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趙田副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 胸腔鏡治療是將光、電技術，生物工程技術和材料科學等現(xiàn)代高科技成果融于傳統(tǒng)的外科手術技巧之中，而微創(chuàng)的本身它是一種治療手段的整體概念而不單指哪一種具體的手術方式。一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的傳統(tǒng)手術比一個蹩腳大夫的腔鏡手術給病人帶來的創(chuàng)傷要小，而一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的腔鏡手術應比他的傳統(tǒng)手術給病人帶來的創(chuàng)傷要小。所以微創(chuàng)治療的概念中應該考慮到兩個因素：一是人，二是工具和手段。并不是說你用了腔鏡就算是微創(chuàng)了，不是你切口小一點就算是微創(chuàng)了，而是有豐富的經(jīng)驗的人利用了現(xiàn)化的器械和技術的結(jié)合所完成的治療才有可能是微創(chuàng)治療。目前國內(nèi)有好多將所謂的微創(chuàng)變成了“巨創(chuàng)”的例子，大多是因為他們拘泥以某種高科技的器械而使手術時間無限制的延長，更有甚者造成了醫(yī)源性損傷，不但沒有達到“微創(chuàng)”的效果，甚至加重了病人的創(chuàng)傷，特別是一些手術的新手，這樣的例子比比皆是。大家往往都忽略了一個問題：手術時間的本身也是衡量手術創(chuàng)傷的重要環(huán)節(jié)。2019年08月13日
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 1910年，瑞典醫(yī)學家首先利用類似手電筒的“胸腔鏡”進行胸腔內(nèi)的手術操作，利用這種技術，制造人工氣胸使肺臟萎縮從而治療疾病，至此拉開了腔鏡手術的序幕。百年發(fā)展之后，腔鏡手術已經(jīng)是手術治療的首選，微創(chuàng)的概念也已深入人心，那么胸腔鏡手術的優(yōu)點是什么，什么情況下可以選擇胸腔鏡手術呢？1、損傷小、恢復快。常規(guī)開胸手術需要在肋間切開約25cm左右的切口，并且要切斷胸壁的肌肉，出血也較多，還需用開胸器牽拉肋骨。這就會造成肋骨骨折的可能，也是很多患者術后上肢活動疼痛的原因。胸腔鏡手術只需三個2cm左右的小切口就可以完成手術操作，甚至是現(xiàn)在發(fā)展的單孔胸腔鏡只需一個小切口就可以，大大減少了術中損傷，術后恢復也較常規(guī)開胸手術快。2、疼痛輕、并發(fā)癥少。由于胸腔鏡手術大大減少了手術損傷，所以術后患者疼痛感明顯減低，有利于咳嗽排痰，早期下地活動，從而減少住院時間和并發(fā)癥。3、手術效果某些方面優(yōu)于開胸手術。胸腔鏡手術是通過腔鏡系統(tǒng)將胸腔內(nèi)影像傳輸?shù)斤@示器上，會有放大作用，使得胸內(nèi)解剖結(jié)構更加清晰容易辨認。因此淋巴結(jié)的清掃數(shù)量較傳統(tǒng)開胸更多、更徹底，操作也更加精細，術后放化療耐受性更好。4、疤痕小更美觀。胸腔鏡手術后只會在胸壁留下三個較小的疤痕，尤其是單孔胸腔鏡術后僅留一個小疤痕，比之開胸留下的“長蜈蚣樣”傷口，幾乎可以忽略不計了。5、手術時間，術后生存率與開胸手術相同。雖然胸腔鏡手術對術者的要求提高，操作更加困難，但是隨著手術技術不斷進步，操作器械的逐漸改進，胸腔鏡手術時間并不會延長并且術后生存率也與開胸手術相同什么情況下適合做胸腔鏡手術即便是醫(yī)學發(fā)展突飛猛進的今天，也并不是所有胸外科手術全都可以用胸腔鏡微創(chuàng)方式完成。1、診斷性手術適應癥：可應用于多種胸腔疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷?？汕逦仫@示于顯示器上，可照相和錄像，并獲得組織病理學檢查。2、治療性手術適應癥：胸腔鏡手術可以用于絕大部分胸外科疾病的手術操作，具體包括：（1）胸膜疾?。耗撔?、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、外傷止血、自發(fā)性氣胸、良惡性胸積液等。（2）肺部疾?。悍瘟夹阅[塊切除，肺大皰、肺支氣管囊腫的切除，肺癌、終末肺氣腫的肺減容。（3）食道疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、賁門失馳緩癥、食管癌。（4）縱隔疾?。?縱隔腫3、其它：手汗癥、頭汗癥、乳糜胸、心肺外傷。肋骨骨折外固定。微創(chuàng)腔鏡手術的出現(xiàn)無疑是手術發(fā)展史上的一場革命，目前已經(jīng)覆蓋絕大多數(shù)外科疾病的治療?，F(xiàn)在，越來越多的傳統(tǒng)手術已被胸腔鏡手術取代，微創(chuàng)已經(jīng)成為了目前手術治療的主旋律。隨著快速康復理念的不斷推廣，相信未來手術附帶損傷將繼續(xù)減輕，術后恢復將大大加快，真正做到不再讓患者懼怕手術治療。2019年07月12日2955
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楊異主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 上海六院胸外科近年來發(fā)展迅速?？剖也粩鄩汛螅晔中g量已近千臺，其中微創(chuàng)手術已成為常規(guī)，給廣大病患帶來巨大益處。微創(chuàng)手術具有六大優(yōu)點： 1.手術創(chuàng)傷?。浩胀ㄩ_胸手術切口在20cm以上，切斷了胸壁各層肌肉，而且還要強行撐開肋間10-20cm，而胸腔鏡手術一般在胸壁上開1.5-3cm的小切口即可完成手術，且無需撐開肋間，大大減少了手術創(chuàng)傷。 2.術后疼痛輕：普通開胸手術因胸壁創(chuàng)傷大，常導致術后疼痛，尤其是慢性疼痛，即使服用止痛藥亦難以徹底解決，胸痛甚至可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，大部分患者術后活動受限，而胸腔鏡微創(chuàng)手術因無需撐開肋間，術后患者疼痛明顯減輕。 3.對肺功能影響?。盒厍荤R手術與開胸手術相比很大程度上保留了胸廓的完整性和順應性，因此患者術后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術患者。 4.對免疫功能影響?。菏中g不同程度會降低機體的免疫功能，手術創(chuàng)傷越大對免疫功能的影響就越大，胸腔鏡和開胸手術相比明顯減少手術創(chuàng)傷，對免疫功能的影響大大減少。 5.胸部傷口更美觀：微創(chuàng)切口小，對組織損傷小，無疤痕形成。 6.術后康復快：微創(chuàng)手術當天即可下床活動，3-5天即可出院，術后2-4周可恢復正常工作 目前上海六院微創(chuàng)技術成熟，在國內(nèi)外處于領先水平，已常規(guī)應用于胸部各種疾病的治療： 1.近年來，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中一些需要手術治療。但是，許多人對手術心存恐懼，擔心手術對身體造成難以恢復的損害。微創(chuàng)技術給廣大患者帶來了福音，微創(chuàng)技術行肺癌根治手術，肺段切除術、肺楔形切除術安全可靠(見圖1)。 圖1 上海六院肺結(jié)節(jié)手術切口（3cm左右） 2.縱膈腫瘤也是胸部常見病，如胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤等腫瘤，大多均可行微創(chuàng)手術完整切除（見圖2）。 圖2上海六院縱膈腫瘤手術切口 3.手汗癥，雖然不是什么嚴重的疾病，但雙手常年濕漉漉，給患者的工作、社交和生活帶來極大的不便，嚴重影響患者的自信心，心理疾苦極大。上海六院通過“免口插管、免胸管、超微單孔”的微創(chuàng)手術，輕松地解決了患者的疾苦，手術當天即可出院回家（見圖3） 圖3上海六院手汗癥胸部手術切口 4.胸部創(chuàng)傷的診治一直是上海六院的特色，嚴重多發(fā)肋骨破壞了胸廓穩(wěn)定性，可導致呼吸衰竭，肺部感染，長期疼痛等等一系列嚴重并發(fā)癥。以往手術需要切斷胸壁許多肌肉、神經(jīng)、血管，造成一定損傷，上肢、肩背部功能受限，傷口疼痛、感覺異常，上海六院現(xiàn)在常規(guī)開展微創(chuàng)手術治療肋骨骨折，通過1個或2-3個5-7cm小切口，同樣能完成肋骨骨折固定手術，大大降低了手術創(chuàng)傷（見圖4）。 圖4上海六院多發(fā)肋骨骨折連枷胸手術切口2019年05月20日5141
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 前陣子，門診來了一個小伙兒，二十幾歲，有點靦腆，一年多前體檢時CT檢查發(fā)現(xiàn)一枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)，這次來復旦中山廈門醫(yī)院隨訪復查。 在他隨身攜帶的筆記本電腦里，逄醫(yī)生看到了這個讓他擔心、不安的結(jié)節(jié)——位于右下肺胸膜下方，約10mm大小，混合密度，有胸膜牽拉征象，具有非常典型的惡性腫瘤特征。 在安排復查CT后，薄層CT顯示這枚結(jié)節(jié)比一年前增大約2mm，考慮到他非常年輕、結(jié)節(jié)是惡性腫瘤可能性較大、而且病灶位于肺外周部位（手術比較簡單、肺損傷相對較?。?，逄醫(yī)生建議他盡早切除病灶，微創(chuàng)胸腔鏡手術正適合。 小伙兒問：“您做單孔胸腔鏡嗎？”逄醫(yī)生有點驚訝，這個問題問得非常“專業(yè)”啊?？磥恚瑢π律鷣碚f，深度專業(yè)知識正通過網(wǎng)絡和社交媒體越來越快地傳遞到他們身上。而他們對這些知識的認知和理解，也必然會反過來作用于醫(yī)生們的身上，產(chǎn)生難以忽視的影響。今天，逄醫(yī)生就來粗淺地談一下單孔胸腔鏡技術在肺癌手術方面的應用。 胸腔鏡技術是普胸外科近三十年來最重大的技術革新。自上世紀九十年代誕生以來，這項技術因其切口的微型化而獲得旺盛的生命力，不斷蠶食傳統(tǒng)剖胸手術的“領地”。 在當今國內(nèi)大型醫(yī)療中心的胸外科，胸腔鏡手術的比例早已超過剖胸手術，成為胸外科手術方式中的“龍頭老大”，同時也成為胸外科醫(yī)生必須掌握的基本技能之一。 “這世間唯一不變的是變化”。如同任何事物一樣，胸腔鏡技術自身也經(jīng)歷著不斷地改進、進化和變革。從早期用于胸膜活檢、氣胸等簡單手術領域，到如今單孔胸腔鏡下完成胸外科最具挑戰(zhàn)性的雙袖式肺葉切除，胸腔鏡技術仍在持續(xù)進步、繼續(xù)拓展自身的“勢力范圍”。 經(jīng)典的胸腔鏡手術采用“三孔”—即3個長度在1-3cm左右的切口，圍繞側(cè)胸壁，形 成“棒球場”形態(tài)?！氨緣尽碧幨怯^察孔，置入胸腔鏡“直視”胸腔；另外兩“壘”分別是主操作孔和副操作孔，特殊加長的外科器械可以進入胸腔內(nèi)部進行操作，替代醫(yī)生的雙手。這種切口布局非常具有技術上的靈活性，不僅可以在3個切口間切換觀察孔位置、以便無死角地觀察胸腔各個角落，而且可以讓外科醫(yī)生從各個角度進行操作，尤其方便置入切割縫合器(一種用于切斷、縫合大血管、支氣管的特殊器械），因此在世界范圍的胸外科界“吸粉無數(shù)”，目前仍是主流的胸腔鏡手術切口方式之一。 出于對“微創(chuàng)”理念的追求，一些胸外科醫(yī)生減掉了背部的切口，由“三孔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟煽住?，即“單操作孔”技術，希望進一步減少切口帶來的胸壁損傷。轉(zhuǎn)變的代價是犧牲了一部分操作靈活性，對于習慣“三孔”技術的醫(yī)生來說，這種轉(zhuǎn)變需要重新適應。 幾乎與此同時，另外一些胸外科醫(yī)生開始在“微創(chuàng)”這條路上走得更遠—干脆我們只要一個“孔”吧——發(fā)展出單孔胸腔鏡技術：只使用前胸壁單一切口完成手術，胸腔鏡與手術器械“分享”這一切口。 可想而知，這一技術在手術技巧上對醫(yī)生的要求更高。但同時，切口的減少也帶來了創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、恢復更快的好處。最早報道這種技術的是一位名叫Gaetano Rocco的意大利胸外科醫(yī)生，時間是2004年，他率先將這種技術應用于肺楔形切除、肺大皰切除等簡單的胸腔鏡手術。而將單孔技術發(fā)揚光大的，是另一位來自西班牙的胸外科醫(yī)生，Diego Gonzalez-Rivas。 逄醫(yī)生作為他的“粉絲”之一，認為單孔胸腔鏡方面的“技術狂人”這一稱號非他莫屬。原因是他不僅將單孔技術最早應用于根治肺癌的基本術式—肺葉切除，進而拓展到聯(lián)合肺葉切除、全肺切除、肺段切除、支氣管袖式切除、支氣管血管雙袖式切除等術式，而且目前還不斷在手術器械、設備方面推陳出新，其個人網(wǎng)站上的單孔技術方面的一些新鮮“玩意兒”時不時會讓人有腦洞大開之感。更有意思的是，他本人目前也在國內(nèi)執(zhí)業(yè)，奔走于許多二線城市的醫(yī)院演示、推廣單孔胸腔鏡技術。這份熱情和執(zhí)著著實讓人欽佩。 現(xiàn)在，單孔胸腔鏡技術在國內(nèi)的推廣程度是全世界最高的，不少醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，尤其是年輕一代的胸外科醫(yī)生，都在采用這一技術治療肺癌，復旦中山廈門醫(yī)院胸外科也不例外。科室主力醫(yī)生均來自總部—復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，致力于使單孔胸腔鏡技術（包括肺葉切除、肺段切除、聯(lián)合肺葉切除、全肺切除、楔形切除等肺癌根治術式）在廈、漳、泉地區(qū)落地生根、服務百姓。開診2年多以來，已經(jīng)在廈門醫(yī)院完成了百余臺單孔胸腔鏡手術，獲得了令人滿意的療效。所以，對于這位小伙兒的問題，答案是：“沒問題?！? PS：這位患者后來在我科接受了單孔胸腔鏡右下肺楔形切除術，徹底切除了這枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)，術后病理報告證實是：微浸潤腺癌（MIA），屬早期肺癌的一種類型，手術根治率接近百分之一百。2018年07月06日5601
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楊曉涵主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管外科 一、什么是“鑰匙孔”（胸腔鏡）微創(chuàng)心臟手術？僅需胸壁打孔就可完成傳統(tǒng)正中開胸進行的心臟直視手術，這就是心臟外科新科技——胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術。因具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口符合美容需求、不引起小兒胸骨畸形等顯著優(yōu)點，被喻為“鑰匙孔”心臟手術。二、 “鑰匙孔”（胸腔鏡）心臟手術是怎么做到微創(chuàng)的？通過右側(cè)胸壁三個1.5-3cm微小切口，借助胸腔鏡顯像手術部位，醫(yī)生看著顯示屏使用微創(chuàng)手術專用器械完成心臟手術。胸腔鏡下的手術視野照明良好而且成倍放大，比肉眼直視看得更為清楚，使外科醫(yī)生手術中可以明察秋毫。三、胸腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸手術的比較胸腔鏡微創(chuàng)手術傳統(tǒng)開胸手術安全性二者相同手術治療效果二者相同手術切口小大胸骨鋸開否是術后恢復時間2-3周2-3個月小兒胸骨畸形愈合無較大可能性四、胸腔鏡可以完成哪些心臟手術？手術適應癥二尖瓣修復二尖瓣脫垂，二尖瓣關閉不全，Barlow病，二尖瓣狹窄等二尖置換風濕性二尖瓣狹窄/關閉不全等三尖瓣修復三尖瓣關閉不全，二尖瓣術后三尖瓣重度反流等三尖瓣置換風濕性二尖瓣狹窄/關閉不全等主動脈瓣置換主動脈瓣關閉不全等雙瓣置換二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病等房顫射頻消融孤立性房顫、瓣膜病合并房顫等先天性心臟病不能介入封堵的房、室間隔缺損，部分型房室隔缺損等其他左房、右房粘液瘤切除，心包囊腫切除等五、哪些患者可以做胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術？①具備上述適應癥，滿足體重＞15Kg、心功能＜Ⅳ級、無嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、無下肢血管畸形等條件。②再次手術三尖瓣修復：胸腔鏡手術入路不再從原開胸手術切口進入，避免了再次手術常見的組織粘連，特別適合心臟術后因三尖瓣重度反流需再次手術者。③風濕性二尖瓣狹窄成形：胸腔鏡下二尖瓣交界切開解除狹窄，術后不需長期口服抗凝藥，不影響生育，特別適合有生育需求的育齡女性。六、阜外深圳醫(yī)院開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術情況簡介阜外深圳醫(yī)院是國內(nèi)最早開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術的單位之一，是國家衛(wèi)生部授牌的“腔鏡外科培訓基地”。成人外科（外二病房）微創(chuàng)團隊是深圳市開展“全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術”時間最早、例數(shù)最多的團隊，已成功實施全胸腔鏡二瓣修復、二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣修復、Barlow病二尖瓣成形、改良房顫射頻迷宮術、房、室間隔缺損修補、心內(nèi)膜墊缺損矯治等胸腔鏡微創(chuàng)手術700余例，年齡2歲7個月～73歲，體重11.5～92Kg。因在胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術領域的突出貢獻，微創(chuàng)團隊帶頭人楊曉涵博士榮獲國家科技部與衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的“恩德斯醫(yī)學科技獎一等獎”、深圳市首屆“醫(yī)管杰出青年”等獎勵。深圳市衛(wèi)生健康委員會和深圳廣電集團聯(lián)合制作的《深圳好醫(yī)生》對此進行了專題采訪和報道。本文系楊曉涵醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日11437
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