腦卒中是排名第一的國(guó)民死亡原因。很多情況下，卒中癥狀嚴(yán)重可導(dǎo)致殘疾。 全世界每年有超過，1500萬人罹患卒中。其中500萬人死亡，500萬人落下殘疾。 雖然，大多數(shù)卒中發(fā)生在65歲以上人群中，但年輕人也有可能發(fā)生卒中。 那么到底什么是卒中呢？ 大腦，就像身體的其它部分一樣，需要從血液中獲取氧氣。大腦血液供應(yīng)中斷，腦細(xì)胞缺氧。隨之而來的各種臨床癥狀就叫卒中。 大腦控制著整個(gè)身體，所以卒中的癥狀遍布全身。具體出現(xiàn)什么癥狀，取決于腦組織受損的部位。卒中發(fā)生在這里，就會(huì)出現(xiàn)嘴角歪斜。 這里，表現(xiàn)為胳膊或腿腳無力。 這里，則會(huì)出現(xiàn)說話困難。 還有很多其它癥狀，比如視覺改變、平衡喪失、意識(shí)模糊以及記憶缺失。 有時(shí)卒中癥狀可能難以察覺，但更多情況下，卒中癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致殘疾。 如果治療及時(shí)，這些癥狀是可以逆轉(zhuǎn)的。這就是為什么，一旦懷疑發(fā)生卒中迅速就醫(yī)極為重要。 牢記，F(xiàn)AST識(shí)別法。 F－Face（臉） 是否出現(xiàn)一側(cè)面部下墜，口角歪斜？ 能否做微笑表情？ A－Arms（胳膊） 是否出現(xiàn)肢體軟弱無力？ 兩只胳膊是否都能抬起？ S－Speech（言語） 是否出現(xiàn)言語不清？ T－Time（時(shí)間） 如果你察覺到上述任何一種癥狀的出現(xiàn)。 抓緊時(shí)間，趕緊撥打急救電話120。 到醫(yī)院，醫(yī)生就會(huì)立刻對(duì)你進(jìn)行評(píng)估，安排頭部急診CT掃描，確定卒中發(fā)生的部位和類型。 按照造成大腦血供異常原因的不同，卒中分為兩種類型： 1、阻塞（缺血性卒中） 2、出血（出血性卒中） 大部分卒中是由血管阻塞導(dǎo)致。盡早確定卒中的類型，非常重要。因?yàn)椴煌愋偷淖渲?，治療方法迥異?缺血性卒中主要是由血管內(nèi)脂肪淤積所致。脂肪淤積容易形成血栓阻塞血管，就像心梗。這就是為什么卒中也常被稱為腦梗 血栓可形成于顱內(nèi)，也可來源于身體其它部位，顱外的血栓通常來自于頸部，也可來自于心臟，當(dāng)出現(xiàn)心率不規(guī)則，即發(fā)生心房顫動(dòng)（房顫）時(shí)易產(chǎn)生血栓。 缺血性卒中，如果在發(fā)病最初數(shù)小時(shí)就能被察覺，通常會(huì)給予“血栓爆破”藥物來溶解血栓，簡(jiǎn)稱“溶栓“。如果病人不能使用溶栓藥，那么其它藥物，如阿司匹林可作替代。 血管突然破裂出血導(dǎo)致的卒中，稱為出血性卒中，血液從破裂的血管漏出到大腦內(nèi)或者大腦周圍，漏出的血液會(huì)導(dǎo)致腦組織水腫，病情嚴(yán)重的則需要手術(shù)治療。 有時(shí)，卒中的癥狀會(huì)在24小時(shí)內(nèi)完全消失。我們稱這種為小卒中或短暫性缺血發(fā)作，簡(jiǎn)稱TIA。有些TIA的癥狀，僅持續(xù)數(shù)分鐘。一旦懷疑是TIA，也應(yīng)像完全發(fā)作的卒中一樣，必須立即送醫(yī)治療。因?yàn)門IA是發(fā)生完全性卒中的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)，無論您患的是TIA還是完全性卒中，都應(yīng)及時(shí)接受藥物治療，每日服藥，持續(xù)終身。 這樣才能有助于防止卒中的進(jìn)一步發(fā)作，卒中會(huì)導(dǎo)致殘疾，但假以時(shí)日大腦能慢慢的適應(yīng)、調(diào)節(jié)，最終可部分甚至全部地恢復(fù)喪失的功能。 這就是為什么“卒中康復(fù)”如此重要！ 康復(fù)可能是一個(gè)艱難的過程，但醫(yī)生、護(hù)士以及治療師會(huì)幫助您度過困難。 如果卒中導(dǎo)致了吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)師會(huì)推薦特殊的飲食或喂食管。 如果卒中導(dǎo)致交流困難，言語和語言治療師會(huì)給您幫助。 如果出現(xiàn)行走困難或日常自理困難，物理治療師或作業(yè)治療師能幫助您進(jìn)行身體訓(xùn)練、改裝家居環(huán)境。 卒中發(fā)生后，以前輕而易舉能做的動(dòng)作現(xiàn)在卻變得困難，不得不事事依賴別人這種虛弱無助感，可能會(huì)令到你情緒低落沮喪挫敗。這時(shí)，心理咨詢師能提供幫助，還有很多病友會(huì)能提供進(jìn)一步的支持。 以上，我們談到了卒中的發(fā)生、識(shí)別、治療和康復(fù)。但是怎樣才能預(yù)防卒中的發(fā)生呢？ 即便您以前患過卒中，仍然可以通過一步步的努力來，降低未來再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 例如：降低血壓到正常范圍（高血壓是導(dǎo)致卒中的首要病因）；戒煙、降低膽固醇、多運(yùn)動(dòng)、健康飲食；減少酒精攝入適量飲酒；如果您同時(shí)患有糖尿病，應(yīng)控制好血糖。 最后，希望您一定記住以下最重要的兩點(diǎn)卒中原則： 1. 快速識(shí)別，迅速就醫(yī) 時(shí)間就是大腦，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委熆梢员M可能地控制疾病不再發(fā)展，使腦損傷的程度降到最低程度，也能為后期的卒中康復(fù)奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)。 2. 早期、持續(xù)、正確康復(fù) 大腦具有可塑性，早期、持續(xù)、正確的康復(fù)訓(xùn)練，將有助于更好的恢復(fù)患者部分甚至全部喪失的功能。

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD）是一種臨床比較常見的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一。它是涉及神經(jīng)科、耳鼻咽喉科、精神科的多學(xué)科疾病，2015年剛剛被WHO國(guó)際疾病分類第十一次beta草案（ICD-11beta draft）收錄，但在國(guó)內(nèi)受關(guān)注不多。 PPPD的臨床特點(diǎn) PPPD多見于45至55歲之間的女性，常伴有前庭性偏頭痛，而這個(gè)年齡段也是前庭性偏頭痛的高發(fā)期，可能原因是由更年期體內(nèi)激素水平變化所致。視覺刺激、軀體運(yùn)動(dòng)、睡眠障礙、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷常常是PPPD的誘發(fā)因素。性格特點(diǎn)與PPPD有密切聯(lián)系，特別是具有神經(jīng)質(zhì)型和內(nèi)向型的個(gè)人在經(jīng)歷急性前庭障礙疾病后更容易發(fā)展為PPPD。 PPPD表現(xiàn)為：①持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈以及搖擺不穩(wěn)感，時(shí)間超過3個(gè)月或以上，臨床檢查結(jié)果正常；②站立時(shí)癥狀加重，坐位時(shí)減輕，臥位時(shí)很輕微甚至消失；③頭部和身體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重，但與方向位置無關(guān)；④復(fù)雜視覺刺激或豐富運(yùn)動(dòng)環(huán)境時(shí)癥狀加重；⑤在癥狀發(fā)生時(shí)合并某種疾病或情感打擊；⑥合并疾病也可導(dǎo)致PPPD癥狀加重。 PPPD可以分為三種表現(xiàn)類型，分別為：①心因性：患者沒有前庭疾病病史，焦慮障礙疾病是引起頭暈的主要原因；②耳源性：患者無焦慮障礙病史，神經(jīng)耳科疾病的發(fā)生促進(jìn)了焦慮障礙疾病的產(chǎn)生；③交互性：指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在神經(jīng)耳科學(xué)疾病導(dǎo)致頭暈后，焦慮癥狀加重。 輔助檢查 PPPD患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均無特異性，不能用來確診PPPD，但可以用來對(duì)PPPD進(jìn)行鑒別診斷，并協(xié)助診斷可疑的PPPD。 PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn) PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以依據(jù)2015年WHO專家達(dá)成共識(shí)的ICD-11草案，即： ①持續(xù)3個(gè)月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感； ②癥狀大部分時(shí)間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時(shí)輕時(shí)重。癥狀可自然發(fā)生，也可發(fā)生于突然運(yùn)動(dòng)之后； ③站立、暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺刺激、主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，上述情況可能不會(huì)同時(shí)加劇頭暈癥狀； ④往往發(fā)生于急性或發(fā)作性前庭障礙以及平衡障礙之后； ⑤頭暈癥狀可能間歇性開始，然后平穩(wěn)，而漸進(jìn)性起病并不常見。 鑒別診斷 PPPD需與前庭性偏頭痛、原發(fā)性直立性震顫（Primaryorthostatic tremor）、雙側(cè)前庭病（Bilateral vestibulopathy）、前庭陣發(fā)癥（VP）、外淋巴囊瘺（Perilymphfistula）相鑒別。 前庭性偏頭痛是一種常見的自發(fā)性發(fā)作性疾病，30%的前庭性偏頭痛合并有PPPD，臨床上具有明顯前庭癥狀以及慢性不穩(wěn)感的偏頭痛患者可能合并前庭性偏頭痛和PPPD。 原發(fā)性直立性震顫沒有明顯的視覺刺激，在肌電圖和姿態(tài)平衡儀中，14-16Hz有明顯的頻率峰值。 雙側(cè)前庭病的不穩(wěn)感往往在暗處加重，視覺癥狀在頭動(dòng)時(shí)尤為明顯，前庭功能檢查顯示雙側(cè)前庭功能喪失。 VP是一種反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，MRI示血管壓迫前庭蝸神經(jīng)。 外淋巴瘺伴輕－中度感音神經(jīng)性聾，瘺管實(shí)驗(yàn)陽性，顳骨CT可鑒別。 PPPD的治療 PPPD的治療在全世界范圍尚沒有大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)研究，但幾個(gè)小型實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)得到一些結(jié)果?？傮w來講，PPPD的治療可以分為四個(gè)方面，即心理治療、藥物治療，前庭和平衡康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療，它們可以單獨(dú)使用，也可以幾種治療方案聯(lián)合使用。 心理治療（Psychotherapy） 心理治療就是向患者進(jìn)行疾病的宣傳教育，詳細(xì)地解釋精神疾病導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀的機(jī)制。成功的心理治療對(duì)保證其他治療的實(shí)施至關(guān)重要。Staab 和Ruckenstein 觀察到大多數(shù)PPPD患者伴有焦慮癥狀，由神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的急性前庭障礙引發(fā)的焦慮癥狀最為常見，但多數(shù)患者認(rèn)為自己只存在軀體疾病，而否認(rèn)其癥狀來自于精神因素。心理治療對(duì)于病史較長(zhǎng)的PPPD患者幾乎無作用，但如果早期應(yīng)用可能會(huì)降低發(fā)展為PPPD的幾率，所以心理治療是成功治療PPPD非常關(guān)鍵的第一步。 藥物治療（Medication） 藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），主要包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明，它是焦慮障礙的一線治療藥物。SSRI藥物治療必須遵循逐漸加量的原則，過于激進(jìn)的治療會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，從而促使患者過早地終止治療。成功的藥物治療需要至少8到12周。多項(xiàng)前瞻性研究顯示SSRI 能有效改善CSD 的頭暈癥狀，有效率為70-75%，同時(shí)伴隨癥狀（焦慮或抑郁）也能相應(yīng)得到改善；巴西學(xué)者Bittar等人的一項(xiàng)研究顯示SSRI治療PPPD的總體有效率為68%，結(jié)果基本一致。大多數(shù)病人對(duì)SSRI有良好的耐受性，但少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)藥物副作用（惡心、睡眠障礙、性功能障礙等）。 前庭和平衡康復(fù)治療（VBRT） 傳統(tǒng)的VBRT包括凝視穩(wěn)定、習(xí)服、平衡和步態(tài)鍛煉，它是通過特定的鍛煉促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能障礙的代償。最近一項(xiàng)電話隨訪研究顯示VBRT幾乎對(duì)所有PPPD患者均有幫助，高于50%的患者可以明顯改善頭或軀體運(yùn)動(dòng)以及視覺刺激的敏感性，從而減輕頭暈癥狀。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦慮和抑郁癥狀，但具體作用機(jī)制仍不清楚。 認(rèn)知行為治療（CBT） CBT通過改變患者思維和行為從而來改變其不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的一種治療方法。由于CBT是焦慮障礙的有效治療方法，所以可能對(duì)焦慮相關(guān)的頭暈疾病也有效。 總之，PPPD作為一種新的獨(dú)立疾病。它是一種是由行為因素介導(dǎo)，心理因素參與并產(chǎn)生心理后果的功能性前庭疾病，剛剛被WHO命名并收錄，其發(fā)病機(jī)制還不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，治療方案需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以便為臨床提供依據(jù)。認(rèn)識(shí)PPPD有助于神經(jīng)耳科學(xué)疾病的診斷和鑒別。

《NEJM》胸腺切除術(shù)與單純藥物治療重癥肌無力的效果評(píng)比 原創(chuàng) 2016-09-19 愛唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)內(nèi)分泌 來源：Frontline Medical News 《NEJM》2016年8月11日發(fā)表的一項(xiàng)研究提示，胸腺切除術(shù)可改善輕至重度單純重癥肌無力患者的3年臨床預(yù)后，且優(yōu)于藥物治療。 美國(guó)紐約州立大學(xué)神經(jīng)科Gil I. Wolfe博士指出，對(duì)于重癥肌無力患者，與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)的松療法相比，胸腺切除術(shù)聯(lián)合強(qiáng)的松治療可顯著降低癥狀的數(shù)量和嚴(yán)重程度，減少類固醇激素治療劑量，降低疾病急性加重次數(shù)和住院周期，并有助于減少免疫抑制劑類藥物需求。 到目前為止，胸腺切除術(shù)僅被證實(shí)對(duì)部分重癥肌無力患者有益，且不同患者的臨床改善率和緩解率相差懸殊。同時(shí)，由于免疫治療成功率提高，人們開始質(zhì)疑是否還需要有創(chuàng)性治療。此外，胸腺切除術(shù)治療很少引起不良事件，但這種手術(shù)的費(fèi)用高達(dá)8萬美元，且有可能導(dǎo)致多種手術(shù)并發(fā)癥，因此需要充分權(quán)衡利弊。相比之下，使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑類藥物治療的創(chuàng)傷性小，但有可能導(dǎo)致多種不良事件，其中部分甚至可能危及生命，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 為了解決該領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)稀少這一問題，Wolfe博士等在為期6年期間，對(duì)18個(gè)國(guó)家67間醫(yī)療中心126例患者的3年臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。研究受試者為Ⅱ型至Ⅳ型重癥肌無力患者，年齡在18-65歲之間，入組時(shí)病程在5年以下（平均病程為1年）。這些患者被隨機(jī)分配至接受胸腺切除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)的松療法（66例），或單純標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)的松療法（60例）治療。胸腺切除術(shù)采用正中胸骨切開法進(jìn)行，目標(biāo)是將結(jié)構(gòu)上包含胸腺的所有縱膈組織全部切除。 研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間與對(duì)照組相比，胸腺切除術(shù)組重癥肌無力定量量表的時(shí)間加權(quán)平均得分下降2.85分，提示臨床狀態(tài)顯著改善。此外，胸腺切除術(shù)組的時(shí)間加權(quán)平均強(qiáng)的松劑量也顯著減少，平均劑量?jī)H為44 mg。相比之下，對(duì)照組的平均劑量卻高達(dá)60 mg。 整個(gè)研究期間，在治療相關(guān)并發(fā)癥測(cè)量評(píng)分方面，胸腺切除術(shù)組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，包括有癥狀患者數(shù)量、總癥狀數(shù)量以及癥狀相關(guān)痛苦水平。此外，與對(duì)照組相比，胸腺切除術(shù)組因重癥肌無力需要住院治療患者例數(shù)減少（9% vs 37%），平均累積住院天數(shù)也明顯下降（8.4 vs 19.2）。 在重癥肌無力日常生活量表評(píng)分方面，胸腺切除術(shù)優(yōu)于對(duì)照組（2.24 vs 3.41）。胸腺切除術(shù)組需要巰唑嘌呤治療的患者例數(shù)也少于對(duì)照組（17% vs 48%）。然而在隨訪第三年時(shí)，胸腺切除術(shù)組無癥狀患者比例顯著高于強(qiáng)的松單藥治療組（67% vs 47%）。 這項(xiàng)研究由美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所、肌營(yíng)養(yǎng)不良協(xié)會(huì)和美國(guó)重癥肌無力基金會(huì)贊助。