(shí)性結(jié)節(jié)的病人和含有磨玻璃成份的病人，在這項(xiàng)研究中也對(duì)是否含有磨玻璃成份進(jìn)行了分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，含有磨玻璃成份的肺癌，肺葉切除和肺段切除的生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差別，這個(gè)也符合我們的預(yù)期；而純實(shí)性的肺癌，肺段切除的生存率則明顯優(yōu)于肺葉切除。這就讓人感覺詭異了，完全背離了我們已有的臨床認(rèn)知。這些惡性程度更高的肺癌，難道大范圍的切除（肺葉切除）反倒不如小范圍切除（肺段切除）活的時(shí)間長？到底是什么因素影響了研究結(jié)果？是不是那些非肺癌死亡的病人都發(fā)生在純實(shí)性的肺癌里？為什么會(huì)發(fā)生在這部分病人里？并且，按照有和沒有磨玻璃成份分層后，肺段切除和肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率哪一個(gè)更高？目前這些都不得而知。 3. 如果繼續(xù)延長隨訪時(shí)間，肺段切除的局部復(fù)發(fā)率高會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)化成生存上的劣勢(shì)？我覺得這種可能性還是蠻大的。 我曾經(jīng)和Asamura教授私下通過郵件討論過這個(gè)問題（本人在日本學(xué)習(xí)期間，Asamura教授正好是我的導(dǎo)師），他個(gè)人以為，根據(jù)JCOG0802研究，肺葉切除仍將是以實(shí)性成份為主的≤2.0cm的肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。 說到這里，問題其實(shí)已經(jīng)很清楚了。以磨玻璃成份為主（CTR≤0.25）的≤2cm的肺癌，亞肺葉切除就夠了，最小切緣只需要0.5cm就可以；對(duì)于實(shí)性成分為主（CTR＞0.5）的≤2cm的肺癌，目前還不能一刀切的認(rèn)為到底是肺段切除還是肺葉切除應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，還是應(yīng)該因人而異，根據(jù)結(jié)節(jié)是否合并有磨玻璃成份、病人的年齡、肺功能情況、甚至病人本人的傾向性來決定。純實(shí)性的肺癌還是盡量做肺葉切除，含有磨玻璃成份的肺癌，可以根據(jù)情況實(shí)際考慮肺段切除或肺葉切除。 細(xì)心地朋友可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，這里兩項(xiàng)研究分別是CTR＞0.5和CTR≤0.25，遺漏了0.25＜CTR≤0.5的這部分病人，其實(shí)這部分病人在日本還有另外一項(xiàng)單臂的臨床研究在進(jìn)行，就是JCOG1211，針對(duì)這部分病人做肺段切除的長期隨訪研究，估計(jì)近期內(nèi)也會(huì)公布結(jié)果。目前我們針對(duì)這部分病人，也是根據(jù)實(shí)際情況選擇肺段切除或肺葉切除的。 好了，本期就聊這么多，下期繼續(xù)和大家講肺部結(jié)節(jié)的故事。 再次祝大家元旦快樂??！ （以上圖表來源于Watanabe教授的演講幻燈）2022年01月01日2235
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 如果手術(shù)要切除一部分肺，那么，這部分肺占人體肺功能多少比例呢？ 首先，我們要假設(shè)這個(gè)人的肺質(zhì)量比較好，每一塊的肺質(zhì)量都差不多，沒有肺大皰、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)靜脈瘺等疾病導(dǎo)致肺的質(zhì)量在不同區(qū)域有差別。那么不同的肺葉和肺段占比 肺功能有多少呢？ 左上葉（合計(jì)占雙側(cè)肺的21%）， S1+2 尖后段占雙側(cè)肺的6.0%， S3 前段6.0%， S4 上舌段4.3%，S5 下舌段4.3%。 左下葉 （合計(jì)占雙側(cè)肺的24%） S6 背段占雙側(cè)肺的6.1%， S7+8內(nèi)前基底段6.1%， S9外基底段6.1% S10后基底段6.1%。 右上葉（合計(jì)占雙側(cè)肺的21%） S1 尖段占雙側(cè)肺的6.9% S2后段6.9% S3 前段6.9% 右中葉（合計(jì)占雙側(cè)肺的9%） S4 外側(cè)段占雙側(cè)肺的4.5% S5 內(nèi)側(cè)段4.5% 右下葉（合計(jì)占雙側(cè)肺的25%） S6 背段占雙側(cè)肺的4.9% S7內(nèi)基底段4.9% S8前基底段4.9% S9外基底段4.9% 醫(yī)學(xué)百科網(wǎng) | YxBaike.Com S10后基底段4.9% 實(shí)際工作中，右側(cè)3個(gè)肺葉合計(jì)占雙側(cè)肺的55%，為記憶方便，可以認(rèn)為右中肺占雙側(cè)肺的10%，右下肺占雙側(cè)肺的25%，右上肺占雙側(cè)肺的20%。左側(cè)2個(gè)肺葉合計(jì)占雙側(cè)肺的45%，為記憶方便，可以認(rèn)為左上肺占雙側(cè)肺的20%，左下肺占雙側(cè)肺的25%。 實(shí)際上，切除相應(yīng)的肺葉或肺段后，剩余的肺要代償性膨脹，填補(bǔ)消滅失去部分肺造成的空腔，因此，肺葉切除和肺段切除后損失的肺功能往往沒有上文的數(shù)字那么大。 還可以點(diǎn)擊我的其它相關(guān)文章： 什么是肺段切除術(shù)？肺段切除是什么意思？肺段切除彩色圖解 人體肺葉肺段解剖圖2021年10月20日3588
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莊偉濤醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胸外科 肺像氣球一樣，由無數(shù)個(gè)肺泡構(gòu)成，在人的一吸一呼之間膨脹、萎陷，循環(huán)往復(fù)。肺的切面像海綿一樣，看起來千瘡百孔，其實(shí)都是肺泡和細(xì)支氣管的結(jié)構(gòu)（見下圖）。當(dāng)患了肺部疾病(如肺癌，肺結(jié)節(jié)等)需要進(jìn)行肺組織的切除時(shí)，這樣一個(gè)“海綿”結(jié)構(gòu)，不像很多患者想象之中的直接用刀切除并一針一線縫合創(chuàng)面，尤其是在胸腔鏡微創(chuàng)操作下，這樣的操作可能還會(huì)有術(shù)后持續(xù)漏氣、滲液的可能。 術(shù)前談話時(shí)，很多患者都有這樣的疑問：肺的微創(chuàng)切除就像挖雪糕一樣把病灶挖出來嗎？腫瘤的外科切除都要遵循整塊切除以及無瘤原則，即要保證切緣，同時(shí)要防止在切除過程中腫瘤灑落造成腫瘤播散。因此，即使肺結(jié)節(jié)只有1-2cm的大小，術(shù)后看到病理報(bào)告切下來的肺組織大小都是結(jié)節(jié)直徑的幾倍之多。目前肺部切除術(shù)式包括：楔形切除、肺段切除、肺葉切除與全肺切除，需要根據(jù)腫瘤的大小、位置以及與血管的關(guān)系決定。 那么肺組織是怎么切下來的呢？在微創(chuàng)手術(shù)年代，必須用到的一個(gè)器械，叫做“切割縫合器”，切割縫合器在肺切除手術(shù)、胃腸道切除吻合手術(shù)當(dāng)中得到廣泛的應(yīng)用。它就像訂書釘一樣，幾排釘訂上去后，再把兩側(cè)已經(jīng)訂合的組織一刀兩斷（見下圖）。這種切割縫合器都是一次性自費(fèi)耗材，做一次肺切除所需的“縫合釘”少則3-4個(gè)，多則10-15個(gè)。通過這種器械，肺組織、血管的切割縫合結(jié)扎更為省時(shí)、確切，減輕患者創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 肺手術(shù)切除中還會(huì)用到其他醫(yī)療器械，包括電鉤、超聲刀等等，主要用于肺組織、血管的解剖、游離以及淋巴結(jié)的切除，我們將在后續(xù)文章中繼續(xù)介紹。 注: 本文圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。2021年10月05日3071
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