本文轉載自“甲狀腺Doctor?”微信公眾號編者按：分化型甲狀腺癌規(guī)范化的手術、131碘和TSH抑制治療是三部曲。這三部曲當中，每一部都有其不同的重要意義，正所謂海陸空立體協(xié)同作戰(zhàn)。三者之間各自的質量保障和相互協(xié)同，互相補臺以取得患者的最佳獲利是共同的目標。有關甲狀腺手術殘留多寡，外科醫(yī)生和核醫(yī)學醫(yī)生會有不同的考慮。單純從核醫(yī)學醫(yī)生角度當然是殘留越少越好，但外科醫(yī)生可能會有手術相關的諸多考慮。做為核醫(yī)學醫(yī)生應主動適應臨床醫(yī)生的手術殘留，讓碘131治療這一環(huán)節(jié)滿足臨床與患者的最大利益。我們收到兩份有關科普文章一起發(fā)表，希望能得到有關醫(yī)生的思考和討論。我們都知道，分化型甲狀腺癌規(guī)范化治療是甲狀腺手術、131碘治療和促甲狀腺激素抑制治療。外科手術切除甲狀腺的范圍對后續(xù)131碘治療的療效有著決定性的影響，我們習慣性的認為甲狀腺切除得越干凈對131碘治療越有利，但真相果真如此嗎？一、全甲狀腺切除術不是真正意義上的“全切”“為什么我的甲狀腺全部切除了還有殘留？”這是核醫(yī)學科醫(yī)生經常會被患者或家屬問到的一個問題，究其緣由，是因為絕大多數(shù)患者在術后131碘治療后行全身顯像時發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺切除的部位仍有不同程度的131碘攝?。ㄐ『邳c即為殘留的甲狀腺組織，如下圖），而這些殘留的甲狀腺組織在其他影像學檢查上（如超聲、CT等）是無法肉眼識別的。要回答這個問題，我們不得不從源頭說起。目前，關于甲狀腺的手術切除方式有多種，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等，但對于甲狀腺癌手術方式只有兩種：單側甲狀腺腺葉及峽部切除、全甲狀腺切除。對于前者手術方式一般適用于腫瘤復發(fā)低危人群，術后以隨訪復查為主，而131碘治療也因甲狀腺殘留過多被列為相對禁忌證，對于復發(fā)和轉移的中高危人群，往往推薦選擇后者。所謂全甲狀腺切除即外科醫(yī)生手術時切除所有肉眼可見的甲狀腺組織，但我們要知道，甲狀腺有兩層被膜，內層是甲狀腺固有被膜，外層是甲狀腺外科被膜，兩層之間有甲狀腺的血管、淋巴管、神經和甲狀旁腺，為了保護好這些重要組織、盡可能減少術后的并發(fā)癥，外科醫(yī)生手術時會或多或少保留少量的被膜組織，這就是術后甲狀腺殘留的根源，也是我們常在131碘全身顯像時看到的“小黑點”的原因，所以全甲狀腺切除術做到了解剖學上的全切，而術后131碘治療達到了功能學上的全切，也是真正意義上的“全切”。二、殘留一點正常甲狀腺組織更好“以患者為中心”的治療理念是永恒不變的主題，其核心在于學會取舍與利弊權衡，患了甲狀腺癌最好先采用手術的方式切除它，但留一點正常的甲狀腺組織也挺好的。其原因有二：一是減少外科手術的并發(fā)癥：我們在前面提起過甲狀腺兩層被膜間有重要的神經和甲狀旁腺組織，它們主要作用之一是控制著人的發(fā)音和調節(jié)人體的鈣磷水平，所以在手術時有時不得不保留神經和甲狀旁腺周圍的少許甲狀腺組織，從而避免因損傷而導致聲音嘶啞低沉、飲水嗆咳、手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦等并發(fā)癥的發(fā)生，這便是取舍與利弊最好的詮釋。二是更有利于后續(xù)131碘治療：一個容易被我們所忽視的常識就是131碘進入殘留的甲狀腺后會發(fā)揮一種叫“交叉火力”效應。簡言之就是131碘進入甲狀腺組織后，中心部位接受到周邊腺體發(fā)出的用于治療的射線照射，導致殘留甲狀腺組織吸收到的射線能量不均勻，從而使腺體中心部位所吸收的能量大于腺體外周。若殘留一定的甲狀腺組織，更有利于131碘發(fā)揮其“交叉火力”效應，達到徹底清除殘留甲狀腺的功效，反之，清除的效果就未必盡如人意，比如有一個同心圓靶，若我們從遠處四周射擊容易射中，而當同心圓變成一個點時，我們射中的幾率就會大大下降，這就是為什么說留一點甲狀腺組織更利于后續(xù)131碘治療的原因所在。綜上所述，甲狀腺癌131碘治療前不必過多糾結于甲狀腺是否切除干凈，通過多學科團隊協(xié)作，在保證腫瘤切除完全的情況下，殘留一點正常的甲狀腺組織，避免術后的并發(fā)癥，同時讓131碘發(fā)揮最大的治療效果，從而達到根除腫瘤的目的，這才是醫(yī)者心術的最佳體現(xiàn)。來自：核眾；作者：龍斌（浙江省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科、新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院?影像中心副主任兼核醫(yī)學科主任）；李晶?、謝德英?（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科）。

甲狀腺切除后免疫功能會受到影響么？這個問題筆者在門診碰到的相當普遍。絕大多數(shù)的時候筆者的回復都是沒有關系，沒什么聯(lián)系。從生理角度來講，甲狀腺功能與機體的免疫調節(jié)的確是沒有直接的聯(lián)系的。但是甲狀腺癌術后病人為何會反復關注這個問題呢？一定是有部分病人切實感受到了身體狀況的改變。比如，筆者回憶到有少數(shù)病友主訴甲狀腺切除后較之前更容易出現(xiàn)感冒或咽喉腫痛之類的上呼吸道感染癥狀。的確，上呼吸道感染的頻率是和人的免疫情況直接相關的，是人體免疫狀況變化的直觀體現(xiàn)。所以，這部分甲狀腺病友術后確實出現(xiàn)了免疫功能的變化。如果飲食、生活方式較之術前沒有顯著改變，人們會很自然的將甲狀腺切除與免疫力低下關聯(lián)起來。那么甲狀腺手術到底會不會影響到免疫力呢？還真有可能。筆者受到的啟發(fā)來自于最近science雜志的一篇減少熱量攝取可以促進免疫能力提升的研究報道。該研究歷時2年。2組對照人群，一組按照常規(guī)的方式進食。另一組則要求在原有正常進食的基礎上將熱量攝入減少25%。結果發(fā)現(xiàn)，減少熱量攝入組的人群胸腺的功能有明顯的恢復。胸腺是人體最重要的免疫氣管，我們免疫系統(tǒng)中的T細胞都是來自于胸腺組織。但是隨著年齡的增長，胸腺組織會逐步的退化、失去功能，表現(xiàn)為脂肪化。胸腺的情況對甲狀腺外科醫(yī)生來說再熟悉不過了。為什么呢？胸腺長在胸骨后方附近。在行甲狀腺癌根治術的淋巴結清掃時，胸骨上方的氣管前淋巴結是常規(guī)手術區(qū)域，部分病人還需要一并清掃胸骨后方的淋巴結，所以胸腺會常規(guī)暴露。筆者見到的成人胸腺絕大多數(shù)都是呈退化的、脂肪化的狀態(tài)。然而science這篇重磅研究告訴我們，盡管呈退化的脂肪狀態(tài)，不代表這些胸腺徹底失去了功能。減少熱量的攝入后，退化的胸腺可以重新返老還童，再次生成并釋放免疫細胞，增強免疫力！接著我們前面的提問，甲狀腺切除會影響免疫功能么？筆者認為有可能，而且很可能與胸腺組織相關。甲狀腺癌手術在清掃中央區(qū)淋巴結時往往涉及到胸腺的處理。在部分淋巴結較多，或者胸腺退化、脂肪化較為顯著的病人中，退化的胸腺組織有可能在淋巴清掃中一并被切除。而這有可能就是甲狀腺癌病人術后免疫功能減低的原因。那甲狀腺癌手術可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺組織雖然往往表現(xiàn)為脂肪的狀態(tài)，且和周圍的淋巴結組織關系緊密、不易分開，但是它們之間還是有明確的解剖界限的。只要手術醫(yī)生精細的操作，并有保護胸腺組織的意識，是可以做到即徹底清掃淋巴結又完好保留胸腺組織的。但是在有些淋巴結腫大較為顯著的情況下，尤其淋巴結分布于胸骨后的，為了清掃徹底胸腺組織有可能會被部分切除。此外，這個研究再次從分子機制的角度證實了控制熱量攝入、或者禁食對健康的巨大益處。筆者也經常在本平臺呼吁健康合理的飲食方式，比如減少高升糖指數(shù)飲食的攝入，少進食油炸食品等。其實這些建議都和控制熱量攝入有著千絲萬縷的聯(lián)系?？磥碇袊鴤鹘y(tǒng)飲食養(yǎng)生理念中的“吃飯七分飽”絕對是有道理的。

甲狀腺手術對身體有什么害處？對于需要做甲狀腺手術的患者肯定十分關心甲狀腺手術風險性大嗎？術后會有哪些并發(fā)癥？?手術并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術相關的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術也是具有一定的風險，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術后最為風險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術后24小時以內。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應及時進行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時應首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術后出血的風險，應提前告明醫(yī)生，及時調整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調節(jié)人體鈣磷代謝。術后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術后癥狀，可考慮預防性給藥。術后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術可輔助術中辨別甲狀旁腺，如納米碳負顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風險。喉返神經損傷、喉上神經損傷神經損傷是甲狀腺術后最常見的并發(fā)癥，也是嚴重干擾患者術后生活質量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經，喉上神經，因此這兩條神經在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術喉返神經損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經、手術操作的原因等。單側喉返神經損傷，可導致同側聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側喉返神經損傷是暫時性的，一般在術后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經損傷需要3個月以上時間恢復。但如果手術過程中，神經神經被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經過一段時間后，對側聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。?神經被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經過一段時間后，對側聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。喉鏡下可看到損傷側聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經挫傷需要3個月以上時間恢復。雙側喉返神經損傷后，兩側聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術中神經監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術可幫助術中定位喉返神經，對于二次手術、巨大甲狀腺腫物等情況、術前已有一側神經麻痹等復發(fā)甲狀腺手術，建議使用術中神經監(jiān)測，可降低喉返神經損傷的風險。?喉上神經分為兩支，外支和內支，外支主要為運動神經，支配環(huán)甲肌及咽下縮??；內支主要為感覺神經，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經外側支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調變低。喉鏡檢查時雙側聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經內側支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復，可予非手術治療，給予神經營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應禁用或少用流質飲食，減慢進食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補充液體，注意維持水、電解質平衡。感染甲狀腺術后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內水、電解質紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應考慮手術探查和結扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗）、舌下神經損傷引起伸舌偏斜、面神經下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術具有一定風險的，患者應該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進行手術治療，患者及家屬也應該做好心理準備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。

喉返神經解剖保護是甲狀腺手術中非常重要的一個問題，甲狀腺形如“蝴蝶”一樣位于頸部甲狀軟骨的下方，它的后方是氣管，氣管的后方是食管，喉返神經就在兩側氣管食管溝中走形。 喉返神經是喉部的主要運動神經，支配除環(huán)甲肌以外的喉內肌肉，最主要的功能就是支配聲帶的運動（打開、閉合、調節(jié)聲帶的張力），喉返神經有左、右之分，左邊支配左側聲帶，右邊支配右邊聲帶。單側喉返神經損傷可導致同側聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費力，而雙側喉返神經損傷可能導致患者呼吸困難甚至窒息。 有經驗的頭頸外科醫(yī)生在切除甲狀腺之前，會解剖顯露并保護好喉返神經，再將腺體及腫瘤切除。但是有時尋找發(fā)現(xiàn)它還是有一定的難度的。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，越來越多的先進設備應用于臨床當中。在甲狀腺手術中，我們可以用到一個儀器——神經監(jiān)護儀。 神經監(jiān)護儀是在術中聲帶部位的導管上安裝監(jiān)測電極，對可疑的組織及出現(xiàn)神經的懷疑區(qū)域進行微電流刺激，當刺激靠近喉返神經時，機器發(fā)出“嘟嘟嘟”的報警聲，醫(yī)生根據(jù)提示，探查出神經的位置及走形方向，并可判斷神經功能是否完整。 它有幾個方面的用處： 第一：快速準確的探測喉返神經的具體位置。雖然甲狀腺手術的解剖區(qū)域不大，喉返神經一般也有固定的解剖走形，但是十條神經中總會有那么一兩個深藏在周圍的脂肪、纖維結締組織中，跟你玩“躲貓貓”，神經監(jiān)測儀可以加快神經的定位，提高識別率，減少手術難度和手術時間。 第二：證實喉返神經。其實在手術中，神經、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，這不但要將局部解剖結構牢記于心，還需要一定經驗的積累，有時候神經跟周圍的血管或者纖維組織很相像，在發(fā)現(xiàn)它之后，應用神經探頭對它進一步進行驗證，確認無誤后，就可以切斷/切除周圍無用的其他組織，進行下一步的解剖操作。 第三：解剖騷擾后再次確認它的連續(xù)性和活力。外科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)并確認神經后，需要對它進一步進行解剖，解剖的過程中可能騷擾它（鉗夾、牽拉、熱傳導等）導致?lián)p傷，神經是人體最脆弱的組織，修復能力很弱，因此遭受輕微的損傷都可能導致它的活力喪失無法傳導電沖動，而肉眼下神經的完整性可能良好。所以一般在切除腫瘤后，我們還可以用神經監(jiān)測儀再次確認神經是否還有傳導能力。 第四：二次手術中的應用。這一點能明顯顯現(xiàn)出這一儀器的優(yōu)勢。部分患者在初診時因為未能到正規(guī)的醫(yī)療機構進行手術，導致腫瘤殘余，或者是部分患者腫瘤復發(fā)，再次手術時局部解剖變化、術區(qū)粘連、結構不清，尋找神經會變得異常困難。這時應用神經監(jiān)護儀探測到神經的大概位置后，再進行解剖，避免無目的的亂找，并減少盲目解剖帶來的神經損傷。 第五：高端的設備可以給患者和家屬帶來心理上的安全感。 其實，喉返神經的解剖保護是一個有經驗的頭頸外科醫(yī)生的基本功，但是有了這樣的利器應用于臨床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是幾千元的使用費用（自費）并非所有人都能接受。所以患者可以根據(jù)自己的經濟情況跟主管醫(yī)生溝通后酌情使用。當然，對于腫瘤較大、二次手術、對音質音調有特殊需求的患者，還是強烈推薦使用的。

甲狀腺全切后，醫(yī)生會評估病人的復發(fā)風險。對于高復發(fā)風險很高的甲狀腺癌術后病人，醫(yī)生會推薦術后放射碘治療。因此，此類患者在行放射碘治療前須嚴格忌碘，不得食用任何含碘食品（碘鹽，海產品等）、藥物（胺碘酮）。待治療結束后，則不需要完全忌碘。一般來說，甲狀腺全切術后沒有其他特殊食物禁忌。

據(jù)國內外文獻統(tǒng)計，甲狀腺全切術后患者會出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺功能低下，相應的發(fā)生低鈣血癥，其中暫時性的低鈣血癥約占1.2-40%不等，而永久性低鈣血癥的概率可以高達3%。低鈣血癥的一般癥狀包括：手足、口唇麻木、抽搐，肌肉痙攣，重癥著可能出現(xiàn)喉痙攣，驚厥，激動、情緒不穩(wěn)、幻覺等精神癥狀。對于這一部分患者，在臨床中我們總結了一些治療方案。1、首選需要心里疏導。絕大多數(shù)患者的甲狀旁腺功能是可以恢復的，低鈣血癥的癥狀也會逐漸緩解。有的人癥狀時間短，可能1周，有的人稍長，可能2-4周。提前告知患者疾病的病程，可以緩解患者緊張焦慮、悲傷恐懼的情緒，促進快速康復。2、大部分甲狀腺術后的低鈣血癥是暫時性的，術后靜脈補鈣（葡萄糖酸鈣），或口服鈣劑及維生素D，治療一段時間即可緩解。永久性（長年累月）的低鈣血癥國外部分文獻統(tǒng)計可達到3%（在本中心不到3‰），這部分患者需要長期服用大量鈣劑才能保持無麻木或者抽搐的癥狀。在術后的頭幾天里，機體對突發(fā)低鈣血癥的感受較為敏感，癥狀可能會比較重，這時需要的鈣劑量會比較大，隨著旁腺功能的逐漸恢復，補鈣量也可以酌情減少。具體監(jiān)測方法除了抽血檢查甲狀旁腺素和血鈣水平外，還取決于患者的主觀癥狀，在癥狀逐漸變輕松后，可以慢慢減少鈣的服用劑量。口服鈣劑首選碳酸鈣，其次可以是檸檬酸鈣，一天的補鈣量可以達到9克。而維生素D（骨化三醇）的補充量可以在0.25ug-2ug之間，一般起始從0.25ug開始，逐漸增量，但不可多服。3、飲食管理方面，甲狀腺全切術后的病人應該進食一些含鈣高的食物，但一般來講含鈣高的食物含磷也高，所以理想的食物應該是高鈣低磷，含鈣高的食物包括：牛奶、奶酪、各類奶制品、豆類、豆制品、綠色蔬菜。而含磷比較高的食物有蛋黃、動物內臟、動物骨髓、堅果，這些食物應避免多食用。4、多曬太陽，曬太陽能夠幫助人體獲得充分的維生素D，有助于人體攝取和吸收鈣，成年人每天30分鐘到1個小時為宜?？偨Y一下，甲狀腺全切術后，相當一部分病人會出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下而導致的低鈣血癥，但絕大多數(shù)患者經過治療可以完全緩解，緩解時間的長短因人而異，最終并不影響生活質量。

隨著發(fā)病率和檢出率的提高，越來越多的甲狀腺癌在臨床過程中被發(fā)現(xiàn)，其已經成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。其中，大部分病理類型為分化型甲狀腺癌，由于特殊的生長方式以及良好的遠期預后，目前根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、數(shù)目、位置、病理等個體差異，手術方式往往也傾向于個體化原則。有的是單純甲狀腺葉切除，有的病人需要頸部淋巴結清掃，范圍也分為中央區(qū)和側頸區(qū)淋巴結清掃。如果是單純的甲狀腺腺葉切除手術，手術后一個月左右基本可以恢復正常體育鍛煉。如果進行了頸部淋巴結清掃，由于手術創(chuàng)傷比較大，術后恢復正常運動的時間也要相應后延，如側頸區(qū)淋巴結清掃后往往需要2-3個月才能逐漸恢復正常運動、鍛煉。