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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 剖宮產(chǎn)是人們非常熟悉的一種產(chǎn)科手術(shù)，它能有效的解決產(chǎn)婦難產(chǎn)以及很多產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至能夠挽救新生兒的生命。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者對腹腔內(nèi)的手術(shù)操作往往缺乏興趣，但對腹壁上的這條10余厘米長的切口卻非常在意。手術(shù)前，患者問的最多的問題就是，“肚子上的切口是橫著的還是豎著的？術(shù)后需要拆線嗎？切口疤痕會不會很大？”我從2006年開始接觸剖宮產(chǎn)手術(shù)，十余年來見過的、做過的剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)都選擇下腹部橫切口，但是在和田援疆工作的這一年中，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐钠蕦m產(chǎn)基本都會選擇下腹部縱切口。剖宮產(chǎn)選擇橫豎不同的切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？今天我就來聊一聊這個(gè)有趣的話題。剖宮產(chǎn)切口選擇的歷史剖宮產(chǎn)這個(gè)古老的手術(shù)已經(jīng)有400多年的歷史了，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)主要就體現(xiàn)在腹壁切口的選擇、子宮切口的選擇以及是否縫合腹膜這幾個(gè)方面。傳統(tǒng)而經(jīng)典的剖宮產(chǎn)是選擇下腹部縱切口的，這也是婦科手術(shù)中最常用的手術(shù)切口。此種切口操作簡單，進(jìn)腹時(shí)間短，適合于用最快的速度娩出胎兒。到了1900年，Pfannenstiel發(fā)明了下腹部橫切口（也叫Pfannenstiel切口），蘇格蘭醫(yī)生Murroken首先將其用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口位于恥骨聯(lián)合上方2-3cm，一般長12-14cm。這個(gè)切口在下腹皮膚皺襞處，略程弧形，疤痕纖細(xì)，外表美觀。1996年，以色列Stark的新式剖宮產(chǎn)術(shù)傳入我國，特點(diǎn)是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹橫行直線切口，位置在雙側(cè)髂前上棘連線下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），鈍性撕拉方式進(jìn)腹，關(guān)腹時(shí)不縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪與皮膚一起縫合，手術(shù)時(shí)間短，但不縫合腹膜是否會加重粘連有一定爭議?，F(xiàn)在我所在醫(yī)院最常做的改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般會選擇Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之間的位置橫切（既不太低也不太高），借鑒新式剖宮產(chǎn)的鈍性進(jìn)腹優(yōu)勢，但關(guān)腹時(shí)要仔細(xì)縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮膚切口采取皮內(nèi)美容式縫合（不需拆線）。橫切口和縱切口的不同點(diǎn)和相同點(diǎn)從切開皮膚到進(jìn)入腹腔，由淺入深分別是皮膚層、皮下脂肪層、筋膜層、腹直肌和腹膜。橫切口和縱切口在進(jìn)腹過程中有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)呢？橫切口打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層是橫著切開的（與縱切口不同），但分開腹直肌、打開腹膜是縱行切開的（與縱切口相同）。也就是說，橫切口由淺到深是一個(gè)“井”字形狀的視野暴露，相比起縱切口所有層次都縱向切開，橫切口存在術(shù)野暴露稍差，胎頭娩出難度稍大的缺點(diǎn)?？傊?，橫切口和縱切口除了打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層有所區(qū)別，其他手術(shù)步驟是全部相同的，子宮下段橫切口是首選的子宮切口。那么，這兩種切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？橫切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)對于女性來說，經(jīng)歷一場手術(shù)，都希望痛苦小、術(shù)后瘢痕美觀，這是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，橫切口的瘢痕纖細(xì)率（瘢痕呈線狀或隱約可見）為82.9%，而縱切口僅為28.6%，可見橫切口的瘢痕纖細(xì)情況要明顯好于縱切口。人體下腹部真皮層中膠原纖維大致是按橫行方向排列而形成一條條的平行束，也就是常說的皮膚張力線。下腹部橫切口的走行順應(yīng)皮膚張力線，有利于疤痕的愈合。而下腹縱切口與皮膚張力線垂直，切斷了膠原纖維，容易導(dǎo)致術(shù)后寬大瘢痕形成。橫切口的第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛程度比縱切口輕，這是因?yàn)樾g(shù)后活動最多的腹部肌肉是腹直肌，橫切口與腹直肌垂直，只相交于一線，腹直肌活動時(shí)對切口牽拉幅度小，而縱切口與腹直肌平行、接觸面積大，活動時(shí)切口牽拉范圍大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，橫切口的缺點(diǎn)在于術(shù)野暴露較縱切口來的差，胎兒娩出有時(shí)困難，尤其當(dāng)患者特別肥胖時(shí)，這些缺點(diǎn)會被更加放大，甚至可能發(fā)生“皮梗阻”而影響胎兒娩出。所以有人認(rèn)為橫切口不適宜需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。除此之外，橫切口不利于探查上腹部情況，也有少數(shù)人認(rèn)為橫切口切斷了人體的“經(jīng)絡(luò)”而更青睞縱切口?？v切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)下腹部縱切口最大的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)腹操作相對簡單，所需時(shí)間短，手術(shù)野暴露充分，術(shù)中需要探查上腹部時(shí)，易于擴(kuò)大切口。縱切口適用于需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外，縱切口的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，如果未來患者需要再做其他下腹部手術(shù)（如胃腸外科、泌尿外科、婦科等手術(shù)），可以再次選擇剖宮產(chǎn)時(shí)的縱切口進(jìn)腹，避免了腹部一個(gè)橫切口、一個(gè)縱切口的情況出現(xiàn)。縱切口的缺點(diǎn)就像前面所說，與橫切口相比，術(shù)后切口疼痛重，腹壁瘢痕明顯，切口愈合不良的發(fā)生率比橫切口稍高一些。另外，下腹橫切口的皮膚縫合通常會用可吸收縫線皮內(nèi)美容式縫合、無需拆線；縱切口選擇這種縫合難度稍大，通常會用傳統(tǒng)絲線間斷縫合，需要拆線，傷口兩側(cè)會留有針孔的瘢痕，影響美觀?？偨Y(jié)一下，剖宮產(chǎn)選擇腹壁橫切口還是縱切口的這個(gè)問題，其實(shí)只是切開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。這兩種切口各有利弊，需要根據(jù)患者的具體情況、患者的訴求和醫(yī)生的能力進(jìn)行選擇，比切口橫豎更為重要的是手術(shù)順利、母親安全、孩子健康。2023年04月20日
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 嗯。 那一生剖腹產(chǎn)可以三次嗎？四次、五次、六次也可以，但是這個(gè)因人而異啊。打一個(gè)最簡單的比方，有的人一次人流就終身不孕，有的人九次人流還能自然懷孕，剖腹產(chǎn)也是這樣，剖腹產(chǎn)對你的損傷有多大？你每次剖腹產(chǎn)以后修復(fù)的情況怎么樣？你這個(gè)后面懷孕的胚胎是不是很不幸運(yùn)的落到了剖腹產(chǎn)的疤痕上啊，這個(gè)都直接關(guān)系到你在下一次懷孕的風(fēng)險(xiǎn)程度。那從醫(yī)療的角度來說，我們還是建議不輕易去剖腹產(chǎn)，如果剖腹產(chǎn)以后還想再懷孕的話，那么我們一定要注意判斷，排除高危的情況，我們至少保證母兒安全永遠(yuǎn)是我們做醫(yī)生的一個(gè)原則，好吧。 嗯，您好，醫(yī)生。2023年02月16日46
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 好，那么這里有問到剖宮產(chǎn)之后多久再懷孕了，雖然說跟我們今天主題沒有關(guān)系，但是我們也可以回答一下啊，一般來說剖宮產(chǎn)術(shù)后可以一年以后啊再去備孕會比較合適，好吧，因?yàn)樽訉m是有個(gè)創(chuàng)傷，就像我們什么我們做子宮腺癥的病灶切除以，或者是子宮肌瘤剔除以后，也是要這樣去做避孕的，知道嗎？那么我們也可以根據(jù)病人的不同情況來選擇它的避孕時(shí)間，當(dāng)然原則上一般來說剖宮產(chǎn)這種。 這個(gè)因?yàn)槭侨糖虚_的嘛，是吧，那么這種的話呢，我們還是建議避孕一年或以上會更加好。 好，也有病人問到啊，我是子宮腺肌癥的，這個(gè)病人上個(gè)月的話已經(jīng)有八個(gè)月了。2023年02月10日57
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王文娣主治醫(yī)師 慶陽市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)科 有憩室就不能要二胎嗎？憩室會增加下次懷孕時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。胚胎著床到憩室里，有子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，但這種幾率是很小的。有人認(rèn)為即使著床位置正常，憩室處的子宮肌層本就菲薄，孕晚期隨著子宮逐漸增大，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。這種情況其實(shí)也不常見。多數(shù)情況下，憩室是在子宮內(nèi)膜在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處向外延伸形成囊腔，此時(shí)子宮肌層在影像學(xué)檢查中沒有顯示變薄或缺損；另一種是局部瘢痕形成，影像學(xué)檢查顯示肌層局部凹陷。如何治療瘢痕憩室？若僅僅為了改善陰道出血癥狀，可以采用藥物治療，包括口服短效避孕藥以及中醫(yī)中藥等，但這對于憩室本身改善意義不大。手術(shù)治療是目前治療剖宮產(chǎn)憩室的主要手段，如腹腔鏡下或經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)。目前研究表明，無論是腹腔鏡下還是經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)，做完后再次懷孕是安全的，腹腔鏡手術(shù)由于可以分離盆腔粘連，能夠更好地促進(jìn)術(shù)后懷孕。但術(shù)后需嚴(yán)格避孕2年左右才能再次懷孕。#建議因此建議剖宮產(chǎn)術(shù)后的媽媽，應(yīng)在二胎備孕前完善B超檢查，明確是否有憩室及憩室處子宮肌層厚度，請醫(yī)生評估是否需要先行處理憩室。懷上二胎后，早孕超聲要明確胚胎著床位置，孕中晚期要關(guān)注瘢痕厚度?？梢灶A(yù)防瘢痕憩室嗎？最好的預(yù)防措施就是不做無指征剖宮產(chǎn)！不要僅僅因?yàn)榕峦吹仍?，在醫(yī)生建議自然分娩的情況下，要求剖宮產(chǎn)。另外，孕期控制好體重，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，定期產(chǎn)檢，有貧血或低蛋白血癥等要及時(shí)治療，也是很重要的方面。2022年12月04日204
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 剖宮產(chǎn)惡露20多天，還有是正常的，嗯。 這個(gè)接著觀察就成啊，咱們一般正常的這個(gè)惡露是分血性惡露，漿液性惡露和白色惡露啊，那按照書上說，這個(gè)血性惡露大概是一星期期一一星期的七四到七天，然后就接著就變成了那種漿液型惡露，僵型惡露，就是屬于那種淡粉色的或者是粉紅色的那種，大概是持續(xù)有兩三周，就是到了這個(gè)20多天，再接著還會有那個(gè)惡露，但是就發(fā)白的那種量比較少的了啊，嗯，所以一般人是20多天之后，他那個(gè)血就消失了，就變成白的那個(gè)白，類似于白帶那樣的東西了，但是有一部分，呃，媽媽它這個(gè)20幾天是胎盤玻璃面在修復(fù)的這個(gè)過程中，有的時(shí)候胎完玻璃面，比如說又有一個(gè)小小血栓脫落了，它就會又出一點(diǎn)血，就出點(diǎn)粉色的呀，甚至有點(diǎn)紅色的那個(gè)鮮血啊，這個(gè)只要是量。 少啊，然后也沒有像肚子疼啊，分泌物臭啊，發(fā)燒啊，這些感染的表現(xiàn)，都可以接著往后觀察的，剖宮產(chǎn)呢，它除了有胎盤玻璃面的修復(fù)之外呢，還有切口，切口那個(gè)地方，嗯，它也得長啊，而且它局部也有縫線，也有針眼啊，所以。 嗯，20多天應(yīng)該不是針眼，她一般那個(gè)那個(gè)線化是30多天開始化，所以有些媽媽是到三四十天的時(shí)候剖腹產(chǎn)的，她又出一點(diǎn)粉色的血或者鮮血啊，那2022年11月24日121
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 三十四周胎盤后鼻距離內(nèi)口1.3。 是不是只能剖宮產(chǎn)？ 嗯，三十四周胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口1.3，這個(gè)是屬于一個(gè)低質(zhì)胎盤的一個(gè)狀態(tài)，呃，按新的那個(gè)指南的診斷，它就分為前置胎盤和低置胎盤，像是達(dá)內(nèi)口這種邊緣性的和這個(gè)小于兩厘米之內(nèi)的這種，呃，原來叫做低脂狀態(tài)，然后現(xiàn)在是都是一起叫做一個(gè)低脂胎盤，低脂胎盤不是絕對是必須剖宮產(chǎn)的，因?yàn)樗鼪]有覆蓋著宮頸內(nèi)口，沒有覆蓋的話，那它就不影響抬頭走嘛，所以是可以試產(chǎn)的，如果其他條件都允許的話啊，那么在試產(chǎn)的過程中，呃，有可能會出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)的，比如說，呃，其實(shí)首先一個(gè)是那個(gè)抬頭會不會有可能影響抬頭下降，嗯，所以您70到三十七八周的時(shí)候再看一下頭入盆的情況，因?yàn)樘ケP要是后壁的。 的后邊還有一個(gè)骨盆的那個(gè)底甲那個(gè)地方，它本身就是凸的，然后你再加一個(gè)胎盤，大概兩三厘米厚，所以實(shí)際上骨盆的入口的前后鏡是會更窄的，所以有可能是胎頭就就不好入盆，這是一個(gè)，那如果比如到三十七八周，胎頭老入不入盆的話，那也可以就是嗯，比如可以選擇這個(gè)直接做剖腹產(chǎn)是可以的，那如果要是胎頭入盆的挺好的啊，然后也是可以試產(chǎn)的，然后試產(chǎn)的過程中呢，隨著這個(gè)胎盤附著的那個(gè)下緣那個(gè)地方叫子2022年10月27日44
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 剖產(chǎn)能全麻手術(shù)。 三炮，嗯，就是，呃，麻醉方式是由麻醉醫(yī)生來決定的啊，一般他術(shù)前都會訪視，然后根據(jù)您的這個(gè)病情來決定這個(gè)分娩方式，然后做全麻還是做這個(gè)應(yīng)邀麻醉，其實(shí)也是各醫(yī)院有各醫(yī)院的這個(gè)習(xí)慣吧。 比如我們醫(yī)院可能首選的就是這個(gè)硬藥聯(lián)合麻醉，而不會首選這個(gè)全麻的，嗯。 因?yàn)橄鄬碚f，嗯，尤其是您三拋的，因?yàn)槿樗?，嗯，給孩子的那些藥物，它會比這個(gè)半麻的要更多一些，所以全班的孩子其實(shí)有點(diǎn)怕他孩子出來出現(xiàn)這種窒息呀，或者呼吸抑制啊，這些情況說要剖第三次，這個(gè)這個(gè)都剖過兩次了，腹腔里邊可能會很粘，所以它進(jìn)到腹腔的這個(gè)過程其實(shí)有可能會很漫長。 嗯，那你這個(gè)時(shí)間長了，那他孩子有可能就會有缺氧啊，這些問題，那相對來說可能爸***這個(gè)全媽是要好一些的。 這個(gè)是根據(jù)各醫(yī)院來定啊。 尤其是要聽這個(gè)麻醉醫(yī)師的。2022年10月27日51
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李娜主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科 手術(shù)技巧就是老百姓通俗說的手法好不好，是一種基本功，是一種修煉，還是一種天賦，更是一份責(zé)任感，一種工作態(tài)度?？纯词中g(shù)刀口的縫合情況，就可以腦補(bǔ)一下里面你看不見的樣子。每個(gè)手術(shù)，都是醫(yī)生的一個(gè)作品，不僅是治愈，還具有藝術(shù)性，包含醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的沉淀、對美的理解、對患者的愛心和對工作的態(tài)度。認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度本身就是一種美。我希望我縫合的每一個(gè)刀口都完美，我更希望每一個(gè)能夠正常分娩的孕婦都能夠正常產(chǎn)，不用受手術(shù)之苦。請相信，表面刀口縫合完美，身體里面看不見的處理也會一樣完美。產(chǎn)科醫(yī)生的最高境界是變難產(chǎn)為順產(chǎn)。無為而為！下面的刀口非娜姐作品，對比一下。事實(shí)勝于雄辯！2022年10月21日138
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 什么指征是最好剖宮產(chǎn)？ 嗯，初產(chǎn)婦，凈產(chǎn)婦，嗯，因?yàn)楝F(xiàn)在整體的全國的這個(gè)正計(jì)劃計(jì)。 政策都是這個(gè)促進(jìn)自然分娩，所以這個(gè)剖腹產(chǎn)的指征掌握的比較嚴(yán)的，尤其是這個(gè)初產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦一般的，嗯。 可能就是比如臀位的或者雙胎的啊，這種可能能直接這個(gè)計(jì)劃手術(shù)，其他的都是建議先試產(chǎn)的，然后35歲高齡，它目前是不是一個(gè)剖腹產(chǎn)指征了，肥胖也不是甲減，也不是糖尿病的話是要看嗯。 血糖控制的好不好，他也不是一個(gè)單純的剖宮產(chǎn)指征，都是可以試產(chǎn)的，然后孩子偏大兩周。 是您現(xiàn)在是多少周，嗯，孩子需要看這個(gè)孩子大小跟您的這個(gè)骨盆是否是相稱的，如果確實(shí)，還有就是孩子是不是，比如說包括這個(gè)從腹部觸診查宮高腹位是不是特別大，還有這個(gè)B超側(cè)著是不是孩子都估的，比如說都估的四千五五百克以上了呀，這個(gè)算一個(gè)剖產(chǎn)指征，就是一個(gè)絕對的一個(gè)巨大兒，那如果都沒有的話，其實(shí)。 嗯，按您這個(gè)都不是一個(gè)絕對的剖宮產(chǎn)指征，但是也是要綜合分析的啊，嗯，這個(gè)就得到這個(gè)三十七八周分娩鑒定的時(shí)候再來綜合分析再看啊，一般都是能自然生產(chǎn)，盡量自然生產(chǎn)的，因?yàn)楝F(xiàn)在國家大政策都要生倆生仨了嘛，那你第一胎剖了以后就都得剖，一般是啊，要不然在2022年10月13日96
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