由于疫情一段時(shí)間還不能完全過去，所以大家盡量避免外出，防止交叉感染。目前患者最擔(dān)心的就是到了復(fù)查時(shí)間，不能到醫(yī)院抽血調(diào)整藥量。所以我在這里給大家一些建議。 首先大家要知道，下面的內(nèi)容只是權(quán)宜之計(jì)，正常情況下或有不適癥狀還是要到醫(yī)院抽血檢查確認(rèn)的，只通過癥狀調(diào)整藥量會(huì)有一定誤差，甚至導(dǎo)致身體不適。如果之前已經(jīng)抽血確認(rèn)過的患者，也可以繼續(xù)維持劑量。 對(duì)于甲狀腺全部切除的患者，理論上的劑量相當(dāng)于50斤體重需要1片（以下都默認(rèn)為每片50微克）藥量。舉個(gè)例子，體重150斤的患者一天需要3片，而125斤的患者則是兩片半。但理論劑量也受到患者個(gè)人體質(zhì)以及術(shù)后殘余甲狀腺多少?zèng)Q定，并不絕對(duì)。 體重不合適會(huì)有什么癥狀呢？ 劑量偏大：心率加快、手抖、汗多、煩躁易怒、大便次數(shù)增加等。 劑量偏?。盒穆蕼p慢、怕冷、乏力、抑郁嗜睡、腹脹便秘等。 若有上述癥狀，可以在原有藥量的基礎(chǔ)上增加或減少1/4片，也就是增加或減少一個(gè)小角，改后的藥量觀察3天，如果身體舒服了就繼續(xù)維持，如果出現(xiàn)不適或之前癥狀加重需要到醫(yī)院就診（先電話確認(rèn)，特殊情況下并不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都正常接診）。 最后再囑咐大家，藥量不要長期這樣調(diào)整，上述辦法只是暫時(shí)沒法就醫(yī)時(shí)使用，正常情況下調(diào)整藥量需要由醫(yī)生綜合考慮包括既往病史等情況來最后判斷，具體可以參考我之前發(fā)的文章。患者更不能隨意停藥，以防病情加重。 祝大家都能挺過現(xiàn)在的難關(guān)，待到春暖花開我們?cè)傧嗉s。

對(duì)于許多沒有甲狀腺的人，一定有這樣一個(gè)疑問，那就是會(huì)不會(huì)影響壽命？事實(shí)上，它與壽命并沒有直接的關(guān)系，僅僅需要終身服藥達(dá)到后期正常生活的目的。那么，失去甲狀腺，到底會(huì)有什么影響呢？ 甲狀腺可以分泌甲狀腺激素（T3、T4），調(diào)節(jié)人體代謝。手術(shù)切除甲狀腺，患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如感到疲乏、記憶力下降、體重增加、怕冷、情緒低落等。會(huì)有甲狀腺素的偏低，對(duì)人體的代謝功能有比較大的影響，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩，粘液性水腫等一系列癥狀的，因此，所有接受手術(shù)切除的甲狀腺惡性腫瘤患者，術(shù)后都需要終生服用左甲狀腺激素片。這有兩個(gè)目的，一是可以補(bǔ)充甲狀腺激素，二是對(duì)于分化型甲狀腺癌，還可以抑制促甲狀腺激素，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。目前已有更安全的方式來替代傳統(tǒng)手術(shù)，像多模態(tài)超聲引導(dǎo)下的消融術(shù)等。具體可根據(jù)個(gè)人情況不同來選擇。

甲狀腺癌中大部分為分化型甲狀腺癌，預(yù)后良好，經(jīng)過手術(shù)治療，患者可以獲得長期生存。但是，手術(shù)治療只是甲狀腺癌綜合治療的一部分，術(shù)后仍然需要規(guī)范的隨訪和治療，以減少腫瘤的復(fù)發(fā)和維持良好的生活質(zhì)量。今天要說一下，甲狀腺癌術(shù)后到醫(yī)院復(fù)診時(shí)需要注意的問題。攜帶出院小結(jié)出院小結(jié)記載著很多關(guān)鍵信息，是非常重要的健康檔案，復(fù)查時(shí)要注意攜帶。出院小結(jié)包括哪些關(guān)鍵信息呢？1、出院診斷，即患者本次入院的最終診斷，一般還包括腫瘤分期；2、手術(shù)方式，即患者所做手術(shù)的名稱；3、手術(shù)時(shí)間；4、診療經(jīng)過，包括了診療過程中關(guān)鍵性細(xì)節(jié)，如患者術(shù)后病理結(jié)果；5、出院情況，表述患者出院時(shí)對(duì)治療的反應(yīng)和身體狀態(tài)。6、出院醫(yī)囑，對(duì)患者出院后恢復(fù)和后繼治療提供建議，主要包括:生活指導(dǎo)，如飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)等等;出院服藥醫(yī)囑，如服藥名稱、服藥劑量、服用頻次等;復(fù)查建議，如復(fù)查頻率、內(nèi)容等。通過對(duì)上述關(guān)鍵信息的了解，醫(yī)生可以對(duì)患者的病情快速做出準(zhǔn)確的判斷，提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。記住復(fù)診時(shí)間甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查的時(shí)間一般為術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月，其后根據(jù)病情每年復(fù)查1-2次。當(dāng)然，一些病情特殊的患者需要根據(jù)具體病情決定復(fù)診時(shí)間。甲狀腺癌術(shù)后前期復(fù)診的主要目的是調(diào)整甲狀腺素的劑量。對(duì)于甲狀腺癌來說，口服甲狀腺素既是對(duì)甲狀腺手術(shù)后甲狀腺激素分泌不足的補(bǔ)充，又可以抑制腦垂體分泌一種叫促甲狀腺素的激素，后者可以促進(jìn)甲狀腺癌生長。通過前三個(gè)月促甲狀腺激素檢測(cè)，調(diào)整藥物的劑量，使促甲狀腺素達(dá)到目標(biāo)水平。半年后，不僅進(jìn)行甲狀腺激素水平檢測(cè)，還通過超聲、CT等方法檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)。 整理攜帶既往診療資料一些患者把自己既往復(fù)查的資料按檢查類型和時(shí)間先后進(jìn)行整理，甚至裝訂，讓醫(yī)生看上去一目了然，大大提高診療的效率，非常值得提倡。這樣，醫(yī)生就能更好的為患者服務(wù)。是否空腹來診一般建議患者空腹來診，檢查當(dāng)日早晨抽血后服用甲狀腺素片。其實(shí)，這一點(diǎn)并不是十分重要，對(duì)檢查結(jié)果的影響不大。為了方便患者，診間一般會(huì)安排醫(yī)務(wù)人員為患者開復(fù)查所需的化驗(yàn)單，并不會(huì)空腹等待時(shí)間太長。對(duì)路途較遠(yuǎn)的患者，并不強(qiáng)求要空腹，甲狀腺素片也可以正常服用。

無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，經(jīng)葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新和發(fā)展，經(jīng)腋窩自然皺褶美容切口，利用頸部肌肉自然間隙建腔，頸前區(qū)無需分離皮瓣，術(shù)中無需充入CO2氣體，無CO2相關(guān)并發(fā)癥，且持續(xù)負(fù)壓吸引能保持無煙霧的清晰術(shù)腔，術(shù)后頸前區(qū)功能得到完美保護(hù)（頸前區(qū)皮膚無麻木和異物感，吞咽時(shí)不會(huì)有氣管皮膚聯(lián)動(dòng)），術(shù)后切口美容滿意率具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種可行、安全、美觀的腔鏡手術(shù)術(shù)式[1-7]。該手術(shù)被廣大甲狀腺外科醫(yī)生和患者接受，目前正在國內(nèi)逐步推廣開展，如何順利掌握該術(shù)式，如何規(guī)范化的進(jìn)行手術(shù)步驟操作，是目前需要重視的問題。筆者結(jié)合自己團(tuán)隊(duì)開展600余例無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會(huì)和心得，介紹該術(shù)式的具體步驟，為了方便，把步驟歸納為七步，簡稱葛-鄭氏七步法。1 第一步：體位與切口設(shè)計(jì)全麻后，患者墊肩仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢自然外展（60~90°），暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾。選擇患側(cè)腋窩第1或第2自然皺褶線（根據(jù)個(gè)體不同，盡可能考慮美容效果），做長3.5~4.5 cm長切口，切口前端不超過腋前線，在該主切口下方，于腋前線與乳腺邊緣交叉處0.5 cm切口，用于置入Trocar（圖1）。2 第二步：手術(shù)空間體系的構(gòu)建無充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)空間體系的構(gòu)建，關(guān)鍵依靠手術(shù)空間構(gòu)建的設(shè)備，無需充入CO2氣體，避免了CO2可能導(dǎo)致的高碳酸血癥、氣栓等風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利用頸部自然間隙建腔的理念，應(yīng)用專用的空間構(gòu)建體系維持良好的垂直空間和水平空間。為了解放助手，減少人力的耗費(fèi)，同時(shí)維護(hù)穩(wěn)定的空間，我們將建腔分為3個(gè)階段：⑴ 從腋窩切口至鎖骨上緣水平（時(shí)間5 min）：此階段由助手拉鉤，用長電刀頭由腋窩切口，沿胸大肌肌膜表面游離皮瓣，作一個(gè)近似四邊形的皮下隧道，內(nèi)下界至胸鎖乳突肌胸骨頭（或者顯露鎖骨的內(nèi)側(cè)頭），外上界至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。第一個(gè)解剖標(biāo)志為胸鎖乳突肌胸骨頭（圖2A）。特別注意的是，在游離鎖骨上皮瓣時(shí)，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，減少術(shù)后此區(qū)域皮膚麻木感的發(fā)生。⑵ 胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區(qū)（時(shí)間5 min）：此階段運(yùn)用特制的建腔設(shè)備將皮瓣懸吊，探查并識(shí)別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨附著處，用超聲刀凝閉間隙內(nèi)的微小血管，注意保護(hù)胸鎖乳突肌肌纖維完整。顯露第二個(gè)解剖標(biāo)志物：肩甲舌骨?。▓D2B）。此階段重點(diǎn)注意胸鎖乳突肌外側(cè)緣頸外靜脈的走行，保護(hù)頸外靜脈勿損傷。⑶ 胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙（時(shí)間5~10 min）：于頸鞘內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進(jìn)行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍：內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部近健側(cè)甲狀腺（若要行全甲狀腺切除，則分離至對(duì)側(cè)頸鞘內(nèi)側(cè)），外界為頸動(dòng)脈鞘，下界至胸骨上窩切跡，上界至甲狀腺上極。置入懸吊拉鉤完成建腔，保持持續(xù)高負(fù)壓吸引，建立和維持穩(wěn)定且清晰的手術(shù)空間，顯露甲狀腺（圖2C）。此步驟重點(diǎn)保護(hù)頸內(nèi)靜脈勿損傷。3 第三步：喉上神經(jīng)、上極血管處理向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，沿頸總動(dòng)脈向上分離，隨后將甲狀腺上極向外下牽引，沿環(huán)甲間隙分離從而顯露甲狀腺上極血管。用神經(jīng)探針探測(cè)喉上神經(jīng)（圖3），用刺激電流1.0~3.0 mA查找并確定喉上神經(jīng)，若喉上神經(jīng)為Type 2a、2b型，應(yīng)仔細(xì)解剖甲狀腺上極，也可在超聲刀凝閉前采用規(guī)避法[8]，用刺激電流3.0mA探測(cè)準(zhǔn)備離斷的位置是否有喉上神經(jīng)刺激信號(hào)，如環(huán)甲肌收縮或肌電信號(hào)，確定無喉上神經(jīng)信號(hào)后，用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法離斷甲狀腺上動(dòng)脈（若血管較粗可加鈦夾或可吸收夾）。4 第四步：上、下位甲狀旁腺的保留與處理離斷甲狀腺上極血管后將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽拉，充分游離甲狀腺上極腺體與環(huán)甲肌之間的間隙，在甲狀腺上極背側(cè)（喉返神經(jīng)入喉口外上方）仔細(xì)辨認(rèn)并原位保留上位甲狀旁腺，注意緊貼腺體分離保護(hù)其血供（圖4）。其后，將腔鏡聚焦甲狀腺下極周圍，探查并識(shí)別下位甲狀旁腺，在明確能保留其血供的前提下可以原位保留，否則行自體移植。由于考慮到需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)于與胸腺相連的下位甲狀腺旁腺一般可將其連同胸腺保留并置于術(shù)腔的頂部。對(duì)于保留下來有淤血的旁腺腺體，可以行針頭或剪刀打開包膜放出淤血?？傊?，在高清腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)及納米碳的應(yīng)用下，識(shí)別甲狀旁腺已非難事，關(guān)鍵在于保護(hù)旁腺血供，避免能量器械的熱損傷。5 第五步：喉返神經(jīng)解剖與保護(hù)腋窩入路視角與常規(guī)開放手術(shù)一致，非常有利于解剖喉返神經(jīng)。一般先處理甲狀腺中靜脈，充分游離該靜脈，運(yùn)用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法確保安全的離斷該血管，近心端也可用鈦夾或Hemolock。將甲狀腺中下極腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管食管溝，在甲狀腺下動(dòng)脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)。神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針用十字探查方法定位喉返神經(jīng)[9]，明確解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，超聲刀離斷甲狀腺下動(dòng)脈2~3級(jí)分支及伴行靜脈，沿神經(jīng)路徑至入喉處，由下至上用分離鉗仔細(xì)分離，用超聲刀逐步離斷（圖5）。應(yīng)特別注意超聲刀使用技巧，功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)，為確保神經(jīng)勿受到損傷，最好能保證3~5 mm以上的距離。6 第六步：離斷甲狀腺下極并顯露氣管在甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)域解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，可以與第五步交叉進(jìn)行操作，即在繼續(xù)解剖喉返神經(jīng)前，可先凝閉離斷甲狀腺下極血管，顯露氣管，氣管作為本術(shù)式的第三個(gè)標(biāo)志物（圖6）。此處應(yīng)注意：⑴ 超聲刀勿損傷氣管，千萬不能將功能刀頭壓著氣管壁進(jìn)行操作[10]；⑵ 在處理氣管前方血管是應(yīng)同時(shí)注意辨認(rèn)下位甲狀旁腺，同時(shí)保留胸腺。7 第七步：處理入喉處，離斷峽部，完成切除腺葉及峽部解剖喉返神經(jīng)至入喉處，部分患者Zuckerkandl結(jié)節(jié)較大，更應(yīng)發(fā)揮從側(cè)路徑路的優(yōu)勢(shì)——可將甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，充分顯露入喉處，可用鹽水濕小紗布將神經(jīng)輕輕向背側(cè)推開，然后超聲刀逐步離斷甲狀腺懸韌帶。注意：⑴ 牽拉甲狀腺腺體時(shí)切勿將喉返神經(jīng)牽拉成銳角，操作應(yīng)輕柔。⑵ 分離鉗操作時(shí)勿損傷入喉處的微小血管，若有出血切忌盲目燒灼或夾持，可用小棉片或小紗布?jí)浩?，看清楚后，將喉返神?jīng)保護(hù)確切，然后超聲刀或雙極電凝止血。⑶ 在喉返神經(jīng)入喉口上方，若腺體與氣管間隙致密，可考慮使用雙極電凝，然后組織剪剪開，做到肉眼下無甲狀腺腺體殘留（圖7）。根據(jù)手術(shù)范圍的要求，若腺葉切除可沿氣管正中離斷峽部，若行腺葉+峽部切除術(shù)，則在靠對(duì)側(cè)腺體離斷峽部。凝閉離斷時(shí)注意超聲刀功能刀頭在上方，或者始終保持與氣管之間有間隙。標(biāo)本切除后必須用標(biāo)本袋完整取出，而且腋窩切口用建腔設(shè)備牽拉，有較大的取出操作空間，取出標(biāo)本非常便利。取出后，運(yùn)用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管從腋窩引出，撤出建腔拉鉤，頸部肌肉自然復(fù)位無需縫合，只需縫合腋窩切口。上述內(nèi)容是腋窩入路完全腔鏡下切除甲狀腺腺葉的基本步驟及注意事項(xiàng)。在手術(shù)實(shí)際操作過程中，既要按關(guān)鍵步驟循序漸進(jìn)，又要根據(jù)術(shù)中具體情況有交叉。本術(shù)式也適用于甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們將在接下來的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步闡述。參考文獻(xiàn)[1]鄭傳銘,毛曉春,王佳峰,等.無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)效果初步評(píng)價(jià)初期體會(huì)[J].中國腫瘤臨床,2018,45(1):27–32.[2] Tae K, Ji YB, Cho SH, et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(3):162–169.[3] Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy[J]. World J Surg,2007,31(12):2302–2306.[4] Sung ES, Ji YB, Song CM, et al. Robotic Thyroidectomy: Comparison of a Postauricular Facelift Approach with a Gasless Unilateral Axillary Approach[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2016,154(6):997–1004.[5] Tae K, Song CM, Ji YB, et, al. Oncologic outcomes of robotic thyroidectomy:5-year experience with propensity score matching[J]. Surg Endosc,2016,30(11):4785–4792.[6] Ji YB, Song CM, Bang HS, et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(4):248–253. doi:10.1089/lap.2013.0459.[7] Song CM, Ji YB, Bang HS, et al. Postoperative Pain After Robotic Thyroidectomy by a Gasless Unilateral Axillo-Breast or Axillary Approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(6):478–482.[8]王平,趙群仔.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的回顧與展望[J].中華外科雜志,2016,54(11):815–818.[9]譚卓,鄭傳銘,葛明華,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(13):55–58.[10]王平,燕海潮.完全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):806–809.

內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除技術(shù)（Miccoli術(shù)），就是在頸部做一個(gè)2-4cm的切口，在內(nèi)鏡輔助下切除甲狀腺的手術(shù)。適應(yīng)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌、甲狀旁腺等疾病的甲狀腺部分切除、腺葉切除及甲狀腺全切除、頸部淋巴結(jié)（中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)）清掃術(shù)，其手術(shù)療效等同與傳統(tǒng)開放手術(shù)，但微創(chuàng)與美容效果突出。其利用腔鏡及高清機(jī)組，獲得穩(wěn)定、清晰的術(shù)野成像放大圖像，故其手術(shù)視野明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，有利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，尤其是在開放手術(shù)難以辨認(rèn)的甲狀旁腺供血血管，在腔鏡下可以清晰顯示，并進(jìn)行保護(hù)。Miccoli不僅能降低手術(shù)顯露性損傷和頸部外形毀損，且可使實(shí)際操作更精精細(xì)、精準(zhǔn)、安全。

1.優(yōu)甲樂應(yīng)該堅(jiān)持每天服用； 2.漏服：如果出現(xiàn)漏服，須在第二天補(bǔ)足漏服的劑量； 3.時(shí)間：早餐前半小時(shí)、早餐1小時(shí)、晚餐后3小時(shí)服用（臨睡前），這三種服用時(shí)間吸收效率依次降低，推薦早餐前半小時(shí)服用最好； 4.抽血復(fù)查周期：只要服藥劑量等發(fā)生變動(dòng)，均需4-6周后復(fù)查，最少4周； 6.影響吸收： @與維生素、高血壓藥物、滋補(bǔ)品間隔1小時(shí)； @與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)；與奶、豆類食品間隔4小時(shí)； @與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時(shí)。 需要注意的是：優(yōu)甲樂是在小腸吸收；空腹?fàn)顟B(tài)下胃內(nèi)的酸性PH值對(duì)藥片在小腸內(nèi)的吸收比較重要，因此服藥比預(yù)期劑量多要評(píng)估胃腸道功能。

1. 東方飲食一般對(duì)于含鈣、維生素D食物（牛奶、酸奶、奶酪、黃油等）攝入不均衡，骨質(zhì)疏松是比較普遍的現(xiàn)象。幾乎每個(gè)人查血檢測(cè)維生素D都是低于正常范圍的。2. 維生素D是鈣吸收的必需元素，可以提高免疫力。它是脂溶性的，所以必要的脂肪攝入有利于鈣的吸收。完全吃素的病人骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、體質(zhì)、免疫力容易出問題。 3. 甲狀腺術(shù)后、尤其是甲狀腺全切的病人一定要重視富含鈣的食物和優(yōu)質(zhì)脂肪攝入（黃油等），降低骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。攝入不足會(huì)出現(xiàn)怕冷、胃腸功能紊亂、怕吃生冷食品、體質(zhì)下降等情況。其實(shí)很多營養(yǎng)成分（維生素等）僅存在于生冷食物（參照西餐和日餐）。 4. 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是重要輔助。建議每周3-5次超過45分鐘有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、健步走等），要出汗。 5. 建議常吃的食物包括：優(yōu)質(zhì)雞蛋、優(yōu)質(zhì)牛奶（酸奶）、優(yōu)質(zhì)黃油、優(yōu)質(zhì)肉類、優(yōu)質(zhì)蔬菜和水果（進(jìn)口蘋果和橙子等）、優(yōu)質(zhì)魚類等。

很多患者在門診問：“同樣甲狀腺乳頭狀癌，為什么醫(yī)生給我切除單側(cè)甲狀腺加淋巴結(jié)清掃，沒給我做全切，會(huì)不會(huì)切不干凈？”；另一些患者擔(dān)心雙側(cè)甲狀腺全切后，終身需要服用優(yōu)甲樂，要求單側(cè)腺葉切除。這個(gè)手術(shù)方式，真的不是醫(yī)生拍腦袋決定的，而是根據(jù)具體甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素、未來復(fù)發(fā)率的高低、是否需要碘131治療而決定的。目前，對(duì)原發(fā)腫瘤在1厘米以下的，局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌，如復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，無童年期頭頸部放射線接觸史，腫瘤局限于包膜內(nèi)，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)，可以行單側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除、患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。只要術(shù)前彩超、CT進(jìn)行良好的評(píng)估，準(zhǔn)確定位，就能做到有問題側(cè)甲狀腺切除、淋巴結(jié)清掃，沒問題側(cè)甲狀腺保留，可以保證術(shù)后生存率同雙側(cè)全切，同時(shí)又保證了患者的生活質(zhì)量。這樣與甲狀腺雙側(cè)全切相比，可以保留一部分甲狀腺功能，大大降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下引起的低鈣、抽搐等，和喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生。而手術(shù)雙側(cè)腺葉切除、淋巴結(jié)清掃范圍越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。甲狀腺癌由于預(yù)后好，生存期長，手術(shù)要充分考慮術(shù)后生存質(zhì)量，這很重要。而對(duì)于原發(fā)腫瘤在1厘米以上的，或結(jié)節(jié)不僅僅局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的乳頭狀癌，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度高，或伴有童年期頭頸部放射線接觸史，腫瘤侵透包膜可能有包膜外轉(zhuǎn)移，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)結(jié)節(jié)，預(yù)計(jì)將來復(fù)發(fā)、需要做碘131治療，需要行雙側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)，中央組淋巴結(jié)清掃或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。只有根據(jù)不同的人、不同的危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的治療方案，才能使患者在治療中既保證治療效果，又適當(dāng)保留甲狀腺功能，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而不是只要甲狀腺乳頭狀癌都做雙側(cè)全切或都做單側(cè)甲狀腺切除，這樣是不科學(xué)的、不負(fù)責(zé)任的做法。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，多久復(fù)查一次？甲狀腺髓樣癌術(shù)后第一個(gè)月首次復(fù)查降鈣素、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺功能等；如果沒有異常，術(shù)后三個(gè)月再次復(fù)查；如果復(fù)查沒有異常，改為半年復(fù)查一次；半年復(fù)查沒有問題之后可以每一年復(fù)查一次。Q：甲狀腺髓樣癌手術(shù)，怎樣才算切干凈？甲狀腺髓樣癌比分化癌等甲狀腺腫瘤的惡性程度更高，因此治療效果更差，所以建議手術(shù)范圍比分化癌要更大。手術(shù)應(yīng)該切除多少甲狀腺，取決于降鈣素的水平。甲狀腺髓樣癌初次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍：①降鈣素≤20pg/ml，手術(shù)可以達(dá)到基本治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；②降鈣素＞20pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；③降鈣素＞50pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)清掃④降鈣素＞200pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)+沒有長腫瘤的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；⑤降鈣素＞500pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)+沒有長腫瘤的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)+上縱隔淋巴結(jié)清掃。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)降鈣素升高，還要做什么檢查？①降鈣素不超過150pg/ml，建議做頸部淋巴結(jié)彩超。如果發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，就需要考慮再次手術(shù)，如果沒有腫大的淋巴結(jié)，沒有發(fā)現(xiàn)可疑病灶，就還是繼續(xù)觀察。②降鈣素超過150pg/ml，除了做頸部淋巴結(jié)彩超，還建議進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的篩查，包括胸部CT、肝臟CT、骨掃描等，原因是甲狀腺髓樣癌主要轉(zhuǎn)移到肺、肝或骨頭。盡管PET-CT目前比較流行，價(jià)格也很昂貴（接近1萬元），但并不推薦用于檢測(cè)甲狀腺髓樣癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。RET基因檢測(cè)也無法判斷甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)與否。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，甲狀腺功能如何監(jiān)測(cè)和維持？術(shù)后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能只需要查促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）就可以了。甲狀腺功能的各項(xiàng)指標(biāo)變化，不會(huì)反映甲狀腺髓樣癌是否復(fù)發(fā)，對(duì)甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)比較敏感的特異性指標(biāo)是降鈣素和CEA。甲狀腺髓樣癌術(shù)后需要口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂或者雷替斯）進(jìn)行甲狀腺功能的替代治療，將甲狀腺功能維持在正常范圍。如果甲狀腺素片吃多了可能出現(xiàn)甲亢，吃少了則會(huì)出現(xiàn)甲減。Q：甲狀腺髓樣癌患者的家屬為啥也要做基因檢測(cè)？甲狀腺髓樣癌發(fā)生的基礎(chǔ)是RET基因突變，它是常染色體顯性遺傳疾病，所以可能存在遺傳傾向。甲狀腺髓樣癌中，有25%是遺傳性的，這25%當(dāng)中，超過98%的患者存在RET基因突變；而剩余75%的患者為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，其中近50%存在RET基因突變。由此可見，甲狀腺髓樣癌患者的RET基因突變概率很高。如果檢測(cè)到RET基因突變，患甲狀腺髓樣癌的概率是100%，這意味著存在RET基因突變的人一定會(huì)得甲狀腺髓樣癌，發(fā)病只是時(shí)間早晚的問題。但是，RET基因突變的位點(diǎn)不同，發(fā)病的時(shí)間可能不一樣。如果RET基因突變位點(diǎn)為M918T，可能在出生后幾個(gè)月到一年內(nèi)患甲狀腺髓樣癌；如果RET基因突變位點(diǎn)為C634，可能會(huì)在四、五歲左右患病。所以，如果家中有甲狀腺髓樣癌患者，推薦與患者有血緣關(guān)系的親屬（子女和親屬）都進(jìn)行RET基因檢測(cè)，這樣可以判斷親屬是否有患甲狀腺髓樣癌的可能。一旦發(fā)現(xiàn)存在RET基因突變，就可以進(jìn)行預(yù)防性的甲狀腺全切除，這樣可以阻斷甲狀腺C細(xì)胞增生，發(fā)展成為甲狀腺髓樣癌，從根本上治愈疾病。Q：如何理解甲狀腺髓樣癌的遺傳性？假設(shè)我是一位甲狀腺髓樣癌患者，同時(shí)確實(shí)存在RET基因突變，那么我的親弟弟有RET基因突變的可能性很高（98%），我的子女有RET基因突變的可能性也很高（98%）。但是如果我的親弟弟沒有檢測(cè)到RET基因突變，那么他的子女患甲狀腺髓樣癌的可能性就低很多。如果我的子女沒有檢測(cè)到RET基因突變，之后也沒有得甲狀腺髓樣癌的可能，以后我子女的孩子患甲狀腺髓樣癌的可能性就更低了。如果我的整個(gè)家族中只有我一個(gè)人是甲狀腺髓樣癌，也只有我一個(gè)人有RET基因突變，那么我就是散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，病變的原因是后天的基因突變，而不是遺傳。Q：甲狀腺髓樣癌的RET基因檢測(cè)需要多少錢？基因檢測(cè)在全國各大醫(yī)院或者基因檢測(cè)公司都有開展，費(fèi)用是2000~5000元不等，不同的地方價(jià)格不太一樣。本文系龔艷萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后如何正確復(fù)查？》2.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后，怎樣才算復(fù)發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素水平異常該怎么辦？》