Tubeless手術，即無管手術，是指在圍手術期避免給患者插入各種管道，從而減少管道刺激帶來的損傷，加速患者康復。傳統的胸外科手術需要氣管插管、全身麻醉、機械通氣，有時還需要插入胃管、尿管、動靜脈插管和胸腔閉式引流管，術后全身插滿管道，不但不利于術后快速康復，讓患者家屬也感覺心驚肉跳。 隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展和ERAS加速康復外科理念的深入應用于臨床，胸外科手術逐步進入了Tubeless手術時代。 Tubeless技術具有如下優(yōu)點： 1、大幅度縮短麻醉準備和手術時間，避免多余的切口 。 在傳統的胸科手術中，插放各種管道和眾多其他準備的操作往往會花費大量的時間。胸外科醫(yī)生只能等麻醉師建立好各種管道之后才能開始手術。采用了無管技術之后，手術準備時間大大縮短。只要麻醉師一開始用藥，手術醫(yī)生便可刷手，等刷手結束，麻醉已經完成。 2、為快速康復提供保證 患者術后清醒快，無氣管插管、胸管、尿管等帶來的不適感，患者不會因為管道的限制而無法翻身、起床和行走。1小時之內可以自己走回病房；患者4～6小時內可逐漸飲水和進食；24～48小時內可出院，比以往術后住院時間平均可減少3～5天。無管化可極大減輕患者痛苦，減少炎癥反應，從而減少抗生素和止痛藥物的應用。 3、無管技術降低患者住院花費 免除了各種管道后，不但材料的費用可以降低，各種監(jiān)測項目的費用也可以省去。而考慮到麻醉時間的縮短、手術時間的縮短、住院時間的縮短，患者總體的住院花費必然會明顯減少。手術做了，錢省了，患者舒適度和就醫(yī)體驗就堪稱完美了。 Tubeless手術的適應人群 Tubeless VATS（無管胸腔鏡手術）的適應癥很廣。肺大泡切除、肺結節(jié)楔形切除、縱隔腫瘤切除、胸膜活檢、手汗癥、肺葉切除術等手術都可以應用。

這是一種全新的手術方式！曾經胸外科醫(yī)生們認為肺葉切除術的極致是3厘米的單孔胸腔鏡，現在這種極致又被我們往前推進了1厘米。我們（武漢大學人民醫(yī)院東院胸外科毛張凡教授團隊）在為一個從北京慕名來漢治療的小姑娘手術時受啟發(fā)，首創(chuàng)了“超級單孔手術”。由于小姑娘叫卓瑪，私下里也稱為“卓瑪手術”。單孔手術顧名思義，即只有一個手術切口。目前國際上單孔的極致是3厘米的皮膚切口，然后用電刀切開4-5厘米左右皮下組織和肌肉，最終形成4-5厘米的手術操作切口。在制作單孔時，會用電刀燒斷胸壁及肋間的肌肉和神經，不可避免的將這些組織損傷，這是引起術后疼痛的主要原因。所以，傳統單孔是肌肉切口大于皮膚切口，即內口大于外口。超級單孔是傳統單孔的升級版。在做2厘米的皮膚切口后，用血管鉗鈍性分離皮下組織和肌肉進入胸腔，形成2厘米左右的手術切口。由于是單點鈍性分離，對肌肉和神經的損傷會降低到最低，故切口小而創(chuàng)傷輕，術后的疼痛將明顯減輕，從而即美觀又無痛。所以，超級單孔是肌肉切口等于皮膚切口，即內口外口一樣大。當然，手術切口的減小，必然會伴隨著手術難度的增加。所以，我們對手術器械和手術流程做了一系列的改進。經過逐步摸索，穩(wěn)步前進，手術也從簡單的肺大皰切除，進步到肺葉切除、肺段切除、聯合肺亞段切除。這就像為了做成全屏手機，將手機內部的構造要重新調整一樣。每前進一厘米，都是極大的挑戰(zhàn)，是多種創(chuàng)新融合的結果。目前我們已累計完成各類超級單孔手術近百例，手術范圍涵蓋各類肺手術，為胸部微創(chuàng)手術提供了一種新的可供選擇的方法。2019年4月18日 第一例超級單孔“肺大皰切除術”2019年6月18日 第一例超級單孔“肺結節(jié)楔形切除術”2019年6月24日 第一例超級單孔“肺葉切除術”（右上葉）2019年7月2日 第一例超級單孔“肺段切除術”（右上葉尖段）2019年8月7日 第一例超級單孔“聯合肺段切除術”2019年8月19日 第一例1厘米超級單孔“早期肺癌切除術”2019年8月23日 “超級單孔”入選29屆世界胸心外科醫(yī)師大會發(fā)言2019年12月21日 “超級單孔”19屆全國胸心外科大會發(fā)言2020年1月20日 新冠肺葉，成為定點病房，停止手術案例展示：“超級單孔”左下肺葉切除

手術前：心懷忐忑、緊張準備 手術中：氣管插管，全麻開刀 手術后：插管拔除，緩慢蘇醒 …… 這是大家常規(guī)認知中的外科手術流程。 從接受手術到術后蘇醒，再到逐漸康復、出院，患者往往需要在醫(yī)務人員和家人的精心治療與呵護下，才能一點點恢復自主行動能力。 然而，近日，河南省人民醫(yī)院胸外科借鑒國內外的先進經驗，進行的一場微創(chuàng)免管胸腔鏡手術，卻顛覆了以上“既定流程”： 術中， 患者全程全身無任何插管 并保持勻暢自主呼吸； 30分鐘內， 雙側胸部的微創(chuàng)手術順利完成； 手術結束5分鐘內， 患者恢復清醒； 由于手術創(chuàng)傷極小， 醒來后患者開心道謝， 自己從手術室走回了病房…… 此次成功開展的非插管麻醉下胸腔鏡雙側交感神經鏈切斷術，術后患者即能自行穩(wěn)步走回病房，這在全省尚屬首次嘗試，在全國也為數極少。 Part.1 一雙正常的手，對他卻是奢望 凝視著自己的雙手，雖然與常人并無二致，但李博卻露出了久違的笑容，發(fā)自內心地感激胸外科魏立主任團隊和各位醫(yī)務人員。 年僅19歲的他，已被這雙手苦苦困擾了10年！ 10年前，他的雙手在無明顯誘因情況下開始大量出汗，緊張時更加嚴重，汗水不停地從手心里往下滴，雙手不是濕乎乎、就是冷冰冰的。 “出汗量特別夸張，手就像剛被水洗過一樣，每次考試的試卷都又濕又皺，要隨時握著一卷紙來擦拭?！弊罱?年，李博的病情不斷加重，出現了手掌震顫等癥狀。 來到省醫(yī)就診，胸外科主任魏立經過仔細問診，診斷為“手汗癥”。 “出汗是人體調節(jié)體溫的手段之一，但如果支配汗腺的交感神經始終處于異常亢進狀態(tài)，那么出汗就會超出調節(jié)體溫的所需量?！故帧脑獌凑侵涫植亢瓜俜置诘男亟桓猩窠洠此撇凰闶裁创蟛?，但卻對正常的工作、學習和生活帶來很大的困擾、壓力和痛苦。”魏立介紹說。 Part.2 全省首例，手術圓滿成功 胸交感神經鏈切斷術是目前治療原發(fā)性手汗癥有效且持久的治療方法。傳統的胸外科開胸手術，術中創(chuàng)傷相對較大，手術患者需要留置氣管插管、導尿管、胸腔引流管等各種侵入管道，術后疼痛明顯，康復較慢。 在一定程度上，還可能出現插管痛苦、感染風險等情況。針對李博的病情，胸外科手術團隊開始思考更優(yōu)的解決方案。 在周密評估、分析李博病情的基礎上，由魏立主任牽頭的胸外科團隊，在同麻醉與圍術期醫(yī)學科術前充分溝通后，由胸外科團隊術中精準處理，成功實施了全省首例非插管胸腔鏡下雙側交感神經鏈切斷術。 手術開始前，魏立主任和李博開起了玩笑，暖心寬慰小伙子。 微創(chuàng)免管胸腔鏡手術，要求胸外科團隊的精準操作和麻醉團隊的密切配合，術前各項處理都絲絲入扣，不侵入氣道的喉罩裝置準確置入，李博自主呼吸均勻、順暢，各項指標平穩(wěn)，安心進入了“小憩”…… 隨即，胸腔鏡微創(chuàng)手術正式開始，胸外科團隊在李博兩側胸壁各打開2個不到半厘米、僅有黃豆粒大小的切口，順利置入微創(chuàng)的胸腔鏡器械。 術中清楚地探查到每側胸腔內的交感神經鏈并進行了精準烙斷，雙側的胸部手術全部結束時，用了不足半小時。 期間病人的各項生命體征和指標平穩(wěn)，而且手術結束不到5分鐘，李博就已經完全清醒過來，坐起身來注視著自己這雙曾經出汗不止的手。 此刻，這雙年輕的手干爽、細膩、溫暖，輕巧自如。 小伙子激動不已，對在場的醫(yī)務人員們連聲道謝。在大家的祝賀、鼓勵下，他還開心地自行走回了病房，并于第二天上午順利康復出院。 Part.3技術優(yōu)勢突出，患者健康福音 魏立主任介紹，微創(chuàng)免管胸腔鏡手術，免除了氣管插管、胸管、尿管等人體侵入管道，切口微創(chuàng)，減輕了患者痛苦，是胸外科領域技術發(fā)展的必然趨勢。胸外科團隊準確把握這一世界快速康復外科最新發(fā)展方向，以改善患者就醫(yī)體驗為初衷，經過大量準備，迅速開展了這一新技術。 與傳統手術方式相比，其具有許多獨到優(yōu)勢。 一是微創(chuàng)免管胸腔鏡手術的應用，明顯減少了患者術后痛苦和感染風險，大幅縮短了住院時間。傳統手術出院至少需要5-6天，而接受該項新手術的患者，術前走著進手術室、術后走著回病房，只需不到48小時即可康復出院，患者就醫(yī)體驗明顯改善。 二是標志著加速康復外科（ERAS）技術和理念在胸外科充分應用，減小了住院病人手術創(chuàng)傷，還為加強圍手術期管理提供了有益探索。 三是未來應用前景廣闊。該項技術將更廣泛地應用于氣胸、肺結節(jié)甚至早期肺癌等病癥的治療，在胸外科等領域造福越來越多的患者。

目前胸腔鏡微創(chuàng)手術已經很成熟，中國國內潮流是單孔手術（顧名思義是通過胸腔一個3-4cm的創(chuàng)口完成手術）。病人來醫(yī)院在乎的是什么？創(chuàng)口美觀還是疾病的根治性？結合我在日本進修的經驗來看，腫瘤手術首當其沖的是腫瘤的根治性，病人活的長才是硬道理，當然能在保證疾病根治性前提下創(chuàng)口越少越小越好，但是單孔創(chuàng)口就比2孔手術疼痛小嗎？答案是未必。日本醫(yī)師的2孔手術后的病人基本都不怎么疼痛，而國內很多醫(yī)師做的單孔手術疼痛都比較厲害。所以我個人的經驗是：單孔適合一些腫瘤早期的病人和年齡比較輕的病人（在乎外觀美觀），而不是單孔對于所有病人都優(yōu)于2孔。日本學成歸來后，本人會很好的結合病人的個人情況，選擇合適的病人單孔或2孔，最終目地1是保證手術安全2是腫瘤做干凈3是病人術后不痛4才是外觀。

有人認為胸腔鏡微創(chuàng)的操作方式不能有效的清除局部的淋巴結，其實這是個誤解，以肺癌手術為例，我們有了胸腔鏡的胸內光源的存在，等于醫(yī)生多長了一只眼睛，很大程度有利于對局部組織細節(jié)的觀察和清除的操作，在胸腔鏡放大作用的幫助下，清除淋巴結更容易了。所以在一般情況下，和傳統手術相比較，淋巴結暴露的更清晰，清掃的時候更安全，更徹底。當然實話實說，有的淋巴結長的確實太深太大太緊密，即使在開放的條件下，也很難達到要求的水準。

胸腔鏡治療是將光、電技術，生物工程技術和材料科學等現代高科技成果融于傳統的外科手術技巧之中，而微創(chuàng)的本身它是一種治療手段的整體概念而不單指哪一種具體的手術方式。一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的傳統手術比一個蹩腳大夫的腔鏡手術給病人帶來的創(chuàng)傷要小，而一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的腔鏡手術應比他的傳統手術給病人帶來的創(chuàng)傷要小。所以微創(chuàng)治療的概念中應該考慮到兩個因素：一是人，二是工具和手段。并不是說你用了腔鏡就算是微創(chuàng)了，不是你切口小一點就算是微創(chuàng)了，而是有豐富的經驗的人利用了現化的器械和技術的結合所完成的治療才有可能是微創(chuàng)治療。目前國內有好多將所謂的微創(chuàng)變成了“巨創(chuàng)”的例子，大多是因為他們拘泥以某種高科技的器械而使手術時間無限制的延長，更有甚者造成了醫(yī)源性損傷，不但沒有達到“微創(chuàng)”的效果，甚至加重了病人的創(chuàng)傷，特別是一些手術的新手，這樣的例子比比皆是。大家往往都忽略了一個問題：手術時間的本身也是衡量手術創(chuàng)傷的重要環(huán)節(jié)。

1910年，瑞典醫(yī)學家首先利用類似手電筒的“胸腔鏡”進行胸腔內的手術操作，利用這種技術，制造人工氣胸使肺臟萎縮從而治療疾病，至此拉開了腔鏡手術的序幕。百年發(fā)展之后，腔鏡手術已經是手術治療的首選，微創(chuàng)的概念也已深入人心，那么胸腔鏡手術的優(yōu)點是什么，什么情況下可以選擇胸腔鏡手術呢？1、損傷小、恢復快。常規(guī)開胸手術需要在肋間切開約25cm左右的切口，并且要切斷胸壁的肌肉，出血也較多，還需用開胸器牽拉肋骨。這就會造成肋骨骨折的可能，也是很多患者術后上肢活動疼痛的原因。胸腔鏡手術只需三個2cm左右的小切口就可以完成手術操作，甚至是現在發(fā)展的單孔胸腔鏡只需一個小切口就可以，大大減少了術中損傷，術后恢復也較常規(guī)開胸手術快。2、疼痛輕、并發(fā)癥少。由于胸腔鏡手術大大減少了手術損傷，所以術后患者疼痛感明顯減低，有利于咳嗽排痰，早期下地活動，從而減少住院時間和并發(fā)癥。3、手術效果某些方面優(yōu)于開胸手術。胸腔鏡手術是通過腔鏡系統將胸腔內影像傳輸到顯示器上，會有放大作用，使得胸內解剖結構更加清晰容易辨認。因此淋巴結的清掃數量較傳統開胸更多、更徹底，操作也更加精細，術后放化療耐受性更好。4、疤痕小更美觀。胸腔鏡手術后只會在胸壁留下三個較小的疤痕，尤其是單孔胸腔鏡術后僅留一個小疤痕，比之開胸留下的“長蜈蚣樣”傷口，幾乎可以忽略不計了。5、手術時間，術后生存率與開胸手術相同。雖然胸腔鏡手術對術者的要求提高，操作更加困難，但是隨著手術技術不斷進步，操作器械的逐漸改進，胸腔鏡手術時間并不會延長并且術后生存率也與開胸手術相同什么情況下適合做胸腔鏡手術即便是醫(yī)學發(fā)展突飛猛進的今天，也并不是所有胸外科手術全都可以用胸腔鏡微創(chuàng)方式完成。1、診斷性手術適應癥：可應用于多種胸腔疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷?？汕逦仫@示于顯示器上，可照相和錄像，并獲得組織病理學檢查。2、治療性手術適應癥：胸腔鏡手術可以用于絕大部分胸外科疾病的手術操作，具體包括：（1）胸膜疾?。耗撔?、胸膜間皮瘤、轉移瘤、外傷止血、自發(fā)性氣胸、良惡性胸積液等。（2）肺部疾病：肺良性腫塊切除，肺大皰、肺支氣管囊腫的切除，肺癌、終末肺氣腫的肺減容。（3）食道疾?。菏彻芷交×觥⑹彻茼?、賁門失馳緩癥、食管癌。（4）縱隔疾病： 縱隔腫3、其它：手汗癥、頭汗癥、乳糜胸、心肺外傷。肋骨骨折外固定。微創(chuàng)腔鏡手術的出現無疑是手術發(fā)展史上的一場革命，目前已經覆蓋絕大多數外科疾病的治療?，F在，越來越多的傳統手術已被胸腔鏡手術取代，微創(chuàng)已經成為了目前手術治療的主旋律。隨著快速康復理念的不斷推廣，相信未來手術附帶損傷將繼續(xù)減輕，術后恢復將大大加快，真正做到不再讓患者懼怕手術治療。

適用范圍：肺癌，縱隔腫瘤，氣胸，手汗癥等疾病傳統胸外科的手術都是采用開放手術，即在胸部開一個15-20cm左右的切口，還要強行撐開肋間10-20cm（如圖1），有些甚至要切掉肋骨，胸壁損傷嚴重，創(chuàng)傷大、出血多、術后肺不張、下肢血栓、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率較高，且疼痛較為明顯，給患者帶來嚴重的生理和心理上的痛苦。 圖1. 胸部手術傳統切口，長約15-20cm上世紀90年代，隨著胸腔鏡（VATS）技術的引入，胸外科手術逐漸步入微創(chuàng)時代，也就是通過2-4個不超過3cm的小切口（如圖2），就能完成肺葉切除等高難度手術，創(chuàng)傷小，術后恢復快，疼痛小，對外科醫(yī)生技術要求比較高，近年來隨著各種培訓班的開展及手術器械的發(fā)展，該技術已經廣泛應用于全國各個三甲醫(yī)院。圖2. 微創(chuàng)切口（大約3cm的三個切口）隨著醫(yī)學及科技的不斷發(fā)展以及外科醫(yī)生永無止境的探索，單孔胸腔鏡技術應運而生，其定義為在原來微創(chuàng)手術的基礎上，進一步將切口減少，只有一個長度約3cm左右的切口（如圖3），在達到與多孔手術及開放手術一樣的遠期療效的同時進一步減少手術創(chuàng)傷，減少肋間神經的損傷，進一步減輕患者術后疼痛感及皮膚感覺異常，術后帶管時間及住院時間進一步縮短。圖3. 單孔（長約3cm）胸腔鏡下肺結節(jié)手術目前在全國范圍內，多孔胸腔鏡手術仍是主流，其適用于肺癌，縱隔腫瘤，氣胸，手汗癥等疾病，患者通過該術式術后2天左右可拔出胸引管，3-5天即可出院。截止目前為止本人已成功開展單孔胸腔鏡手術近千例，單孔儼然已成為肺癌，縱隔腫瘤，氣胸，手汗癥等疾病的首選手術治療方式。

當需要手術時，微創(chuàng)小切口絕對是所有人心中首選的治療方式，因為微創(chuàng)手術損傷小，切口疼痛輕、愈合快、美觀，最主要的優(yōu)點是病人接受度高并且術后恢復快。拿微創(chuàng)手術發(fā)展非常早的胸外科來說，目前幾乎所有手術都可以用胸腔鏡來完成，并且大數據已經證實，微創(chuàng)的治療效果要優(yōu)于開胸手術。本系列科普文章就老百姓對于胸腔鏡微創(chuàng)手術的一些疑問做出解答，希望能對您有所幫助。在微創(chuàng)手術術前談話時，醫(yī)生都會跟家屬說明“有中轉開胸的可能”，許多家屬不太理解，明明說好的微創(chuàng)手術，為什么還要變?yōu)殚_胸的大切口呢？本文將為大家詳細介紹哪些情況下微創(chuàng)手術最后不得已變成了開胸手術。什么是中轉開胸？中轉開胸是在常規(guī)胸腔鏡微創(chuàng)手術時，遇到突發(fā)情況（如大出血），以及發(fā)現操作難度大會增加手術風險時，改變手術方式為開胸手術的情況。主要目的是為了保障手術安全，將原來的小切口延長為大切口，由胸腔鏡改為直視下手術操作。有時延長的切口并不大，有時為了方便操作也會延長為常規(guī)開胸時的S形大切口。中轉開胸率在一定程度上可以反映一家醫(yī)院，一個科室的手術水平。什么情況下要中轉開胸？隨著胸腔鏡手術技術的不斷發(fā)展，目前對微創(chuàng)手術的限制也越來越少，許多在以前被視為胸腔鏡手術的禁忌癥的情況，現在也變成相對禁忌，許多問題也可以在微創(chuàng)下解決。但目前導致中轉開胸的常見原因主要有以下幾點：1、嚴重的胸腔粘連。正常胸腔里，肺組織與胸壁內表面是緊密貼合在一起，但不粘連的。當肺停止通氣后會塌陷，這樣胸腔內就會出現一個空間，手術就是在這個空間進行的。但是，如果患者以前有過胸膜炎、胸腔積液、肺炎等疾病，肺和胸壁可能會有粘連，少量的粘連對手術需要的空間影響不大，但若大面積粘連，則有可能需要中轉開胸。有些胸腔粘連即便是可以慢慢處理分解，但也會大大延長手術時間，而麻醉時間延長對患者本身的損傷也會更大，所以這時不如開胸手術更為妥當。2、血管周圍淋巴結固著。肺葉切除是要把一個肺葉的動脈、靜脈、支氣管全部游離出來，分別離斷，這叫解剖性肺葉切除，是肺癌根治的標準術式。而手術中最大的風險往往在于處理血管時發(fā)生。由于動脈和支氣管距離較近，支氣管周圍的淋巴結常常會影響動脈的游離，最常見的就是鈣化淋巴結。如果淋巴結固著于血管無法分開，或者影響腔鏡的視野，為防止不必要的大出血，只能選擇開胸手術。3、大出血。術中大出血是非常危險的并發(fā)癥，可能與肺血管變異、異常血管分支、凝血功能異常、術者技術失誤、吻合器械故障、助手配合不到位等有關。若出血量大，影響胸腔鏡視線導致破口一時半會兒難以找到，或者破口位置無法通過腔鏡器械處理，就應當果斷中轉開胸止血，避免發(fā)生危險。4、除了以上三點，若腫瘤過大、腫瘤破裂、葉裂分化不全等也是中轉開胸的原因?；仡櫮壳暗难芯?，淋巴結與血管固化是導致中轉開胸的首要因素。而且現在更多的中轉開胸是為了患者手術安全的主動中轉，而非已經出現大出血時被中轉開胸進行補救。中轉開胸雖然對患者帶來較大的手術創(chuàng)傷，但主要目的是為了保證手術的安全、減少出血和手術時間，其根本是為患者減少危險和創(chuàng)傷。對于手術本身尤其是腫瘤手術，醫(yī)生首先要做的是保障手術安全的前提下徹底切除腫瘤，其次才是選擇更好的治療方式和更小的切口。希望本文的介紹可以讓更多人了解微創(chuàng)了解手術，因為每個手術都是不一樣的，就像沒有兩片完全相同的樹葉，更不要非微創(chuàng)不手術，不是所有微創(chuàng)手術對您的病情都是適合的。