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2019年11月18日
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何春妮主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的縫合方式剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口的常見縫合方式，包括單層縫合與雙層縫合兩種。予以單層縫合時，需依次打開腹壁，暴露子宮下段，促使胎兒娩出?？p合的過程中，應(yīng)盡量確保漿膜層包埋肌層。如某處伴有出血，應(yīng)予以止血，止血后依次關(guān)腹。予以雙層縫合時，需采用可吸收線對子宮肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，繼而采用可吸收線連續(xù)縫合漿膜層包埋切口，最終關(guān)腹。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)患者數(shù)量的增多，臨床對患者手術(shù)安全性的重視程度明顯提升，選擇一種安全、便利的縫合方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口進(jìn)行縫合，已成為了臨床研究的重點問題。隨著研究的逐漸深人，得出了顯著成果。 剖官產(chǎn)術(shù)后單層縫合對子宮憩室形成的影響剖產(chǎn)術(shù)后，子宮下段的切口縫合質(zhì)量，嚴(yán)重影響著術(shù)后子宮的愈合情況，影響患者產(chǎn)褥期各類疾病的發(fā)病率。予以單層縫合，患者宮口打開的程度，以及宮縮情況，對止血效果的影響均較小。此外，單層連續(xù)縫合同樣具有操作便利性強的優(yōu)勢?？p合后，患者子宮局部肌肉缺血的發(fā)生風(fēng)險較低，子宮切口愈合速度快。因此，術(shù)后切口的愈合速度較為緩慢，患者惡露持續(xù)時間較長的，住院時間同樣將有所延長，同時增加治療成本，導(dǎo)致患者的治療滿意度下降。采用HITACHI Preirus2 型超聲診斷儀診斷疾病后發(fā)現(xiàn)，部分患者可見子宮前壁下段切口處漿膜層表面連續(xù)現(xiàn)象，但深入觀察可見，患者子宮肌層通常不連續(xù)，“斷裂現(xiàn)象”較為顯著。通過對子宮憩室發(fā)生率等數(shù)據(jù)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，給予單層縫合后，剖宮產(chǎn)患者子宮憩室發(fā)生率為10%，該研究結(jié)果表明，單層縫合不利于降低子宮憩室發(fā)生率，對患者預(yù)后的改善將造成極大的負(fù)面影響。子宮憩室的容積、肌層厚度，是臨床用于評價子宮憩室患者病情嚴(yán)重程度的兩項主要指標(biāo)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后雙層縫合對子宮憩室形成的影響以往剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口縫合方式，需由醫(yī)生根據(jù)患者子宮切口情況及自身的習(xí)慣進(jìn)行選擇。針對不同縫合方式對子宮憩室形成的影響的研究，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。為提高剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合的安全性，降低子宮憩室發(fā)生率，嘗試將雙層縫合應(yīng)用到了切口縫合的過程中，取得了顯著的成果。 子宮體一般由平滑肌構(gòu)成，自內(nèi)而外，包括內(nèi)膜、肌層、漿膜3層。對子宮切口的縫合，既對上述3層中某一層或多層的縫合?？p合后，子宮切口出血現(xiàn)象可立即停止，隨著切口的愈合，患者子宮結(jié)構(gòu)將得到重建及塑形。合理選擇縫合方法，有助于減少瘢痕組織的形成，改善縫合部位血運，降低子宮憩室發(fā)生，改善患者的預(yù)后。研究結(jié)果表明，兩種縫合方法在預(yù)防子宮出血方面，均可取得顯著的效果。通過對患者術(shù)后恢復(fù)情況的觀察發(fā)現(xiàn)，雙層縫合后，與單層縫合者相比，患者肛門排氣、惡露持續(xù)時間更短，住院時間也同樣顯著縮短，結(jié)果也證實了雙層縫合的優(yōu)勢所在。通過對患者滿意度的觀察發(fā)現(xiàn)，雙層縫合者與單層縫合相比患者滿意度更高，優(yōu)勢更顯著。為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的安全性，雙層縫合后，醫(yī)護(hù)人員同樣應(yīng)輔助患者采用超聲及時診斷疾病，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)子宮憩室的風(fēng)險，并著手干預(yù)，降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，以及降低患者的死亡率。 小結(jié)：剖宮產(chǎn)后，雙層縫合子宮切口有助于促進(jìn)肛門排氣，促使惡露排出，降低子宮憩室發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高剖宮產(chǎn)的安全性。一旦發(fā)生子宮憩室，立即干預(yù)是關(guān)鍵。2019年11月04日4793
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何春妮主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 思考題：剖宮產(chǎn)術(shù)后 19 天，反復(fù)發(fā)熱，應(yīng)該考慮什么？ 急性乳腺炎？還是盆腔膿腫？又或者是其他原因？ 病例介紹基本信息： 患者，31 歲，已婚，13y，3-4/28-30d、量中，偶有痛經(jīng)、經(jīng)前不適、經(jīng)后緩解、LMP2017-11-14。1-0-0-1（剖宮產(chǎn)1次）；頭孢類過敏。 主訴： 因「剖宮產(chǎn)術(shù)后 19 天，發(fā)熱伴腹痛 17 天」收入我院。 病史及相關(guān)檢查： 2018-8-26 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因「活躍期停滯；羊水 III°；妊娠期糖尿?。蝗焉?9+3周，G1P0」在當(dāng)?shù)啬臣裔t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。 術(shù)中順利助勉一男嬰，羊水III°，哭聲弱，全身糞染，Apgar 評分 6 - 8 - 8 分，重 3870g，新生兒因「新生兒窒息、胎糞吸入綜合征」轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療。 手術(shù)中無特殊。于術(shù)后第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá) 39.6℃。給予「美羅培南+替加環(huán)素」聯(lián)合治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。腹部切口愈合好，乳房無脹痛，惡露量少，色紅，無臭味，于 9 月 13 日轉(zhuǎn)入我院。 9-6 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)：WBC 18.25*10^9 /L；CRP：119.3mg/L 9-13 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)：WBC26.98*10^9 /L；CRP：162mg/L 9-6 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示：切口下方向向右延至右腎下極片狀回聲不均區(qū)（約 147 * 67mm）。 9-7 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部 CT 示：1. 考慮腹腔、盆腔、切口緣及中下腹壁多發(fā)感染性病變伴部分膿腫形成，累及右下腹部部分腸管，腹腔部分腸腔擴張；2. 肝左外葉囊腫。 9-14 我院彩超單提示：產(chǎn)后子宮形態(tài)飽滿，宮體大小約92.2 x 53.9 x 63.4mm，右附件區(qū)探及一不規(guī)則混合回聲區(qū)，大小約121.2 x 63.4 x 80.7mm，邊界尚清，周邊可見彩色血流信號，內(nèi)透聲差，可見點狀強回聲漂浮。 9-13 我院急診血細(xì)胞分析（血）：白細(xì)胞計數(shù)：22.67 * 10^9/L ↑、粒細(xì)胞百分比：89.2% ↑、粒細(xì)胞計數(shù)：20.22 * 10^9/L ↑、血紅蛋白測定：98.0g/L ↓；C-反應(yīng)蛋白：190.0mg/L ↑；降鈣素原：0.61ng/ml ↑ 入院后查血培養(yǎng)及陰道分泌物培養(yǎng)提示：未見異常。 診治經(jīng)過根據(jù)患者剖宮產(chǎn)病史+輔助檢查結(jié)果考慮：1、產(chǎn)褥期感染：盆腔膿腫；2、剖宮產(chǎn)術(shù)后；3、貧血。 給予「鹽酸莫西沙星」抗感染，補血，并給予通乳等對癥處理?；颊唧w溫恢復(fù)正常。 于 9-18 行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔廣泛粘連，可觸及盆腔包塊，表面覆蓋大網(wǎng)膜、腸管粘連致密，大網(wǎng)膜及周圍腸管呈水腫炎性改變，分離粘連后見右側(cè)附件區(qū)囊性增大約 13*12*12cm，囊壁呈炎性改變，抽取膿性囊液送培養(yǎng)。 術(shù)后培養(yǎng)提示：未見異常。行右側(cè)附件切除術(shù)，并放置腹腔雙套引流管。術(shù)順。 術(shù)后病理：「右附件腫物切除標(biāo)本」：送檢為囊壁樣組織，囊內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤伴纖維組織及肉芽組織增生，膿腫形成。術(shù)后繼續(xù)予鹽酸莫西沙星抗感染、補液等處理，術(shù)后低燒 2 天后體溫恢復(fù)正常。用粘貼式負(fù)壓沖吸器持續(xù)沖洗 3 天后，見沖洗液清亮，于 9-21 拔除。抗生素改為口服，繼續(xù)用足 14 天。 病例分析產(chǎn)褥感染是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身感染。發(fā)病率為 6%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[1]。 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥期感染的部位主要有急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎患者占 57.14%，急性盆腔結(jié)締組織炎患者占 20.71% ，急性輸卵管卵巢炎患者占 13.57% 。 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔膿腫是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，雖發(fā)病率低，但對患者產(chǎn)褥期的恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，加重患者精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報道，年齡 ≥ 30 歲、手術(shù)時間 > 90 min、血紅蛋白 < 90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反復(fù)發(fā)作、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤反復(fù)陰道出血、術(shù)中出血量與剖宮產(chǎn)術(shù)后膿腫及傷口感染的發(fā)生有關(guān)[2]。 該患者產(chǎn)檢期間有妊娠期糖尿病、活躍期停滯中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、術(shù)后血紅蛋白 90g/L，羊水 III° ，因此存在產(chǎn)褥期感染的危險因素。 臨床上產(chǎn)褥期感染其臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡露淋漓不凈伴異味、體溫升高，或者伴有腹痛等。一旦形成膿腫后患者多有高熱且伴下腹部疼痛，少部分患者呈慢性進(jìn)展，可無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)正常，但紅細(xì)胞沉降率多增高。婦科檢查時可在子宮一側(cè)或子宮直腸凹陷處捫及包塊，可有波動感，同時可有明顯觸痛。此患者有明顯的產(chǎn)褥感染的臨床癥狀，反復(fù)發(fā)熱、右下腹痛，可觸及右附件區(qū)包塊，且彩超提示：右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，大小約 121.2 x 63.4 x 80.7mm，考慮膿腫可能。 剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔膿腫的治療原則：一、保守治療 1. 支持療法：臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 2. 抗生素治療：原則是經(jīng)驗性、廣譜、及時及個體化。根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較合理，但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療，因此，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥。 二、手術(shù)治療 1. 藥物治療無效，輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療 48～72 小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。 2. 膿腫持續(xù)存在經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（ 2～3 周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作。 膿腫破裂突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。 若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查術(shù)。手術(shù)方式：盆腔膿腫位置較低靠近盆底者切開引流效果較好；而位置較高位于腹腔內(nèi)者以往采取經(jīng)腹引流治療。 該患者雖然用藥后體溫正常，彩超檢查左側(cè)盆腔包塊沒有縮小，所以建議手術(shù)治療。術(shù)中見右側(cè)盆腔廣泛粘連，遂行右側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。術(shù)后腹腔放置雙套管粘貼式負(fù)壓沖吸器反復(fù)沖洗，直至干凈為止?？股貏?wù)必用足 2 周，防止炎癥復(fù)發(fā)。 部分檢查資料2019年10月18日2630
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吳冬梅主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 醫(yī)療美容科 剖腹產(chǎn)的疤痕，究竟應(yīng)該怎么去治療他呢，那我們就分幾種情況了，如果您是剛剛才生完小孩兒時間比較早的話，早期的話是可以通過外用的一些硅凝膠貼膜呀，或者說是凝膠啊，這種然后它是可以達(dá)到一個比較好的一個預(yù)防和治療的效果，而這種的話，它是需要堅持用幾個月的那么對于已經(jīng)增生了的疤痕，那么這種的話我們就要看他的疤痕的類型，那么如果說是增在增生期，那么我們是可以通過藥物的一些治療和光電的一些治療來呃，縮短它的增生期，然后讓它變平變軟，還有一種，如果說是反復(fù)感染的這種疤痕的話，我們是需要通過手術(shù)的手段來將這個疤痕切除，然后要重新進(jìn)行一個疤痕的預(yù)防和處理。2019年10月10日6200
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程慕溪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 婦科 【問】你好：我現(xiàn)在懷孕第二胎5個月了，24周了，懷孕前檢查子宮內(nèi)膜0.5厘米厚度，而且第一胎是胎頭在上，剖腹產(chǎn)的寶寶，第一胎懷孕時子宮也是0.5厘米，這個0.5厘米厚度是6年前懷孕輸液怕影響胎兒選擇了流產(chǎn)，采用了刮宮，讓醫(yī)生給刮薄了僅剩0.1厘米，一年的時間子宮厚度長了0.5厘米，四年半前就剖腹產(chǎn)生了第一胎寶寶，現(xiàn)在又懷孕了第二胎五個月了，因為是疤痕子宮，怕肚子太大破裂，我天天害怕，睡著了還會做惡夢，我該怎么辦呢周醫(yī)師？或者注意什么呢？我這子宮厚度0.5厘米的疤痕子宮好害怕肚子破裂【答】已經(jīng)順利懷孕就不要再糾結(jié)流產(chǎn)刮宮導(dǎo)致內(nèi)膜變薄的事情了。瘢痕子宮懷孕確實有子宮破裂的風(fēng)險，但發(fā)生子宮破裂的情況畢竟是極少數(shù)，別擔(dān)心了。孕期注意合理膳食，不要把孩子吃太胖， 避免子宮瘢痕處受力太大。孕期注意安全，避免腹部受到擠壓、撞擊。晚孕期哪怕下腹部輕微的疼痛也要告訴醫(yī)生，如果孕晚期檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕處變薄，破裂風(fēng)險增加，可以住院待產(chǎn)，有問題及時處理。在分娩方式選擇上，相對來說，自然分娩的風(fēng)險比剖宮產(chǎn)要大，所以，剖宮產(chǎn)再孕的患者多數(shù)會再次手術(shù)產(chǎn)。2019年09月25日2819
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2019年09月24日2235
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